SURAT AKUAN

PERSETUJUAN UNTUK MENYELESAIKAN PEMBAYARAN KES KEMALANGAN

MELIBATKAN KENDERAAN YANG BERNOMBOR WGY 6580 DAN WB 8806 T PADA
TARIKH 7/8/2017 MASA 12.35 TENGAH HARI DI JALAN CHERAS.

1. Saya Sim Wei Yang, No Kad Pengenalan 921014-14-6411 dengan ini mengaku dan
bersetuju untuk membayar ganti rugi sebanyak RM3000.00 (Ringgit Malaysia Tiga
Ribu sahaja) sebagai membayar kos memperbaiki kenderaan motokar No. Pendaftaran
WGY6580 yang mana mengalami kerosakan teruk pada bahagian belakang, rim dan
tayar yang berlaku pada tarikh 7/8/2017 yang mana saya mengaku pihak saya yang
bersalah.
2. Saya juga bersetuju untuk membayar peruntukan sebanyak RM1700.00 (Ringgit
Malaysia Satu Ribu Tujuh Ratus sahaja) pada tarikh kepada pemandu
kenderaan WGY6580 yang bernama Encik Syafiq bin Smail Kassim, No. Kad
Pengenalan 940130-14-5997.
3. Baki RM 1300.00 (Ringgit Malaysia Satu Ribu Tiga Ratus sahaja) akan saya bayar
selewat lewatnya pada tarikh .
4. Sekiranya saya gagal berbuat demikian pada perenggan 3 di atas, pihak Encik Syafiq
Bin Smail Kassim boleh melaporkan kegagalan ini supaya rasmi boleh dibuat untuk
tindakan sewajarnya dibuat ke atas saya
5. Disini saya Syafiq Bin Smail Kassim berjanji akan tarik balik report ini sekiranya Sim
Wei Yang telah membayar sepenuh nya.
6. Sekian dan Terima kasih.

----------------------------------------- -----------------------------------------

( ) ( )

NRIC : NRIC:

Tarikh: Tarikh:

SAKSI 1 SAKSI 2

--------------------------------------- ---------------------------------------

( ) ( )

NRIC: NRIC:

Tarikh: Tarikh: