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Conduite tenir devant ...

La rducation de l'quilibre
et de la coordination
en kinbalnothrapie
:.
Ann. Kinsithr., 1981,8, 341-352

R. SULTANA 1

La kinbalnothrapie est un complment utile la rducation


lorsque le patient prsente des troubles de l'quilibre et de la coordination,
mais leformulaire manque en grande partie, nul n'ayant pris le temps de
systmatiser les exercices possibles. L'auteur a peru que les activits du
sujet immerg ncessitent l'application de la coordination habituelle au
milieu aquatique. Sur terre, l'quilibre est fonction d'une application de
la coordination l'action de la pesanteur; l'indpendance fonctionnelle
ncessite l'application de la coordination aux gestes d'habillage, toi-
lette, repas, criture. Dans l'eau, les gestes coordonns doivent tenir
compte de la rsistance du milieu aqueux, de la pousse d'Archimde et
de toutes les modifications lies la prsence du milieu aquatique.

En piscine, la coordination intervient dans de nombreux domaines:


- L'quilibre en immersion partielle.
- La coordination de la ventilation en milieu aquatique.
- La coordination la surface de l'eau et la flottaison.
- La coordination sous l'eau.
La coordination lors des changements de position en milieu
aquatique.
- L'quilibre sur engin, au-dessus de l'eau.
- Il existe galement de nombreux exercices aquatiques n'entrant
pas dans les catgories prcdentes.

1. M.C,M,K" Kinsithrapeute chef, Institut Pomponiana, F 83403 Hyres, charg d'enseignement


l'cole de kinsithrapie de Marseille,

341
Remarques

Les 5 premiers points sont les plus importants car ils concernent
l'indpendance, l'autonomie et la scurit du malade dans la piscine. Les
7 types de coordination peuvent tre mis en jeu au cours d'une mme
sance. La coordination en piscine ne se limite pas l'apprentissage plus
ou moins rapide de la nage, Dans chaque rubrique, les exercices sont
choisis en fonction du niveau d'habilet de chaque malade.

l'quilibre en immersion partielle

Chez les dbutants, les jeunes enfants et les malades trs handicaps,
il faut non seulement que le malade ait pied , mais aussi souvent, il
importe qu'il ait mains et puisse s'appuyer des mains au fond de la
piscine sans boire une tasse.

- On peut entraner le malade tenir debout dans l'eau.

Exemple de progression chez un malade prsentant un syndrome


crbelleux
Exercice facile: le sujet est debout avec de l'eau jusqu'au sternum, il
se tient au bord de la piscine.
Progression: tenir debout avec des cannes anglaises dans l'eau, ou
avec l'appui des mains sur un objet flottant,
Progression: tenir debout en immersion partielle sans appui manuel.
On chronomtre le temps que le malade reste debout sans tomber. (Ce
chronomtrage reprsente la composante temporelle de l'exercice) (fig. 1).

o
Chronomtre mural

III
kinsi
Surface
de l'eau
FIG. 1. - Travail de la position de-
bout dans l'eau chez un sujet prsen-
tant un syndrome crbelleux.
Le malade doit rester debout dans
l'eau sans se tenir au bord.
Le kinsithrapeute est prt se-
courir son malade en cas de chute in-
contrle.
Il chronomtre la dure de la per-
formance du sujet.

La rsistance de l'eau freine les oscillations et la titubation du sujet.


Petit petit, on diminue la hauteur d'immersion. On peut galement
342
perturber la position debout du sujet dans l'eau grce l'utilisation de
courants sous-marins ou grce aux vagues au bord de la plage. Le sujet
doit alors rester debout sans tomber malgr la prsence de fortes vagues.

Dans les cas les plus graves, la position debout dans l'eau est
impossible mme avec appui manuel.
Par exemple chez un I.M.C. prsentant une forte spasticit ou une
athtose trs invalidante, la station debout dans l'eau est alors facilite par
le port de semelles de plomb dans les chaussures et d'une boue
s'attachant autour du cou (effet rotatoire de la pousse d'Archimde et de
la gravit) (fig. 2 a et b).
On pourra aussi rduquer d'autres positions dans l'eau peu
profonde: position quatre pattes, position genoux, etc.

Surface
de l'eau
L-
~'
G:-==- -
- =-0
-
-_-=:'- ..--
'-Il - . -----
---=-

A: Centre de--
pousse
d'Archimde
Couple de rotation B : Centre de
engendr par 2 forces gravit
FIG, 2 a et b, - Un sujet prsentant de graves troubles de coordination pourra tenir facilement
debout dans l'eau grce une boue et des chaussures lestes.

La marche dans l'eau

Exercice facile,' on utilise des barres parallles immerges, des cannes


anglaises ou des engins flottants pour stabiliser la marche du sujet dans
l'eau.

Progression,' marche dans l'eau sans appui manuel et sans l'aide de


flotteurs.
Chez un sujet prsentant un syndrome crbelleux, la rsistance de
l'eau freine les mouvements des membres infrieurs et rgularise la
marche qui perd son aspect dsordonn et facilite une marche normale. Le
sujet prend ainsi conscience d'une marche non brieuse (Leroy).
La prsence de courants ou de vagues est une difficult qui permet
aux sujets les moins atteints de travailler l'quilibre lors de la marche dans
l'eau. /'
343
Fin de progression: marche sur une corde immerge 1 mtre
environ sous la surface; c'est galement un excellent exercice d'quilibre.
Plus la profondeur d'immersion est importante et plus il est facile de se
maintenir sur la corde.
Autres moyens de progression en immersion partielle dans l'eau.
Exemple: Progression genoux avec l'eau jusqu'aux paules;
progression 4 pattes dans 40 cm d'eau: l'eau sert alors amortir les
chutes.

COORDINATION DE LA VENTILATION EN MILIEU AQUATIQUE

La piscine est l'endroit idal pour dvelopper la matrise du rythme, de


la frquence et de l'amplitude ventilatoire, de mme que la
synchronisation des muscles inspiratoires et expiratoires.
Exemple de progression:
On apprendra au malade mettre sa tte dans l'eau et donc faire
des apnes et souffler dans l'eau (faire des bulles dans l'eau). Cela
ncessite une bonne coordination ventilatoire et une bonne coordination
des sphincters que sont la glotte, le voile du palais, la pince de Jackson )}
(sphincter de l'sophage) et la bouche.
Cette coordination sera poursuivie dans les sances suivantes par
l'apprentissage des diffrentes nages demandant une synergie des
membres, du tronc et de la ventilation (synergie qui est impossible lorsque
l'asynergie du malade est trop grande dans les formes les plus graves).
Dans les formes intermdiaires et frustes, on a au contraire intrt
dvelopper ces contrles.
Fin de progression (fig. 3)
Le sujet flotte sur le ventre, la tte dans l'eau. Il n'a pas de masque et
respire avec un tuba. Si l'eau pntre dans le tuba, le malade doit la
chasser en expirant fortement.

FLOTTAISON ET COORDINATION
A LA SURFACE DE L'EAU

Au dbut il faut apprendre au malade ne pas cder la panique et


s'quilibrer la surface de l'eau.
Exemples de progression:
On utilisera une boue ou une ceinture de sauvetage homologue
pour la voile. La prsence du kinsithrapeute dans la piscine ct du
malade est souhaitable mais non indispensable (fig. 4).
t 344

'1
r

1 : BOUCHE
2 :VOILE DU PALAIS TUBA
3 :GLOTTE Surface de l'eau
4 : MUSCLES
VENTILATOIRES
5 :PINCEDEJAKSON
~

FIG. 3. - Respirer dans l'eau sans masque et avec tuba. Cet exercice ncessite une bonne
coordination ventila taire.
1) La bouche doit former un joint tanche autour du tuba.
2) Le voile du palais doit tre ferm pour viter l'entre de l'eau par le nez.
3) La glotte s'ouvre et se ferme pour laisser passer l'air dans les poumons (et non l'eau).
4) Les muscles ventilatoires doivent tre synchroniss avec la glotte.
5) La pince de Jackson ouvre et ferme l'sophage, elle doit viter au sujet de boire la tasse )).
6) Le tuba augmente l'espace mort ventil par le sujet et l'oblige une grande amplitude
ventilatoire.

FIG. 4 - Apprentissage de la
flottaison dorsale.
On demande au malade de remonter
son ventre la surface et d'viter de
soulever la tte.
Les oreilles sont dans l'eau, et la
nuque doit rester en contact avec la
main du rducateur.

Progressivement: on dgonflera la boue et on enseignera au malade


faire la planche avec les bras carts. (Les mains du kinsithrapeute
peuvent jouer le mme rle que la boue.) On lchera le sujet lorsqu'il
prendra confiance en lui. tout en tant toujours prt intervenir pour viter
une noyade (ne jamais perdre le malade des yeux).
On peut galement utiliser un masque et un tuba pour enseigner la
flottaison dans l'eau en position ventrale. On introduira progressivement
345
les techniques de propulsion et de nage; ainsi les battements, les
mouvements de la brasse classique et de la brasse moderne, le cravitl, le
dos crawl et le dos brass doivent tre enseigns au malade. Toutes ces
nages ncessitent un contrle spatio-temporel important et aident les
malades lutter contre leurs troubles d'quilibre et de coordination.
Certains malades, gravement atteints, ne peuvent pas acqurir une
nage dite classique mais arrivent tout de mme avancer dans l'eau d'une
manire personnelle. Il conviendra d'encourager ce type de propulsion et
d'essayer de leur enseigner une autre nage (fig.5). En gnral, les nages
sur le dos sont les plus faciles: au dbut, utiliser le dos brass aux
membres suprieurs et les battements aux membres infrieurs.

LA COORDINATION SOUS L'EAU

Exemple de progression: le malade doit passer sous un bton flottant


la surface de l'eau.

Progression: le bton est plac de plus en plus profondment dans


l'eau (fig. 6).
En fin de progression pour les sujets jeunes et peu handicaps: faire
un long trajet sous l'eau; rechercher un objet plac 2 mtres de
profondeur; faire la cabriole sous l'eau (fig. 7); prendre appui sur le fond de
la piscine et remonter en repoussant le fond.

LES CHANGEMENTS DE POSITION EN MILIEU AQUATIQUE

Sur terre, il faut apprendre au malade passer du sol la position


debout en passant par la position genoux, etc. (fig.8). Dans l'eau, le
problme est de passer de la position debout la position horizontale
permettant la flottaison et la nage puis de revenir la position debout pour
sortir de la piscine (fig. 9).
Exemple de progression:
- Dans les premires sances, le kinsithrapeute bascule le malade
et le tient par la tte. Le malade doit tre scuris par la prsence du
kinsithrapeute, mais l'on peut galement utiliser un gilet de sauvetage
homologu. On doit pouvoir tout instant remettre le malade debout pour
le scuriser et l'empcher de cder la panique.
- Puis on enseigne au malade passer lui-mme de la position
debout la position horizontale dans l'eau sans aide, de manire pouvoir
faire la planche, nager sur le dos, nager sur le ventre puis revenir debout
avec et sans boue.
346
BOUE

~-
- -- - - ~

-- - --
.. - -=- --~
-- -
t---- -
~
~

BATTEMENTS
-=- -- :.:
- "-::
~-
--
-
---~RASSE
--
- -=.--
-
-
..

--=-
..
~-

---
FIG. 5. - Une nage hybride faci-
le : le malade fait rrla brasse ii avec
les membres suprieurs et excu-
te simultanment des battements
AVEC PALMES avec les membres infrieurs.

Bord de la Su rface
piscine "de l'eau

FIG. 6. - Un bon exercice


d'initiation l'eau. Le malade doit
passer sous le bras du
kinsithrapeute. Il se sent scuris
par la prsence du rducateur.

Surface de l'eau
-----=-:=-:::==-.::-=--=--_. --- - ---------

==-- ~-==- - FIG. 7. - Faire la cabriole dans l'eau est


un bon exercice de coordination sous l'eau
(matrise des mouvements sous l'eau) et de

-- - ------
coordination ven tilataire.

FIG. 8. - Le passage de la position cheva-


lier (a) la position debout (b) excut dans
l'eau peut faciliter l'apprentissage de ce chan-
gement de position sec.

347
r -

- Lorsque le sujet sait nager sur le dos et sur le ventre (la brasse et te
dos crawl par exemple), on lui demande de passer de la position de 'nage
sur le dos la position de nage sur le ventre et inversement sans poser le
pied au fond de la piscine.
- Le plongeon en canard qui consiste passer de la position nage sur
le ventre la position de nage sous-marine est galement un excellent
changement de position.
- En fin de progression, on enseigne les diffrentes figures de
plongeon. Pour plonger correctement il faut remplacer les ractions
parachutes par un nouveau programme moteur labor spcialement pour
le milieu aquatique.
Attention danger: un grand nombre de ttraplgies proviennent de
plongeon en eau trop peu profonde.

QUILIBRE SUR OBJET FLOTTANT

L'instabilit des objets flottants compromet l'quilibre du sujet. Un


radeau peut jouer le mme rle qu'une assiette d'quilibre de Freeman ou
qu'une planche basculante, mais le radeau prsente de nombreux
avantages par rapport ces systmes: le kinsithrapeute (ou le malade
lui-mme) peut non seulement imprimer un mouvement de roulis, de
tangage ou de virement de bord au radeau, mais il peut aussi enfoncer le
radeau dans l'eau ou lui imprimer une pousse latrale; de plus les chutes
en dehors du radeau n'entranent ni bosses, ni frayeur car le sujet tombe
dans l'eau.
Exemple d'exercice (fig. 10)
Malgr toutes les perturbations exerces par le kinsithrapeute, le
malade doit rester 4 pattes sur le radeau; puis il se met genoux et
avance genoux jusqu'au bord du radeau; enfin il se jette l'eau ...
Nous avons utilis avec succs la planche voile chez un sujet jeune
et sportif la fin de la rducation d'une entorse du genou. Cela a permis
de complter le travail effectu sur l'assiette d'quilibre de Freeman.

EXERCICES N'ENTRANT PAS


DANS LES CATGORIES PRCDENTES

On demande au malade d'aller chercher des objets que l'on a fait


tomber au fond de la piscine. Cet exercice permet le travail de la sensibilit
de la main et de la prhension manuelle. En effet, la vision est brouille par
la prsence de l'eau; elle ne peut servir trs efficacement au reprage de
l'objet-cible.
348
--------------------------------~--~.--_.~----,----- ..

-
BOUE

-.-=---
---- -~ -- --~----"---.."--
."!- --
- ,'::-
-
-==:=- -. ~---
--
_. ---= __ ~_n __

--- .
-~-
~~A
--.-.
~...".
- -- -.-.- ':-

----
-.-- ~-- - -- ----
FIG. 9. - Pour tre indpendant dans l'eau, il faut pouvoir passer seul de la position debout la
position horizontale (A) puis revenir en position debout (B). Au dbut, on peut utiliser une boue.

FIG. 10. - Equilibre sur un radeau flottant


malgr la prsence de vagues et de clapotis.

On demande au sujet de marcher sur un tuyau qui se trouve au fond


de la piscine. Le malade qui a de l'eau jusqu'aux paules doit palper le
tuyau avec ses pieds et suivre le trajet plus ou moins sinueux ffig. 11). Cet
exercice permet le travail de la sensibilit de la vote plantaire et l'am-
lioration de la coordination du sujet en rponse aux stimulis transmis par
cette vote,
Les mouvements de Kabat raliss dans l'eau trouvent leur place dans
cette rubrique; pour plus de dtails voir Plas et Hagron.
On demande au malade de maintenir une planche de natation sous
l'eau avec son pied 1a cm du fond de la piscine. La planche a toujours
tendance remonter la surface et ncessite une bonne coordination pour
la maintenir sous l'eau, en mme temps qu'un travail de l'quilibre sur le
ct oppos (fig. 12).
Exemple: maintenir un ballon sous l'eau avec une seule main, Mainte-
nir une boue sous le thorax, etc.
Nota: chez les malades prsentant un syndrome crbelleux, la rsi,s-:-
tance de "eau freine les mouvements et les rgularise. Les gestes ont alors
une allure moins dyssymtrique, et cela peut aider le malade prendre
conscience d'un mouvement correctement excut (Leroy).
349
.--- Surface de
- -==- ----
-=- - Sujet .-=--.;
marchant
----
l'eau
- --
\
- - -
-.------
dans l'eau
sur un
tuyal!._ /PLANCHE
qui libre en
~ EQUILIBRE sous le pied.
UNI- PODA
FIG. 11. - Le malade doit marcher sur un
tuyau pos au fond de la piscine. Il ne peut FIG. 12.
voir clairement le tuyau cause du clapotis
et doit donc le palper avec sa vote
plantaire.

CONCLUSION

Il est impossible de faire une liste complte de tous les exercices de


coordination et d'quilibre en piscine. Les exemples choisis permettent
tout de mme d'illustrer chaque catgorie d'exercice.
Le malade amliore sa coordination dans l'eau grce l'intervention
du kinsithrapeute, mais aussi grce au jeu spontan et la mthode des
essais et des erreurs.
Les progrs du malade seront jugs sur:
- L'amlioration des performances spatiales (le malade fait de plus
en plus de choses nouvelles dans la piscine);
- L'amlioration temporelle des exercices (vitesse et endurance);
- la diminution du cot nergtique (pour effectuer une action
donne, le malade se fatigue de moins en moins car il vite les
contractions musculaires inutiles);
- la facult d'analyse et de perception du sujet: c'est--dire la pos-
sibilit de ragir efficacement une situation nouvelle ou changeante
(facult d'adaptation);
- l'esthtique de chaque geste nous intresse peu; car certaines
nages inesthtiques (et non conventionnelles) sont parfaitement adaptes
au handicap des malades;
- il existe galement des critres subjectifs: une bonne coordination
procure un agrable sentiment de facilit et d'aisance par rapport aux r-
sultats obtenus)} (Knapp).

Attention: une surveillance permanente des malades est indispen-


sable car le risque de noyade est toujours prsent.
350
T

La rducation de la coordination et de l'quilibre en kinbalnoth-


rapie est une excellente technique de complment. Elle a l'norme avanta-
ge de plaire aux malades; elle peut faciliter l'apprentissage d'un geste fonc-
tionnel ralis sec mais elle ne peut pas se substituer cet apprentissage.

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