ASIGNATURA: Semiologa y Fisiopatologa Mdica- UAC - SERVICIO: Endocrinologia - CAMA: 40

HISTORIA CLNICA
Cama: 40
Servicio: Medicina Interna Essalud

I. ECTOSCOPA
a) Edad aparente: 65 aos
b) Estado de gravedad aparente: No grave
c) Signos destacados: Disnea, taquicardia, arritmias cardiacas.

II. ANAMNESIS
Directa Indirecta

1. FILIACIN:
a) Nombres y Apellidos del paciente: Alejandrina fuentes Arredondo
b) Lugar de Nacimiento: Caycay- Paucartambo- Cusco
c) Fecha de Nacimiento: 24/03/1952
d) Edad: 68
e) Sexo: femenino
f) Raza: Mestiza
g) Domicilio Actual: Caycay, Paucartambo, Cusco
h) Lugar de procedencia: Cusco
i) Telfono: No refiere
j) Documento de identificacin: DNI: 07657555
k) N de seguro social, SIS, SOAT:
l) Estado civil: Casada
m) Grado de instruccin: Primaria completa.
n) Ocupacin: Casa
o) Idioma: Castellano- Quechua
p) Religin: Catlico- Evanglico
q) Persona acompaante o responsable: Parentesco: Esposo
r) Fecha de Ingreso al hospital: 30/07/17
s) Forma de ingreso: Emergencia
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t) Fecha de Ingreso al servicio: 31/02/17

u) Servicio Actual: Medicina Interna
v) Fecha de confeccin de historia clinica:08/08/2017
w) Nombre del establecimiento: Hospital Nacional Adolfo Guevara Cusco Essalud
x) Cdigo del establecimiento: 0000
y) Numero de Historia Clinica:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Datos iniciales de la enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 20 das (Aprox.)
Forma de inicio: Insidioso
Evolucin: Progresiva
Sntomas y signos principales: disnea, escalofros, arritmias cardiacas.
b) Relato cronolgico de la enfermedad:
Paciente refiere que el 23/07/17, despus de haberse baado empez a sentir escalofros,
agitacin y dificultad para respirar, el da 24/07 estos sntomas se sintieron ms fuertes por
lo cual la paciente refiere un malestar generalizado en todo el cuerpo motivo por el cual
acude a la posta de su distrito y toma pastillas para el resfriado, el da 25/07 empez a tener
dolor en la zona abdominal dolor de cabeza que la tena todo el da como cansada, el da
27/07 asiste al hospital solidaridad donde le realizan una endoscopia donde le refieren
tener gastritis y su dolor de cabeza aumenta, es en esta noche del da 27 que empieza a
tener dolor del brazo izquierdo donde se ha irradiado la parte posterior del trax y empieza
con un cuadro de sudoracin y dificultad respiratoria mucho ms grave por lo que decide
acudir al hospital salud del cusco donde le dan tratamiento inicial para los sntomas
establecidos donde vuelve el da 31/07 con agitacin marcada vmitos disnea y fiebre por lo
cual se inicia la hospitalizacin para tratar el cuadro actual.

Fecha de aparicin del sntoma:23/07

Localizacin, intensidad, extensin:23/07
Factores que lo atenan o intensifican:
Evolucin:
Sntomas asociados: malestar general, nauseas, fatiga
Factores predisponentes, precipitantes y/o causales: resfriado
Consultas previas/ exmenes auxiliares: endoscopia
Tratamientos mdicos/ automedicacin: antigripales y para la tos no especifica

3. FUNCIONES BIOLGICAS:
A. Apetito: disminuido
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B. Sed: normal
C. Sueo: alterado (insomnio)
D. Orina: normal
E. Deposiciones: disminuidas los ltimos dos dias
F. Variaciones de peso: no refiere

4. ANTECEDENTES:

A. Antecedentes personales generales:

Vivienda:
Material de construccin: adobe
Servicios: agua, luz, celular
Nmero de habitaciones y habitantes: 4
Crianza de animales: domsticos
Residencias anteriores: arequipa
Alimentacin:
Men habitual: en casa
Nutriente predominante: arroz, carne y papa
Intolerancia especifica: no refiere
Vestimenta: pijama
Higiene: buena
Deporte y ejercicio: camina en el campo
Hbitos nocivos: no refiere
Tabaquismo: niega
Alcohol: niega
Caf/Te: a diario
Txicos: niega
Situacin socio-econmica: regular
Trabajo, descanso, sueo (horas): t10 d1 s7
Pasatiempos y hobbies: tejer
Actitud ante la vida: muy positiva
Problemas: eventualmente casi nunca

B. Antecedentes personales fisiolgicos:

Antecedentes prenatales

a) Gestacin (patologas): ninguna

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b) Control prenatal: ninguna refiere haber nacido en casa

Antecedentes posnatales

a) Edad gestacional: 9 meses

b) Parto: en casa eutosico
c) Peso y talla al nacer: no refiere
d) Lactancia y Ablactancia: lactancia hasta el ao
e) Desarrollo psicomotriz: bueno
Edad de primeros pasos: al ao
Denticin y primeras palabras: no refiere
Crecimiento y desarrollo psquico: no refiere
Control de esfnteres: no refiere
f) Vida sexual activa:
Inicio: no refiere
Hbitos de riesgo, numero de parejas: 1

Antecedentes gineco-obsttricos

a) Menarquia (edad): 14 aos

b) Rgimen catamenial (duracin del ciclo, numero de apsitos):
c) Fecha de ultima regla:
d) Fecha de ultimo parto:
e) Formula obsttrica:
G4 P3 A0 M1
f) Complicaciones: EN EL ULTIMO PARTO su hijo naci muerto
g) Lactancia: dos aos
h) Anticonceptivos: no refiere
i) Menopausia: no refiere
j) Papanicolaou (fecha, resultados): no refiere

C. Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades congnitas: no refiere
Enfermedades propias de la infancia: no refiere
Quirrgicos: no refiere
Traumticos: no refiere
Alergias: no refiere
Alimentarias:
Medicamentosas:
Transfusiones: en su ultimo parto
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Intoxicaciones: no refiere
Hospitalizaciones previas: en los partos de sus hijos
Estudios de laboratorio previos: endoscopia por molestias gstricas hace dos semanas
Teraputica recibida: medicacin para nuseas y vmitos de igual manera para el resfriado

Enfermedades:

D. Antecedentes familiares:
Alcoholismo y toxicomanas: no refiere
Enfermedades congnitas: no refiere
Enfermedades de la infancia: no refiere
Quirrgicos: no refiere
Traumticos: no refiere
Alrgicos: no refiere
Transfusionales: no refiere
Hospitalizaciones: en los partos de sus hijos
Teraputica recibida: medicamentos q no recuerda

5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

A. Sntomas generales:
a) Disnea
b) Cefalea
c) escalofros
d) insomnio
B. rganos de los sentidos:

Ojos:

1. Visin:
Agudeza visual:
Fecha de ltimo examen ocular:
2. Dolor:
3. Lagrimeo:
4. Fotofobia:
5. Xeroftalmia:
6. Exoftalmos:

Odos:
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1. Otalgia:
2. Otorragia:
3. Otorrea:
4. Hipoacusia:
5. Acufenos:

Nariz:

1. Olfacin:
2. Epistaxis:
3. Coriza:
4. Secrecin:
5. Obstruccin:
6. Senos paranasales:

Gusto:

1. Geusis:
2. Sabores:

C. Respiratorio:
a) Tos:
Duracin:
Presentacin en el tiempo:
Humedad:
Intensidad:
Tonalidad y timbre:
Factores desencadenantes o agravantes:
Factores atenuantes:
Sntomas acompaantes:

b) Expectoracin:
Horario:
Cantidad:
Aspecto macroscpico-color:
Olor:
Consistencia:

c) Hemoptisis:
Comienzo:
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Calidad:

d) Vmica:
e) Disnea:
f) Cianosis:
g) Disfona:
h) Dolor Torcico:

D. Cardiovascular:
a) Disnea:
b) Palpitaciones:
c) Dolor precordial:
d) Cianosis:
e) Vrtigo:
f) Sincope y lipotimias
g) Edema
Localizacin:
Simetra:
Forma de inicio y duracin:
Factores desencadenantes o agravantes:
Factores atenuantes:
Sntomas acompaantes:
h) Ortostatismo:
i) Patologa arterial:
j) Patologa venosa:

E. Urinario:
a) Orina:
b) Disuria:
c) Hematuria:
d) Dolor Lumbar:
e) Incontinencia urinaria:
f) Dolor vesical:
g) Prostatismo:
h) Secrecin uretral:
i) Prostatorrea:
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F. Digestivo:

Boca:

a) Labios y encas:
b) Lengua:
c) Dientes:
d) Glndulas salivales:
e) Masticacin y deglucin:
f) Regurgitacin:
g) Pituita:
h) Sangrado:
i) Aerofagia y eructos:
j) Xerostoma:
k) Halitosis:
l) Dispepsia:
m) Hipo:
n) Anorexia:

Abdomen:

Sntomas del segmento gastroduodenohepatobiliopancretico:

a) Dolor abdominal:
b) Vomito:
c) Hematemesis:
d) Sensacin de llenado:
e) Distensin, Crecimiento:
f) Dolor epigstrico:
g) Indigestin:
h) Borborigmo:
i) Meteorismo:
j) Flatulencia/ incapacidad para pasar gases:
k) Habito intestinal

Hemorragia digestiva:

Defecacin:

a) Disquezia rectal:
b) Pujo y tenesmo:
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Sntomas anorrectales:

a) Dolor retal:
b) Esfnter:

Deposiciones:

a) Cantidad:
b) Frecuencia:
c) Color:
d) Olor, consistencia, forma, homogeneidad:
e) Contenido:

Hgado y vias biliares:

a) Intolerancia a colecistoquineticos
b) Ictericia:
c) Coluria:
d) Acolia:
e) Hipocolia:
f) Dolor:
g) Prurito:

G. Endocrino:
a) Peso:
b) Alteraciones en la talla:
c) Astenia:
d) Polidipsia:
e) Poliuria:
f) Polifagia:
g) Bocio:
h) Intolerancia al frio:
i) Intolerancia al calor:
j) Cambios en la voz:
k) Hirsutismo:
l) Amenorrea:
m) Galactorrea:
n) Ginecomastia:
o) Nerviosismo:
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p) Hiperquinesis:
q) Bochornos:
r) Temblores, tics:
s) Caractersticas sexuales secundarias:
Vello (pbico, axilar, corporal):
Pilosidad facial:
Voz:
Grasa:
Masa muscular:

H. Nervioso:
a) Cefalea
b) Conciencia:
c) Sincope:
d) Mareos y vrtigo:
e) Convulsiones:
f) Memoria:
g) Confusin y obnulacion:
h) Ciclo vigilia/ sueo:
i) Lenguaje:
j) Personalidad:
k) Motricidad:
l) Movimientos anormales:
m) Marcha y equilibrio:
n) Alteraciones de la sensibilidad
Disestesias:
Barestesia:
Barognosia:
Palestesia:
Baniestesia:
Anestesia:
Superficial:
Profunda:
Alteraciones de los sentidos:
Hipo o hiperestesias:
Esfnteres:
Memoria:
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III. EXAMEN FSICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL

1. CONTROLES VITALES Y SOMATOMETRIA:
a. Presin Arterial:
b. Pulso arterial:
c. Frecuencia respiratoria:
d. Temperatura:
e. Somatometria:
Peso:
Estatura:
ndice de Masa Corporal:

2. ASPECTO GENERAL:
A. ESFERA SOMTICA:
a. Sexo:
b. Edad Aparente:
c. Facies:
d. Posicin:
e. Decbito:
f. Constitucin:
g. Estado nutricional:
h. Marcha:
i. Movimientos anormales:

B. ESFERA PSIQUICA:
a. Estado de conciencia:
b. Orientacin:
c. Lenguaje:
d. Estado emocional:
e. Grado de cooperacin:

Esfera sociocultural:
a. Indumentaria y cuidado personal:
b. Lxico y modales:
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c. Nivel socio-econmico-cultural:

3. PIEL Y FANERAS Y TCSC:

A. PIEL Y MUCOSAS:

Inspeccin:

a. Color y pigmentacin:
b. Higiene y lesiones drmicas:

Palpacin:

a. Temperatura:
b. Humedad:
c. Textura y grosor:
d. Turgencia y movilidad:

B. SISTEMA PILOSO:
a. Cabello:
Color y pigmentacin:
Distribucin:
Cantidad:
Textura y grosor:
Implantacin:
Fragilidad:
Higiene:

b. Vello corporal:
Facial:
Corporal:
Axilar:
Pubiano:

C. UAS:
a. Forma y configuracin:
b. Color:
c. Aspecto:
d. Consistencia:
e. Tiempo de llenado capilar:
f. Hallazgos:
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4. SISTEMA LINFATICO:
a. Inspeccin:
Ganglios Occipitales:
Ganglios Cervicales:
Ganglios submaxilares:
Ganglios supraclaviculares:
Ganglios axilares:
Ganglios epitrocleares:
Ganglios inguinales:
Otros

b. Palpacin:
Descripcin de adenomegalias
Localizacin:
Numero:
Aislados o confluentes:
Tamao en centmetros:
Forma:
Consistencia:
Bordes:
Movilidad:
Sensibilidad:
Temperatura:
Estado de piel adyacente:

C. EXAMEN FISICO REGIONAL

1. TORAX Y PULMONES:
A. INSPECCION:
Inspeccin esttica:
a. Piel:
Coloracin:
Estras atrficas:
Circulacin colateral:
Fistulas y cicatrices:
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b. TCSC y msculos:
Atrofias:
Circulacin venosa colateral:
Edema:
Empiema de necesidad:
Eminencias anormales:
Ginecomastia:

c. Posicin de la trquea:
d. Simetra torcica:
e. Configuracin torcica:
f. Deformidades torcicas:
g. Espacios intercostales:

Inspeccin dinmica:
Respiracin:
a. Tipo respiratorio:
b. Frecuencia respiratoria:
c. Ritmo:
d. Amplitud:
e. Expansin torcica:
f. Uso de musculatura accesoria:

B. PALPACION:
Partes blandas:
Sensibilidad Torcica:
Crepitaciones:
Masas Musculares:
Pulsos supraclaviculares:

Trax seo:
Columna vertebral:
Dolor:
Costillas:
Apndice xifoides:

Elasticidad y movimiento:
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a. Amplexion:
b. Amplexacion:
De vrtice:
Infraclavicular:
Bases:
c. Elasticidad torcica:
d. Fluctuacin torcica:

Vibraciones o frmitos torcicos:

a. Vibraciones vocales:
b. Percibidas durante la respiracin:
Frmito bronquico:
Frmito pleural:

Adenomegalias:
a. Axilares:
b. Torcicas:

C. PERCUSIN PULMONAR:
a. Hallazgos:
D. AUSCULTACION:
Hallazgos normales:
Auscultacin de la voz:
Soplos pulmonares:
Ruidos agregados:

2. APARATO CARDIOVASCULAR:
A. Pulso Arterial:
B. Pulso Venoso Yugular:
C. Inspeccin y palpacin:
D. Percusin:
E. Auscultacin Cardiaca:

3. ABDOMEN:
A. Inspeccin:
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B. Auscultacin:
C. Percusin:
D. Palpacin:
E. Examen de vsceras abdominales:
F. Tacto Rectal:

4. URINARIO:
Riones:
a. Palpacin:
b. Percusin:
c. Auscultacin:

Puntos ureterales:
a. Punto ureteral superior:
b. Punto ureteral medio:
c. Punto ureteral inferior:

Puntos renales:
a. Costovertebral:
b. Medio:
c. Inferior:

5. SISTEMA NERVIOSO:
A. Funciones cerebrales:
Generales:
a. Conciencia:
b. Conducta:
c. Pensamiento:
d. Estado emocional:
e. Intelecto:
Calculo y concentracin:
Capacidad de abstraccin:
f. Memoria:
Remota:
Pasada Reciente:
Inmediata:
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Especficas:
a. Interpretacin cortical de la sensibilidad:
b. Integracin motora cortical:
c. Lenguaje:

B. Pares craneales:
I par (olfatorio):
II (ptico):
III, IV y VI pares (oculomotores):
V (trigmino):
VII (Facial):
VIII (Auditivo):
IX (Glosofarngeo) y X (neumogstrico):
XI (Espinal):
XII (Hipogloso):

C. Sistema motor:
a. Inspeccin:
b. Fuerza Muscular y movimientos voluntarios:
c. Tono muscular:
d. Movimientos involuntarios:

D. Equilibrio y coordinacin:
a. Estudio de la estacin de pie:
b. Estudio de la marcha:
c. Pruebas para la coordinacin segmentaria:

E. Sensibilidad:
a. Superficial:
b. Profunda consciente:
c. Discriminacin cortical de la sensibilidad:

F. Reflejos:
a. Osteotendinosos:
b. Cutneo-superficiales:
c. Posturales:
d. De automatismo medular:
e. Signo de Babinski:
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f. Reflejos arcaicos:

IV. DIAGNSTICO

V. TRATAMIENTO

VI. PLAN DE TRABAJO

VII. EVOLUCIN

VIII. EPICRISIS