Seminrio: Nutrio

Dr. Alberto Mides

Rui Escaleira

Servio de Cirurgia Geral, HSL

Braga, Setembro, 2017
Apresentao
Nutrio artificial: Dados histricos

Avanos na Cirurgia no sculo XX:

- Antibiticos
- Suporte transfusional
- Cuidados intensivos
- Tcnicas avanadas de anestesia
- Transplantao de orgos
- Bypass cardiopulmonar
- Suporte nutricional
Apresentao
Nutrio artificial: Dados histricos
No antigo Egypto e Grcia
- Infuso rectal de solues ricas em nutrientes para o tratamento de doenas
do foro gastrointestinal

Em 1859, Florence Nightingale

-Descreve soldados desnutridos no Hospital da Crimeia a suplicar por
alimentos:
- Sugeriu e implementou mtodos para combater o problema da desnutrio

cases of starvation in the United States at the middle of the 20th

century are largely surgical
Rhoads and Alexander (1955)
 Apresentao
Nutrio artificial: Dados histricos

Introduo em grande escala da nutrio parentrica nos EUA - anos 60:

Conceito de hiperalimentao e anabolismo (3000 a 5000Kcal / dia)

- Infuso excessiva de lpidos e carbohidratos
- Disfuno heptica e imunitria

Investigao crescente neste domnio (elaborao de protocolos)

Actualmente preconizadas quantidades moderadas em funo das necessidades

energticas do indivduo e da patologia subjacente

 Apresentao
Nutrio artificial: Dados histricos
Prtica moderna

Utilizao agressiva do tracto gastrointestinal (TGI) para o suporte nutricional

(nutrio entrica)
- Nutrio endovenosa (nutrio parentrica) permanece como teraputica
crtica nas situaes em que o suporte entrico no possvel

Protocolos de recuperao ps-operatria optimizada (ERAS)

Conceito de farmaconutrio: Abordagem crescente que traduz um maior

conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos
Apresentao
Apresentao
Apresentao
Objectivos da aula

- Viso geral: Caracterizao da malnutrio em regime hospitalar

- Caracterizao metablica do doente cirrgico

- Avaliao nutricional e clculo das necessidades energticas

- Suporte Nutricional Perioperatrio

- 2 Casos clnicos: Guidelines da ESPEN

Apresentao

Alguns conceitos
 Viso geral
Malnutrio

Malnutrio

- Estado patolgico resultante de uma deficincia absoluta ou relativa ou

de um excesso absoluto ou relativo de um ou vrios nutrientes.

Desnutrio

- Estado patolgico resultante de uma deficincia absoluta ou relativa de

um ou mais nutrientes.
 Viso geral
Malnutrio

Malnutrio

- Estado patolgico resultante de uma deficincia absoluta ou relativa ou

de um excesso absoluto ou relativo de um ou vrios nutrientes.

Desnutrio

- Estado de deficincia de energia, protena ou outro nutriente

especfico, que produz uma alterao mensurvel na funo corporal,
sendo associada com uma pior evoluo da doena e reversvel com a
terapia nutricional
(Allison 2000)
 Viso geral
Malnutrio
Marasmo
- Privao de todos os nutrientes
- Depleo muscular e do tecido celular subcutneo
- Sem edemas

Kwashiorkor
- Deficit de protenas em relao ao total de calorias ingeridas
- Hipoalbuminmia
- Edemas
 Viso geral
Malnutrio

Malnutrio proteico-calrica

- Dfice de carbohidratos, lpidos e protenas

- Indirectamente traduz deficit de micronutrientes

- Tipo de malnutrio mais frequente no regime hospitalar

- Frequentemente sub-diagnosticada

- Mais frequente encontrada na prtica clnica ( 50% dos doentes hospitalizados)

Apresentao

Porqu falar de Suporte Nutricional no

doente cirrgico?
Viso geral
 Viso geral
Desnutrio hospitalar

Factores ligados ao doente

Anorexia (cancro, sepsis, doena heptica)

Baixa ingesto (obstruo esofgica ou gastrointestinal)

Doenas da motilidade gastrointestinal

Reduo da absoro de nutrientes (status ps resseco gstrica e/ou

intestinal, doena inflamatria intestinal)

Perdas excessivas (fstulas digestivas)

 Viso geral
Desnutrio hospitalar

Factores circunstanciais

Cirurgia
Frmacos
Stress hipermetablico
 Viso geral
Desnutrio hospitalar

Desnutrio iatrognica:

- Ausncia de avaliao do risco nutricional

- Rotatividade dos profissionais
- Mau controlo da ingesto alimentar
- Cirurgia em pacientes desnutridos
-Atraso na instituio da Terapia Nutricional
- Excessiva utilizao do NPO (razes triviais)
 Viso geral
Consequncias clnicas da malnutrio

Perda de peso > 10% no intencional relativamente ao peso

habitual

- Aumento da incidncia de infeces nosocomiais

- Tempo de internamento aumentado
- Mortalidade aumentada
 Viso geral
Consequncias clnicas da malnutrio

7 a 10 dias de inanio num indivduo com status nutricional

normal

Reduo da capacidade de cicatrizao

Reduo da capacidade imunitria
- Produo de imunoglobulinas e do complemento
- Imunidade celular
- Actividade leucocitria

Modificaes histopatolgicas no TGI

 Viso geral
Consequncias clnicas da malnutrio

Nutrio inadequada no ps-operatrio

Reduo da capacidade de reparao tecidular e cicatrizao

Halsted, em 1887, afirmou que a submucosa a camada intestinal mais

importante a ser includa na sutura:

-A fora tnsil da anastomose fundamentalmente dependente do colagnio da

submucosa

- Estudos in vitro demonstraram que a malnutrio proteico-calrica reduz o

colagnio das anastomoses e a respectiva fora tnsil
 Viso geral
Consequncias clnicas da malnutrio

Nutrio inadequada no ps-operatrio

Reduo da fora muscular devido perda progressiva da massa

muscular
Reduo da performance ventilatria

Dependncia prolongada do ventilador

Atraso no retorno s funes normais (AVDs) do indivduo

Caracterizao metablica

Caquexia
oncolgica

Jejum

Stress
Hipermetablico
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (curto-prazo)

Mobilizao das proteinas corporais

Turnover normal: 2.5 a 3% da massa magra / dia

Jejum: Mobilizao aumentada inicialmente (300g/dia)

Mobilizao precoce de aminocidos no msculo esqueltico

- Nveis baixos de insulinmia
- Papel permissivo dos glucocorticides
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (curto-prazo)

Glicogenlise heptica

Reduo dos nveis de insulina

Elevao dos nveis de glucagon
Reserva limitada ( 100g)

Mobilizao dos lpidos

Maior reserva energtica

Liplise e libertao de cidos gordos livres: Resposta reduo dos nveis
plasmticos de insulina
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (curto-prazo)

Exemplo

Reserva mdia de lpidos no adulto:

10Kg = 100 000 Kcal = 60 x a reserva de glicognio heptico

Jejum:
Aumento da utilizao dos cidos gordos livres e corpos cetnicos ATP
Inibio da oxidao perifrica da glicose
Oxidao de aminocidos no msculo esqueltico (BCAA`s)
Gluconeognese heptica e renal
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado)

Reduo progressiva da gluconeognese dependente de protenas

Aumento da liplise

Reduo da necessidade de glicose do SNC Corpos cetnicos

Alteraes hormonais:
- Reduo da secreo da insulina Liplise (AG e glicerol)
- Reduo da produo de hormonas tiroideias

Alteraes celulares especficas:

- Supresso das vias proteolticas lisossmicas / ATP-ubiquitina dependentes
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado)

Reduo progressiva da gluconeognese dependente de protenas

Aumento da liplise

Perda de massa muscular progressivamente menor

Reduo da perda de nitrognio

10g / dia
aps 3 semanas

4 5 g/dia
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado) no TGI

A nutrio do entercito efectuada essencialmente por via endoluminal (75%,
sendo os restantes 25% por via vascular)

-Gut-essencial nutrients glutamina, cidos gordos de cadeia curta e

nucleotdeos

O estmulo mais importante para o crescimento e funo da mucosa intestinal

a presena de nutrientes no lmen, atravs dos seguintes mecanismos:

- Contacto fsico
- Estimulao de hormonas trficas gastrointestinais
- Promoo do fluxo sanguneo gastrointestinal
- Estimulao do Sistema Nervoso Autonomo
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado)

O TGI afectado pela desnutrio de 2 formas:

- Secundariamente ao estado global de malnutrio do organismo que deriva da

privao alimentar ou associado a estados hipermetablicos

- Isolada e directamente, quando no recebe nutrientes directamente no seu

lmen (tal como ocorre com a NPT)

Caracteriza-se histologicamente pela atrofia da mucosa e do musculo

liso que o constitui
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado)

Implicaes funcionais

Compromisso na digesto e absoro de nutrientes

- Edema (hipoalbuminmia)
- Atrofia da mucosa
- Reduo da actividade enzimtica na bordadura em escova
- Reduo da actividade secretora
- Proliferao bacteriana

Compromisso da funo imunitria

- Dfice de IgA secretora (local e distncia) / anergia do GALT
- Dfice de vitamina A e de glutamina
Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado)

Implicaes funcionais

Diminuio do metabolismo de frmacos

- Reduo da actividade do citocromo P-450

Reduo da funo de barreira do TGI

- Componentes luminal, epitlio, imunitrio e flora comensal
- Aumento da translocao bacteriana e de toxinas
- Agravamento com estados de SIRS / SEPSIS e FMO

Reduo da taxa de cicatrizao (Ps-operatrio)

Caracterizao metablica

Efeitos do jejum (prolongado)

Concluso

Existe uma adaptao metablica ao jejum prolongado

Reduo de 40% do gasto energtico (Goldstein and Elwyn, 1989; Kinney, 1970)
- Limitao protelise com activao de outras vias catablicas (liplise)

No entanto
H alteraes no TGI com impacto local e sistmico significativos
Nos estados de elevado stress fisiolgico e/ou doena os mecanismos
adaptativos no so eficazes
Caracterizao metablica

Stress hipermetablico

Alteraes hormonais e metablicas que ocorrem na sequncia do

trauma ou leso

SIRS / SEPSIS
Trauma
Cirurgia

Intensamente estudado por Cuthbertson (1969, 1978, 1979) que definiu 2 fases:
Ebb phase (fase de choque transitria 24h: Reduo do metabolismo)
Flow phase (Estado hipermetablico)
Caracterizao metablica

Stress hipermetablico

Flow phase (Estado hipermetablico) mediada num contexto

hormonal molecular especfico que se caracteriza por:

Aumento da taxa metablica basal

- Aumento do gasto energtico de 12 13% por cada grau centgrado

acima do valor normal de temperatura corporal (Scrimshaw, 1991)
Caracterizao metablica

Stress hipermetablico

Flow phase (Estado hipermetablico) mediada num contexto

hormonal molecular especfico que se caracteriza por:

Aumento da taxa metablica basal

Aumento da utilizao de cidos gordos (liplise e -oxidao)

Aumento da gluconeognese (fontes proteicas)

Produo de corpos cetnicos proporcionalmente muito menor

comparativamente ao estado de privao alimentar

Excreo de nitrognio:

Pode ascender aos 20g / dia (600 a 800g de msculo / dia) (Cohen, 1993)
Caracterizao metablica

Stress hipermetablico

A agresso cirrgica num contexto de doena induz uma resposta sistmica que
envolve uma grande amplitude de efeitos endcrinos, imunolgicos e
hematolgicos
Caracterizao metablica

Stress hipermetablico

A agresso cirrgica num contexto de doena induz uma resposta sistmica que
envolve uma grande amplitude de efeitos endcrinos, imunolgicos e
hematolgicos
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica
A palavra "caquexia" de origem grega, em que "kakos" significa "mau" e "hexis"
significa "condio, estado" , portanto "um estado debilitado da sade"

Hipcrates j falava em 'caquexia' h mais de 2400 anos: "A carne consumida e

transforma-se em gua... O abdomen enche-se de gua, os ps e as pernas
incham; os ombros, clavculas, peito e coxas definham... essa doena fatal"
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica

A desnutrio em contexto oncolgico apresenta uma incidncia

entre 30 e 50% dos casos
Waitzberg (2000)

Estima-se que, no momento do bito, todos os doentes oncolgicos estejam

desnutridos, no estando associada apenas diminuio da ingesto alimentar
Waitzberg (2004)

A presena de cancro aumenta o risco de desnutrio em 8,1 vezes e a localizao

da doena no TGI superior associa-se a um risco aumentado em 15,7 vezes.
Correia & Waitzberg (2003)
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica

Primria:

Relaciona-se com as consequncias metablicas da presena do tumor

associada a alteraes inflamatrias.

Consumo progressivo e frequentemente irreversvel de protena visceral,

musculatura esqueltica e tecido adiposo

Vrios neuropeptdeos centrais e gastrointestinais interferem na regulao

da ingesto dos alimentos, como tambm no gasto energtico

- Leptina, neuropeptdio Y, melanocortina, grelina, insulina, galamina,

colecistoquinina, endorfina
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica

Primria:

Relaciona-se com as consequncias metablicas da presena do tumor

associada a alteraes inflamatrias.

Consumo progressivo e frequentemente irreversvel de protena visceral,

musculatura esqueltica e tecido adiposo

As citoquinas e outros mediadores tm tambm um papel fundamental na

gnese da caquexia oncolgica

-TNF, IL-1, IL-6, IFN

- Proteolysis-inducing factor (PIF) (ex: cancro pancretico)

Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica

Secundria:

Resultante da diminuio na ingesto absoro de nutrientes:

- Obstrues tumorais do TGI

- Sequelas de radioterapia e quimioterapia (estenoses, enterites)
- Sequelas de resseces intestinais macias

Anorexia secundria ao tratamento:

- Nuseas e vmitos decorrentes da quimioterapia

- Mucosites
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica
Caracterizao metablica

Caquexia oncolgica
Caracterizao metablica

Todos os doentes esto desnutridos ou em

risco nutricional?

Quais so aqueles que podero beneficiar de

Suporte Nutricional?
Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

No existe um Gold Standard

No h definio universal de desnutrio hospitalar (risco nutricional)

Todos os parmetros so afectados pelo stress cirrgico
- Dificuldade em separar o efeito da desnutrio do efeito da doena

Avaliao baseada em:

- Composio corporal
- Efeitos funcionais da depleo proteico-calrica (funo muscular e
respiratria, funo imunitria, secreo de protenas hepticas e cicatrizao da
ferida)
Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

Histria clnica orientada

- Questo central: Hbitos alimentares, perda de peso

Documentar parmetros dinmicos importantes

- Variao do peso e apetite, sintomas gastrointestinais, ingesto diria

Exame fsico
- Massa muscular, tecido celular sub-cutneo
- Clculo da composio corporal e IMC
- Pregas cutneas, anlise da impedncia bioelctrica, DEXA,
Peso submerso
Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

Histria clnica orientada

- Questo central: Hbitos alimentares, perda de peso

Documentar parmetros dinmicos importantes

- Variao do peso e apetite, sintomas gastrointestinais, ingesto diria

Exame fsico
- Massa muscular, tecido celular sub-cutneo
- Clculo da composio corporal e IMC

Clculo: Peso (kg) / Altura2 (metros)

Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

Perda de peso: principal critrio clnico

> 10% Peso em 6 meses

> 5% Peso em 1 ms
> 3% Peso em 3 semanas

Ingesto nutricional inadequada

Associado com aumento da mortalidade ps-operatria

Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

Critrios biolgicos

Albumina: Hipoalbuminmia um factor de risco cirrgico

Especificidade reduzida
- Semi-vida longa (14 a 18 dias)
- Pre-albumina: Semi-vida de 3 a 5 dias
- Reflecte a inflamao associada doena e a severidade da mesma e
no especificamente a desnutrio

Relaciona-se com aumento da morbi-mortalidade se < 3,5 g/dL

Avaliao nutricional perioperatria

Risco Nutricional severo em Cirurgia (ESPEN 2017)

Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

Critrios biolgicos

Balano de nitrognio (24h):

[Ingesto proteica (g) / 6.25] ureia urinria (g) 2 (fezes e pele) 2 (para

nitrognio no dependente da ureia)

Funo imunolgica: Teste da hipersensibilidade cutnea (anergia)

Manifestao da imunidade celular

Significado clnico controverso
Avaliao nutricional perioperatria

Mtodos de avaliao nutricional

Criao de ferramentas para o rastreio da desnutrio

Desenhadas para :
- Deteco de desnutrio proteico-calrica
- Prever o eventual desenvolvimento de desnutrio ou agravamento perante as
condies presentes e futuras do paciente
Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas para o rastreio da desnutrio

Baseiam-se em 4 princpios principais

1 Qual a condio actual ?

O peso e altura permitem calcular o IMC

Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas para o rastreio da desnutrio

Baseiam-se em 4 princpios principais

1 Qual a condio actual ?

O peso e altura permitem calcular o IMC

Limitaes :
- Atletas
- Idosos
- Crianas
Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas para o rastreio da desnutrio

Baseiam-se em 4 princpios principais

2 A condio actual estvel?

Perda de peso recente

- Anamnese
- Registos clnicos prvios
Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas para o rastreio da desnutrio

Baseiam-se em 4 princpios principais

3 A condio actual vai ficar pior?

Variao da ingesto alimentar

- Reduo progressiva at ao momento da avaliao

- Que quantidade e durante quanto tempo ?
Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas para o rastreio da desnutrio

Baseiam-se em 4 princpios principais

4 O processo de doena vai acelerar a deteriorao

nutricional?

Trauma
SIRS / SEPSIS
Cirurgia (minor / major)
Doente oncolgico

Este princpio relevante para o meio hospitalar

Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas recomendadas pela ESPEN

Na comunidade

Primariamente desenvolvido para aplicao na comunidade

- Coexistncia de confundidores do efeito da desnutrio so raros

Extenso para os cuidados de sade, incluindo hospitais

Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas recomendadas pela ESPEN

No Hospital

Deteco de desnutrio e do risco de desenvolver desnutrio no meio

hospitalar

Contm os componentes nutricionais do MUST e adiciona graus de severidade

da doena como reflexo das necessidades nutricionais

Contempla a idade (> 70 anos) como factor de risco

Avaliao nutricional perioperatria

Ferramentas recomendadas pela ESPEN

Idosos

Inclui aspectos fsicos e mentais que habitualmente afectam o estado

nutricional do idoso

Questionrio diettico
Avaliao nutricional perioperatria
Necessidades energticas e nutrientes-especficas

Necessidades calricas: 1,3 a 1,5 x GEB (Harris Benedict *)

- Na prtica: 25 a 30 kcal/kg/d

Necessidades de CHO: 4 a 5 g/kg/d

Necessidade de lpidos: at 1 g/kg/d (30 a 50% calorias no proteicas)

Frmula de Harris-Benedict (1919)

Avaliao nutricional perioperatria

Necessidades proteicas: 1.5 g/Kg/dia (aprox. 20% do aporte calrico)

Vitaminas e oligo-elementos:
- Sepsis: Aumento de aporte de Zn e Se
- Fase anablica: Aumento do aporte de P e Mg
Suporte Nutricional

A que corresponde o Suporte Nutricional?

Suporte Nutricional
Objectivos do suporte nutricional perioperatrio:

Minimizar o balano proteico negativo evitando a fome com o propsito de

manter as funes muscular, imunitria e cognitiva e para melhorar a
recuperao no ps-operatrio
 Suporte Nutricional
Nutrio entrica
Definio

Dietary foods for special medical purposes

European legal regulation of the commission directive 1999/21/EC of 25 March 1999

Independente da via de administrao

- Suplementos orais
- Nasogstrica
- Nasoentrica
- Percutnea (PEG)
Suporte Nutricional
Nutrio entrica
 Suporte Nutricional
Nutrio entrica

Indicaes

Desnutrio ou risco de desnutrio

Falncia da ingesto oral (inadequada, insuficiente)

Falncia da digesto dos alimentos

Doentes comatosos

Doentes em ventilao mecnica

 Suporte Nutricional
Nutrio entrica
Complicaes

Refeeding syndrome

Reteno gstrica

Aspirao para as vias areas

Distenso, dor abdominal e diarreia

Alteraes electrolticas

Complicaes metablicas
 Suporte Nutricional
Nutrio entrica
Frmulas

Nutricionalmente completas (total ou suplemento)

Nutricionalmente incompletas (suplemento)

Standard (padronizadas)

- Reflectem os valores de referncia para macro e micronutrientes para a

populao saudvel
-A maioria das frmulas contm protena, lpidos na forma de TCL e fibra

Especficas para determinadas doenas

Imunomodeladoras (AG omega 3, arginina, nucleotdeos)

Hipo / normo e hipercalricas (Normal = 0.91.2 kcal/ml)

 Suporte Nutricional
Nutrio entrica
Frmulas

Hiperproteicas (20% ou mais do total da energia provm das protenas)

Polimricas (protenas intactas)

Oligomricas (protenas predominantemente sob a forma de peptdeos)

Monomricas (fonte proteica sob a forma de aminocidos simples)

Hiperlipdicas (mais de 40% da energia provm dos lpidos)

Ricas em cidos gordos monoinsaturados (20% ou mais do total da energia

provm dos cidos gordos monoinsaturados)
 Suporte Nutricional
Nutrio entrica

Vantagens da nutrio entrica versus nutrio parentrica

Mantm o trofismo da mucosa intestinal

Maior resistncia s infeces

Menores complicaes metablicas

A nutrio parentrica s deve ser usada na impossibilidade de o

doente ser nutrido por via entrica
 Suporte Nutricional
Nutrio parentrica
Definio

Administrao de nutrientes e fluidos por via endovenosa (central ou perifrica)

Indicaes

leo paralitico ps-operatrio

Diarreia profusa e intratvel
Sindrome de intestino curto
Fstulas intestinais de alto dbito
Isquemia intestinal
 Suporte Nutricional
Nutrio parentrica

Complicaes

Refeeding syndrome
Hiperglicemia
Distrbios cido-base
Hipertrigliceridmia
Complicaes hepatobiliares (esteatose heptica, colestase)
Doena ssea metablica
Complicaes do acesso vascular
Suporte Nutricional

Quando e como fazer?

Caso clnico

Doente do sexo masculino com 68 anos, sem antecedentes de relevo foi

submetido a colonoscopia para estudo de PSO positivas, e que revelou
neoplasia ulcerada e sub-estenosante do clon sigmide.

As bipsias revelaram tratar-se de adenocarcinoma moderadamente

diferenciado

O estadiamento por TAC abdominal excluiu cT4b, sinais de

metastizao em orgos slidos (cM0), adenopatias suspeitas (cN0) ou
ascite
Caso clnico
Da reviso da anamnese, exame objetivo e anlises orientada para a
avaliao nutricional:

- Peso habitual: 72 Kg / Altura: 174 cm (IMC=24 Kg/m2)

- Perda ponderal de 1 Kg nos ltimos 6 meses (IMC atual=24 Kg/m2)

- Tolera ingesto de dieta culinria sem restries

- Trnsito intestinal regular embora apresente desde h 2 meses

episdios mais frequentes de obstipao
Caso clnico
Da reviso da anamnese, exame objetivo e anlises orientada para a
avaliao nutricional:

- Cirurgia proposta: Colectomia segmentar do sigmide por

laparoscopia

- Albumina: 5.0 g/dL

- Hgb= 9.8 g/dL

 Caso clnico
MUST: SCORE 0 + 0 (1.4 %) + 0 = 0
 Caso clnico
NRS 2002:

x
 Caso clnico
NRS 2002: SCORE 0 + 2 + 0 = 2
Caso clnico

Necessidade de suporte nutricional peri-operatrio?

Caso clnico
necessrio o jejum pr-operatrio?
 Caso clnico
necessrio o jejum pr-operatrio?

O jejum pr-operatrio a partir da meia-noite desnecessrio na maioria dos

doentes

Doentes que sero submetidos a cirurgia e que no tem risco especfico de

aspirao:

Beber lquidos claros at 2h antes da induo anestsica ( ESPEN - A)

So permitidos slidos at s 6h antes da induo anestsica (ESPEN - A)

Excepes:
-Risco particular
- Cirurgia de emergncia
- Atraso no esvaziamento gstrico
Caso clnico
A preparao metablica do doente electivo utilizando uma soluo
com carbohidratos til?

A ingesto de uma dose de carga de CHO (na noite anterior e 2h antes da

cirurgia) recomendada na maioria dos doentes submetidos a cirurgia major (B)

A ingesto pre-operatria de uma bebida de CHO com 800 ml na noite anterior

e 400 ml antes da cirurgia no aumenta o risco de aspirao
Caso clnico
necessrio proceder interrupo da ingesto nutricional oral no
perodo ps-operatrio?
 Caso clnico
necessrio proceder interrupo da ingesto nutricional oral no
perodo ps-operatrio?

Em geral, a interrupo da ingesto nutricional no necessria aps a cirurgia (A)

A ingesto oral, incluindo lquidos claros, pode ser iniciada nas horas seguintes
cirurgia na maioria dos doentes submetidos a ressees clicas (A)

A ingesto oral deve, no entanto, ser adaptada tolerncia individual e ao tipo de

cirurgia efectuada (C)
Caso clnico
Doente com 73 anos de idade, foi submetido a EDA para estudo de
anemia, vmitos ps-prandiais e dor abdominal epigstrica com cerca
de 2 meses de evoluo, que revelou neoplasia ulcerada estenosante do
antro gstrico

Perda ponderal de 8 Kg nos ltimos 6 meses

As bipsias revelaram tratar-se de adenocarcinoma

O estadiamento por TAC toracoabdominal e laparoscopia excluiu cT4b,

sinais de metastizao em orgos slidos (cM0), adenopatias suspeitas
(cN0) ou ascite
Caso clnico
Da reviso da anamnese, exame objetivo e anlises orientada para a
avaliao nutricional:

- Peso habitual: 70 Kg / Altura: 171 cm (IMC habitual= 24.1 Kg.m2)

- Perda ponderal de 8 Kg nos ltimos 6 meses (IMC = 21.3 Kg.m2 )

- Intolerncia alimentar para alguns slidos. Desde h 1 semana que

apenas tolera dieta mole e lquidos

- Trnsito intestinal regular

Caso clnico
Da reviso da anamnese, exame objetivo e anlises orientada para a
avaliao nutricional:

- Cirurgia proposta: Gastrectomia sub-total 4/5 radical com

linfadenectomia D2 e anastomose gastrojejunal Billroth II

- Albumina: 1.8 g/dL

- Hgb= 8.0 g/dL

 Caso clnico
MUST: SCORE 0 + 2 (11.4%) + 2 = 4
 Caso clnico
NRS 2002:

x
x
x
 Caso clnico
NRS 2002: SCORE 2 + 2 + 1 = 5
Caso clnico

Necessidade de suporte nutricional peri-operatrio?

 Caso clnico
Nutrio entrica pr-operatria?

Doentes com risco nutricional severo beneficiam de suporte nutricional

durante 10 a 14 dias previamente cirurgia major, mesmo que esta tenha que ser
protelada (A). Sempre que possvel, a via entrica deve ser utilizada (A)

Define-se como risco nutricional severo (desnutrio + catabolismo), a

presena de pelo menos 1 dos seguintes critrios:

- Perda de peso > 10-15% em 6 meses

- IMC < 18.5 kg/m2
- SGA (Subjective Global Assessment ) grau C
- Albumina srica < 30 g/L (sem evidncia de disfuno heptica ou renal)
 Caso clnico
Nutrio entrica pr-operatria?

Em doentes com cancro que sero submetidos a cirurgia abdominal major no

TGI superior recomenda-se nutrio entrica pelo perodo de 5 a 7 dias
independentemente do risco nutricional e deve ser acompanhada de substractos
imunomodeladores (arginina, cidos gordos omega 3 e nucleotdeos) (A)

Quais so as necessidades energticas e proteicas?

Aporte calrico: 25 Kcal/Kg/ dia (30 Kcal/Kg/dia stress severo) (B)

= 1550 a 1860 Kcal / dia

Aporte proteico: 1.5 g/Kg/dia (aprox. 20% do aporte calrico) (B)

= 93 g de protena / dia
 Caso clnico
So atingidas as necessidades calricas dirias calculadas?

Deve ser considerada a combinao NE + NPT nos doentes em que no se atinge

o valor alvo das necessidades calricas (50%) durante pelo menos o tempo
estimado de 7 dias, atravs da via entrica (A) ou com alteraes que
comprometam a via entrica:

- Fistulas no TGI superior / alto dbito

- Quadro sub / oclusivos que impossibilitam a nutrio entrica

Caso clnico

recomendada a colocao de um catter de jejunostomia ou sonda

nasojejunal em todos os candidatos a nutrio por sonda submetidos a cirurgia
abdominal major (A)
 Caso clnico
Como devem ser nutridos os doentes por sonda no ps-operatrio?

A nutrio por sonda deve ser iniciada 24h aps a cirurgia (A)

Deve ser iniciada com ou fluxo lento (10 para mx. de 20ml/h) devido
tolerncia intestinal limitada (C)

Poder demorar cerca de 5 a 7 dias para se atingir a ingesto alvo (C)

Caso clnico
Que frmulas devem ser usadas?

As frmulas standard polimricas so apropriada para a maioria dos doentes (C)

Beneficiam com o uso de frmulas imunomodeladoras (enriquecidas

com arginina, AG omega 3 e nucleotdeos) (A) os doentes com:

- Risco nutricional severo

- Cirurgia oncolgica major do pescoo (laringectomia, faringectomia) e do

abdmen (esofagectomia, gastrectomia e DPC) e no trauma severo
 Caso clnico
Que frmulas devem ser usadas?

Sempre que possvel a administrao destas frmulas suplementadas deve ser

iniciada antes da cirurgia (A)

e continuada ps-operatoriamente pelo perodo de 5 a 7 dias aps cirurgia no

complicada (C)
 Caso clnico
Quando est indicada a nutrio parentrica no ps-operatrio?

Doentes desnutridos nos quais a NE no possvel ou no tolerada (A)

Doentes com complicaes ps-operatrias com impacto na funo

gastrointestinal que esto incapazes de receber e absorver pelo menos 50% das
quantidades adequadas de nutrio oral / entrica pelo perodo peri-operatrio
de 7 dias (A)

Nos doentes que necessitem de nutrio artifical ps-operatria, a NE

ou a combinao de NE e NP suplementar a primeira escolha (A)
Concluses
Existem factores de risco nutricional nos doentes no evitveis

- Stress hipermetablico
- Caquexia oncolgica

Os factores de risco evitveis devem ser corrigidos com a maior celeridade

- Jejum
- Desnutrio

O suporte nutricional deve ser implementado nos doentes com rastreio

nutricional positivo

Sempre que possvel deve ser utilizada a via entrica

A combinao da teraputica mdico-cirrgica e do Suporte Nutricional

adequados ao doente constituem um importante passo para a eficcia
Obrigado
rvescaleira@gmail.com