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Banco __________________________________________
Origem Destino
Banco ___________________________ Banco: 104 - Caixa Econmica Federal
Agncia __________________________ Agncia n. __________________________
Conta ___________________________ N da Conta _________________________
Esta solicitao est de acordo com a Resoluo BACEN 3.402/2006 e 3.424/2006, e sua
revogao est condicionada minha prvia e expressa manifestao.
Nome ___________________________________________
Agncia n. _______________N da Conta _____________
Empresa Pagadora ________________________________ ________________________
(preencher um formulrio para cada fonte pagadora) Carimbo do Banco Recebedor
com data
Importante: observar a obrigatoriedade de aceitao pela instituio, no prazo mximo de at cinco dias teis,
contados da data do recebimento desta comunicao, e certificar-se de que o pedido foi atendido pelo outro
Banco
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)
Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
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