LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN SR DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DM TIPE II + DIABETIK FOOT + AZOTEMIA

DI RUANG TULIP III A & B RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH :
FIRMAN RIDHANI
NPM : 1614901210760

PROGRAM PROFESI NERS ALIH JENIS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN, 2017
Nama Mahasiswa : Firman Ridhani
Npm : 1614901210760
Tanggal Pengkajian : 14 September 2017
Jam : 14.00 Wita

A. DATA DEMOGRAFI
- Identitas Klien
- Nama (inisial) : Tn SR
- Usia / tanggal lahir : 49 Thn
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Alamat : Banjarmasin, Komplek DPR Gang 11
No 58
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Buruh
- Diagnosa medik : DM Tipe II + Diabetik foot +
Azotemia
- No. medical record : 1-36-30-xx
- Tanggal masuk : 12 Agustus 2017

Penanggung jawab
- Nama : Ny A
- Usia : Thn
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Alamat : Banjarmasin, Komplek DPR Gang 11
No 58
- Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya dan klien mengatakan
tidak nafsu makan.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan kurang lebih sudah 1 minggu mengalami luka dibagian
kaki sebelah kanan nya dan tidak sembuh sembuh, klien menderita kencing
manis sejak 1 tahun yang lalu. Klien juga mengeluh tidak nafsu makan dan
merasa lemas, sebelum nya klien dirawat di RS Ansari Saleh lalu di rujuk ke
RSUD Ulin Banjarmasin karena di RS Ansari Saleh ruangan penuh.

3. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan sudah menderita kencing manis sejak 1 tahun yang lalu,
klien tidak ada menderita penyakit jantung, hipertensi dan asam urat.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang menderita
penyakit seperti klien.

Genogram

= Laki-laki = Meninggal
= Klien
= Perempuan
= Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 14 September 2017 didapatkan :
Klien terlihat lemah, terbaring di tempat tidur klien mengatakan nyeri
dibagian kaki kiri, klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas
secara mandiri. Ketika diajak berkomunikasi klien masih mampu
merespon dengan baik. Kesadaran Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon
mata) : membuka mata spontan, 5 (respon verbal) : orientasi baik, 6
(respon motorik) : mengikuti perintah)
P : Nyeri kaki sebelah kiri
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang dengan skala 0-10)
T : Nyeri bertambah ketika bergerak

2. Kulit
Kulit klien tampak pucat, tidak ada edema, kebersihan kulit kurang baik,
tekstur kulit kering dan bersisik, klien mengatakan badannya terasa gatal,
terdapat kulit yang mengelupas, turgor respon cepat kurang dari 2 detik.
Keadaan kuku klien bersih dan tidak panjang tetapi rapuh, CRT kurang
dari 2 detik saat di cubit, kulit teraba hangat T : 36,8C, tidak ada bintik-
bintik merah pada kulit klien.

3. Kepala dan Leher

 Kepala : Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, distribusi rambut
merata, terdapat tanda-tanda penuaan yaitu uban yang tumbuh merata.
Leher : tidak terdapat massa pada leher dan tidak terdapat nyeri tekan.

4. Penglihatan dan Mata

Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup sempurna,
pupil isokor kiri dan kanan, keadaan bulu mata tumbuh merata,
konjungtiva mata terlihat pucat, tidak ada nyeri tekan pada bulu mata,
tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata, penglihatan klien sedang.

5. Penciuman dan Hidung

Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, polip dan
radang, keadaan septum tidak bengkok, tidak ada nyeri tekan pada sinus
maksilaris, sinus frontalis dan sinus eithmoidalis, penciuman klien baik.

6. Pendengaran dan Telinga

Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan, kanalis auditorius bersih,
tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan gigi kurang bersih, tidak ada carries dentis, ada beberapa gigi
yang sudah tidak ada, tidak memakai gigi palsu, mukosa kering dan pucat,
tidak terdapat stomatitis, klien dapat menelan makanan dengan baik.

8. Dada pernapasan dan Sirkulasi

Simetris kiri dan kanan, pernapasan 20 x/menit, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak terlihat otot bantu nafas, tidak ada nyeri tekan, vocal
primitus seimbang kiri dan kanan, ekspansi dada simetris antara kiri dan
kanan, bunyi napas vesikuler, bunyi sonor pada area paru, ictus cordis
tidak nampak, nadi meningkat, ictus tidak teraba, suara s1 dan s2 reguler.

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak terdapat benjolan dan kelainan pada abdomen
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
Auskultasi
- Bising usus (12 x/menit)
Palpasi :
- Turgor kulit kurang dari 2 detik
- Tidak Ada nyeri tekan di abdomen
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen

10. Genitalia dan Reproduksi

 Klien berjenis kelamin laki - laki, sudah menikah, punya anak, tidak ada
kelainan pada genitalia, klien dalam buang air besar menggunakan popok
tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada peradangan.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Terdapat luka pada kaki sebelah kiri klien
Bagian ekstremitas atas sebelah kanan terpasang infus NaCl 20 tpm
Skala kekuatan otot:

Sinistra Dekstra
4444 4444
4444 4444

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Skala aktivitas klien : 2 (Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain)

SKALA AKTIVITAS
Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat
bantu
5 Tergantung secara total
.
D. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Aktifitas / mobilisasi fisik
Dirumah klien mampu melakukan aktifitas sendiri, klien bisa duduk atau
berjalan dengan mandiri, saat di rumah sakit semua asktifitas klien dibantu
oleh keluarga karena klien mengatakan badannya lemah dan sulit untuk
duduk, berjalan dan berdiri, skala aktifitas 4 (memerlukan pengawasan
orang lain dan alat bantu).
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi

Toileting

 Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

2. Personal Hygiene
Dirumah klien biasanya mandi 2-3 kali sehari, gosok gigi setiap kali
mandi, selalu keramas dan potong kuku apabila panjang. Pada saat di
rumah sakit klien mandi dengan cara diseka oleh istri, keramas tidak
pernah. Klien tampak memakai pakaian, klien mengatakan mengganti baju
1 kali sehari.

3. Kebutuhan Nutrisi
Dirumah sebelum sakit klien makan 3x /hari, klien ada DM makanan kadar
gula yang tinggi dibatasi. Di rumah sakit klien mendapat makanan 3x /hari
dengan porsi sedang. Klien tidak mampu menghabiskan makan yang
disediakan, klien hanya memakan 2 3 sendok makan yang disediakan.

4. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Di rumah klien BAB 1 kali/ hari dan BAK 3-4 kali sehari dengan waktu
tidak tentu, warna urine kuning pekat, tidak ada nyeri saat BAB ataupun
BAK. Di rumah sakit klien mengatakan BAB 1 kali/ hari dengan
konsistensi setengah padat, tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.

5. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum masuk rumah sakit biasanya klien tidur 8 jam sehari, dan setelah
masuk rumah sakit klien bisa tidur selama 6 jam dalam sehari, klien
mengatakan kebutuhan tidurnya tercukupi tetapi klien mengatakan
terbangun apabila mendengar suara berisik, dan klien mengatakan sering
terbangun karena terkejut karena lingkungan agak bising.

6. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya,
klien mengatakan pasrah dengan penyakitnya, klien mengatakan penyakit
yang dideritanya adalah cobaan dari Allah Swt, klien tampak pasrah
dengan penyakitnya, klien memahami tentang penyakitnya, selama
interaksi klien menunjukkan sikap kooperatif dan menjawab dengan baik
apa saja yang ditanyakan perawat.

7. Riwayat spiritual
 Sebelum masuk RS klien selalu melakukan ibadah seperti mengerjakan
sholat 5 waktu, dan mengikuti berbagai kegiatan keagaman, saat dirawat di
RS klien tidak bisa melaksanakan sholat dan kegiatan ibadah lainnya
karena klien merasa badannya lemah, dan kakinya sakit dan gemetar ketika
digerakkan.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri ketika bergerak
- Klien mengatakan hanya beraktivitas di tempat tidur
P : Nyeri kaki sebelah kiri
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang dari skala 0-10)
T : Nyeri bertambah ketika bergerak

Data Objektif :
- Klien tampak lemah.
- Kesadaran Compos Mentis GCS 4.5.6
- Tanda-tanda vital klien :
TD : 150/100 mmHg
T : 36,8 c
R : 20 x/menit
N : 102 x/menit
SpO2 : 95%
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
- Tampak klien menunjukkan area nyeri.
- Skala kekuatan otot:
Sinistra Dekstra
4444 4444
4444 4444
- Skala aktivitas klien : 2 (Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
12 September 2017
Pemeriksaan Laboratorium Lengkap

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hb 12,3 gr / dl 14 - 18 gr / dl
Leukosit 24,8 ribu/l 4 10,5 ribu/l
Eritrosit 4,06 juta/l 4,10 - 6 juta/l
Trombosit 217 ribu/l 150-450 ribu/l
Hematokrit 32,6 % 42 - 52 %
 RDW-CV 12,3 % 12,1-14,0 %
MCV,MCM,MCHC
MCV 80,4 75,0-96,0
MCH 30,2 pg 28,0-32,0 pg
MCHC 37,7 % 33,0-37,0 %

Hitung Jenis/
Diffcount

Gran% 89,0 % 50,0-70,0 %

Limfosit% 4,8 % 25,0-40,0 %
MID% 6,2 4,0-11,0 %
Gran# 22,10 2,50 7,00 ribu/l
Limfosit# 1,2 1,25 4,0 ribu/l
MID# 1,5

Parameter Hasil Nilai Rujukan

GULA DARAH

Glukosa darah puasa 250 mg/dl 70-105 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 318 mg/dl < 140 mg/dl
HATI
SGOT 37 /l 0-46 /l
SGPT 55 /l 0-45 /l
GINJAL
Ureum 107 mg/dl* 10-50 mg/dl
Kreatinin 3,6 mg/dl* 0,7-1,4 mg/dl

Foto Thorax 13 September 2017

Cor tidak dilatasi, sinuses dan diafragma dalam batas normal
Pulmo : Hili tidak dilatasi, tak tampak infiltrate/nodul/konsolidasi
Kesimpulan :
Radiologis cor dan pulmo dalam batas normal

Pedis sinistra :
Emfisema subkutan region digiti 1
Skeletal digiti pedis sinistra dalam batas normal
G. TERAPI
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Inf. NaCl Larutan Terapi Indikasi: 20 Injeksi
Infus 500 ml cairan Mengembalikan tpm intravena
x 1 kolf keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.

Kontraindikasi:
Hipernatremia, Asidosis,
Hipokalemia

Omeprazole Tiap ml Antisekresi Indikasi: 1x 40 Injeksi

mengandung asam Merupakan terapi pilihan mg intrvena
: lambung untuk kondisi-kondisi
Omeprazole
(obat berikut yang tidak dapat
sodium 42,6
mg resep) menerima pengobatan
setara peroral: ulkus duodenum,
dengan ulkus gaster, esofagitis
omeprazole ulseratif dan sindrom
40 mg Zolinger-Ellison.

Kontraindikasi :
Omeprazole
dikontraindikasikan untuk
pasien yang diketahui
hipersensitivitas terhadap
obat ini atau bahan lain yang
terdapat dalam formulasi.
cefrofloxaci Tiap ml Obat Indikasi : 2x200 Injeksi
n mengandung Antibiotik Infeksi yang disebabkan mg intravena
: oleh bakteri yang sensitif
Siprofloksasi terhadap Siprofloksasin
n laktat pada::
setara Infeksi saluran kemih
dengan termasuk prostatitis
Siproflokasa Uretritis dan servisitis
in basa 2,0 gonorhea
mg Infeksi saluran cerna,
demam tifoid yang
disebabkan oleh S. typhi
khasiat Siprofloksasin
untuk eradikasi chronic
thypoid carrier belum
diketahui.
Infeksi saluran nafas
kecuali pneumonia
akibat streptococcus
Infeksi kulit dan jaringan
lunak
Infeksi tulang dan sendi.

Kontraindikasi :
Penderita yang
hipersensitif terhadap
siprofloksasin atau
antibiotik derivat
 kuinolon lainnya.
Wanita hamil dan
menyusui
Anak-anak di bawah
usia 18 tahun.

Metronidazo Tiap botol Indikasi : 3x500 Injeksi

le (100ml) Infeksi yang disebabkan mg intravena
METRONID oleh kuman anaerob dan
AZOLE kuman lainnya yang
infus sensitif terhadap
mengandung metronidazole.
: Pencegahan infeksi
Metronidazo anaerob sebelum dan
le 500 mg sesudah operasi.
Amoebiasis dan
trichomoniasis.
Kontraindikasi :
Pasien yang hipersensitif
terhadap metronidazole
atau derivat
nitroimidazole lainnya.
Kehamilan trimester
pertama.

Levemir Insulin Insulin Indikasi : 10 unit Injeksi

Pengobatan DM Subcutan

Kontraindikasi :
- Hipersensitivitas terhadap
insulin aspart atau
komponen lain dari obat.

H. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 14-09-2017 Data Subjektif : Agen cedera Nyeri Akut

Jam 14.30 - Klien mengatakan nyeri pada biologis
bagian kaki kiri
- Klien mengatakan nyeri ketika
bergerak
- Klien mengatakan hanya
beraktivitas di tempat tidur
P : Nyeri pada kaki sebelah kiri
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian kaki sebelah
kiri
S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang
dari skala 0-10)
T : Nyeri bertambah ketika
bergerak

Data objektif :
- Klien terlihat berhati-hati jika
 bergerak
- Kesadaran compos mentis
- Terlihat ada balutan luka di kaki
sebelah kiri klie
- GCS : E4 V5 M6
- TTV :
TD : 150 / 100 mmHg
Suhu : 36,8 C
Nadi : 102 x/menit
Respirasi : 20 x/ menit
Spo2 : 95 %

2. 14-09-2017 Data subjektif : Faktor Ketidakseimb

Jam 14.15 Klien mengatakan tidak biologis a-ngan
nafsu makan nutrisi:
Data objektif: kurang dari
- Klien tampak tidak kebutuhan
menghabiskan makanannya tubuh
- Klien hanya makan 2-3
sendok saja
- Kurang minat pada
makanan
- BB : 70
- TB : 170
- IMT : 24
3 14-09-2017 Data subjektif : Nyeri pada Keterbatasan
Jam 14.15 Klien mengatakan tidak mampu kaki aktivitas
melakukan aktivitas secara
mandiri karena lemas dan nyeri
pada kaki.

Data objektif :
- Klien terlihta hanya berbaring
ditempat tidur
- Klien dibantu keluarga bila
melakukan aktivitas
- Klien tampak kesulitan
membolak-balik badan
- Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan dan pengawasan
orang lain)
- Skala kekuatan otot :
Sinistra Dekstra
4444 4444

4444 4444
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00132)
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis (00002)
3. Hambatasn mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada kaki (00085)

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional
Outcome
1 Nyeri Akut b.d NOC : NIC : 1. Mengkaji nyeri
agen cedera Tujuan : setelah Manajemen nyeri: mengetahui intervensi
biologis. dilakukan 1. Lakukan yang akan dilakukan
(00132) tindakan pengkajian nyeri 2. Observasi petunjuk
keperawatan komperhensif non verbal
selama 1 x 6 meliputi lokasi, mengetahui apakah
jam diharapkan karakteristik, nyeri masih ada atau
nyeri teratasi / durasi, frekuensi, tidak
berkurang. beratnya nyer I 3. Memberikan
dan pencetus informasi nyeri
Kriteria Hasil : nyeri mengurangi
tingkat nyeri: 2. Observasi adanya kecemasan yang
- Tidak ada petunjuk non dialami klien
nyeri yang verbal mengenai 4. Memberikan efek
dilaporkan ketidaknyamanan rileks keklien
- Tidak ada 3. Berikan informasi 5. Mengurangi nyeri
ekspresi nyeri mengenai nyeri, klien
wajah seperti penyebab 6. mengukur ttv
- Tidak ada nyeri, berapa mengetahui kondisi
tidak bisa lama nyeri akan klien
istrahat dirasakan.
Tanda-tanda 4. Ajarkan tekhnik
vital : non farmokologis
- Suhu tubuh (tarik napas
tidak ada dalam)
deviasi dari 5. Koloberasi
kisaran normal pemberian obat
- Tekanan darah anti nyeri
sistolik tidak 6. Mengukur tanda-
ada deviasi tanda vital
dari kisaran
normal
- Tekanan darah
diastolik tidak
ada dari
deviasi dari
kisaran normal
- Tekanan nadi
tidak ada
 deviasi dari
kisaran normal
- Kedalaman
inspirasi tidak
ada deviasi
dari kisaran
normal
2. Ketidakseim- Setelah 1. Catat nutrisi klien 1. Berguna dalam
bangan nutrisi dilakukan pada penerimaan, mendifinisikan derajat
kurang dari tindakan BB, turgor kulit, masalah dan pilihan
kebutuhan tubuh keperawatan, adanya riwayat intervensi yang tepat.
berhubungan diharapkan klien mual muntah atau 2. Berguna mengukur
dengan mual menunjukkan tidak. keefektifan nutrisi dan
dan muntah peningkatan 2. Awasi masukan dukungan cairan.
nutrisi dengan makanan dan 3. Memaksimalkan
kriteria hasil: cairan. Awasi masukan nutrisi
- Peningkatan pengeluaran urin, sebagai kebutuhan
nafsu makan keringat, timbang energy.
- Peningkatan BB setiap hari. 4. Memberikan bantuan
BB 3. Anjurkan klien dalam perencanaan diit
- Bebas tanda makan dalam dengan nutrisi yang
malnutrisi porsi sedikit tapi adekuat
sering.
4. Kolaborasi ahli
gizi komposisi
diit
3 Hambatan Tujuan : setelah 1. Monitor respon 1. Mengkaji setiap
mobilitas fisik dilakukan fisik, emosi, sosial, gerakan pasien terhadap
berhubungan tindakan dan spritual. terapi latihan yang
dengan nyeri keperawatan 1x 2. Bantu pasien untuk direncanakan.
pada kaki 6 jam diharapkan mengidentifikasi 2. Melatih kekuatan dan
(00085) pasien dapat aktivitas yang irama jantung selama
melakukan mampu dilakukan. aktivitas.
aktivitas secara 3. Bantu pasien untuk 3. Mengetahui setiap
bertahap . memilih aktivitas perkembangan yang
konsistensi yang muncul segera setelah
Kriteria Hasil : sesuai dengan terapi aktivitas.
Pergerakan: kemampuan fisik, 4. Mencegah penggunaan
- Keseimbangan psikologi, dan energi yang berlebihan
tidak tergangu social. karena dapat
- Gerakan sendi 4. Bantu pasien menimbulkan kelelahan
tidak tergangu mendapatkan alat pada pasien.
- Bergerak bantuan aktivitas Mengetahui etiologi
dengan mudah seperti kursi roda, kelelahan, apakah efek
tidak tergangu dan krek. samping obat/tidak
- Kinerja Bantu pasien dan
pengaturan keluarga untuk
tubuh tidak mengidentifikasi
tergangu kekurangan
dalam
 beraktivitas

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kamis, 14 September 2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 15.00 00132 1. Melakukan 1. Melakukan pengkajian
pengkajian nyeri nyeri.
komperhensif P : Nyeri ketika bergerak
meliputi lokasi, Q : Nyeri seperti ditusuk-
karakteristik, durasi, tusuk
frekuensi, beratnya R : Nyeri dibagian kaki
nyer I dan pencetus sebelah kiri
nyeri (menyakan S : Skala nyeri 4 (nyeri
keklien dimana sedang dari skala 0-10)
lokasi, durasi T : Nyeri bertambah ketika
frekuensi dan faktor bergerak
terjadi nyeri) 2. Klien tampak meringis
2. Mengobservasi kesakitan
adanya petunjuk non 3. Klien memahami apa
verbal mengenai yang dijelaskan
ketidaknyamanan 4. Klien terlihat lebih rileks
(melihat ekspresi 5. Klien tampak lebih
wajah klien saat tenang
melakukan 6. TTV:
pengkajian nyeri) TD : 140/90 mmHg
3. Memberikan N : 81 x / menit
informasi mengenai R : 22 x / menit
nyeri, seperti S : 36,7 C
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan
dirasakan.(menyamp
aikan keklien
tentang apa saja
nyeri itu berapa
nyeri yang
dirasakan,
melakukan pakes)
4. Mengajarkan tekhnik
non farmokologis
(tarik napas dalam).
(mengajarkan
tekhnik napas dalam
caranya tarik napas
melalui hidup
hitungan 123
hembuskan melalui
mulut)
 5. Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri (memberikan
injeksi Antrain 3x1
Amp)
6. Mengukur tanda-
tanda vital ( menensi
tekanan darah,
menghitung nadi,
respirasi dan
mengukur suhu
tubuh klien).

2. 15.20 00002 1. Mengkaji nutrisi 1. Turgor kulit klien bagus

klien
ada riwayat mual
2. Mengkaji BB klien
muntah.
3. Menganjurkan klien
2. Tidak ada peningkatan
makan dalam porsi
BB
sedikit tapi sering.
3. Klien hanya memakan
4. Kolaborasi ahli gizi
sedikit nasi,lauk dan
dalam menentukan
sayur.
komposisi diet
4. Makanan yang diberikan
nasi, lauk dan sayur.
3. 15.30 00085 1. Memonitor respon 1. Klien terlihat lemah,
fisik, emosi, sosial, emosi labil terlihat klien
dan spritual. tidak menjalankan ibadah
2. Membantu pasien spiritual.
untuk 2. Klien hanya mampu
mengidentifikasi beraktivitas ringan
aktivitas yang seperti makan di tempat
mampu dilakukan. tidur dan tidak bisa jalan
3. Membantu pasien jika tidak dibantu
untuk memilih keluarga/kerabat.
aktivitas konsistensi 3. Klien melakukan
yang sesuai dengan aktivitas di tempat tidur
kemampuan fisik, saja.
psikologi, dan social. 4. Alat bantu yang di
4. Membantu pasien gunakan klien hanya
mendapatkan alat dibantu keluarga jika
bantuan aktivitas mau makan/minum dan
seperti kursi roda, BAB/BAK ke wc
dan krek. 5. Klien dalam beraktivitas
5. Membantu pasien memerlukan bantuan
dan keluarga untuk keluarga/kerabat jika
mengidentifikasi mau makan/minum dan
kekurangan dalam dengan di papah saat mau
beraktivitas. BAK/BAB ke WC.
 Jumat, 15 September 2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. Melakukan pengkajian
1. 14.00 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri.
nyeri komperhensif P : Nyeri ketika bergerak
meliputi lokasi, Q : Nyeri seperti ditusuk-
karakteristik, durasi, tusuk
frekuensi, beratnya R : Nyeri dibagian kaki
nyer I dan pencetus sebelah kiri
nyeri (menyakan S : Skala nyeri 3 (nyeri
keklien dimana lokasi, sedang dari skala 0-10)
durasi frekuensi dan T : Nyeri bertambah ketika
faktor terjadi nyeri) bergerak
2. Mengobservasi 2. Klien tampak meringis
adanya petunjuk non kesakitan
verbal mengenai 3. Klien memahami apa
ketidaknyamanan yang dijelaskan
(melihat ekspresi 4. Klien terlihat lebih
wajah klien saat rileks
melakukan pengkajian 5. Klien tampak lebih
nyeri) tenang
3. Mengajarkan teknik 6. TTV:
non farmokologis TD : 160/100 mmHg
(tarik napas dalam). N : 85 x / menit
(mengajarkan tekhnik R : 20 x / menit
napas dalam caranya S : 36,8 C
tarik napas melalui
hidup hitungan 123
hembuskan melalui
mulut)
4. Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri
(memberikan injeksi
Antrain 3 x 1 Amp)
5. Mengukur tanda-tanda
vital ( menensi
tekanan darah,
menghitung nadi,
respirasi dan
mengukur suhu tubuh
klien).

2. 14.30 00002 1. Mengkaji nutrisi 1. Turgor kulit klien bagus

klien ada riwayat mual
2. Mengkaji BB klien muntah.
 3. Menganjurkan klien 2. Tidak ada peningkatan
makan dalam porsi BB
sedikit tapi sering. 3. Klien hanya memakan
4. Kolaborasi ahli gizi sedikit nasi,lauk dan
dalam menentukan sayur.
komposisi diet 4. Makanan yang
diberikan nasi, lauk dan
sayur
3. 15.00 0085 1. Memonitor respon 1. Klien terlihat lemah,
fisik, emosi, sosial, emosi labil terlihat klien
dan spritual. tidak menjalankan
2. Membantu pasien ibadah spiritual.
untuk 2. Klien hanya mampu
mengidentifikasi beraktivitas ringan
aktivitas yang seperti makan di tempat
mampu dilakukan. tidur dan tidak bisa
3. Membantu pasien jalan jika tidak dibantu
untuk memilih keluarga/kerabat.
aktivitas konsistensi 3. Klien melakukan
yang sesuai dengan aktivitas di tempat tidur
kemampuan fisik, saja.
psikologi, dan social. 4. Alat bantu yang di
4. Membantu pasien gunakan klien hanya
mendapatkan alat dibantu keluarga jika
bantuan aktivitas mau makan/minum dan
seperti kursi roda, BAB/BAK ke wc
dan krek. 5. Klien dalam
5. Membantu pasien beraktivitas
dan keluarga untuk memerlukan bantuan
mengidentifikasi keluarga/kerabat jika
kekurangan dalam mau makan/minum dan
beraktivitas. dengan di papah saat
mau BAK/BAB ke WC.

L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Kamis, 14 September 2017 (Jam 16.30)
No Dx Respon Subjektif Respon Objektif Analisa Perencanaan Paraf
(S) (O) Masalah Selanjutnya
(A) (P)
1 00132 Klien mengatakan - Klien tidak Masalah Intervensi
masih nyeri namun tampak meringis teratasi dilanjutkan
berkurang merasa - Klien terbaring sebagian pada 1 s.d 6
nyeri dibagian di tempat tidur implementasi
pinggang - TTV 1 s.d 6
P : Nyeri ketika TD : 140/90
bergerak mmHg
Q : Nyeri seperti Nadi: 81 x/menit
ditusuk-tusuk Respirasi: 22 x/
R : Nyeri dibagian menit
kaki sebelah kiri Suhu : 36.7 C : 36,1C
 S : Skala nyeri 4
(nyeri sedang
dari skala 0-10)
T : Nyeri
bertambah ketika
bergerak
2. 00002 -Klien Klien terlihat lemas Masalah Intervensi
mengatakan masih Makanan yang belum teratasi dilanjutkan
belum mampu disediakan terlihat :
untuk masih banyak 1 s.d 4
menghabiskan tersisa
makanan yang
disediakan
3. 00085 Klien mengatakan - Klien terlihat Masalah Intervensi
mampu miring mulai mampu teratasi dilanjutkan
kanan dan kiri makan sendiri sebagian pada :
-klien mengatakan - Klien terlihat implementasi 1 s.d 5
belum mampu melakukan bisa 1 s.d 5
melakukan melakukan
aktivitas yang aktivitas yang
berat sendiri ringan sendiri
- Klien terlihat
masih tidak
mampu
melakukan
aktivitas yang
berat
- Skala aktivitas :
2

Jumat, 15 September 2017 (Jam 16.30)

No. Dx Respon Subjektif Respon Objektif Analisa Perencanaan Paraf
(S) (O) Masalah Selanjutnya
(A) (P)
1 00132 Klien mengatakan - Klien terbaring Masalah Intervensi
nyeri sudah di tempat tidur teratasi dilanjutkan
berkurang - Klien terlihat sebagian pada 1 s.d 6
P : Nyeri ketika rileks dan implementasi
bergerak tenang 1 s.d 6
Q : Nyeri seperti - Klien terlihat
ditusuk-tusuk duduk.
R : Nyeri dibagian - TTV
kaki sebelah kiri TD : 130/70
S : Skala nyeri 4 mmHg
(nyeri sedang Nadi: 79 x/menit
dari skala 0-10) Respirasi: 20 x/
T : Nyeri menit
bertambah ketika Suhu : 36.5 C : 36,1C
bergerak
2. 00002 -klien mengatakan - klien hanya Masalah Intervensi
 masih belum memakan 2-3 belum teratasi dilanjutkan
mampu untuk sendok dari porsi :
menghabiskan yang disediakan 1 s.d 4
makanan nya - terlihat makanan
yang disediakan
masih tersisa
banyak

3. 00085 Klien mengatakan - Klien terlihat Masalah Intervensi

masih belum mulai mampu teratasi dilanjutkan
mampu untuk makan sendiri sebagian pada :
melakukan - Klien terlihat implementasi 1 s.d 5
aktivitas yang melakukan bisa 1 s. 5
berat secara melakukan
mandiri aktivitas yang
ringan sendiri
- Klien terlihat
makan sendiri di
tempat tidur.
Skala otot:
4444 4444
4444 4444

Skala aktivitas : 2