UNIVERSIDAD DE PANAM

CENTRO REGIONAL UNIVERSITARIO DE AZUERO

FACULTAD DE ENFERMERA
DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA
ENFERMERA EN SALUD PBLICA II (ENF-312)
SEMINARIO #5

TEMA:
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIO

PROFESORA CATEDRTICA:
LINNETTE PALACIOS

ESTUDIANTES:
BERNAL, YOEL 7-709-42
QUINTERO, LEYDIS 7-710-1647
RODRGUEZ, JACNERY 6-717-2467
TEJADA, KRISTY 6-720-877
VALDS, SARA 6-719-2082

GRUPO #1 DE ENFERMERA DE III AO

FECHA:
JUNIO, 2017
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 NDICE
RESUMEN................................................................................................................................................ 3
INTRODUCCIN .................................................................................................................................... 4
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIO ................................................................................... 5
I. Qu son los cuidados paliativos? ................................................................................................. 5
1.1 Adherencia al tratamiento......................................................................................................... 6
II. Beneficios de la atencin domiciliaria .......................................................................................... 6
III. Requisitos necesarios para que el paciente permanezca en domicilio .......................................... 7
IV. Funcionamiento del equipo de cuidados paliativos domiciliarios ................................................ 7
V. Modo de trabajo del equipo de Cuidados Paliativos ..................................................................... 8
VI. Elementos necesarios para la atencin domiciliaria ...................................................................... 8
VII. Factores que contribuyen a un inadecuado cuidado paliativo en el domicilio .............................. 9
VIII. Emergencias domiciliarias .......................................................................................................... 10
IX. Aspectos ticos en cuidado domiciliario ..................................................................................... 11
X. Futuro de los cuidados paliativos domiciliarios en Amrica Latina y el Caribe......................... 13
CONCLUSIONES .................................................................................................................................. 14
RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 15
BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................... 16

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 RESUMEN

La atencin domiciliaria en el rea de los Cuidados Paliativos requiere una coordinacin entre el
sistema de salud regional, las instituciones de atencin hospitalaria y el equipo de trabajo domiciliario.
Existen requisitos indispensables para que el paciente pueda permanecer en su casa, cumpliendo un rol
principal la familia y el entorno social. No slo se benefician el paciente y su familia sino tambin el
sistema de salud, ya que se evitarn las hospitalizaciones largas y de alto costo en hospitales que estn
ms preparados para curar que para cuidar a sus pacientes. Hemos demostrado un apropiado control de
sntomas de la persona enferma y logrado una alta conformidad de la familia cuando se realizan los
cuidados paliativos a travs de un sistema organizado. Se describen factores que contribuyen a un
incorrecto cuidado domiciliario: inapropiada transicin hospital-domicilio; insuficiente alivio del dolor
y otros sntomas; mala comunicacin e inadecuado soporte familiar. Los principios de la tica:
beneficencia, no maleficencia, autonoma, justicia y equidad, algunas veces ms tericos que prcticos
en la medicina moderna, se evidencian en los cuidados paliativos domiciliarios. La tarea no es simple, y
se propone un cambio de poltica sanitaria y una actitud diferente de los profesionales de la salud,
aceptando la incurabilidad de algunas enfermedades y las necesidades del enfermo terminal.

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 INTRODUCCIN

Conjugar los cuidados paliativos con la atencin domiciliaria es una tarea que requiere vocacin de
servicio, organizacin del sistema de salud y conocimientos cientficos adecuados y actualizados. Los
principios de la tica deberan aplicarse siempre en la atencin clnica de personas que cursan el estadio
terminal de una enfermedad y cuya expectativa de vida es relativamente corta. Es en esos momentos
cuando el paciente y su familia transitan por situaciones que afectan profundamente los aspectos
psicolgicos y emocionales.

La desesperacin y el miedo llevan en muchas oportunidades a pacientes y sus familias a buscar

alternativas de tratamientos promocionados como una opcin a la medicina tradicional. stas, adems de
no reunir ninguno de los criterios cientficos, pueden ocasionar dao y en general forman parte de un
negocio no tico que aprovecha, para lograr su accin, la desesperacin y desilusin de personas que
estn sufriendo.

Los principios de la tica, algunas veces enunciados en forma terica y en ocasiones no llevados a
la prctica en la medicina moderna, forman parte de la poltica de salud y deben estar incluidos en todo
momento en la atencin de la persona terminalmente enferma, ms an en el cuidado domiciliario. Actuar
siempre en beneficio del enfermo, sin incurrir en encarnizamientos teraputicos que producirn dao al
mismo, preservando su autonoma, es decir la capacidad para tomar decisiones, dentro de un rgimen de
justicia y equidad.

La definicin de Cuidados Paliativos refiere a la atencin activa, global e integral de las personas
que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y de sus familias, cuyos objetivos bsicos
consisten en el control del dolor y dems sntomas, el apoyo emocional al enfermo y su familia y
preocupacin por su bienestar y calidad de vida. De tal definicin se desprende que este tipo de cuidados
se ofrecer a todas las personas con diferentes enfermedades en un estadio avanzado e incurable. Lo
cierto es que actualmente los servicios de cuidados paliativos se ocupan en mayor medida del cncer
avanzado y en menor proporcin de otras enfermedades terminales que incluyen patologas neurolgicas,
respiratorias, infecciosas y cardiovasculares.

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 CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIO

La incorporacin de los profesionales de la asistencia primaria

a los cuidados de los pacientes con enfermedad terminal obedece
a concepciones filosficas sobre la medicina de familia y la
atencin primaria, y a posibles criterios de coste-efectividad no
demostrados an. No obstante, la incorporacin y responsabilidad
del primer nivel de atencin al cuidado de las personas con
enfermedades en fase terminal no es ampliamente aceptado. Las
razones descritas son diversas; la mayor parte de ellas giran
alrededor de una formacin insuficiente para el control de sntomas y para la relacin con el paciente y
familia.

I. Qu son los cuidados paliativos?

Segn la OMS (2002) los cuidados paliativos se

refieren al enfoque que mejora la calidad de vida de
unos pacientes y familiares que se estn enfrentando a
los problemas asociados a una enfermedad
potencialmente mortal, a travs de la prevencin y el
alivio del sufrimiento realizando una identificacin
temprana, una evaluacin adecuada y aplicando
tratamientos para el dolor y otros problemas fsicos,
psicosociales y espirituales.

Los servicios de cuidados paliativos institucionales son eficaces cuando se vinculan con los cuidados
comunitarios y domiciliarios y son adaptados a la situacin cultural, social y econmica especfica. Los
programas de cuidados paliativos con intervenciones centradas en la atencin primaria reducen las
hospitalizaciones y el uso de procedimientos costosos e inapropiados.

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 1.1 Adherencia al tratamiento

Se entiende por adherencia: la capacidad de los pacientes para tomar y seguir el tratamiento
de forma correcta.

La falta de adherencia es la primera causa de fracaso teraputico, causado por muchos

factores como: la complejidad de los regmenes de tratamiento, aparicin de efectos secundario,
necesidad de restriccin alimenticia, falta de informacin sobre la condicin, prescripcin y
riesgos. Esto repercute en el costo y aparicin de resistencia antimicrobiana.

Como estrategia para minimizar esta problemtica de los servicios de salud mediante un
seguimiento peridico, monitorear a los pacientes en casa desarrollando intervenciones a travs
de las visitas domiciliarias; sobre todo en los tratamientos prolongados.

II. Beneficios de la atencin domiciliaria

Para el paciente
Se encuentra dentro de un ambiente conocido, cmodo, manteniendo su intimidad, pudiendo realizar
ciertas tareas laborales, continuar con sus hbitos y algunos de sus pasatiempos. La alimentacin es ms
variada y los horarios no son rgidos.

Para la familia
Logra mayor satisfaccin por participar activamente en el cuidado. Puede realizar los cuidados con
ms tranquilidad, sin apuros. Siente que respeta la voluntad del paciente de permanecer en el domicilio.
Se previene el duelo patolgico.

Para el sistema de salud

Se disminuyen internaciones hospitalarias largas y de alto costo. Se evita realizar tratamientos
innecesarios, disminuyendo la posibilidad de caer en encarnizamientos teraputicos. En sistemas
sanitarios deficitarios, como ocurre en muchos pases latinoamericanos, el ahorro econmico que se
producira desplazando internaciones hospitalarias hacia el sector de atencin domiciliaria continua,

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seguramente sera importantsimo. Este ahorro de divisas permitira una mayor eficiencia en la salud
pblica y honorarios adecuados para los integrantes del equipo de cuidados paliativos en domicilio.

III. Requisitos necesarios para que el paciente permanezca en domicilio

Es necesario que el paciente desee estar en su casa, que tenga un

entorno social y familiar adecuado y que su familia lo pueda atender. Se
requiere de un equipo sanitario de trabajo apto para realizar cuidados
paliativos domiciliarios. Por ltimo, el sistema de salud debera
reconocer la prestacin domiciliaria del equipo.

IV. Funcionamiento del equipo de cuidados paliativos domiciliarios

El equipo de Cuidados Paliativos est formado por un coordinador

mdico, dos mdicos de terreno, dos psiclogos, dos enfermeros, dos
kinesilogos y una nutricionista. Todas las semanas se realiza una
reunin del grupo donde se analizan todos los pacientes que estn
siendo asistidos, los problemas que surgen en control de sntomas y
aspectos psicosociales y las nuevas necesidades que se presentan. Estas
reuniones sirven tambin para afianzar conocimientos del rea, ya que
se actualizan temas de medicina y cuidados paliativos. Los
profesionales del equipo, ms all de la reunin semanal, presentan una
comunicacin fluida entre s, telefnica y a travs de la evolucin diaria que se asienta en la Historia
Clnica del paciente, que permanece en el domicilio.

Tambin es posible ofrecer realizar anlisis de laboratorio en domicilio, radiografas y transfusiones

sanguneas, cuando se requiera; y consultar con otros profesionales de la salud. Los costos del servicio
son cubiertos por la obra social, lo cual no implica ningn gasto para el paciente. An no son muchas las
obras sociales prepagas que aceptan el cuidado paliativo domiciliario, pero cada vez son ms los sectores
de la poblacin hacia quienes es posible brindar atencin domiciliaria.

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 Uno de los principios de la tica es el de la justicia. La distribucin justa de los recursos mdicos va
a ser ms probable, cuando se acepten los lmites de la medicina, la incurabilidad de ciertas enfermedades
y la mortalidad del ser humano. Es nuestra misin hablar todos estos temas con las empresas proveedoras
de asistencia sanitaria y demostrarles que no hay nada ms justo que un cuidado domiciliario adecuado
para el paciente terminal y su familia, y que todos consigamos tener una muerte digna cuando sta
naturalmente llegue.

V. Modo de trabajo del equipo de Cuidados Paliativos

Cuando un paciente est por internarse en el domicilio, es visitado por el coordinador mdico, quien
evala cules son las necesidades del paciente en ese momento y programa la periodicidad de las visitas
de los diferentes profesionales. Si bien las visitas son programadas, los pacientes pueden comunicarse en
forma directa con cualquiera de los profesionales cuando lo crean necesario, y solicitar visitas extras. Al
domicilio se lleva un maletn en cuyo interior se encuentra, bajo llave, un set bsico de medicamentos de
emergencia, adems de los frmacos necesarios para cada paciente en particular. La historia clnica,
donde se asentar cada visita profesional, la evaluacin, los controles realizados y las indicaciones, se
hallan igualmente dentro del maletn, al cual tendrn acceso los miembros del equipo. Si se requiere,
tambin se provee cama ortopdica, tubo de oxgeno, nebulizador, atril para sueros fisiolgicos.

Las obras sociales que realizan convenios para atencin de cuidados paliativos en domicilio brindan,
adems, la posibilidad de estar en contacto con servicios de emergencia mdica. Solicitamos al familiar
que, si es necesaria una atencin de emergencia, una vez que lleguen profesionales mdicos y
paramdicos al domicilio, se comuniquen stos con nosotros para que los interioricemos de la situacin
clnica del paciente. En nuestra experiencia son muy pocas las veces que se requiere la intervencin de
servicios de emergencia. Esto probablemente ocurre porque actuamos de manera proactiva,
anticipndonos a los potenciales problemas, y a la educacin que se realiza con el paciente y la familia.

VI. Elementos necesarios para la atencin domiciliaria

Dentro del maletn que permanece en el domicilio y al cual tienen acceso los profesionales de salud
encargados del cuidado del paciente y el familiar cuidador principal, se encuentra:

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 Agujas pericraneales - butterfly N. 21, 23 y 25 (estos dos ltimos para medicacin o hidratacin
subcutnea).
Jeringas de diferentes tamaos, para cargar y aplicar medicacin (algunas veces se dejan preparadas
dosis de medicamentos que aplicarn al familiar).
Ampollas de agua bidestilada y solucin fisiolgica para diluir medicacin.
Solucin fisiolgica (Solucin Salina Normal) y Dextrosa en agua al 5% 1000cc (para comenzar
una hidratacin si es necesario).
Conectores de venoclisis para conectar el sachet de hidratacin.
Material para esterilizar piel (gasas estriles y soluciones antispticas).
Medicamentos inyectables que pueden realizarse por va subcutnea [ejemplo: morfina del 1 al 4%
en frascos multidosis, dexametasona (corticoide antiinflamatorio), diclofenaco (analgsico),
Ketorolaco (antiinflamatorio no esteroide), escopolamina (antiespasmdico), metoclopramida
(antiemtico), haloperidol (antipsictico), fenobarbital (anticonvulsivo), clorpromazina
(neurolptico para psicosis aguda)].
Historia clnica. Con todos los datos del paciente y hojas de evolucin donde los profesionales
asientan la evaluacin y la prctica que se le realiza al paciente. Presenta una hoja para evaluacin
peridica de sntomas, una hoja para evaluacin psicolgica, una hoja para evaluacin nutricional,
una hoja para evaluacin neuromuscular y una hoja de enfermera (adems de la evaluacin, se
encargan de la administracin de los medicamentos utilizados para el control interno y de la obra
social).
VII. Factores que contribuyen a un inadecuado cuidado paliativo en el domicilio

Interface hospital-domicilio inadecuada

Es muy frecuente que la auditora del sistema de salud solicite el alta mdica de un paciente terminal,
ya que los costos para el sistema sanitario son elevados. Esta accin puede precipitar una atencin
domiciliaria no preparada. Por tal razn es necesario ir programando paulatinamente el cuidado
domiciliario, mientras el paciente est an internado. Es decir, que exista un equipo de atencin que
conozca al paciente y un adecuado soporte familiar que haga posible mantener comunicados a la familia,
el equipo tratante y el mdico de cabecera del hospital.

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 Falta de habilidad en manejo de dolor y control de sntomas
Muchas veces el control domiciliario recae sobre mdicos jvenes con poca formacin y baja
experiencia en evaluacin y tratamiento de sntomas. Lo mismo ocurre con el personal de enfermera que
no ha sido capacitado para el manejo del paciente terminal. Con cursos universitarios, considerando
especialmente los aspectos prcticos y con el apoyo de profesionales expertos en Cuidados Paliativos, es
posible ir mejorando esta situacin.

Comunicacin inadecuada
La falta de entrenamiento para adquirir habilidades en comunicacin con el paciente y la familia es
un factor preponderante que produce inadecuado control domiciliario. Tambin es fundamental que los
miembros del equipo se comuniquen entre s peridicamente, ya que el trabajo no debe ejecutarse en
forma paralela sino de manera conjunta.

Inadecuado soporte familiar

Algunas veces, el mdico generalista realiza una tarea ptima con el paciente controlando
adecuadamente sus sntomas y comunicndose correctamente con l. Pero se olvida de la familia. El
cuidador principal necesita que le informen que todo lo que l hace por su ser querido es adecuado, pero
tambin desea que le pregunten cmo est usted? Necesita que le expliquen que algunas veces es
conveniente contratar a una persona para que ayude en el cuidado de su familiar y que es preciso que
descanse ms. Solicita que el profesional se siente y escuche sus miedos, sus dudas. Tal vez esta es la
primera vez en su vida que enfrenta una situacin de tal naturaleza. Necesita saber cmo tiene que hablar
con los chicos. Dedicar un tiempo ms a la familia redituar en mayor beneficio para una adecuada
atencin domiciliaria.

VIII. Emergencias domiciliarias

Si bien no es el objetivo de este artculo extenderse en este tema, es necesario realizar algunas
consideraciones.
a) En Cuidados Paliativos el profesional debe ser proactivo ms que reactivo, es decir, anticiparse y
prevenir situaciones de crisis.

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 b) En el domicilio se debe contar con los frmacos necesarios para administrar ante diferentes
situaciones. Si es necesario, se dispondr tambin de oxgeno, nebulizador y aspirador de
secreciones.
c) El familiar debe saber que puede contar con un servicio de emergencias que se pondr en contacto
con el mdico tratante.
d) El familiar debe haber sido instruido en la manera de actuar si el paciente presentara una
convulsin, delirio, disnea, dolor incidental severo.
e) Los familiares deben saber que las emergencias son raras, pero si ocurren, estaremos preparados
para actuar.

IX. Aspectos ticos en cuidado domiciliario

a) Comunicacin con el paciente y la familia

Si bien existen diferentes posturas, consideramos que el paciente tiene el derecho a conocer sobre su
enfermedad y su pronstico y admitimos que la comunicacin es parte del tratamiento. No se impondr
un diagnstico o un pronstico que el paciente no desee conocer. Reflexionamos y aceptamos que el
problema no radica en decir o no decir una verdad en una entrevista, sino en tener una buena
comunicacin. No decir la verdad no significa que debamos mentir. La comunicacin es un proceso y
antes de hablar deberamos aprender a escuchar, conocer qu sabe el paciente sobre su enfermedad y qu
desea conocer de la misma.

b) Aspectos espirituales y religiosos

Si bien tambin puede ser difcil para un ministro de la fe estar junto a un paciente que est muriendo,
no hay duda que tienen una preparacin mayor que los profesionales de la salud para comprender
aspectos espirituales del paciente. Adems, el entrenamiento del clero en esta rea ha mejorado en los
ltimos aos con su participacin activa en congresos y cursos de Cuidados Paliativos. El mdico no
tiene el derecho de revelar informacin confidencial del paciente al sacerdote, pero puede sugerir cun
til podra ser contactarse con l si es que ya no lo ha hecho.

c) Tratar al paciente por consideracin a los familiares

Hay pocas ocasiones en las cuales el mdico encuentra que har algn tratamiento al paciente, ms
para beneficio de los familiares que del propio paciente. Se realizar el tratamiento si ste no implica un

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dao al paciente. Algunos ejemplos pueden ilustrar esta situacin. El paciente que est agonizando,
inconsciente y tiene abundantes secreciones bronquiales, que estn produciendo una "muerte ruidosa".
Si bien el paciente no tiene conciencia de la situacin, sta es vista por los familiares como asfixia o
dificultad respiratoria. No es desacertado realizar una Hioscina subcutnea para disminuir las secreciones
bronquiales y confortar a los parientes. En un paciente con diagnstico reciente de cncer de pulmn con
mltiples metstasis cerebrales, que presenta convulsiones frecuentes y morir en pocos das, no es
inaceptable realizar un tratamiento con corticoides, con el objeto de mejorar los sntomas
temporariamente y que viva unas semanas ms, ya que los familiares no estn an preparados para la
muerte inminente, y as podrn disfrutar los ltimos das con l.

No es aceptable prescribir una mayor dosis de analgsicos a un paciente consciente, porque los
familiares refieren que presenta ms dolor de lo que realmente l relata que tiene. Diversos estudios han
demostrado que los familiares perciben mayor nivel de dolor y ansiedad que la que realmente manifiesta
el paciente.

d) Sedacin del paciente por pedido de los familiares

Si el paciente no desea mayor sedacin es ticamente incorrecto realizarla a pedido del familiar.
Muchas veces, algn familiar considera que han visto suficiente y ya no pueden tolerar ms preguntas y
no pueden aceptar ms sufrimiento. Nos ocuparemos de sus necesidades, pero sedar al paciente slo por
deseo del familiar, es incorrecto.

e) Mantener la vida a cualquier costo

La Medicina Paliativa se focaliza ms en calidad que en extender la vida del paciente. Cuando una
terapia slo prolongar una agona sin mejorar la calidad de vida (hidratacin intravenosa, nutricin
parenteral, respiracin asistida) del paciente terminalmente enfermo, sta ser inaceptable, aun cuando
la solicite el familiar. Ya ha sido demostrado que muchas veces en domicilio es ms difcil para los
familiares aceptar la realidad que para el paciente mismo. Algunos mdicos no familiarizados con
medicina paliativa se sentirn ms cmodos con tratamientos activos, aunque no se hayan planteado cul
es el objetivo final. El profesional experto en cuidados paliativos deber explicar a los familiares y a
otros colegas que ciertos tratamientos son inadecuados en este estadio de la enfermedad. No se realizar
determinada terapia injustificada.

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 X. Futuro de los cuidados paliativos domiciliarios en Amrica Latina y el Caribe

Hasta tanto no existan polticas sanitarias adecuadas

en nuestros pases, la atencin domiciliaria depender de
esfuerzos individuales regionales. Actualmente, se
emplean recursos financieros en una gran mayora en
terapias curativas y mtodos de diagnstico altamente
sofisticados. En general, los profesionales de la salud y el
sistema sanitario vigente estn preparados para
tratamientos agudos y es vista o vivida como un fracaso la
enfermedad incurable y progresiva. En oncologa, por
ejemplo, se estima que en pases en vas de desarrollo se
curarn menos del 30% de los pacientes con cncer.

La buena noticia es que cada vez es ms firme el aumento de profesionales involucrados en Cuidados
Paliativos, es mayor el nmero de personas que solicitan atencin paliativa especializada cuando "ya no
hay nada ms que hacer".

El nico objetivo de un buen Cuidado Paliativo debe ser mantener la mejor calidad de vida posible
para el paciente y su familia. Justamente el espacio donde ellos eligen estar es su domicilio. Es su lugar,
es donde mejor se desempean, es all donde se relacionan con los suyos, mantienen sus roles y quieren
vivir. Y porque quieren vivir dignamente hasta el fin, es a su domicilio donde debemos trasladarnos para
asistirlos, acompaarlos. Ya muchos profesionales hemos aceptado la invitacin. Es necesario que se
sumen ms personas a este nuevo desafo.

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 CONCLUSIONES

Los cuidados paliativos en el domicilio se ofrecen como complementacin de la atencin que un

paciente en etapa terminal necesita para paliar los sntomas de la enfermedad que padece y
mejorar la calidad de vida del paciente por el tiempo que sea necesario. Siempre teniendo en
cuenta a la familia dentro de los cuidados del paciente y respetando los principios bioticos de la
atencin.

Es posible realizar Cuidados Paliativos en Domicilio, idealmente con un equipo multiprofesional

de trabajo que tenga la capacidad de ocuparse de todas las reas de la persona enferma: somtica,
psicolgica, social y espiritual.

Es necesario tambin incluir a la familia del paciente en el cuidado domiciliario. Los principios
de la tica: beneficencia, no maleficencia, autonoma, justicia y equidad, estn presentes en forma
continua cuando trabajamos con pacientes terminales, sin omitir nunca el respeto por las personas
y sus creencias, junto a una comunicacin honesta y adecuada.

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 RECOMENDACIONES

El paciente en situacin terminal tiene derecho a recibir atencin mdica integral cuando lo
requiera, as como dejar voluntariamente la institucin de salud en que est hospitalizado y
optar por recibir los cuidados paliativos en un domicilio particular.

Se sugiere brindar al paciente toda la informacin clara sobre las condiciones y efectos de su
enfermedad y los tipos de tratamiento por los cuales puede optar y as poder solicitar al mismo
el consentimiento informado por escrito para la aplicacin o no de tratamientos, medicamentos
y cuidados paliativos.

En la atencin al dolor en cuidados paliativos se recomienda realizar una evaluacin integral

teniendo en cuenta su origen, etiologa, intensidad y repercusin sobre el enfermo y su familia.

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 BIBLIOGRAFA

o Fornells, H. (2000). Cuidados paliativos en el domicilio. Argentina: Acta Bioethica. Disponible

en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2000000100005

o Salinas, A., Asensio, A. & otros. (1999). Cuidados paliativos en atencin primaria. Espaa:
Atencin Primaria. Vol. 23. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-
27-articulo-cuidados-paliativos-atencion-primaria-opinion-14758

o Bentez Del Rosario, M. & Salinas Martn, A. (2000). Cuidados paliativos y atencin primaria.
Espaa: Springer - Verlag Ibrica.

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