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ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardaca. Generalidades


J. Snchez-Prieto Castillo*, F.A. Lpez Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Insuficiencia cardaca Concepto. La insuficiencia cardaca (IC) se define como la incapacidad del corazn para suministrar ox-
- Fraccin de eyeccin geno a una frecuencia acorde con las necesidades.
- Disnea Etiologa. Sus etiologas y factores precipitantes son mltiples, pero los ms frecuentes son la cardiopa-
ta isqumica y la hipertensin.
Incidencia y prevalencia. La incidencia y prevalencia de esta enfermedad son importantes y crecientes
en la actualidad, pero adems su importancia viene determinada porque presenta unas tasas de mortali-
dad y hospitalizacin elevadas.
Clasificacin. La IC se puede clasificar atendiendo a la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, su
curso clnico y sintomatologa.

Keywords: Abstract
- Heart failure
Heart failure. Overview
- Ejection fraction Concept. HF is defined as the inability of the heart to supply oxygen at a sufficient rate to meet the bodys
needs.
- Dyspnoea
Aetiology. Its aetiology and precipitating factors are multiple, but the most common are ischaemic heart
disease and hypertension.
Incidence and prevalence. The disease is of increasingly major incidence and prevalence and is of fur-
ther significance due to its high mortality and hospitalisation rates.
Classification. HF can be determined by measuring the ejection fraction of the left ventricle, its clinical
course and symptoms.

Introduccin y concepto bar todos los conceptos que abarca este sndrome en una
definicin es complicado.
Esta definicin se limita a las fases de la enfermedad en
En las guas clnicas europeas recientemente publicadas1, la
las que los sntomas clnicos son evidentes; en cambio, antes
insuficiencia cardaca (IC) se define como un sndrome clni-
de que se produzcan estos signos y sntomas, los pacientes
co caracterizado por diferentes signos (crepitantes pulmona-
pueden presentar la anomala cardaca subyacente de forma
res, presin venosa yugular elevada, edemas perifricos) y
asintomtica. La identificacin de estas anomalas en fase
sntomas (disnea, fatiga) tpicos, causados por una reduccin
precoz es importante, ya que podran instaurarse tratamien-
del gasto cardaco o un aumento de las presiones intracarda-
tos prematuros y reducir la mortalidad de los pacientes con
cas, debido a anomalas tanto estructurales como funcionales
disfuncin sistlica o diastlica2.
en el sistema cardiovascular. En la prctica clnica, el recono-
La identificacin de la anomala cardaca responsable del
cimiento de los casos clsicos suele ser sencillo, pero englo-
cuadro es fundamental, tanto para el diagnstico etiolgico
de la enfermedad (disfuncin ventricular sistlica o diastli-
*Correspondencia ca, valvulopatas, enfermedades del pericardio, endocardio,
Correo electrnico: joaquinsanchezprieto@gmail.com trastornos del ritmo, etc.), como para instaurar tratamientos

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

especficos, ya que una enfermedad cardaca suele tener un yacentes, caractersticas demogrficas, comorbilidades y res-
tratamiento concreto (por ejemplo reemplazo valvular en puesta a los tratamientos3.
caso de valvulopatas o reduccin de la frecuencia cardaca en El diagnstico de los pacientes con IC-FEc es ms com-
la taquicardiomiopata). plicado que el de los otros subgrupos, dado que estos pacien-
tes no suelen tener dilatacin del VI y normalmente debido
al aumento de presiones de llenado presentan un aumento de
Clasificacin y terminologa grosor de la pared del VI o dilatacin de la aurcula izquier-
da. Este aumento de las presiones suele producir disfuncin
Hay diferente terminologa para describir la clasificacin de diastlica, que es la causa ms frecuente de IC en estos pa-
la IC (tabla 1). Esta enfermedad comprende un amplio es- cientes.
pectro de pacientes, y su clasificacin ms importante se basa No obstante, tambin los pacientes con IC-FEr pueden
en la determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo presentar disfuncin diastlica en un gran porcentaje y aque-
izquierdo (FEVI). llos con IC-FEc tambin suelen tener leves anomalas en la
La fraccin de eyeccin (FE) se define como el volumen funcin sistlica.
sistlico (que es el volumen diastlico final menos el volu- El grupo intermedio de pacientes con IC-FEm puede
men sistlico final) dividido por el volumen diastlico final. presentar disfuncin sistlica leve y adems caractersticas de
Por tanto, la FE no es un ndice de contractilidad, ya que disfuncin diastlica, por lo que debe implementarse el estu-
depende de volmenes, precarga, poscarga, frecuencia car- dio de este grupo para su adecuado tratamiento.
daca y funcin valvular, y no es lo mismo que el volumen Adems, puede darse IC sin enfermedad miocrdica del
sistlico. Cuanto ms intensa es la disfuncin sistlica, ms VI detectable, como en aquellos pacientes con valvulopatas
se aleja de la normalidad la FE y, por lo general, mayores son o hipertensin pulmonar, as como otras enfermedades sist-
los volmenes diastlicos y sistlicos finales. Sin embargo, y micas (anemia, enfermedad pulmonar, etc.) pueden exacer-
dada la actuacin de los mecanismos de compensacin, el bar los sntomas de la IC.
volumen sistlico puede mantenerse por la dilatacin del
ventrculo izquierdo (VI) en un paciente con IC y FE baja, En cuanto a la terminologa relativa a la evolucin tem-
mientras que puede estar reducido en pacientes con IC con poral de la IC, esta se puede clasificar en IC aguda, subaguda
FE conservada e hipertrofia concntrica del VI. Por lo tanto, y crnica.
la FE debe interpretarse en su contexto clnico. Los pacientes que presentan sntomas de IC por un tiem-
As, la IC se puede clasificar en IC con FEVI normal, po se dice que tienen IC crnica, si estos sntomas se mantie-
definida como una FE por encima del 50%, o IC con FE nen sin cambios durante un mes se dice que presentan IC
conservada (IC-FEc), e IC con FE reducida, definida como estable, pero si esta se deteriora se suele clasificar al paciente
FEVI por debajo del 40% (IC-FEr). Recientemente, la zona como descompensado, precisando normalmente hospitaliza-
gris intermedia entre ambos grupos se ha incorporado a la cin y tratamiento intensivo.
clasificacin como IC con FE en rango medio o FEVI entre La IC de nueva aparicin puede hacerlo de forma aguda,
el 40-50% (IC-FEm). por ejemplo tras un sndrome coronario agudo en el que los
La diferenciacin de los pacientes con IC segn la FEVI sntomas se desarrollan rpidamente o ms larvadamente,
es importante, dado que se relaciona con las etiologas sub- cursando de forma subaguda, en el que los sntomas se desa-

TABLA 1
Clasificacin de la insuficiencia cardaca

Segn FEVI IC-FEc IC-FEm IC-FEr


FEVI 50% FEVI 40-49% FEVI < 40%
Pptidos natriurticos elevados Pptidos natriurticos elevados
Al menos un criterio adicional Al menos un criterio adicional
1. Enfermedad estructural cardaca 1. Enfermedad estructural cardiaca
relevante (HVI o DAi) relevante (HVI o DAi)
2. Disfuncin diastlica 2. Disfuncin diastlica
Curso clnico Aguda Subaguda Crnica
Sntomas Izquierda Derecha
(congestin pulmonar) (congestin sistmica)
Gravedad sintomtica I II III IV
(clasificacin de la NYHA) Sin limitacin para la actividad Ligera limitacin para la actividad fsica. Marcada limitacin para la actividad Incapacidad para mantener
fsica. La actividad fsica normal no Cmodo en reposo pero la actividad fsica. Cmodo en reposo, si bien una actividad fsica sin
causa excesiva disnea, fatiga o fsica normal da como resultado una actividad fsica menor de lo normal da molestias
palpitaciones excesiva disnea, fatiga o palpitaciones como resultado una excesiva Puede haber sntomas en
disnea, fatiga o palpitaciones reposo
Gravedad sintomtica I II III IV
en el contexto del infarto Paciente sin signos ni sntomas Paciente con estertores o crepitantes Paciente con edema agudo de pulmn Pacientes en shock
(clasificacin de Killip) de insuficiencia cardaca izquierda hmedos, tercer ruido cardaco o cardiognico, hipotensin y
aumento de la presin venosa yugular evidencia de
vasoconstriccin perifrica
(oliguria, cianosis o
diaforesis)
DAi: dilatacin auricular izquierda; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC-FEc: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada;
IC-FEm: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin en rango medio; IC-FEr: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; NYHA: New York Heart Association.

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INSUFICIENCIA CARDACA. GENERALIDADES

rrollan progresivamente en semanas o meses hasta el diag- disminucin se debe, sobre todo, a la reduccin de pacientes
nstico (por ejemplo, en las miocardiopatas dilatadas). Tam- con IC-FEr, debido a diversas mejoras en intervenciones far-
bin pueden darse signos y sntomas de IC en pacientes con macolgicas y no farmacolgicas en las ltimas dcadas.
enfermedad cardaca y recuperacin total posterior (por Por otro lado, el consumo de recursos sanitarios atri-
ejemplo en el sndrome de Tako-Tsubo), cediendo los snto- buible a esta enfermedad es ingente. La IC ha sido causa
mas y la anomala estructural cardaca. del 3-5% de los ingresos hospitalarios en nuestro medio,
La mayora de estos trminos puede aplicarse al mismo y es la primera causa de hospitalizacin de mayores de
paciente en momentos distintos, dependiendo de la fase de la 65 aos10. Se estima que un 2-3% del gasto sanitario en
enfermedad. Una buena proporcin de los sntomas va a de- pases desarrollados se destina a la IC, y no parece que
pender de la disfuncin en aumento de la precarga de uno de haya tendencia a la reduccin de ingresos por IC en la l-
los ventrculos, as en la IC izquierda habr congestin pul- tima dcada, siendo casi tres cuartas partes de este gasto en
monar con la consiguiente disnea, ortopnea, intolerancia al atencin hospitalaria. Sin embargo, con la utilizacin de
decbito y disnea paroxstica nocturna, y en la IC derecha los diversos programas especficos de manejo extrahospitala-
sntomas predominantes se deben a congestin venosa sist- rio de la IC, en los que la enfermera tiene un papel prota-
mica, produciendo edemas, aumento de la presin venosa gonista, se ha mostrado ms eficiencia y reduccin de in-
yugular, hepatomegalia, ascitis, etc. gresos hospitalarios.
La IC aguda que se produce en un infarto agudo de mio- En cuanto a la etiologa de la IC, es diversa y vara entre
cardio se estratifica individualmente mediante la clasifica- las diferentes regiones del mundo e incluso dentro de la mis-
cin de Killip-Kimball. Esta permite establecer un pronsti- ma regin. No hay una clasificacin determinada para las
co de la evolucin y la probabilidad de muerte a los 30 das diferentes causas de IC, y algunas categoras se superponen.
tras el suceso4 (tabla 1). Muchos pacientes presentan enfermedades cardacas y no
La clasificacin funcional de la New York Heart Association cardacas que son responsables de la IC.
(NYHA) (tabla 1) se ha empleado para describir la gravedad Las causas predisponentes etiolgicas son las alteraciones
de los sntomas y la intolerancia al ejercicio. Sin embargo, la estructurales, congnitas o adquiridas en las que existe una
correlacin entre sntomas y parmetros de funcin de VI no afeccin de los vasos perifricos, la circulacin coronaria, el
es buena, ya que es una clasificacin subjetiva y frecuente- pericardio, el miocardio, el endocardio o las vlvulas carda-
mente en cortos periodos de tiempo puede haber cambios de cas que produce una alteracin de la fisiologa normal del
estamento, as los pacientes con sntomas de carcter leve corazn.
todava pueden presentar un riesgo absoluto relativamente En la tabla 2 se muestran las principales etiologas de la
alto de hospitalizacin y muerte. Aunque la reproducibilidad IC.
y la validez puedan ser un problema, la clasificacin funcio- La identificacin y reconocimiento de las causas respon-
nal de la NYHA es un predictor independiente de mortali- sables de IC es de especial importancia, ya que puede modi-
dad5. Esta clasificacin es ampliamente usada en la prctica ficar el enfoque diagnstico, el uso de opciones teraputicas
clnica para seleccionar a los pacientes en casi todos los ensa- especficas y la prevencin de la enfermedad, as como influir
yos de tratamientos aleatorizados de la IC y para determinar en el pronstico. Por ello, no es aceptable conformarse con
el tipo de tratamiento empleado. un diagnstico inespecfico de IC en estos pacientes, sino
que debemos indagar en el tipo de cardiopata estructural, as
como los factores de riesgo que la han propiciado y, en su
Epidemiologa caso, los factores desencadenantes de la descompensacin
aguda.
La prevalencia de la IC en pases desarrollados se sita en Las dos causas ms frecuentes de IC son la hipertensin
torno al 1-2% de la poblacin adulta; en cambio, en personas arterial (HTA) y la cardiopata isqumica. La enfermedad
mayores de 70 aos, esta llega a alcanzar el 10%6,7. arterial coronaria es la principal causa de IC. Es responsable
La incidencia global, sin ajustar por la edad, oscila entre de un 50% de los casos de IC en Estados Unidos11 y de
1 y 5 casos por ao y por cada 1.000 habitantes; esta aumen- aproximadamente dos tercios de los casos de IC-FEr, aunque
ta de forma marcada en los ancianos, habindose detectado en muchos casos la hipertensin y la diabetes mellitus proba-
hasta 40 casos anuales por cada 1.000 en pacientes de ms de blemente sean factores contribuyentes.
75 aos8. En la prctica clnica sigue siendo un reto discernir entre
La IC-FEr parece tener un perfil epidemiolgico y etio- miocardiopatas hereditarias y adquiridas. En los pacientes
lgico distinto que la IC-FEc. Los pacientes con IC-FEc son con diagnstico clnico definitivo de IC no se suelen emplear
de ms edad, sobre todo mujeres y ms frecuentemente con pruebas de diagnstico gentico de forma sistemtica. ni-
antecedentes de hipertensin y fibrilacin auricular (FA), camente est recomendado el asesoramiento gentico en pa-
mientras que la historia de infarto de miocardio es menos cientes con miocardiopata hipertrfica, miocardiopata idio-
frecuente en estos pacientes que en aquellos con IC-FEr9. ptica o miocardiopata arritmognica del ventrculo
Las caractersticas de los pacientes con IC-FEm se encuen- derecho, ya que en estas enfermedades pueden tener impli-
tran divididas entre los dos grupos previamente descritos, y caciones clnicas. Avances en la tecnologa permiten una se-
an no se conocen con claridad. cuenciacin de alto rendimiento y caracterizacin gentica a
La incidencia de la IC parece estar disminuyendo pro- un coste ms reducido, lo que ha hecho que se implementen
gresivamente segn las ltimas tendencias temporales. Esta en el rea clnica.

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

TABLA 2
Etiologas de la insuficiencia cardaca

Miocardio enfermo
Enfermedad cardaca isqumica Cicatriz miocrdica
Aturdimiento/hibernacin miocrdica
Enfermedad arterial coronaria epicrdica
Microcirculacin coronaria anormal
Disfuncin endotelial
Dao txico Abuso de sustancias txicas Alcohol, cocana, anfetaminas, esteroides anablicos
Metales pesados Cobre, hierro, plomo, cobalto
Medicacin Frmacos citostticos (antraciclinas), inmunomoduladores (anticuerpos
monoclonales, interferones), antidepresivos, antiarrtmicos, antiinflamatorios
no esteroideos, anestsicos
Radiacin
Dao inmunomediado e inflamatorio Relacionado con infeccin Bacteriana, vrica (VIH), fngica, espiroquetas, etc.
No relacionado con infeccin Miocarditis linfoctica/de clulas gigantes, enfermedades autoinmunitarias,
hipersensibilidad y miocarditis eosinoflica
Infiltracin Relacionada con enfermedad maligna Infiltraciones y metstasis directa
No relacionada con enfermedad maligna Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, enfermedad de Pompe,
enfermedad de Fabry
Alteraciones metablicas Hormonales Enfermedades de tiroides y paratiroides, acromegalia, deficiencia de GH,
hipercortisolemia, enfermedad de Addison, diabetes, sndrome metablico,
feocromocitoma, etc.
Nutricionales Deficiencias en tiaminas, carnitina-L, selenio, hierro, fosfatos, calcio,
desnutricin compleja, obesidad
Alteraciones genticas Diversas formas MCH,MCD, VI no compactado, MAVD, miocardiopata restrictiva, distrofias
musculares y laminopatas
Condiciones de carga anormales
Hipertensin
Defectos estructurales de vlvula Adquiridos Valvulopata mitral, artica, tricuspdea, pulmonar
o miocardio
Congnitos Comunicacin interauricular o interventricular, otros
Enfermedades pericrdicas Pericrdicas Pericarditis constrictiva. Derrame pericrdico
o endomiocrdicas
Endomiocrdicas SHE, FEM, fibroelastosis endomiocrdica
Estados de gasto elevado Anemia grave, sepsis, tirotoxicosis, enfermedad de Paget, fstula arteriovenosa, embarazo
Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos yatrognica
Arritmias
Taquiarritmias Arritmias auriculares y ventriculares
Bradiarritmias Disfunciones del nodo sinusal, alteraciones de la conduccin

Impacto en la calidad de vida. la percepcin de la calidad de vida relacionada con la salud


en la insuficiencia cardaca. Tambin el cuidado personal y el
Supervivencia ejercicio fsico pueden ayudar a mejorarla, aunque los resul-
tados de los estudios son contradictorios.
La importancia de la IC como problema sanitario de prime- La estimacin del pronstico para la morbilidad, discapa-
ra magnitud en las sociedades occidentales no viene determi- cidad y muerte ayuda a los pacientes, sus familias y mdicos
nada nicamente por las elevadas cifras de prevalencia e in- a tomar decisiones sobre el tipo y la planificacin de los tra-
cidencia sino por su elevada morbimortalidad. Adems, dado tamientos (especialmente las decisiones sobre una rpida
su curso crnico, con frecuentes agudizaciones que a menu- transicin a terapias avanzadas), adems de la planificacin
do requieren hospitalizacin, la IC es causa de un enorme de los servicios sanitarios, sociales y recursos1.
consumo de recursos humanos, tcnicos y econmicos. La supervivencia media de los pacientes con grados avan-
Tambin produce una reduccin significativa de la cali- zados de IC llega a ser menor, en muchos casos, que las de
dad de vida relacionada con la salud, especialmente en las varios tipos de cncer. Sin embargo, las tasas de mortalidad
reas de funcionamiento fsico y vitalidad12. La falta de me- son variables segn los estudios que se consulten, lo que re-
jora en estos aspectos tras la hospitalizacin es un importan- fleja, en parte, las diferencias en la gravedad de la enferme-
te predictor de reingreso y mortalidad13. Se encuentran dife- dad y en el tratamiento empleado.
rencias importantes en la percepcin de la calidad de vida en La mortalidad a largo plazo de los pacientes con IC sigue
funcin del sexo, la edad, la etnia y otros determinantes. Las siendo insatisfactoria. Se calcula que hasta el 50% de los pa-
terapias farmacolgicas mejoran modestamente la percep- cientes con IC fallecer a los 5 aos del diagnstico15. Aun-
cin de la calidad de vida, nicamente la terapia de resincro- que la mortalidad ha mejorado en las ltimas dcadas gracias
nizacin cardaca14 y algunos programas de manejo educa- a los avances en el tratamiento y su implementacin, esta
cional especfico extrahospitalario han demostrado mejorar mejora es lenta16.

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INSUFICIENCIA CARDACA. GENERALIDADES

En el estudio Framingham se comprob que la mortali- tienen un riesgo sustancialmente ms elevado de desarrollar
dad a un ao en los pacientes en los que se diagnostica la IC IC que los pacientes normotensos23. Los niveles elevados de
en el periodo de 1950 a 1969, comparado con los que se presiones arteriales sistlicas y diastlicas son marcados fac-
diagnosticaron de 1990 a 1999 descendi del 30 al 28%, y la tores de riesgo para el desarrollo de IC24. La incidencia de IC
mortalidad a 5 aos del 70 al 59%17. es mayor en pacientes hipertensos, varones de edad avanzada
Los ltimos datos europeos demuestran que las tasas de y aumenta con el tiempo de evolucin de la HTA. El trata-
mortalidad por todas las causas a los 12 meses de los pacien- miento a largo plazo de la presin arterial puede reducir el
tes hospitalizados son del 17%, mientras que las de los pa- riesgo de desarrollo de IC en un porcentaje elevado de hasta
cientes estables/ambulatorios son del 7%18. el 50%25. Dado el gran nmero de pacientes hipertensos en
La supervivencia es dependiente en gran manera de la los pases desarrollados, las estrategias de control de la pre-
clase funcional. En los ensayos de los inhibidores de la enzi- sin arterial son de vital importancia para reducir la inciden-
ma convertidora de angiotensina (IECA), para los pacientes cia y prevalencia de IC.
en el brazo de placebo la mortalidad a 1 ao fue del 52% en
pacientes en clase funcional III-IV y del 25% en pacientes en
clase funcional I-II19.. Sndrome metablico
En cuanto a la hospitalizacin, la necesidad de esta es un
importante marcador de mal pronstico. El riesgo de fallecer Se denomina sndrome metablico al conjunto de alteracio-
en pacientes que han necesitado una hospitalizacin se incre- nes metablicas constituido por la obesidad de distribucin
menta por tres. Las tasas de hospitalizacin de pacientes con central, la disminucin de las concentraciones del colesterol
IC a 12 meses fueron del 44% para pacientes con ingreso unido a las lipoprotenas de alta densidad (c-HDL), la eleva-
previo y del 32% para pacientes estables/ambulatorios18. En cin de las concentraciones de triglicridos, el aumento de la
pacientes con IC (hospitalizados o ambulatorios), la mayor presin arterial y la hiperglucemia26. La prevalencia de esta
parte de las muertes se debi a causas cardiovasculares, la patologa es uno de los grandes problemas de salud pblica
primera de ellas la muerte sbita y tras ella el empeoramien- del siglo XXI. El control de estas alteraciones disminuye el
to de la IC. La mortalidad por todas las causas suele ser ma- riesgo de padecer IC.
yor en la IC-FEr que en la IC-FEc18.
En los ltimos aos se han desarrollado diferentes escalas
multivariables que se utilizan para calcular el pronstico y el Enfermedad ateroesclertica
riesgo de distintos grupos de pacientes con IC. Incluso algu-
nas se encuentran disponibles como aplicaciones interactivas Pacientes con enfermedad ateroesclertica conocida (coro-
en la red. Las escalas de riesgo multivariables pueden ayudar naria, cerebral o perifrica) poseen ms riesgo de desarrollo
a predecir la muerte de los pacientes con IC de forma mode- de IC. Los clnicos deben intentar controlar estos factores en
rada, pero no son muy tiles para la prediccin de las hospi- pacientes de acuerdo con las guas clnicas.
talizaciones por IC20. Adems de factores de riesgo, tambin se han identifica-
do mltiples marcadores pronsticos de hospitalizacin y
muerte por IC (tabla 3). El agravamiento gradual de los sig-
Factores de riesgo nos y sntomas de congestin, el deterioro de biomarcadores
como los pptidos natriurticos o los parmetros de funcin
Muchas condiciones o comorbilidades estn asociadas con renal, la necesidad creciente de diurticos o la intolerancia a
un incremento de la propensin a padecer un defecto estruc- la medicacin para la insuficiencia cardaca son las caracters-
tural o funcional cardaco que pueda condicionar IC. La co- ticas distintivas del agravamiento y, por tanto, de un aumen-
rrecta identificacin y tratamiento de estas condiciones pue- to del riesgo para hospitalizacin o muerte por IC. Sin em-
de prevenir el inicio de esta enfermedad. bargo, su aplicacin clnica es limitada y la estratificacin
Hay una larga lista de factores de riesgo para desarrollar precisa del riesgo en esta enfermedad sigue siendo un reto.
IC, pero en esta revisin nos centraremos en los ms impor-
tantes.
Prevencin
Diabetes mellitus
La prevencin de la enfermedad cardiovascular en pacientes
La obesidad y la resistencia a la insulina son importantes fac- con IC debe iniciarse lo antes posible y consistir en una es-
tores de riesgo para desarrollar IC21. La presencia de diabetes trategia integrada multifactorial27. La aparicin o desarrollo
mellitus incrementa marcadamente el riesgo de desarrollar de esta enfermedad se puede retrasar o prevenir mediante
IC en pacientes sin defecto estructural cardaco22, y adems intervenciones destinadas a modificar los factores de ries-
empeora el pronstico de los pacientes con IC establecida. go de IC o el tratamiento de la disfuncin sistlica del VI
(tabla 4). Muchos estudios han demostrado que el control de
Hipertensin arterial la HTA retrasa la manifestacin de la IC y algunos de ellos
incluso muestran que puede prolongar la vida28. Las ltimas
La HTA puede ser considerada como el factor de riesgo ms recomendaciones dan como objetivo control de la presin
importante para desarrollar IC. Los pacientes hipertensos arterial sistlica cifras por debajo de 120 mm Hg, en lugar de

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

TABLA 3
Marcadores pronsticos desfavorables de la insuficiencia cardaca

Datos demogrficos Edad avanzada, sexo masculino, estatus socioeconmico bajo


Gravedad de la IC Clase de la NYHA avanzada, mayor duracin de la IC, consumo pico de oxgeno reducido, curva pronunciada de VE-VCO2,
respiracin de Cheyne-Stokes, poca distancia recorrida en la prueba de 6 minutos de marcha, fuerza muscular disminuida,
mala calidad de vida
Estado clnico Frecuencia cardiaca alta en reposo, presin arterial baja, caractersticas clnicas de sobrecarga de fluidos (congestin
pulmonar y edema perifrico, dilatacin venosa yugular, hepatomegalia), caractersticas clnicas de hipoperfusin perifrica,
prdida de masa corporal, fragilidad
Remodelado miocrdico y gravedad de la disfuncin FEVI baja, dilatacin del VI, disfuncin diastlica del VI grave, presin de llenado del VI alta, regurgitacin mitral, estenosis
artica, hipertrofia del VI, dilatacin de la AI, disfuncin del VD, hipertensin pulmonar, disincrona, zona amplia de
hipocinesia o acinesia, QRS ancho, sospecha de inflamacin o infiltracin en RMC, isquemia inducible y mala calidad de las
pruebas de imagen
Biomarcadores de activacin neurohormonal Baja concentracin de sodio y alta de pptidos natriurticos, alta actividad de renina plasmtica, altas concentraciones de
aldosterona y catecolaminas, endotelina-1, adrenomedulina y vasopresina
Otros biomarcadores Marcadores de funcin renal, marcadores de inflamacin, marcadores de estrs cardaco, marcadores de dao cardaco,
marcadores metablicos, marcadores de colgeno, marcadores de disfuncin y/o dao orgnico
Pruebas genticas Ciertas mutaciones en miocardiopatas heredadas asociadas con riesgo alto de muerte sbita cardaca o rpida progresin
de la IC
Comorbilidades cardiovasculares Fibrilacin auricular, arritmia ventricular, enfermedad arterial coronaria no revascularizable, historia de ACV/AIT, enfermedad
arterial perifrica
Comorbilidades no cardiovasculares Diabetes mellitus, anemia, dficit de hierro, EPOC, insuficiencia renal, disfuncin heptica, apnea del sueo, disfuncin
cognitiva, depresin
Falta de adherencias Falta de adherencia al tratamiento recomendado para la IC
Complicaciones clnicas Hospitalizacin por IC, parada cardaca abortada, DAI
AI: aurcula izquierda; AIT: accidente isqumico transitorio; DAI: desfibrilador automtico implantable; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; QRS: ondas Q, R y S (combinacin de 3 desviaciones); RMC: resonancia magntica cardiaca; VD: ventrculo derecho; VE-VCO2:
equivalente ventilatorio para el dixido de carbono; VI: ventrculo izquierdo.
Adaptada de Ponikowski P, et al1.

140 mm Hg en pacientes de alto riesgo cardiovascular, dis- Respecto a las estatinas, tambin hay pruebas razonables
minuyendo significativamente la mortalidad y la tasa de hos- de que retrasan la aparicin de IC, adems de reducir la tasa de
pitalizaciones29. complicaciones cardiovasculares y la mortalidad.
Varios frmacos han demostrado utilidad en la preven- Los IECA tambin han obtenido resultados positivos en
cin de la IC. Antihipertensivos como los IECA, bloqueado- pacientes con FEVI reducida por cualquier causa, disminu-
res beta y antagonistas de los receptores de angiotensina de yendo el riesgo de hospitalizacin por IC. En pacientes con
tipo II (ARA II) son efectivos en este tipo de pacientes, sobre infarto de miocardio y FEVI severamente deprimida han
todo en ancianos. En cuanto a los hipoglucemiantes orales, demostrado junto con los bloqueadores beta y los antagonis-
recientemente empaglifozina, un inhibidor del cotransporta- tas de receptores mineralocorticoideos una reduccin del
dor de sodio-glucosa de tipo 2, ha obtenido resultados posi- ingreso por IC y de la mortalidad31.
tivos con disminucin del nmero de ingresos hospitalarios Respecto a los hbitos de vida, el tabaco est relacionado
y mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 230. con varias enfermedades cardiovasculares y, aunque no se ha

TABLA 4
Recomendaciones para prevenir la aparicin de insuficiencia cardaca manifiesta o retrasar los sntomas

Recomendaciones
Se recomienda tratar la hipertensin para prevenir o retrasar la aparicin de IC y prologar la vida I A
Se recomienda el tratamiento con estatinas para pacientes con alto riesgo o EAC confirmada, en presencia o ausencia de disfuncin sistlica de VI I A
Se recomienda el asesoramiento y el tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol de fumadores y personas que consumen alcohol en exceso, a I C
efectos de prevenir o retrasar la aparicin de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento de otros factores de riesgo (como obesidad, diabetes) para prevenir o retrasar la aparicin de la IC IIa C
Se debe considerar el tratamiento con empagliflozina para pacientes con diabetes de tipo 2 para prevenir o retrasar la aparicin de la IC y prolongar la vida IIa B
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica e historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I A
aparicin de la IC y prolongar la vida
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica sin historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I B
aparicin de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento con IECA para pacientes con EAC estable, aunque no tengan disfuncin sistlica del VI para prevenir o retrasar la aparicin de la IIa A
IC
Se recomiendan los bloqueadores beta para pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica e historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I B
aparicin de la IC y prolongar la vida
Se recomienda implantar DAI para prevenir la muerte sbita y prolongar la vida de los pacientes I B
1. Con disfuncin sistlica del VI asintomtica (FEVI 30%) de origen isqumico, tras un mnimo de 40 das desde el infarto agudo de miocardio
2. Con miocardiopata dilatada asintomtica de origen no isqumico (FEVI 30%) que reciben TMO
DAI: desfibrilador automtico implantable; EAC: enfermedad arterial coronaria; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversin
de la angiotensina; TMO: tratamiento mdico ptimo; VI: ventrculo izquierdo.
a: clase de recomendacin.
b: nivel de evidencia.
Tomada de Ponikowski P, et al32.

2090 Medicine. 2017;12(35):2085-91


INSUFICIENCIA CARDACA. GENERALIDADES

demostrado que su cese disminuya el riesgo de IC, parece


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Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
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que para esta investigacin no se han realizado experimentos Ohio, 1991 to 1997. Am Heart J. 2003;146:258.
en seres humanos ni en animales.
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
18. Maggioni AP, Dahlstr MU, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz
J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences
este artculo no aparecen datos de pacientes. and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.


19. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in
severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandi-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos navian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS
Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429.
de pacientes.

20. r Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJV, Maggioni A, Kber L, Squire
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Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



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