FORMATO NICO DE POSTULACIN

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin
Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la
acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o penales
que correspondan.

TIPO DE CONTRATO NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

DL. 1057- CAS (X) CAS N 363 - 2017 PROFESIONAL PARA EL CONTROL Y FISCALIZACION DE IQBF

DL. 728 ( )

1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAS /DEPARTAMENTO)

FERNANDEZ GONZALES EDWIN ELADIO PER/CAJAMARCA SOLTERO

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIN N DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

2/18/1994 23 AV. SOCABAYA 158 BARRANCA BARRANCA LIMA

DOCUMENTOS
TIPO N DOCUMENTO N RUC N BREVETE CATEGORA
CARN DE
DNI X 74224035 10742240351 Y74224035 A-1
EXTRANJERA
NMERO DE TELFONO CORREO ELECTRNICO

FIJO: -- CELULAR: 994764774 edfergon2013@hotmail.com

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

FECHA DE MRITO OBTENIDO
GRADO ACADMICO O NIVEL DE FECHA DE EXPEDICIN DEL
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS EGRESO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
ESTUDIOS OBTENIDO / CICLO GRADO O TTULO (MES/AO)
(MES/AO) OTROS)
UNIVERSIDAD N. JOS
BACHILLER INGENIERA QUMICA FAUSTINO SNCHEZ July-2015 December-2015 QUINTO SUPERIOR
CARRIN
UNIVERSIDAD N. JOS
TITULO INGENIERA QUMICA FAUSTINO SNCHEZ July-2015 March-2017 QUINTO SUPERIOR
CARRIN

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3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
FECHA DE
INICIO FIN
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICACI HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)
N (mm/aa)
CURSO: REDACCIN EJECUTIVA QHSE GROUP & SERVICES 09/16 09/16 9/16/2016 7

DIPLOMADO "SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL" ADECI 08/16 11/16 11/3/2016 250

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4. CONOCIMIENTOS TCNICOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) 3)

2) 4)
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5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA IDIOMAS NIVEL

Procesador de textos (Word, Open Hojas de clculo (Excel, OpenCalc, Programa de presentaciones
1) INGLS Intermedio
Office Write, etc) etc) (PowerPoint, Prezi, etc)

Avanzado Intermedio Internedio 2) QUECHUA Bsico

1) SAP (Puede insertar ms filas si lo requiere)

OTROS (ESPECIFIQUE)
2) VISIO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FECHA DE TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE FIN REMUNERACIN TIPO DE
REA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES INICIO
(DIA/MES/AO)
SERVICIO (AO-
MENSUAL CONTRATO
MOTIVO DE CESE
ENTIDAD (DIA/MES/AO) MES-DIAS)

INGENIERIA PARA LA
SERVICIOS IMPLEMENTACIN DE
GENERALES UNIDAD SUPERVISOR MEJORAS Y EL H. Trmino de
5/26/2017 8/25/2017 0 A,2 M S/. 1,200.00 PLANILLA
JANETH SRL. PROCESOS CONTRATISTA ASEGURAMIENTO DE LA Contrato
(PETROPER SA.) CALIDAD DEL AGUA POTABLE
DE REFINERA IQUITOS

SERVICIOS EVALUACIN DE LAS

UNIDAD
GENERALES SUPERVISOR VARIACIONES DE LOS RATES H. Trmino de
ALMACENAMIENT 1/26/2017 3/26/2017 0 A,2 M S/. 3,000.00 PLANILLA
JANETH SRL. O CONTRATISTA DE BOMBEO VIA POLIDUCTO Contrato
(PETROPER SA.) EN REFINERA IQUITOS
UNIDAD APOYO OPERATIVO Y
PRACTICANTE FORMATIVO H. Trmino de
PETROPER SA. PROCESOS Y ADMINISTRATIVO EN LA 4/4/2016 12/30/2016 0 A,8 M S/. 1,650.00
PROFESIONAL LABORAL Contrato
MPA UNIDAD PROCESOS Y MPA
CONSTRUCTORA
DESARROLLO DE
Y SERVICIOS ESTUDIOS ASISTENTE RECIBO POR H. Trmino de
EXPEDIENTES TECNICOS Y 2/3/2015 3/25/2016 1 A,1 M S/. 1,200.00
GENERALES AMBIENTALES TCNICO HONORARIO Contrato
MONITOREO AMBIENTAL
"ARZO" SAC.
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7. OTROS DATOS

CUENTA CON
CUENTA CON POSEE POSEE CERTIFICADO DE ACREDITA SER LICENCIADO DE
DISPONIBILIDAD PARA TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL
COLEGIATURA DISPONIBILIDAD DISCAPACIDAD Y/O REGISTRO LAS FUERZAS ARMADAS? (Ley N
LABORAR EN HORARIOS INTERIOR DEL PAIS?
VIGENTE? INMEDIATA? EN CONADIS? (Ley N 29973) 29248)
ROTATIVOS?

SI ( X ) NO ( ) SI ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( X )

CONDICIN
N DE SI ( X ) NO ( ) SI ( X ) NO ( ) Marque tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( X )
ACTUAL:
COLEGIATURA: ( ) Fsica ( ) Auditiva
Habilitado ( X )
201957 ( ) Visual ( ) Mental
No habilitado ( )

Participa o ha participado en alguna

WEB NETE A LA
modalidad formativa en SUNAT? si es
SUNAT ( X )
Trabaja o ha trabajado afirmativa seale cual: CMO SE ENTER DE LA
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X ) OTRO:________________________
anteriormente en SUNAT? Programa prcticas pre- profesionales ( ) CONVOCATORIA?
_____________________________
Programa prcticas profesionales ( )
___
Programa de capacitacin laboral ( )

8. REFERENCIAS LABORALES
NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO
EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRNICO
CONTACTO FIJO Y ANEXO
PETROPER SA. JEFE DE UNIDAD PROCESOS ERICK DEL AGUILA DAZ 581040 - 35720 edelaguila@petroperu.com.pe

JEFE DE UNIDAD 581040 - 35710 areateguiv@petroperu.com.pe

PETROPER SA. ALDO REATEGUI VELA
ALMACENAMIENTO
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9. DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS
021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM

Declaro bajo juramento lo siguiente: (marque con un aspa "X")

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de

consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge, conviviente,
padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios,
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin,
hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
para contratar con el Estado o para desempear funcin pblica?
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos,
nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de

locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de
SI ( ) NO ( X ) ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de SI ( ) NO ( X )
Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD?
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o
por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad

Se encuentra dentro del Registro de Deudores y por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
Alimentarios Morosos - REDAM? personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? SI ( ) NO ( X ) disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos SI ( ) NO ( X )
Administrativos de Servicios (CAS)

10. DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

PERIODO DE PERIODO DE
SERVICIO: SERVICIO:
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIN INICIO FIN CARGO(S) DESEMPEADOS(S) MOTIVO DE CESE:

PETROPER SA. AV. LA MARINA N 178 - IQUITOS 1/26/2017 3/26/2017 SUPERVISOR CONTRATISTA H. Trmino de Contrato

PETROPER SA. AV. LA MARINA N 178 - IQUITOS 5/26/2017 8/25/2017 SUPERVISOR CONTRATISTA H. Trmino de Contrato

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria
proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ............................................. FIRMA: ..................................................................................