Askep pasien stroke non hemoragik

LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

Oleh :
RIZKIA FELISANNY PICAL
0806418431

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
 2008
A. Pengertian
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh
adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh
(global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan
maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis,
sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat
B. Anatomi Peredaran Darah Otak
Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme
pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah
tersebut.
Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan
sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk
kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh
yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan
bermuara ke dalam sinus duramatris.
Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan
anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang
menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.
Sistem Karotis
Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria
karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial
terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna
adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a.
komunikans anterior, a. serebri media.3
Sistem Vertebrobasiler
Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan
mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian,
dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri
posterior.1,3

C. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut
embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan
bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang
transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan
kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit
pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk
dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri,
benda asing
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

D. Factor resiko

Obesitas, hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli,

diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi
ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol
yang berlebihan.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
menunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000)

F. Gejala Klinik

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat
ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya
defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu
istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih
dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit
kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan
infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda,
mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan
jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor
serebrospinalis adalah normal.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar.
Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :

1. Gangguan penglihatan
2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia
3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral
4. Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital
2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak
3. Gangguan motorik
4. Gnggguan koordinasi
5. Drop attack
6. Gangguan sensorik
7. Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka
dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai
kejang.

Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat
lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai
(tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3

Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar,
nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai
tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek
batuk
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
 Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung
normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minumData Subyektif:
 Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (
sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :
Nama Mahasiswa :
Ruang :
NPM :
No. M.R :
N Diagnosa Tujuan / sasaran Intervensi Rasional
o Keperawatan
1. Perubahan perfusi Setelah x 24 jam MANDIRI
jaringan serebral pemberian asuhan Menentukan Mempengaruhi
b/d interupsi aliran keperawatan, pasien faktor-faktor penetapan
darahm gangguan akan : yang intervensi.
oklusif, hemoragi, Mempertahanka berhubungan
vasospasme n tingkat dengan kejadian
serevral dan edema kesadaran / penyebab
serebral biasanya atau khusus selama
DS : membaik, fungsi koma / Mengetahui
Defisit sensori, kognitif dan penurunan kecenderungan
bahasam motorik sensori. perfusi serebral tingkat kesadaran
intektual dan Menunjukkan dan potensial dan potensial
emosi. TTV stabil dan tak terjadinya peningkatan TIK
DO : ada tanda-tanda peningkatan dan mengetahui
Perubahan peningkatan TIK TIK. lokasi, luas dan
tingkat Memantau dan kemajuan / resolusi
kesadaran, mencatat status kerusakan SSP.
kehilangan neurologis TIA merupakan
memori sesering tanda terjadi
Perubahan mungkin dan trombosis baru
TTV bandingkan Memantau dan
Gelisah dengan keadaan mengidentifikasi
normal atau jika terjadi
standar perubahan yang
tiba-tiba atau
signifikan

Pantau TTV, Reaksi pupil diatur

Seperti : adanya oleh saraf kranial
hipertensi, okulomotor dan
frekuensi dan berguna dalam
irama jantung, menentukan apakah
auskultasi batang otak
 adanya murmur, tersebut masih baik
catat pola irama Gangguan
dari pernapasan. penglihatan yang
Evaluasi pupil, spesifik
catat ukuran, mencerminkan
bentuk, daerah otak yang
kesamaan, dan terkena.
reaksinya Mengidentifikasika
terhadap cahaya. n keamanan yang
harus mendapat
perhatian.
Catat Menurunkan
perubahan tekanan arteri
dalam dengan
penglihatan meningkatkan
seperti adanya drainase dan
kebutaan, meningkatkan
gangguan sirkulasi / perfusi
lapang pandang serebral.
dan persepsi. Aktivitas yang
2. kontinu dapat
meningkatkan TIK.
Letakkan
kepala dengan
posisi agak
Kerusakan Setelah x 24 jam ditinggikan dan Valsava manuver
mobilitas fisik b.d pemberian asuhan dalam posisi dapat
keterlibatan keperawatan, pasien anatomis. meningkatkan TIK
neuromuskuler, akan :
kelemahan, Mempertahanka Pertahankan
parestesia, flaksid/ n posisi optimal keadaan tirah Menurunkan
 paralysis hipotonik, dari fungsi baring, ciptakan hipoksia yang dapat
paralysis spastis. Mempertahanka lingkungan yang menyebabkan
Kerusakan n atau tenang, batasi vasodilatasi
perceptual / meningkatkan pengunjung atau serebral dan
kognitif. kekuatan dan aktivitas klien tekanan meningkat
DS: fungsi tubuh sesuai indikasi. Memberikan
Klien enggan Mempertahanka Cegah informasi tentang
untuk bergerak n integritas kulit terjadinya keefektifan
DO : mengedan saat pengobatan / kadar
Penurunan defekasi terapetik
kemampuan
untuk bergerak KOLABORASI
Keterbatasan Memberikan
rentang gerak oksigen sesuai
indikasi] Mengidentifkasikan
kekuatan /
kelemahan dan
Memantau dapat memberikan
pemeriksaan informasi mengenai
laboratorium pemulihan.
sesuai indikasi, Membantu dalam
seperti masa pemilihan
protrombin, intervensi
kadar dilantin Menurunkan resiko
terjadinya
trauma/iskemia
Mandiri jaringan dan
Mengkaji kerusakan pada
3. kemampuan kulit
secara Meminimalkan
fungsional / atrofi otot,
 luasnya meningkatkan
kerusakan awal sirkulasi dan
dengan cara membantu
yang benar. mencegah
Klasifikasikan terjadinya
Kerusakan melalui skala 0- kontraktur.
komunikasi verbal Setelah x 24 jam 4
b.d kerusakan pemberian asuhan
sirkulasi serebral, keperawatan, pasien
kerusakan akan : Ubah posisi Penggunaan
neuromuskular, Mengindikasika minimal setiap 2 penyanggga dapat
kehilangan tonus, n pemahaman jam (telentang, menurunkan resiko
kelemahan/kelelaha tentang masalah miring) dan terjadinya
n umum. komunikasi sebagainya sublukasio lengan
Menerima Melakukan dan sindrom bahu-
pesan-pesan latihan gerak lengan
melalui metode- aktif dan pasif Meningkatkan
metode alternatif pada semua aliran balik vema
Memperlihatkan pada saat dan membantu
peningkatan masuk. mencegah
kemampuan Menganjurkan terbentuknya
untuk mengerti melakukan edema.
latihan seperti
latihan Meningkatkan
quadrisep/glutea distribusi merara
l, meremas bola berat badan yang
karet, menurunkan
melebarkan jari- tekanan pada
jari dan telapak tulang-tulang
tangan tertentu dan
Gunakan membantu untuk
 penyangga mencegah
lengan ketika kerusakan
pasien berada kulit/terbentuknya
dalam posisi dekubitus.
tegak Program yang
khusus dapat
Tinggikan dikembangkan
tangan dan untuk menemukan
kepala kebutuhan yang
berarti / menjaga
kekurangan
Kolaborasi tersebut dalam
Memberikan keseimbangan,
tempat tidur koordinasi dan
dengan matras kekuatan
bulat sesuai
indikasi
Membantu
menentukan daerah
atau derajat
kerusakan serebral
Konsultasikan yang terjadi dan
dengan ahli kesulitan pasien
fisioterapi dalam beberapa
secara aktif, atau seluruh tahap
latihan resistif proses komunikasi
dan ambulasi Klien mungkin
pasien. kehilangan
kemampuan untuk
memantau ucapan
yang keluar dan
 tidak menyadari
Mandiri bahwa komunikasi
Mengkaji tipe/ yang diucapkannya
derajat disfungsi tidak nyata.
seperti pasien Melalukan
tidak tampak penilaian terhadap
memahami kata adanya kerusakan
atau mengalami sensorik
kesulitan
berbicara atau
membuat Melalukan
pengertian penilaian terhadap
sendiri. adanya kerusakan
motorik
Memperhatika
n kesalahan Mengurangi isolasi
dalam sosial pasien dan
komunikasi dan meningkatkan
berikan umpan pencipataan
balik komunikasi yang
efektif.

Meminta
pasien untuk
mengikuti
perintah
sederhanan Pengkajian secara
ulangi dengan individual
kata atau kemampuan bicara
kalimat dan sensori,
sederhana motorik dan
Menunjukkan kognitif berfungsi
objek dan untuk
meminta pasien mengidentifikasi
untuk kekurangan atau
menyebutkan kebutuhan terapi.
nama tersebut
Menganjurkan
pengunjung/ora
ng terdekat
mempertahanka
n usahanya
untuk
berkomunikasi
dengan pasien,
seperti membaca
surat, diskusi
tentang hal-hal
yang terjadi
pada keluarga.

Kolaborasi
Konsultasikan
kepada ahli
terapi wicara
 REFERENSI

Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for
continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman
untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta :
penerbit Buku Kedokteran EGC

Gejala, Diagnosa & Terapi Stroke Non Hemoragik. Diambil dari

http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-stroke-non-hemoragik/ tanggal 4 oktober
2008 pukul 19.00

Stroke non hemoragik. Diambil dari manahttp://ekspresi

ekspresiku.blogspot.com/2008/07/stroke-nonhemoragik.html tanggal 4 Oktober 2006 pukul
19.15