ENTREVISTA PSICOLOGICA.

I. Datos Generales.
Nombres y Apellidos:__________________________________________ Edad:___ Sexo:(M) (F)
Fecha de Nacimiento:___/___/___ Lugar de Nacimiento:_________________________________
Centro de Estudios:___________________________________(N)(P)(E) Grado:_____ Secc:____
Domicilio:______________________________________ Distrito:_________________________
Telf:_________________ Numero de Hermanos:____ Lugar que ocupa entre sus hermanos:____

II. Informacin Familiar.

Vive el nio con ambos padres (Si) (No).
Su pareja y ud. Son:
Casados ( )
Separados ( )
Convivientes ( )
Haga una lista de todos los adultos y nios que viven en casa.
Nombre y Apellidos Edad Parentesco Ocupacin o grado que cursa

III. Motivo de Consulta

Cul es la dificultad del Nio?______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Desde cundo lo notaron?________________________________________________________
Cmo se presenta?______________________________________________________________
Ha recibido anteriormente tratamiento? (Si)(No) Por qu, Si?____________________________
__________________________________________________ Tiempo de Tratamiento:________

IV. Salud y Desarrollo:

Hubo alguna complicacin durante el embarazo (gestacin), nacimiento y/o despus del
nacimiento?.

Gestacin:
El nio fue planificado: (Si) (No)
Tiempo de duracin del embarazo:______________________ Control Medico Recibido: (Si) (No)
Enfermedades y/o accidentes durante la gestacin:_____________________________________
______________________________________________________________________________
Consumo de drogas, alcohol y tabaco:_______________________________________________
Actitud de la Madre durante la gestacin:_____________________________________________
______________________________________________________________________________
Actitud del Padre durante la gestacin:______________________________________________
______________________________________________________________________________
Actitud de la Familia durante la gestacin:____________________________________________
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Parto:
El parto fue: (Normal) (Cesrea)
Peso:__________ Color que presento el nio al nacer:__________ Llor inmediatamente: _______

Post Natal
Levanto cabeza (3 meses debe lograr): ___________________
Se sent sin apoyo (6 y 7 meses debe lograrlo):____________
Gateo (7 y 9 meses podr gatear):_______________________
Ponerse de pie (10 meses):____________________________
Caminar sin Apoyo (12 y 15 meses sin apoyo):_____________
Balbuceo:___________
Primeras Palabras:__________
Hablo:___________________
Dificultad en el lenguaje:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:__________________________________________________________
Lactancia:_______ Control de esfnteres:_________

EDADES DE ADQUISICIN DE FONEMAS

FONEMAS EDADES DE ADQUISICION
/m/, /n/, //, /p/, /k/, /f/, /y/, /l/, /t/, /c/, /ua/, /ue/. 3 aos
/b/, /g/, /r/, /bl/, /pl/, /ie/ 4 aos
/fl/, /kl/, /br/, /gr/, /gr/, /au/, /ei/ 5 aos
/rr/, /s/, /x/, /d/, /g/, /fr/, /pr/, /tr/, /dr/, /eo/ 6 aos

Ha sufrido su nio de golpees a la cabeza?__________________________________________

V. Historia Educativa.
GUARDERIA
EDAD MOTIVO CUANDO INICIO CUANDO SE RETITO

JARDIN DE INFANTES TIEMPO

EDAD DIFICULTADES INSTITUCIN Inicio Finalizacin
3 aos
4 aos
5 aos

PRIMARIA
GRADO DIFICULTADES RENDIMIENTO INSTITUCIN
1
2
3
4
5
6

Su rendimiento escolar es bajo en todos los cursos o solo en algunos? Especificar

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______________________________________________________________________________
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Qu comentarios ha hecho su hijo (a) con relacin al problema de su rendimiento escolar?

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Su hijo a repetido de ao? Por qu?_______________________________________________

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VI.