El monxido de carbono es rpidamente absorbido por los alveolos, pasando a la

sangre donde se une a la hemoglobina. La absorcin pulmonar es directamente

proporcional a la concentracin de CO en el ambiente, al tiempo de exposicin
as como a la velocidad de ventilacin alveolar que a su vez depende del ejercicio
realizado durante el tiempo de exposicin. As por ejemplo, en un incendio, un
bombero, dada la alta concentracin de monxido respirado y la frecuencia
respiratoria secundaria al ejercicio alcanza niveles txicos de
carboxihemoglobina en muy poco tiempo.

Una vez en la sangre el CO se une con la hemoglobina con una afinidad unas
210-270 veces superior a la del oxigeno, formando un compuesto denominado
carboxihemoglobina. Esta afinidad viene definida por la ecuacin de Haldane,
que fue aplicada por primera vez al monxido de carbono en 1912 por Douglas et
al:

M (PCO/PO2) = COHb / O2Hb

Donde M es la constante de afinidad, PCO y PO2 son las presiones parciales de

oxigeno y monxido a los que se expone la molcula de hemoglobina, COHb es
la concentracin de carboxihemoglobina y O2Hb es la concentracin de
oxihemoglobina. Segn esta ecuacin los niveles de carboxihemoglobina son
directamente proporcionales a la concentracin de CO en el aire respirado e
inversamente proporcional a la concentracin de oxigeno.

En 1965 el grupo de Coburn relaciona a travs de un modelo matemtico la

concentracin de carboxihemoglobina con la tasa de produccin endgena de
CO, el volumen sanguneo, la PO2 arterial, la concentracin de oxihemoglobina,
la afinidad del O2 y CO por la hemoglobina, la tasa de difusin de monxido de
carbono a travs de los pulmones, la frecuencia ventilatoria y la concentracin de
CO en el ambiente respirado. Todo ello queda resumido en la siguiente ecuacin,
para individuos normales, que respiran en condiciones basales:

%COHb= 0.16 x CO

El resultado de la unin del CO a la hemoglobina es el desplazamiento de la

unin del oxigeno con esta. En condiciones normales la cantidad de oxigeno que
transporta la sangre es de 20 ml/100 ml de sangre completa, de los cuales 18
vol% van unidos a hemoglobina y el resto va disuelto en el plasma. Para una
funcin celular normal es necesario la liberacin a nivel perifrico de 5 vol%, lo
cual constituye la diferencia arteriovenosa de oxigeno.
El monxido de carbono unido a la hemoglobina provoca una desviacin a la
izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, con respecto al oxigeno
que permanece unido a esta molcula, por lo que para que este oxgeno sea
cedido la cantidad de oxigeno tisular ha de ser mucho menor que en condiciones
normales. As en una persona normal la PO2necesaria para liberar 5vol% de O2 es
de 40 mmHg, mientras que cuando existen unos niveles de carboxihemoglobina
del 50% para que se libere la misma cantidad de oxigeno es necesario una pO2 de
14 mmHg.

De forma resumida una vez en contacto con el CO, ste es absorbido hacia la
sangre y se une con la hemoglobina desplazando al oxigeno, y, adems, el escaso
oxigeno transportado es difcilmente cedido a los tejidos para su utilizacin,
provocando todo ello hipoxia.

Pero el CO no solo ejerce su accin a nivel de la hemoglobina sino que tambin

es capaz de ligarse a otros hemoprotenas localizadas a nivel tisular como son la
mioglobina, la citocromo oxidasa, el citocromo P450y la hidroperoxidasa. Entre
un 15-20% del CO se une a dichas protenas.

La mioglobina se enlaza al CO con una afinidad 40 veces superior a la que tiene

el oxgeno por dicha molcula. Dado que la mioglobina constituye un depsito de
oxgeno, su unin con el CO provoca al igual que a nivel sanguneo una
disminucin del oxigeno acumulado a nivel muscular as como de su liberacin
de la mioglobina. Adems, el CO tiene una afinidad especial por el msculo
cardaco. As al producirse intoxicacin por CO, cuando los niveles de oxigeno
sanguneo vuelven a la normalidad, el monxido de carbono se libera del
miocardio pasando nuevamente a la sangre. Esto explicara la sintomatologa
cardaca como las arritmias, dilatacin ventricular, insuficiencia cardaca.

Otras protenas con grupos hemo son la citocromo oxidasa y el citocromo P 450,
que tambin se unen con el monxido de carbono, de forma competitiva frente al
oxgeno. Se ha atribuido a esta asociacin la mayor parte de la sintomatologa. El
CO, una vez en la sangre, una parte se liga a la hemoglobina y el resto
permanecera disuelto en el plasma, siendo esta parte la que pasara al interior de
los tejidos y, por tanto, la responsable de la sintomatologa a travs de su unin
con estas enzimas pertenecientes al mecanismo de respiracin celular. Goldbaum
en sus estudios con perros compar los efectos del monxido de carbono
inhalado y de la transfusin de hemates conteniendo CO, observando que los
perros que inhalaron el CO fallecieron mientras que los que fueron transfundidos
sobrevivieron y estuvieron asintomticos. Coburn y otros autores dudaron de la
importancia de la asociacin de los citocromos al CO en la fisiopatologa de esta
intoxicacin, ya que la afinidad de los citocromos por el monxido de carbono es
similar al del oxigeno, por lo que los niveles de CO que llegan in vivo a los
citocromos no son suficientes para afectar su funcin. Adems, lo resultados de
los experimentos de Goldbaum podran explicarse por la unin del CO a la
mioglobina, y por otro lado no se puede ignorar el efecto sobre el transporte de
oxigeno por parte de la hemoglobina unida al CO.

La eliminacin del CO es respiratoria y tan solo el 1% se metaboliza a nivel

heptico hacia dixido de carbono. La vida media en personas sanas que respiran
aire ambiente oscila entre 3-5 horas, disminuyendo conforme se aumenta la
presin parcial de oxigeno en el aire inspirado. Sin embargo, la vida media vara
mucho de unas personas a otras as como en funcin de los niveles de
carboxihemoglobina y el tiempo de exposicin al txico.

2. 1. 3. Clnica

Desde 1930 Sayer y otros autores establecieron una correlacin entre los niveles
de carboxihemoglobina y la clnica (tabla 2), sin embargo, esta correlacin no es
tan exacta, dependiendo la intensidad de los sntomas de factores tales como la
concentracin de monxido de carbono a la que el paciente est expuesto, la
profundidad de la respiracin y la frecuencia cardaca, etc. La gravedad de la
intoxicacin parece ms relacionada con la unin del CO con citocromos, lo cual
explicara los sntomas que se presentan cuando los niveles de
carboxihemoglobina se consideran no txicos.

En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan

solo la sospecha clnica o el contexto en el que se encuentra el enfermo
(incendio, en invierno en casas con estufas de gas, etc.) nos van a hacer buscar la
intoxicacin por CO. Habitualmente suele confundirse con una intoxicacin
alimentaria, delirium tremens, intoxicacin aguda por etanol o metanol, migraa,
ACV, etc.

Por rganos y aparatos, nos vamos a encontrar la siguiente sintomatologa:

2. 1. 3. 1. SNC

En intoxicaciones leves se describen fundamentalmente cefalea (secundaria a la

vasodilatacin refleja a la hipoxia tisular), fotofobia, vrtigo, nauseas,
irritabilidad. Conforme se va agravando el cuadro llegan a aparecer alteraciones
cognoscitivas, ataxia, convulsiones y disminucin del nivel de conciencia,
directamente relacionados con la hipoperfusin y no tanto con los niveles de
carboxihemoglobina.
En intoxicaciones ms graves (carboxihemoglobina mayor del 50%) aparecen
alteraciones del nivel de conciencia, que pueden acompaarse de convulsiones
tnico-clnicas generalizadas, los reflejos osteotendinosos suelen estar
aumentados, asociado a rigidez muscular generalizada. En la TAC puede
encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios
posteriores pueden aparecer lesiones de isquemia cerebral localizadas sobre todo
en aquellas zonas de menor aporte sanguneo como son hipocampo, globo plido.
Estos hallazgos se correlacionan ms con el grado de hipotensin que con el de
hipoxemia. Los enfermos en coma con alguno de dichas imgenes en la TAC se
asocian a un peor pronstico.

La historia natural de las alteraciones neurolgicas hace que el paciente

intoxicado sufra una disminucin del nivel de conciencia si el grado de hipoxia
es suficiente. Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o no, pudiendo
sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lucido que oscila entre varios das o
semanas (sobretodo entre 1-21 das). Es lo que se conoce como "sndrome
diferido", que se caracteriza por todo un abanico de alteraciones neurolgicas,
cognitivas y psiquitricas ms o menos graves como son irritabilidad, cambios
del comportamiento, alteraciones de memoria, alteraciones de la marcha,
neuropatas, alucinaciones, afasia, etc. No se han encontrado indicadores clnicos
sobre el riesgo de aparicin de dicho sndrome, por lo que hoy se recomienda por
todos los autores la realizacin de estudios neuropsiquitricos sobretodo con test
psicomtricos tras el tratamiento y pasadas unas 3 semanas de la intoxicacin.

2. 1. 3. 2. Cardiovascular

Por efecto txico directo sobre el miocardio el CO puede provocar arritmias

cardacas que constituyen la causa ms frecuente de muerte precoz en esta
intoxicacin. Adems, la hipoxemia puede desencadenar angor o incluso infarto
agudo de miocardio aun en pacientes sanos. En pacientes con antecedentes de
cardiopata isqumica la intoxicacin leve puede provocar angina y disminucin
del umbral de esfuerzo para el desarrollo de cuadro agudo de isquemia
miocrdica. Los signos clnicos ms frecuentes son hipotensin, taquicardia y
depresin de la funcin miocrdica.

2. 1. 3. 3. Pulmn

Respiracin superficial, taquipnea y disnea son los hallazgos ms frecuentes,

aunque en intoxicaciones leves el examen fsico pulmonar suele ser normal
excepto en los casos de incendios en los que otros txicos suelen estar tambin
implicados. En intoxicaciones graves no es infrecuente la aparicin de edema
pulmonar no cardiognico, as como fallo cardaco congestivo. Otra lesin que
puede provocar la intoxicacin por monxido de carbono es la hemorragia
pulmonar.

2. 1. 3. 4. Rin

La lesin renal ms frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria.

El CO, adems, por accin directa puede desarrollar necrosis tubular y fallo
renal.

Figura 1
Mecanismo de produccin de la DAC

Fase aferente: la mayora de los alergenos son de bajo peso molecular (de Fase eferente: Una vez se ha completado la fase de induccin, las
500 a 1000 dalton) que penetran la piel, comportndose como haptenos, es clulas T efectoras o de memoria, circulan por todo el organismo.
decir unindose a protenas cutneas para formar un antgeno. Estos La reexposicin al antgeno en la piel hace que las clulas de
antgenos son captados por las clulas de Langerhans (que tienen en su Langerhans migren de la epidermis a la dermis donde presentan
superficie el complejo de histocompatibilidad mayor de clase II-HLA-DR) las el antgeno a las clulas T de memoria y esto da lugar a la
cuales migran desde la epidermis hacia los ganglios linfticos regionales acumulacin focal de clulas T sensibilizadas, con la produccin
para presentar los antgenos a los linfocitos T indiferenciados, localizados en de citocinas y mediadores inflamatorios que clnicamente se
las reas paracorticales de los ganglios linfticos, para estimularlos hacia la manifiesta como eritema, edema, vesiculacin y prurito, limitado al
diferenciacin hacia clonas de clulas efectoras con especificidad contra el rea de contacto. Esta respuesta inflamatoria aparece a las 24-48
antgeno extrao. En la interaccin entre las clulas de Langerhans y los horas tras el contacto con el alergeno y generalmente se resuelve
linfocitos T se producen una serie de seales inmunolgicas para estimular la en un perodo de 1-2 semanas.
activacin de los linfocitos T que incluyen la produccin de interleucina 1,
segregada por las clulas de Langerhans, queratinocitos y macrfagos que
aumentan la expresin de HLA-Dr y del receptor de la interleucina 2 en los
linfocitos T, y una vez activados los linfocitos T se producen asimismo varias
citocinas, especialmente la interleucina 2 que es de gran importancia en la
maduracin y proliferacin clonal de los linfocitos T.
Movimiento de las clulas T previamente no activadas (naive) y de las clulas T
CLA positivas (Antgeno linfocitario cutneo)

Las clulas T que no han tenido activacin previa (clulas T naive) estan
reciruculando contnuamente entre la sangre y los rganos linfoides, facilitando
esta recirculacin la expresion de ciertas protenas de superficie (L-selectina).
Este patrn de movimiento est sealado en la imagen en el circuito azul. Las
clulas de presentacin antignica que estan presentes en la piel -clulas de
Langerhans y clulas dendrticas drmicas-captan antgenos externos y migran a
los ganglios linfticos de drenaje de la piel, por medio de los vasos linfticos
aferentes, donde presentan el antgeno a una clula T. Esta clula T se activa y
pasa a ser una clula T de memoria (flecha negra) expresando el CLA (antigeno
linfocitario cutneo) y un conjunto de citocinas distintivas. Las clulas CLA
positivas poseen las claves moleculares que les permiten migrar a la piel -lugar
donde el antgeno fue inicialmente encontrado- y algunas de estas clulas de
memoria, CLA-+vas, retienen la capacidad de recircular por el ganglio linftico.
El cirucito en rojo representa los dos posibles patrones de circulacin de las
clulas T de memoria.
La dermatitis de contacto alrgica (DAC) es una enfermedad cutnea que
depende de la activacin de las clulas T y que muestra la cintica de una
respuesta inmune retardada. En la DAC el antgeno externo se introduce
epicutneamente a travs de la piel. Los antgenos sensibilizantes son molculas
reactivas inestables que pueden formar complejos con las protenas del huesped.
El antgeno es captado por las clulas de Langerhans que migran desde la
epidermis hacia los ganglios linfaticos para presentar el antgeno a la clula T
naive. Al cabo de unos dias del contacto cutneo inicial las clulas T de memoria,
CLA-+vas con especificidad para dicho antgeno salen del ganglio linftico hacia
la sangre perifrica. La exposicin repetida al antgeno puede aumentar el
nmero de clulas T de memoria CLA-+vas con especificidad para el antgeno
hasta alcanzar un nivel en el cual se produce la dermatitis de contacto. Las
clulas T CLA-+vas, se extravasan en el lugar de irritacin del antgeno, lo
reconocen in situ y se activan. Sus citocinas (y tambin procedentes de los
queratinocitos) inducen los cambios inflamatorios que son caractersticos de la
DAC. Los contactos sucesivos con el antgeno, incluso meses ms tarde repetiran
el proceso inflamatorio