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Tratamento fisioterapêutico da paralisia cerebral: facilitação neuromuscular e conceito neuroevolutivo de Bobath.

Simone de Lima Ferreira ¹

monelima26@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia ² Pós-graduação em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia – Faculdade Sul-Americana/FASAM

Resumo

A paralisia Cerebral (PC) acomete crianças no período neonatal, é uma das patologias de difícil diagnóstico por causa das características do desenvolvimento motor no qual causa distúrbios posturais por causa da lesão cerebral que ocorre durante o parto ou até mesmo ocorrendo nos primeiros anos de vida, levando as famílias destas crianças procurarem por tratamentos que as leve à evolução do desenvolvimento motor, mesmo que mínimos mas que tragam melhor função aos membros. A fisioterapia é a área da saúde que fornece ao paciente melhor qualidade de vida dos pacientes com paralisia cerebral, pois visa a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal. Este artigo tem como objetivo revisar a literatura a fim de atualizar os profissionais de fisioterapia nos tratamentos de facilitação neuromuscular proprioceptiva e o conceito neuroevolutivo de Bobath para que haja maior compreensão das técnicas e mostrar resultados obtidos por outros fisioterapeutas.

Palavras- chave: Bobath; facilitação neuromuscular proprioceptiva; paralisia cerebral.

1. Introdução

O termo paralisia cerebral designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário

que são devidos a alguma lesão ou ás anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida (SHEPHERD,1996). Alterações funcionais e estruturais corpóreas estão presentes em crianças com disfunção neurológica desde a terna infância e, quanto mais grave a sequela neurológica, mais evidente estarão os déficits neuromotores e sensoriais (BRASILEIRO e MOREIRA, 2008). De acordo com Mancini et al (2004) a PC pode interferir de forma que a criança não consiga

obter os desenvolvimentos básicos de rolar, sentar, engatinhar e andar, como também praticar

as atividades diárias como vestir, tomar banho, alimentar-se, entre outros.

Um dos fatores mais marcantes relacionados à temática dos problemas neurológicos na infância é a repercussão do diagnóstico no seio familiar. A família de crianças com PC enfrenta a crise de perda de um filho perfeito, bem como a tarefa de se

¹ Pós-graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia. ² Orientadora: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

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ajustar e aceitar a criança e sua deficiência. Tal evento desencadeia uma série de reações que dependem, em última instância, de fatores como o grau de instrução, conceitos e preconceitos familiares, fatores de ordem cultural, bem como o tipo de abordagem utilizada pela equipe de saúde no início do processo e no acompanhamento do caso. Cuidar da criança com PC é uma experiência difícil para a família, pois a doença apresenta um prognóstico reservado e, dependendo do tipo e gravidade da lesão, uma baixa qualidade e expectativa de vida (DANTAS et al,

2010).

O lactante (a criança) portador de PC exibe os resultados complexos de uma lesão do cérebro ou de um erro de desenvolvimento cerebral. À medida, que a criança cresce e evolui, outros fatores se combinam com os efeitos da lesão para agravar as deficiências funcionais. Esses fatores compreendem os efeitos da falta de atividade sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular, assim como os efeitos que um repertório de atividade muscular limitado e estereotipado exerce sobre o sistema nervoso, A fisioterapia do lactante e da criança deve consistir no treinamento específico de atos tais como levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos. O ambiente será organizado de modo a permitir os exercícios que a criança deve praticar; as sessões de treino têm por objetivo aumentar o número das repetições realizadas e favorecer a flexibilidade de ação. Métodos de mensuração devem ser adotados, com a finalidade de quantificar os efeitos da intervenção sobre o desempenho dos atos funcionais (SHEPHERD,

1996).

A	abordagem fisioterapêutica teria a finalidade de preparar a criança para uma função, manter
ou	aprimorar as já existentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade. Entretanto,

o prognóstico da paralisia cerebral depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação (LEITE e PRADO, 2004).

A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) visa a facilitação de padrões motores

diagonais e a utilização de técnicas sensoriais e comportamentais com o alongamento, o contato manual, a posição articular, o estímulo verbal, a temporização, o reforço e a resistência máxima (KNOTT e VOSS, 1968 apud COELHO, 2008) Dentre as modalidades terapêuticas disponíveis para a reabilitação de portadores de PC, destaca-se o Conceito Neuroevolutivo de Bobath, originado dos estudos de Karol e Bertha Bobath, nos anos 40, na Inglaterra, que auxilia na inibição de padrões motores anormais, na facilitação dos movimentos normais e na adequação do tônus muscular (VALVERDE e SERRANO, 2003 apud PALÁCIO et al, 2008). Este artigo tem como objetivo revisar a literatura a fim de atualizar os profissionais de fisioterapia nos tratamentos de facilitação neuromuscular proprioceptiva e o conceito neuroevolutivo de Bobath para que haja maior compreensão das técnicas e mostrar resultados obtidos por outros fisioterapeutas.

2. Desenvolvimento da Criança

O desenvolvimento motor recebe várias denominações: desenvolvimento neuropsicomotor,

desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neurossensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvolvimento típico ou desenvolvimento motor típico (FORTI-BELLANI e CASTILHO-WEINERT, 2011).

De acordo com Bobath e Bobath (1989) há vários estágios de desenvolvimento que atingem

os níveis na idade de 3, 5, 7 e 9 meses nos quais têm significados especiais, estes são:

 O estágio de 3 meses é de preparação para a orientação da linha média;

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 No estágio de 5 meses ocorre uma extensão posterior assimétrica e simétrica. Quando deitada de bruços a criança levanta sua cabeça bem, com extensão e abdução de seus braços estendidos e começa a dar a mão.

 O nível de 7-8 meses a criança já consegue rodar sobre o eixo corporal (a reação de endireitamento do corpo agindo sobre o corpo, modificando a rotação total da anterior reação de endireitamento do pescoço). Com 8 meses pode se equilibrar ao sentar, sem apoio do braço, e usar seus braços para os lados, quando perde o equilíbrio.

 O estágio de 9-10 meses a criança começa a engatinhar sobre os quatro membros, sobre mãos e pés, ou alternadamente com um joelho e em pé sobre o solo. (BOBATH e BOBATH, 1989) (Figura 1) (Figura 2).

Fonte: http://neuroxonados.blogspot.com.br/2013/08/desenvolvimento-motor-normal-0-12-meses.html Figura 1 – Estágios do desenvolvimento

Fonte: http://saladeespera3.blogspot.com.br/2013/08/conceito-neuroevolutivo-bobath.html Figura 2 – Progressão cronológica do desenvolvimento motor

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O conhecimento motor assume importância fundamental na clínica pediátrica. Isso

vale sobretudo no caso de o lactente apresentar, ou correr risco de apresentar,

distúrbio motor devido a alguma lesão nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular, como, por exemplo, na presença de paralisia cerebral infantil, espinha bífida, paralisia do plexo braquial ou pé torto equinovaro (SHEPHERD,

1993).

A diferenciação entre padrões primitivos e anormais é descrito por Bobath e Bobath (1989) como difícil de traçar claramente nos recém-nascidos, porém, com 2 ou 4 meses de idade já pode se ter ideia do diagnóstico e terapia.

Os padrões de movimento normais primitivos podem indicar a patologia, das seguintes maneiras:

1. Se eles são testados um por um, sem serem relacionados a outras atividades que pertencem ao mesmo estágio de desenvolvimento, alguns podem estar ausentes. Pode exigir uma grande dispersão de padrões de movimento pertencendo a diferentes estágios de desenvolvimento. Isso acontece em crianças diplégicas e hemiplégicas, que adquirem atividades de estágios ou não afetadas de seu corpo, enquanto que em estágios precoces estão ainda ausentes nas partes afetadas. 2. Se eles são combinados com tono postural anormal, tais como hipertono, hipotono ou tono flutuante. 3. Se os padrões aparentemente normais e primitivos são estereotipados e limitados, em contraste com a grande variabilidade de movimento encontrada em crianças normais (BOBATH e BOBATH, 1989).

Vários aspectos devem ser considerados na aprendizagem da função motora, como: (1) desenvolver a atenção da criança; (2) descobrir as metas e estratégias da própria criança e seguir esta linha; (3) analisar a tarefa a ser aprendida para cada criança; (4) dar sugestões para a criança aprender o que fará, como está o seu desempenho e sobre os resultados do que ela faz; (5) as próprias ações da criança e seus resultados dão a ela informações sensoriais para o aprendizado da tarefa; (6) comandos verbais são normalmente mínimos, mas podem ser úteis com crianças capazes de entende-los; (7) há recompensas intrínsecas na realização de uma tarefa e recompensas externas podem ser incentivos para alguns indivíduos e; (8) a prática é necessária para desenvolver a função motora, sendo que uma variedade de experiências de movimento ajuda a reforçar o aprendizado moto (LEVITT, 2001 apud PRUDENTE e NEVES, 2006).

3. Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral é caracterizada por uma alteração dos movimentos controlados ou posturais dos pacientes, aparecendo cedo, sendo secundária a uma lesão, danificação ou disfunção do sistema nervoso central e não é reconhecida como resultado de uma doença cerebral progressiva ou degenerativa (LEITE e PRADO, 2004).

É o conjunto de distúrbios da postura e do movimento, resultante de lesão cerebral

no período da vida fetal, no parto, ou nos dois primeiros anos de vida. É causada por

várias lesões cerebrais não progressivas, que interferem no sistema nervoso central em desenvolvimento. Em todos os casos, o comprometimento envolve o sistema musculoesquelético e o achado clínico mais importante é o atraso motor, que pode estar associado a retardo mental, convulsões, transtornos sensitivos e alterações da fala, visão e audição. A incidência varia, segundo os autores, entre 1,9 e 7,5 por 100 crianças nascidas vivas (BRUSCHINI, 1993).

Designa um grupo de afecções do SNC da infância que não têm caráter progressivo

e que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade, isto é, alterações do

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movimento, da postura, do equilíbrio, da coordenação com presença variável de movimentos involuntários. A definição mais adotada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza PC como “um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida (LEITE e PRADO,

2004).

A	PC não é uma entidade nosológica uniforme e sim um grupo de afecções cuja classificação
se	baseia nas partes do corpo que a PC afeta e nas descrições clínicas do tônus muscular e dos

movimentos involuntários (SHEPHERD, 1996). De acordo com Leite e Prado (2004) nos países desenvolvidos a incidência das formas moderadas e severas de PC está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos. Nos países em desenvolvimento como o Brasil, essa condição pode estar relacionada a problemas gestacionais, más condições de nutrição materna e infantil e atendimento médico e hospitalar muitas vezes inadequado (MANCINI et al, 2004).

No Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico

de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados

com a gestante (LEITE e PRADO, 2004).

É multifatorial. Em um pequeno percentual (6%) de pacientes a causa da PC é a hipóxia

durante o trabalho de parto, levando mais frequentemente a quadriplegia espástica. Embora muitos casos apresentem etiologia desconhecida, existem evidencias de que causas pré-natais

podem resultar em complicações neurológicas fetais que se manifestam após o nascimento. Estas causas têm frequentemente erroneamente diagnosticada com asfixia perinatal (MARANHÃO, 2005).

O grupo de distúrbios do sistema nervoso central, conhecido pelo nome de PC, pode ser

devido a um erro hereditário do desenvolvimento; pode também ser devido a suscetibilidade hereditário diante de outros fatores de risco; aos fatores maternos, tais como doença ou abuso

de drogas; aos problemas placentários; ou então, pode resultar de malformações do cérebro,

da prematuridade ou da ação de fatores perinatais traumáticos que provocaram lesão do cérebro infantil (SHEPHERD, 1996). Segundo Salter (1985) apud Leite e Prado (2004) existem diversas causas de PC e as mais

comuns são: desenvolvimento congênito anormal do cérebro; anóxia cerebral perinatal; lesão traumática do cérebro, no nascimento; eritroblastose por incompatibilidade Rh; infecções cerebrais na fase inicial do pós natal. As crianças com PC têm como principal característica o comprometimento motor, que influencia no desempenho funcional (LEITE e PRADO, 2004).

A paralisia cerebral congrega um grupo de afecções permanentes do sistema nervoso sem

caráter progressivo e de instalação no período neonatal. Há várias abordagens terapêuticas com possíveis benefícios ao paciente com paralisia cerebral, porém poucas embasadas em evidências científicas discutíveis (LEITE e PRADO, 2004). De acordo com Maranhão (2005) a PC, no primeiro ano de vida, mesmo com os sinais e sintomas, é de difícil diagnóstico.

O diagnóstico de PC usualmente envolve retardo ou atraso no desenvolvimento motor,

persistência de reflexos primitivos, presença de reflexos anormais e do fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores (LEITE e PRADO, 2004). De acordo com Leite e Prado (2004) a PC apresenta várias formas clínicas: Hemiplegia, hemiplegia bilateral (tetra ou quadriplegia), diplegia, discinesia, ataxia e formas mistas (figura

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Bobath e Bobath (1989) classificam a PC em diplegia, quadriplegia, hemiplegia, monoplegia e paraplegia, sendo estas definidas como:

 Diplegia: Todo corpo é afetado, mas as pernas são mais afetadas que os braços;

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 Quadriplegia: Todo o corpo é afetado;

 Hemiplegia: Somente um dos lados do corpo é comprometido;

 Monoplegia: Somente um braço ou, menos frequentemente, somente uma perna está comprometida;

 Paraplegia: Na paralisia cerebral, verdadeiras paraplegias são também muito raras. Muito poucas crianças não mostram comprometimento “acima da cintura” como é visto em casos de lesão na coluna. Elas geralmente tornam-se diplégicas, com comprometimento ameno de braços e mãos, algumas vezes somente de um dos braços (BOBATH e BOBATH, 1989).

A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas, levando em conta o movimento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica:

1)	Espáticas ou piramidais;
2)	Coreoatetósicas ou extrapiramidais;

3) Atáxicas;

4)

A classificação comumente adotada, de acordo com os sinais clínicos, é a seguinte:

1) Forma espástica- apresenta as características da lesão do primeiro neurônio motor. 2) Forma atetósica – apresenta sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal, presença de movimentos involuntários, distonia, ataxia e, em alguns casos, rigidez muscular. 3) Forma hipotônica – apresenta frequentemente grave depressão da função motora e fraqueza muscular. 4) Forma atáxica – apresenta sinais de comprometimento de cerebelo, manifestando-se por ataxia. É considerada como raridade na PC, ocorrendo mais frequentemente em consequência de traumatismo craniano e em estados tais como hidrocefalia não tratada ou mal controlada. 5) Existem formas mistas nas quais se combinam as características das formas espásticas, atetóide e atáxica (SHEPHERD, 1996).

Convém ressaltar que inicialmente o casal Bobath classificou topograficamente o tônus de hemiplegia, diplegia e quadriplegia; Porém, atualmente estas expressões são utilizadas somente quando há comprometimento dos segmentos corporais como descrito anteriormente, somando a ausência de movimento voluntário. A plegia é considerada a total falta de força para a realização da movimentação ativa. Como por exemplo, um hemiplégico é aquele indivíduo acometido em um hemicorpo e com a total ausência de movimento voluntário nos segmentos afetados. Se houver alguma movimentação ativa preservada, o indivíduo será um hemiparético (FORTI- BELLANI e CASTILHO-WEINERT, 2011).

Os lactantes com PC apresentam parada ou atraso do desenvolvimento motor, sendo que, em muitos deles, o desempenho motor imaturo e os reflexos neonatais (ou padrões motores pré- funcionais) persistem além do período considerado normal. Muitos desses pacientes apresentam outras anomalias, tais como deficiências cognitivas e da percepção, surdez, defeitos da visão, disfagia, convulsões, alterações da fala e distúrbios da comunicação. Podem apenas apresentar distúrbios somatossensitivos (SHEPHERD, 1996).

Mistas (ROTTA, 2002).

Ao se considerar as capacidades motoras dessas crianças, as demandas da tarefa e as características do ambiente, observa-se que, muitas vezes, o padrão de locomoção apresentado por elas representa a melhor solução possível. Entretanto, algumas dessas soluções funcionais podem coloca-las em situação de risco para futuras alterações estruturais, como o aparecimento de encurtamentos, deformidades e prejuízo futuro na dinâmica da marcha (CUSICK, 1994 apud CURY et al, 2006).

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Fonte: http://marianagussopsicologa.files.wordpress.com/2014/02/pc.jpg?w=650 Figura 3 – Classificação da PC

Brasileiro e Moreira (2008) também afirmam que existem outras manifestações decorrentes da lesão neurológica, como: convulsões, déficit cognitivo, distúrbios de linguagem e deglutição, alterações no sistema cardiorrespiratório e gastrintestinal, entre outros.

Além do distúrbio motor, obrigatório para caracterização da paralisia cerebral, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações acessórias com frequência variável: 1. Deficiência mental: Ocorre em 30 a 70% dos pacientes; está associada às formas tetraplégicas, diplégicas ou mistas; 2. Epilepsia: Varia de 25 a 35% dos casos, ocorrendo mais associado com a forma hemiplégica ou tetraplégica; 3. Distúrbios da linguagem; 4. Distúrbios visuais: Pode ocorrer perda da acuidade visual ou dos movimentos oculares (estrabismo); 5. Distúrbios do comportamento:

São mais comuns nas crianças com inteligência normal ou limítrofe, que se sentem frustradas pela sua limitação motora, quadro agravado em alguns casos pela superproteção ou rejeição familiar; 6. Distúrbios ortopédicos: Mesmo nos pacientes submetidos à reabilitação bem orientada, são comuns retrações fibrotendíneas (50%), cifoescoliose (15%), “coxa valga” (5%) e deformidades nos pés (LEITE e PRADO, 2004).

A falta de controle da cabeça, tronco superior e tronco inferior faz com que a criança tenha desequilíbrios musculares, e consequentemente alteração nas curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, como hipercifose dorsal, retificação lombar e escoliose. A hipercifose prejudica a respiração e a deglutição, dificulta as habilidades manuais, limita o olhar horizontal e prejudica a marcha da criança. A escoliose causa assimetria de tronco, dificulta sentar e a utilização das mãos, e pode facilitar luxação do quadril do paciente (MURPHY, 2009 apud FORTI-BELLANI e CASTILHO-WEINERT, 2011).

Esta doença ocorre no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, podendo comprometer o processo de aquisição de habilidades. Tal comprometimento pode interferir na função, dificultando o desempenho de atividades frequentemente realizadas por crianças com desenvolvimento normal (MANCINI et al, 2002 apud SARI e MARCON, 2008). A dificuldade de diagnóstico muito precoce vem do fato de que ambos os tipos de comportamento motor são encontrados em todos os casos de paralisia cerebral, com um consequente retardo ou impedimento do desenvolvimento motor. Em crianças muito jovens e em crianças mais velhas, levemente afetadas, os padrões primitivos predominam, enquanto

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que em crianças mais velhas ou mais gravemente afetadas, os padrões anormais são mais pronunciados (BOBATH e BOBATH, 1989).

A descrição de como uma criança com paralisia cerebral vive com sua condição de saúde é

pertinente dada à necessidade em compreendê-la como um todo, visto que movimento e ações

estão interligadas com percepção e cognição, e que a habilidade em cumprir demandas de tarefas está diretamente relacionada à sua interação com o ambiente, determinando sua capacidade funcional (BRASILEIRO e MOREIRA 2008).

4. Tratamento Fisioterapêutico

A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o

tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora na força, da flexibilidade, da amplitude de movimento (ADM), dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional (LEITE e PRADO, 2004).

A família faz todo um esforço para se adaptar à situação por meio da alteração na

rotina diária e nos projetos de cada membro. Assim, é importante a orientação de profissionais sensibilizados com esse problema e competentes tecnicamente para a implementação de um projeto terapêutico que atenda às necessidades ampliadas da criança e da família. Nesse processo, a família será a cuidadora por excelência, para um desenvolvimento satisfatório da criança, portanto, receber o diagnóstico de PC, muitas vezes, impacta de tal modo que a família se sente impotente para cuidar do filho (DANTAS et al, 2010).

O atendimento fisioterapêutico sempre deve levar em consideração as etapas do desenvolvimento motor normal, utilizando vários tipos de estimulação sensitiva e sensorial, haja vista que este tipo de desenvolvimento depende da tarefa e das exigências do ambiente, havendo, portanto, a necessidade de manter estreitas relações com o desenvolvimento visual, cognitivo e da fala (SARI e MARCON, 2008).

A intervenção fisioterapêutica na paralisia cerebral poderia ser descrita de forma

sucinta, por um conjunto de itens redutores. Para o terapeuta, todas as crianças espásticas devem ser tratadas segundo os seguintes objetivos: (a) normalizar o tônus

postural, (b) inibir os padrões posturais “anormais” e facilitar padrões posturais e de movimentos mais “normais”, (c) obter simetria corporal, (d) prevenir deformidades

e contraturas, (e) inibir as reações associadas e (f) promover a existência de um

movimento mais funcional. Para o mesmo terapeuta, a intervenção nas crianças hipotônicas seria caracterizada por: (a) facilitar o apoio da cabeça e do tronco, (b)

promover o controle postural em posturas contra a gravidade, (c) prevenir aspirações, (d) prevenir a luxação da anca. Finalmente, no respeitante das crianças com tônus flutuante, os objetivos seriam: (a) estabilizar a criança, (b) graduar o movimento, (c) obter a estabilização de posturas com carga proprioceptiva e (d) obter mais autocontrole. Teríamos, portanto, um conjunto de objetivos gerais de reabilitação, modificáveis consoante o tipo presente de paralisia cerebral (COELHO,

2008).

A fisioterapia tem fundamental importância no desenvolvimento motor da criança especial.

Observando a faixa etária estabelecida para este estudo (zero a cinco anos), pode-se perceber que 61% das crianças já realizam fisioterapia há mais de um ano. Neste sentido, os relatos apontaram que, possivelmente, desde o nascimento estas crianças tenham recebido algum tipo de intervenção fisioterapêutica (SARI e MARCON, 2008).

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O método de tratamento mais usado atualmente foram criados há quatro décadas. A revisão da

literatura clínica sugere que desde então pouco mudou na fisioterapia destinada aos lactentes e

as crianças com PC (SHEPHERD, 1996).

Os pacientes com PC devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o

principal enfoque terapêutico é, sem dúvida, o fisioterápico e, nestes casos, diferentes métodos utilizados em fisioterapia são empregados de acordo com o quadro clínico. Dentre eles, utilizam-se, principalmente, três métodos: o de Bobath, que se baseia na inibição dos reflexos primitivos e dos padrões patológicos de movimentos; o de Phelps, que se baseia na habilitação por etapas, dos grupos musculares, até chegar à independência motora e a praxias complexas e o de Kabat, que se baseia na utilização de estímulos proprioceptivos facilitadores das respostas

motoras, partindo de respostas reflexas, e chegando à motricidade voluntária (ROTTA, 2002).

Os objetivos da FNP é promover o desenvolvimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas combinadas com a aplicação gradual de uma resistência e com procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente (ADLER et al, 2007).

O tratamento do neurodesenvolvimento foi desenvolvido por Bobath nos anos 40. Este famoso método visa a facilitação do movimento normal, diante a “pontos-chave do controle”.

A aprendizagem do movimento adequado e funcional e a inibição de padrões anormais de

sinergismo espástico são conseguidos mediante a indução da atividade dos segmentos

afetados com realização do menor esforço possível (COELHO, 2008).

O Conceito Bobath utiliza o binômio inibição (modulação) de padrões posturais

anormais, e a facilitação visando a promoção do movimento, não utilizando em seus procedimentos a resistência externa aplicada pelo fisioterapeuta, pois alega-se que tal procedimento provoca aumento do tono muscular, desse modo algumas deficiências, como a fraqueza muscular, não têm sido solucionadas. Assim

observamos na clínica, a necessidade de explorar outra forma de intervenção, a facilitação neuromuscular proprioceptiva, desenvolvido com base nos conceitos fisiológicos de recrutamento máximo de unidades motoras, atividade reflexa,

irradiação, indução sucessiva e inervação recíproca, promovendo ou precipitando o movimento através de proprioceptores, possibilitando um maior grau de excitação central sobre os motoneurônios e favorecendo a atividade voluntária dos músculos fracos e/ou paréticos. Este método preconiza a combinação de movimentos, relacionados com padrões de sinergia muscular e emprego de reflexos posturais e reações de endireitamento, originando os padrões de movimentos funcionais (SÁ et

al, 2004).

5. Metodologia

Para o desenvolvimento deste artigo de revisão, foi realizado o levantamento da literatura onde os artigos científicos pesquisados através da busca nos bancos de dados e bibliotecas virtuais como, Bireme, Scielo, Pub Med, Medline, entre o período de 2012 a 2014 com as palavras-chave: Paralisia cerebral, Bobath, Facilitação neuromuscular proprioceptiva. Foram utilizados livros específicos com os conceitos do assunto para que juntamente com os artigos encontrados fosse elaborado este artigo.

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6. Resultados e Discussão

Brasileiro e Moreira (2008) realizaram um estudo exploratório em 140 crianças com paralisia

cerebral que estavam realizando tratamento fisioterápico 2 vezes por semana. Concluíram que

a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde apresenta modelo

adequado para avaliar crianças com paralisia cerebral, no qual, proporciona melhor comunicação entre a equipe multidisciplinar que fará atendimento dessas crianças e viabiliza

o melhor programa fisioterapêutico que no caso é o de maior necessidade para a melhora dos

pacientes. Nunes et al (2010) realizaram um estudo experimental em um paciente com histórico de PC do tipo hemiparética espástica com idade de 15 anos, com marcha independente. O tratamento baseou-se em FNP, alongamento estático e reeducação postural no qual teve duração de 11 sessões 2 vezes por semana durante 50 minutos. Como resultados da aplicação de FNP não houve o resultado esperado, houve aumento do padrão flexor do membro superior esquerdo e das compensações da cabeça, ombro, quadril e membro inferior esquerdo, porém o paciente demonstrou muita força durante o FNP. Peres et al (2009) observaram o tônus pela Escala de Ash Worth modificada e a força muscular de 4 pacientes diparéticos espásticos com idade entre 6 e 8 anos após atividades funcionais estáticas e dinâmicas por meio de do Conceito Neuroevolutivo Bobath. Foram realizadas 25 sessões, duas vezes por semana com duração de 40 minutos. Como resultados obtiveram diminuição do tônus e aumento da força muscular em todos os pacientes e concluíram que o tratamento proporcionou melhora nas atividades funcionais estáticas. No estudo realizado por Palácio et al (2008), foi selecionada uma paciente com hemiparesia espástica, de um ano e quatro meses. O instrumento utilizado com avaliação foi o Gross Motor Function Measure (GMEM) no qual é composto por 88 itens descritivos de movimento. Foram realizadas 25 sessões de fisioterapia com duração de 50 minutos, todos os dias, utilizando o Conceito Neuroevolutivo de Bobath. Os autores concluíram que os resultados foram favoráveis, contribuindo para o aprimoramento da funcionalidade motora e na prevenção das deformidades do paciente tratado. Sá et al (2004), avaliaram seis crianças, com idades entre 6 e 8 anos apresentando lesão

bilateral do cérebro. As crianças foram distribuídas em 2 grupos, 3 em cada grupo. O primeiro grupo era o grupo Kabat ou FNP e o segundo era o grupo Bobath no qual cada grupo recebia

o tratamento tal qual o nome recebido. Estas crianças realizavam 2 sessões por semana, com

duração de 30 minutos por 3 meses. Como resultados os autores perceberam que as crianças tratadas com FNP não apresentaram aumento do tono muscular, contrariando assim a ideia da técnica mas houve a melhora do controle motor neste grupo. Por outro lado, as crianças

tratadas com o Conceito Bobath não apresentaram melhora em relação ao centro de gravidade. Os autores concluíram que as crianças com PC espástica diparética do grupo

Bobath, obtiveram melhores resultados cognitivos mais evidentes do que o grupo Kabat e que

as mudanças no comportamento motor e sensorial foram mais evidentes no grupo Kabat.

Peres et al (2009) realizaram um estudo com quatro pacientes diparéticos espásticos com idade entre 5 e 8 anos. Como tratamento foi escolhido o Conceito Neuroevolutivo de Bobath, no qual consistiu em 25 sessões de 40 minutos durante 3 meses. Ao final do tratamento, os autores perceberam que houve diminuição do tônus muscular e aumento de força muscular, adequação em algumas atividades funcionais estáticas e dinâmicas. Morimoto et al (2004) trataram duas crianças entre 0 e 2 anos durante 20 sessões de FNP, verificando sempre o tono muscular e as atividades funcionais estáticas e dinâmicas. Nos dois casos o FNP levou as crianças a melhoras significativas em relação às atividades funcionais estáticas e dinâmicas, sendo assim, é uma opção para o tratamento de PC.

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No estudo realizado por Briazene et al (2009), participaram 4 crianças hemiplégicas, espásticas que foram avaliadas no início do tratamento e aos 30, 60 e 90 dias. O tratamento foi realizado durante 3 meses, 3 vezes por semana durante 1 hora cada sessão. Duas vezes por semana o tratamento era realizado pelo Conceito Neuroevolutivo de Bobath e uma vez com treino de atividade da vida diária, além das orientações aos pais por escrito para que eles dessem a assistência correta à criança. Como conclusão, os autores obtiveram resultados favoráveis ao desempenho das habilidades funcionais das crianças, aumentando a independência em relação aos cuidadores.

7. Conclusão A fisioterapia na paralisia cerebral tem como objetivo a melhora da capacidade motora, melhor qualidade de vida, entre outros, para o paciente e, consequentemente, para os familiares das crianças que nascem com esta patologia.

Durante a revisão da bibliografia pôde-se verificar que a grande maioria dos pacientes que foram tratados com o conceito neuroevolutivo de Bobath e FNP obtiveram resultados totalmente diferentes pois alguns estudos mostraram-se controversos com relação à teoria das técnicas para a evolução dos pacientes. Mesmo assim outros artigos mostraram que as técnicas são eficazes para que haja melhora da qualidade de vida dos pacientes com PC. Contudo, houve a dificuldade de encontrar mais evidencias sobre esses tratamentos em forma de artigos científicos nos periódicos. Apesar se serem técnicas muito utilizadas para o tratamento da paralisia cerebral, existe a necessidade de haver mais estudos sobre as mesmas para que haja a atualização dos fisioterapeutas e demais profissionais da saúde. Portanto, as duas técnicas estudadas neste artigo, apesar de haverem artigos que mostraram sua incapacidade de reabilitar os pacientes, trazem alguns benefícios para a paralisia cerebral mas faz-se necessário maior quantidade de evidências atualizadas sobre o assunto.

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