Catalogo Formatos Etvs

PROGRAMA DE VECTORES
INFORME DE ROCIADO A CASOS PROBABLES
MUNICIPIO LOCALIDAD JURISDICCION SAN. RCP
CLAVE APLICATIVO CLAVE JEFE DE BRIGADA CLAVE JEFE DE SECTOR
CLAVE CLAVE CASO INSEC.

CLAVE DEL HAB. COMBUSTIBLE SEM.
LOCALIDAD FECHA DE DE
CASO PROT.
UTILIZADO CONS. (lts)
EPI.
H/D
NO
SECTOR MANZANA TRABAJADO AUSENTE RENUENCIA (grs)
LOCALIZADO
TOTAL
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ELABORO:________________________________ Vo.Bo._________________________________________
SECRETARIA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS PREVENTIVOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES
INFORME DIARIO DE NEBULIZACION
Tipo de operativo Nocturno Focalizado Mega operativo Barrido
Municipio Localidad Probable Ovitrampas Cluster Barrido

Estrategia
Preparacin mezcla Greca Cerrando manzanas

Nombre del insecticida descarga por minuto Consumo por hectrea
insecticida:agua
Tcnica
Kilometraje Horario Mescla Insecticida Hectreas

Marca de la mquina Num. Serie
inicial trmino inicio final utilizada utilizado trabajadas
Sector (es) Manzanas
Fecha intervencin Nombre del Operador y RFC Casas protegidas Habitantes protegidos
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
SUPERVISOR
VIGILANCIA ENTOMOLOGICA
OVITRAMPAS
ESTADO:_____________________________________________________________________ MUNICIPIO:_________________________________________________ E-OVI
LOCALIDAD O COLONIA:________________________________________________________ JURISDICCION SANITARIA NUM. ________________________________________________
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO:____________________________________________________
NUM. DE LECT. NUM. DE LECT. ( NUM. DE LECT. NUM. DE LECT. NUM. DE LECT. (
NUMERO DE CLAVE DE CLAVE DE ( ) ) ( ) ( ) )
DIRECCION UBICACIN DE LA OV
OVITRAMPA SECTOR MANZANA
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS
ORSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE
FORMATO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA

EA-1
COLONIA Y/O LOCALIDAD _____________________________________ MUNICIPIO_____________________________ JURISDICCION_______ ESTADO____________________ FECHA__________________________
! ENCUESTA_____ VERIFICACION_____ SEM. EPID.________________ CLAVE DEL ENTOMOLOGO____________________
N DOMICILIO R E C I P I E N T E S

M
C
E
R
T I M M F
A
S B
A D D
T
A L P T T B C S A A A L B A E G
L O
NUMERO DE HABITANTES
O T P C N I C I
O N
O N L P I I I O U P T L C C A T B R
CLAVE DE MANZANA
L U
A I V H V T
CLAVE DE SECTOR
R I
T Q A I L N N T B O E G E E A A I E A
P M E T M E I E
E U
B
N L E A A E E Z R I T T
R
N T O N
A
D
A R C R
N A
R
E T A T J C S T O N B A O O
T I S A R
E D L
O O A C
L S O S
CALLE Y NUMERO B S A S A A O A S A E S N S S I R E
G S S A E O S O
A S S S S Y S S S E Y O O S
R S S S S
L Y Y S Y S S
E
D O
S
I
I
O E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A E A
V
O
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
TOTAL CASAS REV/POSIT./POSIT. A PUPAS
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________ Elabor
____________________________________
EA-2
PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE
CONCENTRADO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA POR AREA OPERATIVA

CIUDAD ___________________________ MUNICIPIO _________________________________ JURISD. SANITARIA ____________ ESTADO ______________________
FECHA ____________________________ INICIO _____________________________________ TERMINO _____________________ SEMANA ______________________ !
Claves de Manzana de Muestreo:___________________________________________________________________________________________________ Clave de Sector:________________
AREA OPERATIVA _______________________________ CASAS ____________ HABITANTES ___________ ENCUESTA VERIFICACION ICP _________ IRP ________ IB ________ IP ________ IP*___________
NUM
R E C I P I E N T E S PARTICIPACIN COMUNITARIA
DE
TOTAL
FLOREROS Y
CASAS TANQUES Y CISTERNAS O MACETAS Y BEBEDEROS DE DIVERSOS CUIDADO DEL
LLANTAS PILAS PILETAS TINAJAS TINACOS BOTES Y CUBETAS POZOS PLANTAS BAOS Y TINAS SANITARIOS DIVERSOS CHICOS PATIO LIMPIO
TAMBOS ALGIBES MACETONAS ANIMALES GRANDES AGUA
ACUATICAS
R
P
CCP
NUM
DE
TOTAL
FLOREROS Y
TAMBOS ALGIBES MACETONES ANIMALES GRANDES AGUA
ACUATICAS
R
P
CCP
NUM
DE
TOTAL
FLOREROS Y
ACUATICAS
R
P
CCP
NUM
DE
TOTAL
FLOREROS Y
ACUATICAS
R
P
CCP
OBSERVACIONES
01 Servicio o Intervencin a Personas Secretara de Salud 09
01 Vigilancia Epidemiolgica Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
001 Bitcora de servicios SIPE 0001001 - B1-PN1 Enfermedades Transmitidas por Vector 00
Componente: Paludismo Chagas Leishmaniasis FOLIO SIPE-B1-PN1:

Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Cdigo: Nombre: ____________________________________________
(EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud

Municipio: ______________________________________________ Cdigo: Localidad: ___________________________________________ Cdigo:
Ao:___________ Mes:___________ Semana Epidemiolgica: Distrito:___________ Sector:___________
Notificante
Tipo de servicio Tipo de entorno Tipo de respuesta Motivo Motivo Personas Estatus
Categoria del notif.

Suministro materiales
renuente ausente Jefe de familia / Notificante / Escuela investigadas
DDSS / CNEP
Puesto de notif.
Visita a autoridad
Bsqueda activa
Visita notificante
Unidad de salud
Repetir muestra
Trabajo/estudio
No. de
Cambio dom.
Otro privado
Otro pblico
Habitacional
Deshabitada
Nombre
Sin tiempo
Validar inf.
Calle muestras
Trabajada
Educativo
Renuente
No. Da Hora
Lenguaje
Indirecto
Ausente
Cerrada
Servicio
Directo
tomadas
Sin ID
Baldo
Otro
Otro
Apellido Apellido
Baja
Alta
Nombre paterno materno
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
0902-SIPE 0001001-2 v2.0

Notificante
Tipo de servicio Tipo de entorno Tipo de respuesta Motivo Motivo Personas Estatus
Categoria del notif.

Suministro materiales
renuente ausente Jefe de familia / Notificante / Escuela investigadas
DDSS / CNEP
Visita a autoridad
Visita notificante
Bsqueda activa
Unidad de salud
Repetir muestra
Trabajo/estudio
Puesto de notif.
No. de
Cambio dom.
Otro privado
Habitacional
Nombre
Otro pblico
Deshabitada
Sin tiempo
Calle muestras
Validar inf.
Indirecto
No. Da Hora
Lenguaje
Renuente
Educativo
Trabajada
Ausente
Cerrada
Servicio
Directo
tomadas
Sin ID
Baldo
Otro
Otro
Apellido
Baja
Apellido
Alta
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisin: Suspensin del servicio
Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________ S Lluvia Inundacin Inaccesible Camino bloqueado
Directa
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ Indirecta Retn Enfermedad Otro: ________________________
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio

Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________
_______________________________________ _______________________________________
Nombre y firma del jefe de sector Firma del evaluador
01 Servicio o Intervencin a Personas
01 Vigilancia Epidemiolgica
Secretara de Salud 09
002 Investigacin de Casos Probables SIPE 0201002- N1 Programas Preventivos 02
y Control de Enfermedades
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Paludismo 02
Nombre del servicio de origen: ________________________________________
FOLIO SIPE-N1:
Inicio del servicio Distrito:___________
Fecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ FOLIO SIPE-N1 CASO:
Tipo de servicio: Bsqueda Seguimiento Sector:____________ Nmero de muestra:

Cdigo EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre: _________________________________________________
(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

Cdigo DDSS/CNEP:
Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:__________________ Cdigo

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
No. Exterior: _____ No. Interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________
(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Con Cdigo PDSS Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs.
Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Das antes: Das despus: Indefinido:
0902-SIPE 0201002-2 v2.0
Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero

Sntomas: Fiebre: Tratamiento Supresivo
Con medicamento: Medicamento y dosis:
Fiebre Actual
S No
Sudoracin 1 1 2 2 3 3 4
Reciente
Escalofro Ministrado Suministrado CLOROQUINA
Cefalea Fecha PRIMAQUINA 5 mg
Otro ____________ de Motivo: _______________________
inicio: ___ / ___ / _____ PRIMAQUINA 15 mg
Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud
Cdigo PDSS: Sin Cdigo PDSS Sexo: Masculino Femenino
Tipo de ID: Sin ID Relacin: Padre/Madre Otro familiar

IFE Padrastro/Madrastra Profesor(a)
Pasaporte Hijo(a) Conocido(a)
Oportunidades
To(a) Vecino(a)
Cartilla de salud
Abuelo(a)
Clave:
(DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
Cdigo DDSS/CNEP:
Pas:______________________________________ Cdigo Estado:_________________________________________ Cdigo
Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_________________________Cdigo
Calle: _________________________ Cdigo Fraccionamiento:_____________________ Cdigo
No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________ Piso: _________
Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________

01 Vigilancia Epidemiolgica Programas Preventivos 02
005 Estudio Epidemiolgico de Casos y Control de Enfermedades
Paludismo 02
SIPE 0201005- C1
Investigacin Epidemiolgica del Caso Distrito:___________ FOLIO SIPE-C1:

Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ Sector:____________ FOLIO SIPE-N1 CASO:
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigacin

Datos de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud (PDSS)

Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs. No. convivientes: ___________

Cdigo DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Cdigo

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________
Ocupacin:
Ama de casa Estudiante Obrero Comerciante Profesionista Desempleado Otra ___________________
(DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de Salud
Laboral Escolar Cdigo DDSS/CNEP:
No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________ Edificio: _________ Piso: _________
Antecedentes relevantes
Est embarazada? S No
Ha tenido paludismo en los ltimos 3 aos: S No Fecha de paludismo anterior: ___ / ___ / _____
Recibi medicamento: S No Suspensin del medicamento: S No Motivo: ________________________
Ha recibido tratamiento profilctico: S No Fecha del tratamiento: ___ / ___ / _____

Lugar donde resida cuando le dio paludismo:
Pas:______________________________________ Cdigo Estado:_______________________________________ Cdigo
Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_______________________Cdigo
Ha recibido tranfusin sangre: S No Fecha de ltima tranfusin: ___ / ___ / _____
Donador: Apellido paterno_______________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Cdigo Postal: _________ No. de telfono: ___________________
Lugar de la transfusin:
Nombre de la institucin(banco de sangre): _____________________________________________________________________
Pas:______________________________________ Cdigo Estado:_____________________________________ Cdigo
Municipio:_______________________________ Cdigo
Nombre de la institucin
Ha donado sangre: S No Fecha de la donacin: ___ / ___ / _____ (banco de sangre): _______________________________
0902-SIPE 0201005-2 v1.0
Traslados dentro y fuera del pas
Viaja con frecuencia: S No Ha visitado lugares en el ltimo mes: S No
ltimo lugar visitado:

Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Supo si haba personas con: Fiebre Paludismo
Contacto con mosquito (zancudo) : S No

Penltimo lugar visitado:

Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Supo si haba personas con: Fiebre Paludismo
Contacto con mosquito (zancudo) : S No
Resumen de Historia Clnica

Lugar donde se present el ataque Periodo de incubacin
Determinacin de
Segn poca mas propicia
Lugar de ltima localidad Penltima localidad fecha probable por:
Nmero de ataques: _______ Periodo de transfusin
residencia visitada visitada
ltimo ataque: ___ / ___ / _____ Lugar probable Localidad de residencia
4to ataque al ltimo: ___ / ___ / _____ de infeccin: ltima localidad visitada
3er ataque al ltimo: ___ / ___ / _____ Penltima localidad visitada
2do ataque al ltimo: ___ / ___ / _____ Clasificacin Autctono
Fecha de infeccin: ___ / ___ / _____ del caso: Importado
Tratamiento
Tratamiento indicado paludismo actual Medicamento y dosis:
Cura radical Cura radical 1 1 2 2 3 3 4
en 7 das en 14 das Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ CLOROQUINA
PRIMAQUINA 5mg
TDU 3x3x1 Otro: __________
_______________ PRIMAQUINA 15mg
Seguimiento del caso

Medicamento y dosis Intolerancia al tratamiento Baja Muestra
Fecha de
Orina rojiza
Defuncin
Migracin
Renuencia
CLOROQUINA PRIMAQUINA
Gastralgia
Curacin
Folio SIPE-N1
Nusea/
Cianosis
Cefalea
vmito
Mareos
Diarrea
visita
15mg
Otro
Otro
1 1 2 2 3 3 4 1 1 2 2 3
5mg
No
S
___ / ___ / _____

___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
Dosis: Completo Incompleto
Suspensin
del medicamento: S No Motivo: ____________________________________________
01 Vigilancia Epidemiolgica Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
004 Servicio de Anlisis de Muestras Paludismo 02
Inicio del servicio. SIPE 0201004

Fecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ FOLIO SIPE :
Estudio / Muestra Condiciones de la muestra Forma del Morfologa

Resultado Parasitemia Especie de plasmodio
Presencia de chagas
Lmina Gota Extendido parsito parasitaria
Anlisis no factible
Trypomastigote
Folio SIPE-N1
No. de muestra
Promastigote
Epimastigote
Extracelular
Gametocito
Menor a 10
Amastigote
Mayor a 10
Intracelular
Esquizonte
Mixto v.m.
Trofozoito
Mixto f.m.
Incorrecto
Incorrecta
Mixto v.f.
Nombre
Negativo
Correcto
Correcta
Nmero
Positivo
ntegra
Rota
P.m.
P.o.
P.v.
P.f.
0902-SIPE 0201004-2 v2.0
Estudio / Muestra Condiciones de la muestra Forma del Morfologa
Resultado Parasitemia Especie de plasmodio
Presencia de chagas
Lmina Gota Extendido parsito parasitaria
Anlisis no factible
Trypomastigote
Folio SIPE-N1
No. de muestra
Promastigote
Epimastigote
Extracelular
Gametocito
Menor a 10
Amastigote
Mayor a 10
Intracelular
Esquizonte
Mixto v.m.
Trofozoito
Mixto f.m.
Incorrecto
Incorrecta
Mixto v.f.
Nombre
Negativo
Correcto
Correcta
Nmero
Positivo
ntegra
Rota
P.m.
P.o.
P.v.
P.f.
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio.
Cdigo EOSS (CLUES Brigada): Nombre:________________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:________________________________________________________
________________________________________________ ________________________________________________
Nombre y firma del microscopista Nombre y firma del responsable de laboratorio Supervis: Directamente Indirectamente
SIPE 0001003 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Enfermedades Transmitidas por Vector 00
01 Servicio o Intervencin a Personas FOLIO SIPE :

01 Vigilancia Epidemiolgica
003 Servicio de Entrega de Muestras a Laboratorio Inicio del servicio.
Fecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___
Componente: Paludismo Chagas Leishmaniasis
Estudio / Muestra
Nmero Folio SIPE -N1 No. de muestra Nombre completo
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que entrega las muestras.
Cdigo EOSS (CLUES Brigada): Nombre:______________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:______________________________________________
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que recibe las muestras.
Cdigo EOSS (CLUES Brigada): Nombre:______________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:______________________________________________
________________________________________________ ________________________________________________
Nombre y firma del microscopista Nombre y firma del responsable de laboratorio
Supervis: Directamente Indirectamente

0902-SIPE 0001003-2 v1.0
01 Servicio o Intervencin a Personas
02 Tratamientos Secretara de Salud 09
006 Bitcora de Tratamientos Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
SIPE 0202006 - T1
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo
FOLIO SIPE-T1:
Nombre del servicio de origen: _____________________________________________________________________________

Ao:___________ Mes:___________ Semana Epidemiolgica: Distrito:___________ Sector:___________
Tipo Edad Esquema Medicamento y Dosis Intolerancia al tratamiento Baja
No. de muestra
Nusea/Vmito
Folio Nombre del caso o conviviente
TCR 14 dias
DDSS CLOROQUINA PRIMAQUINA Folio
Conviviente
TCR 7 dias
SIPE-N1
Orina rojiza
No. Da Hora Calle
Defuncin
Gastralgia
Femenino
/CNEP
Migracin
Renuencia
Masculino
Curacin
SIPE-N1
Cianosis
Caso
Cefalea
Masivo
Mareos
Diarrea
TDU
15mg
Otro
Caso
Otro
Peso
Apellido Apellido 1 1 2 2 3 3 4 1 1 2 3 4
5mg
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
0902-SIPE 0202006-2 v1.0

Tipo Edad Esquema Medicamento y Dosis Intolerancia al tratamiento Baja
No. de muestra
Nusea/Vmito
Folio Nombre del caso o conviviente
TCR 14 dias
DDSS CLOROQUINA PRIMAQUINA Folio
Conviviente
TCR 7 dias
SIPE-N1
Orina rojiza
No. Da Hora Calle
Defuncin
Gastralgia
Femenino
/CNEP
Migracin
Renuencia
Masculino
Curacin
SIPE-N1
Cianosis
Caso
Cefalea
Masivo
Mareos
Diarrea
TDU
15mg
Otro
Caso
Otro
Peso
Apellido Apellido 1 1 2 2 3 3 4 1 1 2 3 4
5mg
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisin:
Directa
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ Indirecta ________________________________________________
Nombre y firma del jefe de sector
Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:________________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:________________________________________________________ ________________________________________________
Firma del evaluador
SIVA 0203007 - E-1A-RN Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artrpodos

03 Vigilancia Entomolgica FOLIO SIVA E-1A-RN:
007 Captura de Adultos de Anopheles en Refugios Naturales
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Nombre del servicio de origen: ________________________________
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: _____________
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Sector: _______________
Fecha: _____ / _____ / ________ Fecha de ltimo rociado: _____ / _____ / ________
Datos ambientales Lluvia durante: Tipo de estudio:
Temperatura: Mnima: ______C Humedad _____ hrs. ______% El da Previo
Mxima: ______C relativa: _____ hrs. _______% La captura Posterior
Media: ______C
Captura en refugios naturales
Con sangre Sin sangre
Negativo
Capturas
Capturas
Positivo
An. alb
An.pp
No. de No. de Hora de Hora Horas % % Total Total
criadero refugio inicio final empleadas especie refugio
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
0902-SIVA 0203007-2 v1.0

Resumen (Zona de captura en la plataforma)
Registro general
Total de Promedio
Nmero Total de Total de % de Total de Total de Total de
refugios de An. por % de An. % de An.
de refugios refugios refugios anopheles An. An.
positivos refugio con sangre sin sangre
criadero revisados positivos positivos capturados con sangre sin sangre
mixtos positivo
Total
Registro de Anopheles albimanus capturados
Promedio
Nmero % de Total de Total de % de Total de % de
Refugios de An. alb
de refugios An. alb An. alb An. alb An. alb An. alb
positivos por refugio
criadero positivos capturados con sangre con sangre sin sangre sin sangre
positivo
Total
Registro de Anopheles pseudopunctipennis capturados
Promedio
Refugios de An. pp
de refugios An. pp An. pp An. pp An. pp An. pp
positivo
Total
Registro de otros anopheles capturados
Promedio
Refugios de An.
de refugios An. An. An. An. An.
positivo
Total


(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio Supervisin: Directa Indirecta
04 Control Vectorial Secretara de Salud 09
002 Pruebas Biolgicas y Residualidad Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
SIVA 0204005 - E-PB
FOLIO SIVA E-PB:
Municipio: _____________________________________________ Cdigo: Localidad / Colonia: ____________________________________ Cdigo:

Distrito: ____________ Sector: ____________ Fecha: ___ / ___ / _____
Servicio de Origen: Programa Operativo Proyecto DDSS/CNEP: ____________ Casa Paldica: S No
Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________
Datos ambientales Anopheles utilizados Fuente de captura:
Temperatura: Mnima: ______C Humedad _____ hrs. ______% Lluvia durante: El da An.pp An.alb Otro: ____________ Cebo humano
Mxima: ______C relativa: _____ hrs. ______% La prueba Albergue de
Media: ______C Procedencia: animales
Localidad / Colonia: _____________________________ Refugios
naturales
Insecticida: _________________________ Dosis: _____________ Cultivo de
fases inmaduras
Superficie a evaluar
Tabique o ladrillo
Palma o bamb
Lmina
Adobe o barro
Lavado Registro de mortalidad

Mosquitero
A 30 min.
Pabelln
A 12 hrs.
Nmero
de veces
Asbesto
Madera
A 6 hrs.
Cartn
Cartn
Piedra
Metal
Mosquitos Tiempo de
No
Fecha de instalacin Uso en das ltimo lavado Cono expuestos exposicin
S
%
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ 1
2
3
4
Total
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ 1
2
3
4
Total
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ 1
2
3
4
Total
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ 1
2
3
4
Total
___ / ___ / _____ 1
2
Testigos
___ / ___ / _____

___ / ___ / _____ 3
___ / ___ / _____ 4
Total
0902-SIVA 0204005-2 v1.0
________________________________________
Firma

________________________________________
Firma
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artrpodos Secretara de Salud 09
03 Vigilancia Entomolgica Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
005 Captura de Adultos de Anopheles en Casas Rociadas y no Rociadas Paludismo 02
SIVA 0203005 - E-1A-CR FOLIO SIVA E-1A-CR:
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Nombre del servicio de origen: ________________________________________
Municipio: _____________________________________________ Cdigo: Localidad: ____________________________________________ Cdigo:

Datos ambientales
Temperatura: Mnima: ______C Humedad _____ hrs. ______% Lluvia durante: El da Tipo de estudio: Previo
Mxima: ______C relativa: _____ hrs. ______% La captura Posterior
Media: ______C
Superficies rociadas Superficies no rociadas

Captura diurna en domicilio
DDSS/CNEP
% Capturas en
% Capturas en
Con sangre Sin sangre Con sangre Sin sangre
Total especie
no rociadas
superficies
superficies
rociadas
Total
Antecedente Casa
Capturas
Capturas
Capturas
Capturas
An.pp
paludismo rociada
An.alb
DDSS Hora de Horas % % % %
Fecha
/CNEP S No S No inicio empleadas
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___
0902-SIVA 0203005-2 v1.0

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Firma

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Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
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Firma
SIVA 0203004 - E-1A Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02

03 Vigilancia Entomolgica FOLIO SIVA E-1A:
004 Captura de Anopheles Adultos
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Nombre del servicio de origen: __________________________________
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo: Distrito: _______________
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo: Sector: _________________
Cdigo DDSS/CNEP:
Datos ambientales
Fecha: ___ / ___ / _____ Temperatura: Mnima: ______C Humedad ___:___ hrs. ______% Lluvia durante: El da
Mxima: ______C relativa: ___:___ hrs. ______% La captura
Media: ______C
Viento:
Direccin: Norte Sur Este Oeste
Intensidad: Nula Baja Moderada Alta Velocidad: ________________
Tipo de captura: Intradomiciliar Casa paldica: S Tipo de estudio: Previo

Peridomiciliar No Posterior
Registro de captura con cebo humano

Horario de colecta
17:00 - 17:30
17:30 - 18:00
18:00 - 18:30
18:30 - 19:00
19:00 - 19:30
19:30 - 20:00
20:00 - 20:30
20:30 - 21:00
21:00 - 21:30
21:30 - 22:00
22:00 - 22:30
22:30 - 23:00
23:00 - 23:30
23:30 - 00:00
00:00 - 01:00
01:00 - 02:00
02:00 - 03:00
03:00 - 04:00
04:00 - 04:30
04:30 - 05:00
05:00 - 05:30
05:30 - 06:00
Especie
capturada
An.alb
An.pp
Cebo humano (Resumen)

An. alb An. pp Total
Hora de inicio: ___ : ___ No. de Anopheles capturados
Hora final: ___ : ___ ndice de picadura hombre-hora Promedio
Hrs. empleadas: ________ Hembras paridas
Porcentaje de hembras paridas Porcentaje
Hembras nulparas
Porcentaje de hembras nulparas Porcentaje
Reposo en vegetacin
Con sangre Sin sangre
Hora de inicio: ___ : ___
Capturas
Capturas
% %
Especie Total
Hora final: ___ : ___
An.alb
Horas empleadas: ________ An.pp
Reposo en albergue de animales

Hora de inicio: ___ : ___ Hora final: ___ : ___ Horas empleadas: ________
Total
An. alb An. pp
No. de Anopheles capturados
0902-SIVA 0203004-2 v1.0

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Supervisin: Directa
Indirecta
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SIVA 0203003 E-1C Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02

03 Vigilancia Entomolgica FOLIO SIVA E-1C:
003 Estudio de Larvas y Pupas de Anopheles en Criaderos
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Distrito: ________ Sector: ________

Nombre del servicio de origen: ________________________________________
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Datos ambientales
Fecha: ___ / ___ / _____ Temperatura: Mnima: ______C Humedad _____hrs. ______% Lluvia durante: El da
Mxima: ______C relativa: _____hrs. ______% El estudio
Media: ______C
Tipo de estudio: Previo
Fecha de ltimo EMHCA: ___ / ___ / _____
Posterior
Registro de larvas por calada
No. de No. del criadero No. de No. del criadero No. de No. del criadero No. de No. del criadero
calada calada calada calada
1 31 61 91
2 32 62 92
3 33 63 93
4 34 64 94
5 35 65 95
6 36 66 96
7 37 67 97
8 38 68 98
9 39 69 99
10 40 70 100
11 41 71 101
12 42 72 102
13 43 73 103
14 44 74 104
15 45 75 105
16 46 76 106
17 47 77 107
18 48 78 108
19 49 79 109
20 50 80 110
21 51 81 111
22 52 82 112
23 53 83 113
24 54 84 114
25 55 85 115
26 56 86 116
27 57 87 117
28 58 88 118
29 59 89 119
30 60 90 120
No. de Caladas Total de larvas Promedio de larvas Presencia de pupas

criadero Totales Positivas Positivas (%) capturadas por calada positiva Nula Escasa Moderada Abundante
0902-SIVA 0203003-2 v1.0

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Supervisin: Directa
Indirecta
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03 Vigilancia Entomolgica SIVA 0203002 - E-1E Secretara de Salud 09
002 Caracterizacin de Criaderos de Anopheles Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo
Nombre del servicio de origen: _______________________________________________________________ Distrito: ________ Sector: ________ FOLIO SIVA E-1E:
Municipio: ______________________________________________ Cdigo: Localidad: ___________________________________________ Cdigo: Fecha: ___ / ___ / _____
No. Nombre Tipo Presencia Corriente Estado Uso Fauna asociada Dimensiones reas en m2 Intervenciones Puntos georreferencia
Control
Depsito artificial
qumico
Lago o laguna
acutica. Algas
Insec. depred.
acutica. Pasto
Estudio larval
Poza o charca
Contaminada
Permanente
Largo Ancho
Abrevadero
Sombreado
EMHCAs
Espordica
Vegetacin
Vegetacin
Vegetacin
Domstico
Crustceos
Alcohol E.
Moderada
Temporal
Sin fauna
Longitud
en en
marginal
Temefos
Anfibios
Registro
Nmero
Drenaje
Soleado
Latitud
Salobre
Sin uso
Altitud
Arroyo
Rpida
Estero
metros metros
Dulce
Riego
Lenta
Peces
Pesca
Clara
Presa
Nula
Aves
Ro
0902-SIVA 0203002-2 v1.0

No. Nombre Tipo Presencia Corriente Estado Uso Fauna asociada Dimensiones reas en m2 Intervenciones Puntos georreferencia
Control
Depsito artificial
qumico
Lago o laguna
acutica. Algas
Insec. depred.
acutica. Pasto
Estudio larval
Poza o charca
Contaminada
Permanente
Largo Ancho
Abrevadero
Sombreado
EMHCAs
Espordica
Vegetacin
Vegetacin
Vegetacin
Domstico
Crustceos
Alcohol E.
Moderada
Temporal
Sin fauna
Longitud
en en
marginal
Temefos
Anfibios
Registro
Nmero
Drenaje
Soleado
Latitud
Salobre
Sin uso
Altitud
Arroyo
Rpida
Estero
metros metros
Dulce
Riego
Lenta
Peces
Pesca
Clara
Presa
Nula
Aves
Ro

________________________________________
Firma
________________________________________
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Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________ Supervisin: Directa
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ Indirecta
________________________________________
Firma
SIVA 0204009 - F-AL Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02

04 Control Vectorial FOLIO SIVA F-AL:
006 Aplicacin de Larvicida
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ____________________________________________________________ Cdigo:

Distrito: ______ Sector: ______ Fecha: ___ / ___ / _____
Insecticida: _________________________ Dosis: _________________________
Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto
Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________
No. de Sitios de Horas rea Larvicida

criadero aplicacin empleadas trabajada aplicado
Hora de Hora de m2 ml
Fecha
inicio trmino
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
No. de Total de Horas rea Larvicida

criadero Fecha sitios empleadas trabajada m2 aplicado ml
___ / ___ / _____

___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____

________________________________________
Firma

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
SIVA 0204008 - F-N1 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02

04 Control Vectorial FOLIO SIVA F-N1:
006 Informe de Nebulizacin
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ____________________________________________________________ Cdigo:

Distrito: ______ Sector: ______ Casas: ________ Habitantes: ________ Fecha: ___ / ___ / _____
Tipo de mquina: _________________________ Insecticida: _________________________ Dosis: _________________________
Periodo Horas Hombres Hectreas Insecticida

No. Da Colonia
trabajado empleadas / trabajadas usado(lts.)
Hora de Hora de Da
inicio trmino
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___
___ : ___ ___ : ___

________________________________________
Firma

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
Secretara de Salud
SIVA 0204002 - F-RRN Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Paludismo

04 Control Vectorial FOLIO SIVA F-RR:
006 Registro de Rociado de Refugios Naturales
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ____________________________________________________________ Cdigo:

Colonia: ______________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ________ Sector: ________ Insecticida empleado: _________________________
No. de No. de Hora de Hora Horas rea Insecticida

Fecha
criadero refugio inicio final empleadas trabajada m2 aplicado lts
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___
No. de No. de Horas rea Insecticida

criadero refugios empleadas trabajada m2 aplicado lts


Supervisin: Directa
Indirecta
SIVA 0204002 - F-RR Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02

006 Registro de Rociado de Viviendas
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ____________________________________________________________ Cdigo:

Colonia: ______________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ________ Sector: ________ Insecticida empleado: _________________________ Fecha: ___ / ___ / _____
Tipo de respuesta
DDSS / No. de No. de No. de Insecticida Gasolina
Deshabitada
No. Calle CNEP habitantes cuartos anexos usado(lts.) (lts.)
Renuente
Trabajada
Cerrada
Viviendas
No. de No. de No. de Total de
Trabajada Cerrada Deshabitada Renuente
habitantes cuartos anexos visitadas
Rociado
Peri- Intra y peri Insecticida Gasolina
domiciliar domiciliar usado(lts.) (lts.)

________________________________________
Firma

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
SIVA 0204006 - IMEHCA-1 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02

04 Control Vectorial FOLIO SIVA IMEHCA-1:
006 Registro de actividades EMHCASs
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Servicio de Origen: Programa Operativo Proyecto
Participacin ciudadana
No. de familias: ___________ No. de casas: ___________
Personas disponibles: ___________ Personas participantes: ___________ Porcentaje de participacin: ___________%
Volmenes de trabajo: PATIO LIMPIO Volmenes de trabajo: CASAS ENCALADAS

Casas Casas
Existentes Bien Regular Con riesgo Conrep.casos En el mes Acumulado Sinrep.casos En el mes Acumulado
Volmenes de trabajo: ORDENAMIENTO DE CRIADEROS Volmenes de trabajo: REGISTRO LARVARIO

Previo Posterior
Fecha No. criadero Meta Revisado Trabajados No. criadero Caladas Larvas Caladas Larvas
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
SIVA 0204003 - F-RNF Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artropodos

04 Control Vectorial
FOLIO SIVA F-RNF:
003 Registro Nominal de Habitantes por Familia
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo: Fecha: ___ / ___ / _____
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:

Sexo/ Antecedente
Edad paludismo
Distribucin
Pabellones a
para dormir
Nombre de los integrantes de la familia
CNEP (iniciando por el jefe de familia)
entregar
Femenino
Masculino
/DDSS
Apellido Apellido
No
paterno materno
S
Nombre


Supervisin: Directa
0902-SIVA 0204003-2 v1.0 Indirecta
SIVA 0204002 - F-AP2 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artrpodos FOLIO SIVA F-AP2:

002 Revisin de Entrega de Pabellones
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ____________ Sector: ____________
Servicio de Origen: Programa Operativo Proyecto CNEP/DDSS: ________ Nmero de habitantes: ________
Nombre del Servicio de Origen:________________________________________________________________________________________________
1. Pabellones recibidos: ________ Pabellones en uso: ________
2. Qu caractersticas le dijeron que tienen los pabellones entregados?
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
3. Qu indicaciones le dieron para su uso?
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
4. Qu no le gusta del pabelln?
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
5. Han presentado alguna molestia por su uso? No S. Cuales? ______________________________________________________
6. Ya lav sus pabellones? S No. Por qu? __________________________________________________________________
7. Ha observado insectos muertos sobre o alrededor de sus pabellones?
___________________________________________________________________________________________________________________
8. Su familia ha utilizado pabellones con anterioridad? S (pase a pregunta 10) No
9. Ha notado alguna diferencia entre dormir con pabelln y sin pabelln?
S. Cules? _______________________________________________________________________________________________________
No. Por qu? _____________________________________________________________________________________________________
10. Qe diferencias ha notado usted entre su pabelln anterior y el pabelln nuevo?
___________________________________________________________________________________________________________________
11. Quin no duerme con pabelln en su casa?
Bebs Nios Adolescentes Adultos Ancianos Enfermos
12. Algn miembro de la familia ha padecido Paludismo?
S No


Supervisin: Directa
SIVA 0204001 - F-AP2-2 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artropodos FOLIO SIVA F-AP2:

001 Concentrado de Revisin de Pabellones
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ____________ Sector: ____________ Fecha de la entrega: ___ / ___ / _____ Fecha de la encuesta: ___ / ___ / _____
Concentrado
1. Viviendas con pabellones en uso: _____________ Viviendas con pabellones sin uso: _____________
1.1 Pabellones entregados en casas encuestadas: _____________ Pabellones en uso en casas encuestadas: _____________
2. Qu caracteristicas le dijeron que tienen los pabellones entregados?

Que est
No se acercan los mosquitos: _____________ impregnado: : _____________ El material: _____________ Ninguna: _____________
3. Qu indicacin recibi para su uso?
Caracteristicas de Que est
Otro: _____________ Ninguna: _____________
colocacon y cuidado: _____________ impregnado: _____________
La irritacn: _____________ Todo le gusta: _____________ Otro: _____________
5. Molestias por el uso del pabelln 5.1 Cul?
S: _____________ No: _____________ Irritacin: _____________ Otra: _____________
6. Ya lav su pabelln? 6.1 Por qu?
S: _____________ No: _____________ Irritacin: _____________ Otra: _____________
7. A notado insectos muertos en el pabelln?
S: _____________ No: _____________
8. Uso de pabellones con anterioridad
S: _____________ No: _____________
9. Diferencias a dormir sin pabelln S: _____________ No: _____________ 9.1 Cules?
No se acercan los mosquitos: _____________ Irritacin: _____________ Se sofoca: _____________ Ninguna: _____________
10. Diferencia con el pabelln anterior
No se acercan
Irritacin: _____________ Material: _____________ los mosquitos: _____________ Ninguna: _____________
11. Quen no duerme con pabelln en su casa?
Nios: _____________ Adultos: _____________ Ancianos: _____________
12. En su casa alguin a sufrido paludismo?


Supervisin: Directa
Indirecta
SIVA 0204001 - F-AP1-2 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artropodos FOLIO SIVA F-AP1:

001 Concentrado del Previo a la Aceptacin de Pabellones
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ____________ Sector: ____________ Fecha de la entrega: ___ / ___ / _____ Fecha de la encuesta: ___ / ___ / _____
Concentrado
1. Antecedente de uso de pabelln
S: _____________ No: _____________
2. Por qu no usan pabelln?
No sirve: _____________ Sofocacin: _____________ Irritacin: _____________
3. Beneficios que su familia usara pabellones para dormir 3.1 Por qu?
S: _____________ Menos enfermedades: _____________ Comodidad: _____________
No: _____________ No sirve: _____________ Sofocacin: _____________ Otra: _____________
4. En qu ha beneficiado el uso de pabelln a su familia?

Menos enfermedades: _____________ Comodidad: _____________ Otro: _____________

La irritacn: _____________ Todo le gusta: _____________ Otro: _____________
6. Qu le falta a su pabelln para ser mejor?

Menos irritacin: _____________ Nada: _____________ Otro: _____________
7. Qu opinara si su pabelln adems matara a los insectos que se le acerquen?

Estara bien: _____________ Lo usara siempre: _____________ Otro: _____________
8. En su casa alguin a sufrido paludismo?



Supervisin: Directa
Indirecta
SIVA 0204001 - F-AP1 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artrpodos FOLIO SIVA F-AP1:

001 Previo a la Aceptacin de Pabellones
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ____________ Sector: ____________ Fecha: ___ / ___ / _____ CNEP/DDSS: ____________ No. de habitantes: ____________
1. En su casa usan pabelln para dormir?
S (Pase a la pregunta 4) No
2. Por qu no usan pabelln?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
3. Considerara un beneficio que su familia usara pabellones para dormir?
S. Por qu? ___________________________________________________________________________________________________
No. Por qu? ___________________________________________________________________________________________________
4. En qu le ha beneficiado a su familia el uso de pabelln?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
5. Qu no le gusta de usar pabelln?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
6. Qu le falta a su pabelln para ser mejor?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
7. Qu opinara si su pabelln adems matara a los insectos que se le acerquen?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
8. Algn miembro de la familia ha padecido paludismo?
S No


Supervisin: Directa
SIPO 0204004 - F-EP Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Paludismo 02
02 Servicio o Intervencin a Poblaciones FOLIO SIVA F-EP:

004 Registro de Entrega de Pabellones por Familia
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Distrito: ____________ Sector: ____________
Nombre del Servicio de Origen:________________________________________________________________________________________________
Pabellones
Nombre del jefe de famila
Programados
DDSS/
Entregados
No. CNEP ID pabelln Firma o
huella digital
Apellido Apellido


Supervisin: Directa
Indirecta
0902-SIVA 0204004-2 v1.0
002 Investigacin de Casos Probables y Control de Enfermedades
Chagas 03
SIPE 0301002 - N1 FOLIO SIPE-N1:
Inicio del servicio
Fecha: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Hora: ___
hh : mm
___ FOLIO SIPE-B1-PN1:
FOLIO SIPE-N1 CASO:
Tipo de servicio: Bsqueda Seguimiento

Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________

Cdigo DDSS/CNEP:

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
(PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de Salud.

Con Cdigo PDSS Fecha de Nacimiento: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs.
Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Das antes: Das despus:
Signos y Presentes Datos Muestra
Papel filtro con sangre

Frotis y/o gota gruesa
Sntomas: Ausentes patognomnicos:
Acopio de triatoma
Nmero y/o folio
Sanguinea
de laminilla
Fiebre reciente (30 das)
Presentes Fecha de o tubo de la muestra

Hepatoesplenomegalia
Ausentes aparicin
Bajo peso al nacer
Erupcin cutanea
Vmito Gstrico
Hinchazn No. 1
Linfadenopata
bipalpebral ___
dd / ___
mm / _____
Dolor torcico
aaaa
Constipacin
Palpitaciones
Fiebre actual
No. 2
Taquicardia
(Signo de Romaa)
Dispepsia
No. 3
Mialgias
Chagoma de
Disfagia
Ictericia
Astenia
___
dd / ___
mm / _____
Edema
Disnea
aaaa
Pirosis
inoculacin No. 4
Otro
No. 5
No. 6 Cantidad
Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud:

Cdigo PDSS: Sin Cdigo PDSS Sexo: Masc. Fem.

Tipo de ID: Sin ID
IFE Relacin: Padre/Madre Otro familiar
Pasaporte Padrastro/Madrastra Profesor(a)
Oportunidades Hijo(a) Conocido(a)
Cartilla de salud To(a) Vecino(a)
Clave: Abuelo(a)
Cdigo DDSS/CNEP:
Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________

0902-SIPE 0301002-2 v1.0
005 y Control de Enfermedades
Chagas 03
SIPE 0301005 - C1
Estudio Epidemiolgico del Caso FOLIO SIPE-C1:
Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ FOLIO SIPE-N1 CASO:
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigacin.



Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
Ocupacin: Actividades de riesgo:

Ama de casa Desempleado
Trabajador del campo
Estudiante Otra
Trabajador de laboratorio
Obrero ________________________
Militar
Comerciante ________________________
Profesionista Otro:_____________________________

Est embarazada: S No Nombre de la institucin
Ha donado sangre: S No Fecha de la donacin: ___ / ___ / _____ (banco de sangre): __________________________
Nombre de la institucin
Ha recibido tranfusin de sangre: S No Fecha de ltima tranfusin: ___ / ___ / _____ (banco de sangre): ________________________

Ha recibido transplante de rganos: S No Fecha de la donacin: ___ / ___ / _____

Conoce personas portadoras de chagas en su casa o localidad: S No Especifique: _______________________________

Ha visto en la casa o localidad triatomas: S No Otro: _______________________________
Traslados dentro y fuera del pas con factores de riesgo

Viaja con frecuencia: S No

Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Supo si haba personas con sus mismos signos y sntomas: S
Ha visto en la casa o localidad triatomas: S No Otro: _______________________________
Signos y sntomas: Datos patognomnicos:
Fiebre reciente (30 das)
Presentes Ausentes
Hepatoesplenomegalia
Presentes
Ausentes Fecha de
Bajo peso al nacer
Erupcin cutanea
Vmito Gstrico
aparicin
Linfadenopata
Dolor torcico
Constipacin
Palpitaciones
Fiebre actual
Taquicardia
Hinchazn
Dispepsia
___ / ___ / _____

Mialgias
bipalpebral
Disfagia
Ictericia
Astenia
Edema
Disnea
Pirosis
(Signo de Romaa)
Otro
Chagoma de ___ / ___ / _____

inoculacin
0902 - SIPE 0301005 - 2 V1.0

Datos de la muestra
Fecha toma Fecha de Serolgica Molecular Parasitoscpica

de muestra resultados HAI IFI ELISA PCR Gota Strout Triatoma
gruesa
+ - + - + - + - + - + - + - + -
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
Fase aguda Fase crnica: Indeterminada Cardiaca Digestiva
Estudios realizados BH QS
EGO
Eritrocitos Leucocitos Elementos Enzimas
Hematocrito
Hemoglobina
Neutrfilos
Eosinfilos
Bilirrubina
Bilirrubina
Creatinina
Colesterol
Linfocitos
Eritrocitos
Fosfatasa
epiteliales
Bacterias
indirecta
Amilasa
Glucosa
Nitritos
alcalina
Clulas
directa
Lipasa
TGO
Color
TGP
ALT
AST
Urea
PH
Estudios Laboratorio:
___ / ___ / _____ Antes

___ / ___ / _____ Mes
___ / ___ / _____ Final
Electrocardiograma:
___ / ___ / _____ Antes
___ / ___ / _____ Mes
___ / ___ / _____ Final
Rx. torax:
___ / ___ / _____ Antes
___ / ___ / _____ Mes
___ / ___ / _____ Final
Serie esofagogastroduodenal:
___ / ___ / _____ nica
Infeccin por: Vector

Transfusin
Lugar probable Localidad de residencia
Congnito Autctono
de infeccin: Localidad con factores de riesgo
Contacto con material biolgico del caso: Importado
Localidad de referencia
Transplante
Otro _____________________
Tratamiento
Medicamento: Nifurtimox Benznidazol Benznidazol pediatrico Dosis mg/kg:_______ Das de tratamiento: 90 60 30
Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ Fecha de termino: ___ / ___ / _____ Esquema: Completo Incompleto
Reacciones S No Fiebre Anorexia Nausea/vmito Cefalea Temblor Parestesia Convulsiones

adversas: Otro: ____________________________________________
Suspensin S No Leucopenia Polineuritis

del medicamento:
Otro: ____________________________________________
Fecha de Resultado de laboratorio Estudios de gabinete

control
HAI IFI ELISA Electrocardiograma Rx. torax Serie
esofagogastroduodenal
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____

02 Tratamientos Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
006 Bitcora de Tratamientos Chagas 03
SIPE 0302006 - T1 FOLIO SIPE-T1:

Ao:___________ Mes:___________ Semana Epidemiolgica:
Edad Medicamento Reacciones adversas Baja
Nombre de la persona a quien se
Nusea / Vmito
Folio administrar el medicamento
Convulsiones
DDSS
Benznidazol
Nifurtimox
Benznidazol
No. Da Hora SIPE-N1 Calle
Defuncin
Femenino
Parestesia
Migracin
Renuencia
Masculino
/CNEP
Curacin
Anorexia
pediatrico
Temblor
Caso
Cefalea
Fiebre
Apellido Apellido
Otro
Otro
paterno materno Nombre
___
hh : ___
mm
___
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___
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___
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mm
___
hh : ___
mm
___
hh : ___
mm
___
hh : ___
mm
___
hh : ___
mm
___
hh : ___
mm
0902-SIPE 0302006-2 v1.0

Edad Medicamento Reacciones adversas Baja
Nombre de la persona a quien se
Nusea / Vmito
Folio administrar el medicamento
Convulsiones
DDSS
Benznidazol
Nifurtimox
Benznidazol
No. Da Hora SIPE-N1 Calle
Defuncin
Femenino
Parestesia
Migracin
Renuencia
Masculino
/CNEP
Curacin
Anorexia
pediatrico
Temblor
Caso
Cefalea
Fiebre
Apellido Apellido
Otro
Otro
paterno materno Nombre
___
hh : ___
mm
___
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___
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hh : ___
mm
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hh : ___
mm
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hh : ___
mm
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hh : ___
mm
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mm
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hh : ___
mm
___
hh : ___
mm
___
hh : ___
mm
Directa ___________________________________
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ Indirecta Nombre y firma del jefe de sector

Cdigo POSS: Nombre:________________________________________________________ ___________________________________
Firma del evaluador
SIVA 0303004 Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Chagas 03

03 Vigilancia Entomolgica
004 Captura de Triatominos FOLIO SIVA :
Fecha: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa
Municipio: ______________________________________________ Cdigo: Localidad: ___________________________________________ Cdigo: Semana Epidemiolgica:
Antecedentes Piso Pared Techo Evidencia Presencia de Estado Animales Acopio Captura Total
Granos o alimentos
Basura y/o cacharros

rboles y/o palmas
Conoce triatominos
Tabique o ladrillo
Tabique o ladrillo
Mat. construccin
Palma o bamb
Palma o bamb
Fauna silvestre
Lmina Lmina
Antecedente chagas
Adobe o barro
Tapanco o cielo
Lea o madera
Madrigueras
Desordenado
Con grietas
Con grietas
Con grietas
Casa rociada
Mascotas
Concreto
Aplanado
Ordenado
Excretas
Corrales
Ladrillo
Ganado
Exubias
Adultos
Adultos
Adultos
Madera
Madera
Madera
Huevos
Asbesto
Asbesto
Cartn
Cartn
Cartn
Maleza
Piedra
Tierra
DDSS/CNEP
Metal
Metal
Ninfa
Ninfa
Ninfa
Aves
Calle Sitios
Casa habitacin
Patio o peridomicilio
Anexos(bodega,galera)
Total
Casa habitacin
Total
Casa habitacin
Total
Casa habitacin
Total
Casa habitacin
Total
Casa habitacin
Total
Casa habitacin
Total
Casa habitacin
Total
0902-SIVA 0303004-2 v1.0

Muestreo intradomiciliar Muestreo peridomiciliar Totales por brigada
Cantidad Cantidad Casas Casas con Casas con ninfas Triatominos Ninfas
DDSS/CNEP Folio Frasco Ninfa Adultos Total DDSS/CNEP Folio Frasco Ninfa Adultos Total estudiadas triatominos de triatominos capturados capturadas
ndice de infestacin ndice de densidad

Casas con Casas Triatominos Casas
Total % Total
triatominos estudiadas capturados estudiadas
ndice de hacinamiento ndice de colonizacin

Triatominos Casas con Casas con ninfas Casas con
Total Total %
capturados triatominos de triatominos triatominos
Folios relacionados
1 4
2 5
3 6

Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ ________________________________________
Firma
Firma
Indirecta
Firma
Chagas 03

Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ____________________________________________________________ Cdigo:

Colonia: ______________________________________________________________ Cdigo:
Tipo de respuesta
Deshabitada
Renuente
Trabajada
Cerrada
Viviendas
Rociado

________________________________________
Firma

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
002 Investigacin de Casos Probables y Control de Enfermedades
Leishmaniasis 04
SIPE 0401002 - N1
Inicio del servicio FOLIO SIPE-N1:
Fecha: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Hora: ___
hh : ___
mm FOLIO SIPE-B1-PN1:
FOLIO SIPE-N1 CASO:
Tipo de servicio: Bsqueda Seguimiento

(DDSS) Domicilio del Destinatario de los Servicios de Salud

Cdigo DDSS/CNEP:

Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
(PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Con Cdigo PDSS Fecha de nacimiento: ___
dd / ___
mm / _____
Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Das antes: Das despus:
Signos y sntomas
Lesiones en piel Sangrado de nariz
Dolor en lesin Destruccin de nariz Anorexia (prdida de apetito)
Presentes
Costras serohemticas Destruccin de paladar Diarrea
Ausentes Prurito (comezn) Destruccin de faringe Inflamacin de los ganglios
Sensacin de obstruccin nasal Fiebre Crecimiento de hgado/bazo
Inflamacin de la nariz Malestar general Otro: ______________________
Flujo nasal con sangre Prdida de peso
Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Cdigo PDSS: Sin Cdigo PDSS Sexo: Masculino Femenino
Apellido Paterno___________________________ Apellido Materno_______________________ Nombre (s)______________________________
Tipo de ID: Sin ID Relacin: Padre/Madre Otro familiar

IFE Padrastro/Madrastra Profesor(a)
Pasaporte Hijo(a) Conocido(a)
Oportunidades
To(a) Vecino(a)
Cartilla de salud Abuelo(a)
Clave:
Cdigo DDSS/CNEP:
Referencia del DDSS:________________________________________________________________________________________________________
0902-SIPE 0401002-2 v1.0

Diagnstico probable LCL LMC LCD LV
Lesiones Muestra
Generalizadas: S Fecha de aparicin: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa
Aspirado de lesin
Regin anatmica Nmero y/o folio de
Sanguinea
laminilla o
Ndulos y/o ppulas
Impronta
Infeccin agregada
Destruccin de tejido
Lesiones infiltradas
Lesiones atpicas
Multiples regiones
Duracin en das
lceras(Llagas)
Biopsia
No. de lesiones
tubo de la muestra
Fecha de
Localizado
Cicatrices
Posicin
aparicin
Regin
No. 1
No. 2
___
dd / ___
mm / _____
aaaa No. 3
___
dd / ___
mm / _____
aaaa No. 4
___
dd / ___
mm / _____
aaaa No. 5
___
dd / ___
mm / _____
aaaa No. 6
___
dd / ___
mm / _____
aaaa No. 7
Intradermoreaccin
Fecha Hora Resultado
Se aplic IDR: S No Aplicacin: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa ___
hh : ___
mm
Lectura: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa ___
hh : ___
mm Positivo Negativo
Lectura: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa ___
hh : ___
mm Positivo Negativo
Regin 1 Regin 3
59 60
5 1 18 48
47
2 4 19 20
49 61 62
7 8 21
6 9 50 51 63 64
10 11
12 22 23 52
13 15
14
16 24 25 53 65 66
54
55
17 26
56 58 67
Frontal Dorsal 57
Regin 2 Regin 4
Derecha Izquierda Frontal Dorsal
27 28
38 68 79
37
30 69 78
40
70 Simbolo Lesin Cantidad
29 71 80 81
39
42 1 lceras:
32
31
41 72 73 82 83
2 Ndulos y/o ppulas:
43 44 3 Lesiones atpicas:
33 34
74 75 84 85
35 36 45 46 4 Lesiones infiltradas:
76 77 86 87
5 Cicatrices:
Dorsal Frontal Dorsal Frontal 6 Destruccin de tejido:

005 y Control de Enfermedades
Leishmaniasis 04
SIPE 0401005- C1
Investigacin Epidemilgica del Caso FOLIO SIPE-C1:

Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___ FOLIO SIPE-N1 CASO:
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigacin




Calle: ___________________________________________________________ Cdigo
Ocupacin: Actividad de riesgo

Ama de casa Desempleado Trabajador
Estudiante Campesino del campo: Cacao Caf Milpa Otro:__________________
Obrero Otra
Comerciante ________________________ Cazador Ecoturista Militar Otro:__________________
Profesionista ________________________

Encontrado por: Consulta Estudio de contactos Bsqueda
Fecha del primer sntoma o aparicin de la primera lesin: ___ / ___ / _____
Ha tenido lceras con anterioridad: S No Fecha: ___ / ___ / _____

VIH: Positivo Negativo No sabe
Traslados dentro y fuera del pas con factores de riesgo

Viaja con frecuencia: S No Ha visitado otros lugares en los ltimos 2 meses antes de aparecer sntomas: S No
Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/colonia:_______________________ Cdigo

Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____ Supo si haba personas con: Leishmaniasis lcera Fiebre
Tuvo contacto con lutzomia (mosca chiclera) : S No Otro: _______________________________
0902-SIPE 0401005-2 v1.0

Resumen de Historia Clnica
Signos y sntomas: Presentes Ausentes Lesiones Regin anatmica Diametro
Destruccin del tejido

Lesiones infiltradas
Ndulos y/o ppulas
Multiples regiones
Duracin en das
Lesiones atpicas
Inflamacin de los ganglios
Sensacin de obstruccin nasal
Anorexia(prdida de apetito)
Crecimiento de hgado/bazo
lceras(Llagas)
Nmero de
Mayor a 3cm
Destruccin de paladar
Inflamacin de la nariz
Destruccin de faringe
lesiones: Fecha de
Localizado
Hasta 3 cm
Cicatrices
Flujo nasal con sangre
Destruccin de nariz
Costras serohemticas
Posicin
=< a 5 aparicin
Prurito (comezn)
Regin
Malestar general
Lesiones en piel
Sangrado de nariz
Prdida de peso
>a5
Dolor en lesin
___ / ___ / _____

Infeccin
Diarrea
___ / ___ / _____
Fiebre
agregada:
Otro
S ___ / ___ / _____
No ___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
Fechas Forma Clnica Fecha de Fecha de Exmenes Resultado

toma muestra resultados + -
Probable de infeccin: ___ / ___ / _____ LCL ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ IDR:
Inicio cuadro clnico: ___ / ___ / _____ LV ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Impronta:
LMC ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Biopsia:
Alta: ___ / ___ / _____ LCD ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Aspirado medula:
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Aspirado bazo:
Lugar probable de infeccin Clasificacin del caso ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ Aspirado ganglio:
Autctono ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ PCR:
Localidad de residencia
Importado ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ HAI:
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ IFI:
Localidad de trabajo Tipo de diagnstico
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ELISA:
Localidad con factores de riesgo Clnico ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
Otro:____________
Laboratorio
Tratamiento
Sistmico Intralesional Termociruga Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ Fecha de trmino: ___ / ___ / _____
Antibitico: S No Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ Fecha de trmino: ___ / ___ / _____

Evolucin clnica Tipo Medicamento y Dosis
tratamiento
Regin anatmica Antimoniato de
Termociruga
Suministrado
Desfavorable
Meglumina
Intralesional
Antibitico
No. Fecha
Ministrado
Mililitros
Favorable
Sistmico
Recaida
Posicin
Regin
1 2 3 4 5 Otra
Observaciones
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
___ / ___ / _____
Tratamiento: Completo Incompleto Motivo: Migracin Renuencia Curacin
Defuncin por leishmaniasis Defuncin por otra causa
Reacciones Adversas: S No Dolor al tacto Edema Malestar general Prurito Ampolla Cefalea
Otro ____________________________________________
Suspensin del medicamento: S No Motivo: ____________________________________________
006 Bitcora de tratamientos Leishmaniasis 04
SIPE 0402006 - T1 FOLIO SIPE-T1:

No. de ampolletas al iniciar: __________ No. de ampolletas utilizadas: __________

Edad Tipo Medicamento y Dosis Reacciones adversas Baja

Regin Antimoniato de
Malestar general
Dolor al tacto
Folio
Termociruga
Suministrado
DDSS anatmica Meglumina
Intralesional
Defuncin por
Defuncin por
Antibitico
No. Da Hora SIPE-N1 Calle Nombre completo
Ministrado
leishmaniasis
Femenino
Migracin
Renuencia
Masculino
/CNEP
Curacin
Mililitros
Sistmico
Ampolla
Posicin
Caso
otra causa
Cefalea
Prurito
Regin
Edema
Otro
1 2 3 4 5 Otra
Ap.Paterno Ap.Materno Nombre
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
0902-SIPE 0402006-2 v1.0

Edad Tipo Medicamento y Dosis Reacciones adversas Baja
Regin Antimoniato de
Malestar general
Dolor al tacto
Folio
Termociruga
Suministrado
DDSS anatmica Meglumina
Intralesional
Defuncin por
Defuncin por
Antibitico
No. Da Hora SIPE-N1 Calle Nombre completo
Ministrado
leishmaniasis
Femenino
Migracin
Renuencia
Masculino
/CNEP
Curacin
Mililitros
Sistmico
Ampolla
Posicin
Caso
otra causa
Cefalea
Prurito
Regin
Edema
Otro
1 2 3 4 5 Otra
Ap.Paterno Ap.Materno Nombre
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
___ : ___
Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________ ________________________________________________
Directa
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ Indirecta Nombre y firma del jefe de sector

________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:________________________________________________________ Firma del evaluador
Leishmaniasis 04

03 Vigilancia Entomolgica FOLIO SIVA E-1A:
003 Captura de Lutzomyas
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: _____________________________________________________________ Cdigo:
Cdigo DDSS/CNEP:
Datos ambientales
Fecha: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Temperatura: Mnima: ______C Humedad ___:___ hrs. ______% Lluvia durante: El da
Media: ______C
Viento:
Direccin: Norte Sur Este Oeste
Intensidad: Nula Baja Moderada Alta Velocidad: ________________
Registro de captura con Cebo Humano

Sitio Horario de colecta
18:00 - 19:00
19:00 - 20:00
20:00 - 21:00
21:00 - 22:00
22:00 - 23:00
23:00 - 00:00
00:00 - 01:00
01:00 - 02:00
02:00 - 03:00
03:00 - 04:00
04:00 - 05:00
05:00 - 06:00
Intradomiciliar
Peridomiciliar
Cebo humano (Resumen)

Intradomiciliar Peridomiciliar Total
Hora de inicio: ___ : ___ No. de Lutzomyas capturadas
Hora final: ___ : ___ ndice de picadura hombre-hora Promedio
Hrs. empleadas: ________
Reposo
Revisados
Hora de inicio: ___ : ___

Positivos
% de
Hora final: ___ : ___ Lugar positivos
Vegetacin
Horas empleadas: ________ Madrigueras
Grietas u oquedades
Indice de picadura hora-hombre Indice de domiciliacin Indice de peridomicilio
Num. Lutzomyas Horas/Hombre Num. Lutzomyas Num. Total de Num. Lutzomyas Num. Total de
IIH capturadas en Lutzomyas IID capturadas en Lutzomyas IPD
capturadas por hora de Exposicin Capturadas Peridomicilio Capturadas
Intradomicilio
0902-SIVA 0203004-2 v1.0

________________________________________
Firma

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
005 Estudio Epidemiolgico de Caso y Control de Enfermedades
Intoxicacin por Picadura de Alacrn 06
SIPE 0601005- C1
Investigacin Epidemiolgica del Caso FOLIO SIPE-C1:

Fecha del servicio: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Hora: ___
hh : mm
___
Institucin Notificante:
SSA IMSS ISSSTE DIF SEDENA PEMEX SECMAR Notificante Otra ___________________
Voluntario

Fecha de nacimiento: ___
dd / ___
mm / _____
Domicilio de la agresin:
Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad:________________________ Cdigo

Colonia:__________________________ Cdigo Calle: _________________________ Cdigo
Ocupacin:
Ama de casa Estudiante Obrero Comerciante Profesionista Desempleado Otra ___________________
Lugar de la agresin:
Vivienda Campo Fbrica Oficina Escuela Otro _____________________________________
Sitio de la agresin:
Intradomiciliar: Recmara Peridomiciliar: Patio
Cocina Anexo
Bao Barda
Estancia
Otro ________________ Otro ________________
Actividad que realizaba:

Trabajo Reposo Alimentacin Esparcimiento Otro _______________________________
Datos de la agresin Regin de la picadura: Cabeza

Fecha de la agresin: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Hora: ___
hh : mm
___ Cuello
Tronco
Sitio donde estaba el alacrn: Piso Muebles Granos o alimentos Miembro Sup. Izq.
Pared Cuadros Lea o madera Miembro Sup. Der.
Techo Maleza Basura y/o cacharros Miembro Inf. Izq.
Ropa y/o zapatos Arboles y/o palmas Materiales de construccin Miembro Inf. Der.
Signos y sntomas Hay disminucin de la temperatura en el sitio de la picadura? S No
Miosis (pupilas pequeas)
Grado 1 Sialorrea (Hipersecrecin salival) Midriasis (pupilas grandes)
Dolor local Sensacin de cuerpo extrao en faringe Fotofobia (Rechazo a la luz)
Parestesias locales (hormigueo) Disfagia (Dificultad para tragar) Nistagmus (Movimientos rpidos de los ojos)
Prurito (Comezn en el rea) Fasciculaciones (Temblor en la lengua) Dislalia (Dificultad para hablar)
Inquietud leve Sensacin de sequedad de boca Cianosis peribucal
Grado 2 Taquicardia Convulsiones
Llanto en menores de 5 aos Disnea (Dificultad para respirar) Amaurosis (Ceguera) temporal
Angustia Distensin abdominal Bradicardia (Disminucin de frecuencia cardiaca)
Cefalea (Dolor de cabeza) Dolores abdominales y musculares Arritmias cardiacas
Epfora (Lagrimeo) Priapismo (Ereccin involuntaria del pene) Dolor retroesternal
Enrojecimiento ocular Prurito vulvar (Comezn genitales femeninos) Oliguria (Disminucin de la orina)
Prurito en narz boca y garganta Grado 3 Inconciencia
Estornudos Hipertensin arterial Falla orgnica mltiple
Rinorrea (Hipersecrecin nasal) Fiebre o hipotermia Coma
0902-SIPE 0601005-2 v1.0
Antecedentes Relevantes
Recibi tratamiento tradicional? S No Cul?: ___________________________________________________
Recibi algn medicamento? S Analgsicos Antihistamnicos Corticosteroides Otro: ___________________
No
Recibi tratamiento faboterpico? S No Cuantas veces?: 1 2 3 4 5 Ms de 5
Ha tomado o est tomando algn bloqueador H2 (Bloqueadores de bomba)? S No
Picaduras anteriores: S No Cuantas veces?: 1 2 3 4 5 Ms de 5
Recibi tratamiento faboterpico con aterioridad? S No Cuantas veces?: 1 2 3 4 5 Ms de 5
Tratamiento Faboterpico Nota: No existe contraindicacin de tratamiento faboterpico en mujeres embarazadas o lactando.
Intramuscular
No. de frasco
Intravenosa
Hora de Fecha de
Lote Folio
Aplicacin caducidad
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Hospitalizacin Evolucin
S No Recuperacin: Defuncin:
Fecha: ___
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Tiempo de
hospitalizacin: ___
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___ Tiempo Estimado
desde hora picadura: ___
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Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:______________________________________
Directa
Cdigo POSS: Nombre:______________________________________ Indirecta
________________________________________________

Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:____________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:____________________________________________________
________________________________________________
Firma de la POSS

Cdigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:____________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:____________________________________________________
________________________________________________
Firma de la POSS
006 Bitcora de Tratamientos SIPE 0602006 - T1
FOLIO SIPE-T1:

Edad Medicamento faboterapico Otro medicamento Evolucin
Referir a Unidad
Tx. Tradicional
Antihistamnico
Corticosteroides
Bloqueador H2
Nombre del paciente
Recuperacin
Intramuscular
No. de frasco
de salud
DDSS
Intravenosa
No. Da Hora Fecha de
Defuncin
Calle
Analgsico
Femenino
/CNEP
Masculino
Lote Folio
caducidad
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0902-SIPE 0202006-2 v1.0

Edad Medicamento faboterapico Otro medicamento Evolucin
Referir a Unidad
Tx. Tradicional
Antihistamnico
Corticosteroides
Bloqueador H2
Nombre del paciente
Recuperacin
Intramuscular
No. de frasco
de salud
DDSS
Intravenosa
No. Da Hora Fecha de
Defuncin
Calle
Analgsico
Femenino
/CNEP
Masculino
Lote Folio
caducidad
Apellido Apellido
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Directa
Cdigo POSS: Nombre:_______________________________________________ Indirecta ________________________________________________
Cdigo POSS: Nombre:________________________________________________________ ________________________________________________
Firma del evaluador

03 Vigilancia Entomolgica
004 Captura de Alacranes FOLIO SIVA :
Fecha: ___
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Municipio: ______________________________________________ Cdigo: Localidad: ___________________________________________ Cdigo: Semana Epidemiolgica:
Antecedentes Piso Pared Techo Evidencia Presencia de Estado Medidas de control
Basura y/o cacharros

Conoce los alacranes
rboles y/o palmas

Tabique o ladrillo
Tabique o ladrillo
Accidentes de IPPA
Mat. construccin
Palma o bamb
Palma o bamb
Lmina Lmina
Zoclo o Cenefa
Adobe o barro
Tapanco o cielo
Lea o madera
Desordenado
Mosquitero
Con grietas
Con grietas
Con grietas
Pabellones
Cielo raso
Casa rociada
Concreto
Encalado
Concreto
Aplanado
Ordenado
Ladrillo
Exubias
Madera
Madera
Madera
Asbesto
Asbesto
Cartn
Cartn
Cartn
Maleza
Piedra
Tierra
DDSS/CNEP
Metal
Metal
Calle Sitios Acopio Captura
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Casa habitacin
Intradomiciliar
Peridomiciliar
Total
0902-SIVA 0603004-2 v1.0
Muestreo Totales por brigada
Casas Casas con Alacranes
DDSS/CNEP Folio Frasco Cantidad estudiadas alacranes capturados
ndice de infestacin
Casas con Casas
Total %
alacranes estudiadas
ndice de densidad
Alacranes Casas
Total %
capturados estudiadas
ndice de hacinamiento
Alacranes Casas con
Total %
capturados alacranes
Folios relacionados
1 4
2 5
3 6

Firma
Firma
Indirecta
Firma
Intoxicacin por picadura de Alacrn 06

Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ____________________________________________________________ Cdigo:

Colonia: ______________________________________________________________ Cdigo:
Tipo de respuesta
Deshabitada
Renuente
Trabajada
Cerrada
Viviendas
Rociado

________________________________________
Firma

________________________________________
Firma

Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________
Firma
SIVA 0703003 E1-O Programas Preventivos y Control de Enfermedades 02
Oncocercosis 07
FOLIO SIVA E1-O:
03 Vigilancia Entomolgica Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto
003 Captura de simlidos Nombre del operativo/proyecto: __________________________________________
Municipio: ____________________________________________________________ Cdigo:
Localidad: ________________________________________ Cdigo: Cdigo DDSS/CNEP:
Datos ambientales
Fecha: ___
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Media: ______C
Hora Unidad Sitio 1 Sitio 2
S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Otras sp. S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Otras sp.
11:00 a 12:00 5
12:00 a 13:00 6
13:00 a 14:00 7
14:00 a 15:00 8
15:00 a 16:00 9
16:00 a 17:00 10
Datos ambientales
Fecha: ___
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Media: ______C
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Datos ambientales
Fecha: ___
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Datos ambientales
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0902-SIVA 0703004-2 v1.0

Datos ambientales
Fecha: ___
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Datos ambientales
Fecha: ___
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Supervisin: Directa
Indirecta
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Firma de la POSS Firma de la POSS Firma del supervisor

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PROGRAMA DE VECTORES

INFORME DE ROCIADO A CASOS PROBABLES

MUNICIPIO LOCALIDAD JURISDICCION SAN. RCP

CLAVE APLICATIVO CLAVE JEFE DE BRIGADA CLAVE JEFE DE SECTOR

CLAVE CLAVE CASO INSEC.

Tipo de operativo Nocturno Focalizado Mega operativo Barrido

Municipio Localidad Probable Ovitrampas Cluster Barrido

Preparacin mezcla Greca Cerrando manzanas

Kilometraje Horario Mescla Insecticida Hectreas

Sector (es) Manzanas

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

FORMATO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA

! ENCUESTA_____ VERIFICACION_____ SEM. EPID.________________ CLAVE DEL ENTOMOLOGO____________________

TOTAL CASAS REV/POSIT./POSIT. A PUPAS

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE

CONCENTRADO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA POR AREA OPERATIVA

Componente: Paludismo Chagas Leishmaniasis FOLIO SIPE-B1-PN1:

(EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud

Categoria del notif.

0902-SIPE 0001001-2 v2.0

Categoria del notif.

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio

(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:__________________ Cdigo

(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero

Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________

Tipo de ID: Sin ID Relacin: Padre/Madre Otro familiar

Pas:______________________________________ Cdigo Estado:_________________________________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_________________________Cdigo

Calle: _________________________ Cdigo Fraccionamiento:_____________________ Cdigo

Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________

Investigacin Epidemiolgica del Caso Distrito:___________ FOLIO SIPE-C1:

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigacin

Datos de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud (PDSS)

(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:__________________ Cdigo

Pas:______________________________________ Cdigo Estado:_________________________________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_________________________Cdigo

Calle: _________________________ Cdigo Fraccionamiento:_____________________ Cdigo

Ha recibido tratamiento profilctico: S No Fecha del tratamiento: ___ / ___ / _____

Cdigo DDSS/CNEP: Estado: __________________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:__________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_______________________Cdigo

Contacto con mosquito (zancudo) : S No

Municipio:_______________________________ Cdigo Localidad/Colonia:_______________________Cdigo

Resumen de Historia Clnica

Seguimiento del caso

___ / ___ / _____

Dosis: Completo Incompleto

Inicio del servicio. SIPE 0201004

Estudio / Muestra Condiciones de la muestra Forma del Morfologa

01 Servicio o Intervencin a Personas FOLIO SIPE :

Nmero Folio SIPE -N1 No. de muestra Nombre completo

Supervis: Directamente Indirectamente

(EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud

Tipo Edad Esquema Medicamento y Dosis Intolerancia al tratamiento Baja

0902-SIPE 0202006-2 v1.0

02 Servicio o Intervencin por Vectores y otros Artrpodos

0902-SIVA 0203007-2 v1.0

Registro de Anopheles pseudopunctipennis capturados

Registro de otros anopheles capturados

! ENCUESTA___ VERIFICACION_ SEM. EPID. CLAVE DEL ENTOMOLOGO______

Municipio:_____________ Cdigo Localidad/Colonia: Cdigo

Apellido paterno_______________ Apellido materno_ Nombre (s)____________________

Pas: Cdigo Estado:___ Cdigo

Municipio:_______ Cdigo Localidad/Colonia:_Cdigo

Calle: _____ Cdigo Fraccionamiento:_ Cdigo

Municipio:_____________ Cdigo Localidad/Colonia: Cdigo

Pas: Cdigo Estado:___ Cdigo

Municipio:_______ Cdigo Localidad/Colonia:_Cdigo

Calle: _____ Cdigo Fraccionamiento:_ Cdigo

Ha recibido tratamiento profilctico: S No Fecha del tratamiento: _ / _ / _____

Municipio:_____________ Cdigo Localidad/Colonia: Cdigo

Municipio:_________ Cdigo Localidad/Colonia:_Cdigo

Municipio:_________ Cdigo Localidad/Colonia:_Cdigo

_ / _ / _____

Municipio: _________ Cdigo: Localidad / Colonia: Cdigo:

_ / _ / _____

Municipio: _ Cdigo: Localidad: Cdigo:

Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Distrito: Sector:

_ / _ / _____

Personas disponibles: _____ Personas participantes: _ Porcentaje de participacin: _______%

Municipio: __________________________________________________________ Cdigo: Fecha: _ / _ / ___