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Relato de Caso

Traumatismo toracoabdominal por arma branca com leso cardaca: um dilema

diagnstico
Thoracoabdominal stab wound with cardiac injury: a dilemma to diagnosis

Elisanio Sousa Cardoso

Cirurgio-geral, cirurgio do trauma e cirurgio videolaparoscpico membro do Colgio Brasileiro de Cirurgies (associado); ex-plantonista do FBHC; professor substituto da
Disciplina de Ensino Clnico e Cirrgico do Aparelho Digestivo do Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe - (UFS)

Aretusa Ferreira da Motta

Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Servio de Pronto-Socorro da Fundao de Beneficncia Hospital de Cirurgia - Aracaju - SE

Artime Alves Costa

Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Servio de Pronto-Socorro da Fundao de Beneficncia Hospital de Cirurgia - Aracaju - SE

Derclio Alves Fontes

Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Servio de Pronto-Socorro da Fundao de Beneficncia Hospital de Cirurgia - Aracaju - SE

Jos Ricardo de Almeida Souza

Curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Servio de Pronto-Socorro da Fundao de Beneficncia Hospital de Cirurgia - Aracaju - SE

Unitermos: traumatismo toracoabdominal, leso cardaca.

Unterms: thoracoabdominal stab wound, cardiac injury.:

Introduo
So traumatismos toracoabdominais aqueles que acometem a parte do tronco situada entre o quarto espao intercostal anterior, sexto
espao intercostal lateral, stimo espao intercostal posterior e os limites inferiores dos hipocndrios, at que se prove o contrrio(3).

As complicaes deste tipo de traumatismo decorrem da eventual falta de ateno do mdico, que pode estar voltado para
traumatismos torcicos ou abdominais isolados, fazendo disso um risco para o paciente. O raciocnio clnico deve sempre levar em
conta que o trax e o abdome so partes interpenetradas e inseparveis do tronco(3).

Nas injrias toracoabdominais podem ocorrer leses de fgado, bao, pulmo, corao. Deve-se, portanto, estar atento para a leso
cardaca em todo trauma do trax ou mesmo do abdome superior. clssico definir-se uma regio em que a existncia de ferimento
obriga pensar em leso cardaca: a "perigosa rea de Ziedler" (Figura 1), limitada por quatro linhas: 1) linha paraesternal direita; 2)
linha horizontal que passa pelo manbrio esternal; 3) linha horizontal que passa pelo rebordo da dcima costela; e 4) linha axilar
anterior(5). Entretanto, necessrio salientar que mais importante a direo e no o ponto de entrada do agente vulnerante.

O caso que se segue relatado ilustra a importncia do raciocnio clnico e da ttica e tcnica cirrgicas no manuseio de um trauma como
o acima descrito
Relato do caso

J.E.S.S., 28 anos, sexo masculino, casado, pardo, de profisso ignorada, proveniente do Povoado de Areia Branca, Municpio de Aracaju (SE),
admitido no servio de emergncia da Fundao de Beneficncia Hospital de Cirurgia, no dia 24/09/95, apresentando ferimento por arma branca,
de topografia toracoabdominal em nvel do apndice xifide, medindo aproximadamente 3 cm e em direo oblqua descendente direita, mostrava
sangramento pela ferida traumtica e sinais de choque hipovolmico. Ao exame fsico apresentava vias areas prvias, sem manifestaes
respiratrias e alerta ao exame neurolgico. avaliao secundria mostrava sinais de irritao peritoneal (abdome reativo e doloroso palpao
difusa).

Procedeu-se puno de veia perifrica em membro superior (veia baslica), atravs da qual foram infundidos 2000 ml de soluo fisiolgica de
cloreto de sdio a 0,9%, continuamente. Exames solicitados: radiografia de trax em AP: no apresentava alteraes; tipagem sangunea = grupo
B, fator Rh negativo.

O paciente foi encaminhado ao centro cirrgico com diagnstico provisrio de abdome agudo hemorrgico, tendo sido submetido a laparotomia
exploradora, com via de acesso mediana supra-umbilical, quando foram evidenciadas:1) leso heptica de lobo esquerdo grau II (AAST - 1994);
2) leso de artria gstrica esquerda; e 3) leso diafragmtica.

Procedeu-se a hepatorrafia com fio cromado 0.0 e ligadura da artria gstrica esquerda com fio de algodo 0.0. Aps esse procedimento, o
paciente ainda apresentava sangramento e sinais de choque hipovolmico, sendo, ento, realizada explorao digital do ferimento diafragmtico,
percebendo-se leso pericrdica e cardaca. Depois disso, houve aumento do sangramento, pois, com a manipulao, houve deslocamento do
cogulo que tamponava o ferimento. Decidiu-se, dessa forma, por uma toracotomia em nvel do quinto espao intercostal esquerdo na regio
ntero-lateral esquerda (Figura 2), seguida de pericardiotomia longitudinal, sendo evidenciada leso de ventrculo direito e de ramo direito
marginal coronariano. Em decorrncia desse fato, foi realizada uma ventriculorrafia direita com ligadura do ramo marginal da coronria direita,
utilizando-se fio Categute 0.0 com ponto em U e fio Prolene 3.0 em pontos contnuos. O pericrdio foi suturado parcialmente para evitar
tamponamento cardaco ou herniao. Colocou-se um dreno torcico tipo n 36, que foi retirado no terceiro dia de ps-operatrio.

No ato cirrgico, o paciente recebeu trs unidades de sangue total e, ao trmino, foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva, onde
realizou exames complementares com os seguintes resultados: hemoglobina = 12,9 g/dl; hematcrito = 40% e o ECG, que apresentava ritmo
sinusal, eixo QRS entre 0 e 30, FC = 100 bpm e supradesnivelamento ST nas derivaes DI, DII e de V3 a V6, indicando isquemia com leso em
regio ntero-lateral.

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=80 1/2
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O paciente teve evoluo ps-operatria sem intercorrncias, recebendo alta hospitalar no sexto dia de ps-operatrio e tendo sido acompanhado
ambulatorialmente at o terceiro ms de ps-operatrio, quando recebeu alta para suas atividades normais.

Discusso

As leses traumticas do corao so classificadas em: penetrantes

(ferimentos), no penetrantes (contusas) e iatrognicas. As leses
cardacas penetrantes ocorrem, frequentemente, devido a
ferimentos por arma branca (65%) e por arma de fogo. Os
ferimentos contusos decorrem, na maioria das vezes, de acidentes
automobilsticos. As leses iatrognicas podem ter como causas a
angioplastia e a instalao de marcapassos(3,4).

Nos casos de ferimentos cardacos penetrantes, apenas 40% dos

pacientes chegam com vida ao hospital. Destes, 80% a 95%
apresentam possibilidade de recuperao. Nesses traumatismos, as
estruturas cardacas so comprometidas na seguinte frequncia: VD
(55%), VE (20%), AD (10%) e vasos da base (15%). A morte imediata nos traumatismos penetrantes do
corao tm no choque hipovolmico, tamponamento cardaco e arritmia cardaca suas principais
causas(5).

A leso cardaca traumtica pode ser diagnosticada atravs do quadro clnico do paciente, caracterizado por tamponamento cardaco e choque
hipovolmico associados leso na regio precordial. Na radiografia simples de trax podem aparecer hematoma e alargamento do mediastino,
evidncias de hemotrax ou pneumotrax e aumento da rea cardaca, nos casos de tamponamento. O ecocardiograma mostra leso na parede
cardaca afetada, alm de evidenciar mesmo pequenas quantidades de sangue no saco pericrdico. Exames complementares mais demorados so,
muitas vezes, adiados devido ao quadro clnico do paciente(1,5).

O tratamento feito em duas fases: na primeira, realiza-se um tratamento imediato para o controle do choque hipovolmico, resoluo do
tamponamento cardaco e se procede toracotomia, com tratamento da ferida traumtica. O tratamento tardio consiste em corrigir sequelas
estruturais da leso primria(2,3).

As complicaes que podem ocorrer em traumatismos toracoabdominais com leso cardaca so: leso de artrias coronrias; infarto; formao de
aneurismas; arritmias cardacas; fstulas entre VE e AD, Ao e AD, Ao e VE; tamponamento cardaco; comunicaes interventriculares; leses
valvares; fibrose(3,5).

No caso relatado, embora o ferimento tivesse ocorrido na "zona perigosa de Ziedler", o paciente no apresentava o quadro caracterstico de
comprometimento cardaco, pois no foram detectados sinais de tamponamento cardaco, como estase jugular e hipopulsatibilidade cardaca.

Verificou-se, entretanto, que havia irritao peritoneal, haja vista que o abdome estava reativo e doloroso palpao difusa, levando hiptese
inicial de traumatismo toracoabdominal sem leso torcica ou cardaca.

radiografia simples de trax no foram detectadas alteraes, pois, devido leso diafragmtica, havia uma comunicao entre o ferimento
cardaco e o abdome, permitindo que todo o sangue proveniente do corao fosse escoado para a cavidade abdominal, o que reforou a hiptese
inicial.

No foram realizados nem o ecocardiograma nem o eletrocardiograma. Este porque se tornava invivel, tendo em vista o quadro de choque
hipovolmico do paciente e, aquele, por no haver o aparelho disposio do pronto-socorro da Fundao de Beneficncia Hospital de Cirurgia.

Procedeu-se, dessa forma, a uma laparotomia exploradora aps ter-se controlado o choque hipovolmico, no qual foi evidenciada a leso cardaca.
Posteriormente, foi realizada uma toracotomia e tratamento da ferida traumtica.

No foi necessria a realizao de tratamento tardio neste caso, pois o ramo marginal afetado da coronria direita era um vaso diminuto e sem
grande importncia na fisiologia cardaca. Procurou-se, assim, seguir os passos descritos para o tratamento das leses traumticas cardacas,
sendo este adequado e bem conduzido.

Bibliografia
1. Asensio, J.A. Penetrating Cardiac Injuries. Surgical Clinics of North America, 76 (4), 1996.

2. Aun, F. & Birolini, D. - Management of Heart Wounds. In: Critical Maneuvers in Trauma Surgery: a Color Atlas. 1 ed. So Paulo,
Editora Pedaggica e Universitria Ltda., Editora Springer Ltda., 1982; 35-43.

3. Erazo, G. A. C. & Pires, M. T. B. Traumatismos Toracoabdominais. In: Manual de Urgncias em Pronto-Socorro. 5 ed. So Paulo,
Editora Medsi, 1996; 169-177.

4. Mariadason, J. G., Parsa, M. H., Ayuyao, A. & Freeman, H. P. Management of Stab Thoracoabdominal Region. Ann Surg, 207 (3):
335-340, 1987.

5. Marques, E. Ferimentos do Corao e dos Grandes Vasos. ln: Paget S, Rehn L ed(s). Trax Agudo: Estratgia e Ttica em Cirurgia
Torcica de Urgncia. 1 ed. So Paulo, Editora Sarvier, 1992; 116-125.

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