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2.2. Valoracin radiolgica
Ante la sospecha clnica de cncer de mama es necesaria la realizacin de
tcnicas de imagen complementarias. La valoracin radiolgica deber incluir
una descripcin morfolgica de la lesin, tamao y localizacin tumoral,
multicentricidad y multifocalidad y grado de sospecha de malignidad.
2.2.1. Mamografa
La mamografa es el eje principal del diagnstico de las lesiones mamarias, tanto
en el screening como ante la sospecha clnica de neoplasia4. La SEDIM
(Sociedad Espaola de diagnstico por imagen de la mama) recomienda las
siguientes indicaciones de mamografa:
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b) Mujeres sintomticas (mamografa diagnstica)
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2.2.2. Ultrasonografa
El ultrasonido del seno utiliza ondas sonoras para producir fotografas de las
estructuras internas del seno. Se utiliza primariamente para ayudar a
diagnosticar bultos en el seno u otras anormalidades que su mdico podra
encontrar durante un examen fsico, una mamografa o una RMN del seno. El
ultrasonido es seguro, no es invasivo, y no utiliza radiacin ionizante.
Este procedimiento requiere poco o nada de preparacin especial. Deje las joyas
en casa y vista ropa suelta y cmoda. Durante el procedimiento, se le pedir que
se saqu la ropa desde la cintura hacia arriba y que se ponga una bata.
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Algunos de los usos comunes del procedimiento
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2.2.3. Resonancia magntica
La resonancia magntica suministra imgenes detalladas de la mama. Tambin
suministra imgenes ntidas de partes de la mama que son difciles de ver
claramente en una ecografa o una mamografa.
La resonancia magntica de las mamas tambin puede llevarse a cabo para:
Verificar si hay ms cncer en la misma mama o en la otra mama
despus de que se ha diagnosticado el cncer de mama
Distinguir entre tejido cicatricial y tumores en la mama
Evaluar un tumor mamario (casi siempre despus de la biopsia)
Evaluar un resultado anormal en una mamografa o ecografa de la
mama
Evaluar la posible ruptura de implantes mamarios
Encontrar cualquier cncer que quede despus de ciruga
o quimioterapia
Mostrar el flujo sanguneo a travs del rea del seno
Guiar una biopsia (raro)
Una resonancia magntica tambin puede hacerse despus de una
mamografa para detectar el cncer en mujeres que:
Estn en alto riesgo de cncer (aqullas con un fuerte historial familiar o
marcadores genticos de cncer de seno)
Tienen tejido mamario denso
El realce tras la administracin de gadolinio permite detectar reas de aumento
de vascularizacin en la mama, confiriendo a la resonancia magntica una
sensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, su baja especificidad (63%) y el alto
porcentaje de falsos negativos (5-15%), hace que su principal indicacin se
encuentre en la planificacin del tratamiento en pacientes con diagnstico
histolgico de cncer.
La resonancia magntica est indicada en:
1. Eleccin de pacientes candidatas a ciruga conservadora tras disponer de un
diagnstico cito-histolgico de cncer en casos en los que la extensin de la
tumoracin es impreciso mediante mamografa o ecografa.
2. Valoracin de respuesta a tratamiento sistmico primario.
3. Valoracin del cncer de mama tratado con ciruga conservadora cuando se
plantea diagnstico diferencial entre recidiva local y cambios postquirrgicos,
siempre que los mtodos tradicionales no sean concluyentes.
4. Seguimiento en pacientes portadoras de prtesis de silicona.
5. Metstasis axilares de carcinoma oculto de mama.
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-Riesgos
La resonancia magntica no contiene ninguna radiacin. No se ha informado de
efectos secundarios a causa de los campos magnticos y las ondas de radio.
El tipo de medio de contraste (tinte) utilizado ms comn es el gadolinio, el cual
es muy seguro. Las reacciones alrgicas a esta sustancia son infrecuentes. Sin
embargo, el gadolinio puede ser daino para personas con problemas renales
que requieran dilisis. Si usted tiene problemas en el rin, comntele a su
proveedor de atencin mdica antes del examen.
Los fuertes campos magnticos que se crean durante una resonancia magntica
pueden provocar que los marcapasos cardacos y otros implantes no funcionen
igual de bien. Tambin pueden provocar que un pedazo de metal dentro del
cuerpo se desplace o cambie de posicin.
-Consideraciones
La RM de las mamas es ms sensible que la mamografa, sobre todo cuando se
lleva a cabo usando el tinte de contraste. Sin embargo, es posible que la RM de
la mama no siempre sea capaz de diferenciar el cncer de mama de neoplasias
mamarias no cancerosas, lo cual puede llevar a un resultado falso positivo.
La resonancia magntica tampoco puede detectar pedazos diminutos de calcio
(microcalcificaciones) que la mamografa s puede detectar.
Se necesita una biopsia para confirmar los resultados de una RM de la mama.
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2.3. Valoracin patolgica
El diagnstico de la patologa mamaria se basa en la sintomatologa, la
palpacin, la mamografa y la biopsia. Lo que ms se suele buscar en el
diagnstico de la patologa mamaria son lesiones benignas como un absceso o
mastopata, o lesiones malignas o tumorales.
Anamnesis En cualquier enfermedad se empieza con una anamnesis. Ejemplo:
secrecin del pezn que es tan frecuente pero se presenta en enfermedades
fisiolgicas, infecciones, tumores benignos y malignos.
-Edad
-Antecedentes personales: enfermedades, cirugas previas, menarquia,
embarazos, menopausia.
-Antecedentes familiares:
Secrecin por el pezn sntoma principal del 3-6% de las mujeres que acuden a
consulta. Se presenta en el 10-15 % de las enfermedades benignas y 2-3% de
los canceres. Espontanea o provocada
-Tipos:
*Lechoso (37%)
*Fisiolgico
*Seriso o serosanguinolento (63%), purulento- patolgico
A pesar de la alta sensibilidad y especificidad alcanzada por las tcnicas de
imagen, el diagnstico de certeza de malignidad exige la confirmacin histolgica
o citolgica, previa al tratamiento definitivo. Las lesiones palpables pueden ser
estudiadas mediante PAAF o BAG, evitando en la medida de lo posible la
exresis del ndulo para no imposibilitar la prctica del ganglio centinela, si el
tumor es de baja probabilidad de afectacin ganglionar o para permitir valorar la
respuesta del tumor a un tratamiento neoadyuvante. En el caso de lesiones no
palpables, el diagnstico se puede conseguir mediante PAAF o BAG, bajo control
radiolgico (ecogrfico o mediante estereoataxia)13, mediante biopsia asistida
por vaco (mamotomo)14, siendo precisa en ocasiones la biopsia quirrgica
guiada por arpn. Adems de la valoracin patolgica del tumor primario, se
deber realizar PAAF de adenopatas locorregionales sospechosas (axilares,
supraclaviculares y mamaria interna). En todos los casos con diagnstico
patolgico de cncer de mama, especialmente en aquellas pacientes en las que
se plantee tratamiento sistmico primario, se debern determinar los receptores
hormonales, la sobreexpresin de c-erb-B2 y el ndice Ki-67.
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2.3.1. Estudio citolgico
Ante una lesin mamaria sospechosa, el uso de la puncin-aspiracin con aguja
fina (PAAF) permite tanto el diagnstico de las lesiones benignas evitando
cirugas innecesarias, como la confirmacin de malignidad para plantear el
tratamiento adecuado. La aguja que se emplea habitualmente es la de 23 G.
Para practicar la puncin se inmoviliza la lesin con una mano y con la otra se
maneja la jeringa. Entre las limitaciones de la PAAF se cuenta la incapacidad
para distinguir entre carcinomas in situ y lesiones invasivas, su escasa utilidad
en casos de microcalcificaciones (50% de material insuficiente) y distorsiones
arquitecturales, y su gran dependencia de la experiencia del operador. En la
literatura se citan cifras de falsos positivos en torno al 0.5% (0-4%) y 10% (1-
20%) para los falsos negativos. Adems, habitualmente no obtiene suficiente
material para estudiar factores pronsticos y predictivos de respuesta al
tratamiento (receptores hormonales, c-erb-B2). Por todo ello hoy en da se
considera que la microbiopsia con aguja gruesa es el mtodo de referencia para
el diagnstico anatomopatolgico preoperatorio.
El informe citolgico se ajustar a la terminologa recomendada por el nacional
Cancer Institute y proporcionar uno de los siguientes diagnsticos:
1. C1 Muestra inadecuada.
2. C2 Benigno.
3. C3 Atipias probablemente benignas.
4. C4 Sospecha de malignidad.
5. C5 Malignidad.
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2.3.2. Estudio histolgico
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El informe histolgico se incluir dentro de los siguientes grupos:
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2.4. Estudio de extensin
El estudio de extensin es el conjunto de pruebas mdicas necesarias para
conocer del modo ms completo posible el grado de afectacin que un cncer
ha producido en el organismo de una paciente en el momento del diagnstico.
Nos permite planear y elegir el tratamiento ms adecuado a cada caso, en
funcin de la mayor o menor diseminacin del tumor.
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Segunda. Si bien el cncer de mama es casi siempre una enfermedad curable,
tambin es cierto que, habitualmente, debe considerarse una enfermedad
sistmica en el momento de su diagnstico. Qu significa esto? La historia
natural del cncer de mama muestra que el crecimiento del tumor primario es
lento y, en la mayora de los casos, la transformacin neoplsica en la primera
clula de la mama que provocar finalmente el tumor mamario se ha producido
unos 6 aos antes del diagnstico. Naturalmente, a lo largo de su crecimiento
puede ser capaz de ir soltando clulas al resto del organismo; clulas que
pueden implantarse en rganos a distancia y provocar metstasis que tendrn
crecimiento autnomo y distinto del tumor primario. Este proceso puede ocurrir
antes de que el tumor primario pueda ser diagnosticado porque no sea
suficientemente grande como para ser palpable o visible a las pruebas
diagnsticas de imagen.
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3.- Pruebas de laboratorio
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2.5. Definicin de estadios
Se utiliza la clasificacin TNM de la UICC versin 2002 (Tabla 3).
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Ganglios linfticos regionales (N) .
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3.1 Carcinoma lobulillar in situ
Diagnostico
El carcinoma lobular in situ (CLIS) es un rea o varias reas de crecimiento
celular anmalo que aumentan el riesgo de que una persona desarrolle cncer
de mama invasivo ms adelante. Lobular significa que las clulas anmalas
comienzan a crecer en los lobulillos, las glndulas productoras de leche ubicadas
en los extremos de los conductos mamarios. Carcinoma hace referencia a todo
cncer que se origina en la piel o en otros tejidos que cubren rganos internos,
como el tejido mamario. In situ o en su lugar original significa que el crecimiento
anmalo permanece dentro del lobulillo y no se propaga hacia los tejidos
circundantes. Las personas diagnosticadas con CLIS suelen tener ms de un
lobulillo afectado. A pesar de incluir el trmino carcinoma en su nombre, el CLIS
no es un verdadero cncer de mama. En realidad, el CLIS es una seal de que
la persona presenta un riesgo mayor al promedio de padecer cncer de mama
en el futuro. Por este motivo, algunos especialistas prefieren el trmino
neoplasia lobular en lugar de carcinoma lobular. La neoplasia es una
acumulacin de clulas anmalas.
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3.1.3. Tratamiento
El CLIS no requiere el tratamiento que usualmente imaginamos como
tratamiento para el cncer, por ejemplo, ciruga, terapia de radiacin y
quimioterapia. T y tu mdico pueden decidir que debes someterte a una
cuidadosa observacin y estar atentos a si aparece cualquier indicio de cncer
de mama invasivo. Tambin puedes decidir utilizar estrategias para reducir el
riesgo de padecer cncer de mama en el futuro, como medicamentos o ciruga.
Observacin exhaustiva
Significa cumplir un cronograma de exmenes de mamas y pruebas de deteccin
acordado entre t y tu mdico. El objetivo es prestar atencin a la presencia de
indicios de cncer de mama invasivo y, en caso de que aparezcan indicios
evidentes, tomar medidas tempranas. El cronograma puede incluir lo siguiente:
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Si te encuentras en la etapa premenopusica, es posible que el mdico te
recomiende tamoxifeno, un medicamento que bloquea el estrgeno e impide que
se una a las clulas y que les indique que se multipliquen. El tamoxifeno reduce
el riesgo de que se desarrolle un cncer de mama invasivo en el futuro. Un
estudio clnico amplio llamado Breast Cancer Prevention Trial (Estudio de
prevencin del cncer de mama) revel que las mujeres diagnosticadas con
CLIS que recibieron tamoxifeno durante cinco aos redujeron su riesgo de formar
un cncer de mama invasivo en un 46 %.
Ten en cuenta que el CLIS no es una amenaza inmediata para tu salud. Tienes
tiempo de consultar con el mdico y analizar todas las ventajas y desventajas
de la ciruga de reduccin de riesgo.
Una opcin ms es participar en un estudio clnico que pruebe un nuevo mtodo
para reducir el riesgo de cncer de mama. Puedes averiguar con tu mdico si
existe algn estudio clnico disponible en tu rea.
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3.2. Carcinoma ductal in situ
Diagnostico
Para diagnosticar un CDIS se suele utilizar una combinacin de procedimientos:
o Biopsia con aguja gruesa: Se introduce una aguja de mayor tamao para
extraer varias muestras (de mayor tamao) de tejido de la zona
sospechosa. Para que la aguja gruesa atraviese la piel, el cirujano debe
hacer un pequeo corte. Esta tcnica deja una cicatriz diminuta que
apenas se puede percibir durante algunas semanas.
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Si no es posible extraer clulas o tejidos mediante una biopsia con aguja, o bien
la biopsia no genera resultados definidos (no son concluyentes), puede ser
necesario aplicar una tcnica de biopsia ms compleja. Estas biopsias se
parecen ms a cirugas normales que las biopsias con aguja:
Tipo y grado del CDIS: Qu tan anmalas son las clulas en relacin con
las clulas mamarias normales, y qu tan rpido se estn multiplicando.
Estado de los receptores de hormonas: Si las clulas cancerosas poseen
o no receptores (protenas en la clula que reciben mensajes de las
hormonas) de las hormonas estrgeno o progesterona. Si poseen receptores
de estrgeno o progesterona, significa que el crecimiento de las clulas
cancerosas est estimulado por dichas hormonas.
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3.2.2. Tratamiento
Existe acuerdo generalizado en que el fin del tratamiento del CDIS es la
conservacin de la mama con un resultado esttico ptimo y con el menor riesgo
posible de futuras recurrencias de lesiones in situ o invasivas. Hay algunas
mujeres para las que la mastectoma sigue siendo el tratamiento idneo, pero en
la mayora de las mujeres con CDIS es apropiado el tratamiento conservador.
Existe indicacin de mastectoma:
1. En casos con reas amplias de CDIS en los que no se puede conseguir un
resultado oncolgicamente aceptable sin comprometer gravemente la esttica
de la mama.
2. En pacientes con mltiples reas de CDIS que no puedan ser abordadas con
una sola incisin.
3. En pacientes con contraindicacin para la radioterapia (Tabla 4).
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Silverstein ha diseado un ndice pronstico (USC/VNPI) basado en el tamao
de la lesin, la amplitud de los mrgenes, la clasificacin anatomopatolgica y la
edad de la paciente que sirve para decidir el tratamiento ms adecuado del CDIS
escisin exclusivamente, escisin ms radioterapia o mastectoma (Tabla 5):
As, para pacientes con valores del ndice de 4, 5 y 6 puede considerarse
tratamiento solamente con escisin quirrgica; las pacientes con valores de 7, 8
y 9 deben recibir radioterapia despus de la extirpacin de la lesin y en aquellas
con USC/VNPI de 10, 11 y 12 debera considerarse realizar una mastectoma.
Ante unos mrgenes quirrgicos menores de 10 mm puede considerarse ampliar
la tumorectoma siempre que los resultados estticos lo permitan.
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4.1. Tratamiento quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico son tanto el control locoregional de la
enfermedad como obtener informacin pronstica que permita seleccionar el
tratamiento complementario apropiado con la menor mutilacin y secuelas
estticas posibles. Aunque durante dcadas ha prevalecido el planteamiento
Halstediano de control local y extirpacin en bloque del proceso tumoral, a partir
de los aos 70, se comenz a considerar el cncer de mama como un proceso
sistmico, reducindose la agresividad de la ciruga. Tanto los estudios europeos
como americanos han demostrado supervivencias libres de enfermedad y
supervivencia global idnticos cuando se compara ciruga conservadora y
radioterapia con cirugas radicales con mejores resultados estticos. Esto ha
llevado a considerar la ciruga conservadora de mama, cuando es posible, la
terapia local de eleccin en el cncer de mama.
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En funcin del tamao y localizacin del tumor y de la relacin tumor-mama se
puede optar por diversas tcnicas quirrgicas (tumorectoma, segmentectoma,
cuadrantectoma):
1. Cuadrantectoma: consiste en la reseccin en bloque del tumor con un
cuadrante de parnquima mamario, la fascia subyacente del msculo pectoral
mayor y la piel que lo recubre. Este procedimiento implica la reseccin de gran
cantidad de tejido sano peritumoral y suele tener un mal resultado esttico, por
lo que actualmente est en desuso.
2. Escisin amplia (segmentectoma, mastectoma parcial): consiste en la
escisin del tumor con amplios mrgenes de tejido microscpicamente sano.
3. Tumorectoma (lumpectoma, tilectoma): consiste en la extirpacin del tumor
con un pequeo margen de tejido microscpicamente sano, con confirmacin
anatomopatolgica de que los bordes quirrgicos estn microscpicamente
libres de tumor.
Se elegir cuidadosamente la localizacin y tamao de las incisiones, de modo
que faciliten un tratamiento oncolgico correcto pero que permitan al mismo
tiempo un buen resultado esttico. Como en el caso de las biopsias, se dar
preferencia a las incisiones periareolares o periareolares con extensin radial, y
si no fuera posible, se optar por incisiones arciformes en los cuadrantes
superiores y radiales en los inferiores. Otras posibilidades de acceso con buen
resultado esttico son el surco submamario y el borde del pectoral mayor. Si el
anlisis de los mrgenes de reseccin de una ciruga conservadora no es
satisfactorio puede resultar necesaria la ampliacin de la ciruga, bien en el
mismo acto quirrgico si se ha hecho un estudio intraoperatorio, o de forma
diferida en caso contrario. En los casos en que la primera ciruga es
fundamentalmente diagnstica (biopsias escisionales), la segunda intervencin
permite realizar linfadenectoma y la ampliacin de reseccin mamaria al mismo
tiempo. La ampliacin puede consistir en una reseccin del tejido mamario
adyacente a uno o varios bordes de la cavidad residual o en una mastectoma.
Se consideran indicaciones para la ampliacin quirrgica:
a) Absolutas
1. Mrgenes de reseccin groseramente invadidos por el tumor.
b) Relativas:
1. Microcalcificaciones residuales en la mamografa postquirrgica en el lugar de
la tumorectoma.
2. Mrgenes de extensin microscpicamente afectos.
3. reas extensas de CDIS en la pieza.
4. Mrgenes indeterminados.
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c) Dudosas:
1. Afectacin microscpica focal de un margen de reseccin.
2. Carcinoma extenso y cercano al margen, sin invadirlo.
La extirpacin quirrgica de un tumor mamario maligno infiltrante de modo
conservador debe acompaarse de linfadenectoma axilar (habitualmente
niveles I y II de Berg). El valor de la linfadenectoma es fundamentalmente
pronstico y ayuda a la planificacin del tratamiento adyuvante. La
linfadenectoma axilar est siendo sustituida por la biopsia del ganglio centinela,
un paso ms en la reduccin de la agresividad e invasividad del tratamiento del
cncer de mama. La incisin de la linfadenectoma axilar suele ser distinta de la
empleada para la tumorectoma, salvo en aquellos casos en que el tumor se
encuentre en el cuadrante superoexterno y el cirujano considere que tendr un
acceso a la axila con la misma incisin que emplear para extirpar el tumor. Si
se emplean incisiones separadas, la incisin axilar puede localizarse bajo el
reborde del pectoral mayor o seguir un curso paralelo al paquete vasculonervioso
axilar. Durante la diseccin de la axila es preciso localizar la vena axilar e
identificar el nervio del msculo serrato y el pedculo vasculonervioso
subescapular para evitar lesionarlos. Se procurar extirpar en bloque todo el
tejido linfograso axilar que se encuentra por fuera y detrs del pectoral menor
(niveles I y II de Berg). Rara vez es posible llegar al nivel III sin desinsertar el
pectoral mayor.
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4.1.2. Ciruga radical
a) Mastectoma radical
Se propondr ciruga radical a aquellas pacientes con cncer de mama que no
cumplan los criterios para tratamiento conservador. Las pacientes con tumores
localmente avanzados (T3-4, N2-3) no son candidatas a tratamiento quirrgico
inicial. Tras una quimioterapia inicial el tratamiento habitual en este grupo de
pacientes es la mastectoma radical. No obstante, aquellas que consiguen buena
respuesta a la quimioterapia se pueden beneficiar de una ciruga
conservadora30. En caso de plantearse ciruga conservadora se debe valorar la
colocacin de un clip metlico en el tumor primario previo al inicio de tratamiento
sistmico primario que permita localizar el tumor en la futura ciruga en caso de
respuesta completa radiolgica. Las intervenciones ms frecuentemente
realizadas en la actualidad son las propuestas por Patey y Madden. En la
operacin de Patey se extirpa la mama en su totalidad, se respeta el msculo
pectoral mayor y se desinserta el pectoral menor de la apfisis coracoides para
permitir un acceso ms cmodo al nivel ganglionar III de Berg. En la intervencin
propuesta por Madden se extirpa la mama como en el caso anterior pero se
respetan ambos msculos pectorales y por ello la linfadenectoma axilar suele
restringirse a los niveles I y II.
b)Mastectoma simple
Consiste en la escisin de la glndula mamaria con la piel que la recubre y el
complejo areola-pezn. La mastectoma simple est indicada en pacientes con
carcinoma ductal in situ extenso, en pacientes con carcinomas infiltrantes en los
que debido a la edad o al estado general de la paciente no se benefician de
linfadenectoma axilar, en mastectomas profilcticas en pacientes de alto riesgo,
en recidivas locales de carcinomas de mama tratados previamente con ciruga
conservadora y en tumores localmente avanzados con finalidad higinica.
c)Mastectoma subcutnea
Es una modificacin de la mastectoma simple en la que se extirpa la glndula
mamaria, respetando la piel y en algunos casos el complejo areola-pezn. Su
principal indicacin son las mastectomas profilcticas en mujeres de alto riesgo
y en aquellas pacientes con carcinomas in situ o infiltrantes con el fin de realizar
reconstruccin inmediata.
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4.2. Tratamiento con radioterapia
La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locoregionales
y mejora la supervivencia. El momento ptimo de administracin depender de
la admistracin o no de quimioterapia y del esquema utilizado. As en el caso de
no administracin de quimioterapia, se recomienda hacerlo antes de dos meses
tras ciruga y en el caso de recibir quimioterapia antes de los 6 meses tras el
tratamiento quirrgico. Si se utilizan esquemas con antraciclinas se iniciar a las
3-4 semanas de finalizar el ltimo ciclo con antraciclinas, mientras que con
esquemas tipo CMF se har concomitante. En el caso de realizarse tratamiento
neoadyuvante, la radioterapia se basar en el estadio de peor pronstico: TN
inicial (clnico) o pTN postquirrgico (patolgico).
a) Indicaciones de irradiacin de la mama
En el caso de tratamiento conservador se recomienda radioterapia sobre
glndula mamaria (45-50 Gy), as como en pacientes con tumores avanzados no
resecables despus de la quimioterapia/hormonoterapia neoadyuvante. En caso
de tumores de buen pronstico (T1) con receptores hormonales positivos en
mujeres ancianas (> 70 aos) se puede omitir la radioterapia.
b) Sobreimpresin del lecho quirrgico
Se recomienda sobreimpresin del lecho quirrgico (10-20 Gy) si los mrgenes
son inferiores a 1 cm o hay un extenso componente intraductal, especialmente
en mujeres menores de 50 aos.
c)Indicaciones de irradiacin de la pared torcica
Se recomienda radioterapia sobre la pared torcica (45-50 Gy) en los siguientes
casos:
1. Tumores localmente avanzados (T3-T4) independientemente de la afectacin
ganglionar tras la mastectoma.
2. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3), tratados con quimioterapia
primaria, independientemente de la respuesta obtenida con la misma.
3. Tumores con afectacin del borde profundo de reseccin tras la mastectoma
o con mrgenes insuficientes (< 1mm). En este caso se recomienda
sobreimpresin del lecho quirrgico (10-20 Gy). Tumores con afectacin de
4 o ms ganglios axilares.
5. Tumores con afectacin extracapsular o de la grasa axilar.
6. Recidivas de la pared costal si no ha recibido tratamiento con radioterapia
previa.
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d)Indicaciones de irradiacin de regin supraclavicular
Se recomienda administracin de 45-50 Gy sobre regin supraclavicular en los
siguientes casos:
1. Afectacin de 4 o ms ganglios axilares.
2. Tumores con afectacin extracapsular o de la grasa axilar.
3. Afectacin de ganglios supraclaviculares. En este caso, se recomienda
sobreimpresin con 10- 20 Gy.
4. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3).
5. En caso de no realizarse linfadenectoma o considerarse insuficiente, sin
estudio de ganglio centinela.
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4.3. Tratamiento sistmico: estadios iniciales (I y II)
4.3.1. Categoras de riesgo
Recientemente han sido publicadas las conclusiones de la reunin de consenso
de St. Gallen que clasifica a las pacientes en 3 categoras de riesgo (Tabla 7).
32
4.3.2. Definicin de respuesta al tratamiento hormonal
33
4.3.3. Tratamiento segn categoras de riesgo
El tratamiento se decidir en funcin de la categora de riesgo y de la posibilidad
de respuesta al tratamiento hormonal.
b) Riesgo intermedio
En este subgrupo se agrupan desde pacientes en las que el tratamiento
hormonal solo podra ser una opcin vlida, pacientes sin criterios de respuesta
al tratamiento hormonal que deberan en ausencia de contraindicacin mdica o
rechazo recibir quimioterapia y pacientes con indicacin para recibir tanto
tratamiento hormonal y quimioterapia.
c) Riesgo alto
Salvo contraindicacin mdica o rechazo de la paciente, casi todas las pacientes
deberan recibir tratamiento con quimioterapia. Individualizar en pacientes
ancianas la administracin de quimioterapia en funcin de la comorbilidad
asociada y de la esperanza de vida. Se administrar tratamiento hormonal en
todas las pacientes con criterios de respuesta al tratamiento endocrino en funcin
de la presencia o no de menopausia.
34
4.3.4. Tratamiento hormonal
a) Premenopusicas
El tratamiento hormonal de eleccin en mujeres premenopusicas con RE
positivos es la administracin de tamoxifeno durante 5 aos que ofrece una
disminucin del 32% en la mortalidad y del 45% en el riesgo de recada. En
mujeres con contraindicacin para la administracin de tamoxifeno una opcin
alternativa es la castracin quirrgica o rdica o la administracin de anlogos
de LHRH durante 2 aos. A pesar de la falta de evidencia a favor de la
combinacin de tamoxifeno y ablacin de la funcin ovrica, se puede valorar su
administracin en mujeres jvenes (menores de 35 aos) con riesgo
intermedio/alto y en mujeres premenopsicas de cualquier edad con riesgo alto,
especialmente si no consiguen la amenorrea tras la quimioterapia.
b) Postmenopasicas
35
El tratamiento hormonal con tamoxifeno debe comenzarse despus de finalizar
la quimioterapia48. Se desconoce si con los inhibidores de aromatasa ocurre lo
mismo. No obstante, al igual que con el tamoxifeno, se recomienda
administrarlos de manera secuencial con la quimioterapia.
36
4.3.5. Tratamiento con quimioterapia adyuvante
La administracin de quimioterapia adyuvante sistmica ha demostrado una
mejora en la supervivencia global independientemente de la edad, afectacin
ganglionar y sensibilidad hormonal. De los estudios publicados con quimioterapia
en el tratamiento adyuvante del cncer de mama se pueden establecer las
siguientes conclusiones:
1. La administracin de la poliquimioterapia es superior a la monoterapia.
2. Los resultados del ltimo anlisis del Early Breast Cancer Trialists
Collaborative Group (EBCTCG) confirman la superioridad de los regmenes con
antraciclinas (FAC y FEC) sobre CMF, con una disminucin del riesgo relativo
de recada y muerte por cncer de mama del 11% y 16% respectivamente. Este
beneficio, aunque significativo, es menor en mujeres mayores de 50 aos, sin
afectacin ganglionar y con receptores hormonales negativos.
3. No existen estudios que comparen directamente las dos antraciclinas ms
utilizadas (epirubicina y doxorubicina). Sin embargo, en el anlisis conjunto del
EBCTCG de estudios que comparan esquemas con epirubicina o adriamicina
con CMF, no parecen existir diferencias en funcin de la antraciclina utilizada.
4. En cuanto a la administracin de regmenes con 2 o 3 frmacos, no existen
comparaciones directas. No obstante, la administracin de 4 ciclos de esquemas
de tratamiento con dos frmacos incluyendo antraciclinas (AC/EC) es
equivalente a la pauta de CMF en trminos de supervivencia global y libre de
enfermedad, mientras que pautas con 3 frmacos (FAC/FEC) administrados
durante 6 ciclos han demostrado superioridad frente a CMF tanto en trminos de
supervivencia global como libre de enfermedad.
5. No est establecida la dosis ni la duracin ptima del tratamiento con
antraciclinas. La administracin de 6 ciclos del rgimen FEC es superior a 3
ciclos. Sin embargo, no existen comparaciones directas con la administracin de
4 ciclos. Igualmente, la administracin de FEC utilizando dosis de 100 mg/m2 de
epirubicina es superior a la administracin de 50 mg/m2, pero se desconoce si
dosis intermedias de epirubicina (75 mg/m2) ofreceran resultados equivalentes.
6. Existe poca evidencia sobre el beneficio de la quimioterapia en pacientes
mayores de 70 aos, por lo que habra que individualizar su administracin en
pacientes ancianas.
7. La adicin de taxanos (paclitaxel y docetaxel) en pacientes con ganglios
positivos tanto de manera secuencial como concomitante ha demostrado
aumento en la supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
respecto al tratamiento con antraciclinas. Hasta la fecha no disponemos de datos
que permitan demostrar la superioridad de un taxano sobre otro ni el beneficio
de administrarlos de manera secuencial o concomitante.
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8. La utilizacin de trastuzumab en mujeres con cncer de mama y
sobreexpresin de c-erb-B2 de manera concurrente o secuencial con la
quimioterapia ofrece un incremento significativo de la supervivencia global y
supervivencia libre de enfermedad.
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En mujeres con contraindicacin para recibir antraciclinas o negativa a la
alopecia se pueden administrar 6 ciclos de CMF
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Como alternativa, se pueden utilizar esquemas de poliquimioterapia con
antraciclinas como en pacientes sin afectacin ganglionar. En mujeres con
cncer de mama con sobreexpresin de c-erb-B2 administrar trastuzumab.
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