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DIAGNOSTICO

2.1. Valoracin clnica


Tanto en pacientes con sntomas o signos sugerentes de cncer de mama como
ante el hallazgo de lesiones sospechosas en mamografa de screening se debe
realizar una valoracin clnica que incluya:
1. Antecedentes personales y enfermedades concomitantes.
2. Factores de riesgo de cncer de mama (personales y familiares) que permitan
discriminar a aquellas pacientes subsidiarias de valoracin en una unidad de
consejo gentico (Tabla 1).
3. Exploracin fsica en la que debe constar el tamao y localizacin del tumor,
tiempo de evolucin, presencia o no de afectacin de la piel o pared torcica,
multicentricidad, adenopatas palpables axilares y supraclaviculares, dolor,
secrecin por el pezn.

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2.2. Valoracin radiolgica
Ante la sospecha clnica de cncer de mama es necesaria la realizacin de
tcnicas de imagen complementarias. La valoracin radiolgica deber incluir
una descripcin morfolgica de la lesin, tamao y localizacin tumoral,
multicentricidad y multifocalidad y grado de sospecha de malignidad.

2.2.1. Mamografa
La mamografa es el eje principal del diagnstico de las lesiones mamarias, tanto
en el screening como ante la sospecha clnica de neoplasia4. La SEDIM
(Sociedad Espaola de diagnstico por imagen de la mama) recomienda las
siguientes indicaciones de mamografa:

a) Mujeres asintomticas (mamografa de control, chequeo o


screening)

1. Mujeres desde los 40 a los 70 aos de edad.


2. Mujeres desde los 35 aos de edad, con antecedentes familiares directos
(madre, padre, hijos, hermana) de cncer de mama de riesgo.
3. Mujeres que van a someterse a mamoplastia de reduccin o aumento, sea
cual fuere su edad.
4. Mujeres que van a someterse a un transplante de rgano, sea cual fuere su
edad.
5. Mujeres que van a someterse a un tratamiento hormonal de infertilidad,
cualquiera que fuere su edad.
6. Mujeres con antecedentes personales de cncer de mama, cualquiera que
fuere su edad.
7. Mujeres con antecedentes personales de riesgo, diferentes al antecedente
personal de cncer de mama (determinadas lesiones mamarias benignas y
neoplasias ginecolgicas plvicas, por ejemplo).

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b) Mujeres sintomticas (mamografa diagnstica)

1. Mujeres con sntomas-signos, mayores de 30-35 aos, no aclarados con la


evaluacin clnica-palpatoria.
2. Mujeres con sntomas-signos, menores de 30- 35 aos, no aclarados con la
evaluacin clnica palpatoria ni con la ecografa mamaria. En este ltimo caso,
la mamografa se realizar sobre la mama sintomtica.
3. Mujeres con enfermedad metastsica, sin primario conocido y con sospecha
de tumor mamario, sea cual fuere su edad.
El informe mamogrfico debe ser conciso y sistematizado, deber utilizar el
lxico estandarizado e incluir los siguientes aspectos:
1. Composicin de la mama.
2. Hallazgos: masa, calcificaciones, distorsin arquitectural, etc.
3. Impresin diagnstica.
4. Recomendaciones. La utilizacin del sistema BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System) permite estandarizar la terminologa de los informes
mamogrficos, permitiendo as, la toma de decisiones (Tabla 2).

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2.2.2. Ultrasonografa

El ultrasonido del seno utiliza ondas sonoras para producir fotografas de las
estructuras internas del seno. Se utiliza primariamente para ayudar a
diagnosticar bultos en el seno u otras anormalidades que su mdico podra
encontrar durante un examen fsico, una mamografa o una RMN del seno. El
ultrasonido es seguro, no es invasivo, y no utiliza radiacin ionizante.
Este procedimiento requiere poco o nada de preparacin especial. Deje las joyas
en casa y vista ropa suelta y cmoda. Durante el procedimiento, se le pedir que
se saqu la ropa desde la cintura hacia arriba y que se ponga una bata.

La ecografa mamaria est indicada en:


1. Evaluacin de hallazgos patolgicos en la exploracin fsica en mujeres
menores de 30 aos, embarazadas y durante la lactancia como primer examen.
2. Evaluacin de hallazgos patolgicos en la exploracin fsica en presencia de
mamografa normal o no concluyente.
3. Evaluacin de lesiones sospechosas por mamografa en ausencia de
hallazgos en la exploracin fsica.
4. Control de lesiones visualizadas slo con ecografa. Adems de su valor en el
diagnstico radiolgico, la ecografa permite obtener muestras citolgicas o
histolgicas mediante puncin aspiracin con aguja fina (PAFF) o puncin con
aguja gruesa (BAG) en lesiones no palpables, evitando de este modo la
realizacin de una biopsia quirrgica.

El ultrasonido Doppler consiste en una tcnica especial de ultrasonido que le


permite al mdico ver y evaluar la circulacin de la sangre a travs de arterias y
venas en el abdomen, brazos, piernas, cuello y/o cerebro (en infantes y en
nios), o dentro de varios rganos del cuerpo tales como el hgado y los riones.
El ultrasonido de seno produce una imagen de las estructuras internas del seno.
Durante un examen por ultrasonido del seno el ecografista o el mdico a cargo
puede usar tcnicas Doppler para evaluar el flujo sanguneo o la falta de flujo en
cualquier masa mamaria. En algunos casos, esto puede brindar informacin
adicional sobre la causa de la masa.

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Algunos de los usos comunes del procedimiento

Determinar la Naturaleza de una Anormalidad en el Seno

El uso principal del ultrasonido de seno en la actualidad es ayudar a diagnosticar


las anormalidades en el seno detectadas por un mdico durante un examen
fsico (como un bulto o secrecin del pezn sangrienta o espontnea y clara) y
dar las caractersticas de anormalidades potenciales observadas en
una mamografa.
Las imgenes por ultrasonido pueden ayudar a determinar si una anormalidad
es slida (puede ser un bulto de tejido no canceroso o un tumor canceroso), si
est llena de fluido (como un quiste benigno) o si es a la vez qustica y slida.
El ultrasonido Doppler se utiliza para evaluar el suministro de sangre en
las lesiones del seno.

Exploracin Complementaria de Cncer de Seno

La mamografa es la nica herramienta de exploracin para el cncer de seno


conocida que reduce las muertes por cncer de seno gracias a la deteccin
temprana. Aun as, las mamografas no detectan todos los tipos de cncer de
seno. Algunas lesiones y anormalidades en el seno no son visibles o son difciles
de interpretar en las mamografas. En los senos densos, es decir los que tienen
muchos ductos, glndulas, tejido fibroso y menos grasa, la observacin de
muchos tipos de cncer mediante mamografa puede ser difcil.
Muchos estudios han demostrado que el ultrasonido y la resonancia magntica
nuclear (RMN) pueden ayudar a complementar la mamografa al detectar
cnceres de seno que pueden no ser visibles mediante una mamografa. La RMN
es ms sensible que el ultrasonido en la deteccin del cncer de seno, pero
puede que no siempre est al alcance de todas las mujeres. Si se realiza una
exploracin por RMN, entonces la exploracin por ultrasonido no es necesaria,
a pesar de que el ultrasonido puede ser utilizado para hacer una biopsia y para
caracterizar las anormalidades observadas en la RMN. Cuando se utiliza el
ultrasonido para la exploracin, se podran encontrar anormalidades que no se
ven en una mamografa, incluyendo algunas que podran requerir de una biopsia.
Muchas de las anormalidades que se encuentran con un examen de deteccin
temprana por ultrasonido del seno no son cncer (falsos positivos), pero el
ultrasonido del seno permite un examen completo. Para ms informacin, vea la
pgina de Deteccin temprana del cncer de seno.

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2.2.3. Resonancia magntica
La resonancia magntica suministra imgenes detalladas de la mama. Tambin
suministra imgenes ntidas de partes de la mama que son difciles de ver
claramente en una ecografa o una mamografa.
La resonancia magntica de las mamas tambin puede llevarse a cabo para:
Verificar si hay ms cncer en la misma mama o en la otra mama
despus de que se ha diagnosticado el cncer de mama
Distinguir entre tejido cicatricial y tumores en la mama
Evaluar un tumor mamario (casi siempre despus de la biopsia)
Evaluar un resultado anormal en una mamografa o ecografa de la
mama
Evaluar la posible ruptura de implantes mamarios
Encontrar cualquier cncer que quede despus de ciruga
o quimioterapia
Mostrar el flujo sanguneo a travs del rea del seno
Guiar una biopsia (raro)
Una resonancia magntica tambin puede hacerse despus de una
mamografa para detectar el cncer en mujeres que:
Estn en alto riesgo de cncer (aqullas con un fuerte historial familiar o
marcadores genticos de cncer de seno)
Tienen tejido mamario denso
El realce tras la administracin de gadolinio permite detectar reas de aumento
de vascularizacin en la mama, confiriendo a la resonancia magntica una
sensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, su baja especificidad (63%) y el alto
porcentaje de falsos negativos (5-15%), hace que su principal indicacin se
encuentre en la planificacin del tratamiento en pacientes con diagnstico
histolgico de cncer.
La resonancia magntica est indicada en:
1. Eleccin de pacientes candidatas a ciruga conservadora tras disponer de un
diagnstico cito-histolgico de cncer en casos en los que la extensin de la
tumoracin es impreciso mediante mamografa o ecografa.
2. Valoracin de respuesta a tratamiento sistmico primario.
3. Valoracin del cncer de mama tratado con ciruga conservadora cuando se
plantea diagnstico diferencial entre recidiva local y cambios postquirrgicos,
siempre que los mtodos tradicionales no sean concluyentes.
4. Seguimiento en pacientes portadoras de prtesis de silicona.
5. Metstasis axilares de carcinoma oculto de mama.

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-Riesgos
La resonancia magntica no contiene ninguna radiacin. No se ha informado de
efectos secundarios a causa de los campos magnticos y las ondas de radio.
El tipo de medio de contraste (tinte) utilizado ms comn es el gadolinio, el cual
es muy seguro. Las reacciones alrgicas a esta sustancia son infrecuentes. Sin
embargo, el gadolinio puede ser daino para personas con problemas renales
que requieran dilisis. Si usted tiene problemas en el rin, comntele a su
proveedor de atencin mdica antes del examen.
Los fuertes campos magnticos que se crean durante una resonancia magntica
pueden provocar que los marcapasos cardacos y otros implantes no funcionen
igual de bien. Tambin pueden provocar que un pedazo de metal dentro del
cuerpo se desplace o cambie de posicin.

-Consideraciones
La RM de las mamas es ms sensible que la mamografa, sobre todo cuando se
lleva a cabo usando el tinte de contraste. Sin embargo, es posible que la RM de
la mama no siempre sea capaz de diferenciar el cncer de mama de neoplasias
mamarias no cancerosas, lo cual puede llevar a un resultado falso positivo.
La resonancia magntica tampoco puede detectar pedazos diminutos de calcio
(microcalcificaciones) que la mamografa s puede detectar.
Se necesita una biopsia para confirmar los resultados de una RM de la mama.

IMAGEN. Resonancia Magntica de los senos

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2.3. Valoracin patolgica
El diagnstico de la patologa mamaria se basa en la sintomatologa, la
palpacin, la mamografa y la biopsia. Lo que ms se suele buscar en el
diagnstico de la patologa mamaria son lesiones benignas como un absceso o
mastopata, o lesiones malignas o tumorales.
Anamnesis En cualquier enfermedad se empieza con una anamnesis. Ejemplo:
secrecin del pezn que es tan frecuente pero se presenta en enfermedades
fisiolgicas, infecciones, tumores benignos y malignos.
-Edad
-Antecedentes personales: enfermedades, cirugas previas, menarquia,
embarazos, menopausia.
-Antecedentes familiares:
Secrecin por el pezn sntoma principal del 3-6% de las mujeres que acuden a
consulta. Se presenta en el 10-15 % de las enfermedades benignas y 2-3% de
los canceres. Espontanea o provocada
-Tipos:
*Lechoso (37%)
*Fisiolgico
*Seriso o serosanguinolento (63%), purulento- patolgico
A pesar de la alta sensibilidad y especificidad alcanzada por las tcnicas de
imagen, el diagnstico de certeza de malignidad exige la confirmacin histolgica
o citolgica, previa al tratamiento definitivo. Las lesiones palpables pueden ser
estudiadas mediante PAAF o BAG, evitando en la medida de lo posible la
exresis del ndulo para no imposibilitar la prctica del ganglio centinela, si el
tumor es de baja probabilidad de afectacin ganglionar o para permitir valorar la
respuesta del tumor a un tratamiento neoadyuvante. En el caso de lesiones no
palpables, el diagnstico se puede conseguir mediante PAAF o BAG, bajo control
radiolgico (ecogrfico o mediante estereoataxia)13, mediante biopsia asistida
por vaco (mamotomo)14, siendo precisa en ocasiones la biopsia quirrgica
guiada por arpn. Adems de la valoracin patolgica del tumor primario, se
deber realizar PAAF de adenopatas locorregionales sospechosas (axilares,
supraclaviculares y mamaria interna). En todos los casos con diagnstico
patolgico de cncer de mama, especialmente en aquellas pacientes en las que
se plantee tratamiento sistmico primario, se debern determinar los receptores
hormonales, la sobreexpresin de c-erb-B2 y el ndice Ki-67.

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2.3.1. Estudio citolgico
Ante una lesin mamaria sospechosa, el uso de la puncin-aspiracin con aguja
fina (PAAF) permite tanto el diagnstico de las lesiones benignas evitando
cirugas innecesarias, como la confirmacin de malignidad para plantear el
tratamiento adecuado. La aguja que se emplea habitualmente es la de 23 G.
Para practicar la puncin se inmoviliza la lesin con una mano y con la otra se
maneja la jeringa. Entre las limitaciones de la PAAF se cuenta la incapacidad
para distinguir entre carcinomas in situ y lesiones invasivas, su escasa utilidad
en casos de microcalcificaciones (50% de material insuficiente) y distorsiones
arquitecturales, y su gran dependencia de la experiencia del operador. En la
literatura se citan cifras de falsos positivos en torno al 0.5% (0-4%) y 10% (1-
20%) para los falsos negativos. Adems, habitualmente no obtiene suficiente
material para estudiar factores pronsticos y predictivos de respuesta al
tratamiento (receptores hormonales, c-erb-B2). Por todo ello hoy en da se
considera que la microbiopsia con aguja gruesa es el mtodo de referencia para
el diagnstico anatomopatolgico preoperatorio.
El informe citolgico se ajustar a la terminologa recomendada por el nacional
Cancer Institute y proporcionar uno de los siguientes diagnsticos:
1. C1 Muestra inadecuada.
2. C2 Benigno.
3. C3 Atipias probablemente benignas.
4. C4 Sospecha de malignidad.
5. C5 Malignidad.

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2.3.2. Estudio histolgico

El estudio histolgico puede realizarse mediante biopsia con aguja gruesa


(BAG), tanto en las lesiones palpables guindose por la exploracin, como en
lesiones no palpables guindose por ecografa o radiologa, o bien mediante
biopsia quirrgica, ya sea con o sin marcaje radiolgico. El estudio del material
obtenido permite el diagnstico histolgico, distinguir entre carcinomas
infiltrantes e in situ al valorar la infiltracin del estroma, y el estudio mediante
inmunohistoqumica de factores pronsticos y predictivos de respuesta al
tratamiento (receptores de estrgeno y progesterona, c-erb-B2) lo que la
convierte en el mtodo diagnstico de eleccin. Para la BAG suelen emplearse
agujas de 14 G y se necesita anestesia local. Habitualmente se considera
necesario un mnimo de 3-5 muestras de cada lesin. En algunos centros se
realizan biopsias con agujas ms gruesas, de 11 G, guiadas con esteroataxia o
ecografa y generalmente ayudadas por un sistema de vaco para obtener la
muestra.
Dado que las biopsias con aguja gruesa pueden subestimar la tasa de
carcinomas invasivos asociados a carcinomas in situ e hiperplasias atpicas, si
se obtiene uno de estos diagnsticos en la microbiopsia puede ser prudente
realizar una biopsia quirrgica. La biopsia quirrgica, segn las caractersticas
de la paciente y la lesin se har con anestesia local o general. El estudio
anatomopatolgico de la lesin extirpada puede hacerse durante el mismo acto
quirrgico (biopsia intraoperatoria) o en un segundo tiempo (biopsia diferida).

Las lesiones no palpables sern identificadas mediante la colocacin de un


arpn en el servicio de radiologa. Se dar preferencia a incisiones que ofrezcan
el mejor resultado esttico (periareolares o periareolares con extensin radial)
siempre que sea posible y en cualquier caso no interfieran con futuras incisiones
de tumorectoma o mastectoma.
La biopsia quirrgica est indicada cuando fracasan la PAAF o la BAG, cuando
hay discordancia entre el diagnstico clnico-radiolgico y el obtenido mediante
PAAF o BAG y cuando en el estudio citolgico aparecen clulas atpicas.
Algunos autores recomiendan dejar un clip quirrgico en el lecho de la biopsia
quirrgica, que servir de referencia si fuera necesario ampliar la extirpacin.

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El informe histolgico se incluir dentro de los siguientes grupos:

1. Material de dudosa representatividad (indicacin de nueva biopsia).


2. Negativo especfico (diagnstico definitivo: fibroadenoma, esteatonecrosis,
adenoma, etc.).
3. Negativo inespecfico (requerimiento de adecuada correlacin radiolgica-
patolgica: fibrosis, cambios fibroqusticos con microcalcificaciones, etc.).
4. Diagnstico de benignidad no concluyente (requerimiento de biopsia
quirrgica posterior no consensuada: lesiones papilares benignas,
proliferaciones fibroepiteliales con hipercelularidad estromal, cicatrices radiales,
alteraciones columnares y lesiones mucocele-like).
5. Lesiones proliferativas atpicas (necesidad de biopsia quirrgica posterior
consensuada, salvo excepciones: hiperplasia ductal atpica y carcinoma
intraductal, adenosis atpica, neoplasia lobulillar).
6. Diagnstico de malignidad especfico: carcinoma invasivo con subclasificacin
histolgica, sarcoma, linfoma, metstasis, etc.
Adems del diagnstico histolgico, el informe patolgico deber evaluar
mediante inmunohistoqumica los receptores para estrgenos y progesterona, la
sobreexpresin de c-erb-B2 y el ndice proliferativo Ki-67. En casos de
sobreexpresin de c-erb-B2 2+ por inmunohistoqumica, se deber realizar FISH.

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2.4. Estudio de extensin
El estudio de extensin es el conjunto de pruebas mdicas necesarias para
conocer del modo ms completo posible el grado de afectacin que un cncer
ha producido en el organismo de una paciente en el momento del diagnstico.
Nos permite planear y elegir el tratamiento ms adecuado a cada caso, en
funcin de la mayor o menor diseminacin del tumor.

La cuestin del estudio de extensin en el diagnstico del cncer de mama


plantea cuando menos 3 preguntas: cmo?, cundo? y por qu? Para mayor
claridad en la exposicin hemos alterado este orden clsico y respondemos
primero al por qu, despus al cmo y, finalmente, al cundo.
Entendiendo como metstasis el resultado de la propagacin de un foco
canceroso hacia un rgano distinto de aqul en que se inici, el estudio de
extensin tiene como objetivo descartar la presencia de metstasis del tumor
primario en rganos alejados del lugar de origen del mismo.
El estudio de extensin bsico comprende la realizacin de exploracin fsica
completa, hemograma, bioqumica con funcin heptica, marcadores tumorales
(CEA y CA 15.3) y radiografa de trax. Dado que el riesgo de encontrar
enfermedad metastsica de entrada est en funcin del tamao tumoral y de la
afectacin ganglionar, en pacientes que por la historia y la exploracin
clnicomamogrfica se hallan en estadios I y II, no est indicado realizar ninguna
otra prueba de imagen, salvo que se detecten alteraciones de la bioqumica
heptica, aumento del marcador CA 15.3 o dolor seo.
En estadios ms avanzados (T3 N1) se recomienda incluir en el estudio de
extensin TC toracoabdominal y gammagrafa sea. En aquellas pacientes
candidatas a tratamiento con quimioterapia se determinar la FEVI mediante
ecocardiograma o ventriculografa.
Ante el diagnstico de cncer de mama, pacientes y mdicos debemos tener
presentes algunas consideraciones.

POR QUE REALIZAR UN ESTUDIO DE EXTENSION

Primera. El cncer de mama es una enfermedad potencialmente curable en la


mayora de los casos y aquellos que evolucionan desfavorablemente lo hacen
por las metstasis a distancia que pueden producir y no por la recidiva o la
progresin de la enfermedad en las proximidades (segundo tumor en la mama,
recidiva axilar, etc..).

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Segunda. Si bien el cncer de mama es casi siempre una enfermedad curable,
tambin es cierto que, habitualmente, debe considerarse una enfermedad
sistmica en el momento de su diagnstico. Qu significa esto? La historia
natural del cncer de mama muestra que el crecimiento del tumor primario es
lento y, en la mayora de los casos, la transformacin neoplsica en la primera
clula de la mama que provocar finalmente el tumor mamario se ha producido
unos 6 aos antes del diagnstico. Naturalmente, a lo largo de su crecimiento
puede ser capaz de ir soltando clulas al resto del organismo; clulas que
pueden implantarse en rganos a distancia y provocar metstasis que tendrn
crecimiento autnomo y distinto del tumor primario. Este proceso puede ocurrir
antes de que el tumor primario pueda ser diagnosticado porque no sea
suficientemente grande como para ser palpable o visible a las pruebas
diagnsticas de imagen.

Lgicamente, cuanto mayor sea el tumor mamario en el momento de su


diagnstico habr mayor probabilidad de que existan metstasis a distancia,
diagnosticables o no en funcin del tamao de las propias metstasis. Por eso
es tan importante el diagnstico precoz, ya que las posibilidades de que existan
metstasis en ese momento, son mucho menores. Esta metastatizacin se
puede producir por va sangunea y, sobretodo linftica, y los rganos en los que
con mayor frecuencia pueden asentar focos tumorales metastticos son: hueso,
pulmn, hgado, cerebro y otros (piel, ovario, globo ocular, etc..).

Por ese motivo, en el momento del diagnstico del cncer de mama,


dependiendo del estadio del mismo, se pone en marcha lo que se denomina
estudio de extensin.

QUE ESTUDIOS DE EXTENSION SE PUEDEN REALIZAR

1.- Historia clnica

Debe ser una historia completa, valorando adecuadamente cualquier sntoma


que pueda tener la paciente y que no hubiese mencionado por olvido o porque
no haberlo considerado importante (dolores seos, digestiones pesadas, dolor
de cabeza, tos persistente, etc..).

2.- Exploracin fsica

Tiene que ser exhaustiva, descartando ganglios linfticos a distancia, ndulos


cutneos, hepatomegalia (aumento del tamao del hgado), ascitis (liquido libre
intraabdominal), etc. Cualquiera de estos signos puede ser debido a una
metstasis.

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3.- Pruebas de laboratorio

A todas las pacientes con cncer de mama, en el preoperatorio, se les realiza


una prueba analtica sangunea que incluye: hemograma, bioqumica (urea,
glucosa, pruebas hepticas), pruebas de coagulacin y marcadores tumorales,
de los cuales el CA 15.3 es especfico para carcinoma de mama. Es muy
excepcional que los tumores primarios de mama produzcan tasas altas en
sangre del marcador CA 15.3; por ese motivo, elevaciones de este marcador
deben hacer sospechar la presencia de metstasis por carcinoma de mama ya
sea en el momento del diagnstico del tumor primario o en su seguimiento
posterior.

El resto de determinaciones, necesarias algunas de ellas ante toda intervencin


quirrgica, sirven al mismo tiempo para descartar la presencia de metstasis.

4.- Radiografa de trax

Aunque en pacientes jvenes sin patologa previa no sera necesario hacerla


como prueba preoperatoria, en casos de cncer de mama se solicita
sistemticamente puesto que es til para descartar metstasis
pleuropulmonares.

5.- Ecografa abdominal

Se realiza para descartar metstasis abdominales (fundamentalmente en


hgado, pero tambin en ovario, suprarrenales, peritoneales, etc.)

6.- Gammagrafa sea

Consiste en inyectar un istopo radiactivo intravenoso con apetencia para


depositarse en los huesos (tecnecio), para posteriormente, mediante una
gammacmara que capta las radiaciones del istopo, obtener imgenes de todo
el esqueleto.

El aumento de captacin en una o varias zonas del esqueleto confirma la


presencia de patologa sea. Unas veces puede ser suficiente para llegar al
diagnstico de metstasis, pero otras veces no, estando obligados entonces a
poner en marcha otras pruebas como TAC (tomografa axial o escner), RMN
(resonancia magntica) o PET (tomografa por emisin de positrones), para
confirmar que la imagen obtenida mediante la gamma-cmara corresponde a
una metstasis sea.

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2.5. Definicin de estadios
Se utiliza la clasificacin TNM de la UICC versin 2002 (Tabla 3).

15
Ganglios linfticos regionales (N) .

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3.1 Carcinoma lobulillar in situ
Diagnostico
El carcinoma lobular in situ (CLIS) es un rea o varias reas de crecimiento
celular anmalo que aumentan el riesgo de que una persona desarrolle cncer
de mama invasivo ms adelante. Lobular significa que las clulas anmalas
comienzan a crecer en los lobulillos, las glndulas productoras de leche ubicadas
en los extremos de los conductos mamarios. Carcinoma hace referencia a todo
cncer que se origina en la piel o en otros tejidos que cubren rganos internos,
como el tejido mamario. In situ o en su lugar original significa que el crecimiento
anmalo permanece dentro del lobulillo y no se propaga hacia los tejidos
circundantes. Las personas diagnosticadas con CLIS suelen tener ms de un
lobulillo afectado. A pesar de incluir el trmino carcinoma en su nombre, el CLIS
no es un verdadero cncer de mama. En realidad, el CLIS es una seal de que
la persona presenta un riesgo mayor al promedio de padecer cncer de mama
en el futuro. Por este motivo, algunos especialistas prefieren el trmino
neoplasia lobular en lugar de carcinoma lobular. La neoplasia es una
acumulacin de clulas anmalas.

El CLIS se diagnostica generalmente antes de la menopausia, ms


frecuentemente entre los 40 y 50 aos de edad. Menos del 10 % de las mujeres
diagnosticadas con CLIS ya han atravesado la menopausia. El CLIS es muy poco
frecuente en hombres. El CLIS se considera una afeccin poco comn pero no
sabemos con certeza cuntas personas la padecen. Ello se debe a que el CLIS
no causa sntomas y habitualmente no aparece en una mamografa. Se suele
diagnosticar como resultado de una biopsia realizada en la mama por alguna otra
razn.

No suele manifestarse clnicamente ni tampoco desde el punto de vista


radiolgico, ya que la mamografa no cursa con microcalcificaciones.
El CLIS se caracteriza por su alta frecuencia de multicentricidad (42- 86%) y
bilateralidad (9-69%). Al diagnosticarse un CLIS, ambas mamas tienen el mismo
riesgo (15%) de desarrollar carcinoma infiltrante en 20-30 aos, lo que supone
un riesgo total del 30%. De este modo, se comporta ms como un marcador de
riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo que como una lesin premaligna en
s misma.

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3.1.3. Tratamiento
El CLIS no requiere el tratamiento que usualmente imaginamos como
tratamiento para el cncer, por ejemplo, ciruga, terapia de radiacin y
quimioterapia. T y tu mdico pueden decidir que debes someterte a una
cuidadosa observacin y estar atentos a si aparece cualquier indicio de cncer
de mama invasivo. Tambin puedes decidir utilizar estrategias para reducir el
riesgo de padecer cncer de mama en el futuro, como medicamentos o ciruga.

Observacin exhaustiva
Significa cumplir un cronograma de exmenes de mamas y pruebas de deteccin
acordado entre t y tu mdico. El objetivo es prestar atencin a la presencia de
indicios de cncer de mama invasivo y, en caso de que aparezcan indicios
evidentes, tomar medidas tempranas. El cronograma puede incluir lo siguiente:

o Frecuentes autoexploraciones de mamas para que te familiarices con tus


mamas y detectes cualquier cambio inusual en ellas. Pide al mdico que te
muestre la tcnica correcta y que te indique la frecuencia con que debes
examinarte la mamas.
o Anlisis clnicos de mamas (exploraciones manuales que realiza el
mdico) dos veces ao como mnimo.
o Mamografas de deteccin todos los aos.

o Posiblemente otras tcnicas de diagnstico por imgenes, como la imagen


de resonancia magntica (IRM), si presentas otros factores de riesgo para
el cncer de mama o antecedentes familiares de la enfermedad.

Medicaciones como tamoxifeno o Evista (nombre genrico:


raloxifeno) :

Se ha demostrado que reducen el riesgo de cncer de mama. El CLIS


generalmente posee receptores de hormonas positivos, lo que significa que la
multiplicacin de clulas anmalas est estimulada por el estrgeno y la
progesterona. Si decides utilizar medicacin para controlar el riesgo de cncer
de mama, es probable que uses tamoxifeno.

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Si te encuentras en la etapa premenopusica, es posible que el mdico te
recomiende tamoxifeno, un medicamento que bloquea el estrgeno e impide que
se una a las clulas y que les indique que se multipliquen. El tamoxifeno reduce
el riesgo de que se desarrolle un cncer de mama invasivo en el futuro. Un
estudio clnico amplio llamado Breast Cancer Prevention Trial (Estudio de
prevencin del cncer de mama) revel que las mujeres diagnosticadas con
CLIS que recibieron tamoxifeno durante cinco aos redujeron su riesgo de formar
un cncer de mama invasivo en un 46 %.

Si ya has pasado por la menopausia, puede que el mdico sugiera


Evista (nombre genrico: raloxifeno), otro medicamento que bloquea los efectos
del estrgeno en el tejido mamario. Un estudio clnico de grandes dimensiones
como el Estudio de tamoxifeno y raloxifeno (STAR, por sus siglas en ingls)
demostr que el raloxifeno result tan eficaz como el tamoxifeno para reducir el
riesgo de desarrollar cncer invasivo en mujeres postmenopusicas con CLIS.

La ciruga de reduccin de riesgo, tambin denominada mastectoma


profilctica , consiste en la extirpacin de ambas mamas con el objetivo de
reducir el riesgo de que alguna vez se forme un cncer. Si posees otros
factores de riesgo de cncer de mama aparte del CLIS, como por ejemplo
una mutacin en BRCA1 o BRCA2 o antecedentes familiares de la
enfermedad, es posible que debas analizar esta opcin con el mdico. La
mastectoma profilctica podra aplicarse a ambas mamas debido a que el
CLIS, al igual que estos otros factores de riesgo, aumenta el riesgo de
desarrollar cncer en ambas mamas.

Ten en cuenta que el CLIS no es una amenaza inmediata para tu salud. Tienes
tiempo de consultar con el mdico y analizar todas las ventajas y desventajas
de la ciruga de reduccin de riesgo.
Una opcin ms es participar en un estudio clnico que pruebe un nuevo mtodo
para reducir el riesgo de cncer de mama. Puedes averiguar con tu mdico si
existe algn estudio clnico disponible en tu rea.

21
3.2. Carcinoma ductal in situ

Diagnostico
Para diagnosticar un CDIS se suele utilizar una combinacin de procedimientos:

Exploracin fsica de las mamas: Es posible que tu mdico palpe un


pequeo bulto en la mama durante la exploracin fsica, si bien la presencia
de un bulto notorio es rara en un CDIS. En los casos en que no sea posible
palpar el CDIS en una exploracin fsica, generalmente puede detectarse
mediante una mamografa.
Mamografa: El CDIS por lo general se detecta con una mamografa. A
medida que las clulas cancerosas viejas mueren y se acumulan, se forman
pequeos depsitos de calcio (llamados calcificaciones o
microcalcificaciones) dentro de las clulas descompuestas. La mamografa
muestra las clulas cancerosas dentro de los conductos como una
agrupacin de estas microcalcificaciones, que aparecen como manchas
blancas o como una sombra.
Biopsia: Si tu mamografa muestra una anomala, es posible que el mdico
te indique una biopsia. Existen dos tipos de biopsia que se realizan mediante
una ciruga menor (las biopsias ms invasivas son poco frecuentes con el
CDIS):

o Biopsia de aspiracin con aguja fina: Se inserta en la mama una aguja


hueca muy pequea. Se extrae una muestra de las clulas y se las analiza
con un microscopio. Este mtodo no deja cicatrices.

o Biopsia con aguja gruesa: Se introduce una aguja de mayor tamao para
extraer varias muestras (de mayor tamao) de tejido de la zona
sospechosa. Para que la aguja gruesa atraviese la piel, el cirujano debe
hacer un pequeo corte. Esta tcnica deja una cicatriz diminuta que
apenas se puede percibir durante algunas semanas.

22
Si no es posible extraer clulas o tejidos mediante una biopsia con aguja, o bien
la biopsia no genera resultados definidos (no son concluyentes), puede ser
necesario aplicar una tcnica de biopsia ms compleja. Estas biopsias se
parecen ms a cirugas normales que las biopsias con aguja:

o Biopsia incisional: Durante una biopsia incisional, se extrae una pequea


porcin de tejido para analizarlo.
o Biopsia excisional: En una biopsia excisional, se intenta extraer de la
mama la totalidad del bulto con tejido presuntamente afectado.

Las biopsias se realizan nicamente para llegar a un diagnstico. Si se


diagnostica un CDIS, es necesario realizar una ciruga posterior para garantizar
la extirpacin total del cncer con mrgenes libres, es decir, se extirpa
tambin un borde de tejido sano alrededor del cncer. Esto implica someterse a
una lumpectoma o, en algunos casos (con una gran zona de CDIS, por
ejemplo), una mastectoma.

Luego de la biopsia, el patlogo analiza la porcin de tejido mamario y emite su


informe sobre:

Tipo y grado del CDIS: Qu tan anmalas son las clulas en relacin con
las clulas mamarias normales, y qu tan rpido se estn multiplicando.
Estado de los receptores de hormonas: Si las clulas cancerosas poseen
o no receptores (protenas en la clula que reciben mensajes de las
hormonas) de las hormonas estrgeno o progesterona. Si poseen receptores
de estrgeno o progesterona, significa que el crecimiento de las clulas
cancerosas est estimulado por dichas hormonas.

23
3.2.2. Tratamiento
Existe acuerdo generalizado en que el fin del tratamiento del CDIS es la
conservacin de la mama con un resultado esttico ptimo y con el menor riesgo
posible de futuras recurrencias de lesiones in situ o invasivas. Hay algunas
mujeres para las que la mastectoma sigue siendo el tratamiento idneo, pero en
la mayora de las mujeres con CDIS es apropiado el tratamiento conservador.
Existe indicacin de mastectoma:
1. En casos con reas amplias de CDIS en los que no se puede conseguir un
resultado oncolgicamente aceptable sin comprometer gravemente la esttica
de la mama.
2. En pacientes con mltiples reas de CDIS que no puedan ser abordadas con
una sola incisin.
3. En pacientes con contraindicacin para la radioterapia (Tabla 4).

En las pacientes sometidas a mastectoma por CDIS debe considerarse siempre


la opcin de reconstruccin mamaria, a ser posible de forma inmediata. Si la
indicacin es ciruga conservadora se valorar la presencia o no de
multifocalidad dentro del mismo cuadrante. En el caso de no existir multifocalidad
se realizar tumorectoma y si existiera se realizar cuadrantectoma. Respecto
a los mrgenes quirrgicos en el tratamiento conservador, basndose en
estudios que evalan la supervivencia sin recurrencia local se consideran
mrgenes adecuados aquellos mayores de 10 mm.

24
Silverstein ha diseado un ndice pronstico (USC/VNPI) basado en el tamao
de la lesin, la amplitud de los mrgenes, la clasificacin anatomopatolgica y la
edad de la paciente que sirve para decidir el tratamiento ms adecuado del CDIS
escisin exclusivamente, escisin ms radioterapia o mastectoma (Tabla 5):
As, para pacientes con valores del ndice de 4, 5 y 6 puede considerarse
tratamiento solamente con escisin quirrgica; las pacientes con valores de 7, 8
y 9 deben recibir radioterapia despus de la extirpacin de la lesin y en aquellas
con USC/VNPI de 10, 11 y 12 debera considerarse realizar una mastectoma.
Ante unos mrgenes quirrgicos menores de 10 mm puede considerarse ampliar
la tumorectoma siempre que los resultados estticos lo permitan.

La incidencia de afectacin axilar es menor del 1% (generalmente asociada a


carcinoma microinvasor oculto) por lo que no se recomienda el vaciamiento
ganglionar. Se puede valorar la realizacin de ganglio centinela en caso de
realizarse mastectoma (ya que de este modo, en el caso de encontrarse tumor
infiltrante no sera posible la realizacin la localizacin del mismo) en tumores
mayores de 5 cm y en aquellos con microinvasin sospechada o probada si se
plantea ciruga conservadora. La dosis de radioterapia recomendada es de 4500-
5000 cGy en fracciones de 180-200 cGy, recomendndose la sobreimpresin en
el lecho tumoral sobre todo si los mrgenes son escasos. Se recomienda
tratamiento con tamoxifeno durante 5 aos en aquellas con tumores con
receptores hormonales positivos, ya que su administracin ha demostrado
reducir tanto el riesgo de cncer de mama contralateral como las recidivas en la
mama ipsolateral en aquellas tratadas con ciruga conservadora.

25
4.1. Tratamiento quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico son tanto el control locoregional de la
enfermedad como obtener informacin pronstica que permita seleccionar el
tratamiento complementario apropiado con la menor mutilacin y secuelas
estticas posibles. Aunque durante dcadas ha prevalecido el planteamiento
Halstediano de control local y extirpacin en bloque del proceso tumoral, a partir
de los aos 70, se comenz a considerar el cncer de mama como un proceso
sistmico, reducindose la agresividad de la ciruga. Tanto los estudios europeos
como americanos han demostrado supervivencias libres de enfermedad y
supervivencia global idnticos cuando se compara ciruga conservadora y
radioterapia con cirugas radicales con mejores resultados estticos. Esto ha
llevado a considerar la ciruga conservadora de mama, cuando es posible, la
terapia local de eleccin en el cncer de mama.

4.1.1. Ciruga conservadora


El tratamiento quirrgico conservador consiste en la extirpacin del tumor con un
margen de tejido mamario sano, preservando el aspecto anatmico de la mama.
Las principales indicaciones de ciruga conservadora son los estadios I y II que
no presenten las siguientes contraindicaciones:
1. No debe existir sospecha clnica de crecimiento rpido ni sntomas
inflamatorios.
2. Multicentricidad clnica o radiolgica (incluyendo focos de microcalcificaciones
sospechosas en varios cuadrantes).
3. Relacin desfavorable entre el tamao del tumor y el de la mama que no
permita un buen resultado esttico. En los casos en los que la mujer desea
conservar la mama a pesar de un tamao tumoral inicial que lo desaconseja, se
puede valorar administrar quimioterapia primaria, permitiendo la conservacin de
la mama en aquellas que obtienen buena respuesta.
4. Cncer de mama en el embarazo.
5. Cncer de mama en el varn.
6. Contraindicaciones para administrar radioterapia (Tabla 4).

26
En funcin del tamao y localizacin del tumor y de la relacin tumor-mama se
puede optar por diversas tcnicas quirrgicas (tumorectoma, segmentectoma,
cuadrantectoma):
1. Cuadrantectoma: consiste en la reseccin en bloque del tumor con un
cuadrante de parnquima mamario, la fascia subyacente del msculo pectoral
mayor y la piel que lo recubre. Este procedimiento implica la reseccin de gran
cantidad de tejido sano peritumoral y suele tener un mal resultado esttico, por
lo que actualmente est en desuso.
2. Escisin amplia (segmentectoma, mastectoma parcial): consiste en la
escisin del tumor con amplios mrgenes de tejido microscpicamente sano.
3. Tumorectoma (lumpectoma, tilectoma): consiste en la extirpacin del tumor
con un pequeo margen de tejido microscpicamente sano, con confirmacin
anatomopatolgica de que los bordes quirrgicos estn microscpicamente
libres de tumor.
Se elegir cuidadosamente la localizacin y tamao de las incisiones, de modo
que faciliten un tratamiento oncolgico correcto pero que permitan al mismo
tiempo un buen resultado esttico. Como en el caso de las biopsias, se dar
preferencia a las incisiones periareolares o periareolares con extensin radial, y
si no fuera posible, se optar por incisiones arciformes en los cuadrantes
superiores y radiales en los inferiores. Otras posibilidades de acceso con buen
resultado esttico son el surco submamario y el borde del pectoral mayor. Si el
anlisis de los mrgenes de reseccin de una ciruga conservadora no es
satisfactorio puede resultar necesaria la ampliacin de la ciruga, bien en el
mismo acto quirrgico si se ha hecho un estudio intraoperatorio, o de forma
diferida en caso contrario. En los casos en que la primera ciruga es
fundamentalmente diagnstica (biopsias escisionales), la segunda intervencin
permite realizar linfadenectoma y la ampliacin de reseccin mamaria al mismo
tiempo. La ampliacin puede consistir en una reseccin del tejido mamario
adyacente a uno o varios bordes de la cavidad residual o en una mastectoma.
Se consideran indicaciones para la ampliacin quirrgica:
a) Absolutas
1. Mrgenes de reseccin groseramente invadidos por el tumor.
b) Relativas:
1. Microcalcificaciones residuales en la mamografa postquirrgica en el lugar de
la tumorectoma.
2. Mrgenes de extensin microscpicamente afectos.
3. reas extensas de CDIS en la pieza.
4. Mrgenes indeterminados.

27
c) Dudosas:
1. Afectacin microscpica focal de un margen de reseccin.
2. Carcinoma extenso y cercano al margen, sin invadirlo.
La extirpacin quirrgica de un tumor mamario maligno infiltrante de modo
conservador debe acompaarse de linfadenectoma axilar (habitualmente
niveles I y II de Berg). El valor de la linfadenectoma es fundamentalmente
pronstico y ayuda a la planificacin del tratamiento adyuvante. La
linfadenectoma axilar est siendo sustituida por la biopsia del ganglio centinela,
un paso ms en la reduccin de la agresividad e invasividad del tratamiento del
cncer de mama. La incisin de la linfadenectoma axilar suele ser distinta de la
empleada para la tumorectoma, salvo en aquellos casos en que el tumor se
encuentre en el cuadrante superoexterno y el cirujano considere que tendr un
acceso a la axila con la misma incisin que emplear para extirpar el tumor. Si
se emplean incisiones separadas, la incisin axilar puede localizarse bajo el
reborde del pectoral mayor o seguir un curso paralelo al paquete vasculonervioso
axilar. Durante la diseccin de la axila es preciso localizar la vena axilar e
identificar el nervio del msculo serrato y el pedculo vasculonervioso
subescapular para evitar lesionarlos. Se procurar extirpar en bloque todo el
tejido linfograso axilar que se encuentra por fuera y detrs del pectoral menor
(niveles I y II de Berg). Rara vez es posible llegar al nivel III sin desinsertar el
pectoral mayor.

28
4.1.2. Ciruga radical

a) Mastectoma radical
Se propondr ciruga radical a aquellas pacientes con cncer de mama que no
cumplan los criterios para tratamiento conservador. Las pacientes con tumores
localmente avanzados (T3-4, N2-3) no son candidatas a tratamiento quirrgico
inicial. Tras una quimioterapia inicial el tratamiento habitual en este grupo de
pacientes es la mastectoma radical. No obstante, aquellas que consiguen buena
respuesta a la quimioterapia se pueden beneficiar de una ciruga
conservadora30. En caso de plantearse ciruga conservadora se debe valorar la
colocacin de un clip metlico en el tumor primario previo al inicio de tratamiento
sistmico primario que permita localizar el tumor en la futura ciruga en caso de
respuesta completa radiolgica. Las intervenciones ms frecuentemente
realizadas en la actualidad son las propuestas por Patey y Madden. En la
operacin de Patey se extirpa la mama en su totalidad, se respeta el msculo
pectoral mayor y se desinserta el pectoral menor de la apfisis coracoides para
permitir un acceso ms cmodo al nivel ganglionar III de Berg. En la intervencin
propuesta por Madden se extirpa la mama como en el caso anterior pero se
respetan ambos msculos pectorales y por ello la linfadenectoma axilar suele
restringirse a los niveles I y II.

b)Mastectoma simple
Consiste en la escisin de la glndula mamaria con la piel que la recubre y el
complejo areola-pezn. La mastectoma simple est indicada en pacientes con
carcinoma ductal in situ extenso, en pacientes con carcinomas infiltrantes en los
que debido a la edad o al estado general de la paciente no se benefician de
linfadenectoma axilar, en mastectomas profilcticas en pacientes de alto riesgo,
en recidivas locales de carcinomas de mama tratados previamente con ciruga
conservadora y en tumores localmente avanzados con finalidad higinica.

c)Mastectoma subcutnea
Es una modificacin de la mastectoma simple en la que se extirpa la glndula
mamaria, respetando la piel y en algunos casos el complejo areola-pezn. Su
principal indicacin son las mastectomas profilcticas en mujeres de alto riesgo
y en aquellas pacientes con carcinomas in situ o infiltrantes con el fin de realizar
reconstruccin inmediata.

29
4.2. Tratamiento con radioterapia
La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locoregionales
y mejora la supervivencia. El momento ptimo de administracin depender de
la admistracin o no de quimioterapia y del esquema utilizado. As en el caso de
no administracin de quimioterapia, se recomienda hacerlo antes de dos meses
tras ciruga y en el caso de recibir quimioterapia antes de los 6 meses tras el
tratamiento quirrgico. Si se utilizan esquemas con antraciclinas se iniciar a las
3-4 semanas de finalizar el ltimo ciclo con antraciclinas, mientras que con
esquemas tipo CMF se har concomitante. En el caso de realizarse tratamiento
neoadyuvante, la radioterapia se basar en el estadio de peor pronstico: TN
inicial (clnico) o pTN postquirrgico (patolgico).
a) Indicaciones de irradiacin de la mama
En el caso de tratamiento conservador se recomienda radioterapia sobre
glndula mamaria (45-50 Gy), as como en pacientes con tumores avanzados no
resecables despus de la quimioterapia/hormonoterapia neoadyuvante. En caso
de tumores de buen pronstico (T1) con receptores hormonales positivos en
mujeres ancianas (> 70 aos) se puede omitir la radioterapia.
b) Sobreimpresin del lecho quirrgico
Se recomienda sobreimpresin del lecho quirrgico (10-20 Gy) si los mrgenes
son inferiores a 1 cm o hay un extenso componente intraductal, especialmente
en mujeres menores de 50 aos.
c)Indicaciones de irradiacin de la pared torcica
Se recomienda radioterapia sobre la pared torcica (45-50 Gy) en los siguientes
casos:
1. Tumores localmente avanzados (T3-T4) independientemente de la afectacin
ganglionar tras la mastectoma.
2. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3), tratados con quimioterapia
primaria, independientemente de la respuesta obtenida con la misma.
3. Tumores con afectacin del borde profundo de reseccin tras la mastectoma
o con mrgenes insuficientes (< 1mm). En este caso se recomienda
sobreimpresin del lecho quirrgico (10-20 Gy). Tumores con afectacin de
4 o ms ganglios axilares.
5. Tumores con afectacin extracapsular o de la grasa axilar.
6. Recidivas de la pared costal si no ha recibido tratamiento con radioterapia
previa.

30
d)Indicaciones de irradiacin de regin supraclavicular
Se recomienda administracin de 45-50 Gy sobre regin supraclavicular en los
siguientes casos:
1. Afectacin de 4 o ms ganglios axilares.
2. Tumores con afectacin extracapsular o de la grasa axilar.
3. Afectacin de ganglios supraclaviculares. En este caso, se recomienda
sobreimpresin con 10- 20 Gy.
4. Tumores localmente avanzados (T3-T4, N2-N3).
5. En caso de no realizarse linfadenectoma o considerarse insuficiente, sin
estudio de ganglio centinela.

e) Indicaciones de irradiacin axilar


Se recomienda irradiacin axilar (45-50 Gy) en caso de:
1. Enfermedad voluminosa (afectacin de 4 o ms ganglios axilares, extensin
extracapsular o de la grasa axilar)
2. Enfermedad residual tras linfadenectoma.
3. En el caso de no realizarse linfadenectoma axilar o considerarse insuficiente
(<10 ganglios), sin estudios de ganglios centinela.

f) Indicaciones de irradiacin de cadena mamaria interna


Slo tiene indicacin formal en caso de afectacin ganglionar a dicho nivel. Se
puede valorar en tumores localmente avanzados, afectacin ganglionar axilar
extensa o en tumores de cuadrantes internos.

31
4.3. Tratamiento sistmico: estadios iniciales (I y II)
4.3.1. Categoras de riesgo
Recientemente han sido publicadas las conclusiones de la reunin de consenso
de St. Gallen que clasifica a las pacientes en 3 categoras de riesgo (Tabla 7).

32
4.3.2. Definicin de respuesta al tratamiento hormonal

a) Tumores sensibles al tratamiento hormonal


Tumores cuyas clulas expresan receptores para estrgenos y progesterona
>10% (detectadas tanto por inmunohistoqumica o por bioqumica) en los cuales
es posible que el tratamiento hormonal sea eficaz en prolongar la supervivencia
libre de enfermedad y la supervivencia global.

b) Tumores con sensibilidad incierta al tratamiento hormonal


Existe expresin de receptores hormonales es cuantitativamente baja o
cualitativamente insuficiente como para predecir una oportunidad sustancial de
respuesta al tratamiento hormonal, lo que sugiere la necesidad de administrar
quimioterapia. Entre las caractersticas de sensibilidad incierta al tratamiento
hormonal se encuentran:
1. Baja inmunoreactividad de receptores hormonales (< 10%).
2. Ausencia de expresin de receptores de progesterona (independientemente
de la expresin de receptor de estrgenos).
3. Rasgos que sugieren una potencial resistencia al tratamiento hormonal (por
ejemplo, sobreexpresin de HER2/neu y tamoxifeno).
4. Afectacin ganglionar extensa.
5. Niveles tumorales altos de uPA/PAI-1.
6. ndices proliferativos elevados.

c) Tumores no respondedores al tratamiento hormonal


Ausencia de expresin de receptores hormonales.

33
4.3.3. Tratamiento segn categoras de riesgo
El tratamiento se decidir en funcin de la categora de riesgo y de la posibilidad
de respuesta al tratamiento hormonal.

a) Riesgo bajo Por definicin


Los cnceres de mama con receptores hormonales negativos no pertenecen a
la categora de bajo riesgo. En las pacientes con criterios de bajo riesgo y
criterios de respuesta al tratamiento endocrino se deber ofrecer un tratamiento
hormonal en funcin de la presencia o no de menopausia. En los casos en los
que el tratamiento hormonal est contraindicado o sea rechazado, el no
administrar tratamiento sistmico puede ser una opcin vlida.

b) Riesgo intermedio
En este subgrupo se agrupan desde pacientes en las que el tratamiento
hormonal solo podra ser una opcin vlida, pacientes sin criterios de respuesta
al tratamiento hormonal que deberan en ausencia de contraindicacin mdica o
rechazo recibir quimioterapia y pacientes con indicacin para recibir tanto
tratamiento hormonal y quimioterapia.

c) Riesgo alto
Salvo contraindicacin mdica o rechazo de la paciente, casi todas las pacientes
deberan recibir tratamiento con quimioterapia. Individualizar en pacientes
ancianas la administracin de quimioterapia en funcin de la comorbilidad
asociada y de la esperanza de vida. Se administrar tratamiento hormonal en
todas las pacientes con criterios de respuesta al tratamiento endocrino en funcin
de la presencia o no de menopausia.

34
4.3.4. Tratamiento hormonal

a) Premenopusicas
El tratamiento hormonal de eleccin en mujeres premenopusicas con RE
positivos es la administracin de tamoxifeno durante 5 aos que ofrece una
disminucin del 32% en la mortalidad y del 45% en el riesgo de recada. En
mujeres con contraindicacin para la administracin de tamoxifeno una opcin
alternativa es la castracin quirrgica o rdica o la administracin de anlogos
de LHRH durante 2 aos. A pesar de la falta de evidencia a favor de la
combinacin de tamoxifeno y ablacin de la funcin ovrica, se puede valorar su
administracin en mujeres jvenes (menores de 35 aos) con riesgo
intermedio/alto y en mujeres premenopsicas de cualquier edad con riesgo alto,
especialmente si no consiguen la amenorrea tras la quimioterapia.

b) Postmenopasicas

El tratamiento hormonal adyuvante ofrece un beneficio en la supervivencia global


y libre de enfermedad en mujeres con cncer de mama. Durante muchos aos,
la administracin de tamoxifeno durante 5 aos ha sido el tratamiento hormonal
estndar en el tratamiento adyuvante del cncer de mama en mujeres
postmenopusicas. En diciembre del 2001, los resultados preliminares del
estudio ATAC4 marcaron el comienzo de la aparicin de los resultados de
ensayos con inhibidores de aromatasa utilizados durante 5 aos en lugar de
tamoxifeno, tras 2-3 aos de tamoxifeno y durante 5 aos tras finalizar 5 aos de
tratamiento con tamoxifeno. Los resultados de estos estudios confirman el
beneficio de utilizar inhibidores de aromatasa en el tratamiento adyuvante del
cncer de mama en mujeres postmenopusicas al incrementar el intervalo libre
de enfermedad (no disponemos evidencia de aumento de supervivencia global).
Sin embargo, desconocemos la secuencia ms adecuada y la duracin ptima
del tratamiento. Esto hace que cualquiera de los inhibidores de aromatasa en los
esquemas publicados pueda ser considerado una opcin vlida (Tabla 8).

35
El tratamiento hormonal con tamoxifeno debe comenzarse despus de finalizar
la quimioterapia48. Se desconoce si con los inhibidores de aromatasa ocurre lo
mismo. No obstante, al igual que con el tamoxifeno, se recomienda
administrarlos de manera secuencial con la quimioterapia.

36
4.3.5. Tratamiento con quimioterapia adyuvante
La administracin de quimioterapia adyuvante sistmica ha demostrado una
mejora en la supervivencia global independientemente de la edad, afectacin
ganglionar y sensibilidad hormonal. De los estudios publicados con quimioterapia
en el tratamiento adyuvante del cncer de mama se pueden establecer las
siguientes conclusiones:
1. La administracin de la poliquimioterapia es superior a la monoterapia.
2. Los resultados del ltimo anlisis del Early Breast Cancer Trialists
Collaborative Group (EBCTCG) confirman la superioridad de los regmenes con
antraciclinas (FAC y FEC) sobre CMF, con una disminucin del riesgo relativo
de recada y muerte por cncer de mama del 11% y 16% respectivamente. Este
beneficio, aunque significativo, es menor en mujeres mayores de 50 aos, sin
afectacin ganglionar y con receptores hormonales negativos.
3. No existen estudios que comparen directamente las dos antraciclinas ms
utilizadas (epirubicina y doxorubicina). Sin embargo, en el anlisis conjunto del
EBCTCG de estudios que comparan esquemas con epirubicina o adriamicina
con CMF, no parecen existir diferencias en funcin de la antraciclina utilizada.
4. En cuanto a la administracin de regmenes con 2 o 3 frmacos, no existen
comparaciones directas. No obstante, la administracin de 4 ciclos de esquemas
de tratamiento con dos frmacos incluyendo antraciclinas (AC/EC) es
equivalente a la pauta de CMF en trminos de supervivencia global y libre de
enfermedad, mientras que pautas con 3 frmacos (FAC/FEC) administrados
durante 6 ciclos han demostrado superioridad frente a CMF tanto en trminos de
supervivencia global como libre de enfermedad.
5. No est establecida la dosis ni la duracin ptima del tratamiento con
antraciclinas. La administracin de 6 ciclos del rgimen FEC es superior a 3
ciclos. Sin embargo, no existen comparaciones directas con la administracin de
4 ciclos. Igualmente, la administracin de FEC utilizando dosis de 100 mg/m2 de
epirubicina es superior a la administracin de 50 mg/m2, pero se desconoce si
dosis intermedias de epirubicina (75 mg/m2) ofreceran resultados equivalentes.
6. Existe poca evidencia sobre el beneficio de la quimioterapia en pacientes
mayores de 70 aos, por lo que habra que individualizar su administracin en
pacientes ancianas.
7. La adicin de taxanos (paclitaxel y docetaxel) en pacientes con ganglios
positivos tanto de manera secuencial como concomitante ha demostrado
aumento en la supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
respecto al tratamiento con antraciclinas. Hasta la fecha no disponemos de datos
que permitan demostrar la superioridad de un taxano sobre otro ni el beneficio
de administrarlos de manera secuencial o concomitante.

37
8. La utilizacin de trastuzumab en mujeres con cncer de mama y
sobreexpresin de c-erb-B2 de manera concurrente o secuencial con la
quimioterapia ofrece un incremento significativo de la supervivencia global y
supervivencia libre de enfermedad.

9. No existe evidencia de beneficio de las altas dosis de quimioterapia en el


cncer de mama. En base a estos datos, proponemos segn el riesgo de recidiva
los siguientes esquemas:

a) Riesgo intermedio: Ganglios negativos Se recomienda la administracin


de quimioterapia con antraciclinas durante al menos 4 ciclos.

En mujeres con cncer de mama con sobreexpresin de c-erb-B2 administrar


trastuzumab.

38
39
En mujeres con contraindicacin para recibir antraciclinas o negativa a la
alopecia se pueden administrar 6 ciclos de CMF

b) Riesgo intermedio: Ganglios positivos Se recomienda administrar


quimioterapia con antraciclinas y taxanos

40
Como alternativa, se pueden utilizar esquemas de poliquimioterapia con
antraciclinas como en pacientes sin afectacin ganglionar. En mujeres con
cncer de mama con sobreexpresin de c-erb-B2 administrar trastuzumab.

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