RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lamlagang
Dx Medis : Luka Combusio
Tanggal masuk : 23 Juni 2011

2. Pemeriksaan fisik
a. Kes : Compos Mentis
b. TTV : TD : 120/100 mmHg
N : 86 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5 C
 ANALISA DATA

Data sabjektif Data Objectif Problem Etiologi

Pasien mengatakan Luka dekubitus masih Infeksi Kerusakan intergritas
tidak terasa apa-apa tampak kulit atau luka
didaerah luka bagian basah,merah,pucat,dan dekubitus
bokong,paha kiri mengenai bagian
kanan epidermis dan dermis
Temperatur : 38
Leukosit : 8,7 103/ul
LED : 120

Kerusakan mobilitas Kehilangan control

Pasien mengatakan Keadaan umum pasien fisik motorik
tidak dapat bergerak tampak lemah,pasien
dan badannya bedrest kekuatan otot :
lemah,pasien Kanan kiri
mengatakan tidak
dapat beraktivitas
seperti biasanya
misaknya mandi dan
berpakaian

Pasien mengatakan Pasien tampak Gangguan pola tidur Ketidak mampuan

susah tidur lemah,pucat,pasien dalam mengatur
tidur 3-4 jam /hari posisi

Prioritas masalah yang muncul yaitu :

a. Infeksi berhubungan dgn kerusakan perlindungan kulit

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan control motorik
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidak mampuan dalam mengatur posisi
 RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasionalisasi
hasil
1 Infeksi Infeksi tidak - Observasi tanda- - Mengetahui
berhubungan terjadi tanda infeksi perkembangan
dengan kerusakan Kriteria hasil : - Rawat luka luka,dan
perlindungan kulit - Tidak dengan cara menentukan pilihan
yg ditandai dengan : adanya menggunakan intervensi
Ds : - pasien tanda- alat/APD yang - Dapat mencengah
mengatakan tidak tanda steril terjadinya infeksi
terasa apa-apa radang - Bersihkan luka - Untuk membantu
didaerah luka - Luka dekubitus 1x proses
bagian bokong,paha dekubitus sehari penyembuhan
kiri dan paha kanan. sembuh - Atur posisi - Untuk mencegah
DS : - Luka pasien siap saat terjadinya luka
decubitus masih dekubitus yang
tampak - Kolaborasi meluas
basah,merah,pucat dengan tim - Agar tidak salah
dan mengenai medis tentang dalam pemberian
bagian epidermis pemberian terapi
dan dermis antibiotic

- temp : 38c
- leukosit :
8,7 1000/ukl
- LED : 120

2. Kerusakan Dapat melakukan - Awasi pasien - Untuk

morbilitas fisik aktivitas sesuai dalam menghindari
berhubungan dengan melakukan terjadinya
dengan kehilangan kemampuan aktivitas sehari- bahaya cidera
kontrol motorik pasien kriteria hari - Meningkatkan
ditandai dengan : hasil : - Anjurkan pasien fungsi motorik
- Keadaan melakukan tubuh yang
Ds : - pasien umum pasien pergerakan kecil telah melemah
mengatakan tidak baik ditempat tidur - Untuk
dapat bergaerak dan - Pasien tidak - Atur posisi mewncegah
badannya bedres pasien secara terjadinya
lemah,pasien - Aktivitas teratur 2 jam decubitus
mengatakan tidak pasien tidak sekali - Untuk mengetahui
dapat beraktivitas semua - Observasi perkembangan
seperti biasanya tergantung aktivitas/gerakan aktivitas kesehrian
misalnya mandi dan sama keluarga pasien diatas pasien
berpakaian. tempat tidur - Agar kebutuhan
 - Bantu pasien pasien terpenuhi
dalam - Saat pasien
Do : - keadaan beraktivitas membutuhkan
umum pasien - Bantu pasien untuk memenuhi
tampak lemah untuk memenuhi kebutuhannya,selal
- Pasien bedrest kebutuhannya u terpenting.
- Kekuatan otot - Anjurkan pada
tangan kanan dan keluarga untuk
kiri 5,kaki kiri tidak
dan kanan 0. meninggalkan
pasien sendiri

3 Ganguan pada pola Kebutuhan istirhat - Batasi - Menurunkan

tidur berhubungan dan tidur pasien pengunjung kemungkinan
dengan ketidak terpenuhi. - Ciptakan bahwa pengunjung
mampuan dalam Kriteria hasil : lingkungan yang dapat menunda
mengatur posisi - Wajal,cerah nyaman pasien istirahat
ditandai dengan : - Pasien dapat - Tingkatkan - Meningkatkan
DS : - pasien tidur 7-8 jam relaksasi kenyamanan pasien
mengatakan susah sehari - Tidur akan sulit
tidur dicapai sampai
Do : - pasien relaksasi.
tampak lemah
- Pasien
tampak
pucat
- Pasien tidur
3-4 jam
sehari
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

No Tanggal Dx Implementasi

1. 1 Juli 2011 1 - Melakukan observasi tanda-tanda infeksi dengan melihat

perkembangan luka infeksi selama dirawat dan pada saat
ganti verban
- Merawat luka dengan cara menggunakan handskun
steril,instrumen steril,kassa steril.
- Membersihkan luak decubitus 1x/hari dengan cara pasien
dimiringkan,operator dalam keadaan steril,membersihkan
luka dengan menggunakan Nacl 0,9% + betadhin
- Merubah posisi pasien sesering mungkin dengan miring
kanan dan miring kiri.
- Melakukan kolabiorasi dengan tim dokter tenteng
pemberian antibiotik seperti : Inj cefriaxone 1gr/12jam

2. 1 Juli 2011 2 - Mengawasi pasien dalam melakukan aktivitas ringan.

- Menganjurkan pasien merubah posisi pasien secara teratur 2
jam sekali,merubah posisi terlungkup atau
miring.membantu pasien merubah posisi,secara pelan-pelan
agar pasien merasa nyaman.
- Mengobservasi aktivitas/gerakan pasien diatas tempat tidur.
- Membantu pasien dalam beraktivitas
- Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhannya
- Menganjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan
pasien sendiri

3. 1 Juli 2011 3 - Membatasi pengunjung dengan mengatur jadwal kunjungan

seperti dari jam 09.00 wib sampai dengan 20.00 wib
- Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk menghindari
kebisingan agar pasien dapat beristirahat dengan tenang
- Meningkatkan relaksasi seperti : tarik nafas dalam pelan-
pelan melalui hidung keluarkan melalui mulut pelan-pelan
ulangi 3 kali
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal DX Evaluasi
1 Sabtu I S - pasien mengatakan tidak merasa apa-apa pada daerah luka
2 Juli 2011 bagian bokong,paha kanan dan kiri
O - luka dicubitus masih tampak
basah,merah,pucat,pes,nekrosis,dan mengenai dermis dan
epidermis,temperatur 37c,LED : 120 ,leukosit :
8,7 1000/ul.

A - masalah belum teratasi,intervensi dilanjutkan

P - observasi tanda-tanda inveksi

- Rawat luka dengan menggunakan alat/APD yang steril
- Rubah posisi pasien setiap saat
- Kolaborasi dengan tim dokter tentang pemberian antibiotik.

I - melakukan observasi tanda-tanda infeksi dengan melihat

perkembangan luka infeksi selama dirawat dan pada saat
ganti verban
- Merawat obervasi tanda-tanda inveksi dengan melihat
perkembangan luka infeksi selama dirawat dan pada saat
ganti verban
- Merawat luka dengan cara menggunakan alat/APD yg steril
- Membersihkan luka dekubitus 1x sehari.
- Merubah posisi pasien sesering mungkin dengan miring
kanan dan miring kiri.

E luka decubitus didaerah bokong dan paha kanan dan kiri

tampak basah,merah dan mengenai bagian epidermis dan
dermis,kaki kanan dan kiri mengalami kelumpuhan, temperatur
37c,LED ; 120 leukosit 8,7 1000/ul

II S - pasien mengatakan tidak dapat bergerak dan lemah,tidak

dapat beraktivitas seperti biasanya, misalnya mandi dan berpakaian

O - keadaan umum pasien tampak lemah,pasien bedrest

,kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5,kaki kiri dan kanan 0,
aktivitas dibantu keluarga.

A Masalah belum teratasi,intervensi dilanjutakan

P - awasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ringan)

- Dekatkan kebutuhan pasien
- Rubah posisi secara teratur 2 jam sekali
- Observasi aktivitas/gerakan pasien diatas tempat tidur
- Bantu pasien dalam beraktivitas
- Anjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien
sendiri
 I
- mengawasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti mandi,makan
- Mendekatkan kebutuhan pasien yang dibutuhkan
- Merubah posisi secara teratur 2 jam sekali dengan posisi
terlungkup atau miring
- Mengobservasi aktivitas/gerakan pasien diatas tempat tidur
- Membantu pasien dalam beraktivitas
- Menganjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien
sendiri

E pasien masih tidak dapat bergerak dan lemah,pasien

mengatakan tidak bisa beraktivitas sepeerti biasanya misalnya
mandi dan berpakaian,setelah dilakukan tindakan .

III S : pasien mengatakan susah tidur

O : - pasien tampak lemah,pasien tampak pucat,pasien tidur 3-4 jam

sehari

A : masalah belum teratasi,intervensi dilanjutkan

P:
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Anjurkan pasien untuk melakukan relaksasi sesering
mungkin ( pagi dan sore )
- Anjurkan pasien tidur teratur seperti tidur jam 21 00 wib
dan bangun jam 05.30 wib serta menganjurkan tidur siang
I:
- Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi sesering
mungkin ( pagi dan sore )
- Menganjurkan pasien tidur teratur seperti tidur jam 21 00
wib dan bangun jam 05.30 wib serta menganjurkan tidur
siang

E : - pasien mengatakan susah tidur,pasien masih tampak

lemah,pasien nampak pucat,pasien tidur 3-4 jam sehari

Minggu I S : Pasien mengatakan tidak merasa apa-apa pada daerah luka

3 Juli 2011 bagian bokong,paha kiri dan kanan

O: Luka decubitus masih tampak basah,merah,pucat,pes tidak

lagi,nekrosis,dan mengenai dermis dan epidermis ,kaki kiri dan
kanan mngalami kelumpuhan,temperatur 37c,leukosit 8,7
1000ul,LED : 120.
 A: masalah belum teratasi,intervensi dilanjutkan

P: - observasi tanda-tanda infeksi

- Rawat luka dengan menggunakan alat/APD yang steril
- Rubah posisi pasien setiap saat
- Kolaborasi dengan tim dokter tentang pemberian antibiotik

I :
- melakukan observasi tanda-tanda infeksi dengan melihat
perkembangan luka infeksi selama dirawat dan pada saat ganti
verban
- Merawat luka dengan cara menggunakan alat/APD yang steril
- Membersihkan luka decubitus 1x sehari
- Merubah posisi pasien sesering mungkin dengan miring kanan
dan miring kiri

E - luka decubitus didaerah bokong dan paha kanan dan kiri

masih tampak basah, ,dan mengenai dermis dan epidermis ,kaki kiri
dan kanan mngalami kelumpuhan.

II S - pasien mengatakan tidak dapat bergerak dan lemah,tidak

dapat beraktivitas seperti biasanya, misalnya mandi dan berpakaian

O - keadaan umum pasien tampak lemah,pasien bedrest

,kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5,kaki kiri dan kanan 0,
aktivitas dibantu keluarga.

A: masalah belum teratasi,intervensi dilanjutkan

P:
- awasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ringan)
- Dekatkan kebutuhan pasien,rubah posisi secara teratur 2 jam
sekali
- Membantu pasien dalam beraktivitas
- Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhannya
- Menganjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan
pasien sendiri

I
- Mengawasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti mandi,makan
- Mendekatkan kebutuhan pasien yang dibutuhkan
- Merubah posisi secara teratur 2 jam sekali dengan posisi
terlungkup atau miring
- Mengobservasi aktivitas/gerakan pasien diatas tempat tidur
Membantu pasien dalam beraktivitas
- Menganjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien
sendiri
 E - pasien mengatakan tidak dapat bergerak dan lemah,tidak
dapat beraktivitas seperti biasanya, misalnya mandi dan berpakaian

III S : Pasien mengatakan sudah bias tidur

O : Wajah pasien tampak berseri,pasien tidur 6-8 jam sehari
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Selasa I S: Pasien mengatakan tidak merasa apa-apa pada daerah luka

5 Juli 2011 bagian bokong,paha kiri dan kanan

O: Luka decubitus masih tampak basah,merah,pucat,pes tidak

lagi,nekrosis,dan mengenai dermis dan epidermis ,kaki kiri dan
kanan mngalami kelumpuhan,temperatur 37c,leukosit 8,7
1000ul,kaki kiri dan kanan mengalami kelumpuhan

A: masalah belum teratasi,intervensi dilanjutkan

P: - observasi tanda-tanda infeksi

- Rawat luka dengan menggunakan alat/APD yang steril
- Rubah posisi pasien setiap saat
- Kolaborasi dengan tim dokter tentang pemberian antibiotik

I :
- melakukan observasi tanda-tanda infeksi dengan melihat
perkembangan luka infeksi selama dirawat dan pada saat ganti
verban
- Merawat luka dengan cara menggunakan alat/APD yang steril
- Membersihkan luka decubitus 1x sehari
- Merubah posisi pasien sesering mungkin dengan miring kanan
dan miring kiri

E - luka decubitus didaerah bokong dan paha kanan dan kiri

masih tampak basah, ,dan mengenai dermis dan epidermis ,kaki kiri
dan kanan mngalami kelumpuhan.

II S: pasien mengatakan tidak dapat bergerak dan lemah,tidak dapat

beraktivitas seperti biasanya, misalnya mandi dan berpakaian

O - Keadaan umum pasien tamapak lemah,pasien bedrest

- otot tangan kanan dan kiri 5,kaki kiri dan kanan 0
- aktivitas dibantu keluarga

A - Awasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ringan)

- dekatkan kebutuhan pasien
- rubah posisi secara teratur 2 jam sekali
 - observasi aktivitas/gerakan pasien diatas tempat tidur
- bantu pasien dalam beraktivitas
- bantu pasien untuk memenuhi kebutuhannya
- anjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien
sendiri

I
- Mengawasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
seperti mandi,makan
- Mendekatkan kebutuhan pasien yang dibutuhkan
- Merubah posisi secara teratur 2 jam sekali dengan posisi
terlungkup atau miring
- Mengobservasi aktivitas/gerakan pasien diatas tempat tidur
- Membantu pasien dalam beraktivitas
- Menganjurkan pada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien
sendiri

E - pasien mengatakan tidak dapat bergerak dan lemah,tidak

dapat beraktivitas seperti biasanya, misalnya mandi dan
berpakaian,setelah dilakukan tindakan.