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MANUAL

ANTIBIOTICOTERAPIA
DO SERVIO DE CONTROLE DE
INFECO HOSPITALAR

2017
NDICE

INFECES COMUNITRIAS

ENDOCARDITE

ENDOCARDITE BACTERIANA - VALVA NATIVA 04


ENDOCARDITE BACTERIANA - VALVA PROTTICA 08
INFECES NO SISTEMA OSTEO-ARTICULAR 10

INFECES DE PELE E PARTES MOLES

INFECES DE PELE E PARTES MOLES 18


INFECES NECROTIZANTES DE PELE E PARTES MOLES 20
P DIABTICO INFECTADO 22
INFECES EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL 26

INFECES EM TRATO GASTRINTESTINAL

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO 36


PERITONITE 38
GASTRENTERITE 42
INFECES EM TRATO GENITAL

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS 44


INFECES GINECOLGICAS / OBSTTRICAS 46
INFECES EM TRATO RESPIRATRIO

INFECES VIAS AREAS SUPERIORES E CAVIDADE ORAL 48


PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 50
OUTRAS INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR 58
INFECES EM TRATO URINRIO

INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) 60


ORQUIEPIDIMITE 62
PROSTATITE 62
INFECES RELACIONADAS A ASSISTNCIA SADE

INFECES INTRA-HOSPITALARES -
64
INFECES ABDOMINAIS

INFECES INTRA-HOSPITALARES -
66
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA

INFECES INTRA-HOSPITALARES -
70
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA (CANDIDEMIA)

INFECES INTRA-HOSPITALARES -
72
INFECO DE STIO CIRRGICO (ISC)

INFECES INTRA-HOSPITALARES -
76
INFECO DE TRATO URINRIO (ITU)

INFECES INTRA-HOSPITALARES -
80
PNEUMONIA

EXPOSIO OCUPACIONAL COM RISCO BIOLGICO 82

Andreia Nappo Dalla Libera de Medeiros


Mdica infetologista
Responsvel pela CCIH
ENDOCARDITE BACTERIANA - VALVA NATIVA
PATGENO ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA

- Streptococcus do grupo viridans ou PENICILINA CRISTALINA


Streptococcus bovis (S. gallolyticus ) ou
sensvel a Penicilina CEFTRIAXONA

PENICILINA CRISTALINA
+
GENTAMICINA
ou
CEFTRIAXONA
+
GENTAMICINA
VANCOMICINA
- Streptococcus do grupo viridans ou PENICILINA CRISTALINA
Streptococcus bovis (S. gallolyticus ) com +
CIM a Penicilina GENTAMICINA
> 0,12 a 0,5 g/mL ou
CEFTRIAXONA
+
GENTAMICINA
VANCOMICINA

- Streptococcus do grupo viridans ou PENICILINA CRISTALINA


Streptococcus bovis (S. gallolyticus) com +
CIM a Penicilina > 0,5 g/mL GENTAMICINA
ou
ou
AMPICILINA
-Enterococcus sensvel a Penicilina, +
Gentamicina e Vancomicina GENTAMICINA

VANCOMICINA +
GENTAMICINA

- Enterococcus sensvel a Penicilina, AMPICILINA


Vancomicina e Estreptomicina e resistente +
a Gentamicina ESTREPTOMICINA
ou
PENICILINA CRISTALINA
+
ESTREPTOMICINA

VANCOMICINA +
4 ESTREPTOMICINA
POSOLOGIA e DURAO COMENTRIOS

18-24 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4 sem. Considerar naqueles


> 65 anos ou nefropatas
2g EV 24/24h - 4 sem

18-24 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

2g EV 24/24h - 4 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 4 sem. Se alergia a betalactmicos

24 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

2g EV 24/24h - 4 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 4 sem. Se alergia a betalactmicos

18-30 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4-6 sem. 6 semanas de tratamento
1mg/kg EV 8/8h - 4-6 sem. se sintomas > 3 meses

12g/dia EV, div. de 4/4h - 4-6 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 4-6 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 6 sem. Se alergia a betalactmicos


1mg/kg EV 8/8h - 6 sem.

12g/dia EV, div. de 4/4h - 4-6 sem. 6 semanas de tratamento


7,5mg/kg IM 12/12h - 4-6 sem. se sintomas > 3 meses

24 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4-6 sem.

7,5mg/kg IM 12/12h - 4-6 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 6 sem. Se alergia a betalactmicos


7,5mg/kg IM 12/12h - 6 sem. 5
ENDOCARDITE BACTERIANA - VALVA NATIVA
PATGENO ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA

- Enterococcus sensvel a Gentamicina AMPICILINA-SULBACTAM


e a Vancomicina e resistente a Penicilina +
GENTAMICINA

VANCOMICINA
+
GENTAMICINA

- Enterococcus faecalis resistente IMIPENEM


a Penicilina, Gentamicina e Vancomicina +
AMPICILINA
ou
CEFTRIAXONA
+
AMPICILINA
ou
DAPTOMICINA

- Enterococcus faecium resistente DAPTOMICINA


a Penicilina, Gentamicina e Vancomicina ou
LINEZOLIDA
- Staphylococcus spp sensveis a Oxacilina OXACILINA
(ex: MSSA) + #
GENTAMICINA
CEFAZOLINA
+
#
GENTAMICINA
VANCOMICINA
- Staphylococcus spp resistentes a Oxacilina
(ex: MRSA)
VANCOMICINA
DAPTOMICINA

- Streptococcus pneumoniae PENICILINA CRISTALINA


- Streptococcus dos grupos A, B, C e G ou
CEFTRIAXONA

VANCOMICINA

6
POSOLOGIA e DURAO COMENTRIOS

3g EV 6/6h - 6 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 6 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 6 sem. Se alergia a betalactmicos

1mg/kg EV 8/8h - 6 sem.

500mg EV 6/6h - 6 sem.

12g/dia EV, div. de 4/4h - 6 sem.

2g EV 12/12h - 6 sem.

12g/dia EV, div. de 4/4h - 6 sem.

6-8mg/kg EV 24/24h - 6 sem.

6-8mg/kg EV 24/24h - 6 sem.

600mg EV 12/12h - 6 sem.


#
2g EV 4/4h - 6 sem. Uso opcional

1mg/kg EV 8/8h - 3-5 dias

2g EV 8/8h - 6 sem. Se alergia no grave a penicilinas

1mg/kg EV 8/8h - 3-5 dias

15mg/kg EV 12/12h - 6 sem. Se alergia grave a penicilinas

15mg/kg EV 12/12h - 6 sem.

6-8mg/kg EV 24/24h - 6 sem. Se contra-indicao a Vancomicina

18-24 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4 sem.

2g EV 24/24h - 4 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 4 sem. Se alergia a betalactmicos

7
ENDOCARDITE BACTERIANA - VALVA NATIVA
PATGENO ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA

- Grupo HACEK [Haemophilus, CEFTRIAXONA


Aggregatibacter (Actinobacillus), ou
Cardiobacterium, Eikenella corrodens,
Kingella]
AMPICILINA
+
GENTAMICINA
CIPROFLOXACINA

- cultura-negativa PENICILINA CRISTALINA


(se paciente no grave, aguardar +
resultados de hemoculturas, no mnimo OXACILINA
3 pares, para iniciar ATB) +
GENTAMICINA
ou
AMPICILINA
+
OXACILINA
+
GENTAMICINA

VANCOMICINA
+
GENTAMICINA

ENDOCARDITE BACTERIANA - VALVA PROTTICA


INFECO ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA

- cultura negativa e implante valvar CEFEPIMA


h menos de 12 meses +
VANCOMICINA
+
GENTAMICINA
+
RIFAMPICINA

- cultura negativa e implante valvar h AMPICILINA


mais de 12 meses +
OXACILINA
+
GENTAMICINA
ou
CEFTRIAXONA
+
OXACILINA
8 +
GENTAMICINA
POSOLOGIA e DURAO COMENTRIOS

2g EV 24/24h - 4 sem.

12g/dia EV, div. de 4/4h - 4 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 4 sem.

Apenas para casos de intolerncia


400mg EV 12/12h - 4 sem.
a ampicilina ou a cefalosporinas

18-24 milhes UI/dia EV, div. de 4/4h - 4-6 sem.

2g EV 4/4h - 4-6 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

12g/dia EV, div. de 4/4h - 4-6 sem. 2g

EV 4/4h - 4-6 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

15mg/kg EV 12/12h - 4-6 sem. Se alergia a betalactmicos


ou uso de drogas EV
1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

POSOLOGIA e DURAO COMENTRIOS

2g EV 8/8h - 6 sem. Se culturas positivas, ajustar


o tratamento antimicrobiano de acordo
15mg/kg EV 12/12h - 6 sem. com o patgeno identificado - vide acima -
usualmente por 6 semanas.
1mg/kg EV 8/8h - 2 sem. Se identificao de Staphylococcus
spp, sempre associar Rifampicina ao
300mg VO 8/8h - 6 sem. esquema.
Em caso de troca de prtese valvar,
12g/dia EV, div. de 4/4h - 6 sem. manter o tratamento por pelo menos
4 semanas aps a cirurgia.
2g EV 4/4h - 6 sem.

1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.

2g EV 24/24h - 6 sem.

2g EV 4/4h - 6 sem.
9
1mg/kg EV 8/8h - 2 sem.
INFECES NO SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Osteomielite:
- aguda hematognica Staphylococcus aureus
- RN e crianas < 4 meses Bacilos Gram negativos
Streptococcus sp do grupo B

- crianas > 4 meses; adultos >21 anos Staphylococcus aureus


com osteomielite de extremidades Streptococcus sp do grupo B

- adultos >21 anos com osteomielite Staphylococcus aureus


vertebral ou abscesso epidural

- hemoglobinopatia (anemia falciforme, Salmonella sp


talassemia, etc) Outros bacilos Gram negativos

Comentrios: - O tempo de tratamento indicado em todos os esquemas 2 semanas IV


e 4 VO, se desospitalizao vivel.
- Em todos os casos ideal guiar o antimicrobiano por hemocultura e cultura
de fragmento sseo; evitar culturas de secrees circunjacentes ao osso.
- A coleta de hemocultura e cultura de fragmento sseo importante

- aguda por contiguidade


- implante espinhal Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase negativa
Pseudomonas aeruginosa
Outros bacilos Gram negativos

- osteomielite de esterno ps-operatria Staphylococcus aureus


considerar desbridamento do esterno para Staphylococcus epidermidis
culturas e remoo de osso Bacilos Gram negativos (raros)
necrosado; considerar mediastinite
10
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas


+
CEFOTAXIMA 3g IV 6/6 horas
a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e, a
se MRSA seguir, 15mg/kg IV 8/8 -
a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina 12/12 horas
1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas
a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e,
se MRSA a seguir, 15mg/kg IV 8/8 -
12/12 horas
1 escolha: CEFEPIME 2g IV 12/12 horas
se BGN
a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina
1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas
a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e,
se MRSA a seguir, 15mg/kg IV 8/8 -
a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina 12/12 horas

1 escolha: CEFTRIAXONE 1-2g IV 12/12 horas

2 escolha: CIPROFLOXACINA 400mg IV 12/12 horas


sobretudo nos casos de osteomielite vertebral ou abscesso epidural.
- O controle do tratamento deve ser realizado atravs de coleta semanal de hemograma,
VHS e Protena C Reativa, alm da melhora clnica.
- O uso de quinolonas no recomendado em crianas < 12 anos.

a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
e, a seguir, 15mg/kg IV 8/8-
+ 12/12 horas
CEFEPIME 2g IV 8/8 horas
- se implante colocado em at 30 dias: obter culturas e tratar por 3 meses
- se implante colocado h mais de 30 dias: remover implante, obter culturas e
tratar por 3 meses
a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina
a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
e, a seguir, 15mg/kg IV 8/8
- 12/12 horas
a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina
11
INFECES NO SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Comentrios: - Se insuficincia vascular, considere p diabtico (quadro agudo)


ou osteomielite crnica secundria a lceras cutneas infectadas em
diabticos com neuropatia perifrica (vide abaixo).

- crnica
- diabetes mellitus com neuropatia Polimicrobiano (cocos Gram positivos,
perifrica e lceras cutneas infectadas anaerbios e bacilos Gram negativos)

- osteomielite crnica Staphylococcus aureus


Enterobactrias
Pseudomonas aeruginosa

- Artrite sptica
- lactentes < 3 meses Staphylococcus aureus
Enterobactrias
Streptococcus -Hemoltico
Neisseria gonorrhoeae

- 3 meses a 14 anos Staphylococcus aureus


Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Neisseria gonorrhoeae
Etiologia desconhecida
Raros: bacilos Gram negativos e
Haemophilus in uenzae

- adultos Staphylococcus aureus


Streptococcus sp
Bacilos Gram negativos
Raros: fungos, micobact rias, virus,
Nocardia sp e Neisseria gonorrhoeae

12
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

- Sempre procurar adaptar o antimicrobiano de acordo com as culturas obtidas.

1 escolha: SEM ANTIMICROBIANO Se possvel, obter culturas


EMPRICO; GUIAR de fragmento sseo biopsiado;
ANTIMICROBIANO POR evitar fragmento de lcera ou swabs
CULTURA - 6 MESES superficiais

SEM ANTIMICROBIANO Considerar: remoo de prtese


EMPRICO; GUIAR ortopdica, desbridamento cirrgico,
ANTIMICROBIANO POR retalhos musculares vascularizados,
CULTURA - 6 MESES Ilizarov, cimento impregnado
com antibitico

1 escolha: OXACILINA Doses peditricas variam de acordo


+ com o peso e a idade; consultar guia
CEFTRIAXONE de referncia em pediatria

2 escolha: OXACILINA
se MRSA +
CEFTAZIDIMA
1 escolha: SUBSTITUIR OXACILINA
se MRSA POR VANCOMICINA

1 escolha: CEFTRIAXONE Doses peditricas variam de acordo


com o peso e a idade; consultar guia
de referncia em pediatria

1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas


+
CEFTRIAXONE 1-2g IV 2x/dia

13
INFECES NO SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Comentrios: - A durao do tratamento de 2 semanas IV, seguido de 2 semanas VO.


O de-escalonamento para antibitico VO pode ser feito com cefalexina
500mg a 1g 6/6 horas.
- Se os resultados clnicos forem satisfatrios, o tratamento

Infeco de prtese:
- suspeitar quando houver: fstula ou Staphylococcus aureus
drenagem de secreo por ferida Staphylococcus epidermidis
operatria; sinais flogsticos Streptococcus sp
(especialmente dor) na regio da prtese;
aumento de VHS ou protena C reativa Enterococcus sp
associados a dor na regio da prtese Enterobactrias
Propionibacterium acnes
Pseudomonas aeruginosa

- tratamento cirrgico - 3 opes


- desbridamento e reteno da prtese (se sintomas < 3 semanas ou se implante < 30 dias)
- troca direta da prtese (1 estgio)
- desbridamento, remoo e reimplante (2 estgios)

- tratamento especfico aps identificao Staphylococcus aureus


do agente (posologias para adultos) meticilino-sensvel (MSSA)
- a durao do tratamento refere-se a casos
em que o tratamento cirrgico considerado
desbridamento e reteno da prtese; abaixo
dos esquemas, h a durao indicada
para tratamentos cirrgicos em 1 ou 2 estgios

Staphylococcus aureus
meticilino-resistente (MRSA)

14
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

pode ser abreviado para 14 dias, a crit rio mdico.


- Guiar o antimicrobiano preferencialmente pelos resultados de hemoculturas e de culturas
obtidas do lquido sinovial puncionado.
- No injetar antibiticos por via intra-articular.

TERAPIA EMPRICA
NO RECOMENDADA; TRATAR
DE ACORDO COM CULTURAS
DE PRTESE (PREFERENCIALMENTE), DE
SECREO DE FSTULA
OU DE SECREO DE FERIDA
OPERATRIA

- OBS: se prtese retida, considerar terapia supressiva de longo prazo, utilizando


uma das opes: sulfametoxazol-trimetoprim, doxiciclina, amoxicilina, ciprofloxacina ou
cefalexina

1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas - 2 a 6 semanas


+
RIFAMPICINA 300mg VO 12/12 horas - 2 a 6 semanas

2 escolha: CIPROFLOXACINA 750mg VO 12/12 horas - 3 a 6 semanas


+
RIFAMPICINA 300mg VO 12/12 horas - 3 a 6 semanas

3 escolha: LEVOFLOXACINA 750mg VO 1x/dia - 3 a 6 semanas


+
RIFAMPICINA 300mg VO 12/12 horas - 3 a 6 semanas
Se 1 estgio: 3 meses
a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
e, a seguir, 15-20mg/kg IV 8/8
+ - 12/12 horas - 2 a 6 semanas

RIFAMPICINA 300mg VO 12/12 horas - 2 a 6 semanas


Se 1 estgio: 3 meses
2 e 3 Se 2 estgios: 4 a 6 semanas
escolhas: IDEM A MSSA
a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina 15
INFECES NO SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

- tratamento especfico aps identificao Streptococcus sp


do agente (posologias para adultos)
- a durao do tratamento refere-se a casos
em que o tratamento cirrgico considerado
desbridamento e reten- o da prtese; abaixo Propionibacterium acnes
dos esquemas, h a durao indicada
para tratamentos cirrgicos em 1 ou 2 estgios

Enterococcus sp no-VRE

Enterococcus sp resistentes
a vancomicina (VRE) e a ampicilina

Enterobactrias

Pseudomonas aeruginosa

Infeco de stio cirrgico:


- vide box especfico para maiores detalhes Gram negativos e Gram positivos
intra-hospitalares

Comentrios: - Considerar associao de Polimixina se houver fator de risco para infeco


por microrganismo multirresistente (MR).
- Fatores de risco para infeco por MR incluem: internao superior a 7
dias, uso prvio de carbapenmicos, cultura prvia com MR
e uso de dispositivos invasivos por mais de 7 dias.

16
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: PENICILINA G 20milhes UI IV 1x/dia em infuso


CRISTALINA contnua ou 4/4 horas - 4 a 6 semanas
Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas

1 escolha: CEFTRIAXONE 1-2g IV 2x/dia - 4 a 6 semanas


Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas

1 escolha: AMPICILINA 12g IV 1x/dia em infuso contnua


ou 2g IV 4/4 horas - 4 a 6 semanas

Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas

1 escolha: DAPTOMICINA 6-8mg/kg IV 1x/dia - 4 a 6 semanas

2escolha: LINEZOLIDA 600mg IV/VO 12/12 horas -


4 a 6 semanas
Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas

1 escolha: CEFEPIME 1-2g IV 8/8 horas - 4 a 6 semanas

2escolha: CIPROFLOXACINA 750mg VO 12/12 horas - 4 a 6 semanas


Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas

1 escolha: CEFEPIME 2g IV 8/8 horas - 4 a 6 semanas


+
TOBRAMICINA 5,1mg/kg IV 1x/dia - 4 a 6 semanas
Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas
2escolha: CIPROFLOXACINA 750mg VO 12/12 horas ou 400mg IV
+ 8/8 horas - 4 a 6 semanas
TOBRAMICINA 5,1mg/kg IV 1x/dia - 4 a 6 semanas
Estgios 1 e 2: 4 a 6 semanas

GUIAR ANTIMICROBIANO
POR CULTURA

- Coletar cultura de fragmento sseo (preferencialmente).


- A ordem de valorizao de culturas : fragmento sseo > secreo profunda > secreo
superficial ou partes moles.
- Considerar retirada do material de sntese.

17
INFECES DE PELE E PARTES MOLES
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Celulite:
- infeco aguda da pele com extens o aos Streptococcus -Hemoltico
tecidos subcutneos mais profundos; Staphylococcus aureus
- no se observa uma delimitao ntida da
leso.

Erisipela:
- leso sobrelevada da pele; Streptococcus -Hemoltico
Staphylococcus aureus
- delimitao clara da rea acometida.

Obs. Casos mais graves e paciente


internado: tratar como celulite

Comentrios:
- Tanto a Erisipela como a Celulite se manifestam por reas rapidamente progressivas
de edema, hiperemia e aumento calor local podendo tamb m ser acompanhado de linfangite e
aumento dos linfonods regionais;
- A pele pode adquirir um aspecto de casca de laranja, devido ao edema superficial da pele e dos
foliciulos capilares adjacentes;
- A positividade de Hemocultura baixa (inferior 5%); a coleta de hemocultura deve ser
restrita casos com manifestaes sistmicas (febre, hipotenso, confuso mental);
- Pacientes com manifestaes sistmicas ou outros critrios de gravidade, devem recebem
inicialmente terapia intravenosa.

Furunculose:
- infeco do folculo capilar; Staphylococcus aureus
- infiltrao da derme com forma o
de pequenos abscessos;
- avaliar necessidade de drenagem.

Impetigo:
- leses purulentas superficiais Streptococcus -Hemoltico
acomentendo face e extremidades;
- mais frequentes em crian as
de 2 a 5 anos.
18
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas - 7 dias


2 escolha: CLINDAMICINA 600mg IV 6/6 horas - 7 dias
ou
300mg VO 6/6 horas - 7 dias

1 escolha: CEFALEXINA 1g VO 6/6horas - 7dias


2 escolha: CLINDAMICINA 300mg VO 6/6 horas - 7 dias

Aps a estabilizao clnica, avaliar modificao para terapia oral;


(p.ex. substituio de Oxacilina por Cefalexina ou Cefuroxima)
- Punes guiadas, ou bipsia de pele, devem ser reservadas para casos com apresentao atpica ou
evoluo insatisfatria;
- Culltura de secreo superficial tem pequeno valor clnico;
- a elevao do membro acometido pode auxiliar a drenagem do edema e acelar o processo de
melhora clnica.
- a presena de cepas de comunidade intrinsicamente resistentes Oxacilina (MRSA)
no um fenmeno frequente no contexto epidemiol gico atual; o tratamento especfico
para estes agentes deve ser iniciado mediante dados microbiolgicos disponveis (resultado
de culturas).

1 escolha: CEFALEXINA 1g VO 6/6horas - 7dias


2 escolha: SMX-TMPa 800/160mg VO 12/12 horas - 7 dias

a. SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA

1 escolha: CEFALEXINA 1g VO 6/6horas - 5 a 7dias


2 escolha: AZITROMICINA 500mg IV 1x/dia - 5 a 7 dias

19
INFECES NECROTIZANTES DE PELE E PARTES MOLES
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Fascete Necrotizante: Polimicrobiana


Streptococcus pyogenes
- acomentimento dos tecidos profundos,
com subsequente necrose e perda tecidual. Staphylococcus aureus
Vibrio vulni cus*
- causa de base frequente (diabetes,
Aeromonas hydrophila
insufciencia vascular - arterial e venosa)
Anaerbios (Peptostreptococcus)
- evidncia de infeco grave ou no
controlada (febre persistente, presen a
de disfunes orgnicas objetivas). *antecedente de manipulao de peixe ou frutos
do mar; exposio agua do mar.

Sndrome de Fournier: Polimicrobiana


- idade mdia de 50 anos. Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
- comorbidades prvias usualmente Gram-negativos (E. coli)
frequentes, especialmente DM.
Anaerbios (Peptostreptococcus)

** a durao da terapia antimicrobiana depender da melhora clnica expressiva, controle dos parmetros laboratoriais,
controle da febre (72h a febril) e da ausncia de novas intervenes pra debridamento ou outras intervenes cirrgicas.

Comentrios:
- a interveno cirrgica fundamental para o controle do quadro infeccioso. Les es
necrticas e tecidos desvitalizados devem ser removidos.
- a necessidade de novos debridamentos deve ser considerada nos casos que evoluem de forma
refratria e/ou com piora clnica progressiva.

Gangrena Gasosa:
- infeco muscular com necrose Clostridium perfringens
usualmente secundrio trauma. Clostridium septicus
- coleo gasosa nos tecidos
(creptao; visualizao em imagem).
- evoluo grave, com toxicidade sistmica e
choque.

Mordedura de Animais: Flora bacteriana animal


- anaerbios (Bacteroides sp.)
- causa frequente de atendimento P.S. - Pasteurella sp.
- poucas complicaes; usualmente - Capnocytophaga canimorsus
tratamento oral suficiente. Contaminantes da pele humana
Streptococcus pyogenes
- checar situao vacinal de Ttano; Indicar Staphylococcus aureus
vacina anti-tetnica* nos casos com
situao vacinal desconhecida ou atrasada.

Doena da Arranhadura do Gato: Bartonella henselae


- linfonodomegalia dolorosa aps contato
com felinos
20
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: CEFTRIAXONA 2g IV 12/12 horas**


+
CLINDAMICINA 600mg IV 6/6 horas**

2 escolha: AMPICILINA /
3g IV 6/6 horas**
SULBACTAM

1 escolha: CEFTRIAXONA 2g IV 12/12 horas**


+
CLINDAMICINA 600mg IV 6/6 horas**
2 escolha: AMPICILINA /
SULBACTAM 3g IV 6/6 horas**

- A antibioticoterapia deve ser reavaliada conforme a evolu o clnica e dados microbiolgicos


disponveis.
- A coleta de material para identificao do agente fundamental; recomenda-se a coleta de
amostras mais representativas derivadas de pun es, secrees profundas ou
fragmentos de tecidos, colhidos aps assepsia local apropriada.

1 escolha: PENICILINA CRISTALINA 3.000.000UI IV 4/4H**


+
CLINDAMICINA 600mg IV 6/6 horas

2 escolha: CEFTRIAXONA 2g IV 12/12 horas


+
CLINDAMICINA 600mg IV 6/6 horas

1 escolha: AMOXACILINA /
CLAVULANATO 500/125mg VO 8/8 horas - 3 a 7 dias
2 escolha: CEFUROXIMA 500 mg VO 12/12 horas - 3 a 7 dias
+
METRONIDAZOL 500mg VO 8/8horas - 3 a 7 dias
*Vacina Ttano (toxide tetnico) 0,5mL IM. Atualizar esquema vacinal

1 escolha: AZITROMICINA 500mg VO 1x/dia - 5 dias


a 800/160mg VO 12/12 horas - 5 dias
2 escolha: SMX-TMP
a. SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA.
21
P DIABTICO INFECTADO
Comentrios:
- O paciente apresentando-se com p diabtico dever ser avaliado e classificado conforme a
complexidade da leso e presena de sinais sistmicos de infeco (vide tabela abaixo ).
- Em leses infectadas recomenda-se a obteno de material para realizao de cultura
obtido por raspagem/curetagem (lmina estril) ou bipsia da base da leso aps limpeza e
debridamento superficial (utilizao de soluo fisiolgica e gaze estril).

Classificao de P Diabtico Infectado*

LEVE - Presena de 2 ou mais SINAIS INFLAMATRIOS: secreo


purulenta / eritema / dor / calor / empastamento aumento de
sensibilidade.

MODERADA - Presena de 2 ou mais SINAIS INFLAMATRIOS


- Eritema perileso > 2cm de dimetro;
- Acometimento de tecidos profundos (abscesso, osteomielite, artrite
sptica, fascete);

GRAVE - Presena de 2 ou mais SINAIS INFLAMATRIOS


- Infeco Local associado a Sinais de Resposta Inflamatria Sistmica /
Disfunes Orgnicas (febre, taquicardia, taquipne a, leucocitose

INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Leve: Staphylococcus aureus


Streptococcus -Hemoltico

Moderada: Staphylococcus aureus


Streptococcus -Hemoltico
Enterobacteriacea
Anaerbicos obrigatrios

* a durao da terapia antimicrobiana depender da melhora clnica expressiva, controle dos parmetros laboratoriais,
controle da febre (72h afebril) e da ausncia de novas intervenes para debridamento ou outras intervenes cirrgicas.

22
- No se recomenda a utilizao de swabs, uma vez que os resultados podem representar
exclusivamente contaminao da leso.
- Em pacientes com manifestaes sistmicas recomenda-se a coleta de hemoculturas.
- Em pacientes submetidos a procedimentos cir rgicos (debridamentos extensos,
amputaes) encaminhar material obtido no procedimento para realizao de cultura.

- Acomentimento SOMENTE de pele e subcutneo ; eritema peri-leso at 2cm de


dimetro;
- AUSNCIA de sinais sistmicos de infeces.
INTERNAO HOSPITALAR USUALMENTE NO NECESSRIA

- AUSNCIA de sinais sistmicos de infeces.


INTERNAO HOSPITALAR DEVE SER CONSIDERADA

ou desvio esquerda, hipotenso, rebaixamento do nvel de conscincia/confuso,


acidose, etc.)
INTERNAO HOSPITALAR FORTEMENTE RECOMENDADA

ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: CEFALEXINA 1g VO 6/6horas - 7dias

2 escolha: AMOXACILINA / 500/125mg VO 8/8 horas - 7 dias


CLAVULANATO
a
3 escolha: SMX-TMP 800/160mg VO 12/12 horas - 7 dias
a. SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA

1 escolha: CLINDAMICINA 600mg IV 6/6 horas


+ b
CIPROFLOXACINO 400 mg IV 12/12horas
2 escolha: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12horas
+
500mg IV 8/8horas
METRONIDAZOL
c
3 escolha: ERTAPENEM 1g IV 1x ao dia
b. em caso de melhora clnica avaliar possibilidade de modificao de esquema para VO: Ciprofloxacino 500mg
VO 12/12 horas + Clindamicina 600mg VO 8/8 horas
c. O ertapenem no deve ser utilizado se houver suspeita clinica de Pseudomonas , pois no tem espectro
contra este agente.
23
P DIABTICO INFECTADO (CONT.)
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Grave: Staphylococcus aureus (MRSA)


- sepse ou sinais de deteriorao clnica Streptococcus -Hemoltico
Enterobacteriacea
- risco de agentes multirresistentes
Anaerbicos obrigatrios
(internao < 30 dias, uso de ATB nos Pseudomonas aeruginosas
ltimos 30 dias, material de sintese BGN no fermentador Multi-R
implantvel, infeco associada
assistncia a sade).

** a durao da terapia antimicrobiana depender da melhora clnica expressiva, controle dos parmetros
laboratoriais, controle da febre (72h afebril) e da ausncia de novas intervenes pra debridamento ou outras
intervenes cirrgicas.
O tratamento usualmente varia de 1-2 semanas (quadros leves) 4 semanas (osteomielite).

Comentrios:
- o paciente que apresente p diabtico com leses extensas/profundas dever ser avaliado para
a presena de osteomielite, que influenciar no tempo de tratamento,
bem como na necessidade de debridamento cir rgico.

24
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: PIPERACILINA/ 4,5g IV 6/6 horas**


TAZOBACTAM
+
b
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

2 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8 horas


+
b
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

3 escolha: IMIPENEM 500mg IV 6/6 horas


+
b
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

a. doses de ataque e manuteno de vancomicina, devero ser monitorizadas conforme protocolo de vancocinemia.
b. alergia: teicoplanina ou daptomicina ou linezolida

- a complementao diagnstico poder incluir realizao de exame de imgem


(preferencialmente RMN); o diagnstico definitivo obtido por achado histopatolgico
compatvel em bipsia ssea e alteraes macroscpicas observadas no intraoperatrio.

25
INFECES EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Abscesso cerebral:
- origem primria ou infeco Streptococcus sp
por contiguidade Bacteroides
Enterobacteriacea
Staphylococcus aureus
Nocardia sp
Listeria monocytogenes

- secundrio a trauma Staphylococcus aureus


Enterobacteriacea

- ps-cirrgico Staphylococcus aureus


Enterobacteriacea

Comentrios: - Preferencialmente tratar o abscesso guiando-se pela cultura.


- Se cultura no disponvel, utilizar terapia emprica.
26 - Se quadro clnico estvel e TC com imagem < 2,5 cm, tratamento conservador
(antibiticos e observao); Se deteriorao do quadro clnico ou TC
com imagem > 2,5 cm, tratamento cir rgico (alm dos antibiticos)
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: GUIAR ANTI-MICROBIANO


POR CULTURA
1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas
emprico +
METRONIDAZOL 15mg/kg IV 12/12 horas
Tratar at resposta em TC ou RM
1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas
emprico, +
a
se houver VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e,
suspeita de AT RESULTADO a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas
S. aureus DA CULTURA
1 escolha: ACRESCENTAR 7,5mg de trimetoprim/kg IV 12/12 horas
emprico SULFAMETOXAZOL Aps 3-6 semanas, 800/160mg VO
se Nocardia TRIMETOPRIM 12/12 horas

1 escolha: ACRESCENTAR 2g IV 4/4 horas


emprico AMPICILINA
se Listeria

1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas


+
OXACILINA 2g IV 4/4 horas

2 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas


+
a
VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e,
a. alergia: linezolida a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas

1 escolha: CEFEPIME 2g IV 8/8 horas


+
b
VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e,

b. alergia: linezolida a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas

- Quando S. aureus presente (a), tratar com vancomicina at obter a suscetibilidade; se


MSSA, de-escalonar para oxacilina
- Durao do tratamento varivel e, em geral, prolongada, at melhora clnica
27
e em exame de imagem (preferencialmente RM)
INFECES EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS
Meningite:
- meningite aguda - tratamento emprico
(baseado colorao Gram)
- colorao de Gram no LCR
sem crescimento bacteriano
a. crianas < 1 ms Streptococcus sp do grupo B
Listeria monocytogenes
Escherichia coli

b. 1 ms a 50 anos
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis

Haemophilus in uenza
(em < 5 anos)

c. > 50 anos, etilistas, infeco por HIV,


Streptococcus pneumoniae
gestantes
- em infeco por HIV, considerar tambm Listeria monocytogenes
possvel meningite crnica por outros agentes Bacilos Gram negativos
(analisar LCR), como Criptococcus neoformans,
Micobacterium tuberculosis, sfilis, meningite
assptica pelo HIV e Listeria.
d. TCE penetrante, ps-operatrios de Staphylococcus aureus
neurocirurgias, presena de vlvula de Staphylococcus epidermidis
derivao Propionibacterium acnes
Pseudomonas aueruginosa
Acinetobacter baumannii

- colorao de Gram no LCR


com crescimento bacteriano

a. Diplococos Gram positivos Streptococcus pneumoniae

b. Diplococos Gram negativos Neisseria meningitidis

c. Bacilos Gram positivos ou cocobacilos Listeria monocytogenes


Gram positivos

d. Bacilos Gram negativos Enterobactrias


Pseudomonas aueruginosa, Acinetobacter
28 baumannii, Haemophilus in uenza
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: AMPICILINA 100mg/kg IV 6/6 horas


+
METRONIDAZOL 50mg/kg IV 6/6 horas

1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas

se Listeria:
acrescentar AMPICILINA 2g IV 4/4 horas

1 escolha: AMPICILINA 2g IV 4/4 horas 2g IV


+
CEFTRIAXONE 12/12 horas

1 escolha: CEFEPIME 2g IV 8/8 horas


+
VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV e,
a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas

Se uso prvio MEROPENEM 2g IV 8/8 horas


de antibitico + Dose de ataque 30mg/kg IV e,
a
VANCOMICINA a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas
a. alergia: linezolida

1 escolha: CEFTRIAXONE + 2g IV 12/12 horas


DEXAMETASONA Vide comentrios na pg. 32
1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas

1 escolha: AMPICILINA Dose de ataque 2mg/kg IV


+ e, a seguir, 1,7mg/kg IV 8/8 horas
GENTAMICINA
1 escolha: CEFEPIME 2g IV 8/8 horas
29
INFECES EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS
Meningite:
- meningite aguda - tratamento especfico Streptococcus sp do grupo B
aps identificao do agente (posologias
para adultos)

Listeria monocytogenes

Neisseria meningitidis
Haemophilus in uenza

Streptococcus pneumoniae
MIC Penicilina < 0,1mcg/ml

MIC Penicilina 0,1 a 1 mcg/ml

MIC Penicilina >ou= 2mcg/ml

Staphylococcus aureus

Enterobactrias
Bacilos Gram negativos
no-fermentadores

Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
- meningite crnica Micobacterium tuberculosis
Criptococcus neoformans
Outra Etiologia Fngica
30 Sfilis
Doena de Lyme
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: AMPICILINA 100mg/kg IV 6/6 horas


+
METRONIDAZOL 50mg/kg IV 6/6 horas

1 escolha: AMPICILINA 100mg/kg IV 6/6 horas


+
GENTAMICINA 2,5mg/kg IV 8/8 horas
1 escolha: AMPICILINA 2g IV 4/4 horas
+
GENTAMICINA Dose de ataque 2mg/kg IV
e, a seguir, 1,7mg/kg IV 8/8 horas
1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas
1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas

1 escolha: CEFTRIAXONE 50mg/kg IV 12/12 horas


se criana

1 escolha: PENICILINA 4 milhes U IV 4/4 horas


CRISTALINA
2 escolha: AMPICILINA 2g IV 4/4 horas

1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas

a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
e, a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas
+
CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas
a. alergia: linezolida
1 escolha: OXACILINA 2g IV 4/4 horas
se MSSA
a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
se MSSA e, a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas
a. alergia: linezolida
1 escolha: CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas
1 escolha: CEFEPIME 2g IV 8/8 horas

2 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8 horas

GUIAR TRATAMENTO DE ACORDO


COM ETIOLOGIA
31
INFECES EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

- profilaxia da meningite por Haemophilus Haemophilus in uenza


influenzae e Neisseria meningitidis
- contato domstico: residir com caso ndice
em perodo > ou = 4 horas em 1 dia,
em at 7 dias an- tes do incio dos sintomas
- contato em creche: permanecer em
creche durante 1 dia, em at 7 dias
antes do incio dos sintomas
Neisseria meningitidis
- contato: exposio s secrees
nasofarngeas (beijo, ressucitao boca-a-
boca, intubao, aspirao de vias areas sem
uso de mscara cirrgica); convvio 4
horas durante 1 semana

Comentrios:
- Em casos suspeitos ou confirmados, a introdu o de antimicrobianos deve ser precoce.
- O LCR deve ser coletado em at 30 minutos a partir da entrada.
- Se houver dficit neurolgico focal, o antimicrobiano deve ser institu do precocemente.
A seguir, tomografia computadorizada deve ser obtida rapidamente para avaliar se h risco na
coleta do LCR; na aus ncia de risco, realizar a coleta o mais breve poss vel.
- Em casos de meningite por Streptococcus pneumoniae, associar dexametasona
0,15mg/kg IV 6/6 horas, por 2 a 4 dias. Iniciar a dexametasona com ou imediatamente
antes da primeira dose de antimicrobiano.
- Quadro de diferenciao da etiologia da meningite segundo an lise do LCR (considerar que
pequenas variaes podem ocorrer, de acordo com estado imunolgico
e caractersticas especficas ao paciente):

- Considerar associao de Polimixina se houver fator de risco para infec o por


microrganismo multirresistente (MR).
- Fatores de risco para infeco por MR incluem: internao superior a 7 dias, uso prvio de
carbapenmicos, cultura prvia com MR e uso de dispositivos invasivos por mais de 7 dias.

32
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: RIFAMPICINA 600mg VO 1x/dia - 4 doses


se adulto:
1 escolha: RIFAMPICINA 20mg/kg (mx 600mg) VO 1x/dia
se criana - 4 doses

1 escolha: RIFAMPICINA 600mg VO 12/12 horas - 4 doses


se adulto:
2 escolha: CEFTRIAXONE 250mg IM - dose nica
se adulto ou
CIPROFLOXACINA 500mg VO - dose nica
1 escolha: RIFAMPICINA 5mg/kg (mx 600mg) VO 12/12
se criana horas - 4 doses - idade < 1 ms
10mg/kg (mx 600mg) VO 12/12
horas - 4 doses - idade 1 ms

2 escolha: CEFTRIAXONE 125mg IM - dose nica - idade < 12 anos


se criana 250mg IM - dose nica - idade 12 anos

LEUCCITOS PROTENAS GLICOSE


ETIOLOGIA (cl/mm) DIFERENCIAL
(mg/dl) (mg/dl)
Normal <5 Clulas linfomonocitrias 15 - 40b 2/3 da glicemia
Bacteriana > 500 Polimorfonucleares > 100 Diminuda
a
Viral > 5 e < 500 Mononucleares 15 - 100 Normal
Tuberculosa > 25 e < 500 Mononucleares 50 - 300 Normal ou diminuda
Fngica > 5 e < 100 Mononucleares ou polimorfonucleares 50 - 200 Normal

a. Quando a puno realizada muito precocemente, pode haver predomnio de neutrfilos.


b. Valor de referncia para adultos.

- Tempos de tratamento indicados:


AGENTE TEMPO
Neisseria meningitidis
7 dias
Haemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae 10 dias
Outros 14 a 21 dias
Imunocompetentes com complicaes > 21 dias

33
INFECES EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS
Encefalite:
Herpes simples, Varicela-Zoster Virus
(VZV), Micobacterium tuberculosis,
Listeria monocytogenes

Infeco relacionada DVP:


- tipos: Gram negativos e Gram positivos intra-
Meningite hospitalares
Ventriculite
Infeco de trajeto
Pseudocisto abdominal

Comentrios: - Preferencialmente obter LCR, cultura de LCR colhida do reservat rio da DVP
e tomografia computadorizada para avaliar diagn stico e tratamento.

Infeco de stio cirrgico: Gram negativos e Gram positivos


intra-hospitalares

+ Presena de Fatores de Risco


para bactrias multirresistentes:
- uso ATB de amplo espectro
por 7 dias, nos ltimos 3 meses;

- cultura prvia com identifica o de agente


multiresistente.

Comentrios:
- Considerar associao de Polimixina se houver fator de risco para infec o por
microrganismo multirresistente (MR).
34
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: TRATAR DE ACORDO


COM AGENTE
1 escolha: ACICLOVIR 10mg/kg IV 8/8 horas -
se Herpes infuso em 1 hora - 14 dias
ou VZV
1 escolha: ACRESCENTAR 100mg IV 12/12 horas - 14 a 21 dias
se Riquetsio- DOXICICLINA
se ou
Micoplasma
1 escolha: ACRESCENTAR 2g IV 4/4 horas - 14 a 21 dias
se Listeria AMPICILINA

a
1 escolha: VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
uso emproco e, a seguir, 15mg/kg IV
+ 8/8 horas - 14 a 21 dias

CEFTRIAXONE 2g IV 12/12 horas - 14 a 21 dias


a. alergia: linezolida

- Adequar antimicrobianos aps resultados das culturas e exames de imagem.

GUIAR ANTIMICROBIANO
POR CULTURA

1 escolha: CEFEPIME 2g IV 8/8 horas


uso emprico +
a
VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
a. alergia: linezolida e, a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas

Se uso prvio MEROPENEM 2g IV 8/8 horas


de antibitico +
a
VANCOMICINA Dose de ataque 30mg/kg IV
a. alergia: linezolida e, a seguir, 15mg/kg IV 8/8 horas

- Fatores de risco para infeco por MR incluem: internao superior a 7 dias, uso pr vio de
carbapenmicos, cultura prvia com MR e uso de dispositivos invasivos por mais de 7 dias.
35
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

- Apendicite edematosa Enterobactrias


ou lcero-flegmonosa Anaerbios (Bacteroides spp)

- Apendicite perfurada, abscesso local Enterobactrias


ou peritonite
- Diverticulite Anaerbios (Bacteroides spp)

Adicionar cobertura se: Enterococcus spp


- Prtese valvar ou doena valvar
- M resposta clnica
- Coleo intraabdominal
- Peritonite terciria

- Colecistite aguda Enterobactrias


- Colangite Anaerbios
Enterococcus spp

36
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

CEFOXITINA 2g EV (induo anestsica) + 1g EV


2/2h (intra-operatrio)
ou

CEFAZOLINA 2g EV (induo anestsica) + 1g EV


+ 4/4h (intra-operatrio)
METRONIDAZOL 0,5g EV (induo anestsica) + 0,5g
EV 8/8h (intra-operatrio)

GENTAMICINA 3-5mg/kg EV 1x/dia


+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h
ou
CEFTRIAXONA 1-2g EV 12/12h
+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h
OBS.: Manter por no mnimo 5 dias - suspender se leucograma normal e afebril h pelo
menos 72h

AMPICILINA 2g EV 6/6h

CEFTRIAXONA 1g EV 12/12h
+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h
ou
AMPICILINA 2g EV 6/6h
+
GENTAMICINA 3-5mg/kg EV 1x/dia
+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h
ou
AMPICILINA - SULBACTAM 3g EV 6/6h

OBS.: Manter antimicrobianos at leucograma normal e afebril h pelo menos 72h

37
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS
- Colangite - probablilidade de patgenos Enterobactrias multirresistentes
multirresistentes Pseudomonas aeruginosa

- Pancreatite aguda leve

- Pancreatite aguda grave: Enterobactrias


pseudocisto infectado ou Enterococcus spp
abscesso pancretico Anaerbios
Staphylococcus spp
OBS.: Sempre guiar tratamento por cultura
(HMC ou cultura de aspirado de pseudocisto
infectado ou abscesso)

PERITONITE
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

- Peritonite bacteriana espontnea (PBE) Enterobactrias


no complicada Streptococcus pneumoniae
Enterococcus spp
Anaerbios

- Peritonite bacteriana espontnea (PBE) Enterobactrias


complicada Streptococcus pneumoniae
- Encefalopatia graus II a IV ou choque ou HDA
ou leo paraltico ou alterao da funo renal Enterococcus spp
Anaerbios

- Peritonite secundria (p.e, perfurao Enterobactrias


intestinal) leve a moderada Anaerbios
Enterococcus spp
Pseudomonas aeruginosa

38
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

CEFTAZIDIMA 1-2g EV 8/8h

ou
CEFEPIMA 2g EV 8/8h
OBS.: Manter antimicrobianos at leucograma normal e afebril h pelo menos 72h.
Considerar desobstruo da via biliar

Sem indicao de tratamento antimicrobiano

CIPROFLOXACINA 400mg EV 12/12h - 10-14 dias


+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h - 10-14 dias
ou
IMIPENEM 1g EV 6/6h - 10-14 dias
ou
MEROPENEM 2g EV 8/8h - 10-14 dias

ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

AMOXICILINA-CLAVULANATO 500mg/125mg VO 8/8h - 7 a 10 dias


CEFTRIAXONA 2g EV/IM 24/24h - 7 a 10 dias
CIPROFLOXACINA (no utilizar se j 500mg VO 12/12h - 7 a 10 dias
fizer profilaxia com norfloxacina)

CEFOTAXIMA 2g EV 8/8h - 10 dias

CEFTRIAXONA 1-2g EV 12/12h - 10 dias

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5g EV 6/6h - 10 dias

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5g EV 8/8h 7-10 dias

MOXIFLOXACINA 400mg EV 1x/dia 7-10 dias

CIPROFLOXACINA 400mg EV 12/12h - 7-10 dias


+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h - 7-10 dias 2g

CEFEPIMA EV 8/8h - 7-10 dias


+
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h - 7-10 dias
39
PERITONITE
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS
- Peritonite secundria (p.e, perfurao Enterobactrias
intestinal) grave Anaerbios
Enterococcus spp
Pseudomonas aeruginosa

Candida -
tratar se: perfuraes recorrentes, pancreatite
necrosante, transplantado, candidemia

- Peritonite relacionada a dilise peritoneal


- tratamento emprico (doses por via
intraperitoneal)

- Peritonite relacionada a dilise peritoneal S. aureus sensvel a Oxacilina


- patgeno isolado em lquido peritoneal
(doses por via intraperitoneal) S. aureus resistente a Oxacilina

S .coagulase-negativo sensvel a Oxacilina

S . coagulase-negativo resistente a Oxacilina

Enterobactrias

OBS.: Se sinais de infeco sistmica,


utilizar apenas tratamento endovenoso. Enterococcus spp

Pseudomonas aeruginosa

Indicaes para retirada do cateter peritoneal:


- Peritonite fngica
- Peritonite por S. aureus ou Pseudomonas aeruginosa
- Infeco do trajeto do cateter (tnel)

40
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA* e DURAO
MEROPENEM 2g EV 8/8h - 10 a 14 dias

ou
IMIPENEM 1g EV 6/6h - 10 a 14 dias

FLUCONAZOL 400mg EV / dia


ou
EQUINOCANDINAS

VANCOMICINA 15-30 mg/kg a cada 3-7 dias


+
1-1,5 g/dia
CEFTAZIDIMA
ou
VANCOMICINA 15-30 mg/kg a cada 3-7 dias
+
AMICACINA 2 mg/kg/dia

CEFAZOLINA 15 mg/kg/dia - 10 a 14 dias

VANCOMICINA 15-30 mg/kg a cada 3-7 dias - 10 a 14 dias

CEFAZOLINA 15 mg/kg/dia - 10 a 14 dias

VANCOMICINA 15-30 mg/kg a cada 3-7 dias - 10 a 14 dias

CEFTAZIDIMA 1-1,5 g/dia - 10 a 14 dias


ou
CEFEPIMA 1 g/dia - 10 a 14 dias

AMPICILINA +/- 500mg VO 12/12h - 10 a 14 dias

GENTAMICINA 0,6 mg/kg/dia - 10 a 14 dias

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 10 a 14 dias


+
CEFEPIMA 1 g/dia - 10 a 14 dias

ou
CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 10 a 14 dias
+
CEFTAZIDIMA 1-1,5 g/dia - 10 a 14 dias
- Novo episdio de peritonite nas primeiras 4 semanas aps o fim do tratamento
(peritonite recidivante)
- Ausncia de resposta aps 5 dias de tratamento (peritonite refrat ria)
- Infeco intra-abdominal (apendicite, diverticulite etc)

41
GASTRENTERITE
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

-Diarreia leve ou moderada Viral

-Diarreia grave: > 6 fezes Viral


no formadas/dia e/ou: Bacteriana
- febre
- tenesmo
- sangue nas fezes
- leuccitos fecais

-Terapia especfica Shigella sp

Salmonella no-typhi

Campylobater jejuni

E. coli
(no tratar E. coli enterohemorrgica - EHEC)

Yersinia sp

Giardia lamblia

Clostridium dif cile

42
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA* e DURAO

Sem indicao de tratamento antimicrobiano


Hidratao via oral

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 3-5 dias


400mg EV 12/12h - 3-5 dias
CEFTRIAXONA 2g EV/IM 24/24h - 3-5 dias
SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 3-5 dias
METRONIDAZOL (se uso recente de antimicrobiano) 500mg VO 8/8h - 10-14 dias

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 5-7 dias

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 5-7 dias

CEFTRIAXONA 2g EV 24/24h - 5-7 dias

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 3-5 dias

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 3-5 dias

CEFTRIAXONA 2g EV/IM 24/24h - 3-5 dias


OBS.: Tratar somente em caso de doena grave ou: < 6 anos; > 50 anos; doena
valvar; aterosclerose grave; prteses articulares; imunocomprometido; neoplasia ou
uremia.

AZITROMICINA 500mg VO 24/24h - 3 dias

ERITROMICINA 500mg VO 6/6h - 5 dias

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 3 dias

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 3 dias

CEFTRIAXONA 2g EV/IM 24/24h - 3 dias

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 3 dias

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 3 dias


OBS.: Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.

NITAZOXANIDA 500mg VO 12/12h - 3 dias


ALBENDAZOL 400mg VO 24/24h - 5 dias

METRONIDAZOL 250-500mg VO 8/8h - 7 dias

METRONIDAZOL 500mg VO 8/8h - 10-14 dias


VANCOMICINA 125-500mg VO 6/6h - 10-14 dias
(em casos graves ou no responsivos a Metronidazol) 43
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Cancro Mole: Haemophilus ducreyi

- lcera genital dolorosa


- linfadenopatia inguinal dolorosa
- melhora das leses 3 a 7 dias aps
tratamento.

Herpes Genital: HSV2


- mltiplas leses vesiculares e/ou HSV1
ulceradas dolorosas

Donovanose (Granuloma Inguinal) Klebsiella granulomatis


- leses ulceradas no dolorosas
em regio genital e perineal, com formao de
granulomas / ndulos subcutneos
a. o tratamento dever ser extendido at a resoluo completa das leses.

Sfilis Treponem pallidum


Primria: lcera genital indolor de borda
sobrelevada - leso cancride.
Secundria: leses mucocutnes, rash
cutneo, linfonodomegalia.
Latente Precoce: diagnstico sorolgico
- ausncias e sintomas clnicos
- diagnstico at 1 ano da primoinfeco

Sfilis Latente Tardia


Diagnstico sorolgico - ausncias e
sintomas clnicos
- diagnstico presumido aps 1 ano da
primoinfeco

Sfilis Terciria
Leses cardiovasculares gomas sifilticas (leses
granulomatosas em pele, mucosas, ossos)
Neurosfilis: Diagnstico sorolgico atravs
de LCR

Uretrite Chlamydia trachomatis


- presena de disria, prurido e/ou secre o Neisseria gonorroheae
uretral. Mycoplasma genitalium
b. diante do aumento de cepas de N. gonorroheae s quinolonas, este tratamento dever no deve ser adotado rotineiramente.

Comentrios: - Pacientes com diagnstico de Doenas Sexualmente Trasnmissveis


devem ser aconselhados a realizar investigao para HIV e Hepatites
44 - Recomenda-se o acompanhamento de Infectologista nos pacientes
diagnsticados com HIV e Sfilis.
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA 1 POSOLOGIA e DURAO

escolha: AZITROMICINA 1g VO - dose nica

2 escolha: CEFTRIAXONA 250mg IM - dose nica

1 escolha: ACICLOVIR 400mg VO 8/8horas


2 escolha: VALACICLOVIR 1g VO 12/12 horas
Primo-infeco: 7-10 dias
Recidiva: 3-5 dias

1 escolha: DOXICICLINA 100mg VO 12/12 horas - 3 sem.a

2 escolha: AZITROMICINA 1g VO 1x/semana - 3 sem.

1 escolha: PENICILINA G BENZATINA 2.4 M UI IM - dose nica

1 escolha: PENICILINA G BENZATINA 2.4 M UI IM - 1x/sem - 3 semanas

1 escolha: PENICILINA G CRISTALINA 4 M UI IV 4/4 horas - 10 a 14 dias

2 escolha: CEFTRIAXONA 1g IV 12/12 horas - 14 dias

1 escolha: CEFTRIAXONA + 250mg IM - dose nica


AZITROMICINA 1g VO - dose nica
b
2 escolha: CIPROFLOXACINO + 500g VO - dose nica
AZITROMICINA 1g VO - dose nica

- Recomenda-se tratamento concomitante de Chlamydia e Gonorria diante da


sobreposio destes agentes, bem como apresentao e quadro clnico semelhantes. 45
INFECES GINECOLGICAS / OBSTTRICAS
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Endometrite Ps-Parto Polimicrobiana


Bacterioides sp.
Aborto Sptico Infectado:
Prevotella bivius
Infecco uterina ps-parto.
Streptococcus sp.
- presena de febre, dor hipog strio
Enterobacteriacea
corrimento vaginal, disria e sinais
de resposta inflamatria sistmica.

Doena Inflamatria Plvica: Chlamydia trachomatis


- afeces inflamatorias do trato genital Neisseria gonorroheae
superior feminino (endometrite, salpingite, Mycoplasma genitalium
abscesso tubo-ovariano, peritonite p lvica). Streptococcus sp.
- dor pelvica e suprapbica em mulheres Enterobacteriacea
em idade frtil acompanhado de exame
plvico alterado,
a. em caso de melhora clnica substituir terapia parenteral por AMOXACIINA/CLAVULANATO 500/125mg VO a cada
8 horas at completar 14 dias de tratamento. Manter terapia combinada com DOXICICLINA.

Candidase Vaginal: Candida albincas


- prurido vaginal associado leses Candida sp.
esbranquiadas, descamao e
escoriaes da mucosa, corrimento vaginal
esbranquiado.

Tricomonase: Trichomonas vaginalis


- corrimento vaginal ftido, amarelado
associado a irritao vulvar.

Vaginose Bacteriana: Prevotella sp.


- corrimento vaginal homog neo, abundante, Mobiluncus sp.
por toda a mucosa vaginal. Gardnerella vaginalis

46
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: AMPICILINA / SULBACTAM 3g IV 6/6 horas - 10-14 dias

2 escolha: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12 horas - 10-14 dias


+
METRONIDAZOL 500mg IV 8/8 horas - 10-14 dias

a
1 escolha: AMPICILINA /SULBACTAM 3g IV 6/6 horas - 10-14 dias
+ +
DOXICICLINA 100mg VO 12/12 horas - 10-14 dias

2 escolha: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12 horas - 10-14 dias


+ +
DOXICICLINA 100mg VO 12/12 horas - 10-14 dias

1 escolha: FLUCONAZOL 2 150mg VO - dose nica


escolha: Agentes Tpicos
ISOCONAZOL (creme) ou 1 aplicao intravaginal / noite - 7 dias
MICONAZOL (creme 2%) ou 1 aplicao intravaginal / noite - 7 dias
TIOCONAZOL 6,5% (pomada) 1 aplicao intravaginal / noite - dose nica

1 escolha: METRONIDAZOL 2g VO - dose nica

1 escolha: METRONIDAZOL 500mg VO 12/12 horas - 7 dias


2 escolha: Agentes Tpicos
METRONIDAZOL 0.75% 1 aplicao intravaginal (5g) / noite - 5 dias
ou
CLINDAMICINA (creme 2%) 1 aplicao intravaginal / noite - 7 dias

47
INFECES VIAS AREAS SUPERIORES E CAVIDADE ORAL
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Resfriado Comum: Viral


- sndrome inflamatria do trato respiratrio In uenza
superior, podendo acometer cavidade Rinovirus
nasal, faringe, seios da face, e, menos Adenovirus
frequente, vias areas inferiores. VSR
- febre, mal estar, fadiga, adinamia,
rinorria, odinofagia; drenagem purulenta
vias areas.

Comentrios:
- os pacientes com infeces de vias reas superiores devem ser investigados para a
presena de complicaes bacterianas, mais frequentemente Rinosinusite bacteriana e
Otite Mdia Aguda.

Sinusite Bacteriana Aguda: Streptococcus -Hemoltico


- presena de: Streptococcus pneumoniae
Sinais/sintomas de sinusite aguda Haemophilus in uenzae
com durao 10 dias
ou
Incio do quadro com febre alta (39)
e rinorrea purulenta por 3 dias.
ou
Piora clnica aps o 5 dia de evoluo

Amigdalite Bacteriana: Streptococcus -Hemoltico


Antimicrobianos indicados se presena de Haemophilus in uenzae
TODOS os seguintes sinais:
- FEBRE
- EXUDATO TONSILAR
- AUSNCIA DE TOSSE
- ADENOPATIA CERVICAL DOLOROSA

Abscesso Periamigdaliano: Streptococcus -Hemoltico


- febre, mal estar, odinofagia, presena de Streptococcus pneumoniae
edema de palato, desvio de vula, trismo, Haemophilus in uenzae
adenopatia cervical dolorosa. Staphylococcus aureus
- tratamento inclui antimicrobianos e Anaerbios (Peptostreptococcus)
drenagem cirrgica
b. em caso de melhora clnica substituir terapia parenteral por AMOXACIINA/CLAVULANATO 500/125mg
VO a cada 8 horas at completar 10-14 dias de tratamento.

Abscesso Dentrio: Streptococcus -Hemoltico


- dor e edema localizados adjacente ao aovolo Streptococcus pneumoniae
dentrio acometido. Staphylococcus aureus
- alterao sensibilidade dent ria. Anaerbios (Peptostreptococcus)
48
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

NO INDICADO ANTIMICROBIANOS - A utilizao de antibiticos


no justificada em adultos
A UTILIZAO DE SINTOMTICOS ou crianas.
IGUALMENTE EFICAZ PARA - a utilizao indiscriminada de ATB
A REDUO DOS SINTOMAS. est relacionada com aumento
do risco de infeces por agentes
resistentes

- terapia antimicrobiana dever ser oferecida apenas aos pacientes com sinais sugestivos de
complicaes bacterianas.

1 escolha: AMOXACILINA 500mg VO 8/8horas - 7 a 10 dias

2 escolha: AMOXACILINA / 500/125mg VO 8/8horas - 7 a 10 dias


CLAVULANATO
a
3 escolha: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12 horas - 7 a 10 dias

a. apenas indicado em pacientes com necessidade de hospitalizao frente gravidade do quadro. Sugere-se nestes
casos TC de Seios da Face para a pesquisa de complicaes.

1 escolhab: PENICILINA G BENZATINA 2 1-2g IV IM - dose nica


escolhab: AMOXACILINA 500mg VO 8/8horas - 5 a 7 dias
3 escolhab: AZITROMICINA 500mg VO no 1dia/250mg 2- 5 dia

1 escolhab: AMPICILINA/SULBACTAN 3g IV 6/6horas - 10 a 14 dias

2 escolhab: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12horas - 10 a 14 dias


+
CLINDAMICINA 600mg IV 6/6horas - 10 a 14 dias
Nos pacientes com alergia -Lactmicos, frente melhora clnica, descalonar para terapia VO com
CLINDAMICINA 600mg VO a cada 8 horas.

1 escolha: AMOXACILINA / 500/125mg VO 8/8horas - 7 a 10 dias


CLAVULANATO
2 escolha: CLINDAMICINA 600mg VO 6/6horas - 7 a 10 dias
49
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Comentrios:
- a pneumonia uma doena tipicamente de apresentao aguda, com presena de tosse,
febre, dispnia, dor ventilatrio dependente e adinamia/ hiporexia importante. A febre, apesar de ser
um sintoma comum, frequentemente no est presente nos pacientes idosos.

Critrios Diagnsticos:
- sinais clnicos: febre, tosse produtiva, dispn ia, dor torcia
- ausculta OU alterao radiolgica sugestiva de Pneumonia (consolidao, infiltrado novo/
persistente, cavitao)
- ausncia de outras condies clnicas que cursem com achados clnicos e radiolgicos
semelhantes (ex. EAP, taquiarritimias).

Avaliao de Risco/Classificao de Gravidade


CURB-65
- Trata-se de um escore de gravidade de PAC baseado nas seguintes variveis: C -
Confuso Mental
U - Dosagem de Ur ia > 70 mg/dL
R - Frequncia respiratria 30 rpm

B - Presso arterial (blood pressure) Sistlica < 90 mmHg ou Presso arterial Diastlica < 60
mmHG
65 - Idade > 65 anos

50
O aumento de frequncia cardaca e respiratria so os sintomas mais observados na
populao > 65 anos.

As decises subsequentes (diagnsticas e teraputicas) devero ser tomadas aps avaliao


de risco/gravidade. Existem alguns modelos de avalia o. Optou-se por utilizar um modelo
simplificado, por m validado em literatura, visando maior agilidade na tomada de decis es.

- para cada critrio preenchido, atribu-se 1 (um) ponto, variando portanto, de 0 (min.) a 5
(mx.) pontos.
- Pacientes com 0 ou 1 ponto (em virtude da idade) podero ser tratados ambulatorialmente,
com retorno breve (48-96h).
- Pacientes com >1 ponto, ou sinais de alerta (hipotenso, confuso mental, taquipnia ou Insuf.
Renal aguda) devero ser internados para avaliao.
- O paciente dever ser internado em ambiente de UTI na presena de de sinais de gravidade
(sepse grave, necessidade de VM).

51
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Avaliao de Risco
PAC: CURB -65

CURB-65

CURB-65

0 ou 1 (idade)

SINAIS DE ALERTA:

Presena de Comorbidades (ICC,


Insuficincia Renal Crnica, Neoplasias,
Hepatopatias Crnicas, Sequela Sinais de Sim
Neurolgica, DPOC) Alerta
Taquicardia (FC > 120 BPM)
Temperatura > 40.C ou < 35.C
Oximetria < 90%
Pneumonia Multilobar

No

Tratamento
Ambulatorial:
retorno em 48 - 72 horas

52
C - Confuso Mental
U - Uria > 70 mg/dl
R - Frequncia Respiratria > 30 rpm
B - Presso arterial Sistlica < 90 mmHg
- Presso artria Diastlica < 60 mmHg
65- Idade > 65 anos

>1

SINAIS DE GRAVIDADE

Sinais de Sepse Grave (presena de disfunes


Gravidade orgnicas)
Necessidade de Ventilao Mecnica

Sim

No

CURB-65

Internao Hospitalar:
Internao Hospitalar: 2
3 ou mais Unidade de Terapia
Unidade de Internao pontos
Intensiva

Exames Diagnsticos Recomendados: Exames Diagnsticos Recomendados:


Hemoculturas (2 amostras) Hemoculturas (2 amostras)
RX de Trax Cultura de Secreo Traqueal ou
Hemograma Lavado Bronco-aoveolar (mediante broncospcopia)
Gasometria Arterial TC de Trax (desejvel)
Exames para avaliao das doenas de base Hemograma
Gasometria Arterial
Exames para avaliao das doenas de base

53
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Ambulatorial: Streptococcus pneumoniae


Mycoplasma pneumoniae
- infeco no complicada;
Haemophilus in uenzae
- sem risco de resistncia;
Chlamydophila pneumoniae
- previamente hgido.

Risco de resistncia bacteriana Pseudomonas aeruginosa


- DPOC Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus in uenzae
C. pneumoniae

Internao Hospitalar (UI) Streptococcus pneumoniae


M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. in uenzae
Legionella sp

+ Aspirativa Flora Anaerbia


- m estado de conservao dentria Streptococcus pneumoniae
- aspirao contedo fecalide M. pneumoniae
- presena sinusopatia crnica C. pneumoniae
Outros Bacilos Gram-negativos

+ Risco de resistncia Pseudomonas aeruginosa


bacteriana Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
- DPOC
- Instituies de Sade Haemophilus in uenzae
Chlamydophila pneumoniae

Comentrios:
CRITRIOS PARA MODIFICAO PARA TERAPIA ORAL
Aps mnimo de 72 horas de terapia completa e apresentarem:
- estabilidade hemodinamica;
- melhora clnica objetiva (sinais vitais estveis);
- ingesta oral possvel;
- trato gastro intestinal normofuncionante.

54
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO
1 escolha: CLARITROMICINA 500mg VO 12/12horas - 7 a 10 dias
2 escolha: AMOXACILINA 1g VO 8/8horas - 7 a 10 dias

1 escolha: LEVOFLOXACINO 750mg VO 1x/dia - 7 a 10 dias


ou
MOXIFLOXACINO 400mg VO 1x/dia - 7 a 10 dias

2 escolha: AMOXACILINA /CLAVULANATO 500/125mg VO 8/8 horas - 7 a 10 dias


+
CLARITROMICINA 500mg VO 12/12horas - 7 a 10 dias 1-2g

1 escolha: CEFTRIAXONA IV 12/12horas - 7 a 10 dias


+
(CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7 a 10 dias
ou AZITROMICINA) 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias
2 escolha: LEVOFLOXACINO 750mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias
ou MOXIFLOXACINO 400mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

1 escolha: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12horas - 7 a 10 dias


+ CLINDAMICINA 600mg IV 6/6horas - 7 a 10 dias

2 escolha: AMPICILINA/ 3g IV 6/6horas - 7 a 10 dias


SULBACTAN

1 escolha: LEVOFLOXACINO 750mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias


ou MOXIFLOXACINO 400mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

2 escolha: CEFEPIMA 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias


+
[ CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7 a 10 dias
ou AZITROMICINA ] 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

CRITRIOS DE ESTABILIDADE CLNICA


Tempetaura < 37.8C
Frequncia Cardaca < 100 bpm
Ferquncia Respiratrio < 24 rpm
Presso Arterial Sistlica > 90 mmHg
Saturao O2 Arterial > 90% ou PaO2 > 60 mmHg
Status mental basal

55
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Internao Hospitalar (UTI/CTI) S. pneumoniae


Staphylococcus aureus
Legionella sp.
Outros Bacilos Gram-negativos
H. in uenzae

+ Risco de resistncia Pseudomonas aeruginosa


bacteriana Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
- DPOC
Haemophilus in uenzae
- Instituies de Sade
Chlamydophila pneumoniae

Comentrios:
EVOLU O ESPERADA: a febre pode demorar at quatro dias para ceder, e o rx de
trax habitualmente piora. Os principais dados que devem ser avaliados s o a freqncia
respiratria, os sinais vitais, o controle da sepse e o desenvolvimento de complicaes, como
o derrame pleural.
CAUSAS DE RESPOSTA INADEQUADA AO TRATAMENTO
As principais causas relacionadas ausncia de resposta so:
- Complicaes Pneumonia (Derrame Pleural, BOOP);
- Patgenos No cobertos ou Resistentes
- Diagnstico inadequado (ICC descompensada / Edema Agudo de Pulm o, Taquiarritmia
aguda)
- Exacerbao da doena de base
- Comorbidade aguda desencadeada pela infeco (IRA, IAM, EAP)

56
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: CEFTRIAXONA 2g IV 12/12horas - 7 a 10 dias


+
[ CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7a 10 dias
ou AZITROMICINA ] 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

1 escolha: CEFEPIMA 2g IV 8/8 horas - 7 a 10 dias


+ [ CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7 a 10 dias
ou
AZITROMICINA ] 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

2 escolha: PIPERACILINA/TAZOBACTAN 4,5g IV 6/6horas - 7 a 10 dias


+
[ CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7 a 10 dias
ou AZITROMICINA ] 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

FALHA DE TRATAMENTO: os padres mais comuns de so AUSNCIA DE RESPOSTA INICIAL


(onde ocorre piora clnica nas 72 horas que seguem o incio dos sintomas) ou PNEUMONIA
PERSISTENTE /SEM RESPOSTA (aus ncia ou demora em atingir estabilidade cl nica desejada);
o manejo destes pacientes PODE incluir:
TRANFERNCIA PARA MAIOR NVEL DE CUIDADO (UTI/CTI)
INVESTIGAO DIAGNSTICA COMPLEMENTAR (realizao de CT de Trax, Broncoscopia,
Toracocentese - se derrame pleural; outros exames devero ser solicitados conforme
caractersticas dos pacientes)
MODIFICAO ESQUEMA TERAPUTICO (dever ser realizado de forma individualizada)

57
OUTRAS INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Traqueobronquite Aguda Etiologia Predominante:


Vrus Respiratrios
- quadro de tosse com expectorao agudo,
sem doena crnica prvia.
- usualmente etiologia viral; nos casos Outras Etiologias:
com sintomas persistentes (superiores H. in uenzae
a 5 dias, pode haver etiologia bacteriana Streptococcus pneumoniae
concomitante) Moraxella catarrhalis

Traqueobronquite Aguda H. in uenzae


Streptococcus pneumoniae
+ DPOC exacerbado (no Moraxella catarrhalis
complicado)
- tosse, dispnia e aumento + alterao
aspecto da secreo.
- ausncia de outros fatores de risco
ou complica es.

Traqueobronquite Aguda + H. in uenzae


Streptococcus pneumoniae
DPOC exacebrado (complicado)
Moraxella catarrhalis
- tosse, dispnia e aumento + alterao
Outros BGN e bactrias produtoras
aspecto da secreo.
de -lactamases
Presena de outros fatores de risco
ou complicaes:
> 3 exacerbaes ao ano
- Doena Cardiovascular concomitante
- Utilizao O2 domiciliar
- Uso corticide oral
- Uso antibiticos nos ltimos 3 meses

+ Necessidade de internao H. in uenzae


hospitalar Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Outros BGN e bactrias produtoras
de -lactamases

+ Bronquite crnica supurativa H. in uenzae


Presena de bronquiectasia associada Streptococcus pneumoniae
Histria crnica de secreo purulenta Moraxella catarrhalis
- Caso indicado internao hospitalar, utilizar Pseudomonas aeruginosa
terapia endovenosa nas 48 horas iniciais Enterobacteriacea resistentes

58
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

NO INDICADO ANTIMICROBIANOS A UTILIZAO DE SINTOMTICOS


IGUALMENTE EFICAZ PARA
A REDUO DOS SINTOMAS.
1 escolha: CLARITROMICINA 500mg VO 12/12horas - 5 a 7 dias
2 escolha: AMOXACILINA / 500/125mg VO 8/8 horas - 5 a 7 dias
CLAVULANATO

1 escolha: CLARITROMICINA 500mg VO 12/12horas - 5 a 7 dias


2 escolha: AMOXACILINA / 500/125mg VO 8/8 horas - 5 a 7 dias
CLAVULANATO

1 escolha: LEVOFLOXACINO 500mg VO 1x/dia - 5 a 7 dias


ou MOXIFLOXACINO 400mg VO 1x/dia - 5 a7 dias
2 escolha: AMOXACILINA/CLAVULANATO 500/125mg VO 8/8horas - 5 a 7 dias
+ CLARITROMICINA 500mg VO 12/12horas - 5 a 7 dias

1 escolha: LEVOFLOXACINO 750mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias


ou MOXIFLOXACINO 400mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

2 escolha: CEFTRIAXONA + [ 1-2g IV 12/12horas - 7 a 10 dias


CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7 a 10 dias
ou AZITROMICINA ] 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

1 escolha: LEVOFLOXACINO 750mg IV/VO 1x/dia - 7 a 10 dias


ou MOXIFLOXACINO 400mg IV/VO 1x/dia - 7 a 10 dias

2 escolha: CEFEPIMA 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias


+ [ CLARITROMICINA 500mg IV 12/12horas - 7 a 10 dias
ou AZITROMICINA ] 500mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias
59
INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

ITU Baixo (Cistite) Enterobactrias (E. coli )


Mulheres S. saprophyticus
Enterococcus spp
- no requer a realizao de exames
laboratoriais
- em caso de ausncia de melhora clnica,
solicitar Urina 1 e Urocultura
- considerar novo tratamento
por 3 dias de acordo com cultura

ITU Baixo (Cistite) Enterobactrias (E. coli )


Gestantes ou Nutrizes S. saprophyticus
- solicitar Urina 1 e Urocultura Enterococcus spp
- iniciar tratamento emprico e,
se necessrio, adequar conforme cultura

ITU Baixo (Cistite)


Homens

ITU Alto (Pielonefrite) Enterobactrias (E. coli )


- solicitar Urina 1, Urocultura e Enterococcus spp
Hemocultura
- iniciar tratamento emprico e, se
necessrio, adequar conforme cultura

Bacteriria Assintomtica:
Presena de bactrias em Urocultura (> 100.000 UFC/mL) e aus ncia de sinais/sintomas de
infeco.

60
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM* 800mg/160mg VO 12/12h - 3 dias

NORFLOXACINA 400mg VO 12/12h - 7 dias

NITROFURANTONA 100mg VO 12/12h - 3 dias

Alternativos:
CIPROFLOXACINA 250mg VO 12/12h - 3 dias

LEVOFLOXACINA 250mg VO 24/24h - 3 dias

AMOXICILINA-CLAVULANATO 500mg/125mg VO 8/8h - 3 dias


*No considerar Sulfametoxazol-Trimetoprim se resist ncia local de E. coli a este > 20%

Tratamento Emprico:
CEFALEXINA 500mg VO 6/6h - 7 dias

CEFUROXIMA 500mg VO 12/12h - 7 dias

NITROFURANTONA 100mg VO 6/6h - 7 dias

Solicitar Urina 1 e Urocultura. Iniciar tratamento emprico (vide cistite em mulheres)


e, se necessrio, adequar conforme cultura. Tratamento por 7 dias.

No complicada:
CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 7 dias
LEVOFLOXACINA 500mg VO 24/24h - 5 dias

Complicada:
400mg EV 12/12 horas- 10 a 14 dias
CIPROFLOXACINA
500mg EV 24/24h - 10 a 14 dias
LEVOFLOXACINO
1g EV 12/12h - 10 a 14 dias
CEFTRIAXONA
5mg/kg EV 24/24h - 10 a 14 dias
GENTAMICINA
15mg/kg EV 24/24h - 10 a 14 dias
AMICACINA
OBS.: Reavaliar em 72h e considerar troca para tratamento VO

Considerar tratamento somente nos seguintes casos:


- Neutropnicos / Transplantados
- Gestantes
- Pr-operatrio de cirurgias urolgicas e de colocao de prteses

61
ORQUIEPIDIDIMITE
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

- idade > 35 anos ou homossexuais Enterobactrias (E. coli)

- idade < 35 anos (risco de DST) Neisseria gonorrhoeae

Clamydia trachomatis

PROSTATITE
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

- aguda, no complicada, Neisseria gonorrhoeae


risco de DST (< 35 anos)
Clamydia trachomatis

- aguda, no complicada, baixo risco de DST Enterobactrias (E. coli)

- aguda, complicada Enterobactrias


Enterococcus spp
Staphylococcus spp

- crnica Enterobactrias
S. saprophyticus
Enterococcus spp

62
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 10-14 dias

LEVOFLOXACINA 500mg VO 24/24h - 10-14 dias

Alternativa:
CEFTRIAXONA 1g EV 12/12h - 10-14 dias

CEFTRIAXONA 500mg IM dose nica


+
DOXICICLINA 100mg VO 12/12h - 10 dias

ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

CEFTRIAXONA 500mg IM dose nica


+
DOXICICLINA 100mg VO 12/12h - 10 dias

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 28 dias

Alternativa:
SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 28 dias

CEFTRIAXONA 1g EV 12/12h
+
GENTAMICINA 1,7mg/kg EV 8/8h

Alternativa:
CIPROFLOXACINA 400mg EV 12/12h
+
GENTAMICINA 1,7mg/kg EV 8/8h
OBS.: Em caso de melhora clnica, trocar para esquema VO - completar 28 dias
de tratamento

CIPROFLOXACINA 500mg VO 12/12h - 42 dias


LEVOFLOXACINA 500mg VO 24/24h - 42 dias

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800mg/160mg VO 12/12h - 42 dias

63
INFECES INTRA-HOSPITALARES - INFECES ABDOMINAIS
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Infec. Cavidade Abdominal Streptococcus sp.


DIAG. EM AT 5 DIAS DE INTERNAO Enterococcus sp.
Escherichia coli
- ausncia de sinais de gravidade
- anaerbios (Bacteroides sp.)
(sepse greve / disfunes orgnicas)
BGN sensveis cefalosporinas

Infeco Cavidade Abdominal Streptococcus sp.


Enterococcus sp.
DIAG. APS 5 DIAS DE INTERNAO
Escherichia coli
- sinais de gravidade
- anaerbios (Bacteroides sp.)
BGN sensveis cefalosporinas
Pseudomonas aeruginosa

+ Presena de Fatores de Risco Bactrias MDR:


Pseudomonas aeruginosa
para bactrias multirresistentes:
Acinetobacter sp.
- uso ATB de amplo espectro por 7 dias, nos Enterobacteriace (ESBL)
ltimos 3 meses; MRSA
- cultura prvia com identificao de agente Enterococcus sp.
multiresistente;
- uso de dispositivos invasivos por 7 dias.

+ Uso Prvio de Carbapenem: P. aeruginosa


Acinetobacter sp.
- pacientes que utilizaram carbapenem
K. pneumoniae KPC
previamente

+ Infeco documentada por Enterococcus faecium


Enterococcus sp. Resistente Vancomicina.
.identificao em amostra biolgica de VRE

+ Suspeita ou Infeco Clostridium di cille


documentada por Clostridium
di cille
Presena de infeco abdominal + pesquisa
TOXINA A/B POSITIVA
Fatores de risco para infeco por
C. dificille :
- Idade > 65 anos;
- Uso de ATB de amplo espectro por mais que
7 dias nos ltimos 30 dias
- internao recente em UTI/CTI
64
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO
1 escolha: CEFTRIAXONA 1g IV 12/12horas - 7 a 10 dias
+ METRONIDAZOL 500mg IV 8/8 horas - 7 a 10 dias
2 escolha: AMPICILINA/SULBACTAN 3g IV 6/6horas - 7 a 10 dias

1 escolha: PIPERACILINA/
TAZOBACTAN 4,5g IV 6/6horas - 7 a 10 dias

2 escolha: CEFEPIMA 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias


+ METRONIDAZOL 500mg IV 8/8 horas - 7 a 10 dias

1 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias


+ VANCOMICINAb Dose conforme protocoloa - 7 a 10 dias
2 escolha: IMIPENEM 500Mg IV 6/6horas - 7 a 10 dias
+ VANCOMICINAb Dose conforme protocoloa - 7 a 10 dias
a. doses de ataque e manuteno de vancomicina, devero ser monitorizadas conforme protocolo de vancocinemia.
b. alergia: teicoplanina ou linezolida

CONSIDERAR ADICIONAR AO ESQUEMA


1 escolha: POLIMIXINA B 25.000 UI/Kg/diac IV - 10 a 14 dias
2 escolha: AMICACINA 15mg/kg IV 1x/diad - 10 a 14 dias
c. a dose total diria de Polimixina B dever ser fracionada em administraes a cada 12 ou 8 horas
d. a dose mxima recomendada de 1000mg/dia..

1 escolha: LINEZOLIDA 600mg IV 12/12 horas - 14 dias


2 escolha: DAPTOMICINA 4 a 6mg/kg IV 1x/dia - 10 a 14 dias

1 escolha:METRONIDAZOL 500mg VO/SNE 8/8 horas - 10 a 14 dias


2 escolha: VANCOMICINA 125 mg VO/SNE 6/6 horas - 10 a 14 dias
3 escolha: METRONIDAZOL 500mg IV 8/8 horas - 10 a 14 dias

** a durao da terapia antimicrobiana depender da melhora clnica expressiva, controle dos parmetros
laboratoriais, controle da febre (72h afebril) e da ausncia de novas intervenes cirrgicas e de colees residuais.

65
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Condutas no momento da Suspeita diagnstica de Infeco de


Corrente Sangunea:
1- Coleta de 2 Hemoculturas perifricas.
2- Caso haja suspeita de infeco relacionada Catter Venoso Central (ICSRC) nos
PACIENTES INSTVEIS, recomenda-se a retirada do catter e envio da ponta do catter
para realizao de cultura (a ponta do catter dever ser encaminhada em tubo seco),
JUNTAMENTE com hemocultura perifrica.
3- Na suspeita de ICSRC em PACIENTES ESTVEIS, poder ser optado manuteno do CVC at o
resultado das culturas, uma vez que no haja sinais locais sugestivos de infeco.

Infeco do Stio de Insero SCoN


- presena de sinais flogsticos no stio de S. aureus
insero do CVC; Outros contaminantes de pele
- ausncia de sinais sist micos de infeco
- ausncia de Hemocultura Positiva

Infeco Corrente Sangunea SCoN


pelo menos um dos seguintes sinais e/ S. aureus
ou sintomas, NO relacionado outro foco Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
infeccioso:
Enterobacteriacea
- febre (>38C)
- tremores ou bacteremia
- hipotenso
- outras disfunes orgnicas (oligria,
Rebaixamento do nvel de consci ncia, etc...)

+ Presena de Fatores de Risco Bactrias MDR:


para bactrias multirresistentes: Pseudomonas aeruginosa
- uso ATB de amplo espectro por 7 dias, Acinetobacter sp.
nos ltimos 3 meses; Enterobacteriacea (ESBL)
MRSA
- cultura prvia com identificao de agente
multiresistente; Enterococcus sp.
- uso de dispositivos invasivos por 7 dias.

+ Uso Prvio de Carbapenem: P. aeruginosa


- uso prvio (ltimos 30 dias) de carbapenens. Acinetobacter sp.
K. pneumoniae KPC
- cultura prvia com identificao

de microorganismo resistente carbapenens.

66
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

4- A coleta de hemocultura dever ser preferencialmente perif rica. 5-


A coleta de hemocultura SOMENTE atravs do CVC contra-indicada. 6- Em
casos selecionados (p.ex. CVC de longa permanncia;
impossibilidade de remoo/manuteno do CVC) poder ser coletado HMC
pareada, i.e., culturas simultneas (perifrica e CVC) para avaliar tempo de
positivao das culturas. Caso a HMC colhida atravs do CVC possua um tempo
de positivao 2 horas menor que na amostra perifrica, sugere-se ICSRC. Esta
diferenciao de tempo pode no ser fidedigna em pacientes de UTI j expostos ATB.

RETIRADA DO CVC
Falha de tratamento ou piora clnica:
1 escolha: VANCOMICINA Dose conforme protocoloa -7 dias
Alterar esquema de ATB mediante
resultado de culturas.

1 escolha: [PIPERACILINA/ 4,5g IV 6/6horas


TAZOBACTAN
ou CEFEPIMA] 2g IV 8/8horas
+
b
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

1 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8horas


+
b
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

2 escolha: IMIPENEM 500Mg IV 6/6horas


+
b
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa
a. doses de ataque e manuteno de vancomicina, devero ser monitorizadas conforme protocolo de vancocinemia.
b. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina

CONSIDERAR ADICIONAR AO ESQUEMA:


c
1 escolha: POLIMIXINA B 25.000 UI/Kg/diab IV - 14 dias
2 escolha: AMICACINA 15mg/kg IV 1x/diac - 14 dias

c. A dose total diria de Polimixina B dever ser fracionada em administraes a cada 12 ou 8 horas.
OBS.: a durao da terapia antimicrobiana depender da identificao do agente,
da evoluo clnica. Vide a sesso de comentrio.
67
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Indicaes de Daptomicina MRSA: CIM Vanco 2 mcg/mL


E. faecium (VRE)
Sinais de Infeco de Corrente Sangunea
SCoN: CIM Vanco 4mcg/mL
- identificao de S. aureus com CIM
(concentrao inibitria mnima = MIC)
para Vancomicina 2;
- reao alrgica Vancomicina;
- falha clnica de tratamento no relacionada a
outra etiologia (p.ex. presen a de coleo
persistente)
- identificao de VRE (Enterococcus
Resistentes Vancomicina), com sensibilidade in
vitro Daptomicina

Comentrios:
- A identificao de apenas uma amostra de SCoN n o deve ser valorizada, uma vez que este
patgeno representa o mais frequente agente contaminante.

Agente Identificado Hemocultura de Controle


SCoN (2 amostras) No coletar

S. aureus Coletar novo par de hemoculturas aps


2 a 4 dias para avaliar resposta ao
tratamento

BGN No Coletar

BGN-MDR Coletar novas HMC aps 2 a 4 dias de


- KPC tratamento para avaliar resposta e
- Pseudomonas resist. carbapene necessidade de modifica o do esquema.
- Acinetobacter resist. carbapenem

Enterococcus sp. Coletar apenas nos casos com evoluo


insatisfatria

68
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

CONSIDERAR MODIFICAO DO
ESQUEMA:

DAPTOMICINA 4 a 6mg/Kg/dia

- A durao do tratamento, bem como medidas adiconais (retirada do CVC, investigao


complementar para pesquisa de endocardite) est diretamente relacionada ao agente
Isolado.

Complementao adicional Durao de Tratamento


Considerar remoo CVC 7 dias

Realizar ECO TE em: 14 dias; o perodo de tratamento poder


- pacientes dialticos ser maior na presena de infeces
- infeces metastticas metastticas (p.ex. abscessos,
- CVC longa perman ncia espondilodiscite) ou Endocardite
- bacteremia persistente > 4 dias
- febre persistente
Retirada do CVC FORTEMENTE
recomendada.

Na identificao de BGN buscar outros 10 14 dias;


possveis focos (TGU, TGI, Trato Respiratrio);
Remover CVC

Na identificao de BGN buscar outros 14 dias;


possveis focos (TGU, TGI, Trato Respiratrio); Obs. Consultar especialista
Remoo do CVC recomendada

Considerar remoo do CVC 10-14 dias;


Eco TE em casos especficos

69
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Candidemia Candida sp.


C. albicans
- hemocultura positiva para leveduras
C. parapsilosis
em pacientes com suspeita de ICSRC
(hmc positiva em apenas 50% dos casos)

- suspeita clnica + fatores de risco: Candida sp.


Uso ATB amplo espectro C. albicans
DM ou Hiperglicemia C. parapsilosis
Nutrio Parenteral Total C. glabrata
Internao prolongada em UTI
Cirurgia Abdominal
Colinizao de Mltiplos stios

Comentrios:
- A retirada do CVC fundamental para o controle do quadro infeccioso. A persist ncia
de outros focos (p.ex. cole es intra-abdominais) tambm esto associadas manuteno do
quadro infeccioso.
- A coleta de novas hemoculturas dever ser realizada aps 48 horas para avaliar a resposta
ao tratamento. Hemoculturas repetidas dever o ser colhidas at negativao das mesmas.

70
INFECO DE CORRENTE SANGUNEA (CANDIDEMIA)
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: EQUINOCANDINAS

CASPOFUNGINA 70mg IV no 1 dia


50mg IV 1x/dia a partir 2 dia

ANIDULAFUNIGINA 200mg IV no 1 dia


100mg IV 1x/dia a partir 2 dia

MICAFUNGINA 100mg IV 1x/dia

SINAIS DE GRAVIDADE (disfunes


orgnicas / sepse grave)

1 escolha: EQUINOCANDINAS
CASPOFUNGINA 70mg IV no 1 dia
50mg IV 1x/dia a partir 2 dia

ANIDULAFUNIGINA 200mg IV no 1 dia


100mg IV 1x/dia a partir 2 dia

MICAFUNGINA 100mg IV 1x/dia

PACIENTE ESTVEL
1 escolha: FLUCONAZOL 400mg IV 1x/dia

- A durao do tratamento de pelo menos 14 dias ap s negativao das hemoculturas.


Nos casos onde haja persist ncia de candidemia ou evid ncia de infeces metastticas, o
tempo de tratamento dever ser prolongado.
- aps o diagnstico de candidemia, recomenda-se a pesquisa de envolvimento de stios
distantes:
Endoftalmite (pesquisa atravs de fundo de olho); Endocardite (pesquisa atravs de Eco TE)

71
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Condutas no momento da Suspeita diagnstica ISC:


1- Caso haja febre ou sinais sist micos de infec o, coletar 1 par (duas) Hemoculturas
perifricas;
2- Caso haja presena de coleo fechada, obter amostra (sugere-se puno) para
anlise microbiolgica / cultura do material;

ISC Superficial / Leve SCoN


- Acometimento somente da pele e S. aureus
subcutneo:
Paciente apresenta drenagem purulenta da
inciso superficial ou rea pequena de celulite ao
redor da leso;
- Cultura de secreo de ferida no
considerada como marcador diagnstico, pois
pode representar apenas agente colonizante
da pele.

ISC Profunda, Orgo Cavidade SCoN


ou Grave S. aureus (MRSA)
- Profundas: Gram negativos:
Drenagem purulenta da incis o profunda K. pneumoniae
que no se extende para rgo ou cavidade; E. coli
Prsena de abscesso ou outra evidncia Outras Enterobacteriacea
de envolvimento dos planos profundos P. aerugiosa
observadas por exame clnico, imagem,
ou reabordagem.
- rgo Cavidade:
Infeco especfica do rgo ou cavidade
manipulados no procedimento (p.ex.
Mediastinite ps-cirurgia cardaca)
- Infeco Grave:
- Presena de sinais de infeco sistmica:
- febre elevada (> 38,5C)
- instabilidade hemodinmica nova
ou piora da instabilidade
- Rebaixamento do nvel de consci ncia sem
outra causa aparente;
- Disfuno orgnica objetiva secund ria ao
quadro de infeco.

72
INFECO DE STIO CIRRGICO (ISC)
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

3- Evitar a coleta de secreo drenada ou exposta, uma vez que na maioria das
situaes este material pode refletir apenas coloniza o local.
Caso seja necessrio a coleta, realizar antissepsia prvia do local (clorexidina);
4- Realizar debridamento de leses desvitalizadas e sempre que possvel abordar
colees fechadas; a presena de foco infeccioso persistente est intimamente
relacionada com a falha de tratamento antimicrobiano.

Tratamento com Cuidados Locais

Falha de tratamento ou piora clnica:


a
1 escolha: VANCOMICINA Dose conforme protocoloa -7 a 10 dias

a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina

1 escolha: [PIPERACILINA/ 4,5g IV 6/6horas


TAZOBACTAN
ou
CEFEPIMA] 2g IV 8/8horas
a
+ VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

a. alergia: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina


** a durao da terapia antimicrobiana depender da melhora clnica expressiva, controle dos parmetros
laboratoriais, controle da febre (72h afebril) e da ausncia de novas intervenes cirrgicas e de colees residuais; em
infeces complexas como Mediastinite e infeco SNC o tratamento prolongado (3-4 semanas) pode ser
necessrio. Infeces intra abdominais podem ser tratadas por at 14 dias.

73
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

+ Presena de Fatores de Risco Bactrias MDR:


para bactrias multirresistentes: Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp.
- uso ATB de amplo espectro por 7 dias,
Enterobacteriacea (ESBL)
nos ltimos 3 meses;
MRSA
- cultura prvia com identificao de agente
Enterococcus sp.
multiresistente;
- uso de dispositivos invasivos por 7 dias.

+ Uso Prvio de Carbapenem: P. aeruginosa


Sinais de ISC complicada Acinetobacter sp.
e uso prvio (litmos 30 dias) de carbapenens. K. pneumoniae KPC

Indicaes de Daptomicina MRSA: CIM Vanco 2 mcg/mL


Sinais de ISC complicada +: E. faecium (VRE)
- identificao de S. aureus com CIM
(concentrao inibitria mnima - MIC)
para Vancomicina > 1;
- reao alrgica Vancomicina;
- falha clnica de tratamento no relacionada a
outra etiologia (p.ex. presen a de coleo
persistente)
- identificao de VRE (Enterococcus
Resistentes Vancomicina), com sensibilidade in
vitro Daptomicina

74
INFECO DE STIO CIRRGICO (ISC)
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

1 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8horas


+
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa
2 escolha: IMIPENEM 500Mg IV 6/6horas
+
VANCOMICINA Dose conforme protocoloa

Nos pacientes com alergia a vancomicina: teicoplanina ou linezolida ou daptomicina


a. doses de ataque e manuteno de vancomicina, dero ser monitorizadas conforme protocolo de vancocinemia.

CONSIDERAR ADICIONAR AO
ESQUEMA:
1 escolha: POLIMIXINA B 25.000 UI/Kg/diab IV
2 escolha: AMICACINA 15mg/kg IV 1x/diac

b. A dose total diria de Polimixina B dever ser fracionada em administraes a cada 12 ou 8 horas.
c. a dose mxima recomendada de 1000mg/dia.

CONSIDERAR MODIFICAO DO
ESQUEMA:

DAPTOMICINA 4 a 6mg/Kg/dia

OBS.: a durao da terapia antimicrobiana depender da melhora clnica expressiva,


controle dos parmetros laboratoriais, controle da febre (72h afebril) e da aus ncia de novas
intervenes cirrgicas e de colees residuais; em infeces complexas como Mediastinite e
infeco SNC o tratamento prolongado (3-4 semanas) pode ser necessrio.

75
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Condutas no momento da Suspeita diagnstica de ITU:


1- Coleta de Urina 1 e Urocultura;
2- Coleta de 1 par (duas) Hemoculturas perifricas (apenas para pacientes com suspeita de
infeco complicada);

Infeco Urinrio No Complicada Escherichia coli


Definio: Klebsiella pneumoniae
5UFC/mL, associada a Pseudomonas aeruginosa
- URC evidenciando > 10
leucocit
ria, com sinais ou sintomas sugestivos de Enterobacter sp.
infeco, sem envolvimento sistmico. Enterococcus faecalis
Sinais e Sintomas: Outros gram negativos
- disria e polaciria;
- febre baixa (< 38C)
- alteraes novas de exames lab. (leucocitose)

Infeco Urinrio Complicada Escherichia coli


Definio: Klebsiella pneumoniae
5UFC/mL, associada a Pseudomonas aeruginosa
- URC evidenciando > 10
leucocit Enterobacter sp.
ria, com sinais ou sintomas
sugestivos de infeco, com envolvimento Enterococcus faecalis
sistmico. Outros gram negativos
Sinais envolvimento sistmicos:
- febre elevada (> 38,5C)
- instabilidade hemodinmica nova ou piora da
instabilidade
- Rebaixamento do nvel de consci ncia sem
outra causa aparente;
- piora laboratorial substancial de exames de
atividade inflamatria.

+ Presena de Fatores de Risco Bactrias MDR:


Pseudomonas aeruginosa
para bactrias multirresistentes:
Acinetobacter sp.
Sinais de ITU complicada +:
Enterobacteriace (ESBL)
- uso ATB de amplo espectro por
7 dias, nos ltimos 3 meses;
- cultura prvia com identificao
de agente multiresistente;
- uso de dispositivos invasivos por 7 dias.

+ Uso Prvio de Carbapenem: P. aeruginosa


Sinais de ITU complicada +: Acinetobacter sp.
- uso prvio (litmos 30 dias) de carbapenens. K. pneumoniae KPC

76
INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

3- Avaliao de fatores de risco para bactrias Multirresistentes;


4- Avaliao de necessidade de troca ou possibilidade de remoo de Sonda vesical de
demora.
5- Adequar antimicrobiano conforme resultado de culturas

1 escolha: CEFTRIAXONA 1g IV 12/12horas - 5 a 7 dias

2 escolha: AMPICILINA/SULBACTAN 3g IV 6/6horas - 5 a 7 dias

1 escolha : PIPERACILINA/ 4,5g IV 6/6horas - 7 a 10 dias


TAZOBACTAN
2 escolha: CEFEPIMA 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias

1 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias

2 escolha: IMIPENEM 500mg IV 6/6horas - 7 a 10 dias

CONSIDERAR ADICIONAR AO ESQUEMA:


1 escolha: POLIMIXINA B 25.000 UI/Kg/diaa IV - 14 dias
2 escolha: AMICACINA 15mg/kg IV 1x/diab - 10 a 14 dias
a. A dose total diria de Polimixina B dever ser fracionada em administraes a cada 12 ou 8 horas. 77
b. a dose mxima recomendada de 1000mg/dia.
INFECES INTRA-HOSPITALARES -
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Bacteriria / Candidria Escherichia coli


assintomtica Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Definio:
5UFC/mL Enterobacter sp.
- URC evidenciando > 10
Enterococcus faecalis
em paciente que no apresenta sinais
Candida sp
ou sintomas de ITU.
- Presena ou ausncia de leucocitria
no definem se a cultura deve ser valorizada.

Cistite por Candida Candida sp.:


Sinais e sintomas semelhantes ITU
por outros agentes:
- disria e polaciria;
- febre baixa (< 38C)
- alteraes novas de exames lab. (leucocitose,
elevao de marcadores inflamatrios).

Espcies Resistncia C. glabrata


Intermediria Azlicos: - Sensibilidade Fluconazol: S ou DDS
- guiar terapia baseado na espcie. associoado SVD:
sensibilidade e comorbidades
- outros azlicos (voriconazol, itraconazol),
equinocandinas (anidulafungina, caspofungina ou
micafungina) e formulaes lipdicas
de Anfotericina (Anfotericinal Lipossomal
ou complexo Lipdico) no atingem nveis
teraputicos urinrios suficientes para
erradicao do agente.

Espcies resistentes Azlicos: C. glabrata


- outros azlicos (voriconazol, itraconazol), - Sensibilidade Fluconazol: R
equinocandinas (anidulafungina, C. Krusei
ou micafungina) e formulaes lipdicas
de Anfotericina (Anfotericinal Lipossomal
ou complexo Lipdico) no atingem nveis
teraputicos urinrios suficientes para
o controle da infeco.

78
INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) (CONT.)
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO

NO INDICADO ANTIMICROBIANOS/ - A utilizao de antibiticos SOMENTE


ANTIFNGICO prevista em nos seguintes casos:
Se associoado SVD: REMOVER / - antes de realizao de procedimentos
urolgicos invasivos;
SUBSTITUIR SVD
- gestantes;
- paciente neutopnicos decorrente do uso
de quimioterapia citotxica (contagem de
3
neutrfilos < 500 cel/mm ).

Tratamento Emprico Inicial: Se


associoado SVD: REMOVER /
SUBSTITUIR SVD

Persistncia de cultura positiva:


1 escolha: FLUCONAZOL 200mg IV/VO 1x/dia - 7 a 14 dias

Tratamento Emprico Inicial:


REMOVER / SUBSTITUIR SVD

Persistncia de cultura positiva:


1 escolha: FLUCONAZOL 2 200mg IV/VO 12/12hs - 7 a 14 dias
escolha: ANFOTERICINA B 0,5 mg/Kg IV 1x/dia - 7 dias
(deoxicolato)
3 escolha: ANFOTERICINA B IRRIGAO VESICAL CONTNUA - 5 a 7 dias
(deoxicolato) 50mg (1 amp) / 1L de AD. Manter irriga o
contpinua em SVD (3 vias).

Tratamento Emprico Inicial:


Se associado SVD:
REMOVER / SUBSTITUIR SVD

Persistncia de cultura positiva:


1 escolha: ANFOTERICINA B 0,5 mg/Kg IV 1x/dia - 7 dias
(deoxicolato)
2 escolha: ANFOTERICINA B IRRIGAO VESICAL CONTNUA - 5 a 7 dias
(deoxicolato) Anfotericina deox. 50mg (1 amp) / 1L de AD.
Manter irrigao contnua em SVD 3 vias.

79
INFECES INTRA-HOSPITALARES - PNEUMONIA
INFECO PATGENOS ENVOLVIDOS

Pneumonia Intra-Hospitalar Streptococcus pneumoniae


Haemophilus in uenzae
DIAG. EM AT 5 DIAS DE INTERNAO
Staphylococcus aureus (mssa)
BGN sensveis cefalosporinas

+ Aspirativa Flora Anaerbia


Streptococcus pneumoniae
DIAG. EM AT 5 DIAS DE INTERNAO
Haemophilus in uenzae
- m estado de conservao dentria;
Staphylococcus aureus (mssa)
- aspirao contedo fecalide;
BGN sensveis cefalosporinas
- presena sinusopatia crnica.

Pneumonia Intra-Hospitalar Streptococcus pneumoniae


Haemophilus in uenzae
DIAG. APS 5 DIAS DE INTERNAO
Staphylococcus aureus (mssa)
BGN Resistentes
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp.

+ Presena de Fatores de Risco Bactrias MDR:


Pseudomonas aeruginosa
para bactrias multirresistentes:
Acinetobacter sp.
- uso ATB de amplo espectro por Enterobacteriace (ESBL)
7 dias, nos ltimos 3 meses;
- cultura prvia com identificao de agente
multiresistente;
- uso de dispositivos invasivos por 7 dias.

+ Presena de Fatores de Risco Staphylococcus aureus (mrsa)


para Gram-positivos resistentes:
- instabilidade hemodinmica e/ou choque
sptico;
- cirurgia de grande porte nos ltimos 30 dias;
- politraumatizado com internao > 5 dias;
- pacientes sob hemodilise.

+ Uso Prvio de Carbapenem: P. aeruginosa


Acinetobacter sp.
- pacientes que utilizaram carbapenem nos
K. pneumoniae KPC
ltimos 30 dias.

80
ANTIMICROBIANO DE ESCOLHA POSOLOGIA e DURAO
1 escolha: CEFTRIAXONA 1g IV 12/12horas - 7 a 10 dias
2 escolha: LEVOFLOXACINO 750mg IV 1x/dia - 7 a 10 dias

1 escolha: CEFTRIAXONA 1-2g IV 12/12horas - 7 a 10 dias


+ CLINDAMICINA 500mg IV 6/6horas - 7 a 10 dias
2 escolha: AMPICILINA/ SULBACTAN 3g IV 6/6horas - 7 a 10 dias

1 escolha: CEFEPIMA 2g IV 8/8 horas - 7 a 10 dias


2 escolha: PIPERACILINA/ 4,5g IV 6/6horas - 7 a 10 dias
TAZOBACTAN
Pacientes com infeces comprovadas por Pseudomonas sp. ou Acinetobacter se beneficiam de tratamento
prolongado por 14 dias

1 escolha: MEROPENEM 2g IV 8/8horas - 7 a 10 dias


2 escolha: IMIPENEM 500Mg IV 6/6horas - 7 a 10 dias

CONSIDERAR ADICIONAR AO ESQUEMA


1 escolha: VANCOMICINA Dose conforme protocoloa - 7 a 10 dias
2 escolha: TEICOPLANINA 400mg IV 12/12 horasb - 7 a 10 dias
NOS CASOS ALERGIA A VANCOMICINA,
CONSIDERAR ADICIONAR AO ESQUEMA:
LINEZOLIDA 600mg IV 12/12 horas - 7 a 10 dias
a. doses de ataque e manuteno de vancomicina, dero ser monitorizadas conforme protocolo de vancocinemia.
b. caso haja estabilidade clnica a dose de Teicoplanina dever ser ajustada para 400mg 1x/dia aps a terceira dose;
Pacientes com infeces mais graves podem se beneficiar de doses elevadas durante todo o tratamento; tais doses so
relacionadas risco de toxicidade renal.

CONSIDERAR ADICIONAR AO ESQUEMA


1 escolha: POLIMIXINA B 25.000 UI/Kg/diac IV - at 14 dias
2 escolha: AMICACINA 15mg/kg IV 1x/diad

c. a dose total diria de Polimixina B dever ser fracionada em administraes a cada 12 ou 8 horas.
d. a dose mxima recomendada de 1000mg/dia. 81
EXPOSIO OCUPACIONAL COM RISCO BIOLGICO
Procedimentos recomendados em casos de exposio
material biolgico:
1. Lavar imediatamente o ferimento/pele com gua e sabo; no h benefcio documentado de
utilizao de solues anti-spticas.
2. Nos episdios de exposio de mucosas, lavar utilizando-se gua ou solu o salina.
3. No utilizar solues irritantes ou realizar procedimentos (expresso local, incises)
que aumentem a rea exposta ao material infectante.

Avaliao Exposio a Material Biolgico:


Atendimento Pronto-Socorro

Tipo
Percutnea: provocado por
de Exposio
instrumentos prfuro-cortantes
Infectantes: sangue, s men, MAIOR RISCO (0,3%)
secrees vaginais | Mucosas: exposio envolvendo
MAIOR RISCO olhos, mariz, boca ou genitlia |
Potencial Infectantes: Lquidos RISCO INTERMEDIRIO
de Serosas, Lquido Amnitico, Tipo (0,03%)
Liquor e Lquido Sinovial | de Material
Cutneas: exposio
RISCO INTERMEDIRIO envolvendo pele no ntegra,
No Infectantes: suor, como no caso de dermatite e
lgrimas, urina, saliva, feridas expostas | RISCO
secreo nasal | INTERMEDIRIO (0,03%)
Fonte
SEM RISCO
do Acidente

Fonte
Fonte conhecida
desconhecida

Solicitar Sorologia: HBsAG, Anti-HIV, Avaliar Risco de Transmisso


Anti-HCV - Local onde aconteceu o acidente
- Indicar quimioprofilaxia conforme - Gravidade do acidente
Resultado - Acidentes envolvendo sangue

82
4. O profissional exposto dever ser encaminhado ao Pronto-Socorro do Hospital So Joaquim
para atendimento inicial e determinar a necessidade de profilaxia p s-exposio para HIV e
Hepatite B.
5. Os pacientes com indica o de quimioprofilaxia ps-exposio devero realizar
acompanhamento posterior com especialista, e Medicina do Trabalho, no caso de acidentes
ocupacionais.

CONDUTAS PARA PROFILAXIA PS EXPOSIO PARA HIV


PACIENTE FONTE
Tipo de Exposio
HIV POSITIVO HIV NEGATIVO DESCONHECIDO

EXPOSIO PERCUTNEA

Maior Gravidade: leso profunda, INDICAR NO INDICAR CONSIDERAR


sangue visvel no dispositivo, agulha
Profilaxia Profilaxia Profilaxia
em veia/artria do paciente fonte, Ps-exposio Ps-exposio Ps-exposio
agulhas com lmen calibroso.

Menor Gravidade: leso superficial, INDICAR NO INDICAR Usualmente


ausncia de sangue visvel no Profilaxia Profilaxia NO INDICAR
dispositivo, agulha de sutura. Ps-exposio Ps-exposio Profilaxia
Ps-exposio

EXPOSIO CUTNEA / MUCOSA


INDICAR NO INDICAR Usualmente
Maior Gravidade: grande quantidade de NO INDICAR
material biolgico, contato prolongado. Profilaxia Profilaxia
Ps-exposio Ps-exposio Profilaxia
Ps-exposio
CONSIDERAR NO INDICAR Usualmente
Menor Gravidade: pouca quantidade de NO INDICAR
material biolgico; contato breve Profilaxia Profilaxia
Ps-exposio Ps-exposio Profilaxia
Ps-exposio

Esquema de Terapia Antirretroviral para Profilaxia Ps-Exposio


Esquema Preferencial [Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)] + Tenofovir (TDF)

Esquema Alternativo [Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)] + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

Posologia (pacientes adultos):


[Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)] : 1cp (300/150mg) a cada 12 horas
Tenofovir (TDV): 1cp (300mg) 1 vez ao dia
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r): 2cp (400/100mg) a cada 12 horas