BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak

apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang

tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, dengan mengkonsumsi makanan

yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat meningkatkan

sistem kekebalan tubuh dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit

kita dapat memeriksakan diri di sarana sarana pelayanan kesehatan salah

satunya adalah puskesmas.

Puskesmas menurut Kepmenkes RI No.128/Menkes/SK/II/2004 adalah

Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan kabupaten / kota yang bertanggung

jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.

Secara nasional, standar wilayah kerja puskesmas adalah satu kecamatan,

tetapi apabila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu puskesmas, maka

tanggung jawab wilayah kerjanya dibagi antar puskesmas dengan

memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa / kelurahan atau rw ) 1. Dalam

wilayah kerjanya puskesmas tidak hanya sebagai pemberi pelayanan

kesehatan saja tetapi juga sebagai penggerak penyuluhan kesehatan

masyarakat (PKM) guna meningkatkan kemampuan hidup sehat dan

memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada

masyarakat.

1
http://id.scribd.com/doc/57756277/PENGERTIAN-PUSKESMAS
 Salah satu keluhan yang sering terdengar dari masyarakat yang

berhubungan dengan pelayanan di puskesmas adalah pelayanan yang lambat

dan kinerja pegawai yang kurang ramah sehingga membuat citra puskesmas

kurang baik.

Untuk memperbaiki citra puskesmas yang kurang baik dimasyarakat

maka diperlukan suatu manajemen puskesmas yang saling terkait, baik dari

sumber daya manusia termasuk di dalamnya petugas rekam medis dan sarana

prasarana yang memadahi.

Namun selain sistem manajemen yang saling terkait salah satu indikator

pelayanan yang bertanggung jawab adalah dokumentasi atau catatan pasien,

dewasa ini pencatatan dokumentasi atau rekam medis pasien sudah banyak

menggunakan alat bantu komputer. Puskesmas puskesmas sudah banyak

yang menggunaan pencatatan pasien yang terkomputerisasi salah satunya

adalah puskesmas subah. Puskesmas subah sudah menggunakan

komputerisasi dalam melayani pasien, sehingga data pasien tersimpan dalam

komputer.

B. Tujuan

Ada beberapa tujuan dalam penulisan laporan ilmiah ini yaitu sebagai berikut:

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran umum manajemen rekam medis dan

informasi kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas Subah Kabupaten

Batang.

2. Tujuan Khusus
 a. Mengetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di UPTD

Puskesmas Subah Kabupaten Batang.

b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di UPTD

Puskesmas Subah Kabupaten Batang.

c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di UPTD Puskesmas

Subah Kabupatem Batang.

C. Manfaat

Laporan ilmiah Diklat Alumi AMA Yogyakarta ini diharapkan dapat

bermanfaat.

1. UPTD Puskesmas Subah

Sebagai masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu serta

pengembangan sistem manajemen rekam medis yang ada.

2. Pormiki

Menambah referensi dan acuan untuk meningkatkan wawasan rekam

medis yang lebih baik.

3. Penulis

Sebagai syarat penyesuaian alumni AMA Yogyakarta sebagai tenaga

perekam medis dan informasi kesehatan.

D. Ruang Lingkup

Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan di UPTD Puskesmas

Subah Kabupaten Batang

BAB II
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu tenaga kesehatan untuk

menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah

pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan sehingga dapat dipertanggung

jawabkan. Falsafah rekam medis harus mencantumkan nilai Administrasi,

Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, akurat, informatif, dan dapat

dipertanggung jawabkan / Realbelity (ALFRED AIR)2.

B. Pengertian Rekam Medis

Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran3, yang

dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien.

Definisi rekam medis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

749a / Menkes/ Per/XII/ 1989 jo Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /

Menkes/Per/III/ 2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien4.

2
Depkes RI, Pedoman Pengelolaan Rekam medis, (Jakarta : Depkes RI, 1997, hal 6)

3
UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran penjelasan pasal 46 ayat (1) hal 13

4
Depkes RI, Menkes RI Tentang Rekam Medis (Jakarta:Depkes RI,2008)
 Selain itu definisi rekam medis menurut Huffman 1992 adalah

rekamam atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan

bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan

yang memuat informasi yang cukup untuk menemukali (mengidentifikasi)

pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

Pengertian yang terkandung dalam definisi yang tersebut, dikatakan rekam

medis bila:

1 Berisi keterangan dan catatan tentang pasien secara lengkap meliputi

identitas pribadi sosial dan semua keterangan lainnya yang

memperjelaskan tentang pasien tersebut.

2 Berisi keterangan dan catatan tentang siapa yang melayani, pelayanan

apa yang diberikan, mengapa dan bilamana pelayanan tersebut

diberikan, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien

selama masa perawatan.

3 Selama masa perawatan yang dimaksudkan adalah sejak seseorang

kontak dengan pelayan kesehatan sampai meninggal dan informasi

medisnya berkesinambungan dari waktu ke waktu dan dari tempat

pelayanan satu ke lainnya serta pasien dipandang sebagai manusia

seutuhnya.

4 Keterangan dan catatan di dalam rekam medis itu dapat dilihat/dibaca

untuk dilakukan penilaian atas pelayanan dan hasil pelayanan yang

diterima oleh pasien. Penilaian dan pembenaran dilakukan oleh tim

yang berhak menilainya dengan Perekam Medis sebagai penyedia

 informasi, misalnya oleh komite medik, teman sejawat dokter (peer

review), pengadilan, dll5.

C. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu

sistem penelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi

tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan6.

D. Manfaat dan Kegunaan Rekam Medis

Menurut Permenkes Nomor 269 /Menkes /Per /III / 2008 tentang

Rekam medis Bab V Pasal 13 pemanfaatan rekam medis dapat dipakai

sebagai:

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

2. Alat bukti dalam proses penegakkan hukum, disiplin kedokteran dan

kedokteran gigi, dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran

gigi.

3. Keperluan pendidikan dan penelitian.

4. Dasar membayar biaya pelayanan kesehatan.

5. Data stastistik kesehatan7.

5
Dr bambang shofari,MMR. Pengelolaan Sistem Rekam Medis hal 4

6
Depkes RI, Pedoman Pengelolaan Rekam medis, (Jakarta : Depkes RI, 1997, hal 7)

7
Depkes RI, Menkes RI Tentang Rekam Medis (Jakarta:Depkes RI,2008)
 Selain itu menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan medis dalam buku

pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaan

Rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga

medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada pasien.

3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda

bukti untuk menegakkan hukum.

4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek

keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi

yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

 kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang

profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit8.

E. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis berdasarkan konsil kedokteran indonesia pada manual

rekam medis adalah :

1. Rekam medis pasien rawat jalan

Isi rekam medis sekurang sekurangnya memuat catatan / dokumen

tentang :
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis / masalah
d. Tindakan / pengobatan
e. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Rekam medis pasien rawat inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis / masalah
d. Persetujuan tindakan medis (bila ada)
e. Tindakan / pengobatan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat / mengisi rekam medis,

tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

8
Depkes RI, Pedoman Pengelolaan Rekam medis, (Jakarta : Depkes RI, 1997, hal 7-8)
 dapat membuat / mengisi rekam medis atas perintah / pendelegasian secara

tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran9.
Sedangkan menurut permenkes nomor 269 /menkes /per/ 2008 pasal 3

isi rekam medis adalah

1. Rekam medis pasien rawat jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang kurangnya memuat

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang sekurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila di perlukan
2. Rekam medis pasien inap dan perawatan satu hari
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada

sarana pelayanan kesehatan sekurang kurangnya memuat

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang sekurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila di perlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam medis pasien gawat darurat

9
Konsil kedokteran indonesia, Manual rekam medis ( Jakarta :Konsil kedokteran indonesia: 2006 hal 6)
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang kurangnya

memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang sekurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan

rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan pasien yang akan dipindahkan

kesarana pelayanan kesehatan lain

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana
Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan yang

ada pada isi rekam medis pasien gawat darurat di tambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis

di kembangkan sesuai dengan kebutuhan.

6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat

dalam rekam medis sesuai ketentuan pada isi rekam medis pasien gawat

darurat dan disimpan pada pelayanan kesehatan yang merawat.

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Sejarah Singkat UPTD Puskesmas Subah

1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Subah

Puskesmas Subah merupakan salah satu dari 21 puskesmas yang ada

di kabupaten Batang Provinsi Jawa Tengah. Letak puskesmas subah sangat

strategis karena berada di pinggir jalan raya dijalur Pantura tepatnya di

jalan raya subah no 7b terletak pada 658'18.45"LS dan 10952'36.74"BT.

Puskesmas subah menempati tanah hak milik pemerintah daerah

kabupaten batang seluas 3.335 m2.

Batas wilayah kerja puskesmas subah adalah :
Sebelah Timur : Kecamatan Banyuputih
Sebelah Barat : Kecamatan Tulis
Sebelah Selatan : Kecamatan Pecalungan
Sebelah Utara : Laut Jawa
Puskesmas subah mempunyai 17 desa binaan dengan jumlah

penduduk sebanyak 53114 jiwa, laki laki 26403 jiwa dan perempuan

26711 jiwa. Sedangkan sumber daya manusia yang ada adalah sebanyak

78 orang yang terdiri dari dokter, tata usaha, perawat, bidan, analis

kesehatan, radiografer, ahli gizi, ass apoteker, perekam medis, sanitarian,

perawat gigi, juru masak, cleaning service.

Pelayanan kesehatan yang dimiliki puskesmas subah berupa

pelayanan rawat jalan dan rawat inap serta unit gawat darurat. Selain itu

dalam menjalankan tugasnya puskesmas subah didukung oleh 3 puskesmas

pembantu yaitu pustu Clapar, Pustu Kemiri barat, pustu karangtengah. Dan

mulai bulan maret 2010 pelayanan rawat jalan puskesmas subah mulai

berjalan memakai rekam medis sistem informasi puskesmas

(komputerisasi), sedangkan untuk pelayanan rawat inap dan pelayanan

gawat darurat masih menggunakan rekam medis manual.

 2. Visi dan Misi UPTD Puskesmas Subah

a. Visi UPTD Puskesmas Subah

Terwujudnya UPTD Puskesmas Subah sebagai sentral pelayanan

kesehatan dasar yang berkualitas, profesional, dan berbasis teknologi

informasi demi terwujudnya pelayanan yang memuaskan.

b. Misi UPTD Puskesmas Subah

1) Ikut menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan

2) Menciptakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar sesuai

standar

3) Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehatan pada

masyarakat yang bermutu, merata dan terjangkau berbasis

teknologi informasi

4) Mendorong masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat

5) Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat

B. Tujuan dan Fungsi Rekam Medis di Puskesmas Subah

1. Tujuan Umum

Sebagai pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan upaya kesehatan

secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan,

serta memudahkan pengawasan dan pertanggungjawaban.

2. Tujuan Khusus
 a. Memberikan informasi pencapaian kinerja Puskesmas Subah.

b. Memberikan informasi dan analisa permasalahan kesehatan yang

dihadapi dalam pencapaian standar pelayanan minimal tiap tahun.

c. Menentukan rencana tindak lanjut atas permasalahan yang dijumpai.

C. Sistem dan Sub Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Subah

1. Identifikasi Data Pasien

Identifikasi data pasien digunakan untuk mengetahui apakah pasien

sudah pernah berobat dipuskesmas atau belum. Apabila pasien tersebut

sudah belum pernah berobat ( pasien baru ), maka petugas akan

menginputkan identitas pasien pada database ( SIMPUS), dan

mencetakan / membuatkan kartu berobat, tetapi jika pasien tersebut sudah

pernah berobat ( Pasien lama) atau lupa membawa kartu berobat, petugas

akan mencari datanya pada database.

Untuk mengidentifikasi setiap pasien, digunakan kartu berobat,

kartu askes, kartu jamkesmas, kartu jamkesda, kartu identitas / KTP atau

SIM.

Identitas yang terdapat didalam meliputi

a. Nama pasien

b. Nama kepala keluarga

c. Umur
 d. Jenis kelamin

e. Alamat

f. Jenis kunjungan ( Umum, Askes, Jamkesmas, Jamkesda)

2. Sistem Penamaan

Sistem penamaan di puskesmas Subah yaitu dengan cara memasukan data

nama pasien pada komputer sesuai dengan nama yang tercantum pada

kartu identitas.

Contoh

Bapak Bambang Sauri ditulis Bambang Sauri, Tn

Ibu Eli Kustanti ditulis Eli Kustanti, Ny

Anak Andi Sukriadi ditulis Andi sukriadi, An

Bayi Nyonya Siti Muslekha ditulis Siti Muslekha, By Ny

3. Sistem Penjajaran

Saat ini di puskesmas subah tidak diterapkan sistem penjajaran

dikarenakan sudah menggunakan sistem komputerisasi.

4. Sistem Penomoran

Puskesmas Subah menggunakan sistem penomoran dengan sistem unit

Numbering System

5. Sistem Penyimpanan

6.

D.