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DECLARACIN JURADA

Yo,, identificado (a) con


Documento Nacional de Identidad N, con RUC N..,
con domicilio actual en;..,
Distrito,.., Provincia..............,
DepartamentoN de Telfono de
Domicilio,N de Celular;.., Correo
Electrnico;.

DECLARO BAJO JURAMENTO, que:

1. No percibo doble remuneracin del estado.


2. No tengo trabajos pendientes con la Entidad.
3. No estoy impedido o suspendido para contratar con la entidad. (Art. 11 de la Ley N 30225).
4. Que, los documentos que presento son autnticos; as como los dems documentos requeridos
son veraces.
5. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones establecidas los Trminos de Referencia o
Especificaciones Tcnicas.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido
en el artculo 4111 del Cdigo Penal, concordante con el artculo 32 2 de la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General. Todo ello bajo los alcances del Principio de Presuncin de
Veracidad.

En fe de lo firmado, suscribo la presente.

En Huancavelica da del mes de.de 201

_________________________________

Huella Dactilar
Nombre .

DNI N..........

1
Artculo 411 del Cdigo Penal Vigente; El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaracin en relacin a hechos
o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad establecida por ley, ser reprimido con pena privativa de
libertad no menor de uno ni mayor de cuatro aos.
2
Artculo 32 de la Ley 27444; Fiscalizacin Posterior. 32.1, Por la fiscalizacin posterior, la entidad ante la que es realizado un
procedimiento de aprobacin automtica o evaluacin previa, queda obligada a verificar de oficio mediante el sistema del muestreo, la
autenticidad de las declaraciones, de los documentos, de las informaciones y de las traducciones proporcionadas por el administrado.