CNCER DE PRSTATA Biopatologa y gentica molecular
Incidencia y epidemiologa
Es el cancer no cutaneo mas comun 13q, 16q, 17p y 18q en cnceres de prstata. Algunas
detectado entre los hombres
estadounidenses.
Ms de 200 000 casos se detectan al ao
Casi 30 000 hombres mueren de la
enfermedad al ao en Estados Unidos.
Patologa
Ms de 95% de los cnceres de prstata son
adenocarcinomas. La histologa del 5% restante es
heterognea. Pueden dividirse en dos grupos: epitelial
y no epitelial.
Las variantes epiteliales son endometrioides,
mucinosas, en signo de anillo, qusticas
adenoides, adenopavimentosas, de clulas
pavimentosas, de clulas de transicin,
neuroendocrinas y comedocarcinomas.
Las variantes no epiteliales son
rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma,
osteosarcoma, angiosarcoma,
carcinosarcoma
Caractersticas citolgicas: ncleo
hipercromtico y agrandado, con nuclolos
prominentes, citoplasma abundante (que se
puede teir de azul o basoflico para ayudar a
dx), clulas basales ausentes.
La tincin inmunohistoqumica de queratina
de alto peso molecular resulta til. La
ausencia de tincin es consistente con CaP.
Se piensa que la neoplasia prosttica
intraepitelial (PIN) y la proliferacin atpica
de clulas acinares pequeas (ASAP) son
lesiones precursoras, y el riesgo de cncer es
mayor en estos px.
La PIN de grado alto (HGPIN) est
caracterizada por proliferacin celular dentro
de conductos y glndulas preexistentes, con
agrandamiento nuclear y nucleolar parecido
al cncer de prstata.
De 60 a 70% de los casos de CaP se originan en la zona
perifrica, 10 a 20% en la zona de transicin y 5 a 10%
en la zona central.
Puede haber invasin de las vesculas
seminales y avance local hacia trgono de la
vejiga, lo que produce obstruccin ureteral.
Los huesos de la cabeza y el tronco son el
sitio ms usual de metstasis distantes, y la
espina lumbar es la que se ve afectada con
ms frecuencia.
Se han descrito reorganizaciones cromosmicas o
anormalidades en el nmero de copias en 8p, 10q, 11q,
de stas, como prdida especfica en 8p23.2, ganancia
en 11q13.1, o ambas, son predictoras de progresin de
cncer de prstata.
Los eventos moleculares no siempre son espontneos,
sino el producto de influencias ambientales. Por
ejemplo, se sugiere que la inflamacin puede estar
relacionada con desarrollo de cncer de prstata
Datos clnicos
A. Sntomas
En etapa temprana la mayora son
asintomticos. Los sntomas sugieren
enfermedad con avance local o metstasis.
Se suelen dar quejas de miccin obstruida o
irritante por el crecimiento local del tumor
sobre el cuello de la vejiga o uretra, aunque
se pueden presentar en HPO.
La metstasis a huesos causa osteodinia; a
columna vertebral se relaciona con sntomas
de compresin de mdula como parestesias y
debilidad de extremidades, incontinencia
urinaria o fecal.
B. Signos
Se detecta mediante exploracin fsica y
tacto rectal.
Se encuentra induracin o modularidad. Si
esto se encuentra, se hacen evaluaciones
adicionales con PSA, TRUS y biopsia.
Si el cncer tiene avance local con
linfoadenopata regional voluminosa lleva a
linfoedema de extremidades inferiores.
Los signos de compresin medular depende
del nivel pero incluyen debilidad ye
spasticidad de extremidades inferior y reflejo
bulbocavernoso hiperreflxico.
C. Datos generales de laboratorio
Azoemia por obstruccin ureteral bilateral,
ya sea por extensin directa al trgono o por
adenopata retroperitoneal.
Anemia en fase metastsica.
Fosfatasa alcalina elevada en metstasis
seas.
Fosfatasa cido en suero en cncer fuera de
los cofines de la prstata.
D. Antgeno especfico de la prstata y otros
marcadores tumorales
Es una serina proteasa de la familia de la
calicrena (hK) producida por tejidos
prostticos benignos y cancerosos
circulante en suero.
 La HPO y prostatitis pueden elevar el
APE, produciendo falsos positivos.
Un APE normal se ha definido por
tradicin como 4 ng/ml. Cuanto ms
elevado, mayor riesgo.
Junto al APE, se consideran factores de
riesgo como antecedentes familiares,
raza, edad y otros.
Evaluar el uso de inhibidores de la 5-
reductasa porque estos medicamentos
pueden reducir el APE en casi 50%.
Hombres con alto IMC pueden tener
menos APE por hemodilucin.

Existen tcnicas para refinar el resultado del APE, lo

cuales son:

1. Cintica de PSA: velocidad de elevacin del

PSA en cncer de prstata.
2. Densidad de PSA: se mide concentracin de
PSA por gramo de tejido.
3. Formas moleculares de PSA: paciente con
cncer de prstata tienen menos niveles de
PSA libre.
4. PCA3: es un antgeno especfico de prstata
que se eleva en cncer.

Diagnstico y evaluacin

A. Biopsia de prstata
Debe considerarse en hombres con un APE
srco elevado, tacto rectal anormal o una
combinacin de ambos.
Se realiza bajo gua de TRUS empleando un
dispositivo de biopsia con resorte unido a la
sonda de imagenologa.
Se toman a travs de la zona perifrica de la
prstata, con muestreo adicional opcional de
cualquier rea anormal.
Suele realizarse mediante anestesia local y
profilaxis con antibiticos previa al
procedimiento (fluoroquinolona).
Hematospermia, rectorragia y hematuria es
comn en 40-50% de los pacientes.
Los esquemas de saturacin constan de 20 o
ms punciones que destacan el muestreo de
la zona perifrica.
B. Graduacin y estadificacin
El de Gleason es el sistema de graduacin ms
empleado. Se basa en el aspecto bajo el microscopio
de la arquitectura glandular. Los grados van de 1 a 5.
Para la estadificacin, se utiliza el sistema TNM.
C. Imagenologa
1. TRUS: til para ayudar a guiar las biopsias prostticas
y otras intervenciones dirigidas. Tambin proporciona
informacin de estadificacin local si se detecta un
cncer.
Tiende a aparecer como una lesin
hipoecoica en la zona perifrica,
hipervascularidad vista en ecografa Doppler
de potencia, o ambas.
Criterios ecogrficos son abultamiento del
contorno de la prstata o aspecto angulado
del margen lateral.
Invasin de vesculas seminales son un bulto
posterior en la base de la vescula o asimetra
en la ecogenicidad elacionada con las reas
hipoecoicas en la base de la prstata.

2. Resonancia magntica nuclear (MRI) endorrectal: El

uso de una bobina endorrectal mejora la deteccin de
cncer y la estadificacin. El uso del espectroscopio de
resonancia magntica (MRS) junto con MRI puede
mejorar la exactitud de la imagen.
Puede otorgar informacin metablica y anatmica.
Por ej. el cncer de prstata se relaciona con niveles
bajos proporcionales de citrato y concentraciones
elevadas de colina y creatina.
3. Imagenologa axial (CT, MRI): se realiza mediante
seleccin para excluir metstasis en ganglios linfticos
en pacientes en alto riesgo que se consideran
candidatos para tratamiento local definitivo, ya sea por
ciruga o irradiacin.
4. Gammagrafa sea: cuando el cncer de prstata
crea metstasis, lo hace con ms frecuencia en los
huesos.
Puede omitirse en pacientes con cncer de
prstata recin diagnosticado, que no han
recibido tratamiento y que son
asintomticos, que tienen enfermedad en t1
y t2 y que presentan concentraciones de APE
srico <20 ng/ml.
5. Imagenologa con anticuerpos: ProstaScint es un
anticuerpo monoclonal murino para al antgeno de
membrana especfico de la prstata (psma). Permite el
reconocimiento de metstasis en hueso y tejidos
blandos.
D. Evaluacin de riesgo con variables mltiples
1. Grupos de riesgo:
Bajo riesgo: PSA 10, Gleason 6 y etapa
clnica t1 o t2a.
Riesgo intermedio: PSA 10 a 20, Gleason 7 o
etapa clnica t2b.
Alto riesgo: PSA > 20, Gleason 8 a 10 o etapa
clnica t2c o t3a.
2. Cuadros de bsqueda y nomogramas: Para usar un
nomograma, a un paciente se le asigna un nmero de
puntos por cada factor de riesgo; luego se suman para
arrojar una prediccin del resultado.
Pueden ser tiles para dar a un paciente que
se somete a un tratamiento especfico una
idea de los resultados probables, pero no
debe guiar las decisiones de tratamiento.
3. Puntuacin de CAPRA: se desarroll la puntuacin
del ucsf Prostate Cancer Risk Assessment (capra),
orientada a com- binar la exactitud de los nomogramas
con la facilidad de clculo de un sistema de agrupacin
de riesgo
Se asignan puntos con base en el psa y la puntuacin
de Gleason
0 a 2 indican cncer con riesgo ms o menos
bajo
3 a 5 tienen riesgo intermedio
6 a 10 son de alto riesgo
La prueba de deteccin se realiza a la edad de 50 aos,
aunque algunos han abogado por la aplicacin
temprana de la prueba, a partir de los 40 aos de edad,
con base en:
1. menos confusin de la evaluacin de psa por bph
en edades tempranas
2. el hecho de que una cantidad pequea pero
significativa de hombres ya tienen cncer de
prstata de alto riesgo o avanzado al llegar a los
50 aos de edad.
Se debe iniciar antes con pacientes que tienen factores
de riesgo.
Si la concentracin de PSA sigue siendo menor a 1
ng/ml a la edad de 60 aos entonces la probabilidad de
muerte por cncer de prstata antes de los 85 aos
decae <1%.
Sobredeteccin: algunos cnceres identificados
mediante los esfuerzos de deteccin nunca produciran
una enfermedad con significancia clnica en el paciente,
si se le deja sin tratar, un fenmeno al que se le
denomina sobredeteccin.
Quimioprevencin
El frmaco ideal debe ser no txico y de bajo costo.
5alfa-reductasa > finasterida (5 mg/da) aunque se
us para prevenir el Ca de prstata se descubri que
era un factor de riesgo para desarrollar cncer de
prstata de alto grado.
No se han encontrado aun otros frmacos que sean
tan prometedores como la finasterida y la
ditasterida.
Tratamiento
Cncer Localizado
Consideraciones Generales
Las decisiones de tratamiento se basan en el grado y la
etapa del tumor, la expectativa de vida y la capacidad
de cada tratamiento para asegurar la supervivencia
libre de la enfermedad, su morbilidad y las preferencias
del paciente y el mdico.
Vigilancia Activa
La mortalidad especfica de la enfermedad a 10 aos
es baja y suele variar entre 4 y 15%.
 El riesgo de progresin est relacionado de manera
significativa con el grado de cncer.
los hombres con cncer bien caracterizado, en etapa
temprana y de bajo grado a intermedio se les da
seguimiento muy cuidadoso con evaluaciones
seriadas de DRE y PSA, y biopsias de seguimiento
guiadas por Trus para asegurar la estabilidad del
tumor.
Prostatectoma Radical
Hugh Hampton Young > prostatectoma perineal
radical.
Terence Millin > mtodo retropbico radical.
Complicaciones frecuentes: incontinencia e
impotencia.
Linfoadenectoma: se realiza a quien presenten un
riesgo significativo de metstasis a los ganglios
linfticos.
Se aconseja una diseccin ms extensa y meticulosa.
Se puede realizar laparoscopa mediante un mtodo
extra o transperitoneal.
El laparoscopio reduce de manera sustancial la
prdida de sangre, acorta el tiempo general de
recuperacin y, en algunas series, reduce el tiempo
de hospitalizacin.
El APE debe caer a concentraciones indetectables
despus de 6 semanas del procedimiento
quirrgico.
A los pacientes con afectacin ganglionar deben ser
sometidos a tratamiento de privacin de andrgenos
adyuvante.
Quienes tienen extensin extracapsular focal
muestran 85 y 75% de supervivencia libre de cncer a
5 y 10 aos, respectivamente. Los pacientes con
extensin extracapsular ms extensa muestran 70 y
40% de supervivencia libre de cncer a 5 y 10 aos,
respectivamente.
La privacin de andrgenos neoadyuvantes reduce
el riesgo de mrgenes quirrgicos pero no tiene
impacto en la supervivencia libre de recidiva
bioqumica.
Complicaciones inmediatas: prdida de sangre
(mtodo retropbico), lesiones rectal y ureteral.
Complicaciones tardas: incontinencia e impotencia.
Si hay extensin extracapsular, la preservacin del
haz neurovascular puede aumentar la probabilidad
de que el tumor recurra.
La potencia puede mejorar con el uso temprano de
inhibidores de pde-5 y otros mtodos ms agresivos
de rehabilitacin peneana.
Radioterapia con Haz Externo
Permite la aplicacin segura de 6,500 a 7000 cGy a la
prstata.
Depende de marcas de referencia seas para definir
los bordes del tratamiento o de un slo corte de CT
para definir el volumen de destino.
Ha llevado a reducciones importantes en la toxicidad
aguda y tarda de la radioterapia y a mejor control
del tumor en comparacin con la radioterapia de
dosis convencionales.
Los resultados de la radioterapia pueden mejorar con
el uso de privacin neoadyuvante, concurrente y
adyuvante de andrgenos.
Efectos secundarios: funciones urinaria, intestinal y
sexual, estenosis uretral, fstula rectourinaria y
cistitis por radiacin.
Braquirradioterapia
Semillas radiactivas bajo gua de TRUS.
Se puede planear la administracin de una dosis
precisa de radioterapia mediante gua de TRUS.
Permanentes: iodo 125 o paladio 103
Temporales: iridio 192
Los implantes permanentes tienen una velocidad de
administracin de dosis ms baja, pero una dosis
total ms elevada en comparacin con los implantes
temporales que tienen una velocidad de
administracin de dosis ms elevada, pero que
entregan una dosis total ms baja.
La privacin de andrgenos suele usarse para reducir
la prstata antes de la braquirradioterapia para
facilitar la colocacin de la semilla, aunque esto se
hace a costa de efectos secundarios adicionales.
Criociruga
La prstata se congela con el uso de un dispositivo
crioquirrgico de sondas mltiples.
Se tira de las criosondas hacia el pice y se realizan
ciclos adicionales de congelamiento y
descongelamiento.
Destruccin celular -25 a -50C
Se usa un dispositivo de calentamiento intrauretral
para reducir al mximo el congelamiento uretral y la
subsecuente formacin de escamas. Lo que reduce
los sntomas urinarios graves, retencin de orina o
ambos.
Disfuncin erctil es comn despus de crioterapia.
Tratamiento Focal
Atencin slo al tumor mientras se preserva la prstata
normal y las estructuras circundantes.
Cncer Recurrente
Revisin General
Cuando se detecta APE en suero que se detecta de
manera persistente despus de ciruga se le
considera una falla. 2 ng/ml superior al nivel del
nadir.
La AUA respalda la definicin quirrgica comn de
APE 0.2 ng/ml con un valor confirmatorio de > 0.2
ng/ml.
La American Society for Therapeutic Radiology and
Oncology adopt la definicin de tres aumentos
consecutivos en el APE srico por arriba del nadir.
 La falla bioqumica puede tener una historia natural
variable despus de cualquier tipo de tratamiento
inicial y puede significar cncer localizado, cncer
sistmico o una combinacin de los dos.

Despus de Prostatectoma Radical

La recurrencia est relacionada con el grado del
cncer, etapa patolgica y el alcance de la extensin
extracapsular.
Es ms comn en pacientes con mrgenes qx
positivos, extensin extracapsular establecida,
invasin de las vesculas seminales y cncer de alto
grado.

Despus de la Radioterapia
Una concentracin creciente de APE despus de
radioterapia definitiva indica recurrencia de cncer.
A la mayora de los pacientes con falla de la
radioterapia, sin importar el sitio de la recurrencia,
en la actualidad se les trata con privacin de
andrgenos.

Metstasis

Tratamiento Endcrino Inicial

La muerte en CaP es casi siempre por falla en control
de metstasis.
La mayor parte de los carcinomas prostticos son
dependientes de hormonas.

Agonistas de LHRH para privacin de andrgenos sin

orquiectoma o administracin de dietilestilbestrol:
acetato de groserelina, pamoato de triptorelina,
acetato de histerelina y acetato de leuprolida.

Segunda generacin de agonistas de LHRH: degarelix.

Evitan el fenmeno llamarada.
Su uso est limitado debido al aumento en el riesgo
de efectos cardiovasculares negativos.

Ketoconazol: para px con CaP que presentan

compresin de mdula espinal o coagulacin
intravascular diseminada. El ketoconazol inhive la
biosntesis de andrgenos en todo el cuerpo y dentro
de las clulas tumorales.
Antagonistas del receptor de andrgenos:
flutamida, bicalutamida o nilatumida.
La mayor parte de los cnceres de prstata se
adaptan para sobrevivir sin andrgenos, y en ese
momento se les denomina refractarios a hormonas
o resistentes a la castracin.