GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCION REGIONAL DEL CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA

DE
OBSTETRICIA

2013
EDITORES : DRA. AMELIA LA ROSA SANCHEZ PAREDES
Jefa del Departamento de Gineco-Obstetricia

DRA. ADELA YOPLA MERCADO

Jefa del Servicio de Obstetricia

Dr. JUVENAL MENDOZA SANCHEZ

Jefe del Servicio de Ginecologa

COLABORADORES :
AZA SANTAMARIA FERNANDO
CHAVEZ CASTILLO ELA VIRNA
CHAVEZ PONCE GLORIA ELSA
MELENDEZ AVALOS SEGUNDO
RODRIGUEZ VELASQUEZ MIGUEL
VILLA ZAPATA ZOILA
ZEVALLOS VELARDE JULIO
JIMENEZ HUAMANI LILIANA
DE LA TORRE CARRION PEDRO
PACHERREZ RUESTA FELIPE
VARGAS FLORES SONIA
DAZA CAHUANA JULIAN ROBERTO
GALVAN ALIAGA EDISON
 INDICE
I. INTRODUCCIN 4
II. BASE LEGAL 5
III. GUIAS CLINICAS
1. Aborto 7
2. Aborto Sptico 18
3. Embarazo Ectpico 24
4. Enfermedad Trofoblstica Gestacional 32
5. Placenta Previa 38
6. Desprendimiento Prematuro de Placenta 42
7. Rotura Uterina 47
8. Hemorragia Post parto 53
9. Trastornos Hipertensivos en el Embarazo 61
10. Shock Hemorrgico Obsttrico 69
11. Embarazo prolongado 75
12. Hiperemesis Gravdica 79
13. Amenaza parto pretrmino 85
14. Polihidramnios 93
15. Oligohidramnios 98
16. Embarazo Mltiple 105
17. Infeccin del tracto urinario en el embarazo 113
18. Rotura prematura de membranas 121
19. Endometritis puerperal 127
20. Mastitis puerperal 132
21. Infeccin de herida operatoria 137
22. Sufrimiento fetal agudo 143
23. Anemia en gestantes 149
24. Izoinmunizacin 152
25. Tuberculosis y gestacin 158
26. Sfilis y gestacin 163
27. Gestante seropositiva para VIH 170
28. Muerte intrauterina, bito fetal 177
29. Gestacin y Diabetes 184
30. Incompatibilidad feto plvica y estrechez plvica 193
31. Parto Podlico 197
32. Trabajo de parto prolongado 201
33. Parto precipitado 206
I. INTRODUCCIN

El Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital San Jos del Callao, tiene como
misin principal dar atencin especializada e integral a la mujer en su salud reproductiva Su
finalidad es desarrollar y fomentar las competencias que le permitan atender las patologas y
complicaciones de las mujeres en las etapas preconcepcional ,concepcional y postconcepcional,
con calidad y calidez y un enfoque intercultural para ello una de las principales estrategias est
dirigida a promover la calidad de los servicios que brindan atencin materna perinatal , para lo
cual es indispensable contar con herramientas operativas y normativas, que faciliten la
estandarizacin de los servicios brindados, minimizando las brechas en el servicio ofrecido,
producto de las diferencias en el desempeo de los profesionales a cargo de dicha atencin.

En cumplimiento de este rol, presentamos el compendio de guas de prctica clnica y de

procedimientos, las mismas que han sido elaboradas por los profesionales en Ginecologa y
Obstetricia que laboran en nuestro Hospital en base a la normatividad vigente, planteando una
herramienta moderna y prctica, de carcter asistencial, comprensible y de fcil aplicacin en el
quehacer diario institucional, que permita brindar una atencin segura y de calidad a la mujer en
sus diferentes etapas de vida y ms aun en las gestantes.

Los avances tecnolgicos en la obstetricia y ginecologa nos obligan a revisar en forma

peridica los nuevos conceptos relacionados a la patologa obsttrica y ginecolgica, de modo tal
que nos permitan el manejo oportuno y de calidad al brindar estos servicios; por esto las
presentes guas estarn sujetas a un proceso de actualizacin constante, consistentes con la
metodologa utilizada en su elaboracin, cumpliendo con las normas del MINSA vigentes en su
diseo estandarizado e incorporando en muchas de ellas la expresin real del trabajo mdico
multidisciplinario que se desarrolla en este hospital.

Respecto a la utilidad de estas herramientas, sta solo puede ser garantizada mediante su
aplicacin como soporte del monitoreo, supervisin y evaluacin de la entrega de servicios
obsttricos y ginecolgicos, tanto en nuestra institucin, como en aquellos hospitales que
cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE), en el pas.
II. BASE LEGAL

Ley General de Salud. Ley N 26842

Artculo 2, Artculo 29, Artculo 42, Artculo 44.

Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per.

Artculo 11, Artculo 46, Artculo 53, Artculo 73.

Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica para la Elaboracin

de Guas de Prctica Clnica - Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA.

Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA-Gua Tcnica: Guas de Prctica

Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn nivel de
Capacidad resolutiva y sus 10 anexos.

Norma Tcnica de Salud de los Servicios de Emergencia, N 042-MINSA /

DGSP-V.01.

Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva

Direccin General de Salud de las Personas
Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud 2004.
 III. GUIAS DE PRACTICA
CLINICA DE OBSTETRICIA
 ABORTO
CIE-10: O03-O06

I DEFINICIN:
Interrupcin espontnea o provocada de una gestacin antes de las 22 semanas,
contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal 20, con un peso
aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS).

a Aspectos epidemiolgicos:
- Patologa obsttrica ms frecuente; incidencia entre 11 y 20%.
- La OMS estima que ms de 20 millones se realizan cada ao bajo condiciones
inseguras y que entre 10% y 50% de mujeres requieren cuidado mdico por
complicaciones.
- Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto
provocado, principalmente en pases donde es ilegal, as: 20-25% de todas las
muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en frica y Amrica Latina

II CLASIFICACIN CLNICA:
Se puede clasificar:
Segn el tiempo de gestacin:
Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas.
Aborto Tardo: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
Forma de presentacin del aborto
Espontneo.
Inducido: La legislacin Peruana no acepta este tipo de aborto y el cdigo penal
Contempla sanciones a quienes lo practiquen.
Aborto Teraputico: Terminacin de la gestacin con el fin de salvaguardar la vida de
la madre.

ENTIDADES CLINICAS ESPECFICAS DEL ABORTO ESPONTANEO:

Amenaza de aborto: (020.0)
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas ms o menos dolorosas en una gestacin
intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de modificaciones cervicales.

ETIOLOGIA
Existen multiples factores tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno o
Paterno que producen alteraciones y que podran llevar a perdida del producto de la gestacin.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS1
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en aborto espontaneo
Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

CONDUCTA
Especuloscopa: valorar el canal vaginal y cervix uterino y observar de donde
proviene el sangrado, sea de genitales internos o de una patologa del canal vaginal o
cervix uterino2.
Solicitar:
Ecografa: precisar vitalidad embrionaria o fetal, caractersticas del saco gestacional
y del corion frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrin
y/o feto, descartar otras patologas.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh
Perfil de Coagulacin
Examen completo de orina y urocultivo
Glucosa, urea, creatinina
Determinacin de B-HCG cuantitativo: optativo
MEDIDAS GENERALES 3
Recomendar reposo absoluto.
Abstencin de relaciones sexuales
Procurar tranquilizar a la paciente.
TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO 4, 5
1. Si la ecografa demuestra vitalidad ovular, la dosificacin de HCG-B cuantitativa
dentro rangos normales y no hay sangrado activo:
Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
Instaurar reposo absoluto.
Intentar precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de
otro tipo para la amenaza de aborto y tratar segn hallazgo.
2. Si la ecografa demuestra vitalidad ovular, pero pone de manifiesto un cierto
desprendimiento placentario, o las pruebas de B-HCG cuantitativa expresan
cierto dficit hormonal:
Hospitalizar a la paciente para control y evaluacin del embarazo.
Prescribir reposo absoluto
Administrar progestgenos: progesterona natural micronizada 100 mg. dos
veces al da.
Alta a las 24 48 horas si no presenta sangrado vaginal, manteniendo
reposo en casa y en forma gradual reiniciar actividad.
Control dentro de 7 a 10 das en consulta ambulatoria del hospital.
3. Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o
existe un desfase entre la edad de gestacin real y la ecografa, pero la B-HCG
es positiva:
Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir
reposo relativo a la paciente, sin medicacin alguna.
Aborto en curso (O05.0)
El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen
ginecolgico: orificio cervical interno permeable, membranas ntegras.
Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con
borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento
en un aborto inevitable.
Aborto Retenido-Frustro (002.1)
El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido en tero sin expulsin de
restos ovulares. El tero no aumenta de tamao, los signos y sntomas del embarazo
disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecogrficos corroboran el diagnstico.
Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un perodo de
cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.
Aborto Incompleto (O06.4)
Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, con sangrado 14.
Aborto completo (O03.0)
Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares.
III FRECUENCIA
La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto subclnico est
entre 60 y 78%. Las prdidas post implantacin cerca de un 43% y la mayora de ellas
(33%) slo diagnosticadas por un aumento de la HCG, y en un 11% fueron evidentes
clnicamente.
La mayora de abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre en las primeras 12
semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto recurrente se encuentra
en 1% de todas las mujeres.
En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40
aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
IV ETIOLOGA
Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como de origen
materno 6,7 o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la
gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados a alteraciones
cromosmicas 8,9,10.
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
a. Factores fetales o cromosmicos
Principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el desarrollo
anormal del cigoto.
Aborto Aneuploide:
Tetraploidia.
Aborto Euploide: Los abortos cromosmicamente normales son generalmente
tardos. La edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser
causados por mutacin aislada o factor polignico, varios factores maternos y
posiblemente por algunos paternos.
b. Factores maternos:
- Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. TORCH.
- Enfermedades crnicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensin arterial y
autoinmunes.
- Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona,
sndrome de ovario poliqustico.
- Nutricin: Desnutricin severa predispone al incremento de aborto espontneo.
- Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
- Insuficiencia cervical.
- Traumticos.
c. Factores Inmunolgicos
d. Factores Ambientales
- El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
- Radiacin.
e. Factores paternos: genticos
- Alteraciones genticas
VI CUADRO CLNICO
Mujer en edad reproductiva.
Dolor en hipogastrio con sangrado va vagial.
Retraso menstrual o amenorrea.
Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto sptico.

VII DIAGNSTICO:
Correlacin entre el cuadro clnico y la ecografa transvaginal o transabdominal
segn la edad gestacional y concentracin de B-HCG.
a. Signos de Alarma:
- Fiebre materna:
- Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensin.
- Sospecha de abdomen agudo quirrgico.
- Compromiso del sensorio.
- Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma; coagulacin, funcin
renal y heptica anormales.
b. Complicaciones:
- Anemia aguda
- Hemorragia y shock hipovolmico
- Septicemia.
- La perforacin uterina, laceracin cervical, remocin incompleta del feto o restos
placentarios e infeccin se incrementan.
- Muerte materna.
c. Diagnstico Diferencial
- Enfermedad trofoblstica gestacional.
- Embarazo ectpico.
- Cervicitis.
- Plipos cervicales.
- Cncer de cuello uterino.
- Desgarros vaginales.

VII EXMENES AUXILIARES

a. Laboratorio
- Hemograma completo.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina
y tiempo parcial de tromboplastina.
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Transaminasas, Bilirrubinas
- Grupo Sanguneo y factor Rh
- RPR o VDRL
- Prueba de Elisa HIV o prueba rpida
- Examen simple de orina + urocultivo
b. Imagenologa
- Ecografa Transvaginal o Transabdominal.

c. Exmenes Especializados Complementarios:

- Exmenes segn criterio mdico
- Estudio antomopatolgico del contenido endouterino.
VIII MANEJO
a. Plan de Trabajo:
Tratamiento oportuno del aborto.
Preservar la fertilidad futura.
Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras especialidades
En caso de complicaciones convocar manejo mediante Junta Mdica.
Consentimiento informado a paciente y/o familiares.
Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas.
b. Lugar y Forma de Atencin:
Evaluacin del Riesgo
Acorde con el nivel de atencin de la Institucin, los casos no complicados podrn
ser manejados ambulatoriamente de acuerdo a la gua clnica.
Atencin Integral a la Mujer
Siendo el postaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer, sea
espontneo o provocado, debe ofrecerse apoyo psicolgico.
Consejeria en Planificacin Familiar: Ofrecimiento de mtodos anticonceptivos post aborto.
Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un mtodo anticonceptivo, si
desea, o si su situacin clnica lo amerita.

c. Medidas generales
En Pacientes Hemodinmicamente Estables:
Evacuacin uterina a travs de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) en aborto
no complicado de 12 semanas o Legrado uterino despus de 12 semanas de
edad gestacional. En caso de Aborto No Complicado el manejo post AMEU es
ambulatorio. Los casos de aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de
gestacin considerar manejo hospitalario y legrado uterino en centro quirrgico
previo estudio de los factores de coagulacin.
En Pacientes Hemodinmicamente Descompensadas: Por hemorragia o Infecciones:
- Canalizar va endovenosa con catter N 18.
- Reanimacin hemodinmica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro
luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusin sangunea.
- Oxigenoterapia 3 L/min con cnula binasal.
- Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.
- Colocar una Sonda Foley.
- Se referir a la paciente a centro de mayor complejidad.
d. Tratamiento mdico
Misoprostol: indicado en abortos frustros, inevtales, obitos fetales, retenidos; y tambin es de
uso en hemorragias post parto. El tratamiento mdico es reservado a la maduracin cervical
para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervix o el tero.

e. Tratamiento quirrgico
Dilatacin y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestacin.
Aspiracin Manual Endouterina: Aborto no complicado de 12 semanas de gestacin.
El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestacin est
asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas
de amenorrea 14.
f. Criterios de alta:
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo
domiciliario, despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de
deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes, impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

MEDIDAS ESPECFICAS:

A) Manejo del Aborto en curso

Requiere atencin inmediata por lo que se debe hospitalizar para:
Instalacin via endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares:
Ecografa transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina,
RPR, prueba de elisa VIH o prueba rpida.
Analgesia parenteral: AINES.
Posterior a expulsin de feto y restos trofoblasticos, realizar legrado uterino en sala de
operaciones.
B) Manejo de aborto incompleto
Instalar via endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares:
Ecografa transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina,
RPR, prueba de elisa VIH o prueba rpida.

Procedimiento:
Si el tamao uterino es menor de 12 cm: AMEU ambulatorio,
Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no
es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 g de misoprostol en el
fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo 4 dosis; luego realizar el legrado
uterino.
Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con oxitocina y evacuar el
contenido uterino inmediatamente en sala de operaciones. Si crvix estuviera
cerrado, realizar una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o
mediante histerotoma abdominal en ltimo caso.

En caso de aborto incompleto no complicado el manejo es ambulatorio, en

pacientes adolescentes el manejo es hospitalario y en el aborto incompleto
complicado se debe referir a centro de mayor complejidad.

C) Manejo del Aborto retenido o frustro

Hospitalizar por Consulta Externa o Emergencia cuando la paciente tiene exmenes
auxiliares completos.
Con orificio cervical cerrado iniciar maduracin cervical con prostaglandinas
Misoprostol va vaginal; y realizar el procedimiento al inicio del sangrado:

Embarazo menor o igual a 12 semanas: maduracin cervical con misoprostol 800

mcg Stat en fondo de saco vaginal y despus de 6 horas, dilatacin y aspiracin
manual endouterina (jeringa Karman) o legrado uterino.
 Embarazo mayor de 12 semanas: Hospitalizacin para maduracin cervical e
induccin con misoprostol vaginal y luego de la expulsin producto someter a
legrado uterino en sala de operaciones. Mantener via endovenosa permeable con
Cloruro de sodio al 9 o/oo x 1000 cc.

Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin referir a paciente a hospital

de mayor complejidad.

Recordar siempre como complicacin del procedimiento el riesgo de perforacin

uterina.

D) Manejo del Aborto completo

Observacin.
Confirmacin ecogrfica.
Seguimiento B - HCG.
Si el caso requiere se debe complementar con AMEU.
Control ambulatorio.

E) Manejo del Aborto Sptico

Referir gestante a hospital de mayor complejidad.

IX COMPLICACIONES
Shock hipovolmico: ver manejo en el correspondiente captulo.
Shock sptico: ver manejo en el correspondiente captulo.
Perforacin uterina: Laparoscopa o Laparatoma exploratoria.
Desgarros de Cervix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.

X. REFERENCIA
Referir al establecimiento de mayor nivel todos los casos complicados con Shock sptico y
Pelviperitonitis y las pacientes que van a requerir ms de dos unidades de sangre y
manejo en UCI.
 XI. FLUXOGRAMA

ABORTO

AMENAZA EN CURSO RETENIDO INCOMPLETO COMPLETO

CONFIRMACIN CONFIRMACIN
COMPROBAR OBSERVAR 12 12 ECOGRAFA Y ECOGRAFA Y
VIABILIDAD SEMANAS SEMANAS CLINICA CLNICA
ECOGRAFA ECOGRAFA

MANEJO EXPULSIN DE MADURACIN 12 SEM. AMEU SEGUIMIENTO

MADURACIN CERVICAL e y > 12 SEM.
MEDICO PRODUCTO BHCG
CERVICAL INDUCCION LEGRADO UTERINO
DILATACION Y CUANTITATIVA
CON
AMEU o LU MISOPROSTOL

ANTIBITICOTERAPIA LEGRADO O MANEJO

ANTIBITICO
(INFECCIN) REVISIN
PROGESTERONA
PROFILCTICO EXPECTANTE
UTERINA EXPULSIN
(DEFICIENCIA LTEA) DEL FETO

LEGRADO UTERINO
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Mortality of Unsafe abortion. 2nd edition, WHO Division of Family Health, Maternal Health and Safe
motherhood Programme 1994.
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Marban libros.
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30. Carrera JM Protocolos de Obstetricia Instituto Universitario Dexeus. 2003. Tercera
reimpresin. Ed Masson, S. A.
31. Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy
and Childbirth Group) (diciembre 2006), en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library
2006, nmero 1), MEDLINE (enero 1966 hasta abril 2006), EMBASE (1980 hasta abril
2006) y en CINAHL (1982 hasta abril 2006).
32. Williams Obstetricia 2001. Ed Med Panamericana 21 ava. ed
XIII. ANEXOS

Tabla 1. Relacin edad gestacional, B-HCG y ecografa transvaginal

EG Saco HCG
EG Saco (mm) Embrin
postconcepcin vitelino (uUI/ml)

4 14 5 (-) (-) 1.000

5 21 12 (+) (-) 6.000
6 28 18 (+) (+) 17.000
7 35 24 (+) (2-18mm) 47.000
8 42 30 (+) 88.000
 ABORTO SEPTICO
CIE 10: 0080

I. DEFINICIN:

Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a sepsis,

Shock sptico y falla multiorgnica.

II. ETIOLOGIA

La causa del aborto sptico est relacionada directamente con el aborto

provocado, uso de material mal esterilizado, perforacin de vsceras huecas, etc.,
facilitando la invasin de grmenes como:
Anaerobios: peptoestreptococo, bacteroides, clostridium perfingens, welchi,
tetan)
Aerobios: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Estreptococo beta
hemoltico, Enterococo, Pseudomona.

La fisiopatologa de la interaccin de las bacterias y el husped pueden

resumirse en:
- Colonizacin y penetracin del epitelio.
- Invasin por va canalicular, hemtica y linftica.
- Multiplicacin en el organismo.
- Resistencia a las defensas del husped.
- Liberacin de endotoxinas, exotoxinas, cido teicoico.
- Dao al husped: septicemia--- shock sptico.

En el Per la tasa de mortalidad materna es de 83 x 100000 nacidos vivos,

correspondiendo al aborto el 5 % al 10%, es decir, 5 a 10 de cada 100 mujeres
se provoca un aborto cada ao.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

- Condicin econmica social: Las mujeres de condicin econmica baja y las

analfabetas se inducen el aborto o acuden a empricas.
- Edad: El 11 % de muerte materna ocurre en adolescentes, y el 20 % de las
muertes asociadas a abortos se da entre los 10 a 19 aos.
- Paridad deseada: En la mayora de casos la induccin del aborto se debe a
embarazos no deseados.
- Estado de salud: La desnutricin, anemia y tuberculosis dificultan la
capacidad de respuesta frente a las hemorragias e infecciones.
- Acceso a los servicios de salud: Baja cobertura en planificacin familiar y
salud reproductiva, as como la identificacin tarda de las complicaciones
post aborto.
IV. CUADRO CLNICO:

Signos y sntomas: Septicemia: - Infeccin: flujo vaginal purulento.

- Dolor pvico y abdominal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Hiper o hipotermia.
- Perfusin orgnica disminuida.
- Ictericia.

Shock sptico caliente o temprano

- Cambios hemodinmicos
- Resistencia vascular perifrica disminuida
- Gasto cardiaco aumentado.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Presin diferencial aumentada.
- Piel caliente.
- Leve compromiso mental.

Shock sptico fro o tardo:

- Cambios hemodinmicos:
Resistencia vascular perifrica aumentada.
Gasto cardiaco disminuido.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Pulsos dbiles.
- Hipotermia.
- Cianosis.
-Alteracin mental de moderada a severa
- Oliguria anuria.

La bacteriemia, sepsis y shock sptico son procesos secuenciales de la infeccin,

expresa la invasin del sistema circulatorio por bacterias y si est asociada a
manifestaciones clnicas de infeccin sistmica recibe el nombre de septicemia.
La presencia de hipotensin y signos de disfuncin orgnica mltiple marcan la
presencia de shock sptico.

V. DIAGNOSTICO:

Criterios de diagnstico: - Evidencia clnica de infeccin.

-Antecedentes de aborto provocado maniobras
abortivas
- Dolor plvico agudo pelvi peritonitis.
- Taquicardia, taquipnea y t alta o baja.
- Perfusin orgnica inadecuada: Hipoxemia,
elevacin del lactato y oliguria
- La hipotensin y signos de disfuncin orgnica
mltiple marcan la presencia del shock sptico.
 Diagnstico diferencial: - Enfermedad inflamatoria plvica aguda
- Infeccin del tracto urinario.
- Infecciones bacterianas severas.
- Pancreatitis.
- Shock txico.
- Embolismo pulmonar.
- Sobredosis de drogas.

VI. EXAMENES AUXILIARES.

Laboratorio: - Hemograma completo.

. - HCG Beta.
- Grupo sanguneo y RH.
- Perfil de coagulacin.
- Pruebas hepticas completas.
- Glucosa, urea, creatinina.
- Gases arteriales y electrolitos.
- Cultivo de secrecin procedente de tero.
- Hemocultivo.
- Orina completa.
Diagnstico por imgenes.
- Ecografa plvica y abdominal.
- Radiografa de trax y abdomen.

Exmenes complementarios
- Examen anatomopatolgico de pieza operatoria.

VII. MANEJO

Medidas generales y preventivas.

- Canalizar va con catter N 16 o 18.
- Fluidoterapia con cloruro de sodio al 9/00, poligelina.
- Sonda foley con bolsa colectora.
- Control de diuresis horario.
- Oxgeno por catter 3 L / minuto.

Medidas especficas:
- Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 2 G EV cada 24 horas. +
Metronidazol 500 EV c/ 8h.
Clindamicina 600 EV cada 6 horas + Amikacina
1 Gr EV cada 24 h
Ciprofloxacino 200 EV c/12 h + Metronidazol
500 EV c/8h.
- Referir a gestante a Centro de mayor complejidad
 Los signos de alarma a ser tomados en cuenta son:
La hipoxemia y/o aumento del lactato plasmtico y/u oliguria son signos de
mala perfusin orgnica
La presencia de hipotensin arterial + septicemia nos indica la inminencia de
shock sptico.
Compromiso del sensorio.
Sangrado

El pronstico depender del diagnstico precoz y la teraputica adecuada debido

a la gravedad que reviste dicha patologa.
Si la paciente fue histerectomizada se compromete su futuro reproductivo, mas
an si la infeccin comprometi los ovarios obligando a una ooforectoma
bilateral. La secuela podra llevar a la paciente a una menopausia precoz

VIII. COMPLICACIONES:

- Shock sptico.
- Sndrome de distrs respiratorio.
- Acidosis sistmica.
- Falla orgnica mltiple
- Coagulacin intravascular diseminada.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Todas las pacientes con diagnstico de Aborto Sptico debe ser referidas a un
establecimiento de mayor complejidad.

.
X. FLUXOGRAMA:
ABORTO SPTICO

Amenorrea <22ss FACTORES ASOCIADOS

Fiebre Antecedentes de aborto
Dolor plvico
Embarazo no deseado
Sangrado por va vaginal
DIU con gestacin
Flujo purulento por va vaginal

Exmenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma completo, Grupo Rh
Perfil de coagulacin
Perfil renal, heptico
Examen simple de orina
Ecografa
Evaluar estado general

Va EV y fluidoterapia,
Oxgeno, Sonda Foley y
antibiticoterapia

REFERENCIA A HOSPITAL
DE MAYOR
COMPLEJIDAD
XI. BIBLIOGRAFIA

1. Current Clinical Strategies Gynecology and Obstetrics 1999 2000 Edition

2. Gua prctica para el embarazo de alto riesgo 2da. Edicin, Fernando Arias.
3. MINSA, Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias
obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, 2007.
4. Obstetricia, Ricardo Leopoldo Schuwarcz 1998 quinta Edicin.
5. Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia de 2000.
6. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia del 2000.
7. Protocolos de Centros Asistenciales de referencia IMAPE, Hospital Loayza
 EMBARAZO ECTOPICO
CIE 10: 0.00.X

I. DEFINICIONES

EMBARAZO ECTOPICO ( 0.00.X )

Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina.
La incidencia en la poblacin general representa alrededor de 2% de todos los
embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad
gestacional ms comn entre 6 a 10 semanas.
La localizacin ms frecuente es la Tubrica; representando alrededor del 95%; de sta la
Ampular ocupa el 75%. Otras localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y Cervical.

EMBARAZO ECTPICO ROTO (O.00.14).

Es el Embarazo Ectpico Complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II. OBJETIVOS.
Diagnstico oportuno.
Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo.
Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
Prevenir complicaciones.
III. DIAGNSTICO.
La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado
vaginal irregular1.
Los hallazgos al examen fsico pueden revelar una alteracin en los signos vitales como
taquicardia o cambios ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y shock; otros
hallazgos tpicos son el dolor a la movilizacin cervical y la presencia de masa anexal.
Los dos exmenes auxiliares ms importantes para el diagnstico son la Ecografa Plvica
Transvaginal (Eco-TV) y los niveles sricos de la fraccin beta de la Gonadotrofina
Corinica humana (-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinacin de estos dos
exmenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1). 1,3
El xito del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos
exmenes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto, es una
condicin muy importante conocer las caractersticas de una gestacin temprana para
poder definir adecuadamente su buena o mala evolucin. De esta premisa se desprenden
dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicacin de la -hCG. 1,3
La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de -hCG sobre la cual un embarazo
intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se encuentra en el
intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo tanto, niveles de -hCG
por encima de la ZD con tero vacio a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo
ectpico. 1,3
El concepto de la Duplicacin de la -hCG, se refiere a que en embarazos normales, esta
hormona se duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 66% de su valor
 inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de -hCG por debajo de estos valores o
disminucin de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales. 1,3

IV. EXAMENES AUXILIARES.

LABORATORIO
Hemograma Completo.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulacin.
Dosaje cuantitativo de -hCG srico.
Pruebas Cruzadas.
Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
Examen de orina

IMGENES
Ecografa Plvica Transvaginal.

V. MANEJO:
a. PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTPICO NO
COMPLICADO).
i. MEDIDAS GENERALES
Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de
solucin salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
Monitoreo permanente de signos vitales.

ii. MEDIDAS ESPECFICAS.

1. TRATAMIENTO EXPECTANTE 2,5

Es una opcin para mujeres con embarazo ectpico temprano, no
roto; que cumpla con las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o
signos de hemoperitoneo.
Masa anexial menor de 3cm de dimetro, ecogrficamente
inerte (Masa heterognea sin presencia de saco y embrin, y
flujo ausente).
-hCG menor de 1000 mUI/mL.
Las pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante,
de preferencia, debe ser hospitalizada para repetir un nuevo
control de -hCG a las 48 horas y; adems, confirmar su
estabilidad hemodinmica, ser dada de alta.
Posteriormente, el control de -hCG ser semanalmente hasta su
negativizacin.

2. TRATAMIENTO MDICO. 1,2,5,6

El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en mujeres
con embarazo ectpico no roto, que cumpla con las siguientes
condiciones: 2,8
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o
signos de hemoperitoneo.
 Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro.
Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria.
-hCG menor de 5000 mUI/mL.
Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de
saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el
uso de Metotrexate.

El Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis

Mltiple y el de dosis nica. Debido a que la tasa de xito es
similar en ambos casos (90%); optamos por usar el de dosis
nica por su baja toxicidad, fcil administracin y bajo costo.
(Nivel de Evidencia II-1) 7
Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va
intramuscular profunda.

Es importante recalcar que las siguientes condiciones son

contraindicacin para recibir Metotrexate: Inmunodeficiencias,
Alcoholismo Crnico, Enfermedades renales, Enfermedades
hepticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias
sanguneas, lcera Pptica. Por ello, toda paciente que reciba un
esquema de Metotrexate, previamente, debe contar con
Hemograma completo, Perfil de coagulacin, Perfil heptico y
Perfil renal normales.

Las pacientes que cumplan los criterios para recibir Metotrexate

debern ser hospitalizadas en un servicio que cuente con equipo
de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en
reconocer signos de descompensacin hemodinmica temprana.

El primer control de -hCG se realizar al 4 da post-Metotrexate,

el cual debe evidenciar una cada de ms del 15% de su valor
inicial. Adicionalmente se realiza una medicin al 7 da el cual
debe evidenciar una cada de ms del 25% de su valor inicial,
asociado a un primer control ecogrfico transvaginal.
Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanal
hasta su negativizacin. (Nivel de Evidencia II-1) 2.
De no cumplirse estos parmetros se puede optar por una
segunda dosis de Metotrexate o pasar a Manejo Quirrgico.
No se recomienda el dosaje temprano de -hCG post-Metotrexate
(2- 3 da), porque este tiende ha incrementarse los primeros
das por efecto del tratamiento (lisis celular)2.
La tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de
Evidencia II-1) 9,10.

3. TRATAMIENTO QUIRRGICO 1,3,5,10

En general es el tratamiento de eleccin, el cual puede ser
abordado por Laparotoma o Laparoscopia si se cuenta con
equipo o personal capacitado en su uso.
Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a
referirnos al Manejo Quirrgico de sta.
a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA)
Es el mtodo de eleccin en mujeres que desean preservar
su fertilidad y que cumplan las siguientes condiciones: 10
Paciente hemodinmicamente estable.
Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de
dimetro, comprobado en el intraoperatorio.
Trompa intacta o con destruccin mnima en el
intraoperatorio.

Es importante mencionar que para la realizacin de la

Salpingostoma, lo ms importante es el tamao de la masa
anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la
presencia de actividad cardiaca embrionaria y de los niveles
de -hCG10.
El primer control de -hCG se realiza 24 horas post-
Salpingostoma, el cual debe haber disminuido 50% o ms
de su valor inicial; ello predice una tasa global de xito de
85%, y bajas tasas de embarazo Ectpico Persistente. (Nivel
de Evidencia II-1) 10
Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG
semanalmente hasta su negativizacin.
Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o
incremento del nivel de -hCG, se puede optar por
administrar una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo
Mdico. (Nivel de Evidencia II-2) 1,5.
El riesgo de embarazo Ectpico persistente es de 3% - 11%
va laparotoma, y de 5% -20% va laparoscpica. Adems, la
tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55%
aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1) 10.

b. MANEJO QUIRRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMA) 10

Es la remocin total o segmentaria de la Trompa de Falopio.

Es preferible desde un punto de vista puramente quirrgico,

porque se garantiza la hemostasia lo mismo que la
extraccin de los productos de la concepcin de una manera
que no puede ofrecer el Tratamiento Quirrgico Conservador.

En pacientes que se encuentran hemodinmicamente

estables, la salpinguectoma debe ser considerada de
primera opcin si se presentan las siguientes condiciones: 10
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de
dimetro.
Presencia de lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Que en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera
intencin, no se logre una hemostasia adecuada o se
evidencien signos de descompensacin hemodinmica.
Embarazo Ectpico Recurrente en la misma trompa.
Falla del Tratamiento Mdico.
No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.
b. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTPICO ROTO).
Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno
de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg..
Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.

i. MEDIDAS GENERALES.
o Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de
solucin salina 0.9%.
o Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria.
o Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto).
o Control permanente de signos Vitales.
o Solicitar evaluacin por Mdico de Medicina de Emergencia
o Preparar para Laparotoma Exploratoria.

ii. MEDIDAS ESPECFICAS.

1. FLUIDOTERAPIA.
En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin con
Solucin Salina al 0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejora
del estado hemodinmica continuar con 500cc de Poligelina a
goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la
inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la
gua de Choque Hemorrgico.

2. HEMODERIVADOS.
Se usarn Paquetes Globulares: en caso de Depresin del
sensorio, Palidez marcada e Hipotensin Arterial sostenida;
administrar 2 paquetes globulares a goteo rpido.
Si la pacienten requiriera ms unidades, deber ser referida a un
centro de mayor complejidad.

3. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

LAPAROTOMA EXPLORATORIA. 10
Se realizar en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas
generales y mejorar las condiciones hemodinmicas de la
paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.
Se proceder de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso
de embarazo Ectpico Tubrico se proceder a la
Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben cumplir las
siguientes condiciones:
 Paciente hemodinmicamente inestable, con Hemorragia
activa o signos de Hemoperitoneo.
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
Abundante lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Lesin Tubrica severa corroborada en el intraoperatorio.

VI. CRITERIOS DE ALTA.

En pacientes con Manejo Mdico, el alta hospitalaria estar de acuerdo a su evolucin y
al cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya expuestos.

En pacientes con Manejo Quirrgico, el alta hospitalaria se realizar a las 72 horas

posterior a la ciruga, si cumple con las siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones

VII. REFERENCIA

Las pacientes con diagnstico de embarazo ectpico roto se referirn cuando se

encuentren hemodinmicamente inestables despus de la ciruga y/o requieran
ms de dos unidades de sangre o manejo en UCI.
VIII. FLUJOGRAMA

Retraso menstrual
Sangrado por va vaginal
Dolor plvico FACTORES ASOCIADOS:
Tumoracin anexial Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI)
Uso de progestgenos orales
Antecedente de embarazo Ectopico
Antecedente de ciruga tubrica previa
Evaluar estado general Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)
Exmenes auxiliares HCG, Tuberculosis
Hemograma completo, Grupo y Endometriosis
Rh, perfil de coagulacin
Ecografa Pvica

NO
Manejo Embarazo
Mdico Ectpico
Roto

SI
SI
Metrotexate
50 mg/m2

NO Shock
Hipovolmico

SI

Laparotoma Manejo de Shock

Exploradora Hipovolmico

Unidad
Estable NO Trauma
Shock

SI

Hospitalizacin

ALTA
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics
of North America.2007. 403-419.
2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905-911.
3. Togas Tulandi. Evidence based Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 289-292.
4. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown location.
Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687.
5. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590.
6. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36.
7. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the Treatment
of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. 1844-1848.
8. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and
Gynecology. 2006. 91-100.
9. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527.
10. Carson. Embarazo ectpico. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. 1999. 1-51.
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
CIE 10: O01

I. DEFINICIN: 1
La Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y
malignos derivados de una degeneracin hidrpica de la placenta humana.
Est asociada a una hipersecrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana (hCG).
La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico,
pronstico y tratamiento de la ETG.

II. CLASIFICACION: 1,2

En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico:
Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial
Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del lecho placentario
Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente:
Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica.
MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la
tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3
cm, adquiriendo la forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico
aspecto de racimos de uvas. Puede ser:
Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma ms frecuente de presentacin. La carga
cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es 46XX.
Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrin y mezcla de vellosidades corinicas
normales y otras con degeneracin hidrpica. El cariotipo es preferentemente triploide
(el ms comn, 69XXY), con componentes genticos de la madre.

MOLA INVASIVA: Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por clulas del
sincitio y citotrofoblasto, pero contina conservando la estructura de la vellosidad placentaria.
CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferacin atpica del
trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos
propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco hemorrgico.
TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco comn. Se
origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta. Tiene tendencia a
formar ndulos. La inmunohistoqumica demuestra gran cantidad de clulas productoras
de hPL y unas pocas clulas productoras de hCG. Da metstasis tarda y tiene mayor
resistencia al tratamiento quimioterpico.
Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin
metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna
metastsica), tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal
pronstico.
III. MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblstica Benigna):

FRECUENCIA 2
Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica.
En los pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor
capacidad de malignizacin. Mientras que en los pases occidentales tiene una menor
frecuencia: 1/1500 embarazos.

IV. ETIOLOGA 1
Se desconoce la etiologa.
Hay diversas teoras que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblstica:
Una de ellas asegura que habra una malformacin congnita de la placenta por un
fallo en la angiognesis fetal, por lo que el lquido se acumula en la placenta al no
poder pasar al embrin por ausencia de vasos;
La otra teora dice que habra una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario
que presionara y atrofiara los vasos vellositarios.

V. FACTORES DE RIESGO 2,3:

Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son:
Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso
de haber tenido 2 molas.
Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de carotenos.
Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.

VI. CUADRO CLNICO 2,3,4

Aumento de los sntomas
Nuseas y vmito o hipermesis dravdica en un 30%.
Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%)
Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de vesculas
(11 %).
Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
Puede haber hipertiroidismo (7%).
Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%).
Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).
VII. DIAGNOSTICO 2,4,5
Anamnesis detallada.
Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia
respiratoria aguda, etc.
Exploracin ginecolgica: cervix generalmente est cerrado, con sangrado procedente
de cavidad uterina, tero desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de
consistencia blanda, palpacin de tumoraciones ovricas (quistes teca-lutenicos), etc.
Dosaje de -HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las vesculas y
que asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler es til para estudiar la
deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial.
Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares.
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 2
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial
con las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico.

IX. MANEJO 4
Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser
hospitalizada y su evaluacin inicial incluir:
o Exploracin general y ginecolgica.
o Estudio ecogrfico.
o Exmenes de laboratorio completo.
o Pruebas cruzadas.
o Radiografa de trax.
MEDIDAS GENERALES:
Canalizacin de va
Estabiliacion hemodinmica
Evacuacin de la mola:
- Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensin, y alteraciones
electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia,
procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn menos
malignizaciones.
- Dar consentimiento informado sobre evacuacin, advirtiendo de los posibles
riesgos y complicaciones.
EVACUACIN DE LA MOLA:
El modo de llevarla acabo la evacuacin va a depender del estado de la paciente,
intensidad del sangrado, tamao uterino y cambios cervicales.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder a
evacuacin por va vaginal a travs de Legrado Uterino y/o AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder a
induccin con:
- Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 1020 gotas por minuto.
- En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 mcg colocndolo
en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado
(no sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola:
maduracin y evacuacin.
- Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado por
aspiracin que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en
sala de operaciones 5,6.
- Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer la
contraccin uterina.
- Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves.
- Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72
horas post evacuacin.
- El legrado a repeticin no esta indicado, salvo que persistan restos molares.
CONTROL POST EVACUACIN:
Exmenes de laboratorio general.
Determinaciones de -hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
Ecografa para valorar vacuidad uterina.
Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas.
 SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS 5
Determinaciones semanales de -hCG hasta obtener 3 determinaciones negativas
consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y
cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el ao de seguimiento.
Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y posteriormente cada 3
meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas.
Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15 das, 6
meses y 1 ao.
Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son seguros una vez
que los valores de -hCG se han normalizado 6

Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender

estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica
maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad
trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia.

La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:

Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior.
Si en los dos primeros controles los niveles de -hCG permanecen elevados o
aumentan
Si hay evidencia de metstasis.

X. FACTORES DE MAL PRONOSTICO 2,3

Entre los factores de mal pronstico para desarrollar un tumor trofoblstico gestacional son:
Edad materna > 40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso
de haber tenido 2 molas.
Niveles de -hCG > 100.000 mU/ml pre evacuacin.
Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la amenorrea).
Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm).
Mola completa con cromosoma Y.
Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses.

El manejo del quiste tecolutenico es conservador.

XI. EMBARAZO FUTURO 3,5

La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con cifras
de -hCG normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 2%)

XII. REFERENCIA
Las pacientes con factores de mal pronstico y diagnstico de coriocarcinoma se
referirn a un establecimiento con unidad Oncolgica para su manejo quimioterpico
respectivo.
XIII. FLUXOGRAMA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

tero aumentado de tamao

Ausencia de latidos fetales
Sangrado por va vaginal
Hipermesis gravdica
Enfermedad hipertensiva del
embarazo
FACTORES ASOCIADOS:
Edad: Extremos de la vida reproductiva
Antecedente de enfermedad trofoblstica
gestacional
Multiparidad
Nivel socioeconmico bajo
Tipo sanguneo materno A y paterno O

Evaluar estado General

Exmenes auxiliares
Ecografa
Rx pulmonares

Diagnstico NO Hospitalizacin
confirmado Reevaluacin

SI

Evaluacin del tamao uterino

Menor de NO Estabilidad
12 semanas Hemodinmica

SI
Induccin,
Evacuacin Evacuacin
Uterina uterina y legrado
AMEU y/o LU uterino

NO
Complicaciones

SI

Laparotoma
exploratoria

Seguimiento y
Control
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ezpeleta JM, Lpez A. Enfermedad trofobstica gestacional. Aspectos clnicos y
morfolgicos. Rev Esp Patol 2002; 35 (2): 187-200.
2. Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. Edit.
Mdica Panamericana. Madrid Espaa. 2007.
3. Protocolos SEGO. Embarazo Molar. Prog Obstet Ginecol 2004; 47(8): 400-4.
4. Lenhart M. Diagnosis and Treatment of Molar Pregnancy. Postgraduate Obstetrics &
Gynecology 2007 Sep; 27 (17): 1-6.
5. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin N 53. Diagnosis
and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun; 103(6):
1365-77.
6. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts): The Management of
Gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline N 38. February 2004.
 PLACENTA PREVIA
CIE-10: O44

I. DEFINICIN
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.
Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.

II. CLNICA
El hecho ms caracterstico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de
presentacin insidiosa, escasa o abundante, recurrente segn avanza la gestacin 1,2.

III. DIAGNSTICO
Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold). Es caracterstico encontrar un
tero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la esttica fetal.
Ecografa: La ecografa transvaginal y ecografa abdominal para localizar la placenta. El
empleo de tocolticos ante la aparicion de dinmica uterina y fetos no viables. El hallazgo
de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con
precaucin, ms an si la paciente est asintomtica, debe realizarse un seguimiento
ecogrfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico definitivo.
Cardiotocografa: para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o
descartar otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de
coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y
depsitos de sangre.

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la
gestacin: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o
cervicales (plipos, neoplasias, lesiones traumticas, etc.), rotura de vasa previa y seno
venoso marginal.

V. MANEJO DE LA GESTACIN: HOSPITALIZACION

a. El tratamiento conservador est indicado cuando:
La hemorragia no es grave.
El estado hemodinmico materno es estable.
La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida.
No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que
contraindiquen la prolongacin de la gestacin.
 El manejo se basa en el control intrahospitalario, a travs de:
Estabilizacin hemodinmica: Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar
infusin con Solucin Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
Control del bienestar fetal
Maduracin pulmonar con corticoides en fetos 34 semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito materno 30% y la hemoglobina 10 g %l

Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos

plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia,
siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio
hemorrgico, por pequeo que sea.
b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o fetal, el
tratamiento ser la culminacin de la gestacin con independencia de la edad
gestacional.

VI. MANEJO DEL PARTO 3

c. En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador expectante,
finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.
d. En pacientes con placenta previa asintomtica:
e. Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva.
f. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la va del
parto en funcin de la evolucin del caso.
g. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto
vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente. Igualmente
debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusin.
h. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
i. Cesrea: El lugar de la incisin ser aqul que mejor evite la insercin placentaria y
permita la extraccin rpida y atraumtica del feto.

VII. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO 4, 5, 6

Las medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extraccin
placentaria son:
Masaje uterino
Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E1)
Legrado del lecho placentario
Taponamiento uterino
Aplicacin de suturas hemostticas
Suturas circulares en el lecho placentario
Ligadura de uterinas o hipogstricas
Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son
las causas ms frecuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia masiva 4-6.

VIII. REFERENCIA
Toda paciente con compromiso del estado hemodinmico materno y/o prematuridad
fetal menor de 34 semanas, ser referida a un centro de mayor nivel de atencin.
IX. FLUXOGRAMA
PLACENTA PREVIA

Antecedente de Sangrado por

va vaginal
tero blando FACTORES ASOCIADOS:
Gran Multiparidad
Edad > 35 aos
Antecedentes de LU, Endometritis,
Cesreas, Miomectomas
Evaluar estado general: Perodo Inter. Gensico corto
Exmenes auxiliares Antecedente de Placenta Previa
Hemograma, Hb, Hto, Situaciones Anmalas
Grupo Rh, perfil de
coagulacin,
Ecografa plvica

NO
Estabilidad Manejo del Shock
Hemodinmica Cesrea
Hipovolmico

SI

Evaluacin
Fetal

NO
Edad Evaluar Posicin
SFA NO
Gestacional Placentaria por
< 35 ss Ecografa

SI
SI

Hospitalizacin Maduracin Placenta

Pulmonar Fetal Marginal o NO
Cesrea de Insercin
Evaluacin y
Monitorizacin Fetal Baja

SI
SI

Signos de NO Parto
Alarma
Vaginal

Controles
Obsttricos
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta
praevia. Obstet GynecoI 2004;65:176-82.
2. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Liston R. Maternal complications with
placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5.
3. RCOG. Clinical Green Top Guidelines. Placenta praevia: diagnosis and management. 2001.
[accedido 22 Enero 2004].
4. Wenham J, Matijevic R. Post-partum hysterectomies: revisited. J Perinat Med 2001;29:260-5.
5. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28:472-81
6. Bakshi S, Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy. A
five-year review. J Reprod Med 2000;45:733-7.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
CIE : O.45

I. DEFINICIN. 1
Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22
semanas de gestacin y antes del alumbramiento.

II. FRECUENCIA
La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos.
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25% despus
de dos episodios. (Nivel de Evidencia II-2)

III. OBJETIVOS.

Diagnstico oportuno.
Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna.
Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones Materno-
Fetales y por la va ms adecuada.
Prevenir complicaciones Materno-Fetales.

IV. DIAGNSTICO CLINICO 2, 8

Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de: Sangrado uterino externo, hipertona
uterina y distrs fetal y/o muerte fetal.

V. FACTORES DE RIESGO.
Trastornos Hipertensivos del embarazo.
Historia de desprendimiento prematuro de placenta.
Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad).
Edad materna mayor de 35 aos.
Tabaquismo.
Uso de Drogas (Principalmente cocana).
Trauma Abdominal.
Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado.
Trombofilias.
Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo
Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios.
Miomatosis uterina.
El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de laboratorio:

VI. CLASIFICACIN 2,4

GRADO 1:
Sangrado vaginal Leve.
Irritabilidad uterina.
Signos vitales maternos normales.
Nivel de Fibringeno normal.
Monitoreo Fetal con patrn normal.
 GRADO 2:
Sangrado vaginal Leve a Moderado.
Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas.
La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la frecuencia
cardiaca y puede haber signos de Ortostatismo.
El nivel de Fibringeno puede estar descendido.
El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.

GRADO 3:
Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%.
El tero est tetnico y marcadamente doloroso.
Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque.
Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo.
El feto suele estar muerto.

Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen: 5

Recuento Plaquetario menor a 100,000.
Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina prolongados.
Fibringeno menor a 100mg/dL.

VII. EXAMENES AUXILIARES.

A. LABORATORIO:
o Hemograma Completo.
o Grupo Sanguneo y Factor Rh.
o Perfil de Coagulacin.
o Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
o Perfil Heptico.
o Pruebas Cruzadas.
o Examen Completo de Orina.
B. IMGENES:
o Ecografa Obsttrica.
o No descarta sospecha clnica de DPP y sirve para un bienestar fetal.
o Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa.

VIII. MANEJO: 2,
8.1 MEDIDAS GENERALES.
Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de
Solucin Salina 0.9%.
Monitoreo permanente de Signos vitales.
Reposo Absoluto.
Preparar para Cesrea de Emergencia con Exmenes auxiliares
completos y culminar gestacin.

MANEJO OBSTTRICO.
Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente.
Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente
estable y con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8
cm. se proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su
evolucin se presentara algn signo de descompensacin
hemodinmica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se
proceder a Cesrea.
 Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente
inestable, se proceder a cesrea.
Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia
Postparto por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de
Hemorragia Postparto.
Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente
inestabilidad hemodinmica o Trastornos marcados de los
exmenes Hematolgicos, se referir a un Centro de mayor
complejidad.
Paciente con inestabilidad hemodinmica y tero infiltrado ms del
50% y con atona uterina, se proceder a histerectoma
independiente de la edad y paridad del paciente.

8.1.1. MANEJO HEMODINMICO 6,7

Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que
presenta alguno de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
FLUIDOTERAPIA
HEMODERIVADOS: PAQUETES GLOBULARES.

8.2. CRITERIOS DE ALTA.

Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual
depender del grado de DPP previo. Adems de cumplir como mnimo las
siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones.

IX. REFERENCIA
Las pacientes o purperas con criterios de Coagulopata de Consumo o CID despus
del parto, las que van a requerir ms de dos unidades de sangre o manejo en UCI
sern referidas a un centro de mayor nivel de atencin.
IX. FLUXOGRAMA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Dolor abdominal FACTORES ASOCIADOS:

Hipertona Uterina Antecedentes de DPP
Sangrado va Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
Cordn breve
Embarazo mltiple
Evaluar estado general Polihidramnios
Exmenes auxiliares Traumatismo abdominal
Hemograma, Hb, Hto, Iatrognica: Uso indebido de oxitocina
Grupo Rh, perfil de Versin externa
coagulacin

Estabilidad NO Laparotoma
Manejo de Shock U Trauma
Hemodinmica Hipovolemico Exploradora Shock

Hospitalizacin
Evaluacin
Fetal

NO Edad NO
SFA GRADO ALTA
Gestacional
DE DPP
< 35 ss

SI SI

Hospitalizacin
Maduracin NO
CESAREA Pulmonar Fetal, DPP Parto
Vaginal
Evaluacin y > 30%
Monitorizacin Fetal
Determinar va de SI
parto
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sanchez S. Risk factors of Abruptio Placentae among Peruvian women. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2006. 225-230.
2. Gabbe. Obstetricia. 2004. 510-515.
3. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 162-164.
4. Matsaseng. Pregnancy outcomes in patients with previous history of Abruptio Placentae.
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6. Santoso. Massive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology. Obstetrical and
Gynecological Survey. 2005. 827-837.
7. Foley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. 2000. 32-66.
8. Eskes. Abruptio Placentae. European Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997. 63-70.
 ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0

I. DEFINICIN 1
La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del tero
localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto,
durante el embarazo o en el trabajo de parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte
del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo
hasta ocasionar su muerte.

II. FRECUENCIA 2,3

Se trata de una circunstancia obsttrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02-
0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de
parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesrea previa (0,2-1,5%).

III. ETIOLOGIA 1
La causa ms comn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la apertura de una
cicatriz de una cesrea previa. Mientras que en los pases en vas de desarrollo la causa
etiolgica ms frecuente es el parto traumtico y la hiperdinamia uterina. Las roturas
traumticas (accidentes de trnsito, agresiones fsicas, versiones externas y grandes
extracciones) son excepcionales.

IV. FACTORES DE RIESGO 1,3,4

Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms destacados
figuran:
Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).
Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de
Kristeller, parto podlico, distocia de hombros).
Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal, pelvis
estrecha, tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario,
etc.), distensin uterina excesiva (macrosoma fetal, hidramnios, embarazo mltiple),
desproporcin ceflo plvica.
Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
Versin ceflica externa.
Multiparidad.
Hipoplasias y malformaciones del tero
Antecedente de legrado uterino a repeticin
Acretismo placentario.
Traumatismos externos.

V. CLASIFICACIN 4
La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
Rotura completa: es la solucin de continuidad que afecta a todas las estructuras
de la pared uterina.
 Rotura incompleta o simple dehiscencia: no esta afectado todo el espesor de la
pared uterina, con conservacin del peritoneo viseral.

VI. CUADRO CLNICO 3,4

Rotura completa
Los sntomas y signos son:
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas
(puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales (hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.
Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de rotura
uterina, que se caracteriza por:
Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del tero, presente
durante y despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave.
Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el
parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar a tetania del
tero.
Palpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del tero
(signos de frommel).
La paciente se muestra inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.
Rotura incompleta
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los sntomas son escasos:
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la
cicatriz.
No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una pequea
hemorragia o la revisin digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia.
Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.
Se da con ms frecuencia en pacientes con antecedente de cesrea previa. Ocurre en el
0,2-0,8% de las pacientes en las que se intenta el parto por va vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localizacin de la incisin
previamente realizada 5:
Cicatriz uterina clsica o incisin en T: 4-9%.
Incisin vertical baja: 1-1,6%.
Incisin transversa baja: 0,2-1,5%.
VII. EXAMENES AUXILIARES
Anlisis de laboratorio:
Hemograma completo.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Rh.
Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.
Imgenes:
Ecografa Obsttrica.

VIII. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin salina
0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
Si hay signos de hipovolemia:
- Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxgeno por catter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a Medicina de Emergencia y preparar para cesrea de emergencia
MEDIDAS ESPECIFICAS 4,5,6
a). Ante el diagnstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo ms rpido
posible el parto por va cesrea.
b). Cuando el diagnstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes
posibilidades:
Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad
abdominal (vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirrgico se
relaciona con la disminucin de la mortalidad materna.
Reparacin quirrgica. El procedimiento a seguir depender de la localizacin de la
rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obsttrico.
- Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con
precisin y no estn afectados los vasos uterinos, se puede intentar su
reparacin mediante histerorrafia.
- Si la lesin es grave, irregular, anfractuosa, con extensin a vasos uterinos
o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la
realizacin de una histerectoma. En casos graves, con la paciente hipotensa e
inestable, la histerectoma subtotal puede ser ms rpida y fcil de realizar.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con
lquidos, electrolitos y transfusiones sanguneas.
c). En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de
funciones vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o
dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisin digital
de la misma para demostrar o no su integridad 2
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal.
- Si la dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es
decir conducta expectante.
- Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo
 expuesto en el apartado anterior; laparotoma primero e histerorrafia o
histerectoma segn convenga.

CRITERIOS DE ALTA

Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta:

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)

PREVENCION 2,5.

Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn:

Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes
multparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos
muertos.
Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el parto
por va vaginal.
Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
Proscribir las presiones fndicas excesivas.
Evitar partos y maniobras traumticas.
Solicitar informe operatorio anterior.

La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo posterior.

En caso de dehiscencia asintomtica puede permitirse la prueba de parto en el siguiente

embarazo.

En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesrea una vez que la
gestacin llegue a trmino.

IX. REFERENCIA

Se referir a un centro de mayor complejidad a la gestante o purpera si va a requerir ms

de dos unidades de sangre o manejo en UCI.
X. FLUXOGRAMA
ROTURA UTERINA

Dolor abdominal Agudo

Hipertona uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal
Ciruga uterina previa
Desproporcin Ceflo Plvica
Exmenes auxiliares: Trabajo de Parto Disfuncional
Parto obstruido
Hemograma completo,
Gran Multiparidad
Grupo Rh, Antec. De LU y/o infeccin uterina
Glucosa, Urea, Creatinina previa
perfil de coagulacin Iatrognica: Uso indebido de oxitocina,
Ecografa maniobra de Kristeller, Parto
instrumentado
Uso de uterotonicos

EVALUACIN ESTADO GENERAL

Reevaluacin NO Diagnostico
Confirmado

SI

Laparotoma NO Estabilidad
Exploradora Hemodinmica

SI

NO
PUERPERA

SI

Observacin
Unidad de
Trauma Shock
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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 HEMORRAGIA POST PARTO

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Hemorragia Postparto O72
Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retencin de Placenta) O72.0
Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atona uterina) O72.1
Hemorragia Postparto Tarda O72.2
Inversin Uterina O71.2
Desgarro Obsttrico de Cuello Uterino O71.3
Desgarro Vaginal Obsttrico Alto O71.4

II. DEFINICIN 1,3

Hemorragia Postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto va
vaginal o ms de 1000 cc luego de cesrea.
Tambin se define por:
a). Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requiere transfusin de sangre.
b). Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.
c). Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.

Clasificacin:
Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500c tras parto vaginal,
disminucin periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin aguda >4 Unidades de sangre 4.
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro de las 24
horas del Parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea despus de las
24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.

III. FRECUENCIA
Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125 000 muertes
por ao. En Per, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%)
de muerte materna en el Per. La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPS
se presenta en 1 3% de los Partos 5-7.

IV. ETIOLOGA
Las causas comunes de HPP incluyen a la Falla de Contraccin adecuada del tero
despus del Parto (HPP Atnica), la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayora de
pases; Trauma al Tracto Genital (HPP Traumtica) la cual explica cerca del 7% de la
HPP; y el sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y el de la Falla en el Sistema
de la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%. La HPP Atnica es la ms
prevalente y la principal causa de muerte materna en pases de ingresos medios y bajos 1-
3, 8-14

Primaria
Atona Uterina
Placenta Retenida especialmente Placenta Acreta.
Defectos en la coagulacin
Lesin del canal del parto
Inversin Uterina.
 Secundaria
Sub involucin del lecho placentario
Retencin de Restos Placentarios
Endometritis
Trastornos de la Coagulacin

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1-3 , 12

RETENCION
ATONIA RETENCION INVERSION
FACTORES RESTOS LESION CANAL
UTERINA PLACENTA UTERINA
PLACENTARIOS PARTO
Cicatriz uterina Cicatriz uterina
Multiparidad Primigesta Inversin previa
previa previa
Antecedente de
Gestante aosa Legrados Uterinos Macrosoma Multiparidad
ANTECEDENTES Legrados
Acretismo
Macrosoma Miomatosis Parto precipitado
placentario
Acretismo Lbulo placentario Expulsivo Acretismo
Poliamnios
placentario aberrante prolongado placentario
Anomalas Parto Cordn
Embarazo mltiple Obito fetal
uterinas instrumentado umbilical corto
CARACTERISTICAS

Extraccin
Desprend P P Corioamnionitis Corioamnionitis
podlica
Aumbramiento Perin corto y
Parto prolongado Prematuridad Placenta fndica
manual incompleto fibroso
Vrices
Parto precipitado Placenta Previa
vulvoperineales
Corioamnionitis Parto prolongado Episiotoma
Mala Actitud
Miomatosis
Presentacin
Maniobra
Maniob Kristeller
Kristeller
Obesidad
Mala conduccin Mala conduccin Mala atencin del Mal manejo
INTERVENCIONES

Oxitcicos
del Parto del Parto expulsivo alumbramiento
Mal manejo Mal manejo Mala tcnica
Anestesia general
alumbramiento alumbramiento extraccin placenta
Sulfato de Magnesio Tocolticos
Tocolticos

VI. CUADRO CLNICO 2, 15

Vara segn el grado de hemorragia. y adems de: palpitaciones, palidez, vrtigo,
sudoracin, disnea y sncope, incluye lo de la tabla siguiente:

O PRDIDA
II LEVE III MODERADO IV SEVERO
GRADO NORMAL I COMPENSADO
15 25 % 25 35% 35 45%
< 10% 10 15 %

Prdida Sangunea < 500 ml 500 - 1000ml 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 - 3000
FC Normal <100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido
Llenado capilar Normal < 2 seg puede ser lento lento muy lento o ausente
FR Normal 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Gasto urinario Norma >30ml/h 20 - 30 <20-5 Anuria
Estado mental Normal No Agitado Agitado Confuso Letrgico o inconsciente
 a. Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que
no se contrae.
Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en
alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento
dirigido.
Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involucin
uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de
membranas ovulares).
Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta
completa
Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se
palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico
agudo.
b. Criterios de Severidad: En relacin al Grado de Hemorragia
c. Complicaciones:
Choque hipovolmico
Coagulacin Intravascular Diseminada
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Heptica
Isquemia de Miocardio
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Panhipopituitarismo ( Sndrome de Sheehan)
Muerte
d. Diagnstico diferencial
Trastornos de la Coagulacin como causa no obsttrica

VII. EXMENES AUXILIARES

1. De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar
tiempo de coagulacin y tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de
retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina y otros marcadores de dao de rganos
2. De imgenes
Ecografa plvica o transvaginal.
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
Hemorragia puerperal inmediata
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000 cc,
considerar uso de Carbetocina como droga tero tnica de primera eleccin y no
asociarla con oxitocina o ergometrina.
 Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de
shock hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a
realizar y sus posibles complicaciones.
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para
determinar las posibles causas.
TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA
a. ATONA UTERINA
Masaje uterino externo 20.
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml
Administrar 1 amp.de Carbetocina 100g, dosis nica, va endovenosa en bolo,
diluidos en 10cc. de solucin salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe
administrar dosis adicional de Carbetocina. 25,26
Manejo alternativo: Instalar va endovenosa con ClNa 9 1000 ml con oxitocina (2
a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100
mU/minuto) e ir aumentando segn el tono uterino y el sangrado.
Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto o segn necesidad.
Aplicar endometrina 0.2 mg intramuscular que se puede repetir a las 2 a 4 horas.
Respecto al Misoprostol 800 a 1000 Ug intrarectal en el tratamiento y 600 Ug via oral o
sublingual en la prevencin de HPP han sido recomendados; pero an no hay
evidencia que demuestre que la adicin de Misoprostol sea superior a la combinacin
de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la HPP primaria 22,23 .
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos y realizar masaje
uterino bimanual 23.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Empaquetamiento del tero (Tcnica de B. Lynch modificada)
- Ligadura de arterias uterinas segn tcnica usual.
- Histerectoma total en casos de falla de las tcnicas anteriores.
PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA
- En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente
despus de la extraccin de la placenta se aplicar Carbetocina, 1 amp.de 100
micro gramos, va intra muscular.
- No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.
b. RETENCIN DE PLACENTA:
- Ver gua de procedimientos: Extraccin Manual de Placenta.
c. LACERACIN DEL CANAL DEL PARTO
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado
y reparar:
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y
suturar con catgut crmico 2/0.
Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr o Cefazolina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina
160mg/da en desgarro de IV grado.
d. HEMATOMAS
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
e. ROTURA UTERINA
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
 histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la paciente y
sus expectativas reproductivas.

f. RETENCIN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)

Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.
g. INVERSIN UTERINA
Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla
despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la
palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA 31
RETENCIN DE RESTOS
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es
muy friable y su perforacin es fcil. Ver gua procedimientos
Uso de antibiticos.
SUB INVOLUCIN UTERINA
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal.
Antibioticoterapia:
Ampicilina 1 gr EV o Cefazolina 1 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160
mg/da o Metronidazol 500 mgr EV c/ 12 horas,
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160 mg/da.
Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir
oxitcicos, antibiticos o algn procedimiento quirrgico.

IX. CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSTPARTO

Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo
menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar
monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado).
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad
de realizar sus actividades comunes.
X. PRONSTICO
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
XI. COMPLICACIONES
Anemia Aguda
Shock hipovolmico
C.I.D.
Insuficiencia Renal
Panhipopituitarismo.

XII . REFERENCIA.
Se referir a un centro de mayor complejidad a las pacientes con complicaciones severas,
CID e insuficiencia de rganos importantes.
 XII. FLUXOGRAMA

HEMORRAGIA POST
PARTO

Va segura, oxitcicos
Exmenes auxiliares

No Retencin de No
Alumbramiento tero Inversin 1. Reponer tero
placenta total
completo Palpable uterina 2. Extraccin de
o parcial
placenta

Si Si

Extraccin Manual
de placenta No
No Complicaciones Observacin
Persiste
sangrado Observacin

Si Si

No
Complicaciones Observacin

No Atona Si
tero
contrado uterina

Legrado Uterino
Si Revisin del canal del
parto
Masaje uterino Antibiticos
Carbetocina
Oxitcico altern
Si
No
Persiste
sangrado Observacin

Si No
Atona uterina Observacin
persistente

Si
Laparotoma:
Empaquetamiento Uterino
Ligadura arterias
No hipogstricas,
Reevaluar Histerectoma abdominal
Desgarro de
canal del parto Perfil de coagulacin

Si

Sutura de desgarros en canal

del parto
Antibiticos
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 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO.
CIE 10 : O11 - O16

I. DEFINICIONES.
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg
PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo
mnimo de 4 horas, sentada y en reposo 1,2,5. En casos que la PA diastlica sea 110 mm
Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico 5.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o
ms. 1,2,5
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido
sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar 1.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:
1. Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de
proteinuria, encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin, o
diagnosticada por primera vez en el puerperio 1,2,12.
2. Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22
semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a
proteinuria 1,2,12. Esta se puede subclasificar en:
a) Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial sistlica
< 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de rgano blanco
(criterios de severidad) 2. Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (test de cido
sulfosaliclico).
b) Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin
arterial sistlica 160 mm Hg diastlica 110 mm Hg, a evidencias de dao
en rganos blanco2. Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido
sulfosaliclico). Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin
de creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno de
coagulacin, ascitis.
3. Hipertensin Crnica (O16): Cuando la presencia de hipertensin arterial es
diagnosticada previa al embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin
se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando los valores de
presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto 1,2,5,12.
4. Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11): Son pacientes con
hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan
proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores
basales, y/o compromiso de rgano blanco producido por Preeclampsia 1,2,5,12.
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia (O15.9): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan
convulsiones tnico - clnicas generalizadas 1,2.
Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por:
1). Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el frotis sanguneo
(esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.
 2). Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) 70 UI, o LDH
de 600 UI.
3). Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm 2,3.

II. FRECUENCIA.
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms frecuentes
y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal
en muchas partes del mundo. En los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos
los embarazos, siendo la segunda causa de mortalidad materna, luego del embolismo
pulmonar 1,2,5.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al
7% de todos los embarazos 7,8,9,10.

III. ETIOLOGA
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin
embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como:
Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno inmunolgico 1,2
Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo celular 1,2
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de tromboxano
(vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador) 1,2

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Se debe tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo para desarrollar
preeclampsia son comunes para las enfermedades cardiovasculares. A continuacin se
mencionan los principales:
Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior 17
Hipertensin arterial crnica
Obesidad 7,8
Hiperlipidemias 8
Diabetes mellitus 16
Embarazos mltiples 17
Antecedente de enfermedad renal
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o mayor a
los 35 aos)
Nuliparidad
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual
Depresin y la ansiedad 15
Control prenatal inadecuado
Intervalo internatal largo
Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional

V. CUADRO CLINICO
a) Diagnstico:

1. Criterios de Diagnstico: Para hacer el diagnstico de Preeclampsia debe

haberse encontrado por lo menos 2 medidas de presin arterial elevadas en
reposo y con por lo menos 6 horas de diferencia entre las tomas, y la evidencia
de proteinuria
2. Criterios de Severidad: Ante la presencia de cualquiera de los siguientes
 hallazgos en una paciente con Preeclampsia, debemos catalogarla de
Preeclampsia severa:
Presin arterial sistlica 160 mm Hg y/o diastlica 110 mm Hg.
Proteinuria 2gr en orina de 24 horas, y/o 2 + al usar tira reactiva o Acido
Sulfosaliclico 1.
Compromiso neurolgico definido por cefalea persistente y alteraciones
visuales (irritacin cortical)
Recuento de plaquetas 100,000 cel/mm y/o evidencia de anemia
hemoltica microangioptica
Elevacin de enzimas hepticas: TGO y/o TGP 70 UI/ml
Alteracin de la funcin renal, definida por dosaje de creatinina srica 1.2
mg/dl 1,2
b) Signos de Alarma:
Elevacin de la PA sistlica a 30 mm Hg, o de la PA diastlica a 15 mm Hg,
con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.
Edema de miembros inferiores o generalizado
Cefalea
Nuseas y vmitos
Escotomas o alteraciones visuales
Acfenos
Epigastralgia 1,2,12
c) Complicaciones:
Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina
Sndrome de HELLP
Desprendimiento prematuro de placenta
Retardo de crecimiento intrauterino
Obito fetal
Complicaciones hematolgicas: Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal
Mortalidad materna 1,2

VI. EXAMENES AUXILIARES

a) Exmenes de Laboratorio:
Hemograma
Perfil de coagulacin: Plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para
deteccin cualitativa de protenas.
Examen de orina de 24 horas para deteccin cuantitativa de protenas.
Pruebas de funcin heptica: Transaminasa glutmico pirvica (TGP),
transaminasa glutmico oxalactico (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas,
dehidrogenasa lctica.
Pruebas de funcin renal: Creatinina, cido rico 1,2,5
b) Monitoreo electrnico fetal:
Test estresante
Test no estresante 1,2,5
c) Imgenes:
Ecografa obsttrica convencional
Perfil Biofsico
 Ecografa Doppler 1,2,5

VII. MANEJO
1) Manejo de Hipertensin Gestacional:
En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con
tira reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS). Este procedimiento debe efectuarse
en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalizacin. 1,12.
Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de rganos
blanco, y evaluacin de bienestar fetal, los cuales deben ser repetidos
semanalmente o ms seguido segn la evolucin de la paciente 2.
Considerar hospitalizacin en los siguientes casos:
Gestacin 37 semanas
PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg.
Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus, nuseas, vmitos,
epigastralgia
Si refiere disminucin de movimientos fetales 2,12
Criterios de alta:
PA con tendencia a normalizarse
ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados
paciente asintomtica
En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana
2) Manejo de Preeclampsia

Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestacin.

Medidas Generales:
1. Hospitalizacin
2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
3. Control de peso y diuresis diarios
4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal, perfil
heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser necesario.
5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas 2

a. Medidas Generales en preeclampsia severa

Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin
con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de
eclampsia Oxgeno por mscara Venturi al 50%.
 Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Referir a un centro de mayor complejidad

b. Medidas Especficas.
Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una contraccin del
intra-vascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto
hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin
salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos
de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de poligelina) a goteo
rpido, Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras
24 horas.

Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en todas

las pacientes con Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de prevenir
convulsiones1,2.
Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser
administrado por volutrol, con la siguiente solucin:
Sulfato de Mg 20 % 50 cc
Solucin salina 9 o/oo 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc)
como dosis inicial de ataque en 15 minutos.
Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la
infusin por 24 horas 2.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de Mg.
Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin
superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v.
Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal
aguda.

Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160 mm

Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg.
Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para
mantener la presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no
producir hipotensin arterial.
Nifedipino a dosis de 10 mg VO si la PA es 160/110 mm Hg.
Si con las medidas anteriores no se mantiene la PA sistlica entre 120 y 150
mm Hg, entonces se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30
hasta lograr el control de PA requerido, y como mantenimiento 10 20 mg c/4-
6h hasta mximo 120 mg/da
La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse segn
evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El tratamiento debe
continuarse durante 7 das.
Culminacin de la Gestacin.
Si se trata de una gestacin 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez
pulmonar fetal, se debe concluir el embarazo por la va de parto ms adecuada
en ese momento, previa interconsulta a Neonatologa.
La va de parto debe ser evaluada en forma individualizada, siendo preferible el
parto vaginal en casos de hipertensin gestacional o en Preeclampsia leve 1,2
En los casos de Preeclampsia severa con compromiso de rgano blanco,
Eclampsia o sndrome HELLP, referir a gestante a un centro de mayor
complejidad independiente de la edad gestacional 2.
 En caso de gestaciones < 34 semanas con preeclampsia severa sin dao de
rgano blanco, se referir a la paciente a un centro de mayor complejidad2.

Criterios de Alta (Post parto):

PA con tendencia a normalizarse.
Exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse.
Paciente asintomtica

VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Las pacientes sern referidas a un Hospital de mayor complejidad en caso sean
catalogadas como Eclampsia o Sindrome HELLP, Coagulacin Intravascular diseminada,
plaquetopenia y adems presenten prematuridad menor de 34 semanas, o en los casos que
amerite de hospitalizacin en UCI Materna y neonatal.
 IX. FLUXOGRAMA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Gestante > de 22 Semanas

Hipertensin Arterial
Proteinuria
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de hipertensin en embarazo
anterior
Edad menor de 19 y mayor de 35 aos
Evaluacin del Estado General Primera gestacin
Exmenes auxiliares: Periodo Inter. Gensico largo
Hemograma completo Embarazo mltiple actual
Grupo Rh Obesidad
Hipertensin crnica
Perfil de coagulacin Diabetes mellitas
Perfil Heptico Presin arterial diastlica > 90 mm Hg en el
Ecografa Obsttrica, Heptica segundo trimestre
Renal

SI
Manejo segn el caso NO Preeclampsia Culminar gestacin por la
Maduracin pulmonar Severa va mas adecuada
fetal
ECLAMPSIA
S. HELLP

Referencia a Centro de
Mayor complejidad
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blood
pressure in pregnancy. National Institutes of Health Publication No. 00-3029. 1990. Revisin
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3. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Primera Edicin. LimaPer. 1999.
4. Michael E. Helewa, MD; Robert F. Burrows, MD; John Smith, MD. Report of the Canadian
Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of
hypertensive. CAN MED ASSOC J SEPT. 15, 1997; 157 (6).
5. Plan Nacional para la reduccion de la muerte materna, fetal y neonatal. 2004 2006.
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Preeclampsia Risk in Peruvian Women With Systemic Inflammation. American Journal of
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Clinical Chemistry. 1983. vol 29. N 3.
18. Gyure W. Comparison of Several Methods for Semiquantitative Detyermination of Urinary
Protein. Clinical Chemistry. 1977. vol 23 N 5.
 SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO
CIE 10 : O99

I. DEFINICION:
ESTADO DE CHOQUE: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por
signos y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a una prdida
aguda y masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg,
taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o
sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia de origen
obsttrico.

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:

PTI
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia
Sindrome HELLP
Higado graso agudo del embarazo
Embarazo ectopico
Uso de anticoagulantes
Miomectomas
Desprendimiento de placenta
Placenta previa

III. CUADRO CLINICO:

Taquicardia: > 90 lpmp
Hipotensin: < 90 mmHg PS
Oliguria: < 30 cc/ Hr
Signos de hipoperfusion tisular: llenado capilar > 2 seg
Cianosis y frialdad cutnea:
Alteracin del estado de sensorio: Confuso, letrgico

IV. DIAGNOSTICO:
Criterios clnicos:
Taquicardia
Alteracin del estado del sensorio
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Criterios hemodinmicos:
Hipotensin
Taquicardia
Llenado capilar lento

V. EXAMENES AUXILIARES
a). Laboratorio:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
 - Glucosa, Urea y Creatinina.
- Gases arteriales
- Electrolitos sricos
b). Imgenes:
- Ecografa abdomino-plvica.
- Radiografa de Trax.
- Radiografia simple de abdomen
VI. MANEJO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL:
Frecuencia cardiaca < 90 lpm
Presin sistlica > 90 mmHg
Estado del sensorio normal
Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr
a. Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin rpida de
Solucin salina 9 o/oo
Asegurar la permeabilidad de la va area
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a Mdico Emergencilogo

b. Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc
de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes
condiciones:
1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2 Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4 Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg
Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en cualquiera de
los siguientes casos
a. Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg
b. Sensacin de disnea u ortopnea.
c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
e. Presencia de crpitos bibasales
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe
considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin
agresiva de fluidos asegurndose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por
kilo por hora.
Si existe la sospecha de hemoperitoneo proceder a laparotoma.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la
reanimacin con paquetes globulares, desde el inicio.
2. Hemoderivados: Se usarn paquetes globulares a goteo rpido e iniciar la
referencia de la paciente a un centro de mayor complejidad si la paciente
requiriera ms unidades de sangre.
 3. Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica
en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda
hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirrgica, por lo
que se proceder a laparotoma exploratoria si el hospital cuenta con suficientes
unidades de sangre o referir a la paciente a Centro de mayor complejidad.

VII. COMPLICACIONES:
Anemia severa: Producto de la prdida sangunea, las manifestaciones clnicas producto
de la anemia depender de la cantidad de la perdida y la rapidez de la misma segn la
clasificacin de hemorragia adjunto en el anexo.

Coagulopata de consumo: Producto de la prdida sangunea se generar la prdida de

elementos de la coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos de coagulacin (TP,
TPT), plaquetas y consumo de fibringeno, de no reponer con hemoderivados se corre el
riesgo de perpetuar el sangrado.

Insuficiencia renal: Producto de la prdida sangunea el rin hecha a andar

mecanismos de defensa con el objetivo del ahorro hdrico con el objetivo de mantener un
volumen intravascular que permita un nivel de perfusin histica adecuado.

Alteracin del estado del sensorio: Producto de la prdida sangunea

Sindrome compartamental abdominal: Incremento de la presin intraabominal con

disfuncin de rganos; fundamentalmente rin.

VIII: CRITERIOS DE ALTA.

Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual
depender de cumplir como mnimo las siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA :

Pacientes que requieran manejo en UCI y ms de dos unidades de hemoderivados.
IX. FLUXOGRAMA:
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Antonelli Massimo Intensive care medicine (2007) 33:575-590
2. Biswas, Arijit. Management of previous cesarean section. Curr Opin Obstet Gynecoly, 2003.
3. Bonfante E, et al: Shock en obstetricia, experiencia institucional. Ginecol Obstet Mex, 1997.
4. Chamberlain G, Steer P. Obstetric emergencies. BMJ, 1999.
5. Foley M, Strong Y. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Editorial Mdica Panamericana S.A.
Buenos Aires Argentina, 1999.
6. Higgins, Shane. Obstetric haemorrhage. Emergency Medicine, 2003.
7. Hofmeyr, Justus. Hypovolaemic shock. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology, 2001.
8. Martel Marie Jocelyn Hemorragic shock JOGC june 2002: 24(6): 504-11
9. Reyal F, Sibony O, Oury J, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe
postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology, 2004.
XII. ANEXOS

CLASIFICACION DE SHOCK HEMORRAGICO

CLASE CLASE II CLASE III CLASE IV

I
PERDIDA SANGUINEA 1000cc 1000-1500cc 1500- >2000cc
2000cc
FC (lpm) < 100 >100 > 120 > 140
PA Normal Hipotens Baja Baja
ortost
LLENADO CAPILAR Normal = 2segundos >2 seg >2 seg
GASTO URINARIO >30 20-30 15-20 Anuria
(ml/hr)
ESTADO MENTAL Normal Agitado Confuso Letrgico
 EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10 : O48

I. DEFINICIONES
Embarazo prolongado es aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de
amenorrea (294 das o ms) 2,5,7,8 .
El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

II. FRECUENCIA
Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal (macrosoma, retardo de crecimiento
intrauterino, sufrimiento fetal, muerte fetal) 4 .

III. ETIOLOGA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo la causa ms
comn es un error en determinar el tiempo real de gestacin; si la fecha de ultima
menstruacin normal es conocida los factores hormonales, mecnicos y fetales han sido
relacionados con su gnesis.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4,6.

Varias condiciones maternas se han sugerido como factores predisponentes para el
desarrollo de embarazo prolongado:
Antecedente de embarazo prolongado.
Primigravidez.
Herencia.
Sobrepeso materno.

V. DIAGNOSTICO
El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y embarazo prolongado est basado
en el conocimiento exacto de la edad gestacional:

Amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es

segura y confiable.

Examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5

das en 1 trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas
y 3 semanas despus de las 30 semanas)9 .

Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal):

Pruebas de Bienestar fetal:
Perfil Biofsico fetal.
Flujometra Doppler.
Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.
VI. MANEJO
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41
semanas de gestacin7, todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para
evaluar bienestar fetal y terminar gestacin1,4,5 .

Medidas Generales:
Hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Examen de orina.

Medidas Especficas:
Evaluacin del Bienestar Fetal.
Trmino de la Gestacin a las 41 semanas de embarazo:
PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de
BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e
induccin. Despus de una primera induccin fallida, realizar una segunda
induccin a las 24 horas.
CESREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF
menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y
Flujometra Doppler con signos de redistribucin de flujos) o despus de 2
inducciones fallidas.
Criterios de alta:
Post parto:
Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre)

VII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Todas las gestantes con diagnstico de embarazo en vas de prolongacin o embarazo
prolongado sern atendidas en nuestra institucin.
- Contrareferencia: Resuelto el caso y paciente en puerperio mediato (2 - 3 da) ser
contrarreferida a su Centro de Salud de origen.
VIII. Fluxograma

GESTACIN > 40 SEMANAS FACTORES ASOCIADOS:

Antecedente de Embarazo
prolongado
Herencia
Primigrvida
Sobrepeso Materno
Confirmar Edad Gestacional
Evaluar Ecografa I Trimestre
Fecha de ltima Menstruacin

41 semanas o Entre 40 y 41
ms semanas

HOSPITALIZAR MANEJO AMBULATORIO

Pruebas de Bienestar Fetal Pruebas de Bienestar Fetal
Exmenes Auxiliares cada 3 das

normal <5

Perfil Biofsico Fetal

Test No Estresante Condiciones Maduracin
Test Estresante

Obsttricas y

(BISHOP)

favorable
anormal
PARTO Induccin
VAGINAL 2 Veces
+

CESAREA
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Editorial Catorce. Colombia. 2002. Pag. 178 180.
10. Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes Borrero, R. Colombia. 2002.
Pag. 293 297.
 HIPEREMESIS GRAVIDICA
CIE-10: O21.0

I. DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de las
gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y
aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms
largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas1.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente matutinos
(suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y no alteran el
estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante el
primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son nuseas
y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide la correcta
alimentacin de la gestante2,3. Est asociado a:
- Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin.
- Cetonuria, y
- Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico4.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos5.
II. ETIOLOGA6,7
La etiologa de las nuseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo
probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
- Hormonales.
- Neurolgicos.
- Alrgicos o inmunolgicos.
- Psicolgicos.
- Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.
III. FACTORES DE RIESGO8
Se consideran factores de riesgo:
- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo mltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.
IV. CUADRO CLINICO5
El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en una
presentacin tpica de sntomas en ausencia de otras enfermedades.
- Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento ftido o con olor a frutas.
- Prdida de peso.
- Signos de deshidratacin:
- En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke-
Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.
 V. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO8
- Duracin prolongada de los sntomas.
- Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin clnica.
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Deterioro nutricional o metablico progresivo

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL8,9

a. Patologa no secundaria al embarazo:
- Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, etc.
- Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario.
- Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis
diabtica, insuficiencia suprarrenal.
- Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
- Psicgenas.

b. Patologa secundaria al embarazo:

- Embarazo molar.
- Gestacin mltiple.

VII. EXAMENES AUXILIARES

- Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
- Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15-
25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4 veces los
niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria.
- Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
- Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
- Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
- Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
- -hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
- Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar
enfermedad trofoblstica, etc.
- Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
- Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
- Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.
- ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

VIII. MANEJO
PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
- Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas.
- Balance hidroelectroltico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exmenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS ESPECIFICAS 4,8,10
Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
Hidratacin.
Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40
cc/kg/da), alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir
diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
Reposicin de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o
administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y excesiva para
no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10
mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero
sin pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando
la gestante sea capaz de la tolerancia oral a lquidos.

Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100

mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales:
Valoracin por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico:
Generalmente se suele asociar un antiemtico, un ansioltico, un anticido y vitaminas:
Glucosa; mnimo de 100 y 150 gr para conseguir un balance de nitrogeno positivo.
Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 8 horas.
Metoclopramida 1 mg por Kg peso IV cada 24 horas.
Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
- En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser
necesaria la nutricin parenteral, la paciente debe referirse a un centro de mayor
complejidad.
Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la
clnica (al menos 24 h sin vmitos), y los controles analticos hayan mejorado. Se iniciar
con dieta seca fraccionada y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta
con alimentos espesos, en pequeas cantidades, fros, sin olores fuertes y presencia
agradable y los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higinico-
dietticos y los antiemticos va oral.
 En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta con
psiquiatra.

IX.CRITERIOS DE ALTA
- Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
- Curva de peso en ascenso.
- Correcta hidratacin.
- Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.

IX. TRATAMIENTO AMBULATORIO

Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.

Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.

X. PRONOSTICO8
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones
(hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin
consecuencias perinatales graves.

El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de

baja morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.

XI. REFERENCIA.
En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke-
Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma, la
gestante ser referida a un centro de mayor nivel de atencin.
XII. FLUXOGRAMA

HIPEREMESIS GRAVIDICA

FACTORES DE RIESGO:
Nuseas y vmitos Antecedentes de hiperemesis gravdica
persistentes e en embarazos anteriores
incohercibles. Edades extremas
Deshidratacin Nuliparidad
Prdida de peso (>5%) Obesidad
Cetonuria Embarazo mltiple
Desequilibrio metablico y Embarazo molar
electroltico Intolerancia a los anticonceptivos

Descartar otras causas de los vmitos

Evaluar estado general
(hidratacin y nutricin)
Ecografa Obsttrica
Exmenes auxiliares
Diagnstico diferencial:
Patologa Gastrointestinal
Patologa Neurolgica
Patologa Genitourinaria
Trastornos Endocrinolgicos
Psicolgicos

MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo Corregir la deshidratacin y mejorar
Reposo absoluto sntomas
Control diario de peso
Balance hdrico
Apoyo psicolgico
XIII. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS

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10. Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of corticosteroids
for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:12501254.
 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
CIE 10 : O60

I. DEFINICIN
1. Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin
(menos de 259 das)1.
2. Amenaza de parto pretrmino
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una
cada 10 minutos y 30 segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede
cursar con borramiento del cervix uterino menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm.
3. Trabajo de parto pretrmino
Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms3-6 .
4. Etiologa
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infeccin intraamnitica
Isquemia tero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistensin uterina
Factores inmunolgicas
Stress
5. Fisiopatologa: Hay 03 Mecanismos:
Endocrino hormonal
Isquemico infeccionso
Mecnico
Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos
6. Aspectos epidemiolgicos importantes:
Causa ms importante de morbimortalidad perinatal
Excluidas las malformaciones congnitas es responsable:
75 % de muertes perinatales
50 % de anormalidades neurolgicas
Frecuencia
USA: 11 %
Europa: 5-7 %
Latinoamrica: 7%
Per: 5%
INMP: 7%

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1

a. Maternos
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 o mayor de 40aos
Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
 Peso pregravdico menor de 40 Kg
Menor de 4 controles prenatales
Baja ganancia de peso durante el embarazo
Analfabetismo
Narcoadiccin
Infeccin:
Cervicovaginal (vaginosis bacteriana)
Intraamnitica (con membranas ovulares ntegras)
Urinaria (pielonefritis)
ETS
TORCH
Hepatitis
Anomalas uterocervicales:
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina
Patologas que producen hipoxia:
Cardiopatas
Asma
Alteraciones hematolgicas
Diabetes Mellitas
Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo
Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Conizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada
b. Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal
c. Lquido amnitico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Insercin marginal del cordn umbilical

III. CUADRO CLNICO

Percepcin de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y regin lumbar
flujo sanguinolento por vagina
Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica
Modificaciones del cuello uterino
IV. DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo
relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha
de la ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por antropometra
ecogrfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el anlisis del lquido amnitico
Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia
mayor de 1 en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante un perodo de 60
minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con
una dilatacin menor de 3 cm.
Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una
dilatacin mayor de 3 cm.

V. EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina - urocultivo
Examen directo de secrecin vaginal
Cultivo endocervical

Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad
gestacional por FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluacin de la placenta
Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido
amnitico, y frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm
en la nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la
parte inferior del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las
membranas en el canal cervical. Si estn presentes nos ayudan a hacer el
diagnstico de trabajo de parto pretrmino.

Cardiotocografa

VI. MANEJO
a) Plan de trabajo.
b) Lugar y forma de atencin
Emergencia:
Cervix sin modificaciones
Cervix sin modificaciones y dinmica uterina
Cervix con modificaciones

Hospitalizacin:
Tratamiento General
 Tratamiento Especificio:
a. Nifedipino
b. Inhibidores de la prostaglandina
c. Ritodrina

Medidas Generales
Hospitalizacin si es gestante > 34 semanas:
Reposo en decbito lateral izquierdo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una
hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin
Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa obsttrica
y ver si corresponde con la edad gestacional
Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)

Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la
madurez pulmonar fetal (evaluacin de las contraindicaciones del uso)

A. Frmacos uteroinhibidores9 :
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3
oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer
da y 10 mg cada 8 horas durante seis das ms11.
Betamimticos 9
Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD.
Dosis inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el
cese de contracciones. Continuar VO.
Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o 500 ml de
Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20
min. Continuar con VO.
Inhibidores de las prostaglandinas10
Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste
dinmica. 25 50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser
administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional.
Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin
correspondiente.
 EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO:
Se alcancen las 37 semanas
Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm)
Amniorrexis prematura o signos de infeccin
Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico
Mala respuesta materna o taquicardia fetal

SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO:

RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular
Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias)
Desprendimiento prematuro de placenta
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida
Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm
RCIU severo
Eritroblastosis fetal
Feto muerto

B. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal:

Entre las 26 34 semanas 8
Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.
Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.

C. Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)

Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones, particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr),
los cuales son muy vulnerables a la hipoxia y al trauma obsttrico 7 :
Asociacin de hemorragia ante parto
Falla en el progreso de la dilatacin cervical
Prolongacin excesiva del trabajo de parto
Aparicin de signos de insuficiencia placentaria
Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica

En presentacin de vrtice: Parto vaginal

Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que garanticen
mxima proteccin fetal
Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto
Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin
Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo
Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito por un
periodo de 30 segundos antes de ligar el cordn
Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado

En presentacin podlica: Cesrea

VII. COMPLICACIONES y SECUELAS

Complicaciones
Sndrome de dificultad respiratoria
Transtornos metablicos
Hipotermia
Trauma obsttrica
Enterocolitis necrotizante
 Secuelas
Transtornos del crecimiento y desarrollo
Retinopata de la prematuridad

VIII. CRITERIOS DE ALTA

Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalizacin, previa
deambulacin en sala durante 24 48 horas, no presenta contracciones uterinas, no se
constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una
dilatacin igual o menor a 3 cm.

Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestacin.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con evidencia de
contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento de mayor
complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.

X. PREVENCIN Y PROMOCIN
Identificacin de la poblacin de riesgo
Control prenatal precoz
Mejorar el estado nutricional de las gestantes
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes.
XI. FLUXOGRAMA
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Gestacin >22 sem y < 37 sem
Contracciones uterinas
Factores de riesgo
Evaluar Estado general
Exmenes auxiliares
Ecografa
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedente de parto pretrmino
Rotura prematura de membranas
Enfermedades intercurrentes del embarazo
Edades extremas de vida reproductiva
Peso materno bajo (< 45 Kg)
Periodo intergensico corto (< 2 aos)
Antecedente de conizacin vertical
Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo
Anemia
Desnutricin
Falta de control del embarazo
Nivel socioeconmico bajo

Edad
gestacional NO Dilatacin NO
> 4 cm, sin TOCOLISIS
35 sem en > 34 ss *
otro factor

SI
SI

Evaluar estado fetal > 31 < 26 sem Entre 26 y

semanas 31 sem

Feto en
NO buenas
condiciones

SI

NO Presentacin
ceflica

SI

Va vaginal

Cesrea

* Si es < 34 semanas referir a Centro de Mayor complejidad

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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and ritodrine for suppression of preterm labor. Eur
 POLIHIDRAMNIOS
CIE 10: O40.X

I. DEFINICION
Acmulo patolgico de lquido amnitico secundario a un aumento en la produccin o
deficiencia en la eliminacin. Ecogrficamente se define cuando el ndice de lquido
amnitico es igual o mayor a 25 cm.

II. FRECUENCIA
Oscila entre 0,6 a 3,6 %1,2

III. ETIOPATOGENIA Y ETIOLOGIA

El volumende LA depende del producido por el aparato urinario fetal (26.3 ml/hora al final
del. embarazo)3 y en segundo lugar por el aparato respiratorio (300-400 ml/da) y su falta
de eliminacin o reabsorcin relacionado principalmente con la deglucin hasta 400 ml/da
secundariamente al liquido producido por las membranas ovulares y el cordn, por lo que
se producira poli hidramnios cuando este volumen de formacin es mayor (manteniendo
la eliminacin constante) poli urea fetal o cuando no se elimina adecuadamente
(mantenindose la produccin constante) como en atresia esofgica.

ETIOLOGIA
1. Causas maternas
a. Diabetes materna (20 %)
b. Isoinmunizacion RH
c. Ingestin de litio
d. Toxoplasmosis
e. Citomegalovirus

2. Malformaciones fetales
Obstruccin digestiva (5%).-Atresia esofgica, atresia duodenal, fistula
traqueoesofgica, obstruccin intestinal o enfermedad de Hirschprung. Defectos de la
pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis). Deglucin escasa debido a problemas
neuromusculares u obstruccin mecnica. Anencefalia. Hidrocefalia, Encefalocele.
Distrofia motnica, miastenia materna. Tumor facial, paladar hendido, macroglosia o
micrognatia. Aneuploidias trisomias 13, 18, 219. Malformaciones cardiacas.

3. Miscelnea
a. Receptor de trasfusin entre gemelos
b. Hidrops fetal.
c. Placentomegalia
d. Corioangioma
e. Idioptico

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS

Est asociado a alta morbilidad materna
Trabajo de parto pre trmino
Desprendimiento de placenta
Dificultadad respiratoria materna
 Hemorragia puerperal
Mala actitud de presentacin
Prolapso de cordn
Alta morbilidad perinatal
Bajo peso al nacer
Muerte perinatal
Sindrome de dificultad respiratoria por prematuridad

V. CUADRO CLINICO
Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.
Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar
las partes fetales.
Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpacin se aprecie exceso de
lquido amnitico y/o exista peloteo fetal.
Sensacin subjetiva de aumento de lquido en tero.
Sntomas de compresin o distensin, como dificultad respiratoria edema de miembros
inferiores, vulvar y abdomen, aumento de peso y desarrollo de pre eclampsia.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Acmulo patolgico de lquido amnitico, mas de 2-3 litros de LA o con estudio ecogrfico
de ndice de lquido amnitico para gestacin nica por encima de 24 cm. Si el acmulo
de LA es mayor de 32 o ms se considera poli hidramnios severo 7 para embarazo
mltiple. Parmetro de columna mxima mayor de 8 cm. y severo 12 cm. ms.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Ultrasonido de alta resolucin para confirmar diagnostico clnico y detectar
malformaciones fetales.
Amniocentesis: Anlisis de cromosomas.
Laboratorio: Curva de tolerancia a la glucosa, TORCH, Isoinmunizacion RH

VII. MANEJO
OBJETIVOS TERAPUTICOS
Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin hasta las 35 semanas o lo ms cerca de
esta edad.
Prevenir y evitar las complicaciones maternas.
Identificar causas que requieran tratamiento especfico.
Diagnosticar precozmente malformaciones fetales incompatibles con la vida a fin de
terminar gestacin.

Conducta obsttrica

1. Hecho el diagnstico hospitalizacin y hacer historia clnica detallada.

2. Exmenes de laboratorio Hemograma, Hemoglobina, Grupo y factor Rh,
serolgicas, HIV, perfil de coagulacin, Curva de tolerancia a la glucosa, examen de
orina, Test de cooms, e isoinmunizacion Rh, pruebas para TORCH.
3. Ecografa de alto nivel-Doppler y perfil biofsico
4. Si est asociado a embarazo mltiple, controles prenatales cada 2 semanas hasta
las 28 semanas. A partir de las 29 semanas evaluacin semanal
5. Reposo en cama desde las 24 semanas con ello se asegura aumento de peso de
los productos, aumento de la edad gestacional y disminucin de la morbimortalidad
perinatal 10.
 6. Monitoreo mediante Test no estresante
7. Amniocentesis si as se considera por confort de la madre o aumento exagerado de
LA retiro de 200 a 800 mlts, en el embarazo gemelar retiro de un solo saco.
8. Evaluacin morfolgica fetal
9. Inhibir contracciones uterinas.- Evitar parto prematuro Calcio antagonistas, beta
estimulante, anti prostaglandinas como Indometacina 100 mgr diarios por 7 das en
3 ciclos.
La indometacina100 mgr/da tiende a disminuir la produccin de orina fetal,
aumentar la absorcin pulmonar de LA y de promover el trasporte de agua a travs
de las membranas fetales, tiende a producir un cierre precoz del ductus arterioso
por lo que se debe seguir esta evolucin mediante estudio eco grfico con
flujometria Doppler en el ductus arterioso descontinundolo al indicio de
vasoconstriccin del ductus o cuando el ndice de LA est en valores normales (16
cm)11,12

La Extraccin de lquido amnitico tiene riesgo de producir desprendimiento de placenta,

corioamnionitis.

Complicaciones

Maternas:
Insuficiencia respiratoria
Pre eclampsia
Atona uterina post parto
Embolia de LA
Con procedimientos invasivos; Corioamnionitis, Abruptio placentario
Mayor ndice de cesreas

Fetales:
Prematuridad
Mala actitud de presentacin
Prolapso de cordn
bito fetal

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Polihidramnios y edad gestacional entre las 22 y 34
semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes debe ser referida a un
establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo
correspondiente.
IX. FLUXOGRAMA
POLIHIDRAMNIOS

Polihidramnios diagnstico

clnico

Dignstico ecogrfico
confirmatorio

Menor de 35s con MF Menor de 35 s con MF

incompatibles con la vida suceptibles de tto

Con dificultad Sin dificultad

Junta mdica respiratoria materna respiratoria
materna

Amniocentesis 500 a Indometacina 100 mgms

800 cc diario flujometria semanal
TERMINAR
GESTACION
36 semanas de Interrumpir si LA 16 cm o
gestacin vasoconstriccin del ductus
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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 OLIGOAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS
CIE 10: O41.0

I. DEFINICION
Disminucin de Liquido Amnitico para una determinada edad gestacional.
.Actualmente para definir el oligohidramnios la tcnica ms utilizada es la ecografa y se
basa en la estimacin del ndice de Liquido amnitico o ILA que definen medidas por
debajo de 500 ml para una gestacin de 36-42 semanas tomados en tres oportunidades y
luego expresar el promedio.
CLASIFICACION.
Moderado cuando el LA se encuentra entre 100 y 500 ml.
Severo: Cuando La es menor de 100 ml2.
RESUMEN DE LA ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
1. Ruptura de membranas.
2. causas fetales: Sufrimiento fetal crnico hipoxia fetal que produce redistribucin de
flujo sanguneo, con vasoconstriccin a nivel renal, disminucin del filtrado glomerular
y con ello de la produccin de orina, componente del liquido amnitico 4
3. Causas maternas.
4. Drogas: Inhibidores de las prostaglandinas.

II. FRECUENCIA
De 0.5 a 5 % 1/750 se asocia con una mortalidad peri natal de 10 a 15 veces mayor y si
la disminucin de lA es severa la mortalidad peri natal es de 40 a 50 veces ms que la
normal.

III. ETIOLOGIA
A. Causas fetales
Anormalidades cromosmicas, Sind de Turner
Anormalidades congnitas agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal
Postmadurez
bito
Ruptura prematura de membranas
RCIU

B. Causas placentarias
Desprendimiento prematuro de placenta
Sndrome de feto trasfundido trasfusor

C. Causas maternas
Hipertensin crnica
Vasculopata diabtica
Elevacin de los niveles de alfa -protenas
Preeclamsia
Anticuerpos antifosfolipidicos
Hipovolemia materna
- Enfermedades del colgeno
 D. Drogas
Inhibidores de las prostaglandinas (Ibuprofeno, indometacina) Inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (Captopril, enalapril)
E. Causas Idiopticas.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a. Estn asociados a la madre y fundamentalmente al feto al determinar Hipoplasia
pulmonar se produce por el descenso de la presin de liquido amnitico6. La presin
en el LA normal es de 1 a 14 mm Hg, mientras que en el oligohidramnios es igual o
inferior a 1mmHg se ha comprobado que cuando existe RPM a las 19 semanas la
probabilidad de aparicin de hipoplasia pulmonar es de 50% y si esta ruptura se
presenta a las 31 s la probabilidad es de solo 1%7,8.
b. Malformaciones fetales.- Se asocial frecuentemente a malformaciones fetales
estructurales siendo las ms habituales la renales (agenesia renal bilateral,
Obstruccin vesical, displasia renal multiquistica, etc.), del sistema nervioso central,
cardiovasculares, del esqueleto, higroma qustico etc.
c. Retraso del crecimiento fetal intrauterino debido a insuficiencia placentaria y con ello
hipoxia fetal con redistribucin del gasto cardiaco del feto y disminucin del flujo
urinario y pulmonar fetal.
d. Mortalidad peri natal.-Este se encuentra elevado siendo el peor pronstico para el feto
cuyo olIgohidramnios se inicia precozmente.

V. CUADRO CLINICO
Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual, las partes fetales son
fcilmente palpables.
El feto parece comprimido por las paredes uterinas.
La medicin de la altura uterina, se corresponder con un signo de menos o tres
centmetros o ms por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.
Diagnstico:
El diagnostico es por determinacin ecogrfica del LA mediante:
Impresin subjetiva del observador.
Medida de un solo lago.
Tcnica de los dos dimetros de un lago.
Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico.
Al no proporcionar un resultado numrico no permite una evaluacin progresiva del
volumen de lquido amnitico.

VI. EXAMENES AUXILIARES

1. Solicitar anlisis hemograma, hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh,
serolgicas, HIV, perfil de coagulacin, glucosa, examen de orina, test de Coobms,
e isoinmunizacion Rh, pruebas para TORCH.
2. Ecografia I-II nivel.
La ecografa es el examen auxiliar por excelencia
Medida de un solo lago:
Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido
amnitico observado.
Una medida por encima de 8 cm define el concepto de poli hidramnios,
mientras que si aquella es de < 1 cm se considera que existe Oligoamnios.
Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica.
El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal.
 A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo
del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un Oligoamnios.

Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico

con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificacin del
volumen de lquido amnitico.
Tcnica de la medida de un solo lago
Constituye una variacin del Lago nico.
Consiste en identificar el lago ms grande de lquido amnitico, midiendo la
dimensin vertical y horizontal y multiplicando estos valores.
Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consider exista un
Oligoamnios y un poli hidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2.
Esta tcnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del
lago nico.
ndice de los cuatro cuadrantes (ILA)
Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas: una vertical y otra
horizontal a travs del ombligo.
Se calculan los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y se
suman todos los valores, obtenindose el ILA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el ndice de LA se limita a la suma del
ms grande a la derecha e izquierda de la lnea media.
Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico.
Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn la
edad gestacional pueden limitar el valor de esta tcnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de lquido amnitico que puede
permitir evaluaciones sucesivas del mismo.
Se recomienda para su uso emplear una grfica previamente establecida de valores
segn edad gestacional (Moore y Cols, 1990).
Se considera que existe Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en tres
oportunidades, (el promedio) de la suma del ndice de lquido amnitico est por debajo de 5cm.

Estimaciones ecogrficas del volumen de liquido amnitico en gestacin a trmino.

Poli Oligoamnios
Tcnica Normal Oligoamnios
hidramnios Dudoso
Lago nico (cm) 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm

Dos dimetros de 15,1-50 cm2 > 50 cm - < 15 cm

un lago (cm2)
ILA (cm) 8,1-24 cm > 24 cm 5,1- 8 cm <5 cm
 EVIDENCIAS:
Norb y colaboradores hallaron una disminucin del LA despus de la 40 semanas en solo
un 25 % por lo que consideraron el control sea semanal.
Lagrew y colabs analizaron los resultados con el control bisemanal encontrando que cuando
el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5 % de posibilidades de oligoamnios en
los 4 das posteriores, frente a un riesgo de 0,54 % cuando el ILA era de 8 a ms.
Cuando el ILA era menor de 5 tuvieron un 59 % de posibilidades de persistencia del
oligoamnios en los 4 das posteriores al estudio inicial.
Divn y colbs realizaron determinaciones de ILA bisemanalmente planteando que los valores
del mismo, no se asociaron a resultados adversos siempre que el ILA fuera mayor de 5.

VII. MANEJO
1. Historia clnica.
2. Descartar RPM mediante Test de Fern o Hidralazina.
3. Ecografia repetir en una semana.
4. Si se comprueba RPM, Diabetes mellitus, eritroblastosis o hipertensin inducida por
embarazo tratarlo de acuerdo a normas para estas patologas
5. Ecografa confirma Oligoamnios
Descartar malformaciones congnitas.
Evaluar el crecimiento fetal.
Evaluar el bienestar fetal
Suspender gestacin si la causa depende del feto y esta es incompatible con la vida.
6. Hospitalizacin para hidratacin materna o amnioinfusion si hay prdida de meconio
e intentar parto vaginal.
7. Si se asocia a postmadurez (Sufrimiento fetal crnico mas insuficiencia placentaria)
ecografa doppler anormal terminar gestacin por cesrea.
Monitoreo fetal
En fetos viables para el diagnstico de hipoxia fetal crnica una vez descartada la
presencia de malformacin fetal.

TRATAMIENTO

Hidratacin materna: Para incrementar el volumen de LA cuando su disminucin est

relacionada con la deshidratacin materna, al modificar el volumen intravascular materno
o la osmolaridad.
El incremento del LA despus de la ingestin de 2 litros de agua puede deberse a que se
mejora el riego sanguneo tero-placentario o a que se produce una transferencia masiva
de agua a travs de la placenta.
Tanto la osmolaridad srica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la
ingestin de 2 litros de agua.
La hidratacin materna simple parece aumentar el volumen de lquido amnitico y
puede ser beneficiosa en el tratamiento del olIgohidramnios y la prevencin del
olIgohidramnios durante el trabajo de parto o antes de la versin ceflica externa. Se
necesitan ensayos controlados para evaluar los beneficios clnicos y los riesgos posibles
de la hidratacin materna para los propsitos clnicos especficos2-8. Hidratacin materna
 para el aumento de volumen de lquido amnitico en el olIgohidramnios y volumen de
lquido amnitico normal 3-8.
Hidratacin materna tanto por va intravenosa como por va oral (2 Litro) puede incrementar
el volumen de liquido amnitico en mujeres con olIgohidramnios y mostrar su beneficio 9.

Conducta obsttrica

Descartar rotura prematura de membranas.

Embarazos menores de 34 sem: ILA menor de 5 referir a centro de mayor complejidad.

Embarazos entre 34 y 41 semanas: ILA entre 5 y 8.

Ingreso en sala de gestante, hidratacin materna, PBF y NST diario.
Si ILA normal egreso y seguimiento en consulta de gestante a trmino.
Induccin del parto si el ILA est entre 5 y 7 cm en exmenes repetidos.
Si Oligoamnios, ILA < 5 cm, interrupcin del embarazo.

Va de parto depender:
Signos de hipoxia en el NST.
Edad gestacional.
Condiciones cervicales.
Historia obsttrica previa.
Factores de riesgo asociados.

Complicaciones
Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.
Sufrimiento fetal.
Presencia de meconio en lquido amnitico.
Infeccin cori amnitica.
Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de oligoamnios y edad gestacional entre las 22 y 34
semanas con o sin evidencia de contracciones uterinas frecuente deben ser referidas a
un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo
correspondiente.
IX. FLUXOGRAMA
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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 EMBARAZO MLTIPLE
CIE 10 : O30.9

I. DEFINICIN
Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina.
Aspectos epidemiolgicos importantes
La frecuencia de gemelos dicigticos es mas elevada en la raza negra (57,2x1000nv) y
consistentemente menor en los orientales (China 3 x 1000 nv). La raza blanca (Escocia
12,3 x 1000nv) se encuentra entre estos 2 extremos.
La frecuencia en gemelos monocigticos es constante (3,5x1000nv en todo el mundo). La
morbilidad materna aumenta en 3 a 7 veces en gestacin mltiple.
Etiologa y fisiopatologa
Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en:
Monocigticos (Mz) o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio.
Dicigticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos espermios.
Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la similitud gentica que poseen los
hermanos.
Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y
factor ms importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo
variable, en un espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial-diamnitico (DcDa)
hasta el corion y amnios comn [monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro
mencionado involucra slo a la condicin Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa.
La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en
relacin a la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2
da), la separacin de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre
una vez formado el amnios (14 das), los individuos compartirn el amnios, y, por
supuesto, el corion (McMa).
Gemelos fusionados
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una
condicin extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o
incompleta de la regin axial del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son:
toracoonfalpagos, toracpagos, onfalpagos. El pronstico es malo, pues un 40% muere
en el anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida depende del tipo de
unin y de las anomalas asociadas.
II. FRECUENCIA
La incidencia normal de gemelos es de 1 en 90 embarazos (aproximadamente 1/3 son
monocigticos) y de trillizos 1 en 8100 embarazos. Sin embargo, el uso de la fertilizacin
in vitro (FIV) y tcnicas de induccin de la ovulacin han aumentado grandemente la
incidencia de gestaciones mltiples.1 Datos del Registro de Gemelos del Norte de
Inglaterra sugieren una tasa de gemelos de 13,6-16,6/1000 nacimientos (1 de cada 60-74
embarazos) 2.
 .
III. ETIOLOGA
Los embarazos dicigticos se originan de la fecundacin simultanea de 2 vulos
(ovulacin doble). La posibilidad de triple ovulacin espontnea es muy rara.
En el embarazo monocigtico la causa de la particin del huevo en sus diferentes estadios
es desconocida.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

En gemelos dicigticos, los factores de riesgo encontrados son:
Embarazo mltiple anterior.
Antecedentes familiares (lnea materna)
Edad materna > 35
Origen racial (ms frecuente en las mujeres de ascendencia africana occidental,
menos comn en los de ascendencia japonesa)
Concepcin asistida (6,8 a 17% con citrato de clomifeno; 18 a 53% con gonadotropinas)
Concepcin poco despus de los anovulatorios orales (2:1).

V. DIAGNOSTICO
Criterios clnicos
Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente
Dos o mas focos de auscultacin
Palpacin de mas de 2 polos fetales
Edema suprapubico
Criterios Ecogrficos
Primer trimestre: Presencia de 2 mas sacos con respectivas vesculas vitelinas.
Signos de corionicidad T y L.
Segundo trimestre: Signos de discordancia en el crecimiento de los fetos, deteccin de
malformaciones congnitas, confirmacin de cigocidad por sexo fetal. Placentas
separadas, grosor de membrana separatoria.
Criterios de Laboratorio
Sub unidad beta mas elevada que en gestacin nica.
Signos de alarma
Cefalea, escotomas, dolor epigstrico, acfenos
Perdida de liquido por vgina
Contracciones uterinas dolorosas y frecuentes
Sangrado o hemorragia por va vaginal
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Edema generalizado
Nauseas vmitos y deshidratacin
Dificultad respiratoria

VI. COMPLICACIONES
A). Maternas
SHE (Sndromes Hipertensivos asociados al Embarazo)
Anemia
Hipermesis gravdica
Diabetes
Infeccin urinaria
Vrices
 Hipotona uterina en el puerperio inmediato
B). Fetales
Amenaza de aborto, aborto espontneo.
Distocia de presentacin.
Polihidramnios.
Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:Sndrome de transfusin
arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto
muerto-feto vivo.
DPP
RCIU
RPM y corioamnionitis
Trabajo de Parto Pretermino
Muerte fetal intrauterina
Distocias de cordn umbilical
Sndrome de transfusin gemelo a gemelo (solo en monocorionicos)
Anomalas congnitas
Insercin velamentosa del cordn - vasa previa.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del
gemelo I.
Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa).
Placenta previa.
Descripcin de las Complicaciones en los Monocorinicos

1. Sndrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso): es un sndrome propio de los

gemelos Monocorinicos, con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una
mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones
vasculares intraplacentarias que producen derivacin sangunea unidireccional,
determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para
el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento
intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA -
hipertensin arterial - insuficiencia cardiaca - hidrops - muerte.
Diagnstico antenatal: placenta Monocorinica, discordancia en el crecimiento fetal
(diferencia de 20% del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina
en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o
pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro.
Diagnstico neonatal: placenta Monocorinica: membrana formada por dos hojas que
corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto
o 5 gr% de la concentracin de Hb.
2. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP): Sinnimo: acardio, acfalo.
Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con
la consecuencia de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que
no tiene cabeza, corazn, ni extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula
arterio venosa para el feto perfusor. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la
mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardiaca que genera
insuficiencia cardiaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte.

Diagnstico: La velocimetra Doppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al

 identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn, y un flujo
venoso que se aleja del corazn.

3. Secuencia feto muerto-feto vivo: Los shunts placentarios son responsables de las
lesiones del feto sobreviviente. Una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio
circulatorio de los shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado
muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto.
Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a
la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene
secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia,
hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.

Diagnstico: ultrasonografa.
Diagnstico diferencial
Polihidramnios
Tumoraciones abomino plvicas
Enfermedad molar

VII. EXAMENES AUXILIARES

De patologa clnica
Laboratorio (c/3 m)
- Hemograma completo de 3 Generacin
- Grupo Sanguneo y Factor Rh (Test de Coombs condicional)
- Perfil de Coagulacin
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteinas totales, albminas y globulinas, TGO, TGP.
- Inmunologa: VDRL/RPR, HIV,
- Examen completo de orina (Urocultivo condicional)
De imgenes
Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto:
Corionicidad: es Dicorinico cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las
placentas estn separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las
membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de
insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1 y 2 trimestres).
Amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades
amniticas
Anomalias congnitas
Alteraciones de la curva de crecimiento
Sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin (Monocorinicos).
De exmenes especializados complementarios
Eco Doppler
Eco 3D , 4D

VIII. PLAN DE TRABAJO

De acuerdo a la complicacin que motive la hospitalizacin.
Pruebas de bienestar materno fetal.
Complementar o actualizar exmenes de laboratorio
Interconsultas: Neonatoga, Cardiologa, y Anestesiologa, si fuera el caso.
Reevaluacin de caso y toma de decisiones.
Reportar el caso, de alto riesgo obsttrico, a los equipos de guardia.
Lugar y forma de atencin
Control prenatal cada 3 a 4 semanas hasta las 26 semanas, luego cada 2 semanas hasta
las 30 semanas, desde las 31 semanas cada semana hasta el trmino de gestacin, mas
frecuente si se presentan complicaciones.
Hospitalizacin en caso de: contracciones uterinas, prdida de lquido, prdida de sangre por vagina,
hipertensin arterial no controlada, diabetes descompensada, infeccin urinaria alta, pruebas de
bienestar fetal alteradas, hiperemesis con deshidratacin, culminar la gestacin a las 37 semanas.
Tratamiento convencional
A). Medidas Generales
1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y
semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones
cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular.
2. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas
de gestacin.
3. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 kcal. y el incremento
ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.
4. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede
asociarse cido flico 1 mg/da.
5. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta
que esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en
una rigurosa evaluacin de la Unidad Feto Placentaria. Respecto a la duracin del
embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular.
6. RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que
es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en
p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos
Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene
doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis
para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande.
Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, toclisis y cerclaje es
controversial; sin embargo, deben aplicarse las normas y procedimientos
(reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides), del captulo
"parto prematuro".
7. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21
das, aumentando la frecuencia si es necesario. Realizar curva de crecimiento,
Flujometra Doppler y/o Perfil Biofsico Fetal.
8. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo
individualizado (caso a caso).

B). Medidas Especficas

MANEJO DEL PARTO:
La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas
en caso de ausencia de patologas. En gemelos Da las recomendaciones se
especifican en el cuadro mostrado a continuacin. Siempre hay que estar
preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo gemelo.
Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea
anterior, gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos.
 1. Secuencia feto muerto-feto vivo en Monocorinicos y dicorinicos:
Referir a gestante a centro de mayor complejidad

POST PARTO INMEDIATO:

Administrar oxitcicos, revisin manual de cavidad en caso de maniobras,
antibiticos en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para
certificar placentacin y lactancia precoz supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones
estructurales o ante dudas en relacin al tipo de placentacin.

Educacin sanitaria
Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta
precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de
membranas y otros signos de alarma consignados anteriormente).

Criterios de alta
Purpera en su tercer da post-parto vaginal o cesrea.
Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48 horas.
Buena involucin uterina con loquios serohemticos escasos sin mal olor.
Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis.
Herida operatoria de cesrea en buen estado.
Hemoglobina mayor de 8 gr%

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Embarazo mltiple y edad gestacional de los fetos
entre las 22 y 34 semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser
referidas a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y
manejo correspondiente
Se contrareferir a la paciente al establecimiento de origen, luego de recibir la atencin
final de la gestacin mltiple, para su control puerperal posterior.
 X. FLUXOGRAMA

PARTO GEMELAR

Gemelar I Ceflico Gemelar I Ceflico Gemelar I

Gemelar II Ceflico Gemelar II No Ceflico No Ceflico

Gemelar I Gemelar II

Podlica Tronco

No Versin
EPF Parto externa
< 2000 gr Nalgas

Si

Podlica Ceflica Tronco

Cesrea

Cesrea o
versin int
y gran
extraccin
Parto Parto de nalgas Cesrea
Vaginal Vaginal (*) en
ambos ambos
gemelos gemelos
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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19. Arias Fernando; Guia Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2da. Ed. Mosby
1998.
 INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10

Bacteriuria asintomtica y gestacin O23.4
Cistitis y gestacin O23.1
Pielonefritis aguda y gestacin O23.0

II. DEFINICIN
1. Bacteriuria asintomtica: Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin
sntomas de infeccin del tracto urinario 1.
2. Cistitis: Presencia de sntomas de la parte baja de las vas urinarias con bacteriuria
significativa en un urocultivo1.
3. Pielonefritis aguda: Infeccin de la va excretoria alta y del parnquima renal de
uno o ambos riones y que suele presentarse en el ltimo trimestre de gestacin y
es casi siempre secundario a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o no
tratada correctamente y que presenta signos y sntomas muy floridos que alteran el
estado general de la paciente 2.
4. Bacteriuria significativa: Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de
orina de un solo uropatgeno en una muestra obtenida por miccin limpia 1 .

III. FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Bacteriuria asintomtica: 2 a 7 % 1
Cistitis: 1 a 2 % 1
Pielonefritis aguda: 1 a 2 % 1
Las infecciones del tracto de las vas urinarias como grupo constituyen la complicacin
medica ms frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %2 .
La tasa de bacteriuria asintomtica durante el embarazo es similar a la de la poblacin no
gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomticas no tratadas evolucionan a pielonefritis
aguda durante la gestacin1,2,6 y con tratamiento antibitico adecuado la progresin
disminuye a un 3% 7.
La cistitis en el embarazo se considera una infeccin de las vas urinarias primaria, pues
no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomtica previa. Hasta un 50% de mujeres
con clnica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan
sndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y est asociado a infeccin por Chlamydia2.
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestacin son precedidas de
bacteriuria asintomtica y una correcta erradicacin de la bacteriuria asintomtica durante
la gestacin reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis aguda 2. La pielonefritis aguda
es ms frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer
trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio 6.
Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomtica tratadas
correctamente tendrn una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en
 las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas
tendrn una recurrencia 1.
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirir bacteriuria
asintomtica mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si
tuvo un urocultivo inicial negativo 3.

IV. ETIOLOGIA
La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Eschericha
coli en un 80 a 90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram
negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram
positivos como Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus del grupo B, y otros
organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum 1,6,8,9.
Los organismos aislados en bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis aguda son
similares en mujeres gestantes y no gestantes. Adems los uropatgenos que han sido
aislados en cistitis es similar a los vistos en bacteriuria asintomtica y los aislados en
pielonefritis aguda son similares a los encontrados en cistitis y bacteriuria asintomtica 6.
Los pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B deben recibir adems
tratamiento profilctico con antibiticos en el intraparto 1,2.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Estado socioeconmico bajo,
Hemoglobina drepanoctica (Drepanocitemia),
Antecedente pregestacional de infeccin del tracto urinario,
Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,
Vejiga neurgena, clculos renal o uretral,
Multiparidad,
Inmunodeficiencia 1,2,3,19.

VI. CUADRO CLINICO

Bacteriuria asintomtica: La complicacin ms importante es la pielonefritis aguda,
adems se ha demostrado relacin con parto pretrmino y bajo peso al nacer 1. La
asociacin con anemia, preeclampsia, enfermedad renal crnica y endometritis son
controversiales y poco probables3 .
Cistitis: La sintomatologa se caracteriza por presencia de urgencia urinaria, polaquiuria,
disuria, tenesmo vesical, dolor suprapubico, adems se puede presentar hematuria, piuria
y orina con mal olor2 . La cistitis no progresa a pielonefritis aguda, pero tambin se ha
asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer 1.
Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vmitos, escalofros,
sudoracin, hipersensibilidad del ngulo costovertebral, puo percusin lumbar
homolateral suele exacerbar el dolor. Un 40% de pacientes tienen sntomas de infeccin
del tracto urinario bajo principalmente disuria y polaquiuria 3.
Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock sptico,
disfuncin renal transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl; disminucin del hematocrito
por hemlisis secundaria a endotoxinas; insuficiencia respiratoria por edema pulmonar
mediada por endotoxinas que provocan aumento de la permeabilidad de la membrana
alveolo-capilar y que puede progresar a una condicin de mayor morbilidad como el
Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) definido como una enfermedad de
inicio aguda con infiltrado bilateral en una radiografa de trax y presencia de hipoxemia
sin evidencia de hipertensin pulmonar, esta complicacin se presenta en 1 a 8% de los
casos de pielonefritis en la gestacin y es mas frecuente en pacientes con amenaza de
parto pretrmino que recibi toclisis con Beta-agonistas 6.
VII. DIAGNOSTICO
Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de >
100,000 UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica urinaria 2.
Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un urocultivo con
por lo menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de pacientes con
sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una infeccin bacteriolgica sern
clasificados como sndrome uretral agudo 3,6.
Pielonefritis aguda: el diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas y se confirma
con urocultivo con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico uropatgeno de una muestra
de chorro medio 11.

VIII. EXAMENES AUXILIARES

Urocultivo: es el mtodo estndar para el diagnostico de infeccin del tracto urinario 1,3,6 .
Valores entre 10,000 y 100,000 UFC/mL o cultivos polimicrobianos debe repetirse la
prueba. La presencia de ms de una especie as como el aislamiento de bacterias que
generalmente no son uropatgenos indican contaminacin. El urocultivo debe enviarse al
laboratorio cuanto antes o conservar la muestra a 4c mximo 24 horas2 .
El anlisis de sedimento urinario en forma sistemtica es impreciso y no debe usarse
como recurso de estudio de bacteriuria durante el embarazo 1.
IX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD.

Bacteriuria asintomtica:
- Manejo en forma ambulatoria
- Tratamiento segn resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.
- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 das
Nitrofurantoina 50 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42
semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemoltica en el
recin nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa 13
Cefalexina 250 500 mg c/6 horas
Amoxicilina / Acido clavulnico 500/250 mg c/8 horas
Amoxicilina 500 mg c/8 horas
Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el
primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo
neural) por interferencia en el metabolismo del acido flico; tampoco en el tercer
trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus 8.
- La terapia antibitica de tres das ha demostrado ser tan efectiva como la de siete das
en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado
adecuadamente 6.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2.
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn
supresin continua de antibiticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por
el resto del embarazo 1,12.

Cistitis:
- Manejo ambulatorio
- Iniciar tratamiento emprico
 - Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomtica
- Urocultivo de control y supresin contina de antibiticos si hay recurrencia.

Pielonefritis:
- Manejo en hospitalizacin
- Exploracin obsttrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar
presencia de dinmica uterina.
- Evaluar estado general de la paciente y monitorizacin peridica de las funciones vitales.
- Solicitar: ecografa obsttrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de funcin renal,
examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibitico.
- Hidratacin parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
- Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.
- Antipirticos si temperatura es mayor de 38.5c, uso medios fsicos para bajar la
temperatura.
- Iniciar tratamiento emprico
- Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 das
- Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas
Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas
Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo terico de
ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8.
Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.
- Si fiebre o sntomas persisten ms de 72 horas considerar: resistencia bacteriana,
nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar
ecografa renal y referir paciente a centro de mayor complejidad.
- Si paciente permanece afebril por ms de 48 horas cambiar antibiticos endovenosos
a va oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibiticos va oral por 14 das.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn
supresin continua de antibiticos con nitrofurantona 100 mg antes de acostarse por
el resto del embarazo1,12.

XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Las gestantes con complicaciones de ITU como shock sptico, insuficiencia

renal, hemlisis o distress respiratorio, deben ser referidas a un centro de mayor
nivel de atencin.
Toda gestante con diagnstico de ITU alta o baja con tratamiento completo y sin
evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser contrarreferidas a su
establecimiento de origen para su control posterior y seguimiento correspondiente.
X. FLUXOGRAMA

BACTERIURIA ASINTOMATICA

GESTANTE ASINTOMATICA EN PRIMERA

CONSULTA PRENATAL
SOLICITAR UROCULTIVO COMO
SCREENING

CONTINUAR CPN NO REPETIR

UROCULTIVO NO UROCULTIVO COMO
POSITIVO SCREENING DURANTE EL
EMBARAZO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS
POR 7 DIAS UROCULTIVO DE
CONTROL EN 1 -2 SEMANAS

UROCULTIVO DE CONTROL
UROCULTIVO NO CADA MES DURANTE EL
POSITIVO
RESTO DEL EMBARAZO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS

SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
 CISTITIS

GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE ITU BAJO

DISURIA, POLAQUIURIA, URGENCIA URINARIA, ETC.

UROCULTIVO INICIAL PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO O

DESCARTA SINDROME URETRAL AGUDO. INICIAR
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO POR 7 DIAS.
SOLICITAR UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 2 SEMANAS

UROCULTIVO
NO UROCULTIVO DE CONTROL CADA MES
DE CONTROL
DURANTE EL RESTO DE EMBARAZO
POSITIVO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS

SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
 PIELONEFRITIS AGUDA

GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE

ITU ALTO FIEBRE, HIPERSENSIBILIDAD
EN ANGULO COSTOVERTEBRAL,
ESCALOFRIOS, ETC

SHOCK
SEPTICO SI ESTABILIZAR AL PACIENTE
HIPOTENSION Y REFERIR
DISNEA

NO

MANEJO HOSPITALARIO
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
HIDRATACION ENDOVENOSA
MONITOREO MATERNO Y FETAL
CONTROL DE DIURESIS

CONSIDERAR:
PERSISTENCIA
DE FIEBRE O MICROORGANISMOS
SI
SINTOMATOLOGIA RESISTENTES LITIASIS RENAL O
> 72 HORAS URETERAL ABCESO PERIRRENAL
OTRAS INFECCIONES

NO

CAMBIAR ANTIBIOTICO A VIA ORAL Y ALTA

HOSPITALARIA SI SE MANTIENE AFEBRIL MAS DE 48
HORAS CONTINUAR ANTIBIOTICOS POR 10 A 14
DIAS UROCULTIVO DE CONTROL EN 1-2 SEMANAS

UROCULTIVO NO UROCULTIVO DE CONTROL CADA

POSITIVO MES DURANTE EL RESTO DEL
EMBARAZO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS

SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE 10 : O42.9

I. DEFINICIN
Es la rotura espontnea de las membranas corioamniticas producida antes del inicio del
trabajo de parto, en una gestacin posterior a las 22 semanas de gestacin 9.
II. FRECUENCIA
Se presenta con una frecuencia vara entre el 4-18% de los partos y es causa del 50%
del parto pretrmino y contribuye con el 20% de todas las muertes perinatales 9.
Embarazos a trmino: 16 21%.
Embarazos pretrmino: 15 45% 18-20% total RPM12 .

III. FACTORES DE RIESGO: Ya que su causa es incierta; suele hallarse uno o ms

Factores de Riesgo9.
Antecedente de RPM y parto pretrmino
Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no.
Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C
Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina
Incompetencia cervical.
Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica
Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
Feto en podlico o transversa
Anomala congnita fetal
Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo
Traumatismos
Tabaquismo
Pruebas auxiliares invasivas:
- Biopsia de vellosidad corial
- Amniocentesis
- Amnioscopa
- Catter intramnitico
Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
Tacto vaginal a repeticin

IV. CLASIFICACIN
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis
V. CUADRO CLNICO
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.

VI. DIAGNSTICO
Historia clnica completa
Anamnesis: Evaluacin de los factores de riesgo
Examen fsico:
- Evaluacin del estado general
- Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria,
presin arterial.
- Examen de abdomen: Altura uterina,Presentacin, posicin y situacin
fetal,Latidos fetales, Contracciones uterinas
- Posicin de litotoma: observar salida espontnea de lquido amnitico por vagina
- Especuloscopa: Salida del lquido por el orificio cervical al pujar la paciente o al
rechazar polo de presentacin fetal.
- Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario.
Caractersticas del lquido: Transparente, olor a semen o leja.
La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicacin de deambular
con un apsito genital por 24-48 horas. Si no se comprueba ser dada de alta 13.

Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico
por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an
cuando no haya evidencia actual de escape de lquido por vagina13.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL13:
Flujo vaginal
Incontinencia de orina
Eliminacin del tapn mucoso

VII. EXMENES AUXILIARES:

Para determinar RPM:
- Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del
fondo del saco vaginal o en el orificio cervical. Frotar en una lmina portaobjetos,
dejar secar y observar al microscopio: La presencia de arborizacin (cristalizacin
de sales de cloruro de sodio) en forma de helecho es indicativo en RPM.
- Ecografa: Disminucin del volumen del lquido amnitico

Para determinar corioamnionitis: MONITOREO DE LA INFECCION CADA 24 - 48

horas
- Hemograma: Leucocitos > de 12,000 pero solo si hay desviacin izquierda 11,13.

Repetir cada 2 das.

 - Protena C reactiva > 5, repetir diariamente x 4 das y luego cada 2 das
- Gram de lquido amnitico: Presencia de leucocitos (>50/c) y clulas plasmticas
- Cultivo de lquido amnitico: para identificacin de bacterias (Streptococo grupo
Beta, gonococo, Chlamydia) y para micoplasma y ureaplasma
- Glucosa en Lquido amnitico (< 14 mg/dl).
- Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminucin de la reactividad cardaca, o el
aumento de la sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina; aunque son
menos sensibles 11,12 .
- La ausencia de respiracin fetal y de movimientos corporales en un periodo de
30 minutos se asocia de forma importante con Infeccin intraamnitica.
Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL: 2
veces/semana.
- Ecografa Obsttrica: evaluacin del ndice de Lquido Amnitico (ILA) que sea > 2;
edad gestacional y peso fetal; posicin fetal, descartar circulares de cordn, grado
de madurez placentaria
- Perfil biofsico fetal: descartar hipoxia fetal; la presencia de movimientos
respiratorios descarta infeccin fetal.
- Monitoreo Electrnico Fetal:
o Test No Stresante antes de las 32-34 semanas: para ver reactividad cardiaca,
descartar compresin funicular, registrar dinmica uterina
o Flujometra Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida
o Evaluacin de la Longitud Cervical, va transvaginal: como predictor de un parto
inminente: > 3.5 cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo).
- Para prepararse para la atencin del parto:
o Hemoglobina, Grupo sanguneo y Rh
o Perfil de coagulacin,
o Perfil renal y Heptico
o Serologa actualizada: RPR o VDRL; HIV.
o Examen de orina o urocultivo

VIII. TRATAMIENTO:

a. Rotura prematura de membranas en gestacin mayor o igual a 34 semanas: (34

sem o 2800 gr)13 (32 sem o 2000 gr)13
Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM 4,5 reduce la
morbilidad infecciosa materna pero no es significativa en los RN. Se sugiere
como profilctico: Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs); y en caso
de coriamnionitis: Cefalosporina 3G (2gr EV c/24 hs) con Aminogluccido
(Amikacina 1gr EV c/24 hs).
Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y
atencin de parto vaginal monitorizado
- Si el test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de Oxitocina
por 6 horas y luego induccin de trabajo de parto
- Si la induccin no responde luego de 6 horas, considerar como induccin
fallida y porceder a cesrea
b. Rotura prematura de membranas en gestacin 24 a 33 semanas sin corioamnionitis:
Referencia a hospital de mayor complejidad.
Si se demuestra madurez fetal terminar gestacin:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y
atencin de parto vaginal
 - Si la induccin no responde luego de 6 horas de induccin, considerar como
induccin fallida y proceder a cesrea segmentaria transversal
- Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesrea segmentaria
transversal
- Si no hay madurez pulmonar: Referir a gestante a centro de mayor
complejidad.
Tocolticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer el
efecto del corticoide.

c. Rotura prematura de membranas en gestacin menor de 24 semanas (feto

preciable) sin corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr)13
Referencia a hospital de mayor complejidad

d. En caso de corioamnionitis: Referir a centro de mayor complejidad:

Taquicardia fetal persistente.
Taquicardia materna persistente.
Hipertermia 38C o ms.
Dolor uterino fuera de la contraccin.
L.A. purulento o ftido.
Protena C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg.
Leucocitosis mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%.
Ecografa con oligoamnios severo: ILA < 2.

IX. COMPLICACIONES MATERNAS

Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis12.
Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared 12

X. REPERCUSIN NEONATAL11,12
Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.

XI. PREVENCIN Y PROMOCIN

Deteccin de factores de riesgo y enseanza de signos de alarma.
Tratamiento de infecciones crvico vaginales
Reposo adecuado en gestantes con factores de riesgo
Evitar tactos vaginales a repeticin
Manejo adecuado de la incompetencia cervical

XII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de RPM y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con o
sin evidencia de contracciones uterinas frecuentes, corioamnionitis o sepsis, debe ser
referida a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y
manejo correspondiente.
XIII. FLUXOGRAMA

FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Gestante de 20 sem Centro de

Comunidad Refiere prdida de lquido Salud

NO NO
Medico G.O
Emergencia Obstetriz
Consejera
Espemloscopa Pruebas de laborat. Enfermera
Signos de alarma
y ecografa
Laboratorista
SI
SI

> 37 sem 25 - 36 sem < 25 sem

Medico G.O
Centro Medico
Induccin Pediatra
Quirrgico Interrupcin
del parto Obstetriz
del embarazo
Enfermera

Medico G.O
Servicio Monitoreo clnico Obstetriz
y de laboratorio Laboratorista
antibiotico corticoides

Medico
Consultorio Pediatra
NAR seguimiento Enfermeras

Medico
Consultorio Pediatra
seguimiento
Pre-natal Enfermeras
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero 2009
 ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10 : O85

I. DEFINICIN1-3
Infeccin polimicrobiana ascendente del endometrio o decidua, por grmenes que
colonizan la vagina o el cervix; con posibilidad de invadir miometrio (Endomiometritis) y
parametrios (Endomioparametritis).

II. FRECUENCIA :
Se presenta en un 5% tras partos vaginales y hasta en un 15% post cesrea. La
incidencia en el IMP para el ao 2007 fue de 1% y 0.6% tras Cesrea y Parto Vaginal,
respectivamente4, 5.

III. ETIOLOGA1-8
Gram-positivos Facultativos (~50%)
Estreptococcos Grupo B
Enterococcos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus
Diphtheroides
Staphylococcos aureus
Otros
Gram-negativos Facultativos (~30%)
Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Enterobacter sp.
Proteus mirabilis
Otros
Anaerobios (~50%)
Peptococcos asaccharolyticus
Bacteroides sp.
Peptostreptococcos sp
Bacteroides fragilis
Veillonella sp.
Otros
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
Bajo Estado Socioeconmico
Rotura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Parto domiciliario.
Obesidad
Diabetes Mellitus
Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana.
 Trabajo de Parto prolongado
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto Instrumentado
Extraccin manual de Placenta
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Tiempo operatorio prolongado.
Hemorragia Pos Parto

V. CUADRO CLNICO 1-4, 6-11

a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:

Temperatura 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de las
24 horas posparto.
Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal
Loquios malolientes.
Sub involucin uterina.
Taquicardia > 100 x minuto.
b. Signos de Severidad:
Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensin, Fiebre alta y persistente
y signos de compromiso intraplvico irritacin peritoneal o signo de Blunberg de
compromiso sistmico. En la infeccin causada por Estreptococo Beta Hemoltico los
loquios pueden ser escasos e inodoros, pero se disemina rpidamente va linftica
produciendo bacteremia y gran toxicidad.
c. Complicaciones:
Peritonitis
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos y Muerte.
Miositis Necrotizante
Fstulas uterocutaneas
Tromboflebitis plvica
Absceso plvico.
Sndrome adherencial
Obstruccin tubrica e Infertilidad
Dolor Plvico Crnico.
d. Diagnstico diferencial:
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
Abscesos o Hematomas Intraplvicos
VI. EXMENES AUXILIARES
a. De Patologa Clnica
Hemograma.
Marcadores de lesin de rganos
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios..
Examen de orina.
b. De Imgenes
Ecografa puede revelar tero sub involucionado, algunas veces con retencin
de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de Absceso o
Hematoma plvicos. PUERPERAL
c. Pruebas Especiales
Cultivo para grmenes aerobios y anaerobios.

VII. MANEJO
Hospitalizar a la paciente
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Terapia antibitica:
Clindamicina 600 a 900 mg (o 2700 mg c/24h) EV c/6-8 h ms Gentamicina 5
mg/Kg de peso corporal cada 24 horas con/sin Ampicilina 1-2gr EV c/4-6 horas.
Otra alternativa:
Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas, ms Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica durante 48 horas.
Luego se prescribe los antibiticos por via oral.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en
tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por otras causas.
Manejo interdisciplinario, interconsulta a Emergencilogo.

Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y afebril por 48 horas a ms

Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Si fracasan las medidas antes descritas o tiene criterios para sepsis, se referir a centro
de mayor complejidad.
 IX. FLUXOGRAMA

Purpera con fiebre

Pasadas las 24 h Post Parto

- Sensibilidad Uterina NO Buscar otra

- Loquios mal olientes Causa de
- Sub involucin uterina Fiebre Puerperal

SI

ENDOMETRITIS

- NaCL 0.9 % con oxitocina

- Iniciar Antibiticos
- Antipirticos si T 38.5C

- Evaluacin Gineco Obsttrica

- Ecografa plvica
- Exmenes Auxiliares

Ecografa:
Restos Endouterinos

Evolucin SI
NO
favorable Afebril
48 h
Considerar Legrado Uterino
- Considerar Sepsis
- Detectar complicaciones
SI

Referir a centro de >

complejidad
complejidadcompledCon Considerar Alta
X. Laparatoma
siderar REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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 MASTITIS PUERPERAL

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Mastitis puerperal: O91.2
Absceso Mamario puerperal O91.1
II. DEFINICIN 1-4
Infeccin del parnquima glandular, del tejido celular subcutneo y/o de los vasos linfticos
mamarios que ocurre en la lactancia.
.Clasificacin5
Flemn Subareolar: La infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar.
Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afeccin de uno o varios lobulillos
mamarios puede producir una importante destruccin tisular, con formacin de gran
cantidad de exudado purulento que drena al exterior a travs de los ductos y el pezn.
Se localiza frecuentemente en los cuadrantes externos.
Intersticial: Afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los
lobulillos.
Abscesificada: Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con
exudacin leucocitaria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta rodeada por
una membrana pigena que dar lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser
Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.
Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente
edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana pigena.

III. FRECUENCIA 3-7 :

La incidencia vara entre 2% a 33%. Tasas de recurrencia de un 4% a 15%.
La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la
mayora de estudios sealan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las
primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia,
incluso en el segundo ao.
El absceso mamario, el cual ocurre entre el 1 5%, tambin es ms frecuente en las
primeras 6 semanas del postparto, pero puede ocurrir ms tarde

IV. ETIOLOGA 1,3,8

Los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-
positivos. A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (-, - y no
hemoltico), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin estreptoccica
neonatal.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 10-12

Primiparidad.
Estado nutricional deficitario.
Pezones aplanados, hundidos o muy pequeos
Mastitis previas.
Labio o paladar hendido del neonato
Lesiones en el pezn como grietas o fisuras
Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario.
Contaminacin de las manos de la madre.
 Trabajo fuera del hogar.
Mala tcnica de amamantamiento.
Estrs materno

V. CUADRO CLNICO 1-10

a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:
Temperatura >= 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de las
24h Posparto.
Sensibilidad, eritema, tumefaccin o fluctuacin focal o difusa generalmente de
una mama.
Secrecin purulenta por el pezn.
Inflamacin de ganglios axilares.
b. Signos de Severidad:
Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con
obstruccin al drenaje lcteo y/o con decoloracin o necrosis cutnea. Compromiso
del estado general, Hipotensin, fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones:
Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera reseccin de tejido mamario.
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.
d. Diagnstico diferencial:
Mastitis no Infecciosa
Ingurgitacin mamaria.
Conducto bloqueado.
Carcinoma Inflamatorio.

VI. EXMENES AUXILIARES

a. De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin severa
La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un estudio citolgico
(diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiolgico (gram,
cultivo y antibiograma) de la secrecin lctea o purulenta.
b. De imgenes
La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre:
Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecognica con prdida
de la definicin de las estructuras.
Absceso: Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio
hipoecognico. Si est organizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de
mayor ecorrefringencia.

VII. MANEJO 3, 8- 11
Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa si amerita. Cultivo especialmente en
casos refractarios o de adquisicin hospitalaria.
Continuar la lactancia
Terapia sintomtica:
Paracetamol 500 mg VO c/6 h Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
Metamizol 1g Diclofenaco 75 mg IM condicional
 Terapia antibitica ambulatoria:
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, x 10 a 14 das.
Otra alternativa:
Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg cada 6 horas; o
Amoxicilina/Clavulnico 875 mg, VO c/12 h Ciprofloxacino 500 mg c/12h
En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms frecuentes son anaerobios y los
frmacos de eleccin son clindamicina (300- 600mg/6h VO o EV), cloxacilina (500mg/6h
VO) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h EV), o amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8h VO).
Terapia parenteral:
- Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 das.
Otra alternativa:
- Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina
La duracin usual del tratamiento antibitico es de 10 a 14 das.
En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisin y drenaje quirrgico, sin
esperar a la fistulizacin espontnea. Las incisiones deben ser arqueadas, concntricas
a la areola, sobre la zona de mxima fluctuacin o sobre la ms declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero
salino fisiolgico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirar a las 48 horas.
Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizar un
taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una
muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio
anatomopatolgico.
El antibitico ser Cloxacilina 2 g/4h EV o Cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para las
pacientes alrgicas ser Vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV. Se
realizarn curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
Criterios de alta
Paciente con resolucin o disminucin de la flogosis de la mama, sin evidencias de
compromiso sistmico y afebril por 48 h.

VIII. REFERENCIA:
Referir a establecimiento de mayor nivel los casos complicados con Sepsis.
 X. FLUXOGRAMA

MASTITIS PUERPERAL

Purpera con fiebre

Pasadas las 24 h Post Parto

Signos inflamatorios
focales o difusos en NO Buscar otra
mama Causa de
Secrecin purulenta Fiebre Puerperal
Adenopatas axilares
SI

MASTITIS

- Iniciar Antibiticos
- Calmar el dolor
- Antipirticos si T
38.5C
- Mantener lactancia

SI NO - Hospitalizacin
Buen Estado - Antibiticos EV
General ? - Drenaje de Abscesos

NO
SI - Revaluar Antibiticos
Evolucin
Tratamiento - Buscar
favorable
Ambulatorio complicaciones
Afebril 48 h

Control en 7 a 10 d
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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 INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: O86.0
Infeccin de Episiotoma o de Desgarro O86.1

II. DEFINICIN 1,2

Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: Es una Infeccin de Sitio Quirrgico(ISQ)
que ocurre a cualquier nivel de la incisin para la cesrea, incluyendo la cavidad
abdominal.

Infeccin de Episiotoma o Desgarro: Es la Infeccin que ocurre a nivel de la

Episiotoma o del Desgarro pos parto. Aunque no es considerada una ISQ, los criterios
diagnsticos son muy semejantes 3.

Clasificacin:
ISQ Superficial: Infeccin a la piel y Tejido Subcutneo: Celulitis. Absceso
ISQ Profunda: Infeccin de Fascia o Msculo: Fascitis. Mionecrosis
ISQ de rgano/Espacio: Infeccin Sub Fascial o Intracavitaria: Absceso plvico

III. FRECUENCIA :
La incidencia de Infeccin de Herida Operatoria post cesrea vara entre 2.8% a 10%. En
el INMP para el ao 2007 fue de 2.47%. La incidencia de Infeccin de Episiotoma o
Desgarros es menor del 1%. Aunque se desarrollan en los primeros 3 a 10 das, pueden
presentarse hasta a los 30 das 3-5.

IV. ETIOLOGA
Aunque la Infeccin es por lo general polimicrobiana, los agentes ms frecuentes son
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, y Proteus mirabilis. La fisiopatologa involucra la diseminacin bacteriana desde la
cavidad uterina o desde la piel y en caso de la Infeccin de Episiotoma contribuye la
contaminacin fecal. La microbiologa de la Fasceitis necrotizante involucra bacterias
aerbicas y anaerbicas y frecuentemente incluye Streptococcus pyogenes o Clostridium
perfringens. En la Infeccin de Herida Operatoria de Comienzo Temprano (< 48 horas
despus del procedimiento), los microorganismos ms probables son el Estreptococco del
Grupo A o el Clostridium 6-10.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2-10

Obesidad.
Estado nutricional deficitario.
Diabetes Mellitus
Anemia
Inmunosupresin.
Tcnica no esteril o con inadecuado manejo de tejidos
Tiempo operatorio prolongado
Rotura Prematura de Membranas
Corioamnionitis.
Ascitis
 Hipotermia perioperatoria
Endometritis
Preeclampsia.
Nuliparidad
Hemorragia profusa
Bajo Nvel Scio Econmico
Retardo Mental.

VI. CUADRO CLNICO 1-3, 7-11

a. Criterios de diagnstico de Infeccin de Sitio Quirrgico:
Superficial: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento,
involucra slo la piel y el tejido subcutneo, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento de la incisin.
- Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido de la ISQ.
- Al menos uno de lo siguiente dolor, eritema, tumefaccin, o calor y
apertura deliberada de la incisin por el Cirujano responsable.
- Diagnostico de Infeccin de Sitio Quirrgico Superficial por el Cirujano
responsable o por el examinador.

Profunda: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento e

involucra los tejidos blandos profundos (fascia, msculo) de la incisin, y al menos
uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento de la incisin.
- Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano
responsable cuando el paciente presente al menos uno de lo siguiente: fiebre,
dolor, sensibilidad.
- Hallazgo directo de un absceso en la incisin profunda durante la reoperacin,
o por exmen radiolgico o histopatolgico.
- Diagnostico de ISQ profunda por el cirujano responsable o por mdico
examinador.

rgano/Espacio: La infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del

procedimiento y parece relacionada a la operacin. Involucra cualquier parte de la
anatoma (rganos, espacios) adems de la incisin, los cuales fueron abiertos o
manipulados durante una operacin, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento a travs de dren colocado a nivel de rgano/espacio.
- Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido extrados del rea
rgano/espacio
- Hallazgo directo de un absceso a nivel del rgano/espacio durante la
reoperacin, o por exmen radiolgico o histopatolgico.
- Diagnostico de ISQ de rgano/Espacio por el cirujano responsable o por
mdico examinador.

b. Signos de Severidad:
Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso y/o con
decoloracin o necrosis cutnea.
Distensin abdominal o signos peritoneales con sospecha de Absceso
Intraabdominal.
Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente.
 c. Complicaciones:
Fascitis necrotizante con dao extenso de tejidos.
Dehiscencia de la Fascia.
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.
Fstulas tero cutneas o a otros rganos.
Abscesos y Fstulas perineales.
Dehiscencias y Eventraciones.
Sndrome Adherencial.

d. Diagnstico diferencial:
Seroma
Hematoma.
Hemoperitoneo
Endometritis con Fstulas Utero cutneas

VII. EXMENES AUXILIARES

a. De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin es
severa
Estudio microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin o tejido
obtenidos por Puncin y Aspiracin.

b. De imgenes
La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre: Colecciones
en pared o Intraplvicas.

Radiografa de abdomen: Permite evidenciar colecciones con presencia de
gas.RAL

VIII. MANEJO 2-14

Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exmenes de laboratorio y otros exmenes
Curacin local 2 a 3 veces al da y drenaje de colecciones. Evitar uso profuso de
soluciones lesivas a los tejidos y optar ms por la Solucin Salina Normal. El uso de
gasa embebida en solucin salina y cambiada posteriormente se ha recomendado
para la extraccin de tejido necrtico pero en otros casos retraza la cicatrizacin y
debe usarse con cautela 4.
Si en 7 a 15 das no se ha producido su cierre por segunda intencin (espontneo), se
puede suturar. Se ha reportado aisladamente como una medida efectiva al
tratamiento de la Infeccin de Episiotoma con incisin, curetaje y cierre primario bajo
cobertura antibitica constante 13.

Terapia antibitica ambulatoria en Infeccin Superficial:

- Ampicilina 500 mg VO c/ 6h con/sin Metronidazol 500 mg VO c/8 h
Otra alternativa:
- Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg, Amoxicilina 500 mg, VO c/6 h
 .
Terapia antibitica en Infeccin Profunda:
- Penicilina G 2 millones EV c/ 6 h ms Gentamicina 5mg/ Kg c/ 24h ms Metronidazol
500mg EV c/8 h
Otra alternativa:
- Penicilina G 6 millones EV c/6h ms Gentamicina 5 mg/ Kg c/ 24 h EV ms
Clindamicina 900 mg EV c/ 8h
- Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amikacina

Criterios de alta
Paciente sin evidencias de compromiso sistmico y afebril por 48 hrs a ms.

Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Se referir a la paciente a un hospital de mayor complejidad si aparecen complicaciones
y/o sepsis.
 X. FLUXOGRAMA

Purpera con fiebre

Pasadas las 24 h Post Parto

Signos inflamatorios focales o difusos en

incisin de Cesrea o Episiotoma o Desgarro NO Buscar otra
Secrecin o drenaje purulento Causa de
Dehiscencia de sutura Fiebre Puerperal

SI

INFECCION DE HERIDA
QUIRURGICA OBSTETRICA, DE
EPISIOTOMIA O DE DESGARRO

- Iniciar Antibiticos
- Calmar el dolor
- Antipirticos si T 38.5C
- Limpieza y curacin de herida
- Exmenes auxiliares

- Hospitalizacin
NO Signos de SI - Antibiticos EV
severidad - Curacin y drenaje de
colecciones

SI Evolucin NO - Reevaluar Antibiticos

favorable - Tx complicaciones
Tratamiento Ambulatorio
Afebril 48 h - Referir a centro de >
complejidad

Control en 7 a 10 d
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site
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2. Barie P et al.Surgical Site Infections. In : Surgical Clinics of North America 2005 (85): 1115
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5. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadstico. Consolidado anual
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Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National
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Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124.
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11. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la
Salud 2000.
12. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin
y Salud Bsica Lima 2001
13. Christensen and col. Treatment of episiotomy wound infections. Incision and drainage versus
incision, curettage and sutures under antibiotic cover--a randomized trial. Ugeskrift For Laeger
[Ugeskr Laeger] 1994 Aug 22; Vol. 156 (34), pp. 4829, 4832-3.
14. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery Womens Health
2008;53:236 246
 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

I. CODIGO CIE 10
Trabajo de parto (TP) y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal O68.0
TP complicados por la presencia de meconio en el lquido amniotico O68.1
TP y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal asociada con
presencia de meconio en lquido amnitico O68.2
TP y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento fetal O68.3
TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.8
TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin O68.9

II. DEFINICION:
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por hipoxia,
hipercapnia y acidosis 1..

III. FRECUENCIA
Se presenta entre el 615% de los partos. Para el ao 2007, en el Instituto Nacional
Materno Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21%
de Recin Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explic
el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz 1-4.

IV. ETIOLOGA: Es multifactorial 1, 5-8 .

Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis respiratoria y
posteriormente la metablica.

Centralizacin de la circulacin fetal:

o Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn.
o Disminuye a otros rganos:
Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con expulsin de
meconio (expulsin de heces, es verde. Cuando el meconio es intraparto, el
Valor Predictivo para acidosis es bajo, pero debe confirmarse el bienestar
fetal. Hoy en da slo se le da valor cuando va asociado).
Rin: Oliguria y Oligoamnios

V. FACTORES DE RIESGO 1, 6-8

Reduccin del flujo sanguneo a travs del cordn umbilical.
Circular de cordn.
Nudos verdaderos.
Prolapso del cordn.
Uso de medicamentos
Analgsicos.
Anestsicos.
Factores maternos
Anemia severa.
Alteraciones de la contraccin uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertona).
Desequilibrio cido-base.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Diabetes mellitus.
Cardiopatas
 Embarazo prolongado.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hemoglobinopatas.
Shock e Hipotensin materna (efecto Poseiro).
Isoinmunizacin Rh.
Prematuridad.
Sepsis.
Iatrogenia: Uso de diurticos, oxitocina, anestsicos, sedantes, aminas, betamimticos.

VI. CUADRO CLNICO

Este diagnstico puede hacerse durante el trabajo de parto de una forma indirecta mediante
el registro continuo de la FCF (monitorizacin biofsica),
Anamnesis
Determinar factores de riesgo.
Examen clnico:
Estado general: Estado de conciencia, palidez y/o cianosis.
Funciones vitales: Pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertona.
Frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal. Control de los
latidos fetales cada 15 minutos en el primer estado de trabajo de parto y cada 5
minutos en el segundo. Puede utilizarse el Pinard, Biauricular o Doppler para el
control clnico monitorizacin electrnica continua (cardiotocografa).
Presencia de meconio: Amnioscopa, amniorrexis.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
1. Patrn Cadiotocogrfico Indeterminado o Anormal 10,11.
2. Tincin meconial del Lquido Amnitico asociado a Patrones no Normales de la
frecuencia cardiaca fetal. En casos de presencia aislada de Lquido meconial se ha
reportado una Sensibilidad de 31% y un Valor Predictivo Positivo de 5% para acidosis
fetal 12,13.
3. Alteracin del equilibrio cido-base. pH fetal 9,12,14.
Trazados de Categora I: Normales: Alta Prediccin de Estado Acido Base Normal.Incluye
todo lo siguiente:
Lnea de Base: 110 a 160 latidos x minuto
Variabilidad: Moderada
Desaceleraciones Tardas o Variables: Ausentes
Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes
Aceleraciones: Presentes

Trazados de Categora II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Acido Base Anormal,

pero no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categoras I II y requiere vigilancia
y reevaluacin tomando en cuenta circunstancias asociadas. Incluye cualquiera de lo
siguiente:
Lnea de Base:
Bradicardia no acompaada por Variabilidad ausente
Taquicardia
 Variabilidad:
Variabilidad mnima
Variabilidad ausente no acompaada por desaceleraciones Frecurrentes.
Variabilidad marcada.

Aceleraciones:
Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin fetal

Desaceleraciones Peridicas o Episdicas:

Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas por Variabilidad Mnima o
Moderada
Desaceleracin Prolongada 2 minutos pero < 10 minutos
Desaceleraciones Tardas Recurrentes con Variabilidad Moderada
Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, sobredisparos, u hombreras.

Trazados de Categora III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal. Incluye
cualquiera de lo siguiente:
Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
o Desaceleraciones Tardas Recurrentes
o Desaceleraciones Variables Recurrentes
o Bradicardia
Patrn Sinusoidal

COMPLICACIONES Y SECUELAS 6,8,10

Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o parlisis
cerebral discintica.
Muerte fetal o Neonatal

VII. EXMENES AUXILIARES:

Monitoreo Electrnico Fetal: Para el diagnstico de acidemia fetal tiene una
Sensibilidad del 85-93% y Especificidad del 40-50% 6,10,11.
Ecografa:
Perfil Biofsico Fetal.
Velocimetra Doppler
Complementarios:
Hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguneo, Rh.
Glucosa, urea, creatinina.

VIII. MANEJO 1,7-10,13-19

ANTE LA PRESENCIA DE UN TRAZO INDETERMINADO O ANORMAL:
En lo posible, determinar el factor etiolgico del problema.
Tratar de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema
primario.
Inicialmente realizar tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso de
 cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas prolongadas de
la frecuencia.
El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo
plazo.
Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, realice amniotomia
cuando haya dilatacin mayor 3 cms.
Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar
cesrea.
Disminuir la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene, no hay
suficiente evidencia para el uso rutinario de toclticos betamimticos en el tratamiento o la
prevencin de signos de Sufrimiento Fetal 9,16,17.
Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle
solucin salina 500 cc. a goteo rpido 18.
No hay evidencia para el empleo universal de oxgeno. Tal vez en ciertas situaciones de
hipoxia crnica materna o fetal, el oxgeno x mscara de 8-10 litros por minuto por no ms
de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas no se ha demostrado 9,19.
Realizar Estimulacin Vibroacstica, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15
segundos indica ausencia de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de
que el feto est acidtico 7,9 .
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesrea
inmediata.
Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal realizar
cesrea sin las maniobras anteriormente descritas.
Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado
fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional
no est contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente
reciba anticipadamente 1000 cc. de solucin de lactato de Ringer gota rpida, rechazo del
tero a la izquierda y uso de frmacos en caso de hipotensin.
El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con anticipacin,
para realizar las maniobras necesarias de atencin.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Sufrimiento Fetal Agudo, ser atendida en nuestro
hospital.
Contrarreferir al alta a la purpera y neonato al establecimiento de salud de origen para
su control y seguimiento correspondiente.
X. FLUXOGRAMA

Disminucin de movimientos fetales
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal
Liquido amnitico meconial
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus,
Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis
Embarazo prolongado
Prematuridad
Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado

Evaluacin Fetal
Monitoreo electrnico fetal continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico

Diagnostico NO
confirmado Reevaluacin

SI

Terminar el embarazo

NO
Parto Cesrea
Inminente

SI

Parto
Vaginal
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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 ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10: O99.0

I. DEFINICIONES.
Anemia en la gestacin.- Se define la anemia durante la gestacin como el hallazgo, de
una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del
embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo.
II. FRECUENCIA: La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de
28,0% siendo anemia leve de 25,1%, moderada de 2,6% y grave de 0,2%. Los
niveles de hemoglobina son mayores en mujeres con mayor edad y menores
durante los primeros meses de gestacin, la frecuencia de anemia decrece con la
altitud.
III. ETIOLOGA: Es multifactorial Fisiolgica, Ferropnica. Deficiencia de
folatos y Vit B12 .
IV. CUADRO CLNICO
Leve- Moderada: Mareo. Cefalea. Disnea. Sncope*No se asocia con
aumento estadsticamente significativo de la morbimortalidad
materna
Severa: ICC materna* Alteracin de las pruebas de bienestar fetal.
V. DIAGNOSTICO:
Leve: 10-10.9 g/dl
Moderada: 7-9.9 g/dl
Severa: < 7 g/dl** OMS CDC -ACOG

VI. EXMENES AUXILIARES

a. Laboratorio.
1. Hemoglobina, hematocrito.
2. Constantes corpusculares.
3. Hemograma
4. Grupo sanguneo y Rh.
5. Perfil de coagulacin.
6. Glucosa, Urea y Creatinina.
7. Examen completo de orina.
8. Protenas totales y fraccionadas..
b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica
c. Exmenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa, solicitar evaluacin
por especialidades de apoyo de Hematologa Clnica y de Medicina Interna.
2. Solicitar investigacin de:
Sangre oculta en heces. (Thevenon)
Ferritina srica
Dosaje de cido Flico
Investigacin de anticuerpos irregulares
VII. MANEJO
Objetivos teraputicos.
a. Normalizar los niveles de Hemoglobina.
b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
 c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones y asegurar un curso y culminacin normal
de la gestacin.

MEDIDAS GENERALES
1. Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan
Hierro y cido flico.
2. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis
intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.

MEDIDAS ESPECFICAS
1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 100 mg. de
hierro elemental, durante por lo menos tres meses.
2. Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido flico 1 mg por da.
3. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la gua de utilizacin de
hemoderivados.
4. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina mensualmente.

VIII. CRITERIOS DE ALTA:

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El manejo de las gestantes con anemia se realiza en nuestra institucin.
Contrarreferir al alta a la purpera y neonato al establecimiento de salud de origen
para su control y seguimiento correspondiente.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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4. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto Especializado Materno
Perinatal. Lima 2002.
5. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud
Per. 2004.
6. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002.
7. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno Perinatal Maternidad
de Lima. Lima-Per. 1995.
 ISOINMUNIZACIN

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

ATENCION MATERNA POR ISOINMUNIZACION RHESUS O36.0
ATENCION MATERNA POR OTRA ISOINMUNIZACION O36.1
ATENCION MATERNA POR HIDROPESIA FETAL O36.2

II. DEFINICIN
La isoinmunizacin materno fetal o aloinmunizacin se define como la produccin de un
grupo especfico de anticuerpos en la mujer, contra antgenos de la misma especie pero
ausentes en ella 1,2.
Consecuencia de sta puede desarrollarse la Enfermedad Hemoltica Perinatal o del Feto
y del Recin Nacido.

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO (EHFRN): Es el

desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenmeno de hemlisis de orgen
inmunolgico; es decir, consecuencia de una isoinmunizacin materna contra antgenos de
los hemates fetales,en respuesta a un contacto previo con el antgeno1-3.

FISIOPATOLOGA 1-4 :
Los grupos antignicos principalmente implicados en la generacin de anticuerpos
maternos es el ABO y el Rh. Otros grupos generadores de isoimmunizacin materna son
Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran y Diego. Sin embargo, slo algunos de estos grupos se
asocian a EHP grave.
El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de Enfermedad Hemoltica
Perinatal (EHP) es el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque con
menor frecuencia, son el C y el Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente de
isoinmunizacin, y slo de forma muy excepcional pueden asociarse a EHP.
La causa fundamental de la EHFRN es la reaccin entre el anticuerpo materno de clase
IgG y el antgeno presente en los hemates fetales que trae como consecuencia la
destruccin de los mismos, principalmente en el bazo.
Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy raro
que la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos los
casos). Habitualmente, en el curso de la primera gestacin tiene lugar la sensibilizacin
materna primaria, caracterizada por la produccin de una escasa cantidad de anticuerpos
de tipo IgM, inmunoglobulinas que no atraviesan la placenta. En sucesivos embarazos, y
tras una nueva exposicin al antgeno, se producirn anticuerpos de clase IgG como
resultado de una sensibilizacin anamnstica o secundaria, y estos anticuerpos, por su
naturaleza IgG, atravesarn la barrera placentaria y acabarn ocasionando hemlisis. La
respuesta inmune depender bsicamente de: la inmunogenicidad del antgeno, del
volumen y nmero de eventos inmunizantes, de la capacidad de respuesta del receptor y
de que se haya o no efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La incompatibilidad ABO entre
madre y feto, protege parcialmente de la inmunizacin.

En un 20-25% de los casos la enfermedad se presentar en su forma ms grave (hidrops

fetalis y muerte), y en un 50% de los mismos ello ocurrir antes de la semana 34. En un
25%, los fetos sufren una hemlisis menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus si
no son tratados correctamente al nacer. En el 50% restante de los casos, los fetos nacen
slo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento.
III. FRECUENCIA: En cerca del 20% de los embarazos existe incompatibilidad ABO
 maternofetal, pero en menos del 2% de los casos se produce hemlisis generalmente leve 7

La incidencia de Incompatibilidad Rh vara por raza y etnicidad. Aproximadamente 15% de

blancas son Rh negativos, comparado con solo 5% 8% de Afro americanas y 1%- 2% de
Asiticas y Americanas nativas. Entre blancas, una mujer Rh negativo tiene una
posibilidad de un 85% de comprometerse con un hombre Rh positivo, 60% de los cuales
son hetrocigotos y 40% de quienes son homocigotos en el locus D. Aproximadamente 10%
de los embarazos en mujeres blancas son Rh incompatibles. Sin embargo, debido a que el
riesgo de isoinmunizacin en una mujer Rh negativo susceptible es afectado por varios
factores, menos del 20% de los embarazos Rh D incompatibles realmente conducen a
isoinmunizacin materna2,4. En el INMP se hall una prevalencia de mujeres Rh negativo
de 0.21% y se report una incidencia de Isoinmunizacin Rh de 0.03% 5.

IV. ETIOLOGA
La isoinmunizacin siempre se produce por un episodio de sensibilizacin previo2,7
Hemorragia feto materna
Transfusiones de sangre y hemoderivados
Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (Drogadictos)
Transplantes de rganos
Un 1%-2% de la Isoinmunizacin Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto y
se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto 2.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4,7

Parto o Cesrea
Aborto
Embarazo Molar
Muerte de un gemelo durante la gestacin
Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Fetoscopa,
etc.)
Embarazo ectpico
Versin ceflica externa
Trauma abdominal
Hemorragia anteparto
Extracin Manual de Placenta
Traumas Obsttricos
Muerte fetal
VI. CUADRO CLINICO

a. Criterios de diagnstico4-9:
Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de
determinar grupo sanguneo y factor Rh, as como al esposo.

PACIENTE ISOINMUNIZADA: Aquella que presente titulaciones positivas de Coombs

Indirecto, sin importar el nivel de titulacin.
Adems, investigar:
a.1 ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Su evolucin, Antecedentes de Abortos, embarazo
ectpico, muertes fetales, partos y la edad de su finalizacin. Embarazos previos con
Hidrops. Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y tiempo de aplicacin. Tipeo Rh
de la pareja y de los hijos previos.
 a. EVOLUCIN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue
tratado (fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops.
b. Signos de Severidad:
Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor severidad 1, 3,
7, 11:

Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunizacin.

Hidrops fetal en embarazos anteriores
Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave
Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto > 1/128 (15 UI/ml , Ttulo Crtico) 1,7.
Morfometra alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta
Monitorizacin Cardiotocogrfica Fetal alterada
Alteracin de Velocimetra doppler fetal: Velocidad Mxima de la Arteria Cerebral
Media: Vmx- ACM >1.5 MoM como predictor de anemia fetal moderada a severa
MoM: Mltiplos de la media10.
c. Complicaciones 3.7:
Hidrops fetal
Muerte Fetal o Neonatal
Secuelas neurolgicas post neonatales
d. Diagnstico diferencial:
Hidrops fetal No Inmune
Causas de Isoinmunizacin por antgenos diferentes al Rh

VII. EXMENES AUXILIARES

a. De Patologa Clnica
Grupo sanguneo y Factor materno y paterno
Niveles de anticuerpos hemolticos maternos: Coombs Indirecto
b. De Imgenes
Ecografa Fetal y Placentaria
Estudio doppler de la circulacin fetal
ND
c. Pruebas Especiales1.
Cardiotocografa.
Velocimetra doppler 2.

VIII. MANEJO
Los objetivos del Tratamiento prenatal son:
Predecir si el feto est severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o evitar la muerte fetal.
Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado.
GESTANTE NO SENSIBILIZADA
Coombs Indirecto en 1 visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina), Semana 36 y Post parto.
Est indicada la administracin de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas,
cuya pareja es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo Rh(D) de la pareja en la
dosis de 300 ug dentro de las 72 h post parto.

GESTANTE SENSIBILIZADA
Referir a la gestante a Centro de mayor complejidad
.
 En controversia:
Existe amplia controversia respecto a la edad gestacional de Terminacin del embarazo.
Sin embargo, la decisin implica el uso de parmetros ecogrficos, doppler,
cardiotocogrficos, antecedentes maternos y an criterios obsttricos. Culminar por
induccin a las 37 a 38 semanas, o antes si se documenta maduracin pulmonar. 1,2, 13.
Tampoco se ha precisado la Va del parto. Sin embargo, en casos de sospecha de anemia
fetal grave o con NST no reactivos o patrn sinusoidal o Hidrops se considera la cesrea
como va de atencin del parto, en gestantes > 34 semanas 13.

IX. REFERENCIA : toda gestante sensibilizada referir a centro de mayor complejidad

 EDOMET

X. FLUXOGRAMA

Primer trimestre de la gestacin

Determinar grupo ABO y Rh (D)
Coombs Indirecto(C.I.)

Rh (D)+ Rh (D)- Rh (D)-/Rh(D)+

Coombs Indirecto (-) Coombs Indirecto(-) Coombs
Indirecto(+)

Repetir a las 24-34 semanas

Repetir antes de las 28 semanas

Coombs Coombs
I. (-) I. (+)

Control Referencia Centro de

habitual Mayor Complejidad

Parto a trmino
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Nacido. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y Terapia Celular 2008.
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atencin. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El Salvador 2005.
7. Scheier M y col. Anemia fetal por Isoinmunizacin. En: Gratacos y col editores: Medicina Fetal.
2008, Cap 60 : 563-69.
8. Weiner C. Fetal hemolytic disease. In: James D edit. High Risk Pregnancy 2006, Ch 14 : 291-
312.
9. Vsquez G. Incompatibilidad de los Grupos sanguineos, Isoinmunizacin. En: Cifuentes R
editor. Obstetricia de Alto Riesgo 2006, Cap 30 : 421-28.
10. Mari G and col. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9-14.
11. Brennand J and Cameron A. Fetal anaemia: diagnosis and management. Best Pract and
Research Clin Obstet and Gynaecol 2008; 22(1): 15-29.
12. NICE technology appraisal guidance 156: Routine antenatal anti-D prophylaxis for women who
are rhesus D negative. August 2008.
13. Isoinmunizacin. Protocolos asistenciales de la Unidad de Medicina Fetal. Hospital Vall d
Hebrn.Barcelona, Espaa. 2003. http://www.medfetal.org/bg/Protocolos.html
 TUBERCULOSIS Y GESTACION
CIE 10: 0198.0

I. NOMBRE : Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio.

II. DEFINICION
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crnica, que generalmente
compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u rgano
del cuerpo humano1.
Aspectos epidemiolgicos
La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Per 2. La
elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro
medio3 explican la frecuente asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres
jvenes4.
La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la
transmisin de la enfermedad al recin nacido y para resultados adversos, obsttricos y
perinatales.
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infeccin de
la placenta o del aparato genital materno. Esta infeccin puede ser transmitida al feto23.

III. FRECUENCIA
Incidencia mundial: amplia distribucin, se estima que un tercio de la poblacin mundial
est infectada por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Per, la asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2005 representa el 1.9 % de la
morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados
probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de
tuberculosis.
IV. ETIOLOGIA
Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares)
y Mycobacterium Boris (formas extrapulmonares)1.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo o de proteccin estn relacionados con las caractersticas de la
persona: su estilo de vida, su ambiente socioeconmico y poltico que la rodea y la
respuesta social (acceso a los servicios de salud)5.

VI. CUADRO CLINICO

Diagnostico (Criterios dx y de severidad)
La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), prdida de peso
(41%) y sntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque 20%
pueden ser asintomticas y tener estudios radiolgicos anormales 23.
Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en esputo),
cultivo de secreciones.

159
 La prueba radiolgica estndar es la radiografa de trax, con el empleo de un protector
apropiado sobre la superficie del abdomen la exposicin del feto a la radiacin es menor
de 0.3 mrads11,12,13.
Los antecedentes epidemiolgicos son referidos a contactos con pacientes o sospechosos
de TBC.
El PPD positivo en una gestante indica infeccin (exposicin al germen).

Signos de alarma
Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.
Complicaciones
TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis.
Diagnstico diferencial
Neumona aguda, infecciones sistemicas, asma, cardiopatias.

VII. EXAMENES AUXILIARES

Patologa clinica
Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopias (BK) de diagnostico.
Cultivo de secreciones
De imgenes
Radiografia de trax
De exmenes especializados
La lectura del PPD por medio de la tcnica de mantoux es el mtodo ms apropiado para
establecer la condicin de infeccin tuberculosa, no produce efectos secundarios en la
madre o el feto y no est demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere durante la
gestacin6-9,10.

VIII. MANEJO
Plan trabajo
Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis
son muchos mayores que los derivados de la terapia 15,16,18. Con adecuado tratamiento la
mujer gestante tiene un excelente pronstico al igual que la no gestante 16,19,20,21. El Per,
por recomendacin de la OMS ha incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo
de pacientes con TB MDR, con el uso de frmacos de segunda lnea.

Lugar y forma de atencin

El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En caso se
presente alguna complicacin del bienestar materno fetal la paciente deber ser internada
y contar con tratamiento multidisciplinario.

TRATAMIENTO
Se aplican los esquemas de tratamientode acuerda a la normativa correspondiente de la
estrategia sanitaria

ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2

Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e
Isoniacida. Duracin: 6 meses. El tratamiento est dividido en dos fases, la primera de dos
meses, con administracin diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos
y feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces por semana solo con
Rifampicicina e Isoniacida. Est indicado para:

160
 Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con
BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con
BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo)
asociado a infeccin VIH/SIDA.

ESQUEMA DOS : 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H2 E 2

Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recadas o
abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se administran
son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 8
meses. En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibir todos los frmacos
antes sealados de manera diaria a excepcin de los domingos y feriados durante los
primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la Estreptomicina, continuando
con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina,
Isoniacida y Etambutol.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR)

Referir a gestante a Centro de mayor complejidad

Educacin sanitaria
La medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccin
presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y el tratamiento
completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.

Criterios de alta
Adecuado bienestar materno fetal

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La gestante con diagnstico de TBC complicada o TBMDR, ser referida a un centro de
mayor complejidad para manejo multidisciplinario.
Toda paciente ser contrarreferido al establecimiento de origen cuando haya sido
solucionado el motivo obsttrico de referencia para continuar su tratamiento y seguimiento
para TBC.

161
X. FLUXOGRAMA

Gestante
Sintomtica Respiratoria

Criterios
Clnicos
Laboratorio
Radiolgico
Epidemiolgicos

BK NO
Positivo Seguimiento

Si

Tramiento segn
espera

162
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. ngela Restrepo, Marcos Restrepo. Enfermedades Infecciosas, Editorial CIB, 1994; 262-273.
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25. MINSA-ESN Tuberculosis, Lineas de accin.

163
 SIFILIS Y GESTACION
CIE 10 : O98.1

I. DEFINICIN
La sfilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistmica causada por el Treponema pallidum 1
Se define caso de sfilis gestacional: es toda mujer gestante, purpera o con aborto
reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones
o en menor diluciones con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva2.
EPIDEMIOLOGIA
La sfilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica y el
entorno socioeconmico.
As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del 0,4%
(12 millones de casos) y la prevalencia del 1% 1,3.
La prevalencia en los EE.UU es de 0.02- 4.5%. En general, se tiene una prevalencia de 5
por cada 100.000 habitantes 2.
En Amrica Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sfilis primaria, secundaria
y Sfilis Congnita son 2 a 5 veces mayores que en pases desarrollados. Por ejemplo, en
mujeres gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de
sfilis se situaron entre 1,7% y 7,4% 2.
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta,
por transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms
frecuente es por transmisin sexual. La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el
feto se infecta in utero, aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto.

II. FRECUENCIA
Segn la OPS durante el 2002, la prevalencia estimada de sfilis en la gestacin en el Per
es de 1% 1.
Se estima que de los 330 000 embarazos con resultados positivos en la prueba de sfilis
que no reciben tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de nios con sfilis
congnita y un nmero similar termina en aborto espontneo6 .

III. ETIOLOGIA
Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente
al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae3.

IV. FACTORES DE RIESGO:

Las prcticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo la prctica del sexo vaginal, oral o
anal sin proteccin)
El inicio de la actividad sexual a una edad temprana
La actividad comercial sexual y el VIH/SIDA y
El consumo de drogas ilcitas y el alcohol.

164
V. CUADRO CLINICO
Sfilis primaria
Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de inoculacin
que rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base
limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples
chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas
fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares ms
frecuentes donde aparece el chancro, seguido del cuello uterino, boca, rea perianal, etc.
Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional consistente en un
agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo. El chancro cura al
cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco ms6.
Sfilis secundaria
Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho
semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. Los
treponemas invaden todos los rganos y la mayora de los lquidos orgnicos. Las
manifestaciones son muy variadas. La ms frecuente es el exantema, maculopapular o
pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos das a
ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas
intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas
denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las membranas
mucosas. La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia,
artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el
diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de
cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de
inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto
gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc8,9.
Sfilis latente
Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de
progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son
positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es
infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida.
La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar
a cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal,
sfilis meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de
monocitos y destruccin tisular en cualquier rgano)9.

Neurosfilis
Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas,
etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes
dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la columna
posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un cuadro clnico de
ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son
frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequea e
irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un
perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede
estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en cualquier
estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita9.

165
 Sfilis cardiovascular
Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro.

Goma
Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es
dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema
seo, piel y mucosas.

Sfilis congnita
La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms
frecuente en los estadios precoces de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de
embarazo es rara. La gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto pretrmino,
muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. La sfilis congnita puede ser
temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo ao de vida, puede ser
fulminante. Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por lesiones
mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin del SNC. La
forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar queratitis
intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras
manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo las ms
caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema maculopapular
descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia,
neumona grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el
desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sfilis latente, que aparece a
los 6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o
asintomtica es bastante frecuente, no as la sfilis cardiovascular8.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Deteccin directa de T. Pallidum. Examen en fresco con microscopa de campo oscuro.
Es el mtodo de diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria, secundaria y
congnita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro,
condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas.

PRUEBAS SEROLOGICAS

a). Serolgicas no treponmicas o inespecficas10,11

Estas pruebas miden anticuerpos :

VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en las sifilis primaria de

78% - 86 %, secundaria del 98% - 100%, y latente 95% - 98%. Especificidad: 85% -99 %.
Pueden no detectarse anticuerpos no treponmicos hasta en el 20% de los adultos con
chancros, durante la primera semana de sfilis primaria 12.
De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos
positivos serolgicos, Estos se dan en un 1 % de los casos, y se caracterizan por ttulos
bajos como son: Enfermedades del colageno, enfermedad maligna avanzada,
tuberculosis, malaria ,enfermedad Rickettsial y virales, errores de laboratorio.

166
 RPR ( Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95%.
Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas
iniciales de la sifilis y la interpretacin de los resultados obtenidos en el recien nacido.
Anteriormente, un ttulo mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero positivo y un
ttulo menor un falso positivo. Si bien es cierto que las reacciones falsas positivas
producen ttulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener ttulos muy altos (hasta de
1:64), como ocurre con las personas que consumen cocana; por esto la dilucin no se
considera apropiada para definir los falsos positivos. Ademas, teniendo en cuenta la
sensibilidad de las pruebas en las etapas tempranas de la infeccin, los ttulos bajos no
descartan la enfermedad, porque pueden ser el reflejo del inicio de la respuesta de
anticuerpos ante una infeccin reciente 12. Por lo tanto, en caso de que haya pruebas
reactivas debe solicitarse una prueba treponemica.
b). Serolgicas treponmicas especificas13
Consisten en la medicin de anticuerpos IgM especficos.
FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84 - 92 % .
Especificidad: 96%. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).

VII. TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Su eficacia es del 98 %, y la mayora de los fracasos son reinfecciones 11,12.
Sfilis en el embarazo
Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estado de la sfilis. Es de eleccin
la penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin, porque
tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explcitamente.
Sfilis temprana (primaria, secundaria)
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.
Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid.
En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

Sfilis tarda y neurosfilis

Penicilina G sdica .
Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana +
probenecid.
Infeccin persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no
llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas
en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibitico: cmara
anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.

Seguimiento del tratamiento

En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no
treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del
tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles,
se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento.

Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sfilis primarias y el

20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses
siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la
posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro

167
 veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas
clnicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si
se observan alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos
antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen
cuatro veces, incluso durante aos despus del tratamiento. En estos casos estara
justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los
ttulos.

VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Toda gestante con diagnstico de Sfilis ser atendida en nuestro hospital.
Ser contrarreferida al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el
motivo obsttrico de referencia para continuar su tratamiento y seguimiento para sfilis.

168
IX. FLUXOGRAMA
SIFILIS Y GESTACION

Test No Treponmico
Primera Consulta

No
Reactivo Repetir cada trimestre y en
el parto

No
Test
Treponmica Seguimiento
Reactivo

No
Examen Determinar Estado
Fsico Normal de Sfilis

Si
Tratamiento de
acuerdo a estado
Seguimiento

169
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. 17a ed. Washington, D.C.: Organizacin
Panamericana de la Salud; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581).
2. Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV. Division of sexually
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Syphilis.
3. LARSEN SA. La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 1999.
Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216.
4. Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En: Murray
PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology (7
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5. TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
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6. Temmerman M, Hira S, Laga M. Las ETS y el embarazo. En: Dallabeta G, Laga M, Lamptey
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administracin de programas. Proyecto para la Prevencin y el Control del SIDA [AIDSCAP].
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Marzo 2000. pags. 825-828.
8. Robert C. Robert R. Maternal fetal Medicine. 5a. Ed. 2000. 697-700.
9. Arias F. Gua para el manejo del Embarazo y Parto de Alto riesgo. 2da. Edicin. Sept 1997.
editorial Harcourt Brace . pags. 367-369.
10. Schroeter Al, Turner RH. Therapy for incubation syphilis effectiveness of gonorrhea treatment.
JAMA 1971; 218:711.
11. Musher DM. Syphilis,neurosyphilis, penicillin and AIDS. J Infect Dis. 1991; 163:1201.
12. Center for Disease Control. Recommendations for diagnosing and treating syphilis in HIV
infected patients. MMWR. 1988;37:60. (Center for Disease Control and Prevention, January
2004).
13. Center for Disease Control and prevention, sexually transmitted Disease surveillance, 2002
supplement, syphilis surveillanceReport Atlanta Georgia: US Deparment of health and human
services. Center for Disease Control and Prevention, January 20004.
14. Golden MR, et al. Up date on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290: 1510
1514.
15. Ministeriode Salud. Norma Tcnica de salud para la Profilaxis de la transmisin Madre-Nio
del VIH y la Sfilis Congnita. NTS N 064-MINSA/DGSP-V.01. Lima 2008.

170
 GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
CIE - 10 B24

I. DEFINICIN.

Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo
detectada a travs de Prueba Rpida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infeccin
por VIH (IFI o WB).
Transmisin Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia Humana de
la madre al nio durante la gestacin, parto o lactancia materna.

II. Objetivos teraputicos.

a. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.
b. Disminuir la transmisin madre-nio del virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH)
mediante la deteccin temprana durante el embarazo, parto y puerperio.
c. Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la administracin oportuna de profilaxis
y/o tratamiento segn los escenarios que corresponda a la madre infectada.
d. Prevenir complicaciones.

III. CONSEJERA
La consejera pre-test
Se realiza a las gestantes o purperas de manera obligatoria antes de cualquier prueba de
tamizaje para descartar infeccin por el VIH. La misma que debe ser brindada en los
servicios de atencin prenatal, centro Obsttrico y puerperio, de manera individual.
La consejera Post-test
Se realizar luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos. La
consejera post test reactivo para VIH, de preferencia debe ser realizada por el profesional
de la salud debidamente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la
confidencialidad. Ante los resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejera en
infecciones de transmisin sexual que incluya las 4 C (Consejera, identificacin de
contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de Condones).
La consejera post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de
parto, se iniciar de inmediato, una vez conocido el resultado y se continuar en el
puerperio inmediato.
La Consejera de soporte
Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infeccin y se realiza durante la
atencin prenatal y despus del nacimiento del nio, as como a lo largo de todo el perido
de la enfermedad.

IV. DIAGNSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO

Diagnstico y estado inmune de la gestante infectada por el VIH
A toda gestante que acude al Hospital para su atencin prenatal, deber recibir consejera
pretest y proceder a tomar la muestra de sangre para el tamizaje con ELISA o Prueba
Rpida para descartar la infeccin por VIH.
Toda gestante infectada por el VIH que acuda para la atencin del parto en cualquiera de
sus fases ( fase latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no se
evidencia el resultado de su estado serolgico para VIH, se proceder a realizar la Prueba

171
 Rpida para diagnstico de VIH. En el caso de resultar reactiva la prueba de tamizaje para
VIH se le debe solicitar una prueba de ELISA para HIV.
A toda purpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en extramurales, y
en las que se desconoce su estado serolgico para VIH y/o sfilis, se le indicar la Prueba
Rpida de diagnstico para VIH.

Pruebas de Tamizaje
Las Pruebas Rpidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnstica
inmediata, para iniciar la profilaxis y evitar la transmisin madre nio del VIH. Si resulta
reactiva se solicitar una prueba de ELISA para VIH.
Pruebas confirmatorias
Las pruebas confirmatorias para VIH (WB,IFI), sern procesadas en el INS.
Registro de Tamizaje
El resultado de las pruebas para VIH ( prueba Rpida o ELISA) y de la prueba de RPR,sea
este resultado reactivo o no reactivo, debern estar registrados en la historia clnica y en el
carn perinatal de la paciente.
El registro del tamizaje para VIH y Sfilis de todas las gestantes, purperas es obligatorio,
siendo responsabilidad del Gineco Obstetra que realiza la atencin mdica.
Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminacin
La atencin integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del nio expuesto
se realizar en ambientes comunes de los servicios de hospitalizacin gineco obsttrica
del Hospital San Jos, con excepcin de los casos que requiera atencin especializada
por complicaciones de la infeccin, que sern referidos a centro de mayor compleidad.
Todo el personal de salud que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA deber
promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de gnero para
eliminar el estigma y la discriminacin asociada a la enfermedad.
Asimismo, los profesionales de la salud debern tener en cuenta las medidas de
bioseguridad universales vigentes durante la atencin de parto o cesrea
independientemente de que la gestante tenga o no la infeccin por VIH.

V. Exmenes auxiliares
a. Laboratorio.
o Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay (ELISA) para VIH, identifica la
presencia de anticuerpos contra VIH.
o Prueba Rpida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de
anticuerpos contra el VIH.
o Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de
anticuerpos especficos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB),
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitacin (RIPA) e Inmunoblot
con antgenos recombinantes (LIA).
o PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reaccin en cadena de la Polimerasa, tcnica de
biologa molecular para obtener un gran nmero de copias de un fragmento de ADN
viral, es til para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos
menores de 18 meses.
o PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reaccin de cadena de la Polimerasa, es til para el
diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses
y puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.
o Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que
contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal clula blanco
del VIH.

172
 o Carga Viral (CV), es el recuento del nmero de copias replicadas del virus del VIH
circulando en plasma.
b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Radiografa de Trax.

c. Exmenes complementarios:
Solicitar pruebas serolgicas para Sfilis, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Rubola,
Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).

VI. PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

a. MEDIDAS GENERALES
1. Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de ITS y VIH /SIDA), para el registro, control y tratamiento
antiretroviral que corresponda.

2. Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir frente a
cualquier otro paciente,

3. Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para

evitar su transmisin, as como del pronstico fetal.

4. Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento de

linfocitos CD4 y determinacin de la Carga Viral, las mismas que se realizarn a
todas las mujeres diagnosticadas con VIH durante la gestacin, parto y/o
puerperio.

b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
A toda gestante diagnosticada con VIH, se debe administrar la Terapia Triple
(TARGA).

Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevencin
de la transmisin vertical del VIH firmar la hoja de consentimiento informado para el
tratamiento antirretroviral profilctico en gestante infectada por VIH.
ESCENARIOS:
1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la
atencin prenatal ( VIH-E1)
Manejo Antirretroviral en la gestante:
se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante.
El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir /
ritonavir(LPV/rtv).
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.
Si la gestante presenta anemia severa ( Hb< = 7 gr/dl), la Zidovudina (AZT) ser
reemplazdo por Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg va oral cada 12 horas.
Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse ser Zidivudina
(AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP).
El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo.

173
 En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el
equipo mdico tratante evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y
beneficios para el embarazo.
En los casos de diagnstico tardo ( 37 semanas de gestacin en adelante), en
mujeres asintomticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios, administrar
Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg va oral cada 12 horas, como droga nica y
culminar el parto va cesrea.
Manejo del parto
La cesrea electiva es la va del parto, realizada por dos gineclogos y para lo cual
ser programada a las 38 semanas, despus de confirmar su edad gestacional. Para
la extraccin del recin nacido mantener las membranas amniticas ntegras. Se tiene
que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de
producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la
histerotoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recin
nacido.
El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le
administrar Zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto.

2). Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo (VIH-E2).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibir
la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIH y
continuar con el tratamiento.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento,ste ser reemplazdo
inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa
como Lopinavir/ritonavir.
Manejo del parto:
Se seguirn las mismas recomendaciones que el escenario anterior a).
Se podr optar de manera individualizada por la va de parto vaginal, previo consenso
entre el equipo mdico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga
viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no
contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto
debe ser por cesrea electiva.

3) Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo de
parto ( VIH E3 ).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el trabajo de parto firmar
consentimiento para el uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir: Zidovudina (AZT) 300 mg va oral + Lamivudina
(3TC) 150 mg va oral+Nevirapina (NVP) 200 mg via oral en una dosis nica al inicio de
la labor de parto. Luego de la dosis de terapia triple inicial, se continuar con Zidovudina
(AZT) 300m va oral cada 3 horas y Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas
hasta el nacimiento. Despus del parto se suspender Nevirapina (NVP) y se continuar
solo con Zidovudina (AZT) 300 mg va oral +Lamivudina(3TC) 150 mg va oral cada 12
horas, durante 7 das.
Manejo del parto:
La terminacin del parto ser por cesrea; slo si la gestante llegara al hospital con
una dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va
vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea.

174
 El responsable de la atencin del parto vaginal es del Mdico GinecoObstetra. La
episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn
umbilical debe hacerse sin ordear.
Se prohbe la lactancia materna y se indicar suscedneos de leche materna.

SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH

Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estarn a cargo de
Epidemiologa y del Programa de VHI-SIDA del Hospital.

LACTANCIA. Se prohbe la lactancia materna, y se indicar suscedneos de leche

materna.
VII. COMPLICACIONES: infecciones oportunistas o neoplsicas, estado SIDA de la
enfermedad.

VIII. Criterios de alta:

Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

XI. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

La gestante con VIH con infecciones oportunistas o neoplsicas o estado SIDA de la
enfermedad, ser referida a un hospital de mayor complejidad de atencin.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inici TARGA durante la
gestacin, continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio
especializado de VIH o en el hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la
gestacin.

175
IX. FLUXOGRAMA
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

FACTORES ASOCIADOS:
Relaciones sexuales sin proteccin
Receptores de sangre o sus derivados
Uso de drogas intravenosas
Test de Elisa Mltiples parejas sexuales
Presencia de ulceras o soluciones de
continuidad de las mucosas genitales
Infecciones de Transmisin Sexual
Tatuajes

NO Continuar
Reactivo Manejo
Obsttrico

SI

Repetir Elisa

Reactivo NO

SI

Manejo conjunto con

ESNITS y VIH (solicitar
WESTERN-BLOTT)

Tratamiento y
Trabajo de NO Seguimiento por
parto < 4 cm ESN ITS y VIH

SI

Cesrea
Electiva

176
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. 17a ed. Washington, D.C.: Organizacin
Panamericana de la Salud; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581).
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6. Temmerman M, Hira S, Laga M. Las ETS y el embarazo. En: Dallabeta G, Laga M, Lamptey P.
El control de las enfermedades de transmisin sexual: un manual para el diseo y la
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Ciudad de Guatemala: Family Health International; 1997. Pp. 18199.
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12. Center for Disease Control. Recommendations for diagnosing and treating syphilis in HIV
infected patients. MMWR. 1988;37:60. (Center for Disease Control and Prevention, January
2004).
13. Center for Disease Control and prevention, sexually transmitted Disease surveillance, 2002
supplement, syphilis surveillanceReport Atlanta Georgia: US Deparment of health and human
services. Center for Disease Control and Prevention, January 20004.
14. Golden MR, et al. Up date on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290: 1510
1514.
15. Ministeriode Salud. Norma Tcnica de salud para la Profilaxis de la transmisin Madre-Nio
del VIH y la Sfilis Congnita. NTS N 064-MINSA/DGSP-V.01. Lima 2008.

177
 MUERTE FETAL INTRAUTERINA, OBITO FETAL
CODIGO CIE 10 : O36.4

I. DEFINICIN:
Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin
espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la
madre desde las 22 sem. de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g. 1
Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22
semanas de gestacin (peso de menos de 500 g).1
Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o ms semanas completas de
gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).1
Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o ms (el
peso fetal es mayor de 1000 g).1

II. FRECUENCIA:
6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.4

III. ETIOLOGIA: 7
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 2

a. Factores preconcepcionales
Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja, obesidad,
madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo ntergensico
corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos.
b. Factores del embarazo
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso,
fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas urinarias,
preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa, infeccin ovular,
ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.
c. Factores del parto
APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de parto
prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPPNI.
d. Factores fetales
Malformaciones congnitas, cromosomopatas.

V. CUADRO CLINICO: 4
La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la reabsorcin de lquido
amnitico es importante.

178
 Signo de Boero: Auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a la
reabsorcin de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin.
Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la
declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.

COMPLICACIONES:
1. Coagulopata por consumo.
2. Hemorragia.
3. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
4. Infeccin ovular o corioamnionitis

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 5

SIGNOS ECOGRFICOS:
Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin).
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben
diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal).
Acmulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame
pleural y peritoneal.

Adems, los mismos signos que detecta la radiologa: Spalding, Spangler, Damel,
Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales (Signos que reflejan la
maceracin fetal).
SIGNOS RADIOLGICOS:
Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin cerebral).
Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Asimetra craneal.
Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en
el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla
sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre
de Corona de santo.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras.
Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin
raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los
ligamentos espinales).
Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.

VII. MANEJO: 6
Hospitalizacin
1. Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin materna de
sustancias tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopata por
consumo. El fibringeno comienza a disminuir a los 20 das de muerte fetal).

2. Evacuacin del tero:

Induccin: Se podr realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o va
oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas
normalmente que en inducciones con feto vivo.

179
Requisitos para la induccin:
1) Confirmacin del bito fetal.
2) Hemograma, perfil de coagulacin.
3) Valoracin de las caractersticas del cuello terIno.
4) Informacin y autorizacin de la paciente.

Contraindicaciones:
Contraindicaciones para inducir el parto:
Desproporcin feto plvica.
Placenta previa (central o parcial).
Presentacin anormal.
Carcinoma cervicouterino.
Contraindicaciones para el uso del misoprostol:
Cicatriz uterina previa.
Cesrea anterior.
Enfermedad Vascular cerebral

Dosis y vas de administracin:

La forma de administracin ms recomendada es la va vaginal.
La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que
la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.
Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes
multparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol
- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.

3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a
las 6 horas si se requiere.
Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas.
No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g).
El misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto.
No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil uterina,
aunque esta sea leve (2 mas contracciones en 10).
Si se decide usar ocitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe iniciar
antes de 6 horas desde la administracin de misoprostol.
En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24
horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor nmero de casos.
Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:
a) La urgencia en completar la evacuacin uterina.
b) De la decisin de la mujer.
Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar:
c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada por fracasada la
primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo
recuento plaquetario y coagulograma mnimo antes del segundo intento.
Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est dispuesta a
aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesrea.

180
 Efectos secundarios y complicaciones:
Las complicaciones ms severas son:
La hipercontractilidad.
La rotura uterina.
Otras complicaciones son:
Nuseas, vmitos.
Diarreas, dolor abdominal.
Fiebre, escalofro.
Embolia de lquido amnitico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Atona uterina, hemorragia posparto.
Retencin de restos placentarios.
Tratamiento de las complicaciones:
La hiperestimulacin uterina se puede manejar con toclisis.
La hemorragia post-parto o post-aborto puede ser tratada mediante la aspiracin
endouterina o misoprostol.
La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre transitoria puede ser
un efecto secundario del misoprostol.
Las alteraciones de la coagulacin se deben corregir de manera inmediata.

Induccin con oxitocina:

- Gestacin pretrmino: 20 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9/oo x 1000 ml.
Iniciar con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30 minutos hasta tener dinmica uterina.
- Gestacin a trmino: Madurar cervix segn gua de procedimientos.

2.2 La operacin cesrea se realizar como ltimo recurso ante el fracaso de las
medidas anteriores, excepto en los casos que exista una indicacin absoluta de la misma:
Placenta previa oclusiva total, cesreas iterativas, situacin transversa, etc

2.3 Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en los siguientes casos:
- Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular.
- Estado psicolgico materno afectado.
- Fibringeno materno inferior a 200 mg %.
2.4 Precauciones
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se
recomienda: La gestante estar internada y monitorizada.
a) Monitoreo clnico constante, c/30 minutos las contracciones uterinas.
b) Monitoreo clnico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clnico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o
retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.

VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia a hospital de mayor complejidad cuando se presenten complicaciones:
1. Coagulopata por consumo.
2. Hemorragia severa
3. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
4. corioamnionitis
Sin complicaciones: Control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7 das.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institucin dentro de los 7
das.

181
IX. FLUXOGRAMA
OBITO FETAL

GESTANTE CON AUSENCIA DE

MOVIMIENTOS FETALES

ECOGRAFIA OBSTETRICA
(OBITO FETAL)

HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL DE COAGULACIN

EVACUACION DEL UTERO

CONDICIONES NO
PARA PARTO CESAREA
VAGINAL?

SI

MISOPROSTOL

VAGINAL

182
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Actualidad en mortalidad fetal Drs. Pedro Faneite, Mara Gonzlez, Josmery Faneite, Wilson
Menezes, Lila lvarez, Milagros Linares, Clara Rivera Departamento de Obstetricia y
Ginecologa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Rev Obstet
Ginecol Venez 2004;64(2):77-82
2. Factores de Riesgo Asociados a Obito Fetal en pacientes que fueron atendidas en Hospital
Fernando Velez Paiz 1 enero 2002 a 31 0ctubre 2004. Autor Dr. Luis Rodolfo Sobalvarro
Bellorin. Medico Residente IV ao de Ginecoobstetricia. Universidad Nacional Autnoma de
Nicaragua Hospital Fernando Velez Paiz Managua Nicargua. Managua 2 de marzo 2005
3. Protocolo de Atencin en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y Ginecologa.
Santo Domingo Republica Dominicana. Julio 2004.
4. Muerte fetal intrauterina. Dr. julio Guillermo Dalence Montao. Magster Egresado en Medicina
Forense UMSA Mdico Prosalud. Revista Mdica - Organo Oficial del Colegio Mdico de La
Paz - Vol 11 N 2 Mayo - Agosto 2005.
5. Muerte fetal inexplicada. Janer Seplveda, M.D.*, Eliana Maribel Quintero, M.D.**. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 55 No.4 2004 (300-307).
6. Uso de Misoprostol en obstetricia y Ginecologa. Segunda edicin. Marzo, 2007. FLASOG.
7. La muerte fetal y La muerte neonatal tienen origen multifactorial. Lilia Huiza. Percy Pacora.
Maximo Ayala. Ytala Buzzio. Instituto de Patologia UNMSM. Anatomia Patologica. UNFV.
Dpto. de Ginecologia-Obstetricia. UNMSM. Hospital Nacional Docente Madre Nio San
Bartolom. Anales de La Facultad de Medicina. UNMSM. Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13 20.
8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbn libros. 2002. Espaa. Pag. 313-316.
9. Acin, Pedro. Obstetricia. Molloy ediciones. Espaa.1998. Pag. 662-667.

183
 DIABETES Y GESTACION

a. NOMBRE Y CODIGO CIE 10

1. DIABETES PREGESTACIONAL O24.3
2. DIABETES GESTACIONAL O24.4

b. DEFINICIN
a. Diabetes Pregestacional (DPG): Condicin metablica crnica caracterizada por
Hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Existen
dos formas: tipo 1 y tipo 2.
- Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la
destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del
pncreas. Usualmente presenta anticuerpos anti clulas del islote. Es de inicio
temprano.
- Diabetes tipo 2: es una cuadro doble defecto; inicia con resistencia a la insulina
y posteriormente hay una deficiencia relativa de insulina. Aparece en el adulto.
b. Diabetes gestacional (DG): es la alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Suele desaparecer luego del ste, pero con alto riesgo de
repetirse en posteriores gestaciones. Clnicamente similar a la diabetes tipo 2.
c. Sea cual sea la causa de la hiperglicemia en el embarazo, debe tenerse en claro 3
puntos: (1) Incremento de la morbi-mortalidad perinatal, (2) Desarrollo futuro de
diabetes tipo 2 en la madre y (3) Programacin intratero del desarrollo de
desrdenes metablicos en la vida futura.

c. FRECUENCIA
La Diabetes se diagnostica en el 4-5% de gestantes: 12 % con diabetes pregestacional y
88% con diabetes gestacional.
La prevalencia de diabetes gestacional va del 1 al 14 % dependiendo de la poblacin y el
test diagnostico empleado. Adems el 50% desarrollar diabetes tipo 2 en la siguiente
dcada despus del parto.

d. ETIOLOGIA
No existe un agente etiolgico definitivo para desarrollar diabetes en la gestacin. Sin
embargo los cambios hormonales normales que suceden en sta favorecen su aparicin.
Slo en la DPG tipo 1 se ha detectado existencia de anticuerpos, con un sustento
inmunolgico.

e. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

La bsqueda de la Diabetes Gestacional: debiera realizarse en toda embarazada, de acuerdo a las
posibilidades de cada sistema de salud. En caso contrario, es imprescindible realizarla al menos en
aquellas que presenten Factores de Riesgo:
Antecedentes de familiares diabticos de primer grado.
Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos.
Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o ms)
DG en embarazos previos.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Macrosoma fetal (partos previos de 4 000 g o ms)

184
 Malformaciones congnitas.
Glucosuria en muestras matinales.
Polihidramnios.
Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.
Otros factores recientemente incorporados:
a. Hipertrofia del tabique interventricular fetal.
b. Crecimiento fetal disarmnico.
c. Placenta con grosor > 50 mm, y sin la presencia de conflicto Rh
d. Hipertensin gestacional.

f. CUADRO CLINICO:
DIABETES PREGESTACIONAL:
Diabetes tipo 1: Clnicamente el inicio es usualmente abrupto y severo, con marcada
hiperglicemia que se desarrolla en varios das o semanas y que esta asociado a perdida
de peso, cansancio, poliuria, polidipsia, visin borrosa. La emergencia hiperglicemica,
cetoacidosis diabtica, indica deficiencia absoluta de insulina que conduce a una profunda
hiperglicemia, deshidratacin, liplisis ilimitada y produccin de cetoacidos.
Diabetes tipo 2: Debido a que la secrecin de insulina persiste en algn grado, la
cetoacidosis es rara. Otras caractersticas clnicas y bioqumicas son obesidad central,
hipertensin y dislipidemia. Este grupo tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Este grupo de hallazgos frecuentemente es conocido como sndrome metablico.
DIABETES GESTACIONAL: Puede pasar desapercibida si no se hacen los exmenes de
glicemia y PTG. A veces slo se sospecha por los hallazgos de feto grande para edad
gestacional, Polihidramnios o muerte fetal sbita.
PRINCIPALES COMPLICACIONES: Las gestantes con diabetes tienen un riesgo
incrementado de complicaciones mdicas y obsttricas.
- Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemia.
- En la DPG se puede hallar lesiones vasculares: Microangioptica (renal, ocular,
neuroptica) donde la hiperglicemia produce dao intracelular, secuela del estrs
oxidativo. Macroangioptica (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce
a infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y ACV; lesin vascular
perifrica isqumica que conduce a ulceras del pie, infecciones y gangrena).
- En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo.
Retinopata; generalmente estable, pero la retinopata proliferativa puede empeorar.
Nefropata: igualmente estable, pero empeora en estados avanzados, especialmente
si hay hipertensin asociada. Neuropata: empeora durante la gestacin,
especialmente si hay sndrome del tnel del carpo preexistente.

COMPLICACIONES OBSTETRICAS
- Hipertensin Inducida por el Embarazo
- Parto pretrmino.
- Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patologa periodontal,
- Cesreas y trauma obsttrico debido al incremento del crecimiento fetal hasta un
rango de macrosoma (45%, RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de hombros.
- Mayor incidencia de abortos espontneos y malformaciones fetales en DPG,
especialmente si hay inadecuado control de la glicemia. El 50% de la mortalidad
perinatal est asociada a malformaciones
- Tambin existe un riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto
- Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la
hiperglicemia materna y fetal.

185
 - Los Recin nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metablicas neonatales
como: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia; tambin de
Sndrome de distrss respiratorio.
- Estos bebs con exceso de insulina (Pptido C 10% por encima de lo normal) tambin
tienen mayor riesgo de obesidad infantil y en la adultez; as como de desarrollar
diabetes tipo 2.

g. DIAGNOSTICO
DIABETES PREGESTACIONAL:
- Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o mas.
- Glucosa medida al azar (sin relacin con las comidas) de mas de 200 mg/dL, mas
signos y sntomas clsicos como polidipsia, poliuria, perdida de peso, visin borrosa.

DIABETES GESTACIONAL:
- Criterios de OSullivan y Mahan, modificado por Carpenter y Coustan: por lo menos
dos valores anormales en una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) con una carga
de 100g de glucosa en 3 horas:
En ayunas 95 mg/dL
1 hora 180 mg/dL
2 horas 155 mg/dL
3 horas 140 mg/dL

- Criterio Diagnstico ALAD 2008: (a) Glucemia en Ayunas Alterada: > 2 glicemias en
ayunas > 110 mg/dl, en cualquier momento del embarazo y PTG (75g) normal en su
segunda hora. (b) PTG(75 g) con normoglicemia en ayunas y valor a las 2 horas > 140
mg/dl en plasma venoso (OMS)
- Algunas recomendaciones cuando se indica PTG: perodo de ayuno de 8 a 14 horas;
no ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, betabloqueadores,
simpaticomimticos, salicilatos); no estar cursando patologas infecciosas.

h. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL:

El xito en el manejo de la embarazada con diabetes se fundamenta en el axioma"las
diabticas pre gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista
metablico desde antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del
embarazo", y con respecto a las diabticas gestacionales "el peligro radica en
desestimarlas y no diagnosticarlas". El endocrinlogo indicar si la gestante puede
ser manejada en este hospital o tiene que ser referida a un centro de mayor
complejidad.

h.1 OBJETIVO: CONTROL METABLICO PTIMO

Glicemia: PTG (75g)
o Ayunas o preprandial: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
o Postprandial 1 hora : 90 a 140 mg/dl (5,0 a 7,8 mmol/L)
o Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
Cetonuria negativa.
Fructosamina: normal ( 300 mmol/L)
Hemoglobina glicocilada: HbA1 7,2% y Hb A1c < 2DS de X.
Ausencia de hipoglicemias severas.

186
 h.2 MEDIDAS TERAPUTICAS BSICAS:
Educacin: Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos con la
finalidad de alcanzar un adecuado control metablico y as prevenir complicaciones
materno-fetales neonatales. De tcnicas de automonitoreo glucmico y cetonrico,
de administracin de insulina, de prevencin de diabetes futura, etc
Plan de Alimentacin: El valor calrico de ingesta diaria as como el incremento
ponderal en toda la gestacin deben ser regulados
Ganancia de peso recomendada: (segn I.M.C.) 7 a 18 kgs.
Bajo peso (IMC < 19,8).....................12 a 18 Kg.
Normopeso (IMC 19,8 a 26,0).........11 a 16 Kg.
Sobrepeso (IMC 26,1 a 29,0)............ 7 a 11 Kg.
Obesas (IMC 29,1 o >)................... 7 Kg.
No es conveniente la prdida de peso durante el embarazo an en las obesas.
Valor calrico total. (VCT). El mnimo de caloras recomendado es de 1 800
Kcal. /da; pero debe basarse en el peso real inicial, de la forma siguiente:
Bajo peso : 35 a 45 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Normo peso : 30 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Sobre peso : 25 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Obesas : 25 Kcal. x Kilo del peso real inicial
Lactancia : Agregar 500 Kcal. No menos de 2000 Kcal/d en total
La distribucin de las caloras debe ser de la siguiente forma:
Carbohidratos: 25-45% complejos
Protenas : 20% (60% vegetal y 40% animal). 30% en adolescentes
Grasas : 30% (10% saturadas, 8% insaturadas y 12% monoinsat)
Otros elementos:
o Fibra : 25 gr por cada 100 caloras
o Hierro : 60 mg/d (en anemia 100-120 mg/d)
o Calcio : 2 gr/d (preferiblemente de los alimentos)
o Ac. Flico : 300-500 ug/d
Distribucin de Caloras en las 24 horas: aproximadamente cada 3 horas:
Desayuno : 10-15 %, Merienda : 10%
Almuerzo : 20-30%, Merienda : 10%
Comida : 30-40%, Cena : 10-15%
Actividad Fsica: Es de gran ayuda en el control metablico de la diabetes tipo 2 y la
gestacional. Los ejercicios de extremidades superiores no afectaran al tero (riesgo de
contracciones o disminucin de oxgeno). Estaran contraindicados en: presencia de
contracciones uterinas (<37 semanas); embarazo mltiple, estado de hipoglucemia e
hiperglucemia con cetosis; antecedentes de infarto o arritmias; hipertensin inducida por el
embarazo.
Insulinoterapia: Indicada cuando exista hiperglucemia en ayunas (>105 mg/dl) o
postprandiales (2Hspp > 130 mg/dl), que no logran ser controladas con medidas
higinico-dietticas. Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando
con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/da; repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales
comidas y antes de acostarse. Los aumentos o disminucin en las dosis se
realizarn acorde a los resultados de los perfiles glucmicos seriados.

Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10 - 12 pm CALCULO

R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,5 a 0,8U/kg
R = Rpida o regular I = Intermedia o NPH/lenta

187
 Nota: Si la insulina es humana 20 a 30 minutos antes de los alimentos. Si se utilizan anlogos de la insulina al
momento de la alimentacin. Antidiabticos orales. La glibenclamida se ha reportado no
atraviesa la barrera placentaria, y se han publicado resultados similares a los del
tratamiento insulnico en mujeres con DG. Tambin se han presentado reportes con el
uso de Metformin. Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado por la
FDA, y por el momento slo debieran emplearse en protocolos de investigacin.
Apoyo psicolgico: de gran apoyo ante los riesgos presentes y ms an si hay
mala historia obsttrica.
h.3 MONITOREO GLUCMICO Y CETONRICO.
a. Glicemia: lo ideal es un Perfil glicmico en cada control prenatal; (por
reflectmetro preferiblemente) incluye dosajes en ayunas, 2 horas despus de
cada comida y en la madrugada (3 a.m.). Como mnimo: Glicemia en ayunas y
2 horas postprandiales en cada control prenatal.
b. Cetonuria: lo ideal es diario en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >
200 mg/dl. Como mnimo 3 cetonurias en ayunas por semana.
c. Fructosamina: Durante la gestacin se medir cada 15 o 21 das.
d. Hemoglobina glicosilada
h.4 MANEJO Y SEGUIMIENTO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Conformado por gineco-obstetra, endocrinlogo o clnico, oftalmlogo; perinatlogo o
neonatlogo (en tercer trimestre); nutricionista, educador, asistente social, laboratorio
competente, enfermera y otras especialidades que sean referidas. El ideal es que sea
atendida en un servicio dedicado a la atencin de la diabtica embarazada.
a. Endocrinolgico: Cada 15 das hasta las 32 semanas y luego cada 7 das,
siempre que no hayan intercurrencias que hagan necesario controles ms
frecuentes.
b. Obsttrico: Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 das hasta las 32 y despus
semanal hasta el ingreso al hospital.
Control de Crecimiento fetal: mediante altura uterina y ecografas (verificar
edad gestacional en primer trimestre, curva de crecimiento trimestral;
descarte de macrosoma, RCIU, Polihidramnios y caractersticas de la
placenta en tercer trimestre)
Deteccin precoz de malformaciones fetales: ecografa gentica de primer
trimestre (11-14 semanas) y morfolgica con ecocardio a las 22-24 semanas
Bienestar Fetal: auscultacin de latidos fetales en cada control; autocontrol
de los movimientos fetales desde las 32 semanas; Cardiotocografa (CTG)
semanal a partir de las 32 semanas y Perfil Biofsico Fetal si la CTG
presenta alguna alteracin (taquicardia o bradicardia, no recatividad o
variabilidad disminuda). La flujometria doppler no parece ser un mtodo de
eleccin, salvo si se asocia a hipertensin arterial, vasculopata o
crecimiento intrauterino restringido.
Evaluacin de la funcin renal en cada trimestre especialmente en la DPG
d. Oftalmolgico: En toda diabtica pedir control trimestral del fondo de
ojo; pero en retinopata proliferativa debe ser mensual. Si es necesario
hacer fotocoagulacin preventiva o teraputica en segundo trimestre.

188
h.5 CRITERIOS DE INTERNAMIENTO:
Al realizarse el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin
diabetolgica) previa evaluacin de Endocrinologa.
Cuando Endocrinologa requiera optimizar el control metablico.
En DG a las 36 semanas si slo requirieron dieta y referir a un Centro de
mayor complejidad a las 34 semanas si requirieron usar insulina. El 80% de las
muertes fetales sbitas ocurre despus de las 34 semanas.
En las situaciones dnde esto no sea posible deber realizarse el Perfil Biofsico
o el CTG simple 2 veces por semana.
En caso de requerir maduracin pulmonar con Betametasona o Dexametasona,
recordar que la insulina necesita ser aumentada alrededor del 70% (algo menos
con dexametasona) despus de la primera dosis y mantenerla por 72 horas. En
DPG madurar desde las 28 semanas.
Si hay signos de deterioro fetal o complicaciones intercurrentes como
pielonefritis, polihidramnios severo, hipertensin inducida por el embarazo,
deterioro de la funcin renal, referir a gestante a un centro de mayor
complejidad.

h.6 TERMINACIN DEL EMBARAZO:

Esperar el parto espontneo a trmino cuando hay un adecuado control
metablico y los controles de salud fetal son normales. No pasar de las 40
semanas confirmadas.
Planificar la interrupcin del embarazo cuando exista un mal control metablico,
macrosoma o complicaciones. Considerar el bienestar fetal y la madurez
pulmonar, logrando que sea lo ms cercana posible al trmino.
La va vaginal o cesrea depender de las condiciones obsttricas. Emplear
siempre profilaxis antibitica. Control cardiotacogrfico intraparto. En sospecha
de macrosoma optar por cesrea.
Considerar el Riesgo Reproductivo o si tiene paridad satisfecha para sugerir un
mtodo anticonceptivo definitivo postparto; caso contrario aconsejar un mtodo
seguro.
Control metablico intraparto:
En fase Latente: ClNa 9 por mil a 30 o 40 gotas/min. Mantener el control
glicmico entre 70 y 120 mg/dl.
En fase activa: Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/hora. Control de la glucemia
cada 3 a 4 horas. Si glicemia > 110 mg/dl: cambiar a solucin salina. Si glicemia
> 120 mg/dl administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta
alcanzar valores inferiores a 100mg/dl
Manejo metablico durante la cesrea:
Debe programarse en las primeras horas de la maana.
Si glicemia en ayunas es 70-110 mg/dl: no administrar glucosa intravenosa
hasta despus de la extraccin fetal. Si glicemia es > 120 mg/dl: corregir con
insulina regular antes de la intervencin.
En el postoperatorio administrar alternadamente Dextrosa al 5% y ClNa 9 por
mil, en total 1500 cc de cada uno
Control metablico durante el puerperio: Se inicia la ingesta alimenticia lo ms
pronto posible. Agregar 500 Kcal/da a la dieta durante la lactancia. En la DPG
disminuye el requerimiento insulnico (60-70% de la dosis del tercer trimestre) y
alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales.

189
 Seguimiento endocrinolgico: La DPG tipo 2 no debe usar antidiabetgenos
orales hasta terminado el perodo de lactancia.

CRITERIOS DE REFERENCIA:
Se referirn a las gestantes diabticas que no puedan ser manejadas por el Servicio de
Endocrinologa de nuestro hospital y las que presenten las siguientes complicaciones
obsttricas:
- Hipertensin Inducida por el Embarazo
- Parto pretrmino.
- Infecciones del tracto urinario ,
- Polihidramnios debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la hiperglicemia
materna y fetal.
- Cetoacidosis y coma diabtico

190
i. FLUXOGRAMA
DIABETES Y GESTACION

191
j. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), Normas para el manejo de la diabetes y

gestacinCuba 2009.
2. Carlos Arturo Silva Xiloti, Fernando Escobedo Aguirre, Maria Teresa Tusie Luna.
Propuesta para identificar alteraciones genmicas para diabetes gestacional em poblacin
mexicana.Revista de Espacialidades Medico-Quirurgicas, Volumen 14, Num 2, Abril Junio
del 2009.
3. DAVID C. SERLIN, MD, and ROBERT W. LASH, MD, Diagnosis and Management of
Gestational Diabetes Mellitus.USA, July 2009.
4. Francisco Corrado, MD; Rosario D Anna, MD; Mara L. Cannata, MD; Desire Cannizzaro,
MD; Francesco Caputo, MD; Emanuela Raffone, MD; Antonio Di Benedetto, MD., Positive
association between a single abnormal glucose tolerance test value in pregnancy and
subsequent abnormal glucose tolerance, American Journal of Obstetrics and Gynecology,
Abril 2007.
5. Grupo de Investigacin en Cooperacin del Estudio HAPO: Nuevos hallazgos sobre la
diabetes gestacional, Rev. Diabetes Voice / Volumen 54/Nmero Especial.
(Body Metzger, Donald Constan, Alan Dyer, David Hadden, Moshe Hod, Lynn Lowe, Jeremy
Oats, Bengt Persson, Elisabeth Trimble ) USA, Mayo 2009
6. Internacional Diabetes Federation Guidelines Tosk Force, Global Guideline, on Pregnancy
and Diabetes. Brussels Bgica, 2009.
7. Karen V. Smirnakes, MD, PhD, MPH; Alicia Plati, MPH; Myles Wolf, MS, MMSc; Ravi
Thadhani, MD, MPH; Jeffrey L. Ecker, MD. Predicting gestational diabetes:choosing the
optimal early serum marker American Journal of Obstetrics and Gynecology, Abril, 2007.

192
 INCOMPATIBILIDAD FETO PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Desproporcin O65.4
Estrechez Plvica O65.2

II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el
pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecho cuando las medidas de la pelvis son menores a lo
normal.

2. Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna
Macrosoma fetal
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas
Diabetes.

3. Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el
pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es previsible la
presentacin de lesiones del feto y/o en la madre.

4. Aspectos epidemiolgicos importantes

La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con
desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de
la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una
mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Medio Ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes de
desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin
3. Factores hereditarios
Diabetes
Toalla corta
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.

193
IV. CUADRO CLINICO
1.Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas para las
primeriza.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el
expulsivo.

V. DIAGNOSTICO
1. Criterios de diagnstico
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tachable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis
Dimetro bicatico < 9.5.cm.
Dimetro biisquitico < 8cm.
Angulo subpbico < 90.

b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:
Examen Obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue
proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible)
Caput succedaneum
Regresin de la dilatacin
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentacin mixtas

Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm
Ponderado fetal > 4,000 gr.

2. Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica
Disfuncin hipodinamia uterina.

VI. EXAMENES AUXILIARES

1. De imgenes
Ecografa fetal

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y preventivas
Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes.

194
 Optimizar el sistema de referencia
Uso de partograma en todo trabajo de parto
Preventivas
Mejorar la nutricin infantil de las nias
Evitar el embarazo en adolescentes
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.

2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento

El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto.

3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal
Presentacin del anillo de contraccin uterina

4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna
complicacin.

5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se
someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En caso de desproporcin depender del desarrollo fetal

VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales
Ruptura uterina
Lesin de partes blandas

Neonatales
Asfixia
Trauma obsttrico

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Todas las gestantes a trmino con DCP y estrechez plvica sern atendidas en nuestro
hospital.
Todas las purperas sern contrarreferidas a sus centros de salud de origen para su
control y seguimiento correspondiente.

195
I. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ministerio de salud. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.

196
 PARTO PODLICO

II. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Parto podlico O64.1

III. DEFINICIN
1. Definicin
Es parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende las
variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se presentan las
nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que se presentan los
miembros inferiores.
2. Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros casos es debido a
distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones
fetales, malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
3. Fisiopatologa del problema
Despus de las 34 semanas el feto adopta su posicin definitiva, que normalmente
es ceflica.
El parto en presentacin plvica conlleva a un mayor riesgo de morbimortalidad
perinatal y morbilidad materna, debido a que la complejidad del expulsivo produce
trauma o anoxia fetal.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes
Del 3% al 4% de las gestantes llegan al trmino de su gestacin con feto en
presentacin podlica

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Factores congnitos
Malformaciones uterinas.
Malformaciones fetales
2. Otros
Prematuridad
Tumoraciones uterinas
Placenta previa
Estrechez plvica

V. CUADRO CLINICO
Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa.
Examen Obsttrico completo referido a:
Maniobras de Leopold
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo (con
estetoscopio de Pinard)
Examen vaginal:
Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio.
Examen ecogrfico fetal:

197
 Presentacin podlica.
VI. DIAGNOSTICO
1. Criterios de diagnstico
Deteccin de factores de riesgo.
Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecogrfico.

2. Diagnstico diferencial
Deflexin de cara.
Presentacin transversa

VII. EXAMENES AUXILIARES

1. De imgenes
Ecografa fetal

VIII. MANEJO
1. Medidas generales y preventivas
Generales:
Realizar maniobras de Leopold en todo control prenatal.
Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de gestacin.

Preventivas
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programada a partir
de las 37 semanas.

2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento

El objetivo del tratamiento es permitir que todas los partos podlicos arriben
oportunamente al HospitaL San Jos, donde mayoritariamente deben ser resueltos
mediante cesrea, excepto aquellos que se encuentren en periodo expulsivo
avanzado.
La va de eleccin de atencin del parto podlico es la cesrea o menos que se
encuentre en periodo expulsivo, el que ser atendido por el gineclogo.

Atencin del Parto vaginal (Multpara en perodo expulsivo).

Previamente se debe informar a la gestante y a los familiares, obteniendo el
consentimiento informado.
El gineclogo debe seguir el siguiente procedimiento
Previa evacuacin de vejiga y con va EV canalizada.
Evaluacin de la pelvis.
Esperar que la dilatacin est completa.
Apoyo emocional.
Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, decir a la mujer que puede
pujar con fuerza durante las contracciones.
Realizar episiotoma si el perineo es muy estrecho.
Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se visualicen los omplatos.
Sostener las nalgas en una mano sin hacer traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga una pierna por vez.
Sostener al beb por las caderas sin jalarlo.
Permitir que los brazos se liberen espontneamente; ayudar si es necesario.

198
 Despus de la expulsin del primer brazo, elevar las nalgas hacia el abdomen
de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse.
Extraer la cabeza de la siguiente manera:
Poner al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
Colocar el primer y tercer dedos de la mano sobre los pmulos del beb
para sostenerlo, y colocar el segundo dedo en la boca del beb para bajar
la mandbula y flexionar la cabeza.
Utilizar la otra mano para sujetar los hombros del beb.
Con dos dedos de esta mano, flexionar la cabeza del beb hacia el pecho,
al tiempo que, con la otra, bajar la mandbula para flexionar la cabeza del
beb hacia abajo hasta que se vea la lnea de insercin del cabello.
Jalar con delicadeza para extraer la cabeza.
Pedir a un asistente que presione por encima del pubis de la madre,
mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.
Levantar al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca
y la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examinar cuidadosamente el canal del
parto y reparar cualquier desgarro.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
En caso de no detectarse la presentacin podlica oportunamente el riesgo es tanto
para la madre como para el feto.
Para la madre: Lesiones del canal de parto
Para el feto: asfixia en sus diferentes grados, trauma obsttrico.
4. Signos de alarma para ser tomados en cuenta
Rotura prematura de membranas.
Prolapso de miembros o cordn.
Procidencia de cordn
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.
5. Criterios de alta
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismo del parto
6. Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar al momento
del nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.

IX. COMPLICACIONES
De la atencin por va vaginal:
Maternas
Desgarro vaginal.
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Todas las gestantes con presentacin podlica sern atendidas en nuestro hospital.

199
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ministerio de salud. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.

200
 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

XI. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Trabajo de parto prolongado 2: O63.0 ; O63.1

XII. DEFINICIN
Alteracin del trabajo de parto caracterizado por la falta de progresin del feto por causas
mecnicas o dinmicas, prolongndose por encima de las 12 horas.
Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha 1.

Etiologa:
Entre las causas frecuentes tenemos:
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin 3

Fisiopatologa
Se caracteriza por una detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto
debido a la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o
duracin.
La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos 6
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
XIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5
Parto domiciliario.
Gestantes obesas o desnutridas.
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.

XIV. CUADRO CLNICO 6

Duracin prolongada del trabajo del parto.
Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
Agotamiento materno.

XV. DIAGNSTICO
Observar los siguientes signos de alarma 6:
La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose
ms plana.
Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede
Evidenciar al examen clnico.
Duracin del parto mayor de 12 horas:trabajo de parto prolongado
Fase latente prolongada:

201
 CRITERIOS DE DIAGNSTICO 7
Alteraciones de la fase latente
Fase latente prolongada:
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo mayor de 20
horas en primparas y 14 horas en multparas.
Alteraciones de la fase activa
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden
detectar las siguientes alteraciones:
Por enlentecimiento
a. Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin cervical avanza
con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto.
En promedio se considera si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8
horas en multparasTRABAO DE PARTO PROLONGADO
b. Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin fetal
desciende menos de 1 cm/hora en nulpara y menos de 2cm/hora en multparas,
durante la fase activa del trabajo de parto.
Por detencin
a. Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se interrumpe o
detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b. Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del
polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas como en multparas,

Alteraciones del expulsivo

Expulsivo prolongado:
Ms de 2 horas en nulparas.
Ms de 1 hora en multparas.

XVI. EXMENES AUXILIARES

Ecografa.
Monitoreo fetal electrnico intraparto.

XVII. MANEJO 4
Deben seguirse los siguientes objetivos:
- Detectar oportunamente los casos en riesgo.
- Detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente
- Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad.

Fase latente prolongada

a. Descartar falso trabajo de parto.
b. Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
c. Permitir la deambulacin.
d. Ofrecer dieta y lquidos.
e. Monitorear el progreso del trabajo de parto.

Fase activa prolongada

a. Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas por minuto de una
solucin de 1,000 cc de ClNa 9 con 10 UI de oxitocina. Luego regular el goteo

202
 cada 15 minutos hasta obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10
minutos.

b. Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el partograma con curva

de alerta de la OMS.

c. En caso que la curva se desve hacia la derecha o los indicadores de dilatacin o

descenso de la presentacin no evolucionen favorablemente, considerar la
posibilidad de cesrea.

Expulsivo prolongado (>1 hora en multpara y >2 horas nulpara):

Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, adems del bienestar fetal.
Realizar cesrea.

XVIII. COMPLICACIONES 5

Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante sutura si es
que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo al nivel de
complejidad. En algunos casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresin
con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia PARTO
Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.

XIX. CRITERIOS DE ALTA

El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las 24 horas de
producido el parto o 72 horas de producida la cesrea, salvo complicaciones 7

XX. PRONOSTICO.
Favorable cuando la intervencin es oportuna.

XXI. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Todas las gestantes con trabajo de parto prolongado sern atendidas en nuestro hospital

203
204
XXII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

8. Cifuentes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda.,

Bogot Colombia, 2002.
9. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10.
Compendio Gineco -Obsttricos. Ministerio de Salud Lima 2000.
10. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mc graw-Hill. Interamericana Editores S..A. 2003.
11. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto Especializado Materno
Perinatal. Lima 2002.
12. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud
Per. 2004.
13. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002.
14. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno Perinatal Maternidad
de Lima. Lima-Per. 1995.

205
 PARTO PRECIPITADO

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Parto precipitado O62.3

II. DEFINICION.
Duracin total del trabajo de parto de menos de tres horas.

III. FRECUENCIA:
Esta anormalidad ocurre en el 10% de los partos, normalmente solo se hace el
diagnstico en el puerperio al analizar el trabajo de parto de la paciente.

IV. ETIOLOGIA:
Hiperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del parto.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Multpara con relajacin de los msculos del piso plvico.
Multpara con una fuerza de contraccin uterina exagerada.
Ausencia de la sensacin de dolor durante el trabajo de parto
Induccin del trabajo de parto.

VI. CUADRO CLINICO:

a) Diagnstico: Dilatacin cervical mayor de 3 centmetros por hora en nulpara o 10
centmetros por hora en multparas.
b) Signo de alarma: La presencia de taquisistolia.
c) Complicaciones: puede causar laceracin del cervix, vagina y/o perin. El rpido descenso y
parto del infante que no permite al tejido una adecuada adaptacin al producto.
Puede haber hemorragia como producto de laceracin y/o hematoma del cervix,
vagina o perine.
Infeccin puerperal como producto del parto asptico.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

Hemoglobina.
Grupo y factor.
Pruebas cruzadas.
Perfil de coagulacin.

VIII. MANEJO
Teraputica: La paciente debe tener una va perifrica de solucin salina.
Procedimiento: Examinar a la paciente si se encuentra en fase expulsiva; se debe
realizar la atencin de parto en centro obsttrico (ver gua atencin de parto).
Realizar una revisin de canal vaginal, cervical y perineal; realizar la sutura
correspondiente (ver gua procedimiento ciruga perineal).
Tratamiento alternativo:
Usar tocoltico si persistiera la hiperdinamia.
Criterio de alta:
Paciente sin evidencia de sangrado vaginal, con funciones vitales estables.

206
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Todas las gestantes con diagnstico de trabajo de parto precipitado sern atendidas en
nuestro hospital.

X. FLUXOGRAMA

Evaluacin
mdica

PARTO
NO Atencin parto
PRECIPITADO normal

SI

Evaluacin
mdica

NO
HEMORRAGIA Atencin parto
PUERPERAL
normal

SI

Revisin de canal
vaginal y cervical

207
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Obstetricia 5ta edicin. J Gonzles Merlo; J. M. LaillaVicens; E. Fabre Gonzles; E.
Gonzles Bosquet. Editorial masson 2006.
2. Scott, James, Karlan, Beth Y., Gibbs, Ronald S., Haney, Arthur F., Tratado de Obstetricia y
Ginecologa. 9na edicin, Mxico, D. F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
3. Williams, John Whitridge, Obstetricia de Williams, Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana;
2006.
4. Pacheco Romero, Jos, ed Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin. 2da edicin. Lima;
REP SAC; 2007.
5. Runa Heimstad, MD, Eirik Skogvoll, MD, Lars-Ake Mattsson, MD, Ole Jakob Johansen,
MD, Sturla H . Eik-Nes, MD, and Kjell A. Salvesen, MD. Induction of Labor or Serial
Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:60917.
6. Obstetric and Newborn Care II. Precipitate and Emergency delivery. (Consulta 28 marzo
2009).http://www.brooksidepress.org/Products/Obstetric_and_Newborn_Care_II/lesson_1_S
ection_1A.htm).

208