FORMATO DE REFERENCIA

I.- De responsabilidad mdica

N Referencias Mapfre EPS Extra Institucional Organizacin Area de destino
Fecha Centro asistencial de origen C, Externa
Prioridad Centro asistencial de destino Hospitaliz.
Servicio de origen Emergencia
Servicio de destino Ayuda DX

II.- Identificacin del paciente

Codigo de identidad Responsable
Fecha de Nacimiento Edad de admisin
Apellido Paterno Vigencia de
Desde Hasta
Apellido Materno acreditacin
Nombres A facturar DJC
Condicn del Asegurado (1) Sexo Certificado de Incapacidad temporal Si No
Tipo de documento (2) Num. Documento Desde Hasta
Domicilio Telefono
Departamento Zona (3) Nombre Zona
Provincia Va (4) Nombre Va
Distrito Calle Int. N Mz Lte

III.- Resumen de Historia Clinica (Sintomas y Signos)

Diagnostico de Referencia Presuntivo Definitivo CIE 10

1.-
2.-
3-
Motivo de Referencias (5)
Estado del paciente al traslado Estable Grave
IV.- Medico Tratante o Responsable
Nombre del Mdico C.M.P.

Firma y Sello Firma y Sello del

del Medico que Jefe de la Unidad
refiere de Referencia
PARA SER USADO POR EL CENTRO DESTINO
Estado del paciente a la llegada Vivo Fallecido
V.- 1era. Prrroga de la vigencia de la hoja de referencia VI.- Extencion de Referencias
Servicio Solicitante Servicio Solicitante
Medico Solicitante Medico Solicitante
Fecha Centro de Extencin Fecha
Motivo de Extencin
Motivo de Prroga

Firma y Sello del Jefe de la Unidad Firma y Sello del Medico Firma y Sello del Jefe de la Unidad de
Firma y Sello del Medico Tratante
Referencia Tratante Referencia

NOTA : El mdico coordinador responsable debe certificar que este formato este completamente lleno cuando firme el documento