ESCALA CONDUCTUAL DE SISTEMAS FRONTALES (FRSBE) EN

PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON: RESULTADOS A LOS

24 MESES DE ESTIMULACIN BILATERAL DEL NCLEO
SUBTALMICO.

M. Meersmans Snchez-Jofr a/b; . Lpez Jimnez b; F. Escamilla Sevillaa; M. Jouma

Katatia; S. Santiago Ramajob; A. Mnguez Castellanos a, J.M. Martn Linares a; V. Arjona
Morn a; M. Prez Garcab.
a) Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Espaa.

b) Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Espaa.

RESUMEN:

Objetivos: Conocer si se han producido cambios conductuales asociados a disfuncin

fronto-subcortical en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) intervenidos de Estimulacin
Cerebral Profunda (ECP) bilateral del Ncleo Subtalmico (NST).

Metodologa: Sujetos: Un grupo de pacientes con EP avanzada tras 24 meses de ECP bilateral del
NST, compuesto por N=13 (8 varones), de 53,627,27 aos de edad, 13,73,7 aos de evolucin,
tratados con 1178322 mg/da de dosis equivalente de levodopa, y una educacin de 4,773,96
aos de escolarizacin; y un grupo de familiares N=13 (8 mujeres), cuidadores principales de los
pacientes.

Procedimiento: Se administr la FrSBe a pacientes y familiares tras 24 meses de la ciruga. Esta

prueba evala la conducta asociada a disfuncin en los circuitos fronto-subcorticales, a travs de
las escalas de apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva, as como una puntuacin global.
Paciente y familiar informan sobre sintomatologa "frontal" presente antes de la ciruga y tras sta.
Se administr en un contexto ms amplio de evaluacin neuropsicolgica. Se realizaron anlisis de
varianza (ANOVA) de medidas repetidas. Resultados: No se encontraron diferencias
estadsticamente significativas entre los autoinformes de pacientes y familiares ni entre el estado
prequirrico y tras 24 meses en las escalas de la FrSBe.

Conclusiones: Los resultados indican que los pacientes con EP tras 24 meses de ECP bilateral del
NST muestran un comportamiento asociado a disfuncin en circuitos fronto-subcorticales similar al
observado antes de la ciruga. Se observa una elevada concordancia entre lo informado por los
pacientes y sus familiares.

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Introduccin

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurolgico del movimiento, crnico y

progresivo, provocado por la degeneracin neuronal de la sustancia nigra, lo que conlleva una
disminucin en los niveles de dopamina. Los sntomas guas son el temblor, rigidez y bradicinesia,
existiendo una amplia variedad de sintomatologa. Su inicio es insidioso, lo cual dificulta su
diagnstico, inicindose de forma unilateral y evolucionando hacia la bilateralidad. Su etiologa es
desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genticos,
ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Tiene la misma
distribucin de etnia y sexo. La edad media de comienzo se sita en torno a los 55 aos aunque
existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 aos)
(1-2).

A pesar de la minuciosa descripcin que realiz James Parkinson en 1917 sobre la Parlisis
Agitante (An Essay on the Shaking Palsy) no acert al final de sta, cuando dice que los sentidos y
el intelecto permanecen indemnes: "Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in
parts not in action and even when supported; with a propensity to venid the trunk forward, and to
pass from a walking to a running pace: the senses and intellects being uninjuried" (3).

La afectacin de las funciones neuro-cognitivas en los pacientes con EP excede al detrimento

normal propio del envejecimiento (4). De la sintomatologa no motora, los sntomas cognitivos han
sido los ms investigados en la EP, a travs de la propia evolucin de sta y su correlato
anatomopatolgico mediante tcnicas de neuroimagen, de su relacin con el tratamiento mdico
(principalmente levodoterapia), y con el tratamiento quirrgico (principalmente ciruga lesional y
estimulacin cerebral profunda, y recientemente ciruga neuro-restauradora). La presencia de
alteraciones cognitivas se puede presentar en un continuum que comprende un extremo en el que
se encuentran pacientes con EP que no muestran dficit cognitivo, hasta el extremo donde el
declive degenera en una demencia generalmente de tipo sub-cortical (5). La prevalencia de
demencia en la EP encontrada en diferentes estudios es muy inconstante, con cifras que oscilan
entre el 4 y el 93% (4-6). Son muchos los investigadores que han sobreestimado la prevalencia de
demencia en la EP al utilizar criterios de investigacin muy laxos para diagnosticar la demencia, y
mediante tcnicas poco especficas. No se debe confundir la presencia de trastorno cognitivo
especfico y/o generalizado, muy frecuente en la EP, con el desarrollo inicial de un cuadro
demencial.

Cuando la edad del paciente con EP es mayor, se incrementa la duracin de la enfermedad, y

avanza el estadio evolutivo, se produce una correlacin con una mayor depresin y una capacidad
cognitiva ms reducida (7). La amplia variedad de sntomas asociados a la EP y a su manejo
teraputico afecta al bienestar fsico, social y psicolgico del paciente que ve aumentados sus
dficit disminuyendo progresivamente su calidad de vida (8) y la de sus cuidadores (9).

El patrn de trastornos cognitivos que suele presentarse es de tipo funcional fronto-estriatal, acorde
a los circuitos implicados, manifestndose los trastornos cognitivos especficos de una manera
aislada o de manera sindrmica y mostrando diferentes grados de afectacin. La disfuncin de los
circuitos fronto-subcorticales caracterstica de la EP parece ser una de las posibles causas de la
disfuncin ejecutiva que suelen presentar. Algunos autores sugieren que los trastornos
neuropsicolgicos de los pacientes con EP no demenciados son explicados por la disfuncin
ejecutiva secundaria a la afectacin fronto-subcorical (10).

El funcionamiento ejecutivo es considerado como el responsable de los aspectos cognitivos ms

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complejos ya que tambin posee la funcin de supervisin de la cognicin. Entre las capacidades
cognitivas ms investigadas dentro del constructo de funciones ejecutivas destacamos las
habilidades de "Planificacin", "Flexibilidad mental", "Memoria de trabajo", "Monitorizacin" e
"Inhibicin de respuesta". Segn Lezak (11) se pueden distinguir cinco subprocesos asociados a
las funciones ejecutivas: voluntad, planificacin, accin dirigida a objetivos, auto-regulacin y
ejecucin efectiva. Ver tabla 1.

Asimismo, Cummings distingue los dficits asocindolos a la disfuncin en los distintos circuitos
prefrontales-subcorticales: Circuito pre-frontal dorso-lateral, Circuito lateral rbito frontal y Circuito

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del cngulo anterior (12-14). Ver tabla 2.

Por otra parte, consideramos que un paciente tiene EP avanzada cuando presenta complicaciones
de difcil control con el tratamiento mdico. La ciruga funcional est indicada si existe una
discapacidad con repercusin en la calidad de vida, derivada de la intensidad de la clnica
parkinsoniana motora y de la duracin y severidad de las complicaciones motoras de la
levodopaterapia crnica (15).

Mediante el tratamiento quirrgico funcional, concretamente la estimulacin bilateral del ncleo

subtalmico (NST), se pretende producir una inhibicin localizada en determinados ncleos
cerebrales profundos (NST), con el objetivo de mejorar algunas de las manifestaciones motoras de
la enfermedad. No obstante, el efecto inhibitorio en el NST va afectar secundariamente a las
proyecciones que conectan con el lbulo frontal (Corteza prefrontal dorso lateral) ya sea va directa
por la SNr e indirectamente mediante la va GPi y tlamo y tambin recibe inputs directamente
desde el cortex. El NST soporta las vas asociativa y lmbica participando en el circuito
cortico-striato-talamo-cortical (16).

En la actualidad, todas las revisiones que recogen la praxis en el tratamiento quirrgico de la EP

consideran necesaria la evaluacin neuropsicolgica antes de la intervencin, integrndola dentro
del proceso de seleccin del candidato a ciruga, y despus de la intervencin, en el seguimiento y
manejo de los posibles cambios que puedan haber ocurrido, ya sean cognitivos, emocionales y/o
comportamentales (17-21).

La mayora de las investigaciones coinciden en que la Estimulacin Cerebral Profunda (ECP)

bilateral del NST es un procedimiento por el cual se obtiene una importante mejora de los
sntomas motores de la enfermedad, siendo el balance muy positivo. En la mayora de los casos el
beneficio motor es evidente, en cambio, la repercusin que tiene la ciruga y la posterior
estimulacin bilateral del NST sobre las esferas cognitiva, emocional y comportamental no son del
todo concluyentes (22-23).

La revisin de la literatura muestra una evidente heterogeneidad de cambios neuropsicolgicos tras

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ECP del NST, posiblemente debido a las diferentes formas de proceder, desde la seleccin del
candidato, pasando por el procedimiento quirrgico hasta las distintas metodologas empleadas en
los estudios. Se ha informado de deterioros en las funciones cognitivas (frontales/ejecutivas,
atencin, fluidez verbal, aprendizaje, memoria y funcin viso-perceptiva), emocionales (depresin,
ansiedad) o conductuales (apata, suicidio, rasgos obsesivo-compulsivos, alucinaciones, psicosis,
hipomana). El hallazgo ms consistente en la literatura a nivel cognitivo es el deterioro
postquirrgico en fluencia verbal, aunque con menor consistencia tambin se han descrito dficits
en medidas de aprendizaje y memoria. Sin embargo, la afectacin de sintomatologa conductual y/o
de personalidad "frontal" asociada a la ECP del NST es un trastorno que puede incapacitar al
paciente y a su familia. A nivel emocional destaca la estrecha relacin que mantiene la colocacin
del electrodo y de los parmetros de la estimulacin sobre el estado emocional (20, 24-30).
Tambin se ha puesto de manifiesto el mayor riesgo de alteraciones neuropsicolgicas
postquirrgicas que presentan los candidatos de edad ms avanzada, con ms aos de evolucin y
que presentan o han presentado alteraciones cognitivas y/o psicopatolgicas.

Por otra parte, hay investigaciones que indican la seguridad y eficacia de la ECP del NST sin
comprometer la funcin neuropsicolgica (31-32). Sin embargo, tal y como concluyen en diversas
revisiones del impacto de la ECP del NST en las funciones cognitivas y neuroconductuales, la
evidencia emprica sobre los efectos nicamente acaba de comenzar (21, 33).

Por tanto se hace necesario el estudio a largo plazo de los efectos que produce la ECP del NST en
el funcionamiento neuropsicolgico de los pacientes intervenidos. Adems, se hace patente la
idoneidad de utilizar instrumentos psicomtricos ecolgicos, que evalen el funcionamiento real del
paciente dentro de su contexto, y que a su vez sea posible compararlo con su funcionamiento
previo y contrastarlo mediante la recogida de informacin tanto del paciente como del cuidador.

Objetivos

Conocer si se han producido cambios conductuales asociados a la disfuncin fronto-subcortical en

pacientes con EP avanzada intervenidos tras 24 meses mediante Estimulacin Cerebral Profunda
(ECP) bilateral del Ncleo Subtalmico (NST).

Metodologa

Sujetos: La muestra estaba compuesta por un grupo de pacientes con EP avanzada que haban
sido intervenidos hace 24 meses de ECP bilateral del NST y un grupo de familiares que conviven
con el paciente.

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Los 13 pacientes (8 varones y 5 mujeres) tenan una edad media de 53,627,27 aos; y tenan una
educacin de 4,773,96 aos de escolarizacin. Presentaban 13,73,7 aos de evolucin de la EP,
y mostraban una puntuacin en la sub-escala motora de la Escala Unificada de la Enfermedad de
Parkinson (UPDRS-III) evaluada en "off" (sin medicacin) de 36,148,47. La dosis equivalente de
levodopa era de 1178322 mg/da.

Los 13 familiares (8 mujeres y 5 varones) tenan una edad media de 4918,82, y una educacin
inferior a 7 aos de escolarizacin. Todos ellos eran los cnyuges y acompaantes de los
pacientes durante todo el proceso pre-quirrgico y de seguimiento. Los datos descriptivos de la
muestra se presentan en la tabla 1.

Procedimiento

Se administr la Escala Conductual de Sistemas Frontales (FrSBe) (34-35) a pacientes y familiares

tras 24 meses de la ciruga. La FrSBe es un inventario autoaplicado de 46 items que evala las
caractersticas conductuales y de personalidad asociadas a la disfuncin de los circuitos
fronto-subcorticales. A mayor puntuacin ms percepcin de conductas "frontales". Tiene dos
versiones, una para el paciente y otra para el familiar, en la que informan retrospectivamente sobre
la conducta del paciente antes y despus de un hecho (ciruga). Se evalu la conducta del paciente
antes de la intervencin quirrgica y en el momento actual (tras 24 meses de ECP del NST). La
puntuacin total esta compuesta por tres sub-escalas: apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva,
las cuales se corresponden con el funcionamiento asociado a los circuitos prefrontales cingulado
anterior, orbitolateral y dorsolateral. Tanto los pacientes como los familiares rellenaron la prueba de
forma independiente y supervisados por un neuropsiclogo. La administracin de la escala se llev
a cabo en un contexto ms amplio de evaluacin neuropsicolgica. La FrSBe ha sido utilizada en
diversas patologas (esquizofrenia, EP, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Huntington,
esclerosis mltiple, demencia vascular) que presentan trastornos conductuales "frontales"
mostrando de esta forma una adecuada validez de constructo (36-39).

Para el anlisis estadstico se utiliz el paquete informtico SPSS (Stadistical Package for Social
Sciences) en su versin 13.0 para Windows. Se llevaron a cabo anlisis de varianza (ANOVA) de
medidas repetidas entre las puntuaciones directas de la puntuacin global de la FrSBe y de las
sub-escalas de apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva obtenidas por el paciente y su familiar,
respecto al estado prequirrgico y tras 24 meses de ECP biltateral del NST.

Resultados

Para estudiar las diferencias en el resultado de la FrSBe relacionadas entre el paciente con EP y su
familiar, las puntuaciones directas de cada una de las subescalas de la FrSBe fueron sometidas a
Anlisis de Varianza para medidas repetidas (ANOVA), con el grupo (Pacientes con EP vs.
Familiares) como factor inter-sujetos, y el momento de la evaluacin (antes de la ciruga vs 24
meses post-quirrgico) como factor intrasujetos.

No se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p<0,05) entre los auto-informes de

los pacientes y familiares ni entre el estado prequirrico y tras 24 meses en ninguna de las
sub-escalas de la FrSBe ni en la puntuacin total. Ver las figuras 1 y 2.

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Conclusiones

Los resultados indican que los pacientes con EP tras 24 meses de ECP bilateral del NST muestran
un comportamiento asociado a disfuncin de los circuitos fronto-subcorticales que no difiere
significativamente al observado antes de la intervencin quirrgica. Adems, se observa un
elevado grado de correspondencia entre lo informado por los pacientes y sus familiares.

Por una parte, podemos inferir que tras el procedimiento quirrgico en s y la estimulacin crnica
bilateral del NST no se producen cambios de personalidad o de sintomatologa conductual
asociados a los lbulos frontales. La estabilidad de las conductas "frontales" indica que tras 24
meses de ECP no se producen variaciones en las dimensiones de apata, desinhibicin o
disfuncin ejecutiva, propias de la disfuncin fronto-subcortical.

Por otra parte, los pacientes con EP perciben de forma similar que sus familiares, su conducta

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"frontal" antes de la ciruga, y tras 24 meses de ECP bilateral del NST, descartndose por tanto la
anosognosia.

Por ltimo, dado que la mayora de investigaciones estudian los efectos de la ECP a corto plazo
(6-18 meses) consideramos necesario que se contine el estudio de los efectos que tiene la ECP a
largo plazo en el funcionamiento neuropsicolgico evaluando el impacto que produce en el
comportamiento de los pacientes con EP.

Bibliografa

1. Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD, et al. Diagnosis and Treatment of Parkinson?s Disease:
A Systematic Review of the Literature. Rockville:Agency for Healthcare Research and Quality;
2003.

2. Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of
Parkinson?s disease. CMAJ 2003;4:293-301.

3. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. Parkinson J, ed. London: Whittingham and Rowland;
1817.

4. Cummings JL. Subcortical dementia. New York: Oxford University Press; 1990.

5. Cummings JL. Subcortical dementia neuropsychology, neuropsychiatry and pathophysiology.

British Journal of Psychiatry 1986;149:682-97.

6. Pirozzolo F, Hansch C, Mortimer J. Dementia in Parkinson Disease: neuropsychological analysis.

Brain and Cognition 1982;1:71-83.

7. Kuopio AM, Marttila RJ, Helenius H, Toivonen M, Rinne UK. The Quality of Life in Parkinson?s
Disease. Movement Disorders 2000;15:216-223.

8. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. How does Parkinson?s disease affect quality of life? A
comparison with quality of life in the general population. Mov Disord 2000;15(6):1112-8.

9. Aarsland D, Bronnick K, Ehrt U, De Deyn PP, Tekin S, Emre M, Cummings JL. Neuropsychiatric
symptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associated
care giver stress. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 Jan;78(1):36-42.

10. Della Sala S. Cognitive deficits of Parkinsonians and Occam's Razor. Europa Medicophysica
1988;24:1-22.

11. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological Assessment. 4th ed. New York:
Oxford University Press; 2004.

12. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Annals of Neurology
1993;50:873-880.

13. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an
update. J Psychosom Res 2002;53(2):647-54.

8 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -8-

14. Cummings JL. Anatomic and behavioral aspects of frontal-subcortical circuits. Ann N Y Acad Sci
1995;769:1-13.

15. Hallet M, Litvan I. Evaluation of surgery for Parkinson?s disease. A report of the therapeutics
and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
1999;53:1910-1921.

16. Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits
linking basal ganglia and cortex. Annual Review of Neuroscience 1986;9:357-381.

17. Fields JA, Troster AI. Cognitive outcomes after deep brain stimulation for Parkinson?s disease:
a review of initial studies and recommendations for future research. Brain and Cognition
2000;42:268-293.

18. Lang AE, Widner H. Deep Brain Stimulation for Parkinson?s Disease: Patient selection and
evaluation. Movement Disorders 2002;17(3): S94-S101.

19. Pillon B. Neuropsychological assessment for management of patients with deep brain
stimulation. Movement Disorders 2002;3:S116-S122.

20. Saint-Cyr JA, Trpanier LL, Kumar R, Lozano A. Neuropsychological consequences of chronic
bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson?s disease. Brain 2000;123: 2091-2108.

21. Woods SP, Fields JA, Troster AI. Neuropsycological sequale of subthalamic nucleus deep brain
stimulation in Parkinson?s disease: a critical review. Neuropsychological Review 2002;12:111-126.

22. Abosch A, Lozano A. Stereotactic Neurosurgery for Movement Disorders Can. J Neurol Sci
2003;30(1):S72S82.

23. Saint-Cyr JA. Neuropsychology for Movement Disorders Neurosurgery Can. J. Neurol. Sci.
2003;30(1):S83-S93.

24. Castelli L, Perozzo P, Zibetti M, Crivelli B, Morabito U, Lanotte M, Cossa F, Bergamasco B,

Lopiano L. Chronic deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson's disease:
effects on cognition, mood, anxiety and personality traits. Eur Neurol 2006;55(3):136-44.

25. Dujardin K, Defebvre L, Krystkowiak P, Blond S, Destee A. Influence of chronic bilateral

stimulation of the subthalamic nucleus on cognitive function in Parkinson?s disease. Journal of
Neurology 2001;248:603-11.

26. Houeto JL, Mesnage V, Mallet L, Pillon B, Gargiulo M, du Moncel ST, Bonnet AM, Pidoux B,
Dormont D, Cornu P, Agid Y. Behavioural disorders, Parkinson's disease and subthalamic
stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Jun;72(6):701-7.

27. Smeding HM, Speelman JD, Koning-Haanstra M, Schuurman PR, Nijssen P, van Laar T,
Schmand B. Neuropsychological effects of bilateral STN stimulation in Parkinson disease: a
controlled study. Neurology 2006;66(12):1830-6.

8 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -9-

28. Rothlind JC, Cockshott RW, Starr PA, Marks WJ. Neuropsychological performance following
staged bilateral pallidal or subthalamic nucleus deep brain stimulation for Parkinson's disease. J Int
Neuropsychol Soc 2007 Jan;13(1):68-79.

29. Trepanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE, Saint-Cyr JA. Neuropsychological outcome of
GPi pallidotomy and GPi or STN deep brain stimulation in Parkinson?s disease. Brain and
Cognition 2000;42(3):324-347.

30. Jahanshahi M, Ardouin CM, Brown RG, Rothwell JC, Obeso J, Albanese A et al. The impact of
deep brain stimulation on executive function in Parkinson's disease. Brain 2000
Jun;123(6):1142-54.

31. Ardouin C, Pillon B, Peiffer E, Bejjani P, Limousin P, Damier P et al. Bilateral subthalamic or
pallidal stimulation for Parkinson's disease affects neither memory nor executive functions: a
consecutive series of 62 patients. Ann Neurol 1999;46:217-223.

32. Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C et al. Five-year follow-up of
bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med
2003 Nov;349(20):1925-34.

33. Temel Y, Kessels A, Tan S, Topdag A, Boon P, Visser-Vandewalle V. Behavioural changes

after bilateral subthalamic stimulation in advanced Parkinson disease: a systematic review.
Parkinsonism Relat Disord 2006 Jun;12(5):265-72.

34. Grace J, Malloy PF. Frontal Systems Behavior Scale: Professional manual. Lutz, FL:
Psychological Assessment Resources; 2001.

35. Grace J, Stout J, Malloy PF. Assessing frontal lobe behavioral syndromes with the Frontal Lobe
Personality Scale. Assessment 1999;6:269-284.

36. Stout JC, Ready RE, Grace J, Malloy PF, Paulsen JS. Factor analysis of the frontal systems
behavior scale (FrSBe). Assessment 2003; 10(1):79-85.

37. Goverover Y, Chiaravalloti N, DeLuca J. The relationship between self-awareness of

neurobehavioral symptoms, cognitive functioning, and emotional symptoms in multiple sclerosis. J
Mult Scler 2005 Apr;11(2):203-12.

38. Velligan DI, Ritch JL, Sui D, DiCocco M, Huntzinger CD. Frontal Systems Behavior Scale in
schizophrenia: relationships with psychiatric symptomatology, cognition and adaptive function.
Psychiatry Res 2002 Dec 30;113(3):227-36.

39. Zawacki TM, Grace J, Paul R, Moser DJ, Ott BR, Gordon N et al. Behavioral Problems as
Predictors of functional Abilities of Vascular Dementia Patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
2002;14:296-302.

8 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -10-