ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Ny.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUOLOGIS
PADA KASUS ARTRITIS REUMATOID

A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal pengkajian : 03 Februari 2016
1. Identitas klien/ Data Biografi
Nama : TN. D
Alamat : Kp. Babakan RT 25 Desa Tanjung jaya
Tempat dan tanggal lahir : tasikmalaya 12 -05-1976
Pendidikan terakhir : SLTA /
Gol. Darah : A
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
TB/BB : 162 Cm/ 53 Kg
Penampilan : Sederhana
Ciri-ciri tubuh : Kurus
2. Riwayat keluarga
a. Pasangan
Hidup : iya
Nama : Nova
Umur : 29 thn
Pekerjaan : IRT

b. Anak
Hidup : Iya
Nama : Nisa
Alamat : kp. Babakan

3. Keluhan utama
Keluhan klien : klien mengatakan saat ini dalam keadaan sehat
Pemahaman dan me natalaksanaan masalah kesehatan :
Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Obat berupa Vitamin - Untuk menjaga daya
tahan tubuh
2. Antasida 1 Tablet tiap kali timbul Utuk menurunkan HCL
penyakit

Status imunisasi (catatlah tanggal terbaru )

Tetanus/difteri : -
Influensa :-
Lain-lain :-
Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor lingkungan :cuaca (bersin-bersin)

Penyakit yang diderita

Hipertensi :-
Reumatik : ya
Asma :-
Demensia :-
Jatung :-
Katarak :-
Lai-lain, sebutkan bila ada : maag.

Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Buruh
Alamat pekerjaan : Kp. Babakan
Jarak dari rumah : 1 km
Alat transportasi : sepeda dan motor
Pekerjaan sebelumnya : -
Berapa jarak dari rumah : -
Alat transportasi : -
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dari Gaji klien dan suaminya / bulan.

Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tanggal : Rumah penduduk
Jumlah kamar : 3 ruang kamar
Jumlah tongkat : -
kondisi tempat tinggal: Baik
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 1 orang, dan perempuan :3orang
Derajat privasi : Baik
Tetangga terdekat : Ada
Alamat / telepon : Kp. Babakan Desa tanjung jaya

Riwayat Rekreasi
Hobi/minat : Pengajian, dan Arisan setiap bulan

: .-
Pelayanan kesehatan di rumah : -
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : -
Lain-lain : -

Deskripsi Kekhususan :
Kebiasaan ritual : ibadah sholat , puasa senin kamis, & mengaji.
Hal lainya : -

Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun lalu : tidak ada
Status kesehatan selama 5 tahun yang lalu : tidak ada

Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

Indeks katz A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : bernafas,pernafasan normal 20x/m
Cairan dan elektrolit : 2 botol 2000 L/h
Nutrisi : makan 3x, Nasi, lauk-lauk, tidak ada pantangan
Eliminasi : BAK : lancar, 5-6x/hari( selain hari berpuasa)
BAB : lancar , 1-2x/hari
Aktivitas : Masak, menjaga cucu, bercocok tanam di halaman rumah
Istirahat dan tidur : malam : tidak tertentu( 5jam) Siang : jarang ( 1 jam)
Personal Hygiene : mandi : 2x, cuci rambut tiap hati
Seksual : -
Rekreasi : bermain bersama cucu.

Psikologis
 Persepsi klien : -
Konsep diri : Baik
Emosi : stabil
Adaptasi : Baik tapi jarang keluar rumah
Mekanisme pertahanan diri : Baik

Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : composmentis
Gaslow Coma Scale (GCS) :
Verbal :
Psikomotor :
Mata :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 65 x/m
Suhu : 36.5 C
Respirasi : 20x/m

Pemeriksaan fisik :

a) Kepala dan rambut

ksi : Bentuk kepala brachiocephalus, jenis rambut ikal, warna rambut sudah beruban, kulit kepala bersih, tidak
tampak adanya lesi atau benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b) Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga seperti huruf C, keadaan telinga bersih, tidak ada otore, tidak tampak
adanya serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid
c) Mata
Inspeksi : Bentuk mata bulat, pupil isokoria kanan dan kiri, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra tidak edema, tidak menggunakan kaca mata.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Bibir warna kecoklatan, keadaan gigi bersih, tidak
terdapat karies,tidak terdapat stomatitis, fungsi menelan dan menguyah baik, tidak ada
pembengkakan pada tonsil, mukosa mulut kering.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada maksilaris
dan mandibularis.
e) Leher
ksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat lesi, tidak nampak adanya distensi vena
jugularis.
si : ateri carotis teraba denyutannya, tidak ada nyeri tekan pada arteri carotis, dan tidak ada benjolan atau
lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran pada vena jugularis
f) Hidung
Inspeksi : tidak nampak adanya deviasi , tidak ada polip, tidak terdapat benjolan, tidak ada
pengeluaran cairan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g) Dada
1) Jantung
Inspeksi : Bentuk dada datar, simetris kiri dan kanan, gerakan dada sesuai, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : tidak ada kelainan

2. Paru
ksi : Bentuk dada datar, tidak ada kelainan, simetris kiri dan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus vocal simetris kanan dan kiri sama.
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : tidak ada kelainan
h) Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dana kanan, perut datar, tidak terdapat lesi, tidak ada
bekas jahitan,warna kulit sawo matang , tidak ada lesi pada setiap kuadran pada
abdomen.
 Auskultasi : tidak ada kelainan
Perkusi : tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
i) Eksremitas Atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jari tangan lengkap 10 jari,
kuku bersih, tidak ada edema,pergerakkan tangan baik
si : Refleks bisep mampu melakukan pergerakan tangan., refleks trisep mampu melakukan pergerakan
tangan dengan menahan takanan bisep.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j) Eksremitas Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kuku jari bersih, tidak ada luka, jumlah jari
lengkap 10.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Refleks patela mampu menekuk kaki
k) Kulit
Inspeksi : Keadaan kulit tidak ada sianosis, tidak ada luka, warna kulit sawo
matang, kulit nampak keriput.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kulit, suhu kulit dingin, CRT > 3 detik.
Turgor kulit tidak elastisitas,
K. status kognitif afektif sosial
Depresi back :
INVENTARIS DEPRESI BACK
Inventaris depresi back
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan
2 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
1 Saya tidak beritu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
0
C. rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang ( orangtua. Suami, istri)
Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
2 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umunya
Saya tidak merasa gagal
1
0
D. ketidakpuasan
3 Sayatidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapuan
1 Saya tidak memyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. rasa berasalah
3 Saya merasa seolah olah saya sangan buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik amti
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari lingkungan sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pad aorang lain dan tidak peduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat dengan orang lain
I. Keragu raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek
 2 Saya merasa bahwa ada perubahan perubahan yang permanen dalam penampilans
aya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukuan sesuatu
1 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
0
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk yang biasanya.

Score depresi back yang didapatkan ada 3 yaitu pada kesulitan kerja 1, keletihan 1 dan anoreksia 1. Jadi
tidak ada tanda tanda depresi pada klien.
B. Pengumpulan Data
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri, serta pergelangan tangan kiri
Klien mengatakan ngilu pada sendi jika cuaca dingin
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.
C. Klasifikasi data
DS :
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri, serta pergelangan tangan kiri
Klien mengatakan ngilu pada sendi jika cuaca dingin
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.
D. Analisa Data
No Data Etiologi problem
1. DS : Stimulasi antigen Nyeri
1. Klien mengatakan nyeri pada
Sel T
pergelangan kaki kanan, lutut kanan
Aktif
dan kiri, serta pergelangan tangan kiri
2. Klien mengatakan ngilu pada sendi jika
cuaca dingin
Proliferasi sel T &
3. Klien mengatakan nyeri seperti
Sel B
ditusuk-tusuk.
4. Klien mengatakan nyeri hilang timbul

Antibodi/ sel-sel
DO : plasma
1. Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.

Kompleks imun:
antigen-antibodi

Reaksi inflamasi

Pelepasan mediator
kimia
(Prostaglandin,
bradikinin,
Histamin)

Merangsang
nosiseptor
 Diteruskan kesaraf
aferen

Kepintu spinal cord

Diteruskan kepusat
relai (Thalamus )

Dipersepsikan
dicortex cerebri

Nyeri

E. Prioritas Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan atau proses inflamasi destruksi sendi
yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan dan kiri, serta pergelangan tangan kiri
Klien mengatakan ngilu pada sendi jika cuaca dingin
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang.
 F. Proses keperawatan
Perencanaan
No Diagnosa kep Implementas
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1.1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Membantu rabu, 02 okt 20
distensi jaringan oleh tindakan keperawatan 1 x nyeri, menentuka 20.10
akumulasi cairan atau proses kualitas, n
60 menit, diharapkan 1. mengkaji keluhan nyeri de
inflamasi destruksi sendi yang lokasi kebutuhan
sedang, skala nyeri 5 faktor y
ditandai dengan : nyeri berkurang dengan intensitas ( menejeme timbulnya nyeri yaitu udara d
DS : kriteria hasil : skala 0-10) n nyeri dan
Klien mengatakan nyeri pada dan waktu . keefektifan
a. Menunjukkan nyeri
pergelangan kaki kanan, lutut catat faktor program.
hilang/terkontrol
kanan dan kiri, serta b. Terlihat rileks, dapat tidur yang
pergelangan tangan kiri atau beristirahat dan mempercepa
Klien mengatakan ngilu pada berpartisipasi dalam t dan tanda
sendi jika cuaca dingin aktivitas sesuai rasa sakit
Klien mengatakan nyeri kemampuan. nonverbal 20.15
seperti ditusuk-tusuk. c. Menggabungkan 2. Menganjurkan untuk seirng m
Klien mengatakan nyeri keterampilan relaksasi saat ditempat tidur ( mika-m
hilang timbul dan aktifitas hiburan serta pada saat duduk
DO : kedalam program
Skala nyeri 5 (0-10) nyeri kontrol/nyeri. 2. Anjurkan
sedang. sering meng 2. Penyakit
ubah posisi. berat
Bantu /eksaserba
bergerak si, tirah
ditempat baring
tidur, sokong diperlukan 20.20
sendi yang untuk 3. Mengajurkan mandi air hanga
sakit diatas membatasi bangun tidur.
dan nyeri/ceder
dibawah, a sendi.
serta hindari
gerakan
menyentak.

3. Anjurkan
mandi air
hangat/panc 3.Mencegah
uran pada terjadinya
waktu kelelahan 20.25
bangun. umum dan4. Menganjurkan pasien untuk m
Sediakan kekakuan masase yang lembut pada da
waslap sendi. nyeri.
hangat untuk Menstabilk
 mengompres an sendi
sendi yang serta
sakit mengurang
beberapa i gerakan
kali sehari dan rasa
sakit pada
sendi.
4. Anjurkan un
tuk
melakukan
masase yang 4.Panas
lembut pada meningkatk 20.40
daerah sendi an relaksasi5. Menganjurkan untuk menggu
yang nyeri. otot dan manajemen stress misalnya d
mobilitas, sentuhan terapeutik misalnya
menurunka masase.
n rasa sakit
dan
kekakuan
dipagi hari.
Sensitivitas
pada panas
dapat
hilang dan
5. Anjurkan luka dermal
untuk dapat
menggunaka sembuh. 20.55
n teknik 6. Melibatkan pasien dalam akti
menejemen seperti rekreasi di hari mingg
stress, misal,
relaksasi 5.Meningkatk
progresif dan an relaksasi
distraksi, atau
sentuhan mengurang
terapeutik, i
biofeetback, ketegangan
visualisasi, otot.
pedoman
imajinasi,
hipnotis diri,
dan
pengendalia
n nafas.

6. Libatkan
dalam
aktifitas
liburan yang
sesuai
dengan
situasi
individu.
6.Meningkatk
an
relaksasi,
memberika
n rasa
kontrol,
dan
meningkatk
an
kemampua
n koping.