Semiologa del trax:

Conceptos de anatoma:
La caja torcica:
12 pares de costillas.
Las siete primeras articulan por delante con el esternn
Las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal.
Las 11 y 12 son flotantes.
Diafragma
Msculos intercostales
Msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio
En el interior de la caja torcica se encuentran:
Los pulmones
El corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior
MEDIASTINO

Topografa torcica
Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han descrito mltiples lneas,
puntos de referencia y zonas convencionales entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes:

PUNTOS DE REFERENCIA
Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del esternn, palpable a travs
de la piel como una arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto
de partida para contar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior del trax.
Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vrtebras dorsales.
Vrtice escapular, que coincide en el dorso con la sptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo
del cuerpo, lo que permite identificar los espacios intercostales en el dorso.

LINEAS CONVENCIONALES:
Verticales
- Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho e izquierdo.
- Medioclavicular: Es trazada a partir del punto medio de la clavcula y , en el sexo
masculino pasa generalmente por el mameln, por lo que tambin se llama mamilar.
- Lneas Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del lmite
anterior, vrtice y lmite posterior de la axila.
- Espinal: Desciende a lo largo de la apfisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara
posterior del trax en dos mitades.
Horizontales
- Lnea clavicular
- Lnea de la 3 costal: Se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar anterior, a la
altura del tercer cartlago costal.

- Lnea de la 6 costal : Es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

- Lnea escpulo-espinal (posterior)
- Lnea infraescapular (posterior)
- Lnea de la 12 dorsal (posterior)
ZONAS
Entre las lneas arriba mencionadas y otras estructuras de la superficie torcica se delimitan las
siguientes zonas:

- Huecos supraclaviculares.- Son las depresiones que quedan por encima de las clavculas
que en su fondo contactan con los vrtices pulmonares.

- Regin infraclavicular.- Est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde
el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta
zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores.

- Regin mamaria.- Se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. Al lado derecho
corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo est sobre el corazn y el
segmento lingular del lbulo superior izquierdo.

- Hipocondrios.- Son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde
costal. Es una zona mixta toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula
diafragmtica con las lengetas pulmonares que, durante la respiracin corriente ocupan
parcialmente los senos costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos
el hgado a la derecha y el estmago y bazo, cuando est aumentado de tamao, a la
izquierda

Regiones axilares.- Se extienden a ambos lados del trax, entre las lneas axilares anterior y
posterior. En ellas se proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado
izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo.

Zonas dorsales.- Aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta ms til localizar los
hallazgos haciendo referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor
precisin puede usarse, adems, la distancia respecto a la lnea espinal o a la vrtebra a cuya
altura est el signo que se registra.

El examen del dorso informa sobre los lbulos inferiores; el lbulo medio es accesible bsicamente
en la parte baja de la cara anterior del hemitrax derecho y los lbulos superiores se proyectan en
la parte superior de las paredes anteriores y axilares.

Examen Fsico del trax:

Al igual que otras reas del organismo, el examen fsico del trax comprende la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin. Su correcta ejecucin exige buena iluminacin, posicin
cmoda del mdico y del paciente y eliminacin de vestimentas de la zona bajo examen.

Inspeccin
La inspeccin visual del trax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el
aspecto de los tegumentos, la conformacin del trax y la movilidad respiratoria del trax y
abdomen.

ESTADO DE LA PIEL.
Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar
sntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:
- Indicadores de trauma reciente o antiguo equimosis, heridas, cicatrices, patolgicas o
quirrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el
correspondiente interrogatorio sobre suorigen, y evolucin.
- Bandas o zonas de eritema con vesculas o costras que, sobre el trayecto de nervios
intercostales, indican herpes zoster. En etapas tempranas el paciente puede no haber
observado las alteraciones cutneas caractersticas y relatar un dolor que puede estimarse
errneamente como pleural.
- Circulacin venosa anormal: Se observa en obstruccin mediastnica de la vena cava
superior, casi siempre neoplsica, con ingurgitacin de las venas de la parte alta del trax,
cuello y cabeza; cianosis de igual distribucin y edema de la misma zona (edema en
esclavina).

CONFORMACION DEL TORAX

Debe observarse primero la forma y simetra general del trax y luego las deformaciones
localizadas.
Alteraciones de la forma general del trax. Aparte de las variaciones dependientes de la
constitucin del individuo, existen algunas conformaciones caractersticas:
- Trax en tonel o Enfisematoso: dimetro anteroposterior, ngulo xifoideo obtuso y
convexo en dorso. En esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax est
aumentado, aproximndose al transversal. Por asociarse con frecuencia a enfisema
pulmonar, tambin se le ha designado trax enfisematoso. Sin embargo, esto es un error,
ya que el signo no es ni especfico ni sensible para esta afeccin, puesto que el dimetro
anteroposterior tambin puede aumentar en asma y en cifosis, mientras que puede existir
enfisema importante con trax de forma normal e,incluso, aplanado.

- Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum.

Consisten en la prominencia angulada del esternn o depresin del mismo, respectivamente.
Derivaran de alteraciones de crecimiento de los cartlagos costoesternales, siendo su repercusin
funcional escasa o nula.

- Trax de zapatero o pectus escavatum: esternn se hunde en parte inferior, es congnita

o asociada a raquitismo.

- Cifoescoliosis.
Es la mxima distorsin torcica por combinacin de cifosis y escoliosis de la columna dorsal.
Significa, usualmente,trastornos importantes de la mecnica ventilatoria.

- Trax raqutico.- Por la mayor maleabilidad de los huesos en el nio con raquitismo, se
puede producir, si esta condicin es extrema, un hundimiento permanente del permetro
torcico inferior por la traccin centrpeta del diafragma (trax piriforme o en forma de
pera) o prominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen por una fila de
ndulos paralelos a ambos lados del esternn o rosario raqutico. Su frecuencia ha
disminuido considerablemente en nuestro pas con la reduccin de los trastornos
nutricionales
Deformaciones torcicas localizadas. Pueden detectarse por la comparacin de ambos hemitrax,
tenindose presente que normalmente stos no son perfectamente simtricos. La variedad de
posibles deformaciones es muy amplia y slo mencionaremos algunos ejemplos.

- Retraccin de un hemitrax. Generalmente traduce atelectasia, retraccin fibrosa pleural

o ser efecto de una escolisis dorsal.
- Abombamiento de un hemitrax. Se observa en derrames pleurales y neumotrax de
mediana o mayor cuanta.
- Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares debidas a ganglios linfticos.
- Tumores localizados que pueden ser de tipo inflamatorio o neoplsico.
- Atrofia de grupos musculares generalmente secundaria a inactividad
- Posicin de la trquea: aparte de las alteraciones por enfermedades delaringe y cuello, la
trquea puede desviarse de la lnea media en las afecciones que retraen o aumentan el
contenido de un hemitrax: atelectasias, fibrotrax, derrame pleural masivo, etc.

MOVILIDAD RESPIRATORIA
La movilidad del trax debe examinarse durante la respiracin espontnea del enfermo, evitando
que se d cuenta que est siendo observado.
Deben considerarse los siguientes aspectos:
- Tipo general de respiracin. La respiracin espontnea en reposo es normalmente
diafragmtica, por lo que los movimientos respiratorios son apreciables en el abdomen
superior y en la parrilla costal inferior (respiracin abdominal y costal inferior). En el
ejercicio y respiracin profunda voluntaria entran a actuar msculos auxiliares, con
movilizacin del esternn y costillas superiores (respiracin costal superior). El
tiporespiratorio es igual en el hombre y la mujer, pudiendo cambiar si hay procesos
torcicos o abdominales que limiten la movilidad por rigidez o dolor, o si hay fatiga
diafragmtica.
- Simetra de la movilidad. Normalmente ambos hemitrax y hemiabdomenes se mueven
simtricamente. Las zonas retradas o abombadas del trax tienen usualmente menor
movilidad, por la interferencia mecnica que significa la fibrosis, atelectasia o derrame
pleural causantes de la deformacin. Igual limitacin se observa ante la existencia de dolor
pleural o parietal en un hemitrax.

Formas de movilidad anormal

Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participacin activa de la musculatura auxiliar
respiratoria se evidencia por su contraccin durante la inspiracin, la cual es especialmente
notoria al nivel de los esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija los brazos
para permitir un mejor accionar de los pectorales.

- Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmtica pueden producirse perodos alternados de

respiracin abdominal y de respiracin costal superior, lo que permite al diafragma
reposar intermitentemente.
- Respiracin paradjica. Normalmente, las paredes del trax y abdomen se expanden
durante la inspiracin y se retraen durante la espiracin.En casos de fatiga o parlisis
diafragmtica bilateral, el msculo flcido es aspirado pasivamente durante inspiracin
por la presin negativa del trax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que
sedeprime
Respiracin paradjica. Normalmente en inspiracin tanto el trax como el abdomen se desplazan
hacia fuera (lnea continua) para hundirse en la espiracin (lnea discontinua). En la respiracin
paradjica los movimientos del trax son normales, pero el abdomen se hunde en la inspiracin.

- Trax volante. Otra causa de movimientos anormales del trax son las fracturas costales
mltiples, en las que un rea de la pared costal queda desligada del resto (trax volante),
movindose en forma paradjica, ya que se deprime en la inspiracin y expande en la
espiracin.
- Retraccin del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existe hiperinsuflacin
pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma se aplana, pierde su forma de cpula y
su contraccin produce una traccin radial que aproxima sus inserciones costales hacia el
centro frnico. Esta accin se exterioriza como una depresin inspiratoria del reborde
costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales.
- Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y deben generar presiones
negativas exageradas para hacer entrar el aire, se produce una succin de las partes
blandas, o tiraje, que se evidencia al nivel de los espacios intercostales y huecos
supraclaviculares. Tambin puede verse en parlisis de los msculos intercostales en
pacientes con lesiones de la mdula espinal.

Palpacin

Parte importante de los hallazgos de la inspeccin pueden ser corroborados y complementados

por la palpacin, que aade informacin que permiten afinar la interpretacin: sensibilidad
dolorosa, relacin con estructuras torcicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc.

VIBRACIONES VOCALES
Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs del rbol bronquial y parnquima
pulmonar, dan origen a una percepcin tactil en la superficie torcica denominada vibraciones
vocales.
Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyeccin de grandes y
medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y, para su produccin se instruye
al paciente decir treinta y tres o cualquier otra locucin que tenga varias letras r.
En la medida que el parnquima pulmonar se condensa, con preservacin de la permeabilidad
bronquial, las vibraciones se trasmiten mejor, ya que el medio slido es un mejor medio de
conduccin que el aire.
La condensacin neumnica constituye la causa ms frecuente de aumento de las vibraciones
vocales.
Por el contrario, el aumento del contenido areo, como sucede en la sobreinsuflacin pulmonar,
atena las vibraciones en forma ms o menos generalizada.
La atenuacin o abolicin localizada deriva de defectos de transmisin por obstruccin de un
bronquio grueso o mediano o por la interposicin de aire, lquido o slido en la pleura.
VIBRACIONES PALPABLES O FREMITOS
Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden tambin dar origen a vibraciones palpables o
frmitos que se perciben en las mismas reas donde se ausculta el ruido de origen. Los frotes
pleurales suelen originar frmitos y, ocasionalmente, tambin se pueden percibir si hay Roncus
intensos de tonalidad baja.