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Tratamiento conservador en comparacin con la placa de la fijacin

de fracturas desplazadas Midshaft clavicular. Un ensayo clnico
aleatorizado, multicntrico
La Sociedad Canadiense de Trauma ortopdico
J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1-10. Doi:10.2106/JBJS.F.00020

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 1
C OPYRIGHT 2007 por L A J OURNAL DE B y J OINT S URGERY , I NCORPORATED

Tratamiento conservador en comparacin

Con placa de fijacin
Las fracturas desplazadas Clavicular
Midshaft
Un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico
Por la Sociedad Canadiense de Trauma ortopdico

Antecedentes: estudios recientes han demostrado una elevada prevalencia de sintomticos y

pseudoartrosis; despus nonopera malunion-tivo tratamiento de fracturas desplazadas midshaft clavicular.
Decidimos comparar resultados orientadas al paciente y compli-cacin tarifas tras tratamiento
conservador y las posteriores a la placa de fijacin de fracturas desplazadas midshaft clavicular.
Mtodos: En un ensayo clnico prospectivo, multicntrico, 132 pacientes con desplazados midshaft
fractura de la clavcula fueron aleatorizados (en sobre sellado) a tratamiento quirrgico con placa fijacin
(67 pacientes) o erative nonop-tratamiento con una eslinga (65 pacientes). Resultados anlisis estndar
incluye el seguimiento clnico y la con-stant puntuacin del hombro, la invalidez del brazo, el hombro y la
mano (DASH) puntuacin, y radiografas. Cien y once pacientes (62 administrada operativamente
cuarenta y nueve nonoperatively administrado) complet un ao de seguimiento. No hubo diferencias
entre los dos grupos con respecto a los datos de filiacin del paciente, mecanismo de jurado, lesiones
asociadas, Injury Severity Score, o patrn de fractura.
Resultados: Las puntuaciones de hombro constante y el tablero de puntuaciones fueron
significativamente mejores en el grupo de fijacin operativa en todos los puntos en el tiempo (p = 0,001 y
p < 0.01, respectivamente). El tiempo promedio hasta la unin radiogrfica fue 28,4 semanas en el grupo
no operativos, en comparacin con 16,4 semanas en el grupo operativo (p = 0,001). Hubo dos nonunions
en la oper ador de grupo en comparacin con siete en el grupo conservador (p = 0,042). Malunion
sintomtica se desarroll en nueve pacientes en el grupo conservador y en ninguno en el grupo operativo
(p = 0,001). La mayora de las complicaciones en la opera-tivo grupo estaban relacionados con el
hardware (cinco pacientes tuvieron irritacin local y/o prominencia del hardware, tres tenan una infeccin
de la herida, y uno de ellos falla mecnica). En un ao despus de la lesin, los pacientes en el grupo
operativo tenan ms probabilidades de estar satisfecho con el aspecto del hombro (p = 0,001) y con el
hombro en general (p = 0,002) que se encontraban en el grupo conservador.

Conclusiones: la fijacin de la parte dispositiva de una fractura desplazada del eje clavicular se traduce
en mejores resultados funcionales y una menor tasa de malunion y pseudoartrosis; en comparacin con el
tratamiento conservador en un ao de seguimiento. Extraccin de hardware sigue siendo la razn ms
comn para repetir la intervencin en el grupo operativo. Este estudio apoya la fijacin de la placa
principal completamente desplazada midshaft clavicular activa las fracturas en pacientes adultos.
Nivel de evidencia: nivel teraputico I . Consulte las instrucciones a los autores para obtener una
descripcin completa de los niveles de evidencia.
C lavicular fracturas son lesiones comunes, representando el
2,6% de todas las fracturas 1 , y se presentan ms com-
mnicamente en individuos activos jvenes 2 . Fracturas de
la
En tercio medio (o midshaft) representan aproximadamente el
80% de todas las fracturas clavicular 1,2 , y tradicionalmente han
sido tratadas, incluso cuando nonoperatively desplazado
sustancialmente. Esta estrategia de tratamiento se basa en los
primeros informes que sugeran que clavicular pseudoartrosis;
era extremadamente rara, con una preva-lence de cuatro
nonunions en 566 pacientes en una serie y tres
Nonunions en 2235 pacientes en otro 3,4 . Clavicular
malunion fue descrito como de inters radiogrfica slo, sin
importancia clnica 1-4 .
Sin embargo, estudios ms recientes de fracturas
desplazadas midshaft clavicular pseudoartrosis; han mostrado
una tasa de 15% (8 de 52 pacientes) en una serie as como una
tasa de unsatis-factory otros resultados orientados al paciente de
31% (16 de 52 pacientes) de un informe y un 32% (22 de 68
pacientes) en otro, que son mucho ms elevados que previ-
Divulgacin: En apoyo de sus investigaciones o la preparacin de este manuscrito, uno o ms de los autores recibieron
subvenciones o financiacin externa de la Asociacin de Trauma ortopdico y Zimmer Inc. ninguno de los autores recibieron
pagos u otros beneficios o un compromiso o acuerdo para proporcionar tales beneficios de una entidad comercial. Una
entidad comercial (Zimmer Inc.) pagados o dirigida, ni acord pagar o directamente, los beneficios a un fondo de investigacin,
Fundacin, institucin educativa u otra organizacin de caridad o sin fines de lucro con que los autores estn afiliados o
asociados.
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Fig. 1-Una
Radiografa anteroposterior de desplazados midshaft fractura clavicular.
Note la diferencia en di-metro del eje clavicular de los fragmentos
proximal y distal en el sitio de la fractura, sugieren-ing que un importante
grado de rotacin se ha producido.

Fig. 1-B
Foto intraoperatoria de la reduccin abierta y la fijacin interna de
desplazados midshaft clavicu-lar fractura con un contorno pequeo
fragmento de placa.
Amente inform 5-7 . Adems, clavicular malunion recientemente
ha sido descrita por varios autores como una entidad clnica
diferente con caractersticas clnicas y las caractersticas
radiogrficas 8-12 . Posi-ble explicaciones para el aumento de la
discapacidad residual visto fol-bajando el cuidado conservador
de estas fracturas puede ser la supervivencia de los pacientes con
trauma crticamente heridos ms graves los patrones de fractura 5
, mayores expectativas de los pacientes, ms com-pletar el
seguimiento (incluyendo resultados orientadas al paciente mea-
Sures), y la eliminacin de la informacin sobre los nios
(que tienen un buen pronstico y remodelacin
intrnsecamente potencial) anlisis de datos el 13,14 .
Si bien cada vez es ms aceptado que los resultados
del tratamiento cerrado son muy inferiores a las descritas a
principios de re-puertos, intervencin operativa primaria no
ha mostrado ser superior. Numerosos estudios recientes han
evaluado la seguridad y eficacia de la reduccin abierta
primaria y correccin interna-
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Acin de completamente desplazada midshaft clavicular
fracturas y han observado una alta tasa de unin con una baja
tasa de complicaciones 14-16 . Sin embargo, ninguno de esos
estudios prospectivamente com-pared fijacin dispositiva con
cuidado en un conservador aleatorio-izado moda, considerado
el llamado "gold standard" de estudios comparativos. Un
reciente meta-anlisis de los datos disponibles sobre fracturas
desplazadas midshaft clavicular describi una re-presenta
tasa de pseudoartrosis; despus del tratamiento primario con
placa fixa-cin (2,2%; 10 de 460 pacientes) en comparacin
con cuidado conservador (15,1%; 24 de 159 pacientes), una
re-duccin del riesgo relativo de 86% (intervalo de confianza
del 95%, 71% a 93%) 14 . El propsito del presente estudio
multicntrico, prospectivo, aleatorizado para comparar el
ensayo clnico fue paciente y cirujano-basado los resultados
despus del tratamiento conservador con aquellos despus del
tratamiento quirrgico de completamente desplazada
midshaft clavicu-lar fracturas.
Materiales y Mtodos
T el suyo fue un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorizado ensayo
clnico con 8 centros, incluyendo St. Michael's h-tal, Toronto; Sunnybrook y
mujeres's College Health Sci-
Centro procedido, Toronto; Centro Mdico de la Universidad de
McMaster, Hamilton; Brantford General Hospital, Brantford;
Centro de Ciencias de la salud de Londres, Londres, Ontario;
Royal Columbian Hospital, New Westminster, British Columbia;
Gen-eral Hospital de Montreal, Montreal, Quebec; y Foothills
Medical Centre, Calgary, Alberta, Canad. Se obtuvo la
aprobacin institucional de la junta de tica de la investigacin
en cada sitio participante, antes del inicio del estudio. Entre abril
de 2001 y diciembre de 2004, 132 pacientes fueron enrolados en
el estudio de ocho
Centros de estudio participantes (siete afiliado a la universidad y
un hospital comunitario). Los pacientes elegibles (vase infra) se
ran domized a conservador o del cuidado operativo totalmente
dis-puesto (no hay contacto entre la cortical proximal y distal)
fragmentos midshaft fracturas de la clavcula. Los pacientes con
iso-lacionadas con fracturas y aquellos concomitante con la
cintura escapular fracturas fueron incluidos. La medida de
resultado primaria fue la incapacidad del brazo, el hombro y la
mano (DASH) puntuacin 17 , mientras que las medidas de
resultado secundarias incluyeron la constante calificacin de
hombro, unin tarifa y tasas de complicaciones. La hiptesis
nula fue que no hubiera diferencias entre los grupos operativos y
conservador con respecto al cirujano y paciente basada basada
en puntuaciones de la extremidad superior.
Criterios de inclusin
Los pacientes fueron incluidos en el estudio si tenan (1)
com-pleto desplazados midshaft fractura de la clavcula
(cortical ningn contacto entre los principales fragmentos
proximal y distal), (2) una fractura en el tercio medio de la
clavcula (una fractura amena- ble a la placa fijacin con un
mnimo de tres tornillos en cada fragmento proximal y
distal), (3) una edad entre los 16 y 60 aos, (4) no hay
contraindicaciones mdicas generales-anes thesia, y (5)
firmaron un formulario de consentimiento informado.
Los criterios de exclusin
Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenan (1) una edad
menor de 16 aos o mayor de 60 aos, (2) una fractura en el
tercio proximal o distal de la clavcula, (3) Un pathologi-cal
fractura, (4) una fractura abierta, (5) una fractura visto ms de
veintiocho das despus de la lesin, (6) un asociado neu-
Fig. 1-C
Radiografa postoperatoria despus de la reduccin abierta y la fijacin interna
de los desplazados midshaft
Fractura clavicular.
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 pequeo fragmento de la placa

Lesiones neurolgicas objetivo rovascular con hallazgos en el

examen fsico (7) asociada una lesin en la cabeza (un vaso-
gow puntuacin en la Escala de Coma de <12), (8) una
fractura de la extremidad superior distal al hombro, (9) la
incapacidad de cumplir con el seguimiento (un transitorio o
una incapacidad para leer o completar formularios), (10) una
contraindicacin mdica para la ciruga y/o anestesia (tales
como enfermedad del corazn, insuficiencia renal, o activo) y
quimioterapia (11) la falta de consentimiento.

Clculo del tamao de muestra

Antes de comenzar el estudio, un anlisis de la alimentacin
fue per-formado. La eleccin del tamao de la muestra se
realiz sobre la base de la medida de resultado primaria de la
funcin del hombro puntuaciones. Asumiendo un error beta
de 0,05 y una potencia de 0,80, se prevea que se necesitaran
60 pacientes en cada grupo en orden a demostrar una
diferencia del 15% en el hombro la puntuacin entre los dos
grupos.

La aleatorizacin
En la clnica de fractura o a la sala de emergencias, el asistir a
sur-geon o residente de ortopedia un paciente identificado como
eli-bilitados para el estudio y el protocolo del estudio fue
introducido. El paciente fue visto por la investigacin enfermera,
la naturaleza del estudio se explica, y se obtuvo el
consentimiento. Normalmente, el paciente tuvo un formulario de
consentimiento en el hogar para la lectura y la terminacin. Una
vez que se haya obtenido el consentimiento, la aleatorizacin fue
hecha por la enfermera de investigacin mediante un
secuencialmente numerados, opaco, sobres sellados para bien
cuidado conservador (un cabestrillo) o abra la reduc-cin y la
placa de fijacin en una proporcin de 1:1.

Cuidado conservador
Los pacientes asignados al azar al cuidado conservador
recibi un stan-dard cabestrillo durante seis semanas, a pesar
de que el cumplimiento es variable: la mayora de los
pacientes se descarta la eslinga cuando el dolor disminuy.
No hay convincente evidencia clnica que cerr una reduc-
cin de una fractura clavicular desplazadas pueden
mantenerse 18 . En un ensayo clnico aleatorizado previo
comparando una eslinga y una figura de ocho vendaje para
desplazados del eje clavicular frac-tures, Andersen et al. no
mostraron diferencia radiogrfica o funcional en el momento
de la final y el seguimiento de los pacientes con FA vored el
cabestrillo 18 . Por lo tanto, no se hizo ningn intento en una
reduccin cerrada ni era una figura de ocho vendaje aplicado.
Siga-ing curacin, un curso de fisioterapia para fortalecer fue
prescrita.

Tcnica operatoria,
Los pacientes randomizados para fijacin de placa tena la
operacin dentro de veintiocho das despus de la lesin. Los
antibiticos profilcticos fueron dadas. Bajo anestesia general, el
paciente se coloca en una silla de playa semi-sentado. Los
hombros se prepar y sbanas, y se realiz una incisin oblicua
sobre el sitio de la fractura. Ramas mayores de la su-
praclavicular identificable nervios fueron identificadas y
protegidas mediante el procedimiento; ramas ms pequeas
fueron sacrificadas a discrecin del cirujano. El sitio de la
fractura fue identificado, y la fractura se redujo y se fija con un

En la superficie superior del hueso, con la meta de un
mnimo de tres tornillos en los principales fragmentos
proximal y distal (cuarenta y cuatro pacientes fueron
manejados con un contacto limitado con la compresin
dinmica; placas de quince, con 3,5 mm de re-construccin
placas; cuatro, con placas precontoured; y cuatro, con otras
placas) (Figs. 1-A, 1-B y 1-C). Se utilizaron placas de
reconstruccin para individuos fsicamente ms pequeos
(<70 kg). Conminuta fragmentos fueron fijadas con tornillos
tirafondos si pos-sible, con atencin a preservar el tejido
blando adjuntos y una placa ya fue seleccionado para
mantener un mnimo de tres tornillos en los principales
fragmentos proximal y distal. Si los fragmentos eran
demasiado pequeas para aceptar la fijacin, estaban
vagamente suturada en el lugar nmero 1 con sutura
reabsorbible y colocado debajo de la placa. Los injertos de
hueso no se per-formado. La fascia deltotrapezial se cierran
con suturas absorbibles interrumpidas nmero 1 como una
capa distinta, seguido por el cierre de la piel. No drena fueron
utilizados.
Un cabestrillo se utiliz para comodidad durante siete a
diez das y luego un fisioterapeuta instruy al paciente activo
en los ejercicios de rango de movimiento que se lleva a cabo
en casa. Cuando la fractura (definido como la Unin Europea
radiogrfica [ver abajo] con ningn dolor o movimiento con
manual destacando de frac-tura) era evidente, normalmente
en seis semanas, fortalecimiento fue permitido, con una
recuperacin plena de las actividades (incluyendo deportes)
en tres meses. Sin embargo, el cumplimiento de este rgimen
fue variable segn los pacientes eran en su mayora hombres
jvenes, y muchos de ellos regresaron a ms agresivo y
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Fig. 2
Anlisis grfico comparando la media de las puntuaciones del hombro constante
recreativas ocupacio-actividades operacionales antes de lo
recomendado.
Evaluacin
Tras la inscripcin en el estudio, los pacientes fueron
atendidos en seis semanas y a los tres, seis y doce meses.
Evaluacin in-cluida estandarizadas de evaluacin clnica y
terminacin de la constante y la incapacidad de puntuacin
del hombro del brazo, deben-der y mano (DASH)
puntuacin. Tanto anteroposterior y un 20 en direccin
ceflica se realizaron radiografas de cada paciente. Radio-
grfico fue definida como la unin completa se puente
cortical-tween proximal y distal de fragmentos de ambas
radiografas como determinada por el tratamiento quirrgico.
Los acontecimientos adversos y/o complicaciones
Un evento adverso o complicacin se define como cualquier
evento que requiri otro procedimiento quirrgico o tratamiento
mdico adicional. Pseudoartrosis; fue definida como la falta de
ra-diographic curacin con evidencia clnica de dolor y
movimiento en el sitio de la fractura en un ao. Malunion
radiogrficos, cancele la multa como prdida de contorno
anatmico de la clavcula, fue universal en el grupo conservador.
Sintomtico de malunion fue multado como unin de la fractura
en un acortado, angulados, o posicin desplazada con debilidad,
fcil fatigability, dolor con la actividad area, los sntomas
neurolgicos, y el hombro asimtrico-metra con una osteotoma
correctiva ya realizadas o previstas. El sndrome de dolor
regional complejo fue diagnosticado por la pres-encia de
dysesthetic dolor e hiperestesia de extensin en la mano de la
extremidad, cambios vasomotores, atrofia de la piel, y
osteopenia difusa 19 .
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en la parte dispositiva y nonopera-tiva en grupos de seis, doce, veinticuatro, y
cincuenta y dos semanas de seguimiento. Los valores son mejores para el grupo
operativo en cada punto de tiempo (p < 0,01 para todos).

Fig. 3
Anlisis grfico comparando el promedio de discapacidad del brazo, el hombro y la
mano (DASH) las puntuaciones en la parte dispositiva y conservador en grupos de
seis, doce, veinticuatro, y cincuenta y dos semanas de seguimiento. El guin es
una puntuacin de discapacidad donde un "perfecto" normalmente extremidad
puntuacin 0 (media val-ues para una extremidad "normal" de 4 a 8). Los valores
son peores en el grupo conservador en cada punto de tiempo (p < 0,01 en seis
semanas, p = 0,04 en doce semanas, p = 0,05 a 24 semanas, y p < 0,01 en
cincuenta y dos semanas).
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Tabla I Datos demogrficos de los pacientes y las caractersticas de las

fracturas
Operativa Conservador
El parmetro Grupo (n = 62) Grupo (n = 49) El valor de p
Macho 53 34 0.062
Hembra 9 15 0.062
La media de edad (aos) 33.5 33.5 0.644
(promedio) de altura (cm) 173.9 167.0 0,213
Significa Injury Severity Score 5.8 7.2 0,232
Fracturas asociadas 8 6 0,756
Brazo dominante 26 20 0.561
Fumadores 19 16 0,624
Angulacin de la fractura media (grados) 11.9 12.7 0,563
Significa el acortamiento de fractura 15.7 14.3 0.210
(mm)
Fractura total media cilindrada (mm) 20.1 19.3 0,478
Mecanismo de la lesin (nmero de >0.05 para todos
pacientes)
Otoo 9 7
Deportes 9 6
Vehculo automotor o accidente de 16 14
moto
Esqu o snowboard 7 10
Ciclismo 15 8
Otros 6 4
Anlisis estadstico
El anlisis estadstico se realiz con el software SPSS (versin
13.0; SPSS, Chicago, Illinois). Todas las variables de escala
fueron probados para la normalidad con la prueba de
Kolmogorov-Smirnov. El principal efecto del tratamiento sobre
el salpicadero y puntuaciones constante fue analizada con el uso
de una va de dos anlisis de varianza con el tratamiento (oper-
adores o conservador) y el tiempo (6, 12, 24, 52 y 104 semanas)
como factores independientes y el mtodo post-hoc de Tukey
para la comparacin de medias. La prueba t de Student se utiliz
para la comparacin de medias para escala paramtrica vari ables
en grupos independientes. Las variables nominales se analizaron
mediante la prueba de chi cuadrado o test exacto de Fisher. El
coeficiente de correlacin de Pearson se utiliz para la
comparacin de las puntuaciones DASH en un ao con las
puntuaciones de la gravedad de las lesiones (ISS) y el total de
desplazamiento vertical y horizontal total (XY). Todas las
pruebas fueron a dos caras. Los resultados se consideraron
significativos a p < 0,05.
Resultados
Ao. Significativamente ms pacientes en el grupo conservador
fueron perdidos en el seguimiento (p = 0,008; vase la
discusin). Por lo tanto, sesenta y dos pacientes en el grupo
operativo cuarenta y nueve en el no-grupo operativo complet
un ao de evaluacin. No hubo diferencias demogrficas entre
los grupos operativos y conservador, y no hubo diferencias con
re-gard al mecanismo de la lesin, fracturas asociadas y/o inju-
ries, o ISS entre los grupos (Tabla I).
Puntuaciones de hombro constante
El grupo operativo tuvieron puntuaciones significativamente
superiores hombro constante en todos los puntos en el tiempo
(p < 0,01) (Fig. 2). Este dif-ferencias persisti en un ao (p =
0,001), y la magnitud de la diferencia fue de
aproximadamente 10 puntos, que es conside-ered
clnicamente un monto mensurable 21 .
Las puntuaciones DASH
El grupo operativo tuvieron significativamente superior (es
decir, puntuaciones de tablero inferior) en todos los puntos
temporales (Fig. 3), la persistencia de un ao (p < 0,01). La
magnitud de esta diferencia fue aproximadamente de 10 puntos,
que se considera una cantidad clnicamente relevantes 17 .

O ne ciento treinta y dos pacientes con 132 fracturas

fueron introducidos en el estudio entre abril de 2001 y de
diciembre de 2004. Sesenta y siete pacientes fueron
aleatorizados al grupo op-erative sesenta y cinco en el grupo
conservador. Uno de los pacientes randomizados para reparar
la parte dispositiva declin la ciruga, y uno de los pacientes
asignados al azar a tratamiento conservador insisti en la
reparacin de la parte dispositiva. Ambos fueron seguidos en
sus grupos 20originales con el uso del principio de "intencin de
tratar" . Un paciente del grupo conservador muri en un
accidente de vehculo de motor posterior y 15 fueron
perdidos para el seguimiento por un ao. Cinco pacientes en
el grupo operativo se perdieron en el seguimiento en uno
La satisfaccin del paciente
En cada evaluacin, se pregunt a los pacientes "estn
satisfechos con su hombro?" En cada evaluacin, los pacientes
en el grupo operativo fueron ms propensos a responder "s" a
esta pregunta (p = 0,02, odds ratio = 3,8 en seis semanas; p =
0,001, odds ratio = 4,4 en doce semanas; p = 0,03; odds ratio =
3,2 a 24 semanas; y p = 0,002, odds ratio = 3,5 en cincuenta y
dos semanas).
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ON
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S

Tabla II complicaciones

Operativa Conservador
Evento adverso Grupo (n = 62) Grupo (n = 49) El valor
de p
Pseudoartrosis; 2* 7 0,042
Malunion requieren tratamiento adicional 0 9 0.001
La infeccin de la herida y/o dehiscencia 3 0 0.253
Irritacin de hardware que requiera la 5 0 0,065
extraccin
El sndrome de dolor regional complejo 0 1 0.441
Ciruga para el inminente fractura 0 2 0.192
abierta
Plexo braquial sntomas transitorios 8 7 0.690
Anomala de la acromioclavicular o 2 3 0.653
Sternoclavicular joint
Falla mecnica precoz 1 0 1.000
Otros 2 2 0.784
Total 23 (37%) 31 (63%) 0.008

*Un paciente que fue aleatorio para la fijacin de la parte dispositiva declin la ciruga. l tena una pseudoartrosis; de la
fractura en un ao. Segn la "tensin de tratar" principio, la complicacin se incluy en el grupo operativo como una
pseudoartrosis;. Vase el texto.
Rango de movimiento
Rango de movimiento estaba bien cuidada, y no hubo
diferencias sig-nificant mide en el rango de movimiento entre
los dos grupos. Ningn paciente perdido >10 de movimiento
en cualquier plano.
Fractura europea
El tiempo medio para la Unin fue de 16,4 semanas en el
grupo operativo y 28,4 semanas en el grupo conservador (p =
0,001). Pseudoartrosis; ocurri en dos pacientes en el grupo
operativo y siete en el grupo conservador (Tabla II). Una no-
unin en el grupo operativo fue en los pacientes que haban
sido asignados al azar a la fijacin de la parte dispositiva,
pero disminuy la ciruga y el posterior desarrollo de la
pseudoartrosis;. Fue fol-lowed con la intencin de tratar el
principio 20 , aunque Techni-camente este no fue un fracaso de
la intervencin de la parte dispositiva.
Los acontecimientos adversos y/o complicaciones
Complicaciones, incluyendo pseudoartrosis; y sintomtico de
la LMA-unin, fueron ms frecuentes en el grupo
conservador. Com-
En la parte dispositiva plications grupo tendi a estar
relacionado con el hardware (placa irritacin y extraccin, y
los problemas de la herida). Infeccin y dehiscencia de la
herida tras la fijacin de la placa de la clavcula ha sido una
temida complicacin. Tenamos tres pa-tients con tales
complicaciones, y todos fueron administrados con
antibiticos locales y cuidado de la herida. Una vez que la
fractura se haba producido la Unin, cada paciente fue
sometido a extraccin de hardware e ir-rigation y/o
dbridement con xito en la resolucin de la infeccin (Tabla
II). Un paciente del grupo operativo experimentado
prematuro falla de hardware en un todo-terreno ve-vehculo
accidente seis semanas despus de la fijacin y requiere
repetir la fijacin.
Apariencia del hombro
Concretamente, los pacientes fueron interrogados acerca de su
satisfaccin o insatisfaccin con respecto a la apariencia del
hombro (y la incisin, si procede) en un ao despus de la lesin
(Tabla III). Los pacientes en el grupo operativo tenan ms
probabilidades de estar satisfecho con el aspecto del hombro (p
= 0,001).
Tabla III Aparicin de hombro

Operativa Conservador
Condicin Grupo (n = 62) Grupo (n = 49) El valor de p
"lnguida hombro " 0 10 0.001
Bump y/o asimetra 0 22 0.001
El SCAR 3 0 0.253
Informacin sensible y/o dolor en el sitio 9 10 0.891
de fractura
Irritacin de hardware y/o prominencia 11 0 0.001
Entumecimiento incisional 18 0 0.001
La satisfaccin con la apariencia 52 26 0.001

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 tardas en 208 pacientes adultos con fractura clavicular y
encontr que, en
Resultados radiolgicos
Reduccin anatmica fue obtenido y mantenido en todos los
62 pacientes en el grupo operativo excepto uno en quien
pronto una avera mecnica de la placa se produjo en seis
semanas. Correlacionando el desplazamiento y los resultados
en el grupo operativo no era posible ya que reduccin
anatmica fue ob-sostenido y mantenido en todos los
pacientes, pero se encontr una asociacin significativa entre
el desplazamiento total en el sitio de fractura (desplazamiento
vertical y acortamiento) y el tablero de puntuaciones
combinadas en un ao en el grupo conservador (r = 0.326, p
= 0,05); es decir, una cilindrada mayor correlacionado con
una mayor puntuacin DASH o ms pacientes relacionados
con la discapacidad. Con los nmeros disponible, los
pacientes con mltiples lesiones de la cintura escapular no
demostraron puntuaciones significativamente peores que
aquellos con iso-lacionadas con lesiones (p = 0,24).

Discusin

T raditionally clavicular, fracturas han sido tratados nonop-

eratively. En 1960, Neer y Rowe inform sobre el tratamiento
conservador de las fracturas clavicular 3,4 . Neer re-portado
pseudoartrosis; en slo tres de 2235 pacientes con fracturas de
tercio medio tratada mediante mtodos cerrados 3 , mientras que
Rowe re-portado pseudoartrosis; en cuatro de los 566 fracturas
clavicular 4 . Esta formacin dominado el enfoque clnico
para fracturas desplazadas clavicular. Estos estudios sugieren
tambin una mayor tasa de no sindicales con cuidado de la parte
dispositiva. Sin embargo, estudios ms recientes han demostrado
que la tasa de la Unin para las personas desplazadas midshaft
frac-tures de la clavcula pueden no ser tan favorables como se
pensaba. En un estudio de cohorte prospectivo observacional,
Robinson et al. describieron una serie consecutiva de 868
pacientes con fracturas clavicular, 581 de los cuales tena una
fractura diafisaria midshaft 22 . Se encontr una tasa de
pseudoartrosis; significativamente mayor (21%) para los
desplazados, desmenuzada midshaft fracturas (p < 0,05). En un
let-ter al editor, Brinker et al. analizaron los datos de ese estudio
y sugiri una tasa de pseudoartrosis; oscila entre el 20% y el
33% de desplazados, fracturas conminuta en varones 23 .
Igualmente, en un estudio de cincuenta y dos fracturas
desplazadas midshaft clavicular, Hill y cols. informaron de que
ocho pacientes tuvieron una pseudoartrosis; y 16 pacientes
tuvieron un resultado insuficiente sobre la base de pa-tient
medidas orientadas a 6 . Llegaron a la conclusin de que el
desplazamiento de los fragmentos de la fractura por >2 cm fue
asociado con una ONU-resultado satisfactorio. Un meta-anlisis
de estudios recientes revelaron que la tasa de pseudoartrosis;
para fracturas desplazadas midshaft clavicular fue del 2,2% (10
de 460 pacientes) despus de fijacin de placa en comparacin
con el 15,1% (24 de 159 pacientes) despus de cuidado
conservador, una reduccin del riesgo relativo de pseudoartrosis;
del 86% 14 . Que los meta-anlisis tambin mostr que la fijacin
de la placa principal, contrariamente a la opinin prevaleciente,
una caja fuerte y reli-
Capaz procedimiento 14 .
Anteriormente, malunion de la clavcula (que es tpico con
fracturas desplazadas) fue pensado para ser de en-terest
radiogrfica slo y no requiere tratamiento. Sin embargo, es cada
vez ms evidente que la clavicular malunion es una entidad
clnica diferente con radiografa, ortopdicos, neurolgicos y
caractersticas estticas. Nowak et al. examinaron las secuelas

Diez aos despus de la lesin, 96 pacientes (46%) todava 1960 que se centr en los resultados radiogrficos 6,8 . Una
tenan los sntomas a pesar del hecho de que slo 15 (7%) tenan cuestin conexa es la de las nuevas expectativas de los
un no-europea 24 . McKee et al. describen el tpico inferior,
recortado y delate la posicin girada del fragmento distal en
clavic-ular malunion y los sntomas que se deriven de ella 8 .
Cor-rectiva osteotoma y fijacin de placa mejora el DASH
Puntuacin obtenida a partir de 32 a 11, con 14 de los 15
pacientes que fueron sat-isfied con el procedimiento 25 .
Resultados similares fueron encontrados con osteotoma
correctiva para clavicular malunion en estudios por basa-mana,
Bosch et al., y Chan et al. 9-11 . En los 49 pacientes en nuestro
estudio que fueron tratados nonoperatively y tena una fractura
sanada, muchos (9; 18%) presentaron los sntomas tpicos de
malunion desarrollar y eligieron osteotoma correctiva 26-29 . La
mayora de los malunions estaban asociados con considerable
clavic-ular desplazamientos y acortar, aunque el efecto a corto
plazo de fortalecimiento en funcin permanece controvertido 30,31
. Nuestro estudio encontr (en el grupo conservador) una
relacin directa entre la cilindrada arrugado y un guin peor
puntuacin.
Aunque no est claro por qu existe un dramtico difieren
de ENCE-clavicular entre el resultado de fracturas en informes
anteriores y los estudios contemporneos, existen varias
posibilidades. Los informes iniciales a menudo incluyen datos
sobre clavic-ular fracturas en los nios, quienes tienen
capacidades curativas y remodelacin inherente potencial, y sus
datos pueden haber mejorado artificialmente los resultados
generales 1-4 . En segundo lugar, el uso de medidas de resultado
orientadas al paciente, como en los estudios de Hill et al. y
McKee et al., ha demostrado que revelan deficiencias
funcionales en la extremidad superior que no son detectadas por
tradicionales basados en sur-geon puntajes; es improbable que
tales pacientes dissatisfac-cin sera detectada en un estudio de
pacientes: los mdicos ms activos son muy conscientes de que
un paciente hoy en da es ms probable esperar un rpido
retorno a la funcin sin dolor tras una fractura (y ser ms vocal
cuando esto no ocurre) a su homlogo de 1960. Por ltimo,
puede ser que estn cambiando los patrones de lesiones. En un
estudio de clav eje particular de fracturas en los pacientes con
politraumatismos, la pres-encia de una fractura clavicular se
encuentra asociada con una tasa de mortalidad del 32% (34 de
105 pacientes) (principalmente debido a lesiones en la cabeza y
trax concomitante) 5 . Sobrevivientes dis-desempe un
importante nivel de discapacidad residual involucrados en el
hombro. La mayora de los estudios han revelado una
correlacin entre fractura trituracin (desplazamientos) y peor
fuera venir, y estas caractersticas de fractura se asocia con
mayor energa 5,6,14,22 trauma . As, hay pacientes supervivientes con
fracturas clavicular que tienen un peor pronstico y
intrnsecamente en quien las secuelas a largo plazo pueden ser
ms comunes.
En contraposicin al caso anterior serie, moderno-ies
de esprrago de fijacin de la placa primaria aguda clavicular
midshaft frac-tures han descrito altas tasas de resultados
exitosos con tasas de unin que van desde 94% a 100% y las
bajas tasas de infeccin y complicaciones quirrgicas: un
meta-anlisis reciente de la placa fix-acin de 460 fracturas
desplazadas revel una tasa de pseudoartrosis; slo el 2,2%
14-16
. Con implantes mejorados, profilctico antibiot ICS, y
mejor manejo de tejido blando, la placa de fijacin ha sido
una tcnica confiable y reproducible.
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 Nuestro estudio examin 111 pacientes con
completamente dis-puesto midshaft fracturas clavicular aleatoria
a tra-sling ditional tratamiento o reduccin abierta y la fijacin
interna con una placa. Hubo una clara superioridad de la fijacin
de la parte dispositiva, con significativamente superior cirujano-
based (constante) y la puntuacin de hombro del paciente
(DASH) basado en medidas de resultado en cada punto de
tiempo en el estudio. La mejora en las puntuaciones
(aproximadamente 10 puntos por cada una) fue clnicamente
relevante, as como considerablemente superior. Los pacientes
que se sometieron a la pera-tivo fijacin tambin
experimentaron un rpido retorno a la funcin normal. Adems,
hubo una reduccin significativa en el riesgo de falta de unin en
el grupo operativo (dos de 62 pacientes tuvieron una
pseudoartrosis;) comparado con el grupo conservador (siete de
los cuarenta y nueve pacientes tuvieron una pseudoartrosis;) (p =
0,001). Complica-ciones en el grupo operativo estaban
generalmente relacionados con el hardware (placa irritacin y
complicaciones de la herida) y fue enmendada por la remocin
de la placa en todos los casos. Refracture no fue visto, a pesar
del hecho de que muchos pacientes regresaron al contacto
pesado y los llamados deportes extremos (55 de los 111
pacientes en el estudio sufri la fractura durante la prctica de
deportes, bicicleta o esqu y/o snowboard). La mayora de las
placas utilizadas en nuestro estudio fueron placas rectas
contorneado para colocar la clavcula. Ms re-cently, hemos
cambiado a anatmicamente diseado en forma de s con-recorri
las placas 25 . Nuestra experiencia preliminar con estas placas
sugiere un reducido dramticamente la prevalencia (y la
gravedad) de irritacin del tejido blando, y es posible que esto
puede disminuir la necesidad de la extraccin de la placa en el
grupo operativo.
La apariencia es importante para los pacientes, y una
cicatriz antiesttica ha sido un tradicional disuasivo a
tratamiento quirrgico de las fracturas clavicular. Hemos
investigado especficamente esta compo-nente de la
satisfaccin del paciente en nuestro estudio (ver Tabla III). A
pesar de la prevalencia de la prominencia de hardware e
incisional com-plications (entumecimiento y sensibilidad) en
el grupo operativo, ms pacientes en este grupo (52 de 62
pacientes) contest "s" a la pregunta "Est usted satisfecho
con la ap-pearance del hombro?" que en el grupo conservador
(26 de 49; p = 0,001). En este grupo de jvenes inantly
predom-pacientes masculinos, una lnguida nonopera-tivo
hombro (grupo) pareca ser de mayor preocupacin esttica
de una cicatriz (grupo operativo).
Uno de los puntos dbiles de nuestro estudio es que
hemos utilizado nicamente en la fijacin de la placa del
grupo operativo: fijacin intramedular es tambin una opcin
32-34
. Una comparacin directa entre las dos tcnicas en un
ensayo prospectivo es obligatorio. Otra debilidad de nuestro
estudio es el nmero de pacientes que no completaron el
perodo de evaluacin. Sin embargo, en un grupo de frac-tura
pacientes que eran en su mayora hombres jvenes, la tasa
De los pacientes perdidos en el seguimiento en nuestro
estudio es comparable con el de otros estudios y no creemos
que esto pone en peligro nuestros resultados.
Especficamente, la mayor preocupacin en un estudio como
el nuestro es que una serie de complicaciones en el
(experimen-tal) del grupo operativo se perderan a causa de
la falta de seguimiento. No obstante, hemos seguido el 62 de
sesenta y siete pacientes operativa al resultado definitivo.
Creemos que los pacientes que no se someten a la ciruga
fueron menos propensas a sentirse cometer-ted para el
estudio, no volver a causa de la falta de una declaracin
requieren de cuidados postoperatorios, o eran potencialmente
descontentos con su tratamiento asignado. Sabemos de por lo
menos dos personas que obtienen tratamiento quirrgico para
un no-europea en otros lugares. Por ltimo, con el tiempo,
nuestra tasa de reintervencin puede aumentar, especialmente
en el grupo operativo (es decir, eliminacin de hardware).
En conclusin, nuestro estudio demuestra que la
fijacin de la placa primaria precoz completamente
desplazada midshaft fracturas clavicular se traduce en
mejores resultados orientados por el paciente, mejor sur-
geon, anteriormente los resultados orientados hacia el retorno
a la funcin, y de-mentado tasas de pseudoartrosis; y
malunion. No hubo complicaciones catastrficas en el grupo
operativo como parlisis del plexo braquial, lesin vascular,
o neumotrax; hard-ware extraccin fue la causa ms
frecuente de reinterven-ciones. Los pacientes estaban ms
satisfechos con el hombro (y su apariencia) tras la
intervencin de la parte dispositiva. Si bien hacemos
hincapi en que nuestras conclusiones son aplicables slo a
un subconjunto especfico de lesiones clavicular, Nuestros
datos apoyan la fijacin de la placa principal completamente
desplazada midshaft clavicular fracturas en adultos activos. "
N ota : Los autores reconocen el asesoramiento y conocimiento de Lynn A. Crosby
y Carl J. Basamania.
Este manuscrito fue preparado por la Sociedad Canadiense de Trauma
ortopdico, c/o Michael D. McKee, MD, CIA(C), 55 Queen Street East, Suite 800,
Toronto, ON M5C 1R6, Canad. E-mail: mckeem@smh.toronto.on.ca
Investigador principal : Michael D. McKee
Investigadores de plomo (sitio): Michael D. McKee (St. Michael's Hospital), Hans J.
Kreder (Sunny-Brook y el Centro de Ciencias de la salud de la mujer), Scott
Mandel (McMaster University), Robert Mc-Cormack (Royal Columbian Hospital),
Rudolph Reindl (Hospital General de Montreal), David M.W. Brantford Pugh
(Hospital), David Sanders (Centro de Ciencias de la salud de Londres), y Richard
Buckley (Foothills Hospital). Diseo del estudio : Michael D. McKee, Emil H.
Schemitsch, Lisa M. salvajes, Hans J. Kreder, Robert McCormack, Scott Mandel,
Rudolph Reindl, y Edward Harvey. Anlisis de datos sis : Jeremy A. Hall, Lisa M.
salvajes, Milena V. Santos, Michael D. McKee, Christian J. Veillette, y Daniel B.
Whelan. Anlisis radiogrfico : Lisa M. salvajes, Milena V. Santos, y Michael D.
McKee. Preparacin del manuscrito : Michael D. McKee, Jeremy A. Hall, Lisa M.
salvajes, Emil H. Sche-mitsch, Rudolph Reindl, Robert McCormack, David
Sanders, y Christian J. Veillette. La inscripcin de los pacientes y la evaluacin :
Michael D. McKee, Emil H. Schemitsch, James P. Waddell, Lisa M. salvajes, Milena
V. Santos, Hans J. Kreder, David J.G. Stephen, Terrence R. Axelrod, Edward Har-
muy, Rudolph Reindl, Gregory Berry, Bertrand Perey, Kostas Panagiotopolous,
Robert McCor-Mack, Beverly Bulmer, Mauri, Zomar Karyn Luna, Elizabeth Kimmel,
Carla Erho, Elena Lakoub, Patricia Leclair, Christian J. Veillette, Bonnie Sobchak,
David M.W. Pugh, Richard Buckley, Scott Mandel, David Sanders, y Trevor B.
Stone.
Doi:10.2106/JBJS.F.00020
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