Vous êtes sur la page 1sur 10

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

A. DEFINISI
Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak segera bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan.
Asfiksia dalam Kehamilan dapat disebabkan oleh : (Amru Sofian,2012),
Penyakit infeksi akut atau kronis, Keracunan Obat bius, Uremia, Toksemia
gravidarum, anemia berat, cacat bawaan atau trauma.
Asfiksia dalam Persalinan dapat disebabkan oleh :
Partus lama, Ruptura uteri yang membakat, tekanan terlalu kuat kepala anak pada
plasenta, prolapsus, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada
waktunya, plasenta previa, solusia plasenta, placenta tua (serotinus).

B. MANIFESTASI KLINIK
Ada 2 macam kriteria

Perbedaan Asafiksia pallida Asfiksia livida

Warna kulit Pucat Kebiru-biruan

Tonus otot Sudah kurang Masih baik

Reaksi rangsangan Negative Positif

Bunyi jantung Tak teratur Masih teratur

Prognosis Jelek Lebih baik

Klasifikasi klinik berdasarkan nilai APGAR


1. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)
2. Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6)
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai APGAR 7-9)
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
Pemeriksaan penunjang:
1. Analisis gas darah
2. Elektrolit darah
3. Gula darah
4. Baby gram (RO dada)
5. USG (kepala)
C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema alveoli-
perfusi
3. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
4. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ
5. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan

D. DISCHARGE PLANING
1. Pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan, persalinan dan beberapa saat
setelah persalinan. Pencegahan berupa :
2. Melakukan pemeriksaan antenatal rutin minimal 4 kali kunjungan.
3. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap pada kehamilan
yang diduga berisiko bayinya lahir dengan asfiksia neonatorum.
4. Memberjkan terapi kortikosteroid antenatal untuk persalinan pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu.
5. Melakukan pemantauan yang baik terhadap kesejahteraan janin dan deteksi dini terhadap
tanda-tanda asfiksia fetal selama persalinan dengan kardiotokografi
6. Meningkatkan ketrampilan tenaga obstetri dalam penanganan asfiksia neonatorum di
masing-masing tingkat pelayanan kesehatan.
7. Meningkatkan kerjasama tenaga obstetri dalam pemantauan dan penanganan persalinan.
8. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari:
- Persalinan yang bersih dan aman
- Stabilisasi suhu
- Inisiasi pernapasan spontan
- Inisiasi menyusu dini
- Pencegahan infeksi serta pemberian imunisasi

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola nafas


Definisi
Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
Batasan Karakteristik
Perubahan kedalaman pernapasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dipneu
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi memenjang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan


NOC. NIC.
Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway patency - Buka jalan nafas, gunakan teknik
Vital sign Status chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
pemasangan alat jalan nafas buatan
suara nafas yang bersih, tidak ada - Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu - Keluarkan sekret dengan batuk
bernafas dengan mudah, tidak ada atau suction
pursed lips) - Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tarnbahan
Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa tercekik, irama
- Berikan bronkodilator bila perlu
nafas, frekuensi pernafasan dalam - Berikan pelembab udara Kassa
rentang normal, tidak ada suara nafas basah NaCI Lembab
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang - Atur intake untuk cairan
normal (tekanan darah, nadi, mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan) - Monitor respirasi dan status 02

Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring


- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

b. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema
alveoli-perfusi
Definisi
Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada
membran alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik
pH darah arteri abnormal
pH arteri abnormal
Pernapasan abnormal (mis.,kecepatan, irama, kedalaman)
Warna kulit abnormal(mis., pucat, kehitaman)
Konfusi
Sianosis (pada neonatus saja)
Penurunan karbon dioksida
Diaforesis
Dispnea
Sakit kepala saat bangun
Hiperkapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Napas cuping hidung
Gelisah
Samnolen
Takikardi
Gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan
Perubahan membran aveolar-kapiler
Ventilasi- perfusi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan


NOC. NIC.
Respiratory StatuS : Gas exchange Airway Management
Respiratory Status : ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik
Vital Sign Status chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan peningkatan - Identifikasi pasien perlunya
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
Memelihara kebersihan paru paru dan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bebas dari tanda tanda distress - Keluarkan sekret dengan batuk
pernafasan atau suction
Mendemonstrasikan batuk efektif dan - Auskultasi suara nafas, catat
suara nafas yang bersih, tidak ada adanya suara tambahan
sianosis dan dyspneu (mampu - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu
- Barikan pelembab udara
bernafas dengan mudah, tidak ada - Atur intake untuk cairan
pursed lips) mengoptimalkan keseimbangan.
Tanda tanda vital dalam rentang - Monitor respirasi dan status 02
normal
Respiratory Monitoring
- Monitor rata rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor keielahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis )
- Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
- Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

c. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh


Definisi
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal.
Faktor Risiko
Perubahan laju metabolisme
Dehidrasi
Pemajanan suhu iingkungan yang ekstrem
Usia ekstrem
Berat badan ekstrem
Penyakit yang mempengaruhi regulasi suhu
Tidak beraktivitas
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Obat yang menyebabkan fasokontriksi
Obat yang menyebabkan vasodilatasi
Sedasi
Trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Aktivitas yang berlebihan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
NOC. NIC.
Termoregulasi Newborn Care
Termoregulasi: Newborn - Pengaturan suhu : mencapai dan
atau mempertahankan subu tubuh
Kriteria Hasil : daiam range normal
Suhu kulit normal - Pantau suhu bayi sampai stabil
- Pantau tekanann darah, nasdi, dan
Suhu badan 36 - 37 C
pernafasan dengan tepat
TTV dalam batas normal - Pantau warna warna dan suhu kuiit
Hidrasi adekuat - Pantau dan laporkan tanda dan
Tidak hanya menggigil gejala hipotermi dan hipertemi.
Gula darah DBN - Tingkatkan keadekuatan masukan
cairan dan nurtisi
Keseimbangan asam basa DBN
- Tempatkan bayi baru lahir pada
Bilirubin DBN ruanpan isolasi atau bawah
pemanas
- Pertahankan panas tubuh bayi
- Gunakan matras panas dan selimut
hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan.
- Berikan pengobatan dengan tepat
untuk mencegah atau control
menggigil
- Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk
menyesuaikan dengan suhu tubuh
dengan tepat

Temperature regulation (pengaturan suhu


- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperiukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
pananganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Temperature regulation: intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang diharapkan

d. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ


Definisi
Terdapat factor resiko kematian bayi berusia cibawah 1 tahun secara mendadak.
Faktor resiko
Dapat diubah
- Perawatan prenatal yang terlambat
- Bayi yang dihangatkan berlebihan
- Bayi yang dibedung terlalu ketat
- Bayi yang tidur dalam posisi terlungkup
- Bayi yang tidur dalam posisi miring
- Kurangnya asuhan prenatal
- Pemejanan asap rokok pada bayi postnatal
- Pemajanan asap rokok pada bayi prenatal
- Alas tempat tidur yang terlalu empuk (benda yang lentur dilingkungan
tempat tidur)
Kemungkinan dapat diubah
- Berat badan lahir rendah
- Prematuritas
- Usia ibu yang muda
Tidak dapat diubah
- Etnis (mis.,Afrika-Amerika atau Indian/suku asli-Amerika)
- Bavi usia 2-4 buian
- Jenis kelamin pria
- Musim sindrom bayi mati mendadak (mis., musim salju dan gugur)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan


NOC. NIC.
Parent infant Attachment Teaching: Infant Safety 0-3 mount
Parenting performance - Ajarkan keluarga untuk tidak
Preterm infant organization merokok didekat bayi
- Ajarkan orang tua atau pengasuh
Kriteria Hasil : menggunakan tempat makan yang
aman
Menjaga keamanan atau mencegah
- Ajarkan untuk mengubah posisi
cedera fisik anak dari lahir hingga usia 2 bayi terlentang saat tidur
tahun
Indek usia kandungan antara 24 dan 37 - Ajarkan untuk tidak menggunakan
minggu (aterm) bulu atau selimut, atau bantal pada
RR 30-60x/menit tempat tidur bayi
- Anjurkan orang tua atau pengasuh
Saturasi oksigen lebih dari 85%
menghindari penggunaan
Tidak ada perubahan warna kulit bayi perhiasan bayi
Tidak terjadi termoreguiasi - Kaji factor resiko prenatal seperti
Tidak ada perubahan warna kulit usia ibu terlalu muda
Mengatur posisi bayi terlentang saat - Ajarkan pada orang tua atau
pengasuh bagaimana mencegah
tidur
jatuh
Memperoleh asuhan antenatal yang - Instruksikan orang tua dan
adekuat sejak awal kehamilan pengasuh untuk mengecek
Mengidentifikasi factor keamanan yang temperature air sebelum
tepat yang melindungi individu atau memandikan bayi
anak dari sindrom kematian bayi - Amankan bayi jauh dari hewan
peliharaan
mendadak
Menghindari merokok saat kehamilan Parent Education: Infant
Mampu berinteraksi dengan pengasuh - Beri materi pendidikan kesehatan
berhubungan dengan strategi dan
tindakan untuk mencegah kematian
bayi mendadak dan dengan
tindakan resusitasi untuk
mengatasinya

e. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan


Definisi
Beresiko mengaiami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan berinteraksi deangan
sumber adaptif dan sumber defensif individu.
Faktor resiko
Eksternal
- Biologis (mis.,tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis.,racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis.,agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif,
afektif, dan psikomotor)
- Cara pemndahan /transpor
- Nutrisi (mis.,desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan,
dan /atau peralatan)
Internal
- Profil darah yang abnormal ( mis leukositosis / leukopenia, gangguan
faktor Koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis.,integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan


NOC. NIC.
Risk control Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Kriteria Hasil : - Sediakan lingkungan yang aman
Klien terbebas dari cedera untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan
Klien mampu menjelaskan cara/metode pasien, sesuai dengan kondisi fisik
untuk mencegah injury/cedera dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal - Menghidarkan lingkungan yang
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk berbahava (misalnya memindahkan
perabotan)
mencegah injury
- Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang - Menyediakan tempat tidur yang
ada nyaman dan bersih
Mampu mengenali perubahan status - Menempatkan saklar lampu
kesehatan ditempat yang mudah dijangkau
pasien,
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau penguniung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit