Nanda 2001-2002 PDF

NANDA
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
NANDA
Definisi dan Klasifikasi
2001-2002
diterjemahkan oleh
MAHASISWA PSIK-B FK UGM ANGKATAN 2002
terbatas Goyang Kata Patah-Patah

untuk kalangan sendiri
Semoga Rahmat dan Berkah Allah senantiasa dilimpahkan
kepada kita semua dalam setiap perjalanan dan langkah hidup kita.
Bahagia sekali rasanya kami tim pengganti bahasa NANDA
berhasil menyelesaikan tugas yang telah lama tertunda ini, walau kami
sadar disana sini masih sangat banyak kurangnya tapi kami berharap
secuil usaha yang telah kami lakukan ini bisa memberi manfaat bagi
teman-teman semua. Maklum kita bukan orang sono jadi translatenya
rada-rada asing ditelinga ya harap maklum aja anggaplah bagai makan
sayur tanpa garam alias nggak asyik bo
For the last, buat teman-teman Met buka-buka NANDA
dijamin bakal hapal dari halaman pertama sampai akhir, jangan lupa lihat
domainnya dulu ya
Bravo PSIK B 2002 UGM, Be The Best Tetap Hebooooooh
Yogyakarta Maret 2004

Tim Pengganti Bahasa NANDA
Tim Pengganti Bahasa NANDA
1
Koordinator : Ani Haryani
Sekretaris : Ni Nyoman Udiani
Anggota : Shinta Khrisna Murti
Retno Wulandari
Jhon W. Tangka
Anne Esterlita
Gunawan Wibisono
Dewi Murdiyanti
Okti Sri P.
Zuzun Nazila
Suhartanto
Tantut Susanto
Esti Krismiyatun
Ni Luh M.Y. Sherly
Editor yang TOP banget

1. Ani Haryani
2. Ni Nyoman Udiani
3. Esti Krismiyatun
4. Retno Wulandari
5. Irsanty Collein
6. Fudji Setianingsih
7. Mat Jarwo Bin Bajuri
Seksi Wira-wiri
1. Jeng Bening Madu Susilowati
Daftar Isi
2
Halaman
Goyang kata Patah-patah 1
Tim Pengganti bahasa NANDA 2
Daftar isi 3
Diagnosis:
Intoleransi aktifitas .......... 8
Risiko untuk intoleransi aktifitas. 9
Respon allergi latex 10
Risiko terhadap respon allergi latex... 11
Risiko terhadap aspirasi . 12
Autonomi disrefleksia 13
Risiko terhadap autonomi disrefleksia... 14
Ketidakteraturan perilaku bayi.. 16
Risiko untuk ketidakteraturan perilaku bayi... 18
Kesiapan untuk peningkatan keteraturan
perilaku bayi 19
Pola makan bayi tidak efektif. 20
Antisipasi berduka. 21
Tidakberfungsinya berduka 22
Kebingungan akut.. 23
Kebingungan kronik .. 24
Risiko bunuh diri... 25
Kekurangan volume cairan 27
Volume cairan berlebihan. 28
Risiko kekurangan volume cairan. 29
Risiko ketidakseimbangan volume cairan. 30
Penurunan cardiac output.. 31
Risiko cedera.. 32
Risiko cedera karena posisi perioperatif. 33
Cemas... 34
Cemas Kematian . 37
Gangguan citra tubuh.. 38
Diare 40
Risiko untuk Disuse sindrom.. 41
Gangguan pembagian energi... 42
Gangguan pertukaran gas. 43
Kerusakan pertumbuhan gigi...... 44
Harga diri rendah kronis. 45
Harga diri rendah situasional.. 46
Risiko harga diri rendah situasional 47
Kurang aktivitas hiburan. 48
Hipertermi 49
Hipotermi. 50
3
Gangguan identitas personal 51
Inkontinensia urin fungsional. 52
Inkontinensia urin refleks... 53
Inkontinensia urin stress. 54
Inkontinensia urin total.. 55
Inkontinensia urin dorongan.. 56
Risiko untuk inkontinensia urin dorongan. 57
Inkontinensia usus 58
Risiko infeksi.. 59
Penurunan kapasitas adaptasi intrakranial. 60
Kerusakan berjalan. 61
Kerusakan integritas jaringan. 62
Perfusi jaringan tidak efektif.. 63
Risiko untuk jatuh 65
Risiko terhadap perubahan kedekatan orang
tua/bayi/anak. 67
Risiko untuk kekerasan terhadap orang lain... 69
Risiko untuk kekerasan terhadap diri.. 70
Kelalaian unilateral.. 71
Kelelahan. 72
Proses keluarga tidak berfungsi: alkoholism... 73
Proses keluarga terhenti.. 76
Risiko untuk keracunan.. 77
Pemeliharaan kesehatan tidak efektif . 78
Perilaku mencari kesehatan. 79
Risiko untuk kesepian.. 80
Ketakutan. 81
Kerusakan komunikasi verbal. 83
Konflik pengambilan keputusan.. 85
Konflik peran orang tua .. 86
Konstipasi 87
Konstipasi dirasakan 89
Risiko untuk konstipasi 90
Koping tidak efektif. 92
Koping komunitas tidak efektif 93
Kesiapan untuk peningkatan koping komunitas.. 94
Koping defensif 95
Koping keluarga tidak efektif : melemah. 96
Ketidakmampuan koping keluarga.. 98
Kesiapan untuk peningkatan koping keluarga. 99
Kerusakan integritas kulit 100
Risiko untuk kerusakan integritas kulit 101
Sindrom kerusakan interpretasi lingkungan 103
4
Keterlambatan penyembuhan luka pembedahan. 104
Risiko mati lemas 105
Gangguan menelan. 106
Mengembara 109
Kerusakan memori.. 110
Menyusui efektif. 111
Menyusui tidak efektif 112
Menyusui terhenti 113
Kerusakan mobilitas di tempat tidur 114
Kerusakan mobilitas fisik 115
Kerusakan mobilitas di kursi roda.. 117
Kerusakan membran mukosa mulut 118
Mutilasi diri 120
Risiko untuk mutilasi diri 122
Bersihan jalan nafas tidak efektif 124
Pola nafas tidak efektif 125
Nausea 126
Risiko disfungsi neurovaskuler perifer.. 127
Noncompliance 128
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh 130
Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari
kebutuhan tubuh .. 131
Risiko untuk ketidakseimbangan nutrisi: lebih
dari kebutuhan tubuh 132
Nyeri akut 133
Nyeri kronis. 134
Kerusakan pengasuhan... 135
Defisit pengetahuan ... 138
Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan... 139
Defisit perawatan diri : berhias.. 140
Defisit perawatan diri: makan. 141
Defisit perawatan diri: toileting.. 142
Ketegangan peran pemberi perawatan 143
Risiko untuk ketegangan peran pemberi
perawatan 146
Risiko untuk Kerusakan pengasuhan 147
Penyangkalan tidak efektif 150
Kerusakan penyesuaian diri.. 151
Penampilan peran tidak efektif. 152
Risiko untuk k eterlambatan perkembangan. 155
Sindrom trauma perkosaan 157
Sindrom trauma perkosaan: reaksi gabungan 158
5
Sindrom trauma perkosaan: reaksi diam 159
Perlindungan yang tidak efektif 160
Risiko untuk pertumbuhan tidak proporsional 161
Gangguan persepsi sensori.. 162
Gangguan proses pikir. 163
Kerusakan kemampuan untuk berppindah.. 164
Putus asa.. 165
Sindrom stress relokasi 166
Risiko untuk sindrom stress relokasi... 167
Kerusakan pemeliharaan rumah.. 168
Sedih kronis. 169
Disfungsi seksual. 170
Pola seksual tidak efektif. 171
Kerusakan interaksi sosial 172
Isolasi sosial. 173
Distress spiritual.. 175
Risiko untuk distress spiritual. 176
Kesiapan untuk peningkatan kesejahteraan
spiritual. 177
Pengaturan suhu tidak efektif.. 178
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh 179
Manajemen regimen terapetik efektif. 180
Manajemen regimen terapetik tidak efektif. 181
Manajemen regimen terapetik komunitas tidak
efektif 182
Manajemen regimen terapetik keluarga tidak
efektif 183
Ketidakberdayaan 184
Risiko ketidakberdayaan. 185
Kurang tidur. 186
Gangguan pola tidur 188
Kegagalan tumbuh kembang pada dewasa. 191
Keterlambatan tumbuh kembang 193
Sindrom post trauma.. 194
Risiko untuk sindrom post trauma. 196
Risik oterjadinya trauma. 197
Kerusakan eliminasi urin. 199
Retensi urin. 200
Kerusakan ventilasi spontan 201
Disfungsi respon penyapihan ventilator. 202
Domain dan Class taxonomy II 204
6
Diagnosis Keperawatan NANDA
dengan definisi, Batasan Karakteristik
atau Faktor-faktor risiko dan Faktor-
faktor yang berhubungan
7
INTOLERANSI AKTIFITAS (1982 )
Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis

untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta
atau aktifitas sehari-hari.
Batasan Karakteristik:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
Adanya dispneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas
Faktor-faktor yang berhubungan:

Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
8
RISIKO UNTUK INTOLERANSI AKTIFITAS
(1982)
Definisi: Dalam risiko mengalami ketidak cukupan energi fisiologis

maupun psikologis untuk menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari-hari
Faktor-faktor resiko :
Tidak berpengalaman dalam aktifitas
Adanya masalah sirkulasi/respirasi
Riwayat intoleransi sebelumnya
Status dekondisi
9
RESPON ALLERGI LATEX ( 1998 )
Definisi: Respon allergi terhadap produk latex alami
Batasan Karakteristik
Reaksi tipe I:
Reaksi yang cepat ( kurang dari 1 jam ) terhadap protein latex
Gejala menyeluruh adanya urtikaria yang berkembang setelah
kontak
Edema pada bibir, lidah, uvula, dan atau tenggorokan
Nafas pendek, retraksi otot dada, wheezing, bronchospasme yang
berlanjut dengan henti nafas
Hipotensi, pingsan, henti jantung.
Juga dapat termasuk:

Karakteristik orofasial:
- Edema pada sklera atau kelopak mata - Mata berair
- Eritema dan atau gatal pada mata - Rinorhoe
- Kongesti nasal, gatal atau kemerahan - Gatal di wajah
- Eritema di wajah - Gatal di mulut
Karakteristik GastroIntestinal :
- Nyeri perut
- Mual
Karakteristik umum:
- Kemerahan (flushing) - Ketidaknyamanan menyeluruh
- Edema menyeluruh - Gelisah
- Meningkatnya keluhan badan terasa panas
Reaksi Type IV:

- Reaksi lambat ( Beberapa jam )
- Eksim
- Iritasi
- Reaksi additive menyebabkan ketidaknyamanan
- Kemerahan
Reaksi Irritan:
- Eritema
- Kulit merekah atau kulit retak-retak
- Melepuh

Tidak adanya mekanisme respon imun
10
RISIKO TERHADAP RESPON ALLERGI LATEX
(1998)
Definisi: Keadaan berisiko terhadap respon allergi produk latex alami
Faktor-faktor Risiko:
Prosedur pembedahan multiple, Khususnya pada bayi (contoh
Spina bifida)
Allergi Terhadap pisang, Alpukat, buah-buahan tropis, kiwo,
kastanye
Profesi yang kesehariannya tereksposur latex (spt dokter,
perawat, dokter gigi)
Kondisi yang berhubungan dengan kateterisasi kontinyu atau
intermitten
Adanya riwayat reaksi terhadap latex ( balon, kondom, sarung
tangan )
Riwayat Allergi dan asthma
Allergi terhadap tumbuhan tertentu
11
RISIKO TERHADAP ASPIRASI (1998)
Definisi: Risiko masuknya sekret-sekret gastrointestinal, sekret-sekret

oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam
tracheobronchial
Faktor-faktor risiko:
Peningkatan tekanan dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi tubuh bagian atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang endotracheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat pada rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esofagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflex
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
12
AUTONOMI DISREFLEKSIA (1988)
Definisi: Ancaman kehidupan potensial, yang tidak menghambat
respon sistem persyarafan simpatis terhadap suatu rangsangan
nyeri setelah cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya.
Pucat ( dibawah cedera)
Hipertensi paroksismal ( Periode peningkatan tekanan darah
tiba-tiba dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg dan
diastolik diatas 90 mmHg)
Bercak merah pada kulit ( diatas cedera)
Bradikardi atau takikardi ( frekuensi nadi rata-rata kurang dari
60 atau lebih dari 100 kali permenit )
Sakit kepala ( penyebaran nyeri dikepala yang berbeda dan tidak
terbatas pada area distribusi saraf)
Pandangan kabur
Nyeri dada
Kegelisahan
Kongesti konjungtiva
Sindrom Horner (kontraksi pupil, ptosis kelopak mata parsial,
exoftalmus dan kadang-kadang kehilangan keringat diatas sisi
wajah)
Rasa logam dimulut, Kongesti hidung
Parastesia
Reflks pilomotor (berdiri bulu roma ketika kuliut kedinginan)
Regangan kandung kemih
Regangan (distensi) usus
Kurangnya pengetahuan dari pasien dan pemberi pelayanan
Iritasi kulit
13
RISIKO TERHADAP AUTONOMI DISREFLEKSIA
(1998,2000)
Definisi: Risiko ancaman kehidupan potensial yang tidak menghambat

respon sistem persarafan simpatis, post spinal shock, dimana
sesorang individu dengan cedera medula spinalis atau lesi
pada T6 atau diatasnya (telah ditunjukkan pada pasien dengan
cedera pada T7 atau T8)
Cedera/lesi pada T6 atau diatasnya dan pada satu terendah akan
mengikuti kerusakan stimuli.
Stimuli Persarafan
Kesakitan/stimuli iritasi dibawah bagian yang injury
Stimuli Perkemihan
Distensi kandung kemih
Tak sinergisnya spinter detrusor
Spasme kandung kemih
Instrumentasi atau pembedahan
Epididimitis
Uretritis
Infeksi saluran perkemihan
Kalkuli
Sistitis
Kateterisasi
Stimuli Gastro Intestinal

Distensi Usus
Impaksi fekal
Stimulasi digital
Supositoria
Hemorroid
Kesulitan pengeluaran feses
Konstipasi
Enema
Patologi sistem Gastri Intestinal
Ulkus Lambung
Reflux Esofageal
Batu Enpedu
14
Stimuli Reproduksi
Menstruasi
Hubungan seksual
Kehamilan
Persalinan dan kelahiran
Kista Ovarium
Ejakkulasi
Stimulasi Muskulo-Skeletal-Integumen
Stimulasi kulit ( antara lain tekanan)
Tekanan berlebihan
Tulang heterotropik
Spasme
Fraktur
Latihan ROM
Luka
Warna yang timbul karena terabakar oleh cahaya matahari
Stimulasi Reguler
Penempatan
Pakaian yang sempit (sabuk,stoking,sepatu)
Reaksi obat (antara lain dekongestan,simpatomimetik,
vasokonstriktor, narkotik withdrawl)
Prosedur pembedahan
Masalah-masalah jantung/paru
Emboli paru
Trombosis pembuluh darah dalam
15
KETIDAKTERATURAN PERILAKU BAYI (1994,
1998)
Definisi : Tidak terintegrasinya respon fisiologis dan neurobehavioral
terhadap lingkungan.
Permasalahan pengaturan
Tidak mampu mencegah kejutan
Iritabilitas
Sistem Bagian organisasi

Terjaga (rewel, tatapan khawatir)
Berlebihan/tidur yang tidak jelas, bergerak kesana kemari
Bangun diam-diam (Tatapan mengambang, mata segan/mata sayu)
Iritabel atau menangis panik
Sistem perhatian interaksi :
Respon abnormal terhadap rangsangan sensori (misal : sulit untuk
menenangkan, tidak mampu mempertahankan status kesadaran).
Sistem Motoikr :
Peningkatan, penurunan atau kesehatannya buruk.
Jari miring, tangan mengepal atau tangan di muka
Hiperekstensi lengan dan betis.
Tremor, kedutan, kejang
Gelisah, sentakan, pergerakan yang tidak terkoordinasi
Perubahan refleks primitif.
Fsiologis :
Bradikardi, takikardi, atau aritmia
Pucat, sianosis, mottled atau warna kulit kemerahan
Time out signals, misalnya tatapan, genggaman, tersedak, batuk,
bersin, mendesah, rahang mengendur, mulut membuka, lidah
menjulur.
Hasil pengukuran oksimeter menunjukkan Desaturasi
Intoleransi makan (aspirasi atau muntah)
Faktor-faktor yang berhubungan

Prenatal:
Gangguan kongenital atau genetik
Paparan teratogenik
16
Post natal:
Mal nutrisi
Masalah mulut/motor
Nyeri
Intoleransi makanan
Prosedur invasif/prosedur yang menimbulkan nyeri
Prematuritas
Individual:
penyakit
Sistem neurologi yang imatur
Umur kehamilan
Umur post konseptual
Lingkungan:
Lingkungan fisik tidak cocok
Ketidakcocokan sensori
Stimulasi sensori berlebihan
Kehilangan sensori
Pemberi pelayanan:
Isyarat tidak dimengerti
Kurang pengetahuan terhadap isyarat
Kontribusi stimulasi lingkungan
17
RISIKO UNTUK KETIDAKTERATURAN PERILAKU
BAYI (1994).
Definisi: Risiko perubahan dalam integrasi dan modulasi sistem fungsi
fisiologi dan perilaku (seperti autonomik, motorik, pengaturan,
organisasi, regulasi diri dan sistem perhatian-interaksi.
Faktor resiko :
Nyeri
Prosedur Invasif/nyeri
Kekurangan isi/batasan
Masalah mulut/motorik
Prematuritas
Lingkungan dengan rangsangan berlebih
18
KESIAPAN UNTUK PENINGKATAN
KETERATURAN PERILAKU BAYI (1994)
Definisi : Suatu pola modulasi dari sistem fungsi fisiologik dan perilaku,
(seperti autonomik, motorik, pengaturan pengorganisasian,
penagturan diri, dan sistem perhatian-interaksi) pada bayi yang
dapat memuasakan tapi dapat memperbaiki hasil dalam
tingkatan yang lebih tinggi dari integrasi dalam merespon
stimulus lingkungan.
Batasan karakteristik :
Pengaturan tidur-bangun dengan pasti
Penggunaan beberapa perilaku pengaturan diri
Respon stimulus penglihatan/pendengaran
Pengukuran fisiologik stabil
Faktor yang berhubungan :

Nyeri
Prematur
19
POLA MAKAN BAYI TIDAK EFEKTIF (1992).
Definisi : Kerusakan kemampuan untuk mengisap atau koordinasi respon
mengisap-menelan.
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk mengkoordinasi mengisap, menelan dan
bernafas.
Ketidakmampuan untuk memulai atau menunjang penghisapan
yang efektif.
Faktor-faktor yang berhubungan :

Perpanjangan NPO
Abnormalitas anatomik
Kegagalan/kerusakan neurologik.
Hipersensitif mulut
Prematuritas.
20
ANTISIPASI BERDUKA (1980, 1996)
Definisi : Respon emosional, intelektual dan perilaku individu, keluarga,

komunitas dalam melalui/melewati proses modifikasi konsep
diri berdasarkan pada persepsi terhadap kehilangan potensial,
Batasan Karakteristik :
Kehilangan potensial terhadap obyek signifikan (contoh; orang,
kepemilikan, pekerjaan, status, rumah, ideal, bagian dan proses
dalam tubuh)
Ekspresi terhadap distress pada kehilangan yang potensial
Kesedihan
Rasa bersalah
Pengingkaran terhadap kehilangan yang potensial
Marah
Perubahan pola komunikasi
Penolakan terhadap kehilangan yang berarti
Tawar menawar
Perubahan dalam kebiasaan makan, pola tidur, tingkat aktivitas,
libido
Kesulitan mengambil peran yang berbeda atau peran baru
Resolusi terhadap kesedihan mengawali pada kehilangan yang
nyata
Faktor-faktor berhubungan :
To be developed
21
TIDAK BERFUNGSINYA BERDUKA (1980, 1996)
Definisi : memperpanjang , ketidaksuksessan menggunakan respon

pemikiran dan emosional dimana individu, keluarga,
komunitas berusaha untuk bekerja melalui proses modifikasi
konsep diri berdasarkan pada persepsi akan kehilangan.
Penggunaan yang berulang terhadap perilaku tidak efektif
berhubungan dengan usaha mengembalikan hubungan
Meninggalkan pengalaman yang lalu dengan sedikit atau tanpa
penurunan intensitas dukacita
Perpanjangan intervensi pada fungsi kehidupan
Serangan atau kekambuhan somatik atau respon psikomatik
Penampakan variabel terhadap distress kehilangan
Menyangkal kehilangan
Menampakan rasa bersalah
Marah
Kesedihan
Menangis
Kesulitan menampakkan/ekspresi kehilangan
Perubahan kebiasaan makan, pola tidur, kebiasaan mimpi,
tingkat aktivitas, libido, konsentrasi dan atau pengejaran tugas
Idealisasi terhadap kehilangan objek (contoh : orang,
kepemilikan, pekerjaan, status, rumah, ideal, bagian dan proses
dalam tubuh)
Intervensi perkembangan
Afek yang labil

Secara nyata atau merasakan kehilangan objek (semisal: orang,
pekerjaan, status, rumah, harapan, bagian atau proses dalam tubuh)
22
KEBINGUNGAN AKUT (1994)
Definisi : Permulaan yang tiba-tiba dari sekelompok perubahan

sementara dan gangguan dalam perhatian, pengetahuan,
aktivitas psychomotor, tingkat kesedaran dan/ atau pola tidur.
Kurang motivasi untuk berinisiatif dan/ atau mengikuti petunjuk
atau tindakan yang mempunyai maksud tertentu
Aktivitas psikomotor yang fluktuatif
Persepsi yang salah
Pemikiran yang fluktuatif
Peningkatan agitasi atau kelelahan
Tingkat kesadaran yang fluktuatif
Pola tidur yang fluktuatif
Halusinasi

Umur lebih dari 60 tahun
Penyalahgunaan alkohol
Delirium
Demensia
Penyalahgunaan obat
23
KEBINGUNGAN KRONIK (1994)
Definisi : tidak dapat kembali, menetap, dan/ atau kemunduran yang

progresif dari pemikiran dan kepribadian dan digolongkan
dengan penurunan kemampuan untuk menginterpretasikan
rangsangan dari lingkungan; penurunan kapasitas dari proses
pikir; dan dimanifestasikan dengan terganggunya ingatan,
orientasi dan kebiasaan.
Batasan karateristik:
Perubahan interpretasi/ respon terhadap stimulus
Fakta-fakta klinik atas kerusakan organik
Kerusakan pikiran yang progresif atau menetap
Perubahan kepribadian
Gangguan ingatan ( jangka pendek dan panjang)
Gangguan sosialisasi
Tidak ada perubahan dalam tingkat kesadaran

Dimensia multi-infarct
Korsakoffs psychosis
Cedera kepala
Penyakit Alzheimer
Kecelakaan cerebral vaskulerr
24
RISIKO BUNUH DIRI (2000)
Definisi : Risiko untuk menyakiti diri sendiri, perlakuan / tindakan

merugikan hidup.
Faktor-faktor risiko :
Berhubungan dengan tingkah laku:
Riwayat percobaan bunuh diri sebelumnya
Desakan hati
Membeli pistol
Menyimpan/menimbun obat
Membuat atau merubah tujuan
Memberikan barang miliknya
Perasaan senang tiba-tiba, setelah sembuh dari depresi berat
Tanda-tanda kepribadian, sikap, performa
Berhubungan dengan ungkapan verbal :

Membicarakan orang yang bunuh diri
Ingin mati/mengakhiri semuanya
Berhubungan dengan situasi :

Hidup sendiri
Pensiun
Tempat penampungan, asrama
Ketidakstabilan ekonomi
Kehilangan otonomi/kemandirian
Ada/keberadaan senjata di rumah
Kehidupan remaja dalam lingkungan/suasana, non tradisional (misal
: pusat rehabilitasi anak-anak, sel/penjara, situasi rumah yang kurang
mendukung, kelompok dalam rumah)
Psikologis :
Riwayat bunuh diri pada keluarga
Penggunaan/penyalahgunaan alkohol/yang mengandung alkohol
Sakit psikis/kacau (misal : depresi, skizofren, kekacauan bipolar)
Siksaan pada masa kanak-kanak
Kesalahan/merasa bersalah
Kaum Guy atau Lesbian
Demografi :
Umur : orang lanjut usia, laki-laki dewasa muda, remaja
Ras : bangsa kulit putih, penduduk asli AS
25
Jenis kelamin : Laki-laki
Perceraian/ janda
Fisik :
Penyakit fisik
Penyakit terminal
Sakit kronis
Sosial :
Kehilangan relasi yang penting
Kehidupan keluarga yang kacau
Kesedihan, kehilangan
Support sistem yang kurang
Kesepian
Putus asa
Tidak berdaya
Isolasi sosial
Masalah disiplin atau hukum
Bunuh diri masal
26
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (1978, 1996)
Definisi : Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan /atau

intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Penurunan output urine
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
27
VOLUME CAIRAN BERLEBIHAN (1982, 1996)
Definisi : Retensi cairan isotonik meningkat
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP
Edema, kemungkinan berkembang ke anasarca
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), kongesti/kemacetan paru,
pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung S III
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
28
RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (1978)
Definisi : Risiko berkenaan dengan vaskuler, seluler, atau dehidrasi

intraseluler
Faktor-faktor yang berhubungan dengan kebutuhan cairan (contoh
: status hipermetabolik)
Medikasi (contoh : deuretik)
Kehilangan cairan melalui rute abnormal (contoh : pemasangan
tube)
Kurang pengetahuan berhubungan dengan volume cairan
Perbedaan umur
Penyimpangan yang mempengaruhi jalan masuk; asupan atau
absorbsi cairan (contoh : immobilitas fisik)
Perbedaan berat badan
Kehilangan melalui rute normal yang berlebihan (contoh : diare)
29
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME
CAIRAN
Definisi : Resiko penurunan, peningkatan, atau cepatnya pertukaran dari
satu ke lainnya dari intravaskuler, interestitial dan atau
cairan intra seluler. Ini berhubungan dengan kehilangan
cairan tubuh, pertambahan atau keduanya.
Jadwal untuk prosedur invasi mayor
Faktor-faktor resiko lain yang menentukan
30
PENURUNAN CARDIAC OUTPUT (1975,1996,2000)
Definisi: Jantung tidak dapat memompa darah secara adekuat yang

diperlukan untuk metabolisme tubuh
Perubahan denyut jantung/irama jantung
Aritmia (takikardi,bradikardi)
Palpitasi
Perubahan EKG
Perubahan Preload
Distensi vena jugularis Kelelahan
Edema Murmur
Peningkatan/penurunan CVP (Central venous Pressure)
Peningkatan/penurunan PAWP (Pulmonary artery Wedge
Pressure)
Penambahan berat
Perubahan afterload
Kulit dingin/lembab Nafas pendek/dyspnea
Capillary Refill sangat lambat Oliguri
Penurunan nadi perifer
Hasil pengukuran tekanan darah nbervariasi
Peningkatan/penurunan SVR (Systemic vascular resistance)
Perubahan warna kulit
Penurunan kontraktilitas
Crackles Batuk
Orthopnea/paroxysmal nocturnal dyspnea
Cardiac Output < 4 L/menit
Cardiac Index < 2.5 L/menit
Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume index (SVI), Left
Ventricular Stroke Work Index (LVSWI)
Suara S3 atau S4
Perilaku/emosi
Kecemasan Kegelisahan

Perubahan denyut jantung/irama
Perubahan isi sekuncup
- Perubahan preload
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
31
RISIKO CEDERA (1978)
Definisi: Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi

lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen
nosokomial).
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Biologikal (contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin,
bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain) )
Internal
Psikologik (orientasi afektif) Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-autoimun tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
Disfungsi gabungan Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
32
RISIKO CEDERA KARENA POSISI PERIOPERATIF
(1994)
Definisi: Risiko cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang

ditemukan pada waktu perioperasi.
Faktor risiko :
Disorientasi
Udema
Kurang BB (kurus)
Immobilisasi
Kelemahan otot
Obesitas
Gangguan persepsi sensory karena anestesi
33
CEMAS (1973,1982,1998)
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumber tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan.
Perilaku
Produktivitas berkurang
Scanning dan kewaspadaan
Kontak mata yang buruk
Gelisah
Pandangan sekilas
Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal: berjalan dengan
menyeret kaki, pergerakan tangan/lengan)
Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup
Insomnia
Resah
Affektive
Penyesalan
Irritable
Kesedihan yang mendalam
Ketakutan
Gelisah, gugup
Mudah tersinggung
Rasa nyeri hebat dan menetap
Ketidakberdayaan meningkat
Membingungkan
Ketidaktentuan
Peningkatan kewaspadaan Fokus pada diri
Perasaan tidak adekuat Ketakutan
Distress
Kekhawatiran, prihatin Cemas
Fisiologis
Suara gemetar
Gemetar, tangan tremor
Goyah
Respirasi meningkat (simpatis)
34
Keinginan kencing (Parasimpatis)
Nadi Meningkat (simpatis)
Pupil dilatasi ( simpatis )
Refleks meningkat ( simpatis )
Nyeri abdomen ( parasimpatis )
Gangguan tidur ( parasimpatis )
Perasaan geli pada ekstremitas ( Parasimpatis )
Peningkatan aktivitas kardiovaskuler ( simpatis )
Berkeringat banyak
Wajah t egang
Anorexia ( simpatis )
Jantung berdetak kuat ( simpatis )
Diare ( parasimpatis )
Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis)
Kelelahan ( parasimpatis )
Mulut kering ( Simpatis )
Kelemahan ( Simpatis )
Pulsasi menurun ( Parasimpatis )
Wajah kemerahan (simpatis)
Vasocontriksi superficial ( simpatis )
Twiching (simpatis)
Penurunan tekanan darah (parasimpatis)
Mual ( parasimpatis )
Sering kencing (Parasimpatis)
Pusing (parasimpatis)
Kesulitan bernafas (Simpatis)
Meningkatnya tekanan darah (Simpatis)
Kognitif
Bloking isi pikir
Bingung
Keasikan
Pelupa
Merenung
Kerusakan perhatian
Lapang Persepsi menurun
Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas
Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain
Sulit berkonsentrasi
Menurunnya kemampuan belajar, menyelesaikan masalah
Simptom kewaspadaan fisiologis
35
Faktor Faktor yang berhubungan
Terpapar racun
Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama /tujuan hidup
Berhubungan dengan keturunan/herediter
Kebutuhan tidak terpenuhi
Transmisi interpersonal
Krisis situasional/maturasional
Ancaman Kematian
Ancaman terhadap konsep diri
Stress
Substance abuse
Perubahan dalam:
- Status Peran - Ststus kesehatan
- Pola interaksi - Fungsi peran
- Lingkungan - Status Ekonomi
36
CEMAS KEMATIAN (1998)
Definisi: Ketakutan, kekhawatiran, atau takut yang berhubungan
dengan kematian atau menjelang kematian.
Menghawatirkan damapak kematian seseorang terhadap orang
terdekat
Ketidakberdayaan terhadap isu yang berhubungan dengan
kematian
Takut kehilangan kemampuan fisik dan atau mental bila meninggal
Nyeri yang diantisipasi yang berhubungan dengan kematian
Kesedihan mendalam
Takut terhadap proses menjelang ajal
Kekhawatiran beban kerja pemberi perawatan karena sakit
terminal dan ketidakmampuan diri.
Kekhawatiran tentang pertemuan pencipta manusia atau perasaan
ragu tentang keberadaan Tuhan atau sang penguasa
Kehilangan kontrol total terhadap aspek kematian seseorang
Gambaran kematian negatif atau pikiran tidak menyenangkan
tentang adanya kejadian yang berhubungan dengan kematian atau
menjelang ajal
Ketakitan terhadap kematian yang ditunda
Ketakutan terhadap kematian prematur karena hal ini mencegah
penyelesaian tujuan hidup yang penting

To be Developed
37
GANGGUAN CITRA TUBUH (1973, 1998)
Definisi: Gangguan pada cara seseorang menerima gambaran

tubuhnya.
Mengungkapkan perasaaan bahwa perubahan kecil dari
seseorang dalam rupa, struktur artau fungsi
Mengungkapkan persepsi bahwa perubahan kecil dari seseorang
dalam rupa, struktur atau fungsi
Respon non verbal aktual atau merasakan perubahan dalam
struktur dan/atau fungsi
Perilaku menghindar, monitor atau pengakuan dari sesorang
Objektif:
Kehilangan bagian tubuh
Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi
Tidak menyentuh bagian tubuh
Menyembunyikan atau memperlihatkan bagain tubuh secara
berlebihan (disengaja atau tidak disengaja)
Perubahan struktur dan/atau fungsi aktual
Perubahan dalam keterlibatan sosial
Perubahan dalam kemampuan mengestimasi lingkup hubungan
dari tubuh ke lingkungan
Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan objek-objek
lingkungan
Tidak melihat pada bagian tubuh
Subjektif:
Penolakan terhadap berbagai perubahan aktual
Terbuai dengan perubahan atau kehilangan
Menamakan bagian tubuh atau bagain tubuh yang hilang
Mengabaikan bagian tubuh atau bagian tubuh yang hilang
Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan objek-objek
lingkungan
Perasaan negatif tentang tubuh (perasaan tidak berdaya,
keputusasaan atau tidak ada kekuatan)
Mengatakan perubahan dalam kehidupan
Berfokus pada kekuatan masa lalu, fungsi atau rupa
Penekanan pada sisa kekuatan

Psikososial
Biofisik
38
Persepsi/kognitif
Budaya/spiritual
Perubahan perkembangan Penyakit
Trauma atau cedera
Pembedahan
Pengobatan penyakit
39
DIARE (1995, 1998)
Definisi : passage of loose atau berak tak berbentuk
Karakteristik Definisi :
Sedikitnya mengeluarkan tiga kali berak air per hari
Suara pencernaan yang meningkat

Psikologi
Tingkat stress dan kecemasan yang tinggi
Situasional :
Penyalahgunaan alcohol
Keracunan
Penggunaan obat pencahar
Radiasi
Tabung makanan
Efek yang merugikan dari pengobatan
Bahan yang dapat mengkontaminasi
Bepergian
Keadaan yang mendesak
Nyeri perut
Kram
Fisiologi :
Inflamasi
Malabsorbsi
Proses injeksi
Iritasi
Parasit
40
RESIKO UNTUK DISUSE SYNDROME
Definisi : Suatu resiko untuk terjadinya kemunduran dari sistem tubuh

sehingga hasil dari ketentuan atau ketidakefektifan
muskuloskeletal yang tidak bisa dihindari
Faktor resiko :
Nyeri hebat
Mekanikal immobilisasi
Perubahan tingkat kesadaran
Ketentuan immobilisasi
Paralysis
Catatan : Komplikasi dari immbobilisasi dapat meliputi borok, karena

adanya penekanan, konstipasi, stasis dari sekresi paru, trombosis, infeksi
saluran kencing dan atau retensi, penurunan kekuatan atau daya tahan,
ortostatik hipotensi, penurunan jarak dari penggerakan sendi, disorientasi
body image (gambaran diri) dan ketidakberdayaan.
41
GANGGUAN PEMBAGIAN ENERGI (1994)
Definisi : Gangguan dari aliran (penyaluran) energi yang mengelilingi

seseorang sebagai hasil disharmony dari tubuh, pikiran, dan atau
semangat
Pergerakan (gelombang / paku / perasaan geli / bodoh / pengaliran)
Suara (nada-nada/kata-kata)
Perubahan temperatur (kehangatan/dingin)
Perubahan visual (gambaran/warna)
Gangguan yang mendasar (melamun / memegang / paku / tonjolan)

To be developed
42
GANGGUAN PERTUKARAN GAS (1980, 1996, 1998)
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan/ atau

pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli.
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takhikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Samnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Arteri gas darah abnormal (AGD)
Cyanosis (hanya pada neonatus)
Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)
Hypoksemia
Hyperkarbia
Sakit kepala ketika bangun
Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal
Nasal flaring

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Perubahan membran kapiler-alveolar
43
KERUSAKAN PERTUMBUHAN GIGI (1998)
Definisi : Gangguan dalam pertumbuhan gigi/pola pemunculan atau

keutuhan struktural dari gigi individu
Plaque yang terlalu banyak
Caries pada mahkota atau akar gigi
Nafas berbau
Perubahan warna email gigi
Sakit gigi
Hilangnya gigi
Hitungan yang terlalu banyak
Pemunculan yang tidak lengkap berdasar umur (mungkin gigi
utama atau permanen)
Malocclusion atau ketidaksejajaran gigi
Kehilangan dini atas gigi primer
Gigi yang kelihatan turun atau abraded
Patah pada gigi
Kehilangan gigi atau ketiadaan sama sekali
Erosi pada email
Ekspresi muka yang tidak simetris
Kebersihan mulut yang tidak efektif, sensitif terhadap panas atau
dingin
Pembatasan terhadap perawatan diri
Jalan masuk pembatasan ekonomi terhadap perawatan yang
professional
Kekurangan nutrisi
Kebiasaan diit
Predisposisi genetic
Resep pengobatan yang dipilih
Kehilangan dalam atas gigi primer
Intake fluorida yang berlebihan
Muntah-muntah terus menerus
Penggunaan secara terus menerus atas rokok, kopi teh, atau anggur
merah
Kurang pengetahuan, mengenai kesehatan gigi
Penggunaan bahan pembersih yang berlebihan
Bruxism
44
HARGA DIRI RENDAH KRONIS (1988, 1996)
Definisi : Keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri negatif yang
mengenai diri atau kemampuan dalam waktu lama
Menjauhi rasionalisasi/menolak umpan balik positif dan
membesarkan umpan balik negatif mengenai diri (terjadi lama
atau kronis)
Pengungkapan diri yang negatif (terjadi lama atau kronis)
Ragu untuk mencoba hal-hal/situasi (terjadi lama atau kronis)
Evaluasi diri karena tidak dapat menangani kejadian (terjadi lama
atau kronis)
Kurang kontak
Tidak asertif/pasif
Sering kurang berhasil dalam kerja atau kejadiann hidup lainnya
Terlalu mencari penentramana jiwa
Penyesuaian diri berlebihan tergantung pada pendapat orang lain
Bimbang/ragu-ragu

To be developed
45
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL (1988,1996,
2000)
Definisi : Berkembangnya persepsi negatif terhadap harga diri berespons
untuk situasi sekrang ini (penentuan)
Tantangan laporan situasi sekarang tentang pengungkapan untuk
harga diri
Pengungkapan diri yang negatif
Bimbang/perilaku tidak asertif
Evaluasi diri sebagai tidak mampu menangani
situasi/situasi/kejadian
Ekspresi dari ketidakberdayaan dan ketidakgunaan

o Perubahan perkembangan (menetapkan)
o Gangguan gambaran diri
o Kerusakan/gangguan fungsi (penentuan)
o Kehilangan (penentuan)
o Perubahan peran sosial
o Kurangnya pengakuan/penghargaan
o Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai
o Kegagalan/penolakan
46
RISIKO HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
(2000)
Definisi : Risiko untuk berkembang persepsi negatif terhadap harga diri

berespons untuk suatu situasi sekarang ini (penentuan)
o Perubahan perkembangan (penentuan)
o Gangguan gambaran diri
o Kerusakan/gangguan fungsi (penentuan)
o Kehilangan (penentuan)
o Perubahan peran sosial (penentuan)
o Sejarah belajar dari ketidakberdayaan
o Sejarah penyalahgunaan, kelalaian atau keadaan tertinggal
o Harapan diri tidak realistis
o Perilaku tidak konsisten dengan nilai
o Kurangnya pengakuan/penghargaan
o Kegagalan/penolakan
o Penurunan kekuatan/kontrol atas lingkungan
o Sakit fisik (penentuannya)
47
KURANG AKTIVITAS HIBURAN (1980)
Definisi : Penurunan stimulasi dari (atau ketertarikan atau perjanjian

dalam) rekreasi atau aktivitas di waktu luang.
Hobi yang biasanya tidak bisa dilakukan di RS
Ungkapan pasien mengenai : kebosanan, berharap disana ada sesuatu
untuk dilakukan, dibaca, dll

Lingkungan yang tidak mempunyai aktivitas hiburan seperti dalam
hospitalisasi dalam waktu lama, perawatan yang lama dan sering.
48
HIPERTERMI (1986)
Definisi : Suhu tubuh naik di atas rentang normal
Kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal
Serangan atau Konvulsi (kejang)
Kulit kemerahan
Pertambahan RR
Tachikardi
Saat disentuh tangan terasa hangat

Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebih
Pengaruh medikasi/anestesi
Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
49
HIPOTERMI (1986, 1988)
Definisi : Suhu tubuh di bawah rentang normal
Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal
Pucat
Menggigil
Kulit dingin
Dasar kuku sianotik
Hipertensi
Piloereksi
Pengisian kapiler lambat
Takikardi

Berada di lingkungan yang dingin/sejuk
Medikasi yang menyebabkan vasodilatasi
Malnutrisi
Pakaian yang tidak memadai
Penyakit/trauma
Evaporasi kulit di lingkungan dingin
Penurunan rata-rata metabolik
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alkohol
Tua
Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk menggigil
Tidak aktif
50
GANGGUAN IDENTITAS PERSONAL (1978)
Definisi : Ketidakmampuan untuk membedakan antara diri sendiri dan

orang lain.
To be developed

To be developed
51
INKONTINENSIA URIN FUNGSIONAL (1986, 1998)
Definisi : Ketidakmampuan pengaturan yang biasa dilakukan oleh orang
untuk BAK pada waktunya untuk menghindari
ketidaksengajaan pengeluaran urine (ngompol)
Sejumlah waktu yang diperlukan untuk ke toilet melebihi
panjangnya waktu antara rangsangan untuk pengosongan blader
dan ketidakmampuan mengontrol pengosongan
Urine keluar sebelum sampai ke toilet
Mungkin hanya imkontinensia pada siang hari
Rangsangan untuk pengosongan
Mampu untuk mengosongkan blader dengan sempurna

Faktor psikologik
Kerusakan penglihatan
Kerusakan kesadaran
Keterbatasan neuromoskuler
Kerusakan faktor lingkungan
Kelemahan struktur penyangga pelvik
52
INKONTINENSIA URIN REFLEX (1986, 1998)
Definisi : Kehilangan urine tanpa disadari pada interval yang
diperkirakan sedikit ketika volume blader yang spesifik
dicapai.
Tidak ada sensasi yang mendorong untuk mengosongkan V.U
Pengosongan sempurna dengan adanya lesi di atas pusat pontial
mikturi
Pengosongan yang tidak sempurna dengan lesi di atas pusat
sakral mikturi
Tidak ada sensasi dari blader yang penuh
Sensasi yang bercampur dengan blader yang penuh (antara lain :
berkeringat, tidak dapat istirahat dan ketidaknyamanan
abdomen)
Tidak ada sensasi pengosongan
Perkiraan pengosongan abdomen
Sensasi urgensi tanpa pengaturan hambatan konstruksi blader

Kerusakan jaringan karena sistisis radiasi, kondisi peradangan
blader atau pembedahan pelvik secara radikal
Kelemahan bagian atas saraf sakral atau pusat pontin mikturi
53
INKONTINENSIA URIN STRESS (1986)
Definisi : kehilangan kurang dari 50 ml urin yang terjadi dengan
peningkatan tekanan abdominal/
Laporan/observasi adanya tetesan urine sejalan dengan
pertambahan tekanan abdomen
Frekuensi BAK (lebih sering tiap 2 jam)
Urinari mendesak

Kelemahan otot pelvik dan struktur penyangganya
Perubahan degenaritif otot pelvik dan struktur penyangga yang
berhubungan dengan pertambahan usia
Tekanan intra abdomen yang tinggi (misal, Karena kehamilan)
Distensi yang berlebih antara pengosongan yang satu dengan
yang lain
Ketidakmampuan blader untuk mengeluarkan urine
54
INKONTINENSIA URINE TOTAL (1986)
Definisi: Kehilangan urine yang terus menerus dan tidak dapat
diperkirakan.
Urine mengalir secara konstan pada waktu yang tidak dapat
dperkirakan tanpa hambatan kontraksi blader/spasme atau distensi
Nokturia
Pengobatan refraktori inkontinensia yang tidak berhasil
Inkontinensia tanpa disadari
Kurangnya perineal atau pengisian blader tanpa disadari

Neuropati yang mencegah transmisi refleks yang mengindikasikan
bahwa blader dalam keadaan penuh
Trauma atau penyakit yang mempengaruhi saraf spinal cord.
Anatomik (fistula)
Kontraksi tanpa disadari karena kerusakan refleks akibat
pembedahan
Disfungsi neurologi yang mengakibatkan dorongan mikturisi pada
waktu yang tidak dapat diperkirakan
55
INKONTINENSIA URINE DORONGAN (1986)
Definisi: Pengeluaran urine yang tidak disadari terjadi secara cepat
setelah rangsangan kuat untuk pengosongan.
Batasan Katakteristik:
Desakan urinari
Kontraktur blader/spasme
Frekuensi (pengosongan > dari 2 jam)
Pengosongan dalam jumlah besar (> 550 cc)
Pengosongan dalam jumlah kecil (< 100 cc)
Nokturia (> dari 2 kali waktu malam hari)
Tidak mampu mencapai toilet pada waktunya

Alkohol
Kafein
Penurunan Kapasitas Blader (misalnya : riwayat PID, pembedahan
abdomen, cateter urin indweling
Peningkatan cairan
Peningkatan konsentrasi urine
Iritasi blader, spasme blader akibat regangan reseptor (contoh :
infeksi blader)
Over Distensi blader
56
RISIKO INKONTINENSIA URIN DORONGAN (1998)
Definisi : Dalam resiko terjadinya pengeluaran urine tanpa disadari

secara tiba-tiba, sensasi yang kuat atau desakan urinari.
Faktor-faktor risiko
Efek dari medikasi, kafein, alkohol
Hiper refleksia detrusor dari adanya sistitis, uretritis, tumor, batu
ginjal, gangguan sistem saraf pusat di atas pontine pusat mikturisi
Tidak stabilnya otot detrusor dengan kerusakan kontraktilitas
Relaksasi Spinter tanpa disadari
Tidak efektifnya kebiasaaan BAK
Kapasitas blader kecil
57
INKONTINENSIA USUS (1975, 1998)
Definisi : perubahan dalam kebiasaan buang air besar secara
normal ditandai dengan pengeluaran feses secara involunter.
Tetesan konstan dari soft stool Bau feses
Ketidakmampuan menunda defekasi Dorongan defekasi
Laporan pribadi dari ketidakmapuan merasakan kepenuhan
rektal
Kotoran fekal dari pakaian dan/atau tempat tidur
Mengenali kepenuhan rektal tetapi melaporkan ketidakmampuan
mengeluarkan feses yang berbentuk
Tidak perhatian pada keinginan defekasi
Kulit perianal kemerahan
Faktor lingkungan (Contoh: Kesulitan ke kamar mandi)
Pengosongan usus tidak komplit
Abnormalitas spingter rektum
Kebiasaan diet
Lesi kolorektal
Stress, kerusakan kognitif
Kerusakan syaraf motorik bawah
Ketidaknormalan tekanan otot abdominal atas
Penurunan kekuatan otot secara umum
Kehilangan kontrol spingter rektal
Kerusakan syaraf motorik atas
Diare kronik
Defisit perawatan diri: toileting
Kerusakan kapasitas penampungan
Pengobatan
Immobilisasi
Laxative abuse
58
RISIKO INFEKSI (1986)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen.
Prosedur Invasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen.
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imunosupresi
Ketidakadekuatan imun buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik).
Penyakit kronik
59
PENURUNAN KAPASITAS ADAPTASI
INTRAKRANIAL (1994)
Definisi: Mekanisme dinamis cairan intrakarnial yang secara normal
mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume
intrakranial, yang mengakibatkan keseimbangan pada TIK pada
berbagai stimulus baik yang berbahaya maupun yang tidak.
Peningkatan berulang > 10 mm Hg selama lebih dari 5 menit
ssetelah berbagai stimulus external
Nilai dasar TIK 10 mmHg
Peningkatan TIK tak seimbang setelah satu rangsangan
lingkungan atau tindakan keperawatan
Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK
Bentuk gelombang TIK amplitudo lebar
Tes respon tekanan volume bervariasi ( Rasio tekanan-volume 2;
Indeks volume-tekanan <10)

Penuruan perfusi serebral 50 60 mmHg
Peningkatan TIK yang terus menerus : 10 15 mmHg
Hipotensi sitemik dengan hipertensi intrakranial
Cedera otak
60
KERUSAKAN BERJALAN (1998)
Definisi : Keterbatasan dalam bergerak secara mandiri di dalam

lingkungan dengan menggunakan kaki.
Kelemahan kemampuan untuk :
naik tangga
berjalan dalam beberapa gerak
berjalan dalam keadaan miring atau bengkok
berjalan tak mungkn dalam permukaan
menahan berlayar

Dapat dikembangkan
Catatan : Diajarkan tingkat klasifikasi fungsional
0 = Mandiri total
1 = Membutuhkan alat bantu
2 = Membutuhkan bantuan orang lain untuk membantu,
mengawasi atau mengajarkan
3 = Membutuhkan bantuan orang lain dan perlengkapan
4 = Tergantung, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
61
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN (1986, 1998)
Definisi : Kerusakan membran mukosa, kornea, kulit atau jaringan sub
kutan
Kerusakan atau kehancuran jaringan (contoh : kornea, membran
mukosa, Integumen/kulit, sub kutan)

Mekanik (contoh : tekanan, teriris, tergesek)
Radiasi (termasuk radiasi terapeutik)
Defisit nutrisi atau lebih
Thermal (suhu ekstrim)
Defisit pengetahuan
Iritasi, kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, pengobatan)
Kelemahan mobilitas fisik
Perubahan sirkulasi
Defisit cairan atau lebih
62
PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF (Tipe spesifik:
ginjal, otak, kardiopulmoner, gastro intestinal, perifer)
(1980, 1998)
Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat kapiler.
Renal
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Suara usus hipoaktif atau tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara Perubahan reaksi pupil
Kelemahan ekstremitas atau paralisis
Perubahan status mental Kesulitan untuk menelan
63
Perubahan pada respon motorik
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending Doom (Takdir terancam)
Bronkospasme Dyspnea
Aritmia Hidung kemerahan
Retraksi dada Nyeri dada

Hipovolemia Hipervolemia
Aliran arteri terputus Exchange problems
Aliran vena terputus Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran
kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas /ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
64
RISIKO UNTUK JATUH (2000)
Definisi : Peningkatan kerentanan untuk terjatuh yang dapat

menyebabkan perlukaan fisik
Faktor-faktor rIsiko :
Dewasa
Riwayat terjatuh Umur 65 tahun atau lebih
Perempuan (jika lebih tua) Hidup sendiri
Prosthesis anggota badan bagian bawah
Penggunaan alat bantu (contoh : alat bantu jalan, tongkat)
Fisiologi
Kehadiran penyakit akut Kondisi post operasi
Kesulitan penglihatan Kesulitan pendengaran
Arthritis Orthostatic hipotensi
Tidak dapat tidur
Pusing ketika memutar atau menegakkan kepala
Anemia
Penyakit vaskuler
Neoplasma (contoh : kelelahan/pembatasan aktifitas)
Keadaan yang mendesak dan atau inkontinensia
Diare
Penurunan kekuatan ekstrimitas bawah
Pertukaran gula darah post prandial
Masalah pada kaki
Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan keseimbangan
Kerusakan dalam berjalan
Kekurangan proptioceptive (contoh : pengabaian secara
sepihak)
Neuropati
Cognitive
Penurunan status mental (contoh : kebingungan, delirium,
dimensia, kerusakan pengujian terhadap kenyataan)
Pengobatan
Obat anti hipertensi
65
Penghambat ACE Diuretic
Antidepresan trisiklik Penggunaan alcohol
Obat anti cemas Narkotika
Hipnotik atau transquilizer
Lingkungan
Restrain
Kondisi cuaca (contoh : lantai yang basah/es)
Kain penutup/pemakaian permadani
Kekacauan lingkungan
Tidak kekeluargaan, ruangan yang tidak mempunyai cukup
cahaya
Tidak ada bahan antislip di kamar mandi dan atau pancuran
Anak-anak
Umur < 2 tahun
Jenis kelamin laki-laki jika umur < 1 tahun
Tidak adanya autorestrain
Tidak adanya pagar di tangan
Tidak adanya penjagaan di jendela
Lokasi tempat tidur yang dekat jendela
Kurangnya pengawasan pada bayi ketika di tempat
tidur/merubah meja/sofa
Kurangnya pengawasan dari orang tua
66
RISIKO TERHADAP PERUBAHAN KEDEKATAN
ORANG TUA/BAYI/ANAK (1994)
Definisi: Kerusakan proses interaksi antara orang tua/orang terdekat

yang berarti dan anak dalam pemeliharaan perkembangan
melindungi dan memelihara hubungan timbal balik
Halangan-halangan fisik
Kecemasan terhadap peran orang tua
Substansi kekerasan
Bayi prematur, bayi sakit/anak yang tidak mampu secvara efektif
melakukan kontak
Kurangnya privacy
Ketidakmampuan orang tua menemukan kebutuhan personal
Perpisahan
67
RISIKO UNTUK KEKERASAN TERHADAP ORANG
LAIN (1980, 1996)
Definisi : Tingkah laku individu dimana dia beresiko memperlihatkan

secara psikologis, emosional dan atau seskual melukai orang
lain
Bahasa tubuh : Postur kaku, mengepalkan tinju dan mengatupkan
rahang, hiperaktivitas, pacing, sulit bernafas, sikapmengancam.
Riwayat melawan kekerasan orang lain (seperti memukul orang
lain, menendang orang lain, meludahi orang lain, melempar
sesuatu obyek pada orang lain, menggigit orang lain, mencoba
merampas/mencuri, penganiayaan seksual, membuang urine/tinja
pada orang lain)
Riwayat ancaman kekerasan (seperti secara verbal perlakuan
dengan maksud perlawanan, secara verbal perlakuan perlawanan
orang, perlakuan sosial, mengutuk, catatan/surat perlakuan,
perlakuan seksual)
Riwayat kekerasan tingkah laku anti sosial (seperti merampok,
meminjam secara paksa, desakan permintaan untuk kebebasan,
desakan penghentian dalam pertemuan, penolakan makan,
penolakan terhadap pengobatan, tidak mau menerima instruksi-
instruksi)
Riwayat kekerasan secara langsung (seperti menyobek baju,
mencoret-coret tembok, menulis pada dinding, kencing di lantai,
beol di lantai, menumbuhkan kaki, tabiat menjengkelkan, berlari
di ruangan, berteriak, melempar obyek, memecahkan kaca,
membanting pintu, kenaikan seksual)
Kelemahan neurologis (seperti EEG positif, CAT, MRI, temuan
neurologis, trauma kepala; tahanan yang tidak sesuai)
Kelemahan kognitif (seperti keterbatasan belajar, kekurangan
perhatian, penurunan fungsi intelektual)
Riwayat kekerasan masa kanak-kanak
Riwayat menyaksikan kekerasan keluarga
Kekejaman pada binatang
Membakar
Komplikasi/abnormalitas pre/perinatal
Riwayat penggunaan obat/alcohol
Keracunan patologis
68
Tanda-tanda psikotik (seperti pendengaran, pandangan, halusinasi;
delusi, paranoid, kehilangan, panjang lebar, proses-proses tak
logis)
Mengendara motor ngebut (seperti sering melanggar lalu lintas,
mengedarakan motor secara marah)
Tingkah laku bunuh diri
Impulsive
Ketidakgunaan/penggunaan senjata
69
RISIKO UNTUK KEKERASAN TERHADAP DIRI
(1994)
Definisi : Tingkah laku individu dimana dia beresiko memperlihatkan

secara psikologis, emosional dan atau seksual melukai
dirinya.
Faktor resiko :
Ide bunuh diri (frekuensi sering, lama dan terus-menerus)
Rencana bunuh diri (jelas dan penyebab kematian dengan cara
khusus; metode dan adanya pemikiran yang merusak)
Riwayat berulang berusaha untuk bunuh diri
Tingkah laku terselubung (seperti menulis catatan untuk orang
yang ditinggalkan, langsung marah dengan pesa-pesan mendukung
lain yang ditolak orang, memberikan pilihan-pilihan kepada orang,
keluar diri dari kehidupan luas tidak sesuai kebijakan)
Verbal terselebung (seperti berbicara tentang kematian-kematian
lebih baik tanpa aku, meminta pertanyaan tentang obat-obat
dosis kematian)
Status emosional (harapan, penolakan, cemas meningkat, panik,
marah, keasingan)
Kesehatan mental (klinis depresi, psikosis, kepribadian keras tidak
sesuai, penyalahgunaan alcohol atau obat-obatan)
Kesehatan fisik (hipokondrik, sakit kronis atau penyakit terminal)
Pengangguran (tidak bekerja, kehilangan pekerjaan/kegagalan)
Umur 15 19 tahun
Umur lebih 45 tahun
Status perkawinan (single, kematian suami, perceraian)
Okupasi (executive, administrator/bisnis pribadi, professional,
kematian pekerja)
Konflik interpersonal
Latar belakang keluarga (perpecahan atau konflik, riwayat bunuh
diri)
Orientasi seksual (biseksual/aktif, homoseksual/inaktif)
Sumber-sumber personal (miskin hubungan, miskin .., pengaruh
ketidak mampuan dan miskin kontrol)
Sumber-sumber sosial (rendah hasil, isolasi sosial, tidak ada
respon keluarga)
Orang yang mengajak tindakan erotis seksual
70
KELALAIAN UNILATERAL (1986)
Definisi: Kurangnya kesadaran dan kurang perhatian terhadap satu sisi
dari tubuh
Perhatian kurang konsisten terhadap stimulus pada satu sisi tubuh
Tidak melihat kearah bagain tubuh yang terpengaruh
Meninggalkan makanan di piring pada bagian tubuh yang
terpengaruh
Perawatan diri tidak adekuat
Posisi tidak adekuat dan/atau tindakan pengamanan terhadap sisi
tubuh yang terpengaruh
Faktor faktor yang berhubungan:

Efek gangguan kemampuan persepsi ( misal: Hemianopsia)
Penyakit Neurologis atau trauma
Buta pada salah satu sisi
71
KELELAHAN (1988,1998)
Definisi: Perasaan kelelahan yang banyak dan terus menerus dan

menurunnya kapasitas kerja fisik dan mental dari biasanya.
Ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur
Kekurangan energi atau ketidakmampuan mempertahankan aktivitas
fisik sesuai tingkat biasanya
Peningkatan kebutuhan istirahat
Lelah
Mengeluhkan tidak berkurang dan kehilangan energi yang banyak
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
Letargi atau lesu tanpa gairah
Meningkatnya keluhan fisik
Merasakan perlunya energi tambahan untuk melakukan aktivitas
rutin
Konsentrasi melemah
Tidak tertarik dengan sekitar, introspeksi
Penampilan menurun
Libido menurun
Mengantuk

Psikologis: Lingkungan:
Gaya hidup yang membosankan Kelembaban
Stress Cahaya
Cemas Suara
Depresi Suhu
Situasional:
Kejadian hidup yang negatif
Pekerjaan
Fisiologis:
Gangguan tidur
Kehamilan
Keadaan fisik yan buruk
Status penyakit
Peningkatan penggunaan fisik
Malnutrisi
Anemia
72
PROSES KELUARGA TIDAK BERFUNGSI:
ALKOHOLISM (1994)
Definisi: Psikososial, spiritual, dan fungsi fisiologis dari unit keluarga
secara kronis tidak teratur, dengan mengarah ke konflik,
menyangkan masalah, resisten terhadap perubahan, problem
solving tidak efektif, dan mempertahankan krisis.
Peran dan hubungan
Pengasuhan yang tidak konsisten/persepsi yang rendah tentang
dukungan orang tua
Komunikasi suami-istri tidak efektif/masalah perkawinan
Keintiman tidak berfungsi
Deteriorasi dalam hubungan keluarga/gangguan dinamika keluarga
Perubahan fungsi peran/gangguan peran dalam keluarga
Sistem komunikasi tertutup
Masalah keluarga yang kronis
Penolakan keluarga
Kurangnya kedekatan
Melalaikan kewajiban
Kurangnya keterampilan yang dibutuhkan untuk membina hubungan
Penurunan kemampuan anggota keluarga untuk hubungan dengan
yang lain untuk menumbuhkan saling menguntungkan dan
kematangan
Gangguan ritual keluarga
Keluarga tidakmampu memenuhi kebutuhan keamanan anggota
keluarganya
Masalah ekonomi
Keluarga tidak menunjukan respek terhadap masing-masing individu
dan otonomi anggota keluarganya
Hubungan keluarga segitiga
Pola rejeksi
Perilaku
Menolak pertolongan / ketidakmampuan menerima bantuan secara
tepat
Pemahaman tentang alkoholism tidak adekuat
Keterampilan problem solving tidak efektif
Manipilasi
73
Rasionalisasi/ menolak masalah
Blaming, criticizing
Anggota keluarga tidak mampu memnuhi kebutuhan emosionalnya
Alcohol abuse
Patah harapan
Ketergantungan
Kerusakan komunikasi
Kesulitan dalam hubungan intim
Mengizinkan untuk mempertahankan pola minum alkohol
Mengekspresikan marah tidak tepat
Isolasi
Anggota keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritualnya
Ketidakmampuan menerima atau mengekspresikan wide range
feelings
Ketidakmampuan untuk menguraikan dengan konstruktiv
pengalaman traumatik
Ketidakmampuan beradaptasi dengan perubahan
Immaturitas
Kasar dalam menghakimi diri sendiri
Berbohong
Kurangnya berurusan dengan konflik
Kecanduan nikotin
Orientasi lebih mengarah pada penurunan ketegangan daripada
mencapai tujuan
Mencari persetujuan atau penguatan
Kesulitan bersenang-senang
Agitasi
Chaos
Contradictory, paradoxical communication
Kurang kontak fisik
Penampilan akademik terganggu pada anak
Gangguan konsentrasi
Memperluas konflik
Kegagalan menyelesaikan tugas perkembangan mental saat ini atau
yang telah lalu/kesulitan dalam transisi siklus kehidupan
Pekerjaan keluarga ada pada pusat alkohol
Komunikasi dikontrol/perebutan kekuasaan
Menyalahkan diri sendiri
Stress berhubungan dengan penyakit fisik
Penyalah gunaan zat lain selain alkohol
Berduka yang tidak menurun
Perasaan
74
Gelisah, tidak aman Tidak percaya
Dendam yang melekat Rejeksi
Mudah kena serangan
Responsif terhadap perilaku alkoholik
Malu/keadaan memalukan Tidak bahagia
Tidak berdaya Marah
Cemas, tegang atau distress Isolasi emosional/kesepian
Frustasi Putus asa
Bersalah Sakit hati
Harga diri rendah Kurang identitas
Permusuhan Takut
Emosi yang dikontrol orang lain
Kehilangan Salah paham
Murung/masgul Keadaan tertinggal
Berbeda dari orang lain Tidak dicintai
Bingung antara cinta atau kasihan
Bingung Gagal
Depresi Tidak puas
Penyalahgunaan alkohol
Predisposisi genetik
Keterampilan problem solving yang kurang
Keterampilan koping tidak adekuat
Riwayat keluarga alkoholik, resisten terfhadap terapi
Pengaruh biokimia
Addictive personality
75
PROSES KELUARGA : TERHENTI (1982,1998)
Definisi: Perubahan dalam hubungan dan / atau fungsi keluarga
Perubahan dalam:
Kekuatan gabungan
Pemberian tugas
Keefektifan dalam pemberian tugas
Mutual support
Ketersediaan untuk respon afektif dan keintiman
Pola dan ritual
Partisipasi dalam penyelesaian masalah
Pola komunikasi
Ketersediaan untuk support emosional
Kepuasan dengan keluarga
Perilaku mengurangi stress
Ekspresi dari konflik dan/atau isolasi dari sumber komunitas
Keluhan somatik
Ekspresi dari konflik dalam keluarga

Pergantian kekuatan dalam anggota keluarga
Pergantian peran keluarga
Pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga
Transisi perkembangan dan/atau krisis
Transisi situasi dan atau krisis
Interaksi dengan komunitas baik formal atau informal
Modifikasi dalam status sosial keluarga
Modifikasi dalam keuangan keluarga
76
RISIKO UNTUK KERACUNAN (1980)
Definisi : menonjolnya risiko thd eksposure kecelakaan atau ingesti, obat

atau bahan berbahaya dalam dosisi yang cukup menyebabkan
kerasunan
Faktor faktor risiko :

Eksternal
Tidak adanya pelrindungan saat kontak dengan logam berat atau
bahan kimia
Obat-obatan yang disimpan dalam keadaan tidak tertutup dapat
dijangkau oleh anak-anak atau orang yang bingung
Adanya racun pada sayuran
Adanya polusi udara
Cat, pernis, dll pada area yang ventilasinya buruk atau tanpa
pelrindungan yang efektif
Serpihan, kupasan cat atau pelstur dimana ada anak kecil
Kontaminasi bahan kimia pada makanan dan air
Terdapatnya obat-obatan haram yang potensial terkontaminasi oleh
racun additif.
Banyaknya suplai obat di rumah
Produk yang ditempatkan/diletakkan dekat dengan jangkauan
anak/orang-orang yang bingung.
Internal
Mengungkapakan bahwa setting pekerjaan tidak memiliki
pengamanan yang adekuat
Kurangnya penglihatan
Kurangnya pengamanan atau pendidikan tentang obat-obatan
Kurangnya tindakan pencegahan yang layak
Krangnya keuangan
Kesulitan kognitif atau emosional
77
PEMELIHARAAN KESEHATAN TIDAK EFEKTIF
(1982)
Definisi : Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengatur dan/atau

mencari pertolongan untuk memelihara kesehatan.
Kurangnya penerapan terhadap pengetahuan berhubungan
dengan praktik dasar kesehatan.
Kurangnya penerapan terhadap perilaku yang sesuai pada
perubahan lingkungan internal/eksternal
Dilaporkan atau diobservasi ketidakmampuan untuk mengambil
tanggung jawab pada pertemuan praktek dasar kesehatan dalam
beberapa atau semua area pola fungsi
Kurangnya riwayat terhadap perilaku mencari kesehatan
Penampakkan ketertarikan dalam perilaku peningkatan
kesehatan
Dilaporkan atau diobservasi kekurangan terhadap peralatan,
keuangan dan atau sumber lain
Dilaporkan atau diobservasi gangguan sistem dukungan
personal

Ketidakefektifan koping keluarga
Persepsi/gangguan pengetahuan (lengkap/kehilangan bagian
dari keseluruhan dan atau keterampilan gerakan yang halus)
Kekurangan terhadap, atau peruibahan yang berarti dalam,
keterampiolan berkomunikasi (menulis, bicara, dan atau gerak
isyarat)
Ketidakmampuan mencapai tugas perkembangan
Kurangnya sumber materi
Tidak berfungsinya perasaan kesedihan
Ketidakmampuan distress spiritual
Kekurangan kemampuan untuk membuat ketenangan dan
melalui keputusan
Tidak efektifnya koping individu
78
PERILAKU MENCARI KESEHATAN
(DIKHUSUSKAN) (1998)
Definisi : Aktif mencari (melalui seseorang yang kesehatannya stabil)

dalam rangka untuk perubahan kebiasaan kesehatan seseorang
dan/ atau lingkungan dalam mencapai tingkat kesehatan yang
lebih tinggi.
Penampakan atau diobservasi hasrat untuk mencari kebaikan
pada tingkat yang lebih tinggi
Penerapan atau kurangnya pengamatan terhadap pengetahuan
entang perilaku peningkatan kesehatan
Keadaan atau pengamatan ketidakbiasaan dengan sumber
komunitas yang baik
Penampilan terhadap perhatian tentang kondisi lingkungan pada
status kesehatan sekarang
Penampakkan atau diamati hasrat untuk peningkatan kontrol
terhadap praktek kesehatan
To be developed
Catatan :
Kesehatan yang stabil adalah batasan bagai mencapai umur
penyakit yang pantas ukuran pencegahan; klien melaporkan baik
atau kondisi yang prima, dan tanda serta gejala terhadap penyakit,
jika ada, terkontrol.
79
RISIKO UNTUK KESEPIAN (1994)
Definisi: Risiko untuk mengalami vague dysphoria
Faktor risiko:
Kehilangan afek
Isolasi sosial
Kehilangan CATHECTIC
Isolasi fisik
80
KETAKUTAN (1980,1996,2000)
Definisi: Respon yang mempersepsikan tindakan secara sadar diakui

sebagai bahaya
Dilaporkan:
Ketakutan,keprihatinan Meningkatnya ketegangan
Menurunnya kepastian diri Heboh/gempar
Kesan yang buruk Gugup
Panik Terror
Rasa ketakutan Ketakutan, gelisah
Kognitif:
Diidentifikasi ketakutan terhadap benda
Stimulus dipercaya sebagai tindakan
Menurunnya produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan
problem solving
Perilaku:
Meningkatnya kewaspadaan
Perilaku menghindar atau meyerang
Impulsive
Fokus menyempit
Fisiologis:
Meningkatnya nadi Anorexia
Mual Muntah
Diare Otot tegang
Kelelahan Pucat
Frekuensi pernafasan meningkat dan nafas pendek
Meningkatnya keringat Tekanan sistolik meningkat
Dilatasi pupil Mulut kering

Alami (contoh: Suara tiba-tiba, ketinggian,nyeri, kehilangan
dukungan fisik)
Respon belajar (contoh: Pengkondisian, modeling dari identifikasi
dengan yang lain)
81
Berpisah dari sistem dukungan yang memungkinkan situasi
stressfull (contoh: hospitaliztion, hospital procedures)
Lingkungan yan gtidak dikenal
Hambatan bahasa
Gangguan sensori
Neurotransmitter
Stimulus phobia
82
KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL
(1983,1996,1998)
Definisi: Penurunan, keterlambatan, atau ketidakmampuan untuk
menerima, memproses, transmisi, dan menggunakan sistem
simbol-simbol.
Dengan sengaja menolak untuk berbicara
Disorientasi waktu, tempat dan oreang
Ketidakmampuan untuk berbicara dengan bahasa yang dominan
Tidak melakukan atau tidak dapat bicara
Kesulitan berbicara atau mengutarakan
Tidak tepat dalam mengungkapkan maksud
Kesulitan membentuk kata atau kalimat ( contoh;aphonia/ tidak
ada suara, dyslalia,dysarthria)
Kesulitan dalam m engekspresikan secara verbal (contoh;
aphasia, dysphasia, apraxia, dyslexia)
Bicara gagap
Slurring
Dyspnea
Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam mengikuti pilihan
Kesulitan dalam memehami dan menggali pola komuinikasi
yang biasanya.
Penurunan penglihatan sebagian atau total
Ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggunakan ekspresi
wajah dan tubuh

Penurunan sirkulasi ke otak
Perbedaan kebudayaan
Hambatan psikologi (contoh,psikosis, kurang stimulasi)
Hambatan fisik (contoh, tracheostomy, intubasi)
Kelainan anatomi (contoh,celah palatum,perubahan sistem
syaraf penglihatan, sistim pendengaran, phonatory apparatus)
Tumor otak
Perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur
Efek samping obat
Keterbatasan lingkungan
Ketidakhadiran orang terdekat
Perubahan persepsi
Kurang informasi
83
Stress
Perubahan harga diri atau konsep diri
Kondisi fisiologis
Perubahan sistim syaraf pusat
Kelemahan sisitim muskuloskeletal
Kindisi emosional
84
KONFLIK PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Definisi: ketidakpastian tentang efeksamping dari tindakan yang diambil
ketika pilahan antara tindakan-tindakan tersebut melibatkan
resiko, kehilangan, atau tantangan pada kebiasaan hidup
seseorang.
Menyatakan ketidakpastian tentang pilihan
Menyatakan tidak adanya hasrat akan akibat dari tindakan yang
tengah dipertimbangkan.
Kebimbangan antara pilihan-pilihan alternatif
Gagal mengambil keputusan
Menyatakan perasaan stress distress ketika mengambil sutau
keputusan
Pemfokusan pada diri sendiri
Tanda-tanda fisik dari distress atau ketegangan (contoh,
peningkatan nadi, peningkatan ketegangan otot,kelelahan)
Pertanyaan akan nilai-nilai diri dan kepercayaan ketika
mengambil keputusan.

Kurangnya sistem pendukung
Merasakan perlakuan terhadap sistem nilai
kuran pengalaman atau keterlibatan dalam pembuatan keputusan
sumber-sumber informasi yang banyak atau berbeda
kurangnya informasi yang relevan
nilai/kepercayaan diri yang tidak jelas
85
KONFLIK PERAN ORANG TUA (1988)
Definisi : pengalaman orang tua atas kebingungan peran dan konflik
dalam merespon krisis
orang tua mengungkapkan perhatian tentang perubahan peran
orang tua, fungsi keluarga, komunikasi keluarga, kesehatan
keluarga
keluarga mengungkapkan perhatian/ perasaan yang kurang pada
kebutuhan fisik dan emosi anak selama hospitalisasi atau
didalam rumah
segan untuk berperan serta dalam melakukan aktivitas perawatan
walaupun dengan dukungan atau dorongan
memperlihatkan kekacauan dalam memberi perawatan yang
rutin
memperlihatkan perhatian tentang perasaan kehilangan kontrol
selama pengambilan keputusan yang berhubungan dengan anak-
anak mereka.
Menyatakan atau menunjukkan perasaan bersalah, kemarahan,
ketakutan, kecemasan, dan/ atau frustasi tentang efek dari
penyakit yang diderita anaknya pada prises keluarga.
Perubahan dalam status perrkawinan
Perrawatan anak dirumah dengan kebutuhan yang spesifik (contoh,
pengawasan apnoe,postural darainase,hyperalimentation)
Gangguan kehiduipan keluarga selama regimen perawatan rumah
(contoh, pengobatan, perawatan, kurang istirahat)
Kebijaksanaan pusat perawatan khusus
Perpisahan dengan anak selama penyakit kronis
Perasaan terintimidasi sehubungan dengan tindakan invasif (contoh,
isolasi,intubasi)
86
KONSTIPASI (1975, 1998)
Definisi: Penurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan
atau pengeluaran feces tidak komplit dan / atau feses keras,
kering
Perubahan pola BAB
Terdapat darah segar pada feses
Adanya feses yang lembut seperti pasta di rectum
Distensi abdomen
Feses yang gelap, hitam atau seperti ter
Peningkatan tekanan abdomen
Perkusi abdomen dullness
Nyeri saat defekasi
Penurunan volume feses
Tegang saat defekasi
Frekuensi BAB menurun
Feses yang kering, keras dan berbentuk
Teraba massa pada rectum
Perasaan rectal penuh atau bertekanan
Nyeri abdomen
Tidak mampu mengeluarkan feses
Anoreksia
Nyeri kepala
Perubahan dalam bunyi perut
Indigesti
Adanya atipical pada orang dewasa ( contoh: perubahan dalam
status mental, inkontinensia urin, jatuh yang tidak dapat
dijelaskan, peningkatan suhu tubuh
Flatus yang hebat
Kelelahan secara umum
Suara usus hypoaktiv atau hyperaktiv
Teraba massa abdomen
Teraba lembut pada abdomen dengan atau tanpa teraba tahanan
otot
Mual dengan atau tanpa muntah
Feses seperti air lumpur

Fungsional:
Perubahan lingkungan saat ini
87
Penolakan kebiasaan/menggugurkan keinginan untuk defekasi
Aktivitas fisik yang tidak mencukupi
Kebiasaan BAB yang tidak teratur
Toileting tidak adekuat (contoh: waktu, posisi defeksi, privacy)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Depresi
Stress Emosional
Mental Confusion
Farmakologis
Antikonvulsan Antilipemik
Overdosis laxative Kalsium karbonat
Antasid yang mengandung Alumunium
Nonsteroid Antiinflamasi Opiat
Anticholinergics Diuretik
Iron Salts Phenothiazines
Sedative Sympathomimetics
Bismuth Salts Antidepressants
Calcium Channel blockers
Mekanik;
Abses rectum atau ulcer Kehamilan
Fissura anal rectal Tumor
Megakolon Ketidakseimbangan elektrolit
Prolaps rectal Pembesaran rectal
Kelemahan Neurologis Striktur anal rectal
Obstruksi post pembedahan Rectocele
Hemorroid Obesitas
Fisiologis
Kebiasaan makan yang buruk
Penururnan motilitas traktus gastro intestinal
Kebersihan gigi/mulut tidak adekuat
Kekurangan intake serat
Kekurangan intake cairan
Perubahan pola makan dan makanan dari biasanya
Dehidrasi
88
KONSTIPASI DIRASAKAN (1988)
Definisi: Mendiagnosis sendiri adanya konstipasi, penyalahgunaan
laxative, enema dan suppositoria untuk memastikan BAB harian
Harapan untuk dapat defekasi setiap hari sebagai akibat
penggnaan laxative, enema dan suppositoria yang berlebihan
Berharap feses keluar pada saat yang sama setiap harinya

Kerusakan proses pikir
Kesalahan perkiraan
Kepercayaan keluarga/budaya tentang kesehatan
89
RISIKO UNTUK KONSTIPASI (1988)
Definisi: Dalam risiko mengalami penurunan frekuensi normal dari

defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran feses yang tidak
komplit dan/atau feses keras, kering
Faktor-faktor Risiko:
Fungsional:
Kebiasaan menolak/mengabaikan keinginan BAB
Perubahan lingkungan
Toileting yang tidak adekuat (contoh: waktu, posisi BAB,
prifacy)
Kebiasaan BAB tidak teratur
Kurang aktivitas fisik
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Stress Emosional
Mental Confusion
Depresi
Psikologis
Kekurangan intake serat
Kekurangan intake cairan
Dehidrasi
Kebersihan gigi dan mulut tidak adekuat
Kebiasaan makan yang buruk
Perubahan dalam pola makan dan makanan
Menurunnya motilitas saluran pencernaan
Farmakologis:
Antikonvulsan
Antilipemik
Overdosis laxative
Kalsium karbonat
Antasid yang mengandung Alumunium
Nonsteroid Antiinflamasi
Opiat
Anticholinergics
Diuretik
Iron Salts
Phenothiazines
Sedative
90
Sympathomimetics
Bismuth Salts
Antidepressants
Calcium Channel blockers
Mekanik;
Abses rectum atau ulcer
Kehamilan
Fissura anal rectal
Tumor
Megakolon
Ketidakseimbangan elektrolit
Prolaps rectal
Pembesaran rectal
Kelemahan Neurologis
Striktur anal rectal
Rectocele
Obstruksi post pembedahan
Hemorroid
Obesitas
91
KOPING TIDAK EFEKTIF (1978,1998)
Definisi: Ketidakmapuan untuk membentuk penilaian yang benar dari
stressor, pemilihan respon tidak adekuat, dan/atau
ketidakmampuan untuk menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
Gangguan tidur
Penyalahgunaan bahan kimia
Penurunan penggunaan dukungan sosial
Konsentrasi yang buruk
Kelelahan
Problem solving tidak adekuat
Mengeluhkan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan
untuk meminta bantuan
Ketidak mampuan memenuhi kebutuhan dasar
Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain
Ketidakmampuan memnuhi harapan peran
Tingkat kesakitan/penyakit yang tinggi
Perubahan dalam pola komunikasi
Risk taking
Menggunakan bentuk koping yang meghalangi/mengganggu
perilaku adaptif
Kurangnya perilaku yang bertujuan langsung/resolusi masalah,
termasuk ketidakmampuan untuk merawat, dan kesulitan
mengorganisasikan informasi

Perbedaan gender dalam strategi koping
Tingkat percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping
Ketidakpastian
Support sosial tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik
atau hubungan
Tingkat kontrol persepsi tidak adekuat
Sumber-sumber yang menungkinkan tidak adekuat
Dserajat pengobatan tingkat tinggi
Krisis situasional atau maturasional
Gangguan dalam pola penurunan ketegangan
Kesempatan untuk mengantisipasi stressor tidak adekuat
Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaptif
Gangguan dalam pola penilaian terhadap terapi
92
KOPING KOMUNITAS TIDAK EFEKTIF (1994,1998)
Definisi: Pola aktivitas komunitas ( untuk adaptasi dan problem solving)
dimana tidak memuaskan untuk memenuhi kebutuhan
komunitas
Komunitas mengekspresikan ketidakberdayaan
Partisipasi komunitas kurang
Banyak konflik dalam komunitas
Mengekspresikan mudah kena serangan
Tingkat kesakitan yang tinggi
Persespsi terhadap stressor berlebihan
Komunitas tidak dapat memenuhi kepuasannya sendiri
Peningkatan masalah sosial (contoh: pembuhunan, perusakan,
pembakaran, terorisme, pembunuhan bayi, abuse, perceraian,
pengangguran, kemiskinan, peperangan, penyakit mental)

Bencana baik alam maupun yang dibuat oleh manusia
Sistem komunitas tidak efektif atau tidak eksis (contoh:
kurangnya sistem penanganan kegawatan medis, sistem
trasportasi atau perencanaan dalam penanganan bencana)
Sumber-sumber dan pelayanan sosial di komunitas kurang
Sumber-sumber untuk problem solving tidak adekuat
93
KESIAPAN UNTUK PENINGKATAN KOPING
KOMUNITAS ( 1994)
Definisi: Pola aktivitas komunitas untuk adaptasi dan problem solving
memuaskan untuk memenuhi kebutuhan komunitas tetapi
memungkinkan diperbaiki dalam manajemen stressor / masalah
saat ini atau masa yang akan datang
Satu atau lebih karakteristi yang mengindikasikan koping
efektif:
Komunikasi antar komunitas efektif/perkumpulan atau
komunitas yang lebih besar
Program untuk rekreasi dan relaksasi memungkinkan
Sumber-sumber untuk mengelola atressor memungkinkan
Adanya mufakat bahwa komunitas berespon dalam pengelolaan
stressor
Perencanaan yang aktif dari komunitas untuk memprediksi
stressor
Penyelesaian masalah aktif oleh komunitas ketika dihadapkan
dengan issues
Komunikasi positif sesama anggita komunitas

Komunitas memiliki kepekaan kekuatan untuk mengelola
stressor
Dukungan sosial memungkinan
Sumber-sumber memungkinkan untuk problem solving
94
KOPING DEFENSIF (1998)
Definisi : Penonjolan berulang-ulang atas evaluasi diri positif yang palsu
berdasar pada pola pertahanan diri yang dipertahankan
melawan perlakuan yang dirasa mendasari harga diri yang
positif.
Grandiositas
Rasionalisasi atas kegagalan
Terlalu sensitif pada sikap yang meremehkan/mengkritik
Menyangkal masalah-masalah/kelemahan yang nyata.
Memproyeksikan atas kesalahan/tanggung jawab
Kekurangan partisipasi dalam perawatan atau terapi
Sikap sombong terhadap orang lain
Sikap bermusuhan, gelak tawa atau ejekan pada orang lain
Kesulitan di dalam mempersepsikan kenyataan/menguji
kenyataan
Kesulitan dalam menentukan/memelihara suatu hubungan

To be developed
95
KOPING KELUARGA TIDAK EFEKTIF:
MELEMAH (1980, 1996)
Definisi : Keadaan di mana biasanya orang yang memberikan dukungan

utama (anggota keluarga atau teman dekat), memberikan
bantuan, dukungan kenyamanan yang tidak mencukupi, tidak
efektif, atau melemah, atau memberikan dorongan yang tidak
mencukupi yang mungkin diperlukan oleh klien untuk
mengatur atau menguasai tugas-tugas yang berhubungan
dengan tantangan kesehatan.
Objektif :
Orang terdekat membantu usaha-usaha atau tingkah laku yang
mendukung dengan hasil yang kurang memuaskan
Orang terdekat yang mempertunjukkan tingkah laku yang
melindungi keseimbangan (terlalu sedikit atau terlalu banyak)
terhadap kemampuan klien atau kebutuhan untuk mandiri
Orang terdekat menarik diri atau masuk dalam keterbatasan atau
komunikasi pribadi yang bersifat sementara dengan klien pada
saat dibutuhkan
Subjektif :
Klien mengekspresikan atau menegaskan keprihatinan atau
mengeluh tentang respon orang terdekat tentang masalah
kesehatannya
Orang terdekat menggambarkan atau menegaskan
ketidakmampuan memahami pengertian atau dasar pengetahuan,
yang turut serta dengan bantuan yang efektif atau kebiasaan
yang mendukung
Orang penting yang menggambarkan keasyikan dengan reaksi-
reaksi pribadi (contoh : ketakutan, kedukaan yang diantisipasi,
rasa bersalah, kecemasan) pada kesakitan klien,
ketidakmampuan, atau situasi-situasi lain atau krisis
perkembangan

Keasyikan sementara oleh orang penting yang mencoba untuk
mengatur konflik emosional dan penderitaan pribadi dan
96
ketidakmampuan untuk merasa atau bertindak lebih efektif
dalam memandang kebutuhan klien
Kekacauan di dalam keluarga yang bersifat sementara dan
adanya perubahan peraturan
Sakit yang berkepanjangan atau kemajuan atas ketidakmampuan
yang melemahkan kapasitas dorongan dari orang yang penting
Situasi lain atau krisis perkembangan atau keadaan dari orang
yang penting mungkin muncul ke permukaan
Ketidakkuatan atau ketidaktepatan informasi akan pemahaman
oleh orang yang penting
Dorongan kecil yang diberikan oleh klien, gilirannya, untuk
orang yang penting
97
KETIDAKMAMPUAN KOPING
KELUARGA(1980,1996)
Definisi : Tingkah laku dari orang terdekat (anggota keluarga atau orang
terdekat) yang memperlihatkan perilaku distruktif dalam
berespons terhadap ketidakmampuan untuk menangani
stressor-stressor internal atau eksternal karena sumber-sumber
yang tidak adekuat (fisik, psikologis, atau kognitif).
Intoleransi
Agitasi, depresi, agresi, permusuhan
Pengambilan gejala-gejala kesakitan pada klien penolakan
Psychosomatisme
Kerusakaan individu, memperpanjang keprihatinan untuk klien
Keputusan dan tindakan oleh keluarga yang merusakkan
kehidupan ekonomi atau sosial
Membawa rutinitas yang biasa, tidak mempedulikan kebutuhan
klien
Hubungan yang lain dengan anggota keluarga yang lain
Kelalaian perawatan klien dalam hal kebutuhan dasar dan atau
perawatan ketika sakit
Penyimpangan atas realita berkenaan dengan masalah kesehatan
klien, meliputi penolakan yang ekstrim tentang keberadaan atau
kehebatannya
Kerusakan penyusunan kembali dari kehidupan yang berarti
baginya
Keadaan tertinggal
Pengembangan ketidakberdayaan klien, ketergantungan inaktif
Tidak mempedulikan kebutuhan

Orang penting dengan terus menerus tidak mampu mengekspresikan
atas perasaan bersalah, ketakutan, bermusuhan, keputusasaan dll
Perlakuan yang berubah-ubah dari perlawanan keluarga terhadap
perawatan, dimana cenderung menjadikan keras keadaan membela
diri sebagai kegagalan terhadap perjanjian yang lebih kuat yang
berdasarkan kegelisahan
Ketidakcocokan atau ketidaksesuaian pola koping untuk hubungan
dengan latihan adaptif oleh orang penting dan klien atau diantara
orang penting
Ambivalen yang tinggi dalam hubungan keluarga
98
KESIAPAN UNTUK PENINGKATAN KOPING
KELUARGA (1980)
Definisi : Manajeman efektif dari latihan adaptif oleh anggota keluarga

tertarik dengan tantangan kesehatan klien, yang sekarang
menunjukkan keinginan dan kesiapan untuk mempertinggi
kesehatan dan pertumbuhan dalam menghormati diri sendiri
dan dalam hubungan dengan klien.
Karakter Definisi :
Individu mengungkapkan ketertarikan dalam membuat hubungan
berdasarkan satu-satu atau dalam sebuah group yang berdasarkan
saling membantu dengan orang lain yang telah mempunyai
pengalaman yang sama dalam situasi yang hampir sama
Anggota keluarga berusaha untuk menggambarkan dampak
perkembangan dari krisis pada dirinya/nilai-nilainya sendiri,
prioritas, cita-cita atau hubungan
Anggota keluarga bergerak dalam arahan dari menaikkan kesehatan
dan memperkaya gaya hidup yang mendukung dan memonitor
proses pematangan, memeriksa dan merundingkan program
perawatan, pilihan dan pengalaman yang mengoptimalkan kesehatan

Butuh kebahagiaan secukupnya dan latihan adaptif secara efektif
ditujukan kepada cita-cita yang memungkinkan dari aktualisasi diri ke
permukaan.
99
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (1975,1998)
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembabab kulit
Obat obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
100
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
RISIKO UNTUK KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

(1975,1998)
Definisi : Semua risiko untuk kulit yang merupakan perubahan yang

bersifat merugikan kulit.

External
Faktor mekanik (peralatan yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restrain)
Hipotermi atau hipertermi Radiasi
Imobilitas Fisik Kelembaban
Substansi kimia Pelembab
Ekskresi dan atau sekresi Usia yang ekstrim
Internal
Pengobatan medikasi
Tulang yang menonjol
Faktor imunologi/kekebalan tubuh
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan pigmentasi
Perubahan status metabolik
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor kulit (perubahan elastisitas kulit)
Perubahan status nutrisi (kegemukan, kekurusan)
101
Psikogenik
Catatan : Resiko dapat diminimalkan dan tidak menggunakan alat

pengkajian yang beresiko.
102
SINDROM KERUSAKAN INTERPRETASI
LINGKUNGAN (1994)
Definisi : Kekurangan yang menetap terhadap orientasi kepada orang,
tempat, waktu, atau keadaan sekitar lebih dari 3 sampai 6 bulan yang
mengharuskan adanya suatu perlindungan lingkungan.
Disorientasi yang menetap atas lingkungan yang diketahui dan
tidak diketahui
Kebingungan terhadap keadaan yang terus menerus (kronik)
Kehilangan pekerjaan atau fungsi sosial dari kemunduran ingatan
Ketidakmampuan untuk mengikuti arahan yang mudah, instruksi
Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
Ketidakmampuan untuk memberikan alasan
Lambat dalam memberikan respon terhadap suatu pertanyaan

Depresi
Penyakit Huntintins
Dimensia (misal : Alzheimer, multi infarct, penyakit Picks, AIDS,
alkoholisme, penyakit Parkinson)
103
KETERLAMBATAN PENYEMBUHAN LUKA
PEMBEDAHAN (1998)
Definisi : Penambahan hari untuk memperbaiki dan melatih aktivitas

yang dapat mempertahankan hidup, kesehatan dan
kesejahteraan.
Terhentinya penyembuhan luka operasi (misal : merah, pengerasan,
pengeringan, sulit bergerak)
Kehilangan nafsu makan dengan atau tanpa mual
Sulit bergerak
Ketergantungan dalam perawatan diri
Capai/lelah/letih
Laporan tentang sakit/ketidaknyamanan
Menunda kerja/aktivitas
Persepsi bahwa diperlukan waktu lama untuk penyembuhan

To be developed
104
RISIKO MATI LEMAS (1980)
Definisi : Menekankan pada risiko mati lemas/kurang nafas (tidak

adekuat pengambilan udara untuk pernafasan)
Eksternal :
Kendaraan yang panas dalam garasi tertutup
Penggunaan pemanas bahan bakar tanpa lubang keluar
Merokok di tempat tidur
Anak-anak bermain dengan tas plastik atau memasukkan benda kecil
ke dalam mulut atau hidung mereka
Penggunaan dot/botol bayi yang tidak sesuai
Menempatkan bantal di tempat tidur bayi
Orang yang makan terlalu penuh
Kulkas atau Freezer yang sudah tidak terpakai, tanpa diberi pintu
Anak-anak yang tidak diperhatikan di kamar mandi atau kolam
Kebocoran gas rumah tangga
Jemuran kawat/benang yang rendah
Dot bayi yang menggantung di kepala
Internal :
Sensasi penciuman berkurang
Aktivitas motorik berkurang
Kesukaran/kesulitan cognitif atau emosional
Penyakit atau proses injury
Kekurangan pendidikan tentang keselamatan
Kurangnya tindakan pencegahan
105
GANGGUAN MENELAN (1986, 1998)
Definisi : Fungsi tubuh yang tidak normal dalam mekanisme menelan
berkaitan dengan gangguan fungsi dalam mulut, paryng, atau
struktur esophagus.
Kerusakan pada tahap pharyng :
Perubahan posisi kepala
Tidak adekuatnya elevasi laryng
Makan tidak masuk
Demam yang tidak jelas
Keterlambatan menelan
Kambuhnya infeksi paru
Cegukan
Reflux ke hidung
Tercekik, batuk terus menerus atau tersumbat
Multiple swallows
Ketidaknormalan pada tahap pharyngeal
Kerusakan pada tahap esophageal :
Heart burn atau nyeri epigastrik
Nafas berbau asam
Ketidakstabilan sekitar waktu makan yang tidak dapat dijelaskasn
Muntah di bantal
Tersedak saat menelan
Muntahan isi lambung atau WET BURPS
Bruxism
Batuk malam hari atau terbangun
Observasi kesulitan menelan (misal : tertahannya makanan di rongga
mulut, batuk/tercekik)
Kepala hiperoklusi, menunduk selalu atau sesudah makan
Ketidaknormalan phase esophageal dalam proses menelan
ODYNOPHAGIA
Menolak makan/konsumsi sedikit
Mengeluh ketika menelan
Hematemesis
Muntah
Kerusakan pada tahap oral :

Kurangnya/keterbatasan gerak lidah untuk membentuk bolus
Kelemahan dalam menghisap atau tidak efisien dalam proses
menyusu
106
Bibir menutup tidak sempurna
Makanan terdorong keluar mulut
Pembentukan bolus yang terlambat
Makanan jatuh dari mulut
Bolus yang masuk sempurna
Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut
Lama mengunyah dengan konsumsi sedikit
Reflek hidung
Batuk, tercekik, tersumbat sebelum menelan
Ketidaknormalan dalam fase oral
PLACENEAL DEGLUTITION
Kurang pengunyahan
Menumpuk dalam rongga mulut bagian samping
Siallorhea atau ngiller

Defisit Kongenital :
Anomali jalan nafas bagian atas
Kegagalan perkembangan atau Protein Energy Malnutrisi (PEM)
Kondisi dengan hypotoni (kekuatan tonus yang rendah) yang
signifikan
Gangguan respirasi
Riwayat NGT
Masalah berhubungan dengan perilaku makan
Perilaku merusak diri
Kelemahan neuromuskular (misal : Penurunan atau tidak adanya
reflek menelan, penurunan kekuatan atau kesalahan dalam
mengunyah, kesalahan perseptual, paralisis otot muka)
Obstruksi mekanis (misal : Oedema, Trachesotomi, Tumor)
Penyakit jantung bawaan
Kelemahan syaraf kranial
Masalah Nerurologi :
Anomali jalan nafas bagian atas
Ketidak normalan laring
Akalasia
Kelainan gastrophageal refluk
Kelemahan defek anatomi
Trauma eksternal atau internal
Defek pada laring, trakhea dan esofagus
Traumatic head injury
Keterlambatan perkembangan
107
Defek pada rongga hidung atau mulut
Abnormalitas rongga mulut atau orofaring
Bayi prematur
108
MENGEMBARA (2000)
Definisi :Gerakan tidak bermakna, tidak bertujuan atau diulang-ulang
gerakan yang diperlihatkan untuk melukai, sering tidak sesuai
dengan batasan, batas atau rintangan.
Sering atau kesinambungan gerakan dari tempat ke tempat, sering
mengunjungi tempat yang sama
Gerakan menetap untuk menemukan sesuatu yang hilang atau
orang yang tidak dikenal atau tempat
Gerakan serampangan
Gerakan tidak dapat dikendalikan
Hasil gerakan tidak teridentifikasi
Gerakan dalam periode panjang tanpa bukti nyata
Gerakan meninggalkan atau melangkah
Ketidakmampuan menempatkan sesuatu pada tempatnya
Gerakan yang tidak dapat dilakukan dengan mudah
Mengikuti gerakan pemberi perawatan bayangan
Pelanggaran
Hiperaktivitas
Memandang, mencoba atau mencari tingkah laku
Periode gerakan yang ditunjukkan dengan tidak adanya gerakan
seperti duduk, berdiri,tidur
Kehilangan pendapatan

Kelemahan kognitif, khususnya memori dan kelemahan ingatan,
disorientasi, miskin pandangan, (atau pandangan ruang),
kemampuan, bahasa terutama yang diperlihatkan
Atropi cortical
Tingkah laku murung (seperti kehilangan, kepribadian sosial,
dimensia, pemurung)
Terpisah dari orang yang dikenal/tempat
Sedasi
Status emosional, khususnya frustasi, cemas, boredom, atau
depresi (agitasi)
Kelebihan/di bawah stimulasi sosial atau lingkungan fisik
Status psikologis atau kebutuhan (seperti lapar, haus, nyeri,
kencing, konstipasi)
Waktu harian
109
KERUSAKAN MEMORI (1994)
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengingat atau menimbulkan kembali
informasi atau keterampilan perilaku
Ketidakmampuan mengingat informasi faktual
Ketidakmampuan mengingat kembali peristiwa yang baru atau
yang telah lalu
Ketidakmampuan untuk belajar atau menyimpan keterampilan
atau informasi baru
Ketidakmampuan untuk menentukan perilaku apakah suatu
perilaku pernah dilakukan
Terobservasi atau dilaporkan adanya pengalaman lupa
Ketidakmampuan untuk menampilkan keterampilan yang pernah
dipelajari sebelumnya
Lupa menampilkan perilaku pada jadwal yang telah ditentukan
Faktor yang berhubungan:

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan Neurologis
Lingkungan yang sangat mengganggu
Anemia
Hipoksia kronis/akut
Penurunan kardiak output
110
MENYUSUI EFEKTIF (1990)
Definisi: Pasangan ibu-bayi/keluarga memperlihatkan kecakapan dan

kepuasan yang adekuat dalam proses menyusui
Pola komunikasi ibu/bayi efektif
Menghisap/menelan secara teratur dan terus-menerus
Pola berat badan bayi sesuai dengan usia
Bayi merasa kenyang setelah menyusu
Ibu mampu memposisikan bayi di dada untuk meningkatkan
keberhasilan respon menyusu
Tanda-tanda dan/atau gejala-gejala pelepasan oksitosin
Pola eliminasi bayi sesuai dengan usia
Keinginan bayi terhadap perawat
Ibu mengungkapkan kepuasan dalam proses menyusui

Umur gestasi bayi > 34 minggu
Sumber suport (dukungan)
Struktur mulut (oral) bayi normal
Kenyamanan ibu
Pengetahuan dasar menyusui
Struktur payudara normal
111
MENYUSUI TIDAK EFEKTIF (1988)
Definisi: Keadaan dimana ibu, bayi atau anak mengalami
ketidakpuasan atau kesukaran dengan proses menyusui
Ketidakpuasan proses menyusui
Menghisap tidak ditopang pada payudara
Resisting latching on
Tidak responsif pada tindakan kenyamanan
Lecet pada puting susu terus-menerus selama satu minggu
pertama menyusui
Dari hasil observasi: asupan bayi tidak adekuat
Ketidakcukupan pengosongan masing-masing payudara pada
setiap kali menyusui
Bayi menggeliat dan menangis saat disusui
Bayi memperlihatkan rewel dan menangis dalam jam-jam
pertama setelah menyusui
Ketidakadekuatan suplai asi yang dirasakan atau aktual
Tidak terlihat tanda-tanda pengeluaran oksitosin
Menghisap pada payu dara tidak terus menerus
Pasangan/keluarga yang tidak mendukung
Riwayat pembedahan payudara
Penerimaan bayi terhadap makanan tambahan dengan putting
buatan
Prematur
Riwayat kegagalan menyusui
Lemahnya refleks menghisap bayi
Payudara ibu yang tidak normal
Kecemasan atau ambivalensi maternal
Terhentinya proses menyusui
Bayi yang tidak normal
Kurangnya pengetahuan
112
MENYUSUI TERHENTI (1992)
Definisi: Terputusnya kontinuitas proses menyusui sebagai akibat dari
ketidakmampuan atau ketidakmampuan menyesuaikan diri
untuk mendekatkan bayi ke payudara untuk disusui
Bayi tidak menerima makanan dari payudara untuk beberapa
atau seluruh waktu menyusui
Keinginan ibu untuk mempertahankan laktasi dan memberikan
(atau akhirnya memberikan) asinya untuk kebutuhan nutrisi
bayinya
Kurangnya pengetahuan tentang pengeluaran dan penyimpanan
asi
Perpisahan ibu dan bayi

Kontra indikasi untuk menyusui
Ibu yang bekerja
Penyakit ibu atau bayi
Keperluan untuk menyapih bayi dengan tiba-tiba
Prematuritas
113
KERUSAKAN MOBILITAS DI TEMPAT TIDUR
(1998)
Definisi: Keterbatasan kebebasan untuk bergerak dari posisi yang satu

ke posisi yang lain di tempat tidur
Kerusakan kemampuan untuk:
Membalikkan badan dari satu sisi ke sisi lain
Bergerak dari posisi baring ke duduk atau duduk ke baring
Cepat kembali ke posisi semula secara mandiri
Berubah posisi dari supinasi ke pronasi atau sebaliknya
Bergerak/ pindah dari posisi baring ke duduk yang lama atau
sebaliknya
114
KERUSAKAN MOBILITAS FISIK (1973, 1998)
Definisi: Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu

pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin
harian
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
kasar
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
halus
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yan tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan ( Misal: penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor

Pengobatan Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
115
Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
Intoleransi aktivitas / penurunan kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
Keenggaanan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan , deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
Kehilangan integritas struktur tulang
Kegagalan dalam perkembangan
Kekakuan sendi atau kontraktur
Keterbatasan daya tahan kardiovaskuler
Berhubungan dengan metabolisme seluler
Kurangnya dukungan lingkungan fisik atau sosial
Kepercayaan terhadap budaya berhubungan dengan aktivitas
yang tepat disesuaikan dengan umur.
Catatan : Penggolongan Tingkat Fungsional yang ditetapkan

0 = Mandiri
1 = Perlu menggunakan alat bantu
2 = Perlu bantuan dari orang lain untuk membantu mengawasi
atau mengajari
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat bantu
4 = Tergantung, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
116
KERUSAKAN MOBILITAS DI KURSI RODA (1998)
Definisi: Keterbatasan mengoperasikan kursi roda secara mandiri di
lingkungan sekitarnya.
Batasan karakteristik
Kerusakan kemampuan untuk mengoperasikan secara manual atau
power kursi roda pada tempat yang rata atau tidak rata
Kerusakan kemampuan untuk mengoperasikan secara manual atau
power kursi roda pada tempat yang naik (menanjak) atau pada
tempat yang menurun
Kerusakan kemampuan mengoperasikan kursi roda di pinggiran
jalan (trotoar)
Catatan: menentukan tingkat kemandiriannya.
117
KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA MULUT
(1982,1998)
Definisi : Kerusakan pada bibir dan jaringan lunak pada rongga mulut
Batasan karakeristik :
Keluar cairan purulen/eksudat
Sariawan pada gusi sedalam 4 mm
Pembesaran tonsil yang melebihi batas normal
Atropi halus, lidah sensitif
Lidah geografis
Mucosa denudasi
Adanya patogen
Kesulitan bicara
Melaporkan sendiri adanya gangguan rasa
Gusi atau mukosa pucat
Nyeri oral/tidak nyaman
Xerostomia (mulut kering )
Vesikel, noduler atau papul
Eksudate warna putih/plaque
Lesi oral/borok
Halitosis
Edema
Hiperemia
Deskuamasi
Lidah kaku
Stomatitis
Melaporkan sendiri kesulitan makan atau menelan
Melaporkan sendiri berkurang atau menurunnya rasa makanan
Pendarahan
118
Makroplasi
Hiperplasi gusi
Luka, chilitis (radang bibir )
Terdapat massa berwarna merah (misal : hemangioma)

Kemoterapi
Bahan kimia iritan (misal: alkohol, tembakau, makanan asam,
obat-obatan, Penggunaan inhaler secara reguler atau agen toxius
lain)
Depresi
Imunosupresi
Ketuaan dihubungkan dengan kehilangan jaringan penyokong,
adiposa atau jaringan tulang
Hambatan untuk melakukan perawatan professional
Celah pada bibir/palatum
Efek samping pengobatan
Kurangnya atau penurunan salivasi
Trauma
Kondisi patologi: rongga mulut (radiasi terhadap kepala atau
leher)
NPO lebih dari 24 jam
Bernafas melalui mulut
Malnutrisi atau defisiensi vitamin
Dehidrasi
Infeksi
Tidak efektifnyan kebersihan mulut
Mekanis [misal: gigi palsu tidak pas, bingkai penguat gigi, Tube
(endotracheal/nasogastrik), pembedahan rongga mulut ]
Penurunan platelet
Imunokompromise
Terapi radiasi
Hambatan untuk perawatan mulut secara mandiri)
Berkurangnya kadar hormon (wanita)
Stress
Kehilangan struktur supportif
119
MUTILASI DIRI (2000)
Definisi : Suatu perilaku yang dengan sengaja melukai diri terjadi

kerusakan jaringan dengan maksud melukai/mencederai tidak
membunuh untuk mencapai keringanan ketegangan atau
mencari pertolongan.
Memotong/luka goresan di tubuh
Luka tusuk
Akibat luka bakar sendiri (misalnya : alat untuk menghapus,
rokok)
Masukan dari luar ke dalam/inhalasi dari substansi yang
berbahaya/merusak gigi/objek yang lain
Luka gigit
Luka lecet
Keparahan
Insersi obyek dalam
Luka pukul
Konstriksi/penyempitan bagian tubuh

o Stase psikotik (tandanya halusinasi)
o Ketidakmampuan ketegangan verbal secara tepat
o Penyimpangan sexual masa anak-anak
o Kekerasan diantara figur orang tua
o Perceraian keluarga
o Alcoholisme di keluarga
o Sejarah keluarga dari perilaku merusak diri
o Masa remaja
o Mutilasi diri dari teman sebaya
o Isolasi dari teman sebaya
o Segala sesuatu ingin sempurna
o Penyimpangan pengganti
o Makan yang tidak teratur
o Krisis identitas sex (kelamin)
o Menurunnya atau tidak stabilnya harga diri
o Pengalaman pemisahan diri/asosiasi atau depersonalisasi
o Ketidakmampuan toleransi di puncak ketegangan
o Menuruti kata hati
o Ketidakdekuatan koping
o Mudah tersinggung mendorong untuk memotong/merusak diri
120
o Membutuhkan penurunan dengan cepat dari stress
o Sakit di masa anak-anak atau pembedahan
o Membantu perkembangan gereja, kelompok atau perawatan, insitusi
o Pengurungan/penahanan
o Menurunnya atau tidak stabil gambaran diri
o Perilaku labil (perasaan berubah-ubah)
o Perilaku diri ketidakmampuan untuk merencanakan solusi atau
melihat akibat yang panjang
o Menggunakan manipulasi untuk menghasilkan memelihara
hubungan dengan yang lainnya
o Kekacauan/gangguan hubungan interpersonal
o Gangguan emosional; memukul anak
o Merasa terancam dengan adanya kehilangan pentingnya hubungan
secara aktual atau potensial (misalnya : kehilangan ortu/kekerasan
hubungan orang tua)
o Kekacauan karakter
o Kekacauan garis batas kepribadian
o Kelambatan perkembangan atau individual autistik
o Sejarah/riwayat perilaku melukai diri
o Perasaan depresi, menolak, benci diri sendiri, kecemasan perpisahan,
kesalahan, kepribadian ganda
o Komunikasi masa remaja, karena kemiskinan orang tua
o Kurangnya dari kepercayaan keluarga
121
RISIKO UNTUK MUTILASI DIRI (1992, 2000)
Definisi : Risiko perilaku yang dengan sengaja melukai diri dimana

terjadi kerusakan jaringan dengan maksud melukai/mencederai
tidak membunuh untuk mencapai keringanan ketegangan atau
mencari pertolongan.

o Tahap psikotok (tandanya halusinasi)
o Ketidakmampuan mengekspresi secara verbal ketegangannya
o Penyimpangan sexual di masa kanak-kanak
o Kekacauan/gangguan hubungan interpersonal
o Gangguan emosional dan atau memukul anak
o Merasakan ancaman dengan pentingnya hubungan secara aktual
atau potensial
o Kekerasan di antara figur orang tua
o Perceraian keluarga
o Alcoholism di keluarga
o Sejarah/Riwayat keluarga dari perilaku merusak diri
o Masa remaja
o Mutilasi diri dari teman sebaya
o Segala sesuatu ingin sempurna
o Penyimpangan pengganti
o Makan tidak teratur
o Krisis identitas sex/kelamin
o Menurunnya atau tidak stabilnya harga diri
o Riwayat ketidakmampuan untuk merencanakan solusi atau melihat
akibat yang panjang
o Menggunakan manipulasi untuk menghasilkan memelihara
hubungan dengan yang lainnya
o Kehilangan situasi kontrol dari pemecahan masalah
o Kelambatan perkembangan atau individual autistik
o Riwayat perilaku mencederai diri sendiri
o Kehilangan orang tua/hubungan yang baik dengan orang tua
o Pengalaman pemisahan diri/asosiasi atau dipersonalisasi
(kepribadian ganda)
o Pengalaman intoleransi di puncak ketegangan
o Menuruti kata hati
o Tidak adekuatnya koping
o Pengalaman tersinggung dan adanya keinginan untuk
memotong/merusak diri
o Memerlukan penurunan dengan cepat dari stress
122
o Sakit dimasa anak-anak atau pembedahan
o Membantu perkembangan perawatan gereja, kelompok, atau
institusi
o Mengurung
o Kekacauan karakter
o Kekacauan garis batas kepribadian
o Merasakan/perasaan depresi, menolak, benci diri sendiri,
kecemasan perpisahan, kesalahan, kepribadian ganda
123
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
(1980,1996,1998)
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Dispneu Penurunan suara
nafas
Orthopneu Cyanosis
Kelainan suara nafas( rales, Kesulitan berbicara
wheezing )
Batuk, tidak efektif atau Mata melebar
tidak ada
Produksi sputum Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Lingkungan Fisiologis
- Merokok - Disfungsi Neuromuscular
- Menghirup asap rokok - Hiperplasia dinding bronkus
- Perokok pasif - POK
- Alergi jalan nafas
Obstruksi Jalan Nafas - Infeksi
- Spasme jalan nafas - Asthma
- Sekresi tertahan
- Banyaknya mukus
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi bronkus
- Adanya eksudat di alveolus
- Adanya benda asing di jalan nafas
124
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (1980,1996,1998)
Definisi: Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi
Penurunan pertukaran udara permenit
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernafasan rata-rata / minimal
- Bayi: <25 atau >60 - Usia 5-14:<14 atau >25
- Usia 1-4: <20 atau >30 - Usia >14: 11 atau >24
Kedalaman pernafasan:
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saaat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing Ratio
Penurunan kapasitas vital
Faktor-mfaktor yang berhubungan:

Hiperventilasi
Hipoventilasi sindrom
Deformitas tulang
Nyeri
Kelainan bentuk dinding dada
Kecemasan
Penurunan energi/kelelahan
Disfungsi Neuromuskuler
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Kerusakan persepsi/kognitif
Obesitas
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
Posisi tubuh
Imaturitas Neurologis
Kelelahan otot pernafasan
125
NAUSEA (1998)
Definisi: Tidak nyaman, perasaan seperti ada gelembung di belakang
tenggorokan, epigastrium, atau sepanjang abdomen yang
mungkin atau tidak menyebabkan muntah.
Melaporkan mual atau sakit pada perut
Selalu didahuluui oleh muntah, tapibisa dialami setelah muntah
atau ketika muntah tidak terjadi
Diikuti dengan pucat, kulit dingin dan berkeringat, peningkatan
salivasi, tachicardi, stasis gaster, diare
Diikuti dengan gerakan menelan yang dipengaruhi oleh otot
skeletal

Kemoterapi
Anestesi postoperasi
Iritas pada sistem gastro intestinal
Mekanisme stimulasi neuroparmakologis
126
RISIKO DISFUNGSI NEUROVASKULER PERIFER
(1992)
Definisi : Risiko gangguan sirkulasi, sensasi atau gerakan pada

ekstrimitas

Trauma
Obstruksi vaskuler
Bedah orthopedic
Fraktur
Luka bakar
Kompresi mekanik (contoh: tourniquet, cane, cast, kawat gigi,
balutan, restraint)
Imobilisasi
127
NONCOMPLIANCE (1973, 1996, 1998)
Definisi: Tingkah laku sesorang dan atau pemberi perawatan yang gagal
menepati janji terhadap peningkatan/promosi kesehatan atau
rencana terapi yang telah disetujui (disepakati) dengan
seseorang, keluarga atau masyarakat dan perawatan kesehatan
professional. Adanya kesepakatan/ persetujuan, promosi
kesehatan atau rencanaterapi, Tingkah laku seseorang atau
pemberi pelayanan harus sepenuh hati, atau tidak setengah-
setengah. Karena hal ini menyebabkan hasil klinis yang tidak
efektif ( efektif sebagain)
Tingkah laku yang mengindikasikan kegagalan untuk
setia/mengikuti (dengan observasi langsung atau pernyataan
pasien atau orang yang berarti )
Adanya fakta peningkatan komplikasi
Munculnya faklta-fakta simptom yang semakin memburuk
Gagal menepati janji
Gagal untuk bertambah / bergerak maju
Tes obyektif (misal: pengukuran fisiologis, deteksi penanda
fisiologis)

Rencana Perawatan kesehatan.
Durasi
Orang lain yang berarti
Biaya
Intensitas
Kompleksitas
Faktor Individual
Kemampuan personal dan perkembangan
Pengaruh budaya, spiritual, nilai
Sistem nilai individu, Pengetahuan dan keterampilan yang
relevan untuk mengarahkan tingkah laku
Kekuatan motivasi
Sistem Kesehatan
Kepuasan dengan pelayanan
Kredibilitas Pemberi pelayanan
Akses dan alat perawatan
Rencana fleksibilitas keuangan
Hubungan klien Pemberi pelayanan
128
Memberikan penggantian biaya dari pengajaran dan follow-up.
Pemberi pelayanan secara terus menerus dan teratur melakukan
follow-up
Meliputi kesehatan individu
Komunikasi dan keahlian mengahajar dari pemberi pelayanan
Jaringan
Melibatkan anggota dalam rencana kesehatan
Diselipkan nilai-nilai sosial dalam perencanaan
Persepsi yang dipercaya oleh orang lain yang berarti
129
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH (1975)
Definisi : Intake nutrisi tidakcukup untuk keperluan metabolisme tubuh
Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang dgunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok )
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
130
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : LEBIH DARI
KEBUTUHAN TUBUH (1975)
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh.
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk
pria
BB 20% di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal (misalnya, Situasi sosial,
sepanjang hari)
Makan dengan respon internal (misalnya, Kecemasan)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh.
131
RISIKO UNTUK KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
: LEBIH DARI YANG KEBUTUHAN TUBUH (1980)
Definisi : Dalam resiko intake makanan yang melebihi kebutuhan tubuh
Dilaporkan pemberian makanan padat sebagai sumber makanan
utama sebelum umur 5 bulan
Konsentrasi Intake makanan pada menjelang malam
Dilaporkan/dicatat serta diobservasi adanya kegemukan pada satu
atau kedua orang tua
Dilaporkan/diobservasi berat badan dasar lebih tinggi pada
permulaan setiap awal kehamilan
Transisi cepat melewati percentil pertumbuhan pada bayi dan anak
Memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain
Diobservasi penggunaan makanan sebagai hadiah (reward) atau
ukuran kenyamanan
Makan ditunjukkan sebagai respon isyarat internal daripada rasa
lapar (misal. Cemas)
Makan ditunjukan sebagai respon isyarat eksternal (sepanjang
hari, situasi sosial)
Disfungsi pola makan
132
NYERI AKUT (1996)
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Laporan secara verbal atau nonverbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (Penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh:gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan
agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis).
133
NYERI KRONIS (1986-1996)
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi/diprediksi dan durasi waktunya lebih
dari 6 bulan.
Perubahan berat badan
Laporan secara verbal dan nonverbal atau fakta dari observasi atas
tingkah laku melindungi, tingkah laku berjaga-jaga, uka topeng,
irratibilitas, fokus pada diri sendiri, gelisah, depresi
Atropi yang melibatkan beberapa otot
Perubahan pola tidur
kelelahan
Takut cedera kembali
Berkurangnya interaksi dengan orang
Ketidakmampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
Memperantarai respon simpatik (contoh: temperatur, dingin,
perubahan posisi tubuh, hipersensistivitas)
Anoreksia
Faktor yang behubungan

Ketidakmampuan Fisik kronis / psikososial
134
KERUSAKAN PENGASUHAN (1978, 1998)
Definisi : Ketidakmampuan sebagai pemberi perawatan utama, untuk

menciptakan, memelihara atau mendapatkan kembali
lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan anak yang optimal
Batasan Karakeristik
Bayi dan anak
Penurunan penampilan akademis
Sering sakit
Melarikan diri
Kejadian trauma fisik dan psikologis atau abuse
Sering cedera
Kurangnya sentuhan
Kegagalan tumbuh
Gangguan tingkah laku
Kemampuan sosial buruk
Kurangnya kecemasan karena perpisahan
Perkembangan Kognitif buruk
Orang tua
Pengaturan Perawatan anak yang tidak tepat
Penolakan /bermusukan pada anak
Menyatakan ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan anak
Tidak fleksibel dalam memenuhi kebutuhan anak atau situasi
Keterampilan merawat yang buruk atau tidak tepat
Sering memberikan hukuman
Perawatan yang tidak konsisten
Child abuse
Pemeliharaan kesehatan anak yang tidak adekuat
Lingkungan rumah yang tidak aman
Secara verbal tidak mampu mengontrol anak
Pernyataan negatif tentang anak
Perubahan secara verbal yang tidak adekuat atau frustasi
Tidak mempunyai rangsang secara visual, taktik dan
pendengaran
Mengabaikan/melalaikan
Gelisah/kurang menyentuh bayi
Pengaturan tingkaha laku yang tidak konsisten
Mengabaikan anak
Kurangnya menyayangi anak ( ngemong)
Kurangnya interaksi orang ibu - anak
Buruknya interaksi orang tua-anak
135
Sosial
Kurangnya penggunaan sumber-sumber
Isolasi sosial
Bekurangnya sumber-sumber
Lingkungan rumah yang buruk
Kurangnya keeratan keluarga
Pengaturan perawatan anak yang tidak adekuat
Kurangnya transportasi
Tidak bekerja/ada masalah pekerjaan
Pengaturan yang terlalu ketat atau berlebihan
Konflik perkawinan , menolak kepuasan
Kurangnya nilai sebagai orang tua
Perubahan dalam unit keluarga
Kelas sosial ekonomi rendah
Kehamilan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan, adanya
stress (misal: keuangan, hukum, krisis, pergeseran budaya}
Kurang/buruknya role model orang tua
Single parent
Kurangnya jaringan dukungan sosial
Ayah tidak dilibatkan
Riwayat kasar
Riwayat berlaku kejam/disiksa
Kesulitan keuangan
Strategi koping maladaptive
Kemiskinan
Keterampilan pemecahan masalah yang buruk
Ketidakmampuan mendahulukan kepentingan anak daripada
kepentingan pribadi
Harga diri rendah
Relokasi
Kesulitan hukum
Pengetahuan
Kurangnya pengetahuan tentang mempertahankan kesehatan
anak
Kurangnya pengetahuan tentang keterampilan menjadi orang tua
Harapan yang tidak realistis terhadap diri, anak dan pasangan
Fungsi kognitif yang terbatas
Kurangnya pengetahuan tentang perkembangan anak
Ketidakmampuan mengenal dan melakukan isyarat anak
Rendahnya tingkat pendidikan atau proses mencapai sesuatu
Kemampuan komunikasi yang buruk
136
Kurangnya kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua
Suka memberi hukuman fisik
Fisiologi
Penyakit fisik
Bayi atau anak
Lahir premature
Penyakit
Panjangnya waktu berpisah dengan orang tua
Tidak menginginkan gender
Kurangnya perhatian pada gangguan hiperaktivitas
Temperamen yang sulit
Berpisah dari orang tua pada saat lahir
Ketidakcocokan temperamen dengan harapan orang tua
Anak yang tidak direncanakan atau diinginkan
Kondisi keterbatasan atau keterlambatan perkembangan
Kelahiran lebih dari satu
Penurunan kemampuan perseptual
Psikologi
Riwayat penyiksaan atau ketergantungan
Ketidakmampuan
Depresi
Sulit pada masa persalinan dan/atau kelahiran
Usia muda, khususnya remaja
Riwayat sakit mental
Tingginya jumlah kehamilan atau jarak yang terlalu dekat
Gangguan tidur
Kurangnya/terlambatnya perawatan prenatal
Terpisahnya dari bayi/anak
Catatan : Penting untuk menegaskan lagi bahwa penyesuaian pada

orang tua pada umumnya adalah proses kematangan
yang normal yang memperoleh tingkah laku perawatan
untuk mencegah masalah yang potensial dan
meningkatkan kesehatan.
137
DEFISIT PENGETAHUAN (SPESIFIK) (1980)
Definisi: Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal
yang spesifik ( khusus )
Mengungkapkan masalah
Tidak tepat mengikuti perintah
Penampilan tidak tepat selama mengikuti tes
Tingkah laku yang berlebihan ( misalnya histeris, sikap
bermusuhan, agitasi, apatis)

Kurang paparan
Mudah lupa
Misinterpretasi informasi
Keterbatasan kognitif
Kurang interes dalam belajar
Tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi
138
DEFISIT PERAWATAN DIRI:
MANDI/KEBERSIHAN (1980, 1998)
Definisi : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas kebersihan atau

menyelesaikan mandi dengan sendiri
Ketidakmampuan untuk :
Membersihkan badan atau bagian badan
Mendapatkan atau memperoleh sumber air
Mengatur temperatur atau aliran air di kamar mandi
Memperoleh persediaan mandi
Badan kering
Masuk dan keluar dari kamar mandi
Faktor-faktor yang menghubungkan :

Penurunan atau kurangnya motivasi
Kelemahan dan kelelahan
Keparahan cemas
Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan
yang renggang
Gangguan kognitif atau persepsi
Nyeri
Gangguan saraf
Gangguan musculoskeletal
Rintangan/halangan lingkungan
Catatan : Menganjurkan lihatlah tingkatan klasifikasi fungsional di

bawah gangguan mobilitas fisik (hal 118).
139
DEFISIT PERAWATAN DIRI:
BERPAKAIAN/BERHIAS (1980, 1998)
Definisi : Kerusakan kemampuan untuk melakukan mengenakan pakaian
dan aktivitas berhias lengkap untuk diri sendiri.
Kerusakan kemampuan untuk :
Mengenakan atau melepaskan yang perlu dalam berpakaian
Kecepatan berpakaian
Menghasilkan atau mengganti baju
Mengenakan pakaian atas atau di badan
Mengenakan pakaian bawah di badan
Memilih pakaian
Menggunakan alat Bantu
Menggunakan menutup kancing/resleting
Membuka pakaian
Mengenakan kaos kaki
Mempertahankan tingkatan kelihatan memuaskan
Mengambil pakaian
Mengenakan sepatu

penurunan atau kurangnya motivasi
kerusakan/gangguan kognitif atau persepsi
kelemahan atau kelelahan Gangguanneuromuskuler
gangguan muskuloskeletal Ketidaknyamanan
Hambatan lingkungan Nyeri
Cemas berat
Catatan : Menganjurkan lihatlah tingkatan klasifikasi fungsi di bawah

gangguan mobilitas fisik
140
DEFISIT PERAWATAN DIRI: MAKAN (1980, 1998)
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas makan

secara lengkap.
menelan makanan
menyiapkan makanan untuk kegiatan pencernaan di luar ke dalam
perut
memegang alat makan
mengunyah makanan
menggunakan alat bantuan makan
mendapatkan makanan dengan alat
membuka stoples/kaleng
kegiatan intake makanan dari luar sampai ke dalam perut dengan
aman
memainkan makanan dalam mulut
membawa makanan dari tempatnya ke mulut
makanan pelengkap
mengambil cangkir atau gelas
kegiatan makanan dari luar ke dalam (pencernaan makanan cukup)
Kelemahan atau kelelahan Keparahan kecemasan
Kerusakan neuromuscular Nyeri
Kerusakan persepsi kognitif Tidak nyaman
Hambatan lingkungan
Penurunan atau kurangnya motivasi
Kerusakan muskuloskeletal
Catatan : Menganjurkan melihat tingkatan klasifikasi fungsional di

bawah kerusakan mobilitas fisik
141
DEFISIT PERAWATAN DIRI: TOILETING (1980,
1998)
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas toileting

sendiri secara lengkap.
Mendapatkan/pergi ke toilet atau pispot
Duduk atau bangun dari toilet/WC atau pispot
Mengenakan pakaian untuk toileting
Mengangkat/melaksanakan kebersihan yang sesuai
Menyiram toilet atau pispot

Hambatan lingkungan, kelemahan atau kelelahan
Menurunnya atau berkurangnya motivasi
Keparahan kecemasan
Kerusakan status mobilitas
Gangguan kemampuan memindahkan
Kerusakan/gangguan muskuloskeletal
Kerusakan/gangguan nueromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi kognitif
Catatan :
Menganjurkan melihat tingkatan klasifikasi fungsional di bawah/dalam
kerusakan mobilitas fisik
142
KETEGANGAN PERAN PEMBERI PERAWATAN
(1992,1998,2000)
Definisi: Kesulitan dalam menampilkan peran pemberi perawatan
Aktivitas Pemberi Perawatan
Kesulitan menampilkan/menyempurnakan sesuai permintaan
Keasikan dengan perawatan rutin
Keprihatinan berkenaan dengan kesehatan penerima perawatan
dan kemampuan pemberi perawatan untuk memberikan
perawatan
Perubahan disfungsional dalam aktivitas perawatan
Keprihatinan tentang kemungkinan institusionalisasi penerima
perawatan
Status Kesehatan Pemberi perawatan:
Fisik:
Gastrointestinal (contoh: Kram perut ringan, muntah, diare,
episode recurrent gastric ulcer episodes)
Kemerahan Hipertensi
Penyakit kardiovaskuler Diabetes
Kelelahan Nyeri kepala
Emosional:
Kerusakan koping individu Merasa depresi
Gangguan tidur Marah
Stress Somatisasi
Peningkatan kecemasan
Peningkatan kelabilan emosi Tidak sabar
Kekurangan waktu untuk memenuhi kebutuhan pribadi
Frustasi
Sosio ekonomi:
Menarik diri dari kehidupan sosial
Perubahan aktivitas waktu dalam luang
Produktivitas kerja rendah
Menolak kenaikan karir
Hubungan Pemberi perawatan-penerima perawatan
Berduka/Perubahan hubungan berkaitan dengan ketidakpastian
penerima perawatan
Kesulitan untuk melihat penerima perawatan melewati
penyakitnya
143
Proses keluarga:
Konflik keluarga
Keprihatinan tentang anggota keluarga

Status kesehatan penerima perawatan:
Beratnya penyakit
Kekronisan penyakit
Peningkatan kebutuhan perawatan/ketergantungan
Penyebab penyakit yang tidak dapat diprediksi
Kesehatan penerima perawatan tidak stabil
Permasalahan perilaku
Permasalahan psikologis atau kognitif
Kecanduan atau ketergantungan
Aktivitas pemberi perawatan:
Banyak aktivitas
Kompleksitas dari aktivitas
Tanggung jawab perawatan selama 24 jam
Perubahan yang terus berlangsung dalam aktivitas
Keluarnya anggota keluarga dari rumah dengan kebutuhan
perawatan yang penting
Usia pemberi perawatan
Situasi perawatan yang tidak dapat diprediksi
Status kesehatan pemberi perawatan
Permasalahan fisik
Pola koping marjinal
Harapan diri yang tidak realistik
Ketidakmampuan memenuhi harapan diri atau orang lain
Sosioekonomi
Isolasi dari orang lain
Persaingan komitmen peran
Diasingkan dari keluarga, teman atau teman sepekerjaan
Kurang rekreasi
Hubungan Pemberi perawatan-penerima perawatan
Riwayat hubungan yang kurang baik
Adanya abuse atau kekerasan
Harapan pemberi perawatan terhadap penerima perawatan yang
tidak realistis
144
Status mental dari orang yang lebih tua menghambat
pembicaraan
Proses keluarga:
Riwayat koping keluarga yang marjinal
Riwayat disfungsi keluarga
Sumber-sumber
Lingkungan fisik untuk perawatan tidak adekuat (contoh: Rumah,
suhu, keamanan)
Alat-alat yang dibutuhkan untuk perawatan tidak adekuat
Transportasi tidak adekuat
Sumber di masyarakat tidak adekuat (contoh: Sarana
peristirahatan, sarana rekreasi)
Kekurangan keuangan
Pemberi perawatan tidak siap dalam perkemabangan berperan
pemberi pemberi perawatan
Tidak berpengalaman merawat
Kekurangan waktu
Kekurangan pengetahuan atau kesulitan akses sumber-sumber di
masyarakat
Kurangnya privacy dari pemberi perawatan
Ketegangan emosi
Energi fisik
Bantuan dan dukungan (formal dan informal)
145
RISIKO UNTUK KETEGANGAN PERAN PEMBERI
PERAWATAN (1992)
Definisi: Pemberi perawatan mudah diserang perasaan kesulitan untuk

menampilkan peran pemberi perawatan keluarga
Pemberi perawatan perkembangannya tidak siap untuk
berperan sebagai pemberi perawatan (contoh:dewasa muda
merawat usia pertengahan)
Lingkungan fisik untuk perawatan tidak adekuat (contoh:
Rumah, transportasi, pelayanan masyarakat,alat-alat)
Penyebab penyakit yang tidak dapat diprediksi atau
Kesehatan penerima perawatan tidak stabil
Adanya stressor situasional yang merusak keluarga (contoh:
kehilangan orang yang berarti, krisis atau bencana,
ketidakmampuan ekonomi, kejadian yang berarti dalam
hidup)
Adanya abuse atau kekerasan
Lahir prematur/defek kongenital
Riwayat hubungan yang buruk antara pemberi perawatan
dengan penerima perawatan
Adaptasi keluarga marjinal atau disfungsi sebelum situasi
perawatan
Kurang istirahat dan rekreasi dari pemberi perawatan
Tidak berpengalaman dalam merawat
Pemberi perawatan adalah perempuan
Penerima perawatan berperilaku menyinpang, perilaku
bizarr
Persaingan komitmen peran
146
RISIKO UNTUK KERUSAKAN PENGASUHAN (1978,
1998)
Definisi : Dalam Risiko Ketidakmampuan sebagai pemberi perawatan

utama, untuk menciptakan, memelihara atau mendapatkan
kembali lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan anak yang optimal.
Faktor-faktor Risiko
Sosial
Konflik perkawinan, menolak kepuasan
Riwayat berlaku kejam
kemampuan problem solving yang buruk
pengaturan yang terlalu ketat atau berlebihan
Isolasi sosial
Kesulitan hukum
Kurangnya penggunaan sumber yang ada
Relokasi
Kemiskinan
Lingkungan rumah yang buruk
Kurangnya keeratan keluarga
Kurangnya/buruknya model peran orang tua
Ayah yang tidak dilibatkan
Riwayat keras
Kesulitan keuangan
Harga diri rendah
Kurangnya sumber-sumber
Kehamilan yang tidak direncanakan atau tidak diinginkan
Tidak adekuatnya pengaturan perawatan anak
Strategi koping yang tidak adaptif
Kelas sosial ekonomi yang rendah
Kurangnya Transportasi
Perubahan dalam unit keluarga
Pengangguran atau masalah pekerjaan
Single parent
Kurangnya jaringan dukungan sosial
Ketidakmampuan mengutamakan kepentingan anak dari pada
kepentingan pribadi
Stress
Pengetahuan
147
Rendahnya tingkat pendidikan atau proses pencapaian sesuatu
Harapan anak yang tidak realistis
Kurangnya pengetahuan tentang keterampilan menjadi orang tua
Kemampuan komunikasi yang buruk
Suka memberi hukuman fisik
Ketidakmampuan mengenal dan bertindak terhadap isyarat anak
Fungsi kognitif yang rendah
Kurangnya pengetahuan tentang pemeliharaan kesehatan anak
Kurangnya pengetahuan tentang perkembangan anak
Kurangnya kesiapan kognitif menjadi orang tua
Fisik
Penyakit fisik
Bayi dan anak
Kelahiran lebih dari satu
Kondisi keterbatasan atau keterlambatan perkembangan
Penyakit
Penurunan kemampuan perseptual
Ketidakcocokan temperamen dengan harapan orang tua
Anak yang tidak direncanakan atau diinginkan
Lahir prematur
Tidak menginginkan gender
Temperamen yang sulit
Kurangnya perhatian pada gangguan hiperaktivitas
Lama terpisah dari orang tua
Berpisah dengan orang tua saat lahir
Psikologi
Perpisahan dari bayi/anak
Tingginya jumlah kehamilan atau jarak yang terlalu dekat
Ketidakmampuan
Gangguan tidur
Kesulitan pada masa persalinan dan/atau kelahiran
Usia muda, khususunya remaja
Depresi
Riwayat gangguan mental
Kurangnya atau terlambatnya perawatan prenatal
Riwayat penyiksaan atau ketergantungan
Caci maki atau ketergantungan
148
Catatan : Penting untuk menegaskan lagi bahwa penyesuaian pada
orang tua pada umumnya adalah proses kematangan
yang normal yang memperoleh tingkah laku perawatan
untuk mencegah masalah yang potensial dan
meningkatkan kesehatan.
149
PENYANGKALAN TIDAK EFEKTIF (1988)
Definisi : Usaha yang dengan sadar atau di bawah sadar untuk
mengingkari pengetahuan atau arti dari suatu peristiwa untuk
mengurangi kecemasan / ketakutan, tapi terutama pada
kerusakan kesehatan
Kelambatan meminta atau menolak perhatian perawatan kesehatan
atas kerusakan dari kesehatan
Tidak merasa adanya gejala-gejala atau bahaya berhubungan dengan
dirinya.
Memindahkan sumber dari gejala-gejala ke organ yang lain
Memperlihatkan pengaruh yang tidak tepat
Tidak mengakui ketakutan akan kematian atau kecacatan.
Membuat gerak isyarat yang bebas atau membuat komentar ketika
berbicara tentang kejadian yang menyedihkan
Meminimalkan gejala-gejala
Tidak mampu mengakui dampak dari penyakit dalam pola
kehidupan
Penggunaan obat-obat rumah (mengobati diri sendiri) untuk
menghilangkan gejala-gejala
Memindahkan ketakutan atas dampak dari kondisi

To be developed
150
KERUSAKAN PENYESUAIAN DIRI (1986,1998 )
Definisi: Ketidakmampuan untuk memodifikasi gaya hidup/perilaku

secara konsisten dengan adanya perubahan status
kesehatan.
Denial terhadap perubahan status kesehatan
Kegagalan menentukan perilaku yang akan mencegah hal
yang dapat mengakibatkan masalah kesehatan
Kegagalan mencapai kemampuan kontrol yang optimal
Memperlihatkan tidak menerima perubahan status kesehatan

Status optimisme rendah
Status emosional yang kuat
Sikap/pendirian yang negatif menuju perilaku hidup sehat
Hilangnya kekuatan untuk merubah perilaku
Multiple stressor
Kehilangan support sosial untuk merubah kepercayaan dan
mempraktekkannya.
Ketidakmampuan merubah gaya hidup sesuai kebutuhan
hidup sehat
Kurangnya motivasi untuk merubah kebiasaan.
151
PENAMPILAN PERAN TIDAK EFEKTIF (1978,1996,
1998)
Definisi : Pola/contoh perilaku dan ungkapan diri tidak dilakukan untuk
mengadu keadaan lingkungan, norma, pengharapan
Pergantian diri, peran dari persepsi
Peran penolakan
Dukungan external yang tidak adekuat untuk pembuatan peran
Tidak adekuatnya adaptasi dalam perubahan atau transisi
Konflik sistem
Pola perubahan biasanya dari tanggung jawab
Diskriminasi/perbedaan
Kekerasan domestik Gangguan
Ketidaktentuan
Merubah persepsi peran
Ketegangan peran
Tidak adekuatnya managemen/mengelola diri
Peran ambivalensi (dua perasaan bertentangan)
Sikap yang pesimis
Tidak adekuatnya motivasi
Tidak adekuatnya kepercayaan diri
Tidak adekuatnya kemampuan peran dan keterampilan
Tidak adekuatnya pengetahuan
Tidak tepatnya perkembangan harapan
Konflik peran
Bingung peran
Kehilangan kekuasaan
Tidak adekuatnya coping
Kecemasan atau depresi
Peran berlebihan
Perubahan persepsi dari peran yang lainnya
Perubahan kapasitas untuk melanjutkan peran
Ketidakpuasan peran
Tidak adekuatnya kesempatan untuk pembuatan peran

Sosial :
Tidak adekuatnya atau tidak tepatnya berhubungan dengan
perawatan kesehatan sistem
152
Ketergantungan jadwal pekerjaan
Konflik keluarga
Tidak efektifnya dukungan sistem
Tidak efektifnya peran sosialisasi (misalnya : model peran,
pengharapan, pertanggung jawaban)
Status sosial ekonomic yang rendah
Stress (tekanan) dan konflik
Kekerasan domestik
Kurangnya sumber daya
Umur muda, tingkatan perkembangan
Kurangnya penghargaan
Kemiskinan
Fisiologis :
Tidak adekuatnya/tidak tepatnya berhubungan dengan sistem
perawatan kesehatan
Penyalahgunaan isi pokok/bahan
Sakit mental
Mengubah gambaran diri
Sakit fisik
Berkurangnya kognitif
Mengubah kesehatan (misalnya : kesehatan fisik, gambaran diri,
harga diri, kesehatan mental, kesehatan psikososial, kognitif,
gaya belajar, kesehatan persarafan)
Depresi
Harga diri rendah
Nyeri
Kelelahan
Pengetahuan :
Tidak adekuatnya persiapan peran (misalnya : transisi peran,
latihan ketrampilan, validasi)
Kurangnya pengetahuan tentang peran, keterampilan peran
Transisi/perubahan peran
Kurangnya kesempatan untuk latihan peran
Perkembangan transisi/perubahan
Pengharapan peran yang tidak realistis/kenyataan
Tingkatan hasil pendidikan
153
Catatan : Berikut ini tipologi peran : hubungan sosial (persahabatan,
keluarga, perkawinan orang tua, komunitas), mengatur rumah, keintiman,
(hubungan sex, hubungan yang di rumah), waktu luang/latihan/reaksi,
pengaturan diri, sosialisasi (perubahan perkembangan), penyumbang di
masyarakat, dan keagamaan.
154
RlSIKO UNTUK KETERLAMBATAN
PERKEMBANGAN (1998)
Definisi : Dalam risiko untuk kelambatan atas 25% atau lebih dalam satu
atau lebih area sosial atau pengaturan kebiasaan diri, atau
dalam kognitif, bahasa, kemampuan motorik yang baik atau
benar.
Faktor resiko :
Prenatal
Umur maternal <15 atau > 35 tahun
Penyalahgunaan obat
Infeksi
Gangguan/kerusakaan genetic atau endokrin
Kehamilan yang tidak direncanakan atau diinginkan
Kekurangan, kelambatan atau perawatan prenatal yang buruk
Nutrisi yang tidak adekuat
Kebutahurufan
Kemiskinan
Individual :
155
Prematuritas
Perampasan
Gangguan congenital atau gentik
Screening test terhadap obat +
Kerusakan otak (contoh : perdarahan pada periode postnatal,
goncangan pada bayi, penyalahgunaan, kecelakaan)
Kerusakan penglihatan
Kerusakan pendengaran atau otitis media yang sering
Penyakit kronis
Ketergantungan pada teknologi
Kegagalan pertumbuhan yang subur, nutrisi yang tidak adekuat
Anak angkat atau adopsi
Peranan penting keracunan
Kemoterapi
Terapi radiasi
Bencanan alam
Gangguan kebiasaan
Penyalahgunaan zat
Lingkungan :
Kemiskinan
Kekerasan
Pemberi perawatan
Penyalahgunaan
Sakit mental
Retardasi mental atau ketidakmampuan belajar secara keras
156
SINDROM TRAUMA PERKOSAAN (1980, 1998)
Definisi :Respon yang maladaptive terhadap ekkkuatan, ekjadian

perkosaan melawan keinginna dan konsentrasi korban
Disorganisasi Perubahan hubungan
Bingung
Trauma fisik (contoh: bruising, iritasi jaringan)
Percobaan bunuhdiri Menolak
Merasa bersalah Paranoid
Penghinaan Serangan
Tekanan pada otot/spasme
Mood yang berubah-ubah
Ketergantungan Ketidakberdayaan
Mimpi buruk dan gangguan tidur
Disfungsi seksual Pembalasan dendam
Fobia Kehilangan harga diri
Ketidakmampuan membuat keputusan
Menyalahkan diri
Kewaspadaan yang berlebihan
Rentan terhadap serangan Penyalahgunaan zat
Depresi Ketidakaberdayaan
Marak Cemas
Agitasi Malu
Shock Takut

Pemerkosaan
Catatan : sindrom ini terdapat 3 subkomponen: Trauma pemerkosaan,

Reaksi gabungan, Reaski diam. Dalam teks masing-masing dibahas
dalam diagnosis yang terpisah
157
SINDROM TRAUMA PERKOSAAN : REAKSI
GABUNGAN (1980)
Definisi : Penetrasi serangan kekerasan seksual melawan keinginaan dan

pikrian korban. Sindrom trauma ini berkembang dari
penyerangan yang termasuk dalam fase akut dan diorganisasi
dari gaya hidup korban dan membutuhkan waktu panjang dalam
proses reorganisasi gaya hidup
Perubahan dalam gaya hidup (contoh: perubahan residence,
adanya mimpi buruk dan fobia yang berulang mencari dukungan
keluarga, mencari hubungan sosial dan dukungan dalam fase
yang panjang)
Reaksi emosional (contoh: marah, keadaan yang memalukan,
takut pada penyiksaan fisik dan Kematian, humiliation,
pembalasan dendam, menyalahkan diri dalam fase akut)
Gejala fisik multiple (contoh: ganggungan gastroentetisnal,
ketidaknyamanan genitourinary tekanan otot, gangguan pola tidur
dalam fase akut)
Gejala dari reaktivasi dari kondisi sebelumnya (seperti: penyakit
fisik, penyakit jiwa dalam fase akut)
Dalam pengaruh alcohol/obat (fase akut)

To be developed
Catatan: Sindrom ini terdapat 3 sub komponen: Trauma pemerkosaan,

Rekasi gabungan, Rekasi diam. Dalam teks ini masing-masing dibahas
dalam diagnosa yang terpisah
158
SINDROM TRAUMA PERKOSAAN : REAKSI DIAM
(1980)
Definisi: : Penetrasi serangan kekerasan seksual melawan keinginaan
dan pikrian korban. Sindrom trauma ini berkembang dari
penyerangan yang termasuk dalam fase akut dan diorganisasi
dari gaya hidup korban dan membutuhkan waktu panjang dalam
proses reorganisasi gaya hidup
Peningkatan kecemasan selama interview (contoh:blocking dari
asosiasi, periode diam yang panjang, minor stutcoring, distress
fisik)
Reaksi fobia yang mendadak
Tidak mau mengatakan secara verbal tentang kejadian perkosaan
Perubahan hubungan dengan laki-laki
Peningkatan mimpi buruk
Perubahan sikap dalam tingkah laku seksual
Faktor yang berhubungan

To be developed
Catatan : Sindrom ini terdapat 3 subkomponen: Trauma pemerkosaan,

Rekaksi gabungan, Reaski diam. Dalam teks masing-maisng dibahass
dalam didiagonosa yang terpisah
159
PERLINDUNGAN YANG TIDAK EFEKTIF (1990)
Definisi : Menurunnya kemampuan untuk menjaga diri dari pengobatan
internal maupun eksternal seperti penyakit atau cedera
Respon stress yang maladaptive
Perubahan Neurosensory
Kegagalan dalam penyembuhan
Kekebalan tubuh yang emnurun
Perubahan cara berpakaian
Dyspnea Insomnia
Kelemahan Kelelahan
Pressure ulcers Berkeringat
Gatal Immobilitas
Panas dingin Fatigue
Disorientasi Batuk
Anoreksia

Tampilan darah yang abnormal (leukopenia, thrombocytopenia,
anemia, coagulasi)
Umur yang ekstrim
Terapi obat (contoh: antineoplastik, kortikosteroid, immune,
antikoagulan, thrombolitik)
Penyalahgunaan alcohol
Pengobatan (contoh: bedah, radiasi)
Penyakit seperti kanker dan penyakit/gangguan kekebalan
160
RISIKO UNTUK PERTUMBUHAN YANG TIDAK
PROPORSIONAL (1998)
Definisi : pada risiko pertumbuhan di atas 97% atau dibawah 3% umur,
penyilangan saluran pada kedua persentil/pertumbuhan yang
tidak sebanding.
Faktor-Faktor Risiko
Prenatal :
Congenintal/gangguan genetik
Gizi kehamilan
Kehamilan ganda
Kehamilan berkurang terpapar tetratogen
Penggunaan substinasi/ketagihan
Infeksi kehamilan
Individual :
Infeksi Keadaan prematur
Kekurangan gizi Anoreksia
Faktor-faktor organik dan anorganik
Pemberiah asuhan dan atau kesalahan tingkah laku makan
individu
Ketidakpusaan nafsu makan
Penyakit Kronis.
Ketagihan substansi
Lingkungan :
Kehilangan Teratogen
Terpapar racun Kemiskinan
Kekerasan Bencana alam
Pemberi asuhan :
Penolakan
Sakit mental, retardasi mental, ketidak mampuan belajar yang
parah
161
GANGGUAN PERSEPSI SENSORY
(Khusunya : Penglihatan, Pendengaran, Kinestetik, Pengecapan,
Perabaan, Penciuman) (1978, 1980, 1998)
Definisi : Perubahan jumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang
disertai dengan pengurangan, membencinya, mengubah, atau
kerusakan respon dari beberapa rangsangan
Konsentrasi kurang
Penyimpangan pendengaran
Selalu berubah responnya dari rangsang
Kegelisahan
Laporan atau ukuran perubahan sensori akut
Mudah tersinggung
Disorientasi waktu, tempat, atau dengan orang
Perubahan kemampuan memecahkan masalah
Perubahan pola perilaku
Perubahan pola komunikasi
Halusinasi
Penyimpangan penglihatan

Perubahan persepsi sensory
Rangsangan lingkungan berlebihan
Stress, psikis
Perubahan penangkapan sensori, transmisi dan atau integrasi
Kurangnya rangsangan lingkungan
Ketidakseimbangan biokimia untuk penyimpangan sensori
(misalnya : ilusi, halusinasi)
Ketidakseimbangan muatan listrik
Ketidakseimbangan biokimia
162
GANGGUAN PROSES PIKIR (1973, 1996)
Definisi : Perpecahan (disrupsi) dalamoperasional aktivitas kognitif.
Dessonansi (perbedaan) kognitif
Defisit ingatan/masalah-masalah
Interpretasi linkungan tidak akurat
Hipovigilansi (jaga-jaga rendah)
Hipervigilansi
Kemampuan membingungkan (distraktibilitas)
Egosentris
Mengekspresikan non realitas berpikir dasar
Faktor yan gberhubungan:

To be developed
163
KERUSAKAN KEMAMPUAN BERPINDAH (1998)
Definisi : Keterbatasan pergerakan mandiri antara 2 permukaan yang
dekat
Kelemahan kemampuan untuk berpindah
Dari tempat tidur ke kursi dan kursi ke tempat tidur
Ke atai dari toilet atau jamban
Ke dalam atau ke luar kamar mandi atau shower
Antara tingkat yang berbeda
Dari kursi ke mobil atau mobil ke kursi
Dari kursi ke lantai atau dari lantai ke kursi
Dari berdiri ke lantai atau dari lantai ke berdiri

To be developed
Catatan : Disebutkan tingkatan satu persatu dari kemandirian
164
PUTUS ASA (1986)
Definisi : Pernyataan subjektif dimana seseorang memiliki keterbatasan

atau tidak mempunyai alternatif atau tidak memiliki pilihan
sendiri dan tidak mampu untuk menggerakkan tenaga atas
kemauan diri sendiri.
Pasif, penurunan verbalisasi
Penurunan Afek
Berbicara menggunakan isyarat (contoh : perasaan sangat sedih
dapat dilihat dari keluhan saya tidak bisa..!)
Mata terpejam
Penurunan nafsu makan
Penurunan respon stimulus
Tidur berkurang/bertambah
Kurang inisiatif
Kurang terlibat dalam perawatan/pasif dalam pemenuhan
perawatan
Masa bodoh (tidak menghiraukan) dalam merespon pembicaraan

Tertinggal
Pembatasan aktivitas yang terlalu lama sehingga menimbulkan
isolasi
Kehilangan kepercayaan terhadap nilai yang sangat
penting/Tuhan
Stress berkepanjangan
Kegagalan/terjadi kemerosotan kondisi psikologi
165
SINDROM STRESS RELOKASI (1992, 2000).
Definisi : Gangguan fisiologis dan atau psychologis yang mengikuti

perpindahan dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain.
Sementara atau menetap
Geraknya/perpindahan yang sengaja atau tidak sengaja
Sendirian, pengasingan, kesepian
Depresi
Kecemasan (contohnya perpisahan)
Gangguan tidur
Menarik diri
Marah
Kehilangan identitas, harga diri atau penghargaan diri
Kebutuhan secara verbal (menungkapkan dengan kata)
meningkat, keengganan untuk pindah, perhatian perindahan yang
berlebihan
Gejala/sakit fisik meningkat (misalnya gangguan gastrointestinal,
perubahan berat badan)
Ketergantungan
Ketidakamanan
Pesimis
Frustasi
Khawatir
Takut

Pengalaman yang tidak diramalkan
Mengisolasikan/pemindahan dari keluarga/teman
Kehilangan yang lalu, baru saja terjadi dan bersamaan
Perasaan kehilangan kekuasaan
Kurang adekuatnya dukungan (support) sistem/kelompok
Kurangnya nasehat sebelum berangkat
Koping pasif
Gangguan kesehatan psikososial
Rintangan bahasa
Status kesehatan akibat kematian
166
RISIKO UNTUK SINDROM STRESS RELOKASI
(2000)
Definisi : Resiko gangguan fisiologis dan psikososial yang mengikuti

perpindahan dari satu lingkungan ke lingkungan yang lain
Tingkatan tengah sampai tinggi dari perubahan lingkungan
(misalnya : fisik, suku, budaya)
Perpindahan sementara dan atau menetap
Perpindahan yang disengaja atau tidak disengaja
Kurang adekuatnya dukungan (support) sistem/kelompok
Perasaan kehilangan kekuasaan
Kemampuan mental sedang (misalnya : cukup siap menghadapi
perubahan pengalaman)
Pengalaman yang tidak diramalkan
Penurunan status kesehatan fisik dan psikososial
Kurangnya nasehat sebelum berangkat pindah
Koping pasif
Kehilangan yang lalu, baru saja terjadi dan bersamaan
167
KERUSAKAN PEMELIHARAAN RUMAH (1980)
Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan kemajuan
lingkungan terdekat bagi pertumbuhan yang aman secara
mandiri.
Subjektif :
Anggota keluarga kesulitan mempertahankan rumahnya dalam
keadaan yang nyaman
Anggota keluarga mempunyai hutang atau mengalami krisis
keuangan
Anggota keluarga meminta pertolongan untuk mempertahankan
Rumah tangganya
Objektif :
Lingkungan sekitar yang kacau
Peralatan masak, pakaian atau sprei tidak dimiliki atau belum
dicuci
Sampah, sisa makanan menumpuk atau kurang bersih
Adanya bau busuk yang menusuk
Suhu rumah tidak tepat
Anggota keluarga lemah, contoh : lelah, cemas.
Kekurangan/tidak punya peralatan/perlengkapan yang penting
Ada kutu atau binatang pengerat
Adanya kekambuhan penyakit, infeksi atau gangguan kesehatan

Mengalami penyakit/injuri (individu/keluarga)
Tidak akrab dengan sumber penghasilan sekitar
Kurang role model
Kurang pengetahuan
Tidak cukup dalam perencanaan/pengorganisasian keluarga
Support sistem tidak adekuat
Kerusakan kognitif atau fungsi emosional
Ketidakcukupan keuangan
168
SEDIH KRONIS (1998)
Definisi : Berulang/berseri, kambuh dan potensial mengarah pada
kesedihan yang dalam (karena orang tua, pemberi pelayanan,
individu dengan sakit kronis, atau ketidakmampuan), dalam
respon kehilangan yang berkelanjutan, seluruhnya menuju pada
kesakitan dan ketidakmampuan.
Secara berulang-ulang mengekspresikan kesedihan
Perasaan sedih yang sangat hebat, berulang, semakin lama
makin hebat dan dapat mempengaruhi kemampuan untuk
menjangkau level personal tertinggi dan keadaan sehat secara
sosial
Muncul satu atau lebih perasaan tambahan : marah,
kesalahpahaman, bingung, depresi, kekecewaan, merasa sendiri,
harga diri rendah, kehilangan yang berulang, gembira yang
berlebihan

Putus cinta
Pengalaman sakit fisik dan mental kronis atau ketidakmampuan
(misal : Retardasi mental, Multiple Sklerosis, prematur, Spina bifida,
atau gangguan kelahiran lainnya, penyakit mental kronis,
Carsinoma, penyakit parkinson, infertility)
Ada satu atau lebih pemicu (misal : krisis dalam mengatasi sakit,
krisis yang berhubungan dengan tahap perkembangan, kehilangan
kesempatan yang dibandingkan dengan perkembangan, sosial dan
nilai diri)
Ketergantungan tiada henti pada pelayanan kesehatan dengan
mengingat-ingat kehilangan
169
DISFUNGSI SEXUAL (1980)
Definisi : Perubahan fungsi seksual yang diperlihatkan dengan

ketidakpuasan, tidak ada penghargaan, tidak adekuat.
Perubahan ketertarikan diri atau yang lainnya
Konflik melibatkan nilai
Ketidakmampuan mencapai hasrat kepuasan
Masalah yang diungkapkan
Perubahan hubungan dengan orang yang penting
Perubahan mencapai kepuasan seksual
Aktual atau batasan merasa berada dalam sakit atau terapi
Menegaskan merasa mempunyai sifat disukai
Perubahan mencapai perasaan peran seksual

Kesalahan informasi atau kurangnya pengetahuan
Sifat mudah kena serang/luka
Konflik nilai
Penyimpangan psikis (misalnya hubungan berbahaya)
Penyimpangan fisik
Kurangnya privacy
Tidak efektif atau tidak ada peran model
Perubahan fungsi dan struktur tubuh (misalnya : kehamilan,
kelahiran bayi yang baru, pengobatan, pembedahan, kelainan, proses
penyakit trauma, radiasi/penyinaran)
Kurangnya hubungan dengan orang yang berarti/penting
Perubahan biopsikososial dari seksual
170
POLA SEKSUALITAS TIDAK EFEKTIF (1986)
Definisi : Mngekspresikan keprihatinan penghargaan seksualitas
Dilaporkan kesulitan, keterbatasan atau perubahan dalam aktivitas atau
perilaku /kebiasaan seksual.

Ketiadaan orang yang berarti
Konflik dengan orientasi seksual atau pilihan lewat seksual
Khawatir terhadap kehamilan atau penyakit yang ditularkan secara
seksual
Kerusakan hubungan dengan orang penting/berarti
Tidak efektifnya atau peran tidak adanya model seksual
Kurangnya pengetahuan/keterampilan tentang pilihan respon untuk
pergantian yang berhubungan dengan kesehatan, merubah fungsi
atau struktur tubuh, sakit atau penatalaksanaan pengobatan
Kurangnya privacy
171
KERUSAKAN INTERAKSI SOSIAL (1986)
Definisi : Ketidakcukupan atau kuantitas berlebih atau tidak efektifnya

kualitas pertukaran sosial
Ungkapan atau observasi ketidakmampuan untuk menerima atau
mengkomunikasikan kepuasan rasa memiliki/menyayangi, tertarik
atau pengalaman terbagi
Mengungkapkan atau mengobservasi ketidaknyamanan situasi sosial
Mengamati kegagalan dalam perilaku interaksi sosial
Keluarga melaporkan perubahan gaya atau pola interaksi

Kurang pengetahuan/keterampilan tentang cara untuk meningkatkan
hubungan yang menguntungkan
Isolasi terapeutik
Ketidakcocokan sosial budaya
Kurangnya mobilitas fisik
Barier lingkungan (rintangan lingkungan)
Barier komunikasi
Perubahan proses berfikir
Kurang dapat berhubungan dengan orang lain atau teman sebaya
Gangguan konsep diri
172
ISOLASI SOSIAL (1992)
Definisi : Pengalaman menyendiri dari seseorang dan perasaan segan

terhadap orang lain sebagai sesuatu yang negatif atau keadaan
yang mengancam.
Objective :
Tidak ada dukungan dari orang yang penting (keluarga, teman,
kelompok)
Perilaku bermusuhan/pertengkaran
Menarik diri/mundur
Tidak komunikatif
Menunjukkan perilaku tidak menerima terhadap kultur yang
dominan dalam kelompok
Mencoba menyendiri atau merasa diakui dalam sub kultur
Mengulang aktivitas/tidak ada aktivitas baru/kurang aktif
Mengasyikkan diri dan pikirannya
Tidak ada kontak mata
Aktivitas tidak sesuai dengan usia/tahap/tingkat
perkembangannya
Terjadi kerusakan fisik/mental atau berhubungan dengan
keadaan kesejahteraan
Sedih, afek tumpul
Subjective :
Mengekspresikan perasaan menyendiri/segan dengan orang lain
Mengekspresikan perasaan penolakan
Minat tidak sesuai dengan tingkat/usia perkembangan
Tidak adekuat/tidak ada sama sekali harapan hidup yang adekuat
dalam hidup
Ketidakmampuan menemukan harapan dengan orang lain
Ekspresi nilai yang dapat diterima di subcultur tetapi tidak dapat
diterima di kultur yang dominan dalam kelompok
Mengekspresikan minat/perhatian yang tidak sesuai dengan
tingkat/usia perkembangan
Menunjukkan perasaan berbeda dari orang lain
Merasa tidak aman dalam masyarakat

Berhubungan dengan status mental
173
Ketidakmampuan untuk menciptkan kepuasan dalam hubungan
pribadi
Tidak menerima nilai-nilai sosial
Tidak menerima perilaku sosial
Tidak adekuatnya sumber-sumber pribadi
Minat yang tidak sesuai/sempurna/matang
Faktor-faktor yang membuat tidak adanya kepuasan hubungan
pribadi (misal : lambat dalam menyelesaikan tugas perkembangan)
Berhubungan dengan penampilan fisik
Berhubungan dengan keadaan kesejahteraan
174
DISSTRESS SPIRITUAL (1978)
Definisi : Kekacauan dalam menerapkan prinsip hidup yang meliputi

seluruh kondisi seseorang dan yang berkaitan dan melebihi sifat
biologi dan psikososial manusia.
Menampilkan perhatian dengan mengartikan hidup/mati dan atau
sistem kepercayaan
Menerapkan pertanyaan moral/etik dalam setiap tindakan
pengobatan
Menggambarkan mimpi buruk/gangguan tidur
Menceritakan konflik batin tentang kepercayaan hidup
Menceritakan perhatian tentang hubungannya dengan Tuhan
Tidak dapat berpartisipasi dalam kegiatan peribadatan yang umum
Mencari pertolongan spiritual (paranormal)
Bertanya tentang arti penderitaan
Mempertanyakan arti eksistensi diri
Mengalihkan marah terhadap perwakilan agama
Marah terhadap tuhan
Perubahan dalam kepribadian/keadaan jiwa dimunculkan dengan
marah, menangis, menarik diri, mengasyikkan diri, cemas,
bermusuhan, apatis dll
Gallows humor (ketidaksesuaian humor dalam situasi yang tepat)

Menentang kepercayaan dan sistem nilai (misal : harus menerapkan
moral/etika dalam pengobatan, penderitaan yang terus menerus)
Menyimpang dari aturan agama/budaya
175
RISIKO UNTUK DISSTRESS SPIRITUAL (1998)
Definisi : Risiko terjadi perubahan hubungan yang harmonis dengan

seluruh kehidupannya dan dengan lingkungannya dimana
ukurannya melebihi dan tidak memberdayakan diri
Energi yang terkuras karena cemas
Harga diri rendah
Sakit mental
Sakit fisik
Hambatan mencintai diri sendiri
Miskin hubungan
Stress fisik atau psikologis
Melampaui batas
Putus cinta
Bencana alam
Situasi kehilangan
Kehilangan kematangan
Tidak mudah memberi maaf
176
KESIAPAN UNTUK PENINGKATAN
KESEJAHTERAAN SPIRITUAL (1994)
Definisi : Proses membangun/membuka diri melalui hubungan harmonis

yang berasal dari dalam diri yang kuat.
Kekuatan batin (dari dalam)
Pusat Utama
Menjalin hubungan
Kesadaran diri
Mempersatukan kekuatan
Pengertian tentang kesadaran
Sumber yang suci/keramat (keagamaan)
Membuka misteri :
Pengalaman manusia tentang tujuan dan arti hidup, misteri,
ketidakpastian, dan perjuangan
Hubungan yang harmonis :
Keselarasan, kecocokan dengan diri sendiri, orang lain,
kekerasan yang lebih tinggi/Tuhan dan dengan lingkungan
Berhubungan dengan diri sendiri, orang lain, kekuatan yang
lebih tinggi/Tuhan, dan dengan lingkungan
Mempunyai hubungan dengan diri sendiri, orang lain, kekuasaan
yang lebih tinggi/Tuhan dan dengan lingkungan
177
PENGATURAN SUHU TIDAK EFEKTIF (1986)
Definisi : Fluktuasi suhu diantara hipothermia dan hiperthermia
Fluktuasi suhu tubuh kurang dan lebih dari rentang normal
Kulit dingin
Kuku cyanosis
Kulit kemerahan
Hipertensi
Peningkatan frekuensi pernafasan
Pucat (sedang)
Piloereksi
Reduksi suhu tubuh di bawah rentang normal
Seizure/konvulsi
Menggigil (ringan)
Pengisian kapiler lambat
Takikardi
Teraba panas
Berhubungan dengan faktor :

Usia
Fluktuasi suhu lingkungan
Immaturitas
Trauma atau sakit
178
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN SUHU TUBUH
(1986)
Definisi: Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batasan
normal
Faktir-faktor Risiko:
Perubahan Metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan-pengobatan yang menyebabkan vasokontriksi atau
vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Berat badan yang ekstrim
Dehidrasi
Pemberian obat penenang (sedasi)
Paparan dingin /sejuk atau hangat/lingkungan yang panas
179
MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK EFEKTIF
(1994)
Definisi : Pola pengaturan dan integrasi dalam program latihan sehari-

hari untuk orang sakit dan latihan berkelanjutan yang
memuaskan untuk mendapatkan tujuan spesifik.
Ketidaktepatan pilihan dari aktivitas sehari-hari untuk menemukan
tujuan dari latihan atau program latihan
Gejala sakit dengan rentang harapan yang normal
Keinginan secara verbal untuk mengatur latihan bagi sakitnya dan
pencegahan dari akibat lanjutan
Pengungkapan secara verbal yang berulang-ulang untuk
mengurangi faktor resiko bagi kemajuan penyakit dan akibat
lanjutan

To be developed
180
MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK TIDAK
EFEKTIF (1992)
Definisi : Pola pengaturan dan integrasi ke dalam program latihan
aktivitas sehari-hari bagi orang sakit dan latihan berkelanjutan
yang menimbulkan ketidakpuasan untuk menemukan tujuan
kesehatan spesifik.
Pemilihan aktivitas harian yang tidak efektif untuk menemukan
tujuan dari latihan atau program pencegahan
Secara verbal mengungkapkan tidak melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor resiko bagi kemajuan sakit dan akibatnya
Keinginan secara verbal untuk mengatur latihan bagi sakitnya dan
pencegahan akibat lanjutannya
Secara verbal menyatakan kesulitan dengan pengaturan atau
integrasi dari satu atau lebih perintah resimen untuk mencegah
komplikasi dan latihan atau sakit atau akibatnya
Secara verbal menyatakan tidak melakukan tindakan untuk
mengikuti resimen latihan dalam rutinitas harian
Hambatan untuk menerima Defisit dukungan sosial
Penerimaan mudah terpengaruh,Keuntungan dari penerimaan
Tidak percaya pada resimen dan atau personil perawatan kesehatan
Pola perawatan kesehatan keluarga
Permintaan pelanggaran yang dibuat oleh individu atau keluarga
Defisit pengetahuan Ketidakberdayaan
Konflik keluarga Kesulitan ekonomi
Konflik keputusan Penerimaan yang serius
Kompleksitas regimen terapeutik
Kompleksitas sistem perawatan kesehatan
Inadekuat gejala dan tipe isyarat untuk melakukan tindakan
181
MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK
KOMUNITAS TIDAK EFEKTIF (1994)
Definisi : Pola pengaturan contoh dan integrasi ke dalam proses program

latihan proses komunitas dan akiabt sakitnya yang berupa ketidakpuasan
untuk menemukan tujuan yang berhubungan dengan kesehatan.
Tanda-tanda sakit diantara harapan normal untuk jumlah dan tipe
populasi
Peningkatan kesakitan yang tidak diharapkan
Jumlah sumber perawatan kesehatan yang tidak mencukupi untuk
insidensi atau prevalensi kesakitan
Defisit dalam pembelaan bersama
Defisit (kekurangan) dalam orang dan program untuk menghitung
kesakitan bersama
Defisit dalam aktivitas sekunder komunitas dan pencegahan tersier
Ketidaktersediaan sumber perawatan kesehatan untuk perawatan
penyakit
Berhubungan dengan faktor

To be developed
182
MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK
KELUARGA TIDAK EFEKTIF (1994)
Definisi : Pola pengaturan contoh dan terintegrasi ke dalam proses

program latihan keluarga dan akibat dari sakitnya yang berupa
ketidakpuasan untuk menemukan tujuan kesehatan spesifik.
Ketidakmampuan keluarga memilih aktivitas untuk menemukan
tujuan dari latihan atau program pencegahan
Peningkatan tanda-tanda penyakit dari anggota keluarga
Kekurangan/ketidakadanya perhatian terhadap penyakit dan
akibatnya
Secara verbal kesulitan dalam pengaturan/integrasi dari efek
satu atau lebih atau komplikasi pencegahan
Keinginan secara verbal untuk mengatur latihan dan pencegahan
akibat sakit
Secara verbal keluarga tidak melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor resiko untuk kemajuan penyakit dan
akibatnya

Kompleksitas sistem perawatan kesehatan
Kompleksitas resimen terapeutik
Konflik keputusan
Kesulitan ekonomi
Permintaan pelanggaran yang dibuat oleh individu atau keluarga
Konflik keluarga
183
KETIDAKBERDAYAAN (1982)
Definisi :Persepsi tingkah laku seeorang, tidak akan signifikan

mempengaruhi hasil, kurangnya kontrol selama situasi tetap
atau kejadian yang mendadak
Ringan
Ekspresi tidak menentu tentang tingkat energi yang fluktuatif
Pasif
Sedang
Tidak adanya partisipasi dalam perawatan atau memmbuat
keputusan ketika ada kesempatan
Benci, marah, merasa bersalah, enggan untuk mengekspresikan
perasaan yang benar
Pasif
Ketergantungan pada orang lain mungkin terjadi saat
irritabilitaas
Takut pada sesuatu yang asing dari perawat
Ekspresi ektidakpuasan dan frustasi selama ketidakmampuan
untuk memperlihatkan aktivitas
Ekspresi ragu-ragu terhadap penampilan peran
Tidak adanya monitor secara terus menerus
Tidak adanya pertahanan latihan merawat diri ketika ditantang
Ketidakmampuan utnuk mencari informasi selama perawatan
Berat
Ekspresi verbal tidak ada kontrol
Apatis
Depresi terhadap keburukan fisik yang terjadi meskipun
compliance pasien dengan regimes
Faktor faktor yang berhubungan:

Lingkungan perawatan kesehatan
Penyakit yang berhubungan dengan wilayah
Interaksi interpersonal
Ketidakberdayaan gaya hidup
184
RISIKO KETIDAKBERDAYAAN (2000)
Definisi : Risiko merasa kurangnya kontrol terhadap situasi yang

berlebihan dan atau kemampuan tertentu untuk memepengaruhi
secara signifikan suatu tujuan .
Fisik
Penyakit kronik/akut (hospitalisasi, intubasi, ventilator,
suctioning)
Cedera akut atau proses kelemahan penyakit secara progresif
(contoh: cedera medulla spinalis, multiple sclerosis)
Usia (contoh: penurunan kekuatan fisik, penurunan mobilitas)
Sekarat
Psikologis
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan sistem
perawatannya
Ketergantungan gaya hidup dengan pola koping yang tidak
adekuat
Tidak adanya integralitas (contoh: kekuatan yang essensial)
Penurunan harga diri
Rendahnya gambaran diri
185
KURANG TIDUR (1998)
Definisi : Dalam periode waktu yang lama tanpa tidur (secara alami terus
menerus, dalam periode yang singkat yang secara relatif
sadar).
Mengantuk pada siang hari Malaise enak badan
Kelelahan/keletihan Kelesuan
Keresahan/kegelisahan Lekas marah
Lesu, tidak bergairah Apatis
Reaksi lambat Sulit berkonsentrasi
Halusinasi Kebingungan yang tiba-tiba
Paranoid sesaat
Gelisah/mengacau/menyerang
Cemas, gelisah, khawatir
Ringan, fleeting nystagmus
Tangan tremor
Penurunan kemampuan fungsi tubuh
Sensitivitas yang tinggi terhadap nyeri
Gangguan persepsi (gangguan sensasi tubuh, delusi, perasaan
mengambang)

Ketidaknyamanan fisik yang lama
Ketidaknyamanan psikologis yang lama
Mempertahankan tidur yang tidak sehat
Lama menggunakan obat tertentu atau obat yang membuat tidak
mengantuk
Perubahan usia yang berhubungan dengan perubahan waktu tidur
Irama sirkadian tidak sinkron yang terus menerus
186
Tidak adekuatnya aktivitas sehari-hari
Stimulasi suasana hati yang terus menerus
Ketidakakraban atau ketidaknyamanan lingkungan tidur yang terus
menerus
Latihan inti/kebiasaan yang menyebabkan tidak dapat tidur
Sesak nafas saat tidur
Gerakan tungkai dan lengan yang periodik (restless leg sindrom,
kejang otot pada malam hari)
Sindrom sundowners
Narcolepsi dan hipersomnolen karena kerusakan SSP idiopatik
Tidur berjalan
Teror tidur
Ngompol saat tidur
Mimpi buruk
Riwayat keluarga sulit tidur
Rasa sakit yang dirasakan saat tidur
Dimensia
187
GANGGUAN POLA TIDUR (1980,1998)
Definisi : Keterbatasan waktu tidur (alami, dalam periode singkat yang
secara relatifsadar) meliputi jumlah dan kualitas.
Terbangun dalam waktu yang lama
Insomnia dalam waktu yang lama
Kerusakan pola normal yang disebabkan diri sendiri
Permulaan tidur > 30 menit
Sulit tidur/insomnia pada pagi hari
Terbangun lebih awal atau terlambat bangun
Mengeluh kesulitan untuk tidur
Mengeluh tidak bisa merasa nyaman beristirahat
Peningkatan proporsi tahap 1 tidur
Total waktu tidur tidak sesuai dengan usia
Ketidakpuasan tidur karena terbangun, karena mimpi buruk 3 kali
atau lebih
Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (misal : hiporesponsi,
kelebihan tidur, penurunan motivasi)
Penurunan proporsi tidur dari REM (misal : REM yang kembali,
hiperaktif, emosi yang labil, agitasi dan impulsivity, gambaran poli
somnografi atipical )
Menurunnya kemampuan fungsi

Psikologi :
Keinginan makan sebelum tidur
Pola aktivitas sehari-hari
Berpikir tentang rumah
Suhu tubuh
Temperamen
Diit
Permulaan masa anak-anak
Tidak adekuatnya, tidur yang sehat
Penggunaan obat/zat anti tidur yang terus menerus
Irama sirkadian tidak sinkron
188
Perubahan frekuensi tidur.. daftar perjalanan
Depresi
Kesepian
Frekuensi bepergian yang lama
Pencahayaan yang terlalu terang atau gelap
Berduka cita
Antisipasi
Kerja shiff
Tidur terlalu lambat atau terlalu cepat
Kehilangan teman tidur; perubahan hidup
Keasikan dengan percobaan tidur
Jenis kelamin tertentu yang berhubungan dengan pergantian
hormonal
Zat biomecanical
Ketakutan
Perpisahan dengan orang lain
Tidak konsistennya jadwal kegiatan sosial
Pergantian tidur yang berhubungan dengan usia
Kecemasan
Obat-obatan
Takut akan insomnia
Kondisi mal adaptif saat terjaga
Kelemahan
Kebosanan/rasa jemu
Lingkungan :
Suara
Pencahayaan
Perubahan temperatur, kelembaban
Hal-hal yang menyebabkan terjaga
Stimulasi yang berlebihan
Pengekangan fisik
Tidak adanya privacy/kontrol tidur
Terhentinya pengobatan, pengawasan, dan test laborat
Teman tidur
Bau busuk
Orang tua
Pola bangun tidur
Interaksi orangtua-bayi
Support emosi ibu
189
Fisiologi
Kegawatan perkemihan, incontinensia
Panas
Mual
Sekresi yang statis
Nafas yang pendek
Posisi
Refluk/muntahan gastroesophagus
190
KEGAGALAN TUMBUH KEMBANG PADA
DEWASA (1998)
Definisi : Kemunduran fungsional secara progresif atas fisik dan sifat

pemikiran, kemampuan individual untuk hidup dengan
penyakit yang multisistem, mengatasi masalah yang
selanjutnya, dan mengatur perawatannya adalah sangat
dikurangi
Anoreksia tidak makan makanan ketika disajikan
Pasien tidak mempunyai nafsu makan, tidak lapar, atau aku tidak
ingin makan
Membuat lebih buruk secara terus menerus atas masalah kesehatan
yang kronik (contoh : pneumonia, infeksi saluran kencing)
Kemunduran kognitif (kemudian dalam proses mental)
Masukan nutrisi yang tidak adekuat : makan kurang dari
kebutuhan tubuh
Konsumsi minimal terhadap makanan apapun (misal :
mengkonsumsi < 75% dari pemasukan yang normal)
Kehilangan BB (penurunan dari standar BB)
- Kehilangan 5% BB yang tidak disengaja dalam 1 bulan
- Kehilangan 10% BB yang tidak disengaja dalam 10 bulan
Kemunduran fisik (kemunduran fungsi dari tubuh) : fakta-fakta
adanya kelelahan, dehidrasi, inkontinensia dari bowel dan blader,
seperti diperkirakan oleh :
- Masalah yang direspon dengan tepat terhadap stimulus dari
lingkungan
- Menujukkan kesulitan dalam memberikan alasan, membuat
keputusan, berpendapat, ingatan dan konsentrasi
191
Penurunan keterampilan sosial/penarikan diri dari kehidupan
sosial :
Terlihat penurunan dari perilaku yang biasanya di waktu lalu
dalam usaha untuk memperoleh atau partisipasi dalam hubungan
yang kooperatif dan saling tergantung (contoh : penurunan
komunikasi verbal dengan staf, keluarga, teman)
Penurunan partisipasi dalam aktifitas sehari-hari dimana orang
dewasa biasa menikmatinya
Defisit perawatan diri : mengurus yang tidak terlalu lama atau
mengambil beban atas kebersihan fisik atau penampilan
Kesulitan dalam menampilkan tugas perawatan diri yang mudah
Pengabaian atas lingkungan rumah dan atau tanggung jawab
finansial
Apati sebagai tanda kekurangan perasaan yang dapat diobservasi
atau emosi dalam hubungannya dengan aktifitas sehari-hari yang
normal dan lingkungan
Perubahan susana hati :
Mengekspresikan perasaan sedih, tidak punya semangat.
Mengekspresikan kehilangan ketertarikan dalam hal yang
menyenangkan seperti makan, sex, bekerja, berteman, keluarga,
hobi atau hiburan
Mengungkapkan keinginan untuk mati

Depresi
Apati
Kelelahan
192
KETERLAMBATAN TUMBUH KEMBANG (1986)
Definisi :
Penyimpangan dari norma kelompuk umur
Definisi Karakteristik :
Perubahan pertumbuhan fisik
Kelambatan atau kesulitan dalam memperagakan keterampilan
(gerakan, sosial, ekspresi) tipe dari kelompok umur
Perasaan datar
Tidak ada gairah, penurunan terhadap respon waktu
Meampakkan ketergantungan
Kelalaian
Berlawanan dengan hal-hal yang berarti
Lingkungan dan berkurangnya rangsangan
Efek terhadap ketidak mampuan fisik
Asuhan yang tidak adekuat
Pertanggungjawaban yang tidak konsisten
Pemberi Asuhan yang berlebihan
193
SINDROM POST TRAUMA (1986,1998)
Definisi : Respon maladaptive terhadap trauma, kejadian besar
Batasasn Karakteristik
Menghindar
Represi
Sulit untuk konsentrasi
Berduka
Gangguan isi pikir
Iritabel neurosensori
Palpitasi
Enuresis (pada anak)
Marah dan/ atau amuk
Intrusive dreams
Mimpi buruk
Aggresi
Hypervigilant
Exaggerated startle response
Putus asa
Penurunan status mood
Malu
Serangan Panik
Merasa asing
Menolak
Seram
Substance abuse
Depresi
Cemas
Merasa bersalah
Takut
Serangan lambung
Detachment
Amnesia psikogenik
Iritabiitas
Matirasa
Perilaku kompulsif
Flashbacks
Sakit Kepala
194
Kejadian-kejadian di luar yang mengganggu pengalaman
manusia biasa
Penyimpangan fisik dan psikososial
Kejadian tragis yang sering menyebabkan kematian
Epidemik
Pengrusakan mendadak satu rumah atau maasyarakat
Menjadi korban kriminalitas
Perang
Perampokan
Kejadian luar biasa dari alam atau manusia
Kecelakaan yang serius
Kesaksian pemotongan anggota tubuh, kekerasan yang
mengarah ke kematian atau kejadian mencekam lainnya
Pengobatan yang serius atau cedera diri atau orang dicintai
Kecelakaan kerja/motor
Military combat/ serangan militer
195
RISIKO UNTUK SINDROM POST TRAUMA (1998)
Definisi : Dalam Risiko untuk respon maladaptive terhadap trauma,

kejadian yang besar
Respon yang berlebihan
Persepsi terhadap kejadian
Aturan untuk bertahan hidup dalam suatu kejadian
Kejadian (contoh: polisi, pemadam kebakaran, penyelmaaatan,
koreksi, staff gawat darurat, pekerja kesehatan mental/jiwa)
Pindah rumah
Dukungan sosial yang tidak adekuat
Tidak adanya dukungan lingkungan
Terbatasnya kekuatan ego
Lamanya kejadian
196
RISIKO TERJADINYA TRAUMA (1980)
Definisi : Menitikberatkan pada resiko terjadinya cidera jaringan karena
kecelakaan (contoh : luka, terbakar, fraktur)
Faktor resiko :
Eksternal
Kejahatan tinggi di sekitarnya dan klien cepat tersinggung
Meletakkan tabung di depan tungku (stove)
Penyimpanan pisau tidak tertutup
Ketidakmampuan menghubungi bantuan mekanik bagi klien tirah
baring
Ketidakadekuatan penyimpanan bahan mudah terbakar atau
korosif (contoh : korek api, kain berminyak, alkali)
Mainan anak yang mudah meledak atau pakaian
Sumbatan saluran pembuangan
Tempat tidur tinggi
Bekuan es yang luas tergantung di atap
Tidak menggunakan atau salah menggunakan sabuk pengaman
Terpapar sinar matahari yang berlebihan, cahaya lampu,
radioterapi
Kelebihan stop kontak
Kelebihan beban sekring
Bermain dengan jalan kendaraan (contoh : jalur mengemudi, jalan
raya, jalur kereta api)
Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu
Penyimpanan senjata atau amunisi tidak terkunci
Kontak dengan mesin yang bergerak cepat, industri ban atau katrol
Kotoran atau cairan yang tumpah ke lantai atau tangga
Pemakaian alat yang tidak sempurna
Mandi dengan air sangat panas (contoh : anak kecil yang mandi
tanpa diawasi)
Kamar mandi tanpa pegangan tangan atau peralatan anti slip
Anak yang bermain dengan korek api, lilin, rokok, mainan yang
bertepi tajam
Anak bermain di tangga yang paling atas tanpa pintunya
Anak yang duduk di kursi depan mobil
Delayed lighting of gas burner or oven
Kontak dengan dingin terlalu lama
197
Minyak pelumas yang terkumpul di dekat perapian
Mengendarai tanpa peralatan mekanik yang aman
Mengendarai setelah minum alkohol atau obat
Mengendarai dengan kecepatan tinggi
Memasuki ruangan gelap
Ujicoba dengan bahan kimia atau bensin
Terpapar mesin yang berbahaya
Salah memasang stop kontak
Kawat yang rusak
Kontak dengan asam atau basa
Tidak kuatnya atau tidak adanya pegangan pada tangga
Menggunakan tangga atau kursi yang tidak kuat
Menggunakan piring atau gelas yang mudah pecah
Pemakaian celemek plastik atau pakaian yang tergerai disekitar
api
Api atau pemanas tanpa pengaman
Pelindung jendela yang tidak aman di rumah dengan anak kecil
Sprei yang licin atau restrain tempat tidur yang terlalu kuat
Penggunaan lampin/pemegang panci yang tipis
Tidak menggunakan ground listrik
Kesalahan penggunaan helm atau anak kecil menggunakan sepeda
orang dewasa
Potensial kebakaran dari kebocoran gas
Jalan atau penyeberangan yang tidak aman
Lantai yang licin (contoh : basah atau tinggi cairan)
Merokok di tempat tidur atau dekat oksigen
Salju atau es yang terkumpul di tangga atau jalan
Pemasangan permadani (karpet) yang tidak rata
Mengemudi tanpa alat bantu penglihatan yang penting
Internal
Kurangnya pendidikan tentang keselamatan
Tidak cukupnya biaya untuk membeli peralatan keselamatan atau
memperbaiki akibat
Riwayat trauma yang lalu
Kurangnya tindakan pencegahan keselamatan
Penglihatan yang buruk
Penurunan suhu dan atau sensasi taktil (raba)
Kesulitan keseimbangan
Kesulitan emosional atau kognitif
Penurunan banyak atau sedikitnya koordinasi otot Kelemahan
Berkurangnya koordinasi mata-tangan
198
KERUSAKAN ELIMINASI URINE (1973)
Definisi : Gangguan dalam eliminasi urine
Inkontinensia
Urgent (dorongan)
Nocturia
Hesitancy
Frekuensi
Dysuria
Retensi

Infeksi saluran urinari
Obstruksi anatomik
Penyebab yang bermacam-macam (kompleks)
Kerusakan sensori motor
199
RETENSI URINE (1980)
Definisi : pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna
Distensi kandung kemih
Sedikit, sering kencing atau tidak adanya urine yang keluar
Urine jatuh menetes (menitik)
Dysuria
Inkontinensia overflow
Residual urine
Sensasi penuh dari kandung kemih
Faktor-faktor yang berhuibungan

Halangan
Tekanan uretra tinggi karena kelemahan destrusor
Hambatan lengkung refleks
Spinkter yang kuat/kaku
200
KERUSAKAN VENTILASI SPONTAN (1992)
Definisi : Penurunan cadangan energi yang dihasilkan dari

ketidakmampuan individu untuk mempertahankan
keadekuatan pernafasan untuk menunjang kehidupan.
Dyspnea
Peningkatan metabolisme
Peningkatan PCO2
Peningkatan kegelisahan
Peningkatan denyut jantung
Penurunan volume tidal
Penurunan P O2
Penurunan kooperasi
Kecemasan
Penurunan SaO2
Peningkatan penggunaan otot-otot tambahan

Kelelahan (fatique) otot pernafasan
Faktor metabolik
201
DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR
(1992)
Definisi : Ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah

dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang
proses penyapihan
Berat
Penurunan gas darah arteri dari batas normal
Peningkatan fekuensi pernafasan secara signifikan dari bats normal
Peningkatan Tekanan Darah dari batas normal (20 mmHg)
Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20 denyut /menit)
Pernafasan abdomen paradok
Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas
Cyanosis
Penurunan tingkat kesadaran
Penggunaan otot pernafasan tambahan secara penuh
Nafas dangkal, pernafasan gasping (mengih-mengih)
Diaphoresis hebat
Tidak ada koordinasi pernafasan dengan ventilator
Sedang
Tekanan darah sedikit meningkat dari batas normal (< 20 mmHg)
Peningkatan frekuensi pernafasan dari batas normal (< 5 kali/menit)
Denyut nadi sedikit meningkat dari batas normal (< 20 kali/menit)
Pucat, sedikit cyanosis
Penggunaan otot pernafasan tambahan yang ringan
Ketidakmampuan untuk menjawab pelatih
Ketidakmampuan untuk kooperasi
Kecemasan
Perubahan warna
Penurunan masukan udara ketika auskultasi
Diaphoresis
Mata melebar, penampakan mata-lebar
Waspada yang berlebihan untuk aktivitas
Ringan
Hangat
202
Kegelisahan
Peningkatan frekuensi pernafasan sedikit dari batas normal
Queries about possible machine malfunction
Mengekspresikan perasaan peningkatan kebutuhan oksigen
Fatique (kelelahan)
Peningkatan konsentrasi bernafas
Tidak nyaman untuk bernafas
Faktor-faktor yang Berhubungan :
Psikologi
Pasien merasa tidak efektif tentang kemampuan untuk penyapihan
Tidak berdaya
Cemas; sedang, berat
Defisit pengetahuan tentang proses penyapihan , peran pasien
Putus asa
Takut
Penurunan motivasi
Penurunan harga diri
Kepercayaan perawat yang kurang
Situasional
Episode kebutuhan energi atau masalah tidak terkontrol
Riwayat usaha penyapihan yang tidak berhasil
Lingkungan yang kurang baik contoh : bising, lingkungan aktif,
kejadian negatif di dalam kamar, perbandingan perawat pasien
yang rendah, perawat tidak melanjutkan dari tempat tidur, staf
perawat yang tidak bersahabat
Riwayat tergantung pada ventilator > 4 hari 1minggu
Ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator
Ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi :
Gangguan pola tidur
Ketidaknyamanan atau nyeri yang tidak terkontrol
Bersihan jalan nafas tidak efektif
203
Health Nutrisi Eliminasi Aktivitas/ Persepsi
Promotion istirahat kognitif
Kesadaran Ingesti Sistem Tidur/ Perhatian

akan Urinari istirahat
kesehatan
Digesti Sistem
Gastrointestinal Aktifitas/ Orientasi
Latihan
Pengelolaan
kesehatan
Absorpsi Sistem Keseimba Sensasi/
Integumen nagan Persepsi
energi
Metabolisme Sistem Rwespon Kognitif

Pernafasan Kardiopul
moner
Hidrasi
Komunikasi
Persepsi Hubungan Seksualitas Koping/

diri Peran Toleransi
Stress
Konsep Peran Identitas Respon post

diri pemberi seksual trauma
perawatan
Hubungan Fungsi Respon

Harga diri keluarga seksual koping
Penampilan Reproduksi Stress neuro

Citra perfan behavioral
tubuh
204
Prinsif hidup Keamanan/ Kenyamanan Pertumbuhan/
perlindungan perkembangan
Nilai Infeksi Kenyamanan Pertumbuhan

fisik
Kepercayaan Cidera fisik Kenyamanan Perkembangan

Lingkungan
Nilai/ Kekerasan Kenyamanan

kepercayaan sosial
kesesuaian
tindakan
Bahaya
lingkungan
Cara-cara
bertahan
Pengaturan suhu
205
TAXONOMY II
206
TAXONOMY II
Struktur Taxonomi II
Ilmu, informasi dan manajer pada data dasar pengguna-
pengguna utama pada struktur taxonomi actual klinisi jarang kebutuhan
untuk menggunakan satu kecuali untuk referensi. Klinisi utamanya
mengenai diagnosa-diagnosa actual ke dalam taxonomi. Walaupun
umumnya dengan bagaimana bahasa diagnosa disusun akan membantu
klinisi yang membutuhkan menemukan informasi secara tepat. Pendek
kata taxonomi menjelaskan bagaimana disusun akan membantu kamu
mengerti diagnosa di dalamnya.
Taxonomi II disusun menjadi multiaxial dalam bentuknya, dengan bahan
meningkatkan kemampuan fleksibel pengelompokan dan mengijinkan
untuk memudahkan perubahan dan modifikasi.
Ada 7 axis :
Axis 1 Konsep diagnosa
Axis 2 Waktu ( akut sampai dengan kronis, batas pendek batas panjang)
Axis 3 Urutan perawatan (individu, keluarga, komunitas, kelompok)
Axis 4 Usia ( fetus sampai dengan dewasa )
Axis 5 Kemungkinan (actual, risiko untuk, kesempatan atau potensial
untuk tumbuh/bertambah)
Axis 6. Deskripsi (terbatas atau spesifik arti dari konsep diagnosa)
Axis 7. Topologi (bagian/daerah dari tubuh)
Definisi dari Axis

Axis, untuk maksud pada NANDA taxonomi, adalah dijalankan
dibatasi sebagai dimensi pada respon manusia yang mempertimbangkan
dalam proses diagnosa.
Axis dimunculkan kembali dalam nama/code diagnosa
keperawatan melalui nilai-nilai mereka. Dalam beberapa kasus mereka
207
dianmai khususnya seperti, tidak efektifnya koping komunitas dan
persetujuan koping keluarga, yang mana unit perawat (dalam instansi ini
komunitas dan keluarga) dinamai infektif dan persetujuan
adalah dari depresi axis (axis 6).
Dalam kasus lain axis implicit, seperti intoleransi aktivitas yang
mana individu disebut sebagai unit perawatan. Dalam beberapa instansi
terutama axis mungkin tidak tepat untuk terutama diagnosa, dan
walaupun adalah tidak bagian label atau kode diagnosa keperawatan.
Contoh : axis waktu dengan ini 4 nilai mungkin tidak relevan dengan
situasi diagnosa lain.
Axis 1. Konsep Diagnosa
Konsep diagnosa didefinisikan sebagai elemen prinsip atau

dasar dan bagian penting, akar, dari pernyataan diagnosa. Konsep
diagnosa mungkin satu atau lebih kata benda. Ketika lebih dari satu kata
benda digunakan (seperti intoleransi aktivitas), setiap satu berkontribusi
untuk arti yang unik sebab jika ada adalah satu benda; artinya berbeda
dari benda pernyataan terpisah. Dalam beberapa kasus kata sifat (seperti
spiritual) mungkin digunakan dengan benda (seperti distress) untuk
dicatat konsep diagnosa distress spiritual. Diagnosa konsep dala
taxonomi II adalah :
Aktivitas hiburan Eliminasi
Aspirasi Gangguan identitas
Autonomi disrefleksia Harga diri
Berduka Hipertermi
Berjalan Hipotermi
Berpindah Infeksi
Bunuh diri Injuri posisi perioperatif
Cardiac output Inkontinensia
Cemas Integritas jaringan
Cemas kematian Integritas kulit
Citra tubuh Interaksi sosial
208
Diare Interpretasi lingkungan
Disfungsi seksual Intoleransi aktivitas
Distress spiritual Isolasi sosial
Disuse sindrom Jatuh
Kapasitas adaptasi intrakranial Pemeliharaan kesehatan
Kebersihan jalan nafas Pemeliharaan rumah
Kebingungan Pemulihan pembedahan
Kedekatan Penampilan peran
Kegagalan tumbuh dan berkembang Pengasuhan
Kegelisahan Pengaturan suhu
Kekrasan Pengetahuan
Kelalaian unilateral Penolakan
Kelelahan Penyesuaian diri
Keracunan Perawatan diri
Kesedihan Persepsi sensori
Kesejahteraan spiritual Perfusi
Kesepian ketakutan Perilaku bayi
Ketegangan peran pemberi perawatan Perilaku mencari kesehatan
Komunikasi verbal Perkembangan
Konflik pengambilan keputusan Perlindungan
Konflik peran Pertukaran gas
Konstipasi Pertumbuhan
Koping Pertumbuhan gigi
Kurang tidur Pola makan bayi
Manajemen regimen terapetik Pola nafas
Mati lemas Pola seksual
Membran mukosa mulut Pola tidur
Memori Post trauma
Menelan Proses keluarga
Mengembara Proses pikir
Menyusui Putus asa
Mobilitas di kursi roda Respon allergi latex
Mobilitas di tempat tidur Respon penyapihan ventilator
Mobilitas fisik Retensi urin
Mutilasi diri Sindrom trauma perkosaan
Nausea Stress relokasi
Non Compliance Suhu tubuh
Nutrisi Trauma
Nyeri Tumbuh kembang
Pembagian energi Ventilasi spontan
Volume cairan
Axis 2. Waktu
Waktu adalah dibatasi sebagai durasi dari periode atau interval. Nilai
dalam axis ini adalah akut, kronik, intermiten dan berkelanjutan.
Akut :kurang dari 6 bulan
209
Kronis : lebih dari 6 bulan
Intermiten : Berhenti atau mulai lagi dengan interval, periodic,
siklik
Bersambung : tidak putus, terjadi tanpa berhenti
Axis 3. Unit perawatan
Unit perawatan dibatasi sebagai tersendiri populasi untuk yang mana

diagnosa keperawatan diputuskan. Nilai-nilai axis 3 adalah individual,
keluarga, group dan komunitas.
Individual : Manusia perseorangan tersendiri dari yang lain,
perorangan
Keluarga : Dua atau lebih orang yang bersambung atau
mempertahankan hubungan kontrak beralasan tajam pikiran,
merasa arti umum, dan bertukar kewajiban tertentu diatara
lainnya, yang berhubungan dengan darah atau pilihan.
Kelompok : gabungan individual, kelas-kelas atau aktivitas
bersama
Komunitas : kelompok orang-orang yang tinggal di tempat sama
di bawah pemerintahan sama. Contoh : termasuk tetangga,
KOM, sensus track, dan resiko populasi (Craft-Rosenborg,
1999, p.127)
Ketika unit perawatan tidak menempatkan secara eksplisit. Ini
menjadi/membuat individual kesulitan.
Axis 4. Usia
Usia dibatasi sehingga rentang waktu atau interval selama individual

eksis, nilai-nilai dalam axis 4 adalah :
Fetus
Neonatus
Bayi
Toddles
Anak usia pra sekolah
Anak usia sekolah
Adolesent
Dewasa muda
Dewasa usia awal
Dewasa muda tua
Dewasa tua awal
Dewasa tua
210
Axis 5. Status kesehatan
Status kesehatan dibatasi sebagai letak atau peringkat kelanjutan

kesehatan. Nilai-nilai dalam axis 5 kesejahteraan, resiko, actual.
Kesejahteraan : Kualitas atau status dimana khusus kesehatan
sebagai hasil usaha dengan mempertimbangkan
Risiko : Lekas terkena, khususnya sebagai hasil paparan factor-
faktor yang meningkatkan kesempatan injuri atau kehilangan
Actual : tetap dalam kenyataan atau kebenaran, tetap muncul
setiap waktu
Axis 6 Deskripsi
Ability = kemampuan melakukan sesuatu atau bertindak
Anticipatory = menyadari sesuatu sebelumnya
Balance = keseimbangan
Compromised = membuat ancaman mudah diatasi
Decreased = penurunan, penurunan ukuran
Deficient = tidak adekuat dalam hal jumlah, kualitas, tidak
cukup, tidak lengkap
Delayed = kemunduran, penundaan, terganggu
Depleted = kekosongan sebagian atau total
Disproportionate = tidak konsisten dengan standar
Disabling = menjadi tidak mampu, tidak sesuai dengan
kapasitas
Disorganized = rusaknya sistem pengaturan
Disturbed = tidak tenang atau terganggu
Dysfunctional = abnormal, fungsi yang tidak lengkap
Effective = menghasilkan sesuai harapan
Excessive = karakteristik dengan ukuran atau kuantitas yang
diperlukan, kegunaan
Functional = fungsi normal yang lengkap
Imbalanced = kondisi tidak seimbang
Impaired = kerusakan, menjadi buruk
Inability = ketidakmampuan melakukan sesuatu atau bertindak
Increased = penambahan ukuran
Ineffective = tidak menghasilkan sesuai harapan
Interrupted = terhentinya kontinuitas
Organized = membentuk sesuai sistem pengaturan
Perceived = terbentuknya kesadaran dalam mengartikan
perasaan
211
Readiness for enhanced = meningkatkan kualitas, membuat
lebih besar.
Axis 7
Topologi terdiri dari bagian-bagian/daerah-daerah tubuh semua jaringan,
organ, bagian-bagian anatomi atau struktur. Yang terdiri dari axis 7 :
Pendengaran Bowel
Cardiopulmonal Otak
Saluran Cerna Pengecapan
Intracranial Urinary
Membran mukosa oral Mulut
Penciuman Neurovaskuler perifer
Pembuluh tepi Ginjal
Kulit Perabaan
Penglihatan
Karena ini adalah sebuah kerangka multiaxial, anda akan

memperhatikan bahwa gambaran (penurunan, kerusakan) akan muncul
pada axis terpisah dari konsep diagnosa. Seiring perkembangan
Taxonomy. Anda dapat memilih konsep Dx/Respons manusia yang
menjelaskan situasi dari klien peerorangan/pasien. Anda juga dapat
memilih gambaran yang mungkin dari gambaran axis yang berlaku
(ada)/digunakan.
Sebagai contoh : Jika respon manusia tentang parenting, anda punya 1
pilihan dari gambaran axis berupa gangguan atau kemudahan untuk
menambah.
Dalam penambahan, anda mempunyai lima jalan lain yang mana
dapat dipilih dengan tepat. Untuk Pernting Diagnosisi, anda dapat
memilih perseorangan dari axis unit perawatan, dewasa/adu lescent dai
axis usia, dan resiko dari axis status kesehatan untuk sampai pada
diagnosa untuk resiko. Gangguan/kekurangan Parenting, Individual,
Adolescent.
Beberapa kata pemisah dapat dijadikan dorongan. Menggunakan
sebuah Struktur Multiaxsial memudahkan banyak diagnosa dapat dibuat
yang tidak mempunyai definisi karakteristik dan mungkin juga tak berarti
(seperti ; Gangguan aktivitas sehari-hari, fetus) Kami ingin anda
menggunakan, hanya diagnosa ini yang dapat dibuktikan dengan kuat
dan demikin mempunyai definisi Caracteristic.
212
Tabel 2.1 Taxonomy : Sub, clas-kelas, konsep diagnostik dan diagnosis
Domain I Healt Promotion

Pengetahuan/kesadaran untuk hidup sehat atau berfungsi normal dan
strategis untuk kontrol utama dan meningkatkan kualitas (hidup sehat)
atau normalitas fungsi.
Class 1 Kesadaran Kesehatan : Pengenalan dari fungsi normal dan

kesejahteraan
Class 2 Managemen Kesehatan : Pengidentifikasian, pengontrolan,

penampilan dan pembagian aktivitas untuk tujuan kesehatan dan
kesejahteraan.
Konsep Diagnostik Diagnosis yang dapat diangkat

Manajemen 00082 Managemen regimen terapetik
regimen terapetik efektive
00078 Managemen regimen terapetik tidak

efektif
00080 Manajemen regimen terapetik
keluarga tidak efektif
00081 Manajemen regimen terapetik
komunitas tidak efektif
Perilaku mencari 00084 Perilaku mencari kesehatan (spesific)
kesehatan
Pemeliharaan 00099 Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
kesehatan
Pemeliharaan 00098 Kerusakan pemeliharaan rumah
rumah
Domain II Nutrisi
Kegiatan/aktivitas-aktivitas pengambilan, Perpaduan /penerimaan dan
penggunaan nutrisi dalam tujuan untuk pemenuhan kebutuhan
jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.
213
Class 1 Ingesti Asupan makanan/nutrisi-nutrisi ke tubuh
Konsep diagnostik Daiagnosa yang dapat diangkat
Pola makan bayi 00107 Pola makan bayi tidak efektif
Menelan 00103 Kerusakan menelan
Nutrisi 00002 Ketidakseimbangan nutrisi:kurang
dari kebutuhan tubuh
00001 Ketidakseimbangan nutrisi:lebih dari
kebutuhan tubuh
00003 Risiko untuk ketidakseimbangan
nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Class 2. Digesti Aktivitas fisik dan kimia dalam mencukupi kebutuhan

makan ke dalam suatu substansi yang dapat diserap dan dipadukan.
Class 3. Penyerapan : Usaha dalam mengambil nutrisi melalui

jaringan tubuh.
Class 4 Metabolisme : Proses Kimia dan fisikan yang terjadi pada

kehidupan terjadi organ-organ dan sela untuk pengembangan dan
penggunaan protoplasma, produksi kotoran dan energi, dengan
pelepasan energi bagi seluruh proses vital.
Class 5 Hydrasi : Pengambilan dan penyerapan cairan dan

elektrolit.
Konsep diagnostic Diagnosis yang dapat diangkat

Volume cairan 00027 Kekurangan volume cairan
00028 Risiko untuk kekurangan volume
00026 cairan
00025 Volume cairan berlebih
Risiko untuk ketidakseimbangan
volume cairan
Domain III Eliminasi

Sekresi dan ekskresi porduksi kotoran dari tubuh.
Class 1 Sistem Urinari: Proses Sekresi dan Ekresi Urine

Konsep diagnostic Diagnosais yang dapat diangkat
214
Eliminasi urine 00016 Kegagalan/gangguan eliminasi urine
Retensi urine
Retensi urine 00023 Incontinensia urine total
Incontinensia urine 00021 Incontinensia urine fungsional
00020 Stess incontinensia urine
00017 Dorongan inkontinensia urine
00019 Incontinensia urine tanpa disengaja
00018 (diatur)
Resiko untuk dorongan
00022 incontinensia urine
Class 2 Sistem Gastrointestinal Ekskresi dan pengeluaran produksi

sampah/kolom dari perut
Inkontinensia usus 00014 Inkontinensia usus
Diare 00013 Diare
Konstipasi 00011 Konstipasi
00015 Risiko untuk konstipasi
00012 Konstipasi dirasakan
Class 3 Sistem Integumen Proses dari sekresi dan eksresi melewati

kulit.
Class 4 Sistem Pulmonary, Pembersihan sisa-sisa/produksi metabolic,

sekresi dan material asing dari paru-paru atai Bronchis.

Pertukaran Gas Kerusakan pertukaran gas
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Produksi, Konservasi, Pengeluaran, atau balance sumber energi.
Class 1. Tidur/Istirahat : Tidur (Istirahat baring), berbaring,

ketenagan, tidak berakibat.

Pola tidur 00095 Gangguan pola tidur
00096 Kurang tidur
Class 2 Aktivitas/olahraga. Mobilitas tubuh, mengerjakan pekerjaan,

atau penampilan tindakan kadang (tidak selalu) bertentangan dengan
ketahanan.
215
Disuse Sindrom 00040 Risiko untuk disuse sindrom
Mobilitas 00085 Kerusakan mobiitas fisik

00091 Kerusakan mobilitas di tempat
tidur
00089 Kerusakan mobilitas di kursi roda
Kegagalan kemampuan berpindah

Kemampuan 00090 Kerusakan berjalan
berpindah
Berjalan 00088 Kurang aktivitas hiburan
Aktivitas hiburan 00097 Mengembara
Mengembara 00154 Penurunan berpakaian/bersolek

Penurunan mandi/kebersihan
Penurunan perawatan 00109 Penurunan makan
diri 00108 Penurunan toileting
00102
00110 Keterlambatan pemulihan setelah
pembedahan
Pemulihan 00100
setelahpembedahan
Class 3 Keseimbangan Energi Suatu keadaan dinamis dari

keharmonisan antara pemasukan dan pengeluaran dari sumber-sumber
:
Pembagian Energi 00050 Kegagalan pembagian energi
Kelelahan 00093 Kelelahan
Class 4. Respon Kardiovaskuler/Kardiopulmoner Mekanisme

Kardiopulmoner yang mensupport aktivitas/istirahat

Cardiac Output 00029 Penurunan cardiac output
Ventilasi spontan 00033 Kegagalan ventilasi spontan
Pola nafas 00032 Ketidakefektifan pola pernafasan
Toleransi aktivitas 00092 Intoleransi aktivitas

00094 Resiko ketidaktoleransian aktivitas
216
Penyapihan 00034 Disfungsi respon penyapihan
ventilator ventilator
Perfusi jaringan 00024 Perfusi jaringan tidak efektif (tipe

spesific ginjal, otak,
kardiopulmonar, pencernaan,
perifer)
Domain 5 Persepsi/Kognisi
Proses sistem informasi manusia lemak perhatian, orrentasi, sensasi,
perspsi, kognisi, dan komunikasi.
Class 1 Perhatian Kesiapan mental untuk mengerti/mengamati

Kelalaian unilateral 00123 Kelalaian unilateral
Class 2 Orientasi, Kesadaran akan waktu, tempat dan orang

Interpretasi 00127 Sindrom kegagalan interpretasi
lingkungan lingkungan
Class 3 Sensori/Persepsi Penerimaan Informasi melalui indra

perabaan, rasa, bau, penglihatan, pendengaran dan kinesthesia dan
pengertian dari suatu data sensasi berupa penamaan, asosiasi dan
atau pola pemakaman.
Persepsi sensory 00012 Gangguan persepsi sensori
(spesific :
Penglihatan,pendengaran,kinestetik,
pengecapan,Perabaan, penciuman)
Class 4 Kognitif Penggunaan memori, belajar, berpikir memecahkan

masalah, abstracsi, penularan, wawasan, kapasitas intelektual, dan
bahasa.
Pengetahuan 00126 Kurang pengetahuan (spesific)
Bingung 00128 Kebingungan akut

00129 Kebingungan kronic
217
Ingatan (memory) 00131 Kerusakan memori
Proses pikir 00130 Gangguan proses pikir
Class 5 Komunikasi Mengirim dan menerima verbal dan non verbal

informasi
Komunikasi verbal 00051 Kerusakan komunikasi verbal
Domain 6. Persepsi diri

Kesadaran tentang diri sendiri
Class 1 Konsep diri : Persepsi tentang diri secara total

Identitas 00121 Gangguan identitas diri
00125 Ketidakberdayaan
00152 Risiko ketidakberdayaan
00124 Putus asa
Kesepian 00054 Resiko untuk kesepian
Class 2 Harga diri. Pengkajian dari suatu/salah satu yang berharga,

kepentingan dan keberhasilan
Konsep Diagnosis yang dapat diangkat

diagnostic
Harga diri 00119 Harga diri rendah kronis
00120 Harga diri rendah situasional
00153 Resiko untuk harga diri rendah
situasional
Class III Citra tubuh Gambaran mental terhadap dirinya sendiri

Citra tubuh 00118 Gangguan citra tubuh
Domain 7. Peran hubungan
218
Keuntungan dan kerugian berhubungan/berasumsi antara
orang/group dan berarti oleh yang mana hubungan ini terwujud.
Class 1 Peran pemberi perawatan perhatian tiap-tiap orang di

masyarakat diharapkan dapat menyediakan suatu perawatan yang
mana bukan seorang perawat kesehatan professional.

Ketegangan peran 00061 Ketegangan peran pemberi
pemberi perawatan perawatan
00062 Risiko untuk ketegangan peran
pemberi perawatan
Pengasuhan 00056 Kerusakan pengasuhan
00017 Resiko untuk kerusakan
pengasuhan
Class 2 Hubungan keluarga Sekumpulan dari suatu masyarakat yang

secara biologis berhubungan atau berhubungan berdasarkan pilihan.

Proses keluarga 00060 Proses keluarga terhenti
00063 Disfungsi proses keluarga :
alcoholism
Kedekatan 00058 Risiko kerusakan kedekatan

orang tua/bayi (infart)/anak
Class 3 Penampilan peran Kualitas setiap fungsi pola perilaku yang

di harapkan di masyarakat.
Menyusui 00106 Menyusui efektif
00104 Menyusui tidak efektif
00105 Menyusui terhenti
Penampilan Peran 00055 Penampilan peran tidak efektif
00064 Konflik peran orang tua
Interaksi sosial 00012 Kerusakan interaksi sosial
Domain 8. Seksualitas
Identitas sexual, fungsi sexual, dan reproduksi.
Class 1 Identitas seksual Keadaan spesific seseorang yang

menghargai seksualitas dan/atau gender
Class 2 Fungsi sexual Kapasitas/ kemampuan berpartisipasi dalam

aktivitas sexual.
219
Fungsi sexual 00059 Disfungsi sexual
Pola sexual 00065 Pola sexual tidak efektif
Class 3 Reproduksi Setiap proses yang mana menghasilkan individu

baru
Domain 9. Koping/Toleransi terhadap stress

Daya tampung terhadap peristiwa hidup/proses hidup
Class 1 Respon Post Trauma Reaksi yang terjadi setelah trauma

fisik dan psikologis

Stress Relokasi 00114 Sindroma stress relokasi
00149 Risiko untuk sindrom stress relokasi
Sindrom trauma perkosaan
Trauma Perkosaan 00142 Sindrom trauma perkosaan reaksi
00144 diam
Sindrom trauma perkosaan reaksi
00143 gabungan
Sindrom Post trauma

Respon post trauma 00141 Risiko untuk sindrom post sindrom
00145
Class 2 Respon Koping Proses mengelola stress lingkungan
Konsep diagnostic Diagnosis yang dapat

diangkat
Takut 00148 Takut
Cemas 00146 Cemas

00147 Cemasan kematian
Berduka 00137 Kesedihan kronis

Penolakan 00072 Penolakan tidak efektif
00136 Antisipasi berduka
00135 Disfungsi berduka
Penyesuaian diri 00070 Kerusakan penyesuaian

diri
Koping
00063 Koping tidak efektif
00073 Ketidakmampuan koping
220
keluarga
00074 Koping keluarga melemah
00071 Koping Defensif
00077 Koping komunitas tidak
efektif
00075 Kesiapan untuk
peningkatan koping
keluarga
00076 Kesiapan untuk
peningkatan koping
komunitas
Class 3 Neurobehavioral stress Respon tingkah laku sebagai wujud

refleksi dari respon fungsi saraf dan otak.

Disrefleksia 00009 Disreflektia autonomic
00010 Risiko disreflektia autonomic
Perilaku bayi 00116 Ketidak teraturan perilaku ibayi

00115 Risiko untuk ketidakteraturan
perilkau bayi
00117 Kesiapan untuk peningkatan
keteraturan perilaku bayi
Kapasitas adaptasi 00049 Penurunan kapasitas adaptasi
intracronial
Domain 10. Prinsip Hidup

Prinsip-prinsip mendasar, mencakup, pemikiran dan tingkah laku
tentang tindakan, kebiasaan atau adat yang tampak nyata atau
mempunyai nilai yang dalam.
Class 1 Nilai : Identifikasi dan rangking
Class 2 Kepercayaan, pendapat-pendapat, harapan-harapan atau

penilaian dari suatu tindakan, ragam atau institusi yang tampak
sebenarnya atau nilai intrinsik
Konsep Diagnosis yang dapat diangkat

diagnostic
Kesejahteraan 00068 Kesiapan untuk peningkatan
spiritual kesejahteraan spiritual
221
Class 3 Nilai/kepercayaan/kesesuaian diri. Penyesuaian atau
keseimbangan yang tecapai antara nilai, kepercayaan dan aksi.
Konsep Diagnosis yang dapat

Diagnostik diangkat
Distress spiritual 00066 Distres spiritual

00067 Risiko untuk distress spritual
Konflik 00083 Konflik p engambilan

pengambilan keputusan (spesifik)
Keputusan
Noncompliance 00079 Noncompliance (spesifik)
Domain 11 Keselamatan/Perlindungan
Kebebasan dari bahaya, perlukaan total, kerusakan sistem imun,
menjaga dari suatu kehilangan, perlindungan dari keselamatan dan
keamanan.
Class 1 Infeksi : Respon host sehubungan dengan invasi patogen

Konsep diagnostik Diagnosis yang dapat
diangkat
Infeksi 00004 Risiko untuk infeksi
Class 2 Cedera fisik Kesakitan jasmani/luka
222
Konsep Diagnosis yang dapat
diagnostik diangkat
Membran 00045 Kerusakan membran

mukosa mulut mukosa mulut
Cedera
00035 Risiko untuk cedera
00087 Risiko untuk cedera karena
posisi perioperatif
00155 Risiko untuk jatuh
Trauma 00038 Risiko untuk trauma
Integritas kulit 00046 Kerusakan integritas kulit

00047 Risiko untuk kerusakan
integritas kulit
Integritas jaringan 00044 Kerusakan integritas jaringan
Pertumbuhan gigi 00048 Kerusakan pertumbuhan gigi
Mati lemas 00036 Risiko untuk mati lemas
Kebersihan jalan 00039 Risiko untuk aspirasi
nafas 00031 Kebersihan jalan nafas tidak
efektif
Fungsi 00086 Risiko untuk disfungsi
neurovaskuler neurovaskuler perifer
Perlindungan 00043 Perlindungan tidak efektif
Class 3. Kekerasan. : Penggunaan kekuatan berlebihan atau tenaga

menyebabkan suatu perlukaan atau kerusakan

Mutilasi diri 00139 Risiko untuk mutilasi diri
00151 Mutilasi diri
Kekerasan 00138 Risiko untuk kekerasan terhadap

orang lain
00140 Risiko kekerasan terhadap diri
sendiri
00150 Risiko bunuh diri
Class 4. Bahaya Lingkungan Sumber-sumber bahaya disekitarnya

Keracunan 00037 Resiko keracunan
223
Class 5. Proses bertahan : proses dimana tubuh melindungi dirinya
dari bukan dirinya .
Respon Alergi 00041 Respon alergi latex
latex 00042 Risiko untuk respon alergi latex
Class 6. Pengaturan suhu : Proses Fisiologi dalam pengaturan suhu

dan energi dalam tubuh untuk tujuan perlindungan dari organisme.
Suhu tubuh 00005 Risiko untuk ketidakseimbangan
suhu tubuh
Thermoregulasi 00008 Pengaturan suhu tidak efektif
00006 Hipotermi
00007 Hipertermi
Domain 12 Kenyamanan
Perasaan mental, psikis, kebutuhan sosial atau kenyamanan
(ketentraman)
Class 1 Kenyamanan fisik, Rasa nyaman atau ketentraman

Nyeri 00132 Nyeri akut
00133 Nyeri kronik
Mual 00134 Mual
Class 2 Kenyamanan lingkungan Rasa nyama/tentram di

suatu lingkungan
Class 3 Kenyamanan Sosial, Rasa nyaman dalam suatu situasi

sosial
Konsep diagnostik Diagnosis yang dapat diangkat
Isolasi sosial 00053 Isolasi sosial
Domain 13 Pertumbuhan/perkembangan
Sesuai Usia, Pertumbuhan dalam dimensi fisik, sistem organ atau
pencapaian perkembangan yang berarti.
224
Class 1 Pertumbuhan Peningkatan dimensi fisik atau
kematangan sistem organ.
Konsep Diagnostik Diagnosis yang dapat
diangkat
Pertumbuhan 00113 Risiko untuk pertumbuhan
tidak proporsional
Class 2 pencapaian , kekurangan pencapaian, kehilangan

perkembangan yang berarti.
Konsep Diagnostik Diagnosis yang dapat
diangkat
Perkembangan 00111 Keterlambatan pertumbuhan
dan perkembangan
00112 Risiko untuk keterlambatan
perkembangan
225

Nanda 2001-2002 PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Nanda 2001-2002 PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

NANDA

terbatas Goyang Kata Patah-Patah

Yogyakarta Maret 2004

Tim Pengganti Bahasa NANDA

Editor yang TOP banget

Domain dan Class taxonomy II 204

Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi: Dalam risiko mengalami ketidak cukupan energi fisiologis

Definisi: Respon allergi terhadap produk latex alami

Juga dapat termasuk:

Reaksi Type IV:

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi: Keadaan berisiko terhadap respon allergi produk latex alami

Definisi: Risiko masuknya sekret-sekret gastrointestinal, sekret-sekret

Definisi: Risiko ancaman kehidupan potensial yang tidak menghambat

Stimuli Gastro Intestinal

Sistem Bagian organisasi

Faktor-faktor yang berhubungan

Faktor yang berhubungan :

Faktor-faktor yang berhubungan :

Definisi : Respon emosional, intelektual dan perilaku individu, keluarga,

Definisi : memperpanjang , ketidaksuksessan menggunakan respon

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi : Permulaan yang tiba-tiba dari sekelompok perubahan

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi : tidak dapat kembali, menetap, dan/ atau kemunduran yang

Faktor-faktor yang berhubungan :

Definisi : Risiko untuk menyakiti diri sendiri, perlakuan / tindakan

Berhubungan dengan ungkapan verbal :

Berhubungan dengan situasi :

Definisi : Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan /atau

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi : Retensi cairan isotonik meningkat

Faktor-faktor yang berhubungan :

Definisi : Risiko berkenaan dengan vaskuler, seluler, atau dehidrasi

Definisi: Jantung tidak dapat memompa darah secara adekuat yang

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi: Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi

Definisi: Risiko cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang

Faktor-faktor yang berhubungan:

Definisi: Gangguan pada cara seseorang menerima gambaran

Faktor-faktor yang berhubungan:

Faktor yang berhubungan :

Definisi : Suatu resiko untuk terjadinya kemunduran dari sistem tubuh

Catatan : Komplikasi dari immbobilisasi dapat meliputi borok, karena

Definisi : Gangguan dari aliran (penyaluran) energi yang mengelilingi

Faktor yang berhubungan :

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan/ atau

Faktor-faktor yang berhubungan :

Definisi : Gangguan dalam pertumbuhan gigi/pola pemunculan atau

Faktor yang berhubungan :

Faktor yang berhubungan :

Definisi : Risiko untuk berkembang persepsi negatif terhadap harga diri

Definisi : Penurunan stimulasi dari (atau ketertarikan atau perjanjian

Faktor yang berhubungan :

Faktor-faktor yang berhubungan :

Faktor-faktor yang berhubungan :

Definisi : Ketidakmampuan untuk membedakan antara diri sendiri dan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Faktor-faktor yang berhubungan :

Faktor-faktor yang berhubungan :

Faktor-faktor yang berhubungan :