CANCER DE TIROIDES

Dra. Carmen L. Achahui Acurio

carmen.achahui@gmail.com

MEDICINA :
ENDOCRINOLOGIA
Introduccin:
Ndulos tiroideos son muy comunes especialmente en mujeres:
Palpables hasta en 4% de poblacin adulta. Por US hasta en 50%.

Cncer de tiroides en 5% de ndulos.

Ca de tiroides: NM endocrina mas frecuente, 1% de neoplasias

malignas.

Carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) mas frecuente: 90 95%

Origen clulas del epitelio folicular.

Incidencia:
0.8 5.0
1.9 19.4 (/100,000 hab.)
Incremento significativo, sin repercusin en mortalidad. Especialmente CPT.
US cervical.

5to Ca en prevalencia en (mama, piel, cuello uterino y colon).

Factores de Riesgo
Radiacin:

nico factor de riesgo probado para el CT.

Fuentes de radiacin: tratamientos mdicos (cabeza y cuello en infancia)

precipitacin radiactiva de armas nucleares
accidentes en plantas energticas.

Relacin con dosis y edad. Periodo de latencia 20 a.

Radioterapia en nios (linfoma, tumor de Wilms, neuroblastoma).

Estudios por imgenes, (Rx, TAC). Probable aumento en el riesgo (pequeo). En adultos
menos riesgo.

Precipitacin radioactiva de armas nucleares o accidentes en plantas energticas.

(Chernobyl).

Los nios con ms yodo en sus dietas parecen tener menor riesgo.
Factores de Riesgo
Edad y sexo:
CDT : 20 y 60 aos.
Tres veces ms en que .

Alimentacin baja en yodo:

CFT: reas con dietas bajas en yodo.
CPT: si adems hay exposicin a radioactividad.

Condiciones hereditarias:
Varias afecciones hereditarias se han asociado con diferentes tipos de CT como
antecedente familiar (poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de Cowden y cncer
de mama)
Mayora de personas con CT no presenta condicin hereditaria o antecedente familiar.
En CMT: familiar solo, o con MEN 2.

*Obesidad, tabaquismo
21/05/2017 Nombre y apellido del docente.

Generalmente el Ca de tiroides se manifiesta por ndulo en el cuello

y/o crecimiento ganglionar cervical.

Si en exploracin fsica del cuello se identifica por palpacin un

ndulo tiroideo se debe realizar el protocolo del mismo.

En caso de ndulo tiroideo identificado incidentalmente de menos de

1 cm sin antecedentes de riesgo y sin caractersticas ecogrficas de
malignidad no requiere estudio con citologa tiroidea y debe
realizarse seguimiento ecogrfico del mismo.
 Alteraciones moleculares en Cncer Diferenciado de Tiroides

El genotipo de los cnceres determina su comportamiento biolgico y, en algunos

casos, su respuesta a terapias especficas.
En el caso del CDT, los principales oncogenes asociados son:

El oncogen BRAF tiene un rol patognico en la iniciacin y progresin tumoral, y

se ha asociado a menor captacin de yodo y peor pronstico.

Los tres proto oncogenes RAS (N, H y K) que inducen el crecimiento y la

proliferacin celular.

Oncogen RET/ PTC, esta alteracin es ms comn en individuos expuestos a

radiacin ionizante y en nios, se ha asociado a buen pronstico.

Otro oncogen recombinante implicado en la patogenia del CDT es PAX8/PPAR.

Supresores tumorales que pueden afectarse en CDT: PTEN, fosfatasa implicada

en la inactivacin de la va PI3K.
Tipos de CT

Folicular
Papilar
15-30%
60-80%

Anaplsico
1-10%
Medular
2-10%
Carcinoma Papilar (CPT)
60 a 80% de CT.
4ta dcada de vida. (62 a 80%).
Supervivencia superior al 98% a los 5 aos de seguimiento.
Tumor primario rara vez encapsulado (4-22%).
20-80% multifocal.
Invasin extra tiroidea en 5 a 16%.
Mortalidad en 4 12 % a los 20 aos de seguimiento.
Microcarcinoma papilar: incidencia en incremento, Px bueno.
Histologa:

Capas nicas de clulas tiroideas dispuestas en tallos vasculares

con proyecciones papilares, clulas aumentadas de tamao con
citoplasma denso y ncleos claros o vacos, con cuerpos de inclusin
pseudonucleares (ojos de hurfana annie).

Un 40% presentan cuerpos de psamoma (esferas calcificadas

laminadas ). No son patognomnicos, sin embargo su deteccin
favorece el diagnostico.

Degeneracin qustica frecuente incluso en ganglios metstasis.

Variantes histolgicas: patrn folicular, de clulas altas, con

componente insular, etc.
Folculos tiroideos Ca Papilar

Cuerpos de psamoma Ncleos en ojos de Hurfana Annie

 Presentacin como ndulo indoloro tiroideo o en
linfticos cervicales.

Metstasis a linfticos regionales cervicales o

mediastinales altos.

Presencia de Ca papilar en ganglios regionales no

aumenta mortalidad pero si recidivas.

Metstasis a distancia en 3 a 7% de casos al inicio

del tx: pulmn (76%), hueso (23%), cerebro (15%).
Carcinoma Folicular
15 a 30% de casos.
Mayor incidencia en zonas deficitarias de yodo.
Incidencia a descendido con suplementos de Yodo.
> (60%)
Cualquier edad, pico en la 5ta dcada.
Para diferenciar del adenoma folicular benigno
debe mostrar invasin de la capsula del tumor y de
los vasos sanguneos (requiere biopsia para
estudio anatomopatologico).
Generalmente es unifocal.
 Histolgicamente: clulas tiroideas atpicas,
folculos pequeos superpuestos, formacin
inadecuada de coloide, estructura micro- folicular
desorganizada.
 El Pronostico:
CFT mnimamente invasivo: 3-5% morbimortalidad
CFT extensamente invasivo: morbimortalidad 50% .

Existen forma clsica y variantes histopatolgicas: Carcinoma

de clulas de Hrthle (oncocitico), con mayor propensin a
metstasis (33 vs 22%) que los CFT convencionales.

Metstasis por va hematgena: pulmn, hueso y SNC;

metstasis cervicales indican enfermedad avanzada.

Clnicamente se presenta como tumoracin de mayor tamao

o como presencia de metstasis con primario desconocido.
 CPT y CFT mantienen habitualmente un grado de
diferenciacin suficiente para manejar el Yodo y
producir Tiroglobulina (Tg) lo que favorece su
tratamiento y seguimiento evolutivo.

Los CDT son susceptibles de perder su

diferenciacin en cualquier momento de la
evolucin , especialmente metstasis y
recurrencias, hacia formas histolgicas mas
desfavorables.
Carcinoma indiferenciado (Anaplsico)

Tumor altamente maligno, se producen por des-

diferenciacin de CDT, siendo la deteccin precoz de suma
importancia.

Generalmente en personas mayores (>60 aos), mas en

mujeres (1,5:1), que a menudo tienen antecedente prolongado
de bocio con agrandamiento repentino en semanas o meses.

Incidencia baja: < 5% de tumores de tiroides

Mortalidad del 90 a 100%, ndice de supervivencia de 3 a 6

meses tras el diagnostico.
 Clnicamente tumoracin cervical de rpido crecimiento con sntomas
locales de compresin e invasin de estructuras vecinas ( ronquera,
disfagia, parlisis de cuerdas vocales , disnea dolor).

Al diagnostico, cerca al 50% de pacientes presenta metstasis :

pulmn, hueso o cerebro.

Tumor invade por sus bordes.

El tipo histolgico mas caracterstico es el insular: poblacin celular

montona y abundante de clulas pequeas con ncleo
hipercromatico. Mitosis e invasin vascular siempre.

Tratamiento casi siempre es paliativo.

Carcinoma medular de tiroides (CMT)
Tumor neuroendocrino maligno: 2 a 10% de CT.

Deriva de clulas C o para foliculares.

Mutacin en el protoncogen RET (en todos los pacientes con

CMT familiar y mas del 50% del CMT espordico).

Espordico: 80% de casos.

Forma hereditaria de CMT familiar:

Aislada (CMT familiar)
Componente de MEN
o MEN 2A: CMT, Hiperparatiroidismo, feocromocitoma
o MEN 2B: CMT, feocromocitoma, neuromas mucosos.
 Los CMT espordicos y familiares no MEN: > 5ta o 6ta
dcadas.

Los asociados a MEN 2A en personas mas jvenes.

Los asociados a MEN 2B en nios.

La forma espordica es unifocal, en cualquier parte de la

glndula. Mitad de pacientes presentan metstasis al Dx :
adenopatas locales, pulmn, hgado, hueso.

Tumores hereditarios son bilaterales, tpicamente se localizan

en unin de tercio sup. con 2 tercios inf.
 Transformacin neoplsica de clulas C
--- expresin no controlada de productos:
Normales: Calcitonina (CT)
Anormales: Pptido del gen relacionado con CT (CRGP).
Cromogranina A.
Ag carcioembrionario (CEA).
ACTH.
CT: excelente marcador tumoral de la neoplasia.

Productos anormales median en Sndromes clnicos

asociados con CMT.

Acumulacin masiva de pro calcitonina: Amiloide.

 Clnicamente los espordicos se presentan como tumoracin
con sntomas compresivos, o por manifestaciones de hormonas.

Sntomas extra tiroideos

Diarrea (30%) por CT, CGPR, Pg, 5-OHtriptamina, VIP.
Sx Cushing: ACTH, CRH (infrecuente).

Investigacin bioqumica sistemtica del CMT para detectar

enfermedad precoz en los familiares aumenta la supervivencia
en formas hereditarias.

Tasas de supervivencia a los 10 y 20 aos: 63 y 44%

respectivamente.
Tipos Miscelneos:

Linfoma tiroideo
Poco frecuente. Clulas B.
Proliferacin linfoide ahoga la estructura folicular y desborda limite
anatmico infiltrando estructuras vecinas (ganglios loco regionales).
80% asienta sobre una tiroiditis autoinmune previa (relacin
etiopatogenia)
Citolgicamente: se confunde con tiroiditis de Hashimoto y con ca
indiferenciado.
Crecimiento rpido lo distingue de tiroiditis y el estudio inmuno
histoqumico detecta los antgenos leucocitarios.

Metstasis:
De Ca sistmicos: Ca de clulas renales, mama, pulmones, TGI.
Pronostico: Del tumor primario
FACTORES SUGESTIVOS DE DIAGNOSTICO DE CARCINOMA TIROIDEO EN
PACIENTES CON NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Historia familiar de carcinoma tiroideo

Feocromocitoma o hiperparatiroidismo
Edad: < 20 >60 aos
Sexo: Masculino > Femenino
Historia de irradiacin de cabeza y cuello
Crecimiento rpido
Crecimiento durante supresin con hormonas tiroideas
Molestia o dolor del cuello
Sntomas compresivos: disfagia, disfona, voz gruesa, disnea, tos
Consistencia firme, inmovilidad, tamao grande
Linfadenopata
Diagnstico

Historia clnica, exploracin fsica y datos

complementarios.

Palpacin activa de ganglios cervicales.

Pruebas de Laboratorio:
Calcitonina elevada: CMT.
TSH, T4L, T3L, Ac: escaso valor.
Tiroglobulina (Tg) sin valor al diagnostico.
Eco Tiroidea:
El principal mtodo de diagnstico imagenolgico para el estudio de
la glndula tiroides.
Identifica caractersticas, tamao, otros ndulos, y como gua para
la PAAF. Adems identifica ganglios sospechosos.

Son criterios ecogrficos de malignidad: hipoecogenicidad,

microcalcificaciones, ausencia de halo perifrico, bordes irregulares,
hipervascularizacin intranodular y linfadenopatia regional.
Puncin aspiracin con aguja fina: PAAF

Procedimiento de eleccin en la evaluacin del

ndulo tiroideo sospechoso por clnica o por
caractersticas ecogrficas.

En micro ndulos, si tienen hallazgo ecogrfico

sospechoso.

En BMN PAAF en ndulos dominantes.

Puncin aspiracin con aguja fina: PAAF
Pruebas isotpicas
Para manejo y seguimiento postoperatorio.
Galio97, MIGB, ostreoscan, gammagrafa con talio, Tc-
sestamibi, PET

Rx de trax:
Metstasis pulmonares, desviacin traqueal.

TAC y RMN.
Evaluacin global de carcinomas con sospecha de
metstasis.
Pronostico
CDT (80 a 90%) pronostico es excelente, alto porcentaje
de supervivencia a los 10 y 20 aos (si existen factores
pronsticos favorables)

Supervivencia en CMT ha mejorado(75% a los diez aos)

por Dx mas tempranos.

En ca indiferenciados expectativas desfavorables

(14% a los 10 aos)
Grupos de riesgo en el CDT
Tratamiento
1.-Ciruga:
Objetivo es eliminar todo el tejido tumoral del cuello:
extirpacin de tiroides y tejido linftico afectado:
Tiroidectoma total o casi total
Hemitiroidectomia con itsmectomia
Extraccin del componente linfograso del compartimiento
central del cuello, exploracin de cadenas cervicales
(diseccin modificada del cuello)
Diseccin radical infiltracin de ECM, yugular interna y nervio
accesorio espinal
Postoperatorio: Evaluar datos clnicos de hipocalcemia
Hipoparatiroidismo post quirrgico) y determinar calcio srico
(24 y 48 hs post quirrgico), si hay hipocalcemia se
administrara terapia suplementaria inmediatamente.
2.-Radioyodo:
Objetivo: Tras tiroidectoma la destruccin de tejido
tiroideo residual.

til en CDT con capacidad para manejar el yodo.

Efectos colaterales del yodo: mucositis y sialoadenitis,

fibrosis pulmonar, riesgo de segundas neoplasias (LMA y
sarcomas en cuello), efecto transitorio en
espermatognesis y ovulo gnesis
3.-Tratamiento supresor de TSH: levotiroxina
TSH es factor de trofismo importante para clula tiroidea
normal y patolgica.

Tras tiroidectoma y ablacin con Iodo radiactivo

Tratamiento sustitutivo supresor a la dosis mnima que

mantenga la TSH frenada (2.5ug/Kg/da).
Radioterapia:
Terapia adyuvante en el postoperatorio de CMT.

En ca indiferenciados antes y despus de la ciruga combinada

o no con quimioterapia para obtener un control local.

En CDT cuando queda mucho tumor residual y el radioyodo no

conseguira el control.

Paliativo en metstasis a distancia de cualquier CT (hueso) y

localizaciones con compromiso neural.

Mayor beneficio en linfoma tiroideo. Estadios I y II

Quimioterapia:
Estadio III y IV de linfoma tiroideo, estadio II asociado a
radioterapia
Inefectiva en Ca poco diferenciados, indiferenciados y
CMT.
Seguimiento
Carcinoma Diferenciado de tiroides (CDT): De por vida
Evaluacin clnica del estado tiroideo, exploracin fsica del cuello
buscando tumores o adenomegalias.
Tiroglobulina (Tg), US Cervical y estudios RCT con I131.
Tg: considerar presencia de anticuerpos antiTg (20%).
Tg indetectable + RCT blanco a los 6 meses del tx ablativo.
Posteriormente Tg semestral y luego anual (si esta indetectable)
Completar el estudio con RCT anual (2 aos) luego bianual por 5a.

Si Tg > 1 ng/ml con tx supresor de levotiroxina, se debe repetir

Tg estimulada (suspendiendo la levotiroxina) y Rastreo CT
Tg > 2ng/dl y RCT positivo: nueva dosis ablativa de I 131 (100 a
200 mci), que puede repetirse a los 6 meses
Tg > 2 ng/dl y RCT (-): PET SCAN para posible nueva ciruga o
radio yodo.
 Para RCT o terapia ablativa: suspender terapia con levotiroxina
(elevacin de TSH Mayor de 30) y dieta baja en yodo.

TSHr humana evita inconvenientes del hipotiroidismo.

Dosis de Yodo acumulativa: EC sobre el pulmn.

Metstasis o recurrencias voluminosas: extirpacin quirrgica de ser

posible y radioyodo (CDT) o radioterapia externa (no diferenciados).

En Carcinoma Medular de Tiroides : determinacin de calcitonina y CEA

Resto de Canceres Tiroideos: clnica y estudios habituales de imgenes.

*RCT: Rastreo corporal total