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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Tratamiento del temblor esencial
Pedro Emilio Bermejo Velasco
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.
El temblor esencial es una enfermedad muy frecuente y por
lo general benigna. Tradicionalmente se crea que era un
proceso benigno de escasas consecuencias. Sin embargo,
este pensamiento est siendo abandonado y en la actuali-
dad se tiende a considerarlo una enfermedad compleja y
progresiva, y parece ser un grupo de alteraciones relaciona-
das ms que una entidad nosolgica individual1.
En los ltimos aos se han publicado varios estudios que
relacionan la presencia de problemas cognitivos leves con el
temblor esencial2-4. Adems, el temblor que aparece en
edades avanzadas se ha asociado con el desarrollo de de-
mencia, aunque son necesarios ms estudios al respecto5.
Esto rompera con la idea de una enfermedad benigna y
pondra de relieve la importancia del tratamiento.
La epidemiologa de la enfermedad es muy difcil de definir,
ya que tiene importantes limitaciones. Por un lado, la mani-
festacin clnica principal, que es el temblor cintico, puede
ser la forma de presentacin de otros muchos trastornos,
tanto del sistema nervioso central como del perifrico. Ade-
ms, muchas veces se considera que el temblor es parte
del envejecimiento normal. Con todas estas limitaciones, se
ha estimado una prevalencia con amplios intervalos, que
varan desde el 0,008 hasta el 22% de la poblacin6,7.
Se caracteriza por la presencia de movimientos rtmicos os-
cilatorios mientras se mantiene una postura antigravitatoria.
El 90% de los pacientes presentan desde el principio tem-
blor en los miembros superiores, aunque puede afectar a
otras partes de la anatoma como la cabeza (41%), voz
(18%), miembros inferiores (14%), mandbula (7%) y, de
forma menos frecuente, el tronco o la lengua8.
El diagnstico de temblor esencial es exclusivamente clnico.
Aunque no hay unos criterios universalmente aceptados
para establecerlo, recientemente el Tremor Investigation
Group ha formulado los siguientes: el temblor esencial defi-
nitivo se define como un temblor postural bilateral, visible y
persistente de los miembros superiores, sin otras anomalas
neurolgicas, causas de aumento del temblor fisiolgico, en-
fermedad psiquitrica, traumatismos o frmacos inductores
que pudiesen explicarlo. El temblor esencial probable in-
cluye estos mismos criterios, aunque puede afectar a otras
partes del organismo, puede estar en relacin con determi-
nadas actividades y puede ser de menor duracin. El tem-
blor esencial posible incluye cualquier temblor postural
que no est en relacin con otras anomalas neurolgicas9-11.
Diversos problemas metodolgicos dificultan la evaluacin
de la respuesta al tratamiento. Por un lado, parece haber
mltiples mecanismos fisiopatolgicos. Adems, la intensi-
dad del temblor vara enormemente a lo largo del da, por lo
Correspondencia: Dr. P.E. Bermejo Velasco.
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
San Martn de Porres, 4. 28035 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pedro_bermejo@hotmail.com
Recibido el 13-12-2006; aceptado para su publicacin el 30-1-2007.
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187.338
que las exploraciones repetidas no son concluyentes. Por
otra parte, las medidas objetivas de la gravedad del temblor,
como la electromiografa, guardan una escasa relacin con
las manifestaciones clnicas.
Hasta hace poco nicamente el propranolol y la primidona
haban demostrado ser eficaces en el tratamiento, aunque
muchos pacientes, fundamentalmente los ancianos, no se
han beneficiado del uso de estos frmacos, ya sea por sus
contraindicaciones, por sus efectos secundarios o por falta
de efectividad.
Medidas no farmacolgicas
El temblor parece exacerbarse con la ingesta de bebidas
psicoestimulantes que contengan cafena como el caf o el
t, por lo que suele recomendarse abstenerse de ellas. Sin
embargo, en estudios recientes esto no se ha demostrado y
se ha puesto de manifiesto que los pacientes con temblor
esencial consumen estas bebidas menos que los controles,
aunque no se sabe exactamente la razn. Son necesarios
ms estudios a este respecto12,13. Tambin se ha demostra-
do un empeoramiento de los sntomas con la fatiga y el ner-
viosismo, por lo que se aconseja evitarlos.
El alcohol se ha asociado a una reduccin de la intensidad
del temblor en aproximadamente dos tercios de los pacien-
tes14. Adems, se ha demostrado una mejora electrofisiol-
gica en todos los pacientes estudiados. La mejora puede
ser importante y rpida, con un inicio a los 10-15 min de la
ingesta, y de 3 a 4 h de duracin, con una posible exacer-
bacin del temblor posterior por un efecto de rebote. No
hay estudios referentes a la dosis recomendada, aunque
parece ser que dosis bajas como una cerveza o un vaso de
vino son eficaces. El mecanismo de accin es desconocido,
aunque se ha demostrado que la administracin de alcohol
intraarterial no es til, lo cual se ha planteado como un me-
canismo central15. A pesar de lo que en un principio se su-
puso, no queda claro si esta poblacin presenta o no un
riesgo aumentado de alcoholismo, y los estudios al respecto
son discrepantes16-18.
Tratamiento farmacolgico
El propranolol y la primidona son los frmacos de primera l-
nea, mientras que el resto se reservara para los casos en
que aqullos carecen de eficacia o cuando sus efectos se-
cundarios dificultan su uso. En caso de mala respuesta
pueden combinarse entre s o con cualquiera de otros gru-
pos. Las inyecciones de toxina botulnica y la ciruga estar-
an indicadas para los casos refractarios19.
Bloqueadores beta
Son sin duda los frmacos que ms se han utilizado en el
tratamiento del temblor esencial y se conocen para esta in-
dicacin desde hace mucho tiempo. Su mecanismo de ac-
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cin parece ser perifrico, por lo que no se precisan frma-
cos que atraviesen la barrera hematoenceflica20. Este he-
cho permite que tambin sean eficaces para otra clase de
temblores como el cerebeloso o el asociado a la enferme-
dad de Parkinson. Dentro de este grupo, el frmaco que
ms se ha estudiado y el que ha demostrado mayor eficacia
es el propranolol, que se emplea para tratar el temblor
esencial desde 197121. Su accin teraputica parece estar
mediada por un bloqueo de los canales 2. Los frmacos
selectivos de los canales 1 slo han demostrado su efecto a
dosis en las que pierden su selectividad. Por su parte, los
frmacos simpaticomimticos como el practolol o el pindolol
pueden incluso exacerbar el temblor. Otros frmacos del
grupo, como el nadolol, el metoprolol o el sotalol, pueden
ser casi tan efectivos como el propranolol y ofrecen algunas
ventajas, como una posologa ms cmoda, una menor
broncoconstriccin o menos efectos sedantes. Sin embargo,
es muy improbable que un paciente responda a otro blo-
queador beta si no ha respondido al propranolol22,23.
La respuesta parece depender de la dosis, y se aconsejan
entre 60 y 320 mg al da repartidos en 3-4 tomas, aunque
esta cantidad vara en funcin de las necesidades de cada
paciente24. La formulacin de liberacin prolongada permite
una toma nica diaria, siendo igual de eficaz. Segn un es-
tudio, hasta un 87% de los pacientes la prefiere por su fcil
administracin25,26. En varios estudios el porcentaje de pa-
cientes que responden al tratamiento es del 50-70%, sin
que haya a priori ningn factor que prediga la respuesta.
Responde mejor el temblor de miembros que el de otras lo-
calizaciones. nicamente un 25% de los pacientes mantie-
nen la buena respuesta inicial tras 2 aos de tratamiento.
Entre sus efectos secundarios principales se encuentran los
cardiovasculares, con bradicardia, hipotensin, ortostatismo,
riesgo de desencadenamiento de insuficiencia cardaca con-
gestiva, angina, bloqueos cardacos o arritmias ventriculares.
Tambin puede provocar broncoespasmo; enmascarar los
sntomas de hipoglucemia; producir sntomas neurolgicos
como sensacin de mareo, depresin o trastornos del sueo;
provocar dislipemias o alteraciones sexuales. Por todo ello,
se trata de frmacos que deben usarse con precaucin.
El arotinolol es un antagonista adrenrgico no selectivo que
acta a travs de los receptores alfa y beta, y que ha demos-
trado disminuir el temblor tanto en animales de experimenta-
cin27 como en humanos, con una eficacia similar al propra-
nolol28,29. Se ha sealado que el bloqueo del receptor alfa
podra tener un papel en el tratamiento del temblor, como se
ha descrito con otros bloqueadores alfa30. Dado que este fr-
maco presenta un perfil de efectos secundarios mejor que el
propranolol, se ha sealado como una alternativa posible,
aunque de momento es preciso aumentar los estudios sobre
este frmaco antes de asegurar su efectividad.
Primidona
Es un frmaco ampliamente utilizado en el temblor y con
gran experiencia. Su eficacia parece ser comparable o lige-
ramente mayor que la del propranolol, respondiendo de me-
dia hasta un 60% de los pacientes con temblor de miem-
bros superiores; los porcentajes en otros tipos de temblor
son menores. Adems, hay datos a favor de una eficacia a
largo plazo mayor que la del propranolol, aunque esto es
objeto de debate31,32.
Su mecanismo de accin tambin est sujeto a debate,
aunque la mayora de las publicaciones coincide en un
efecto central. Parece que puede producir una alteracin de
las corrientes de iones calcio y sodio, actuando de un modo
similar a como lo hace en la epilepsia. Por otro lado, a dife-
BERMEJO VELASCO PE. TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL
rencia de otros barbitricos, la primidona tiene poco efecto
sobre los receptores del cido gammaminobutrico (GABA)
o del glutamato. Se metaboliza para formar 2 componentes
principales, la feniletilmalonamida y el fenobarbital, este l-
timo con efectos modestos frente al temblor.
A pesar de su eficacia demostrada, suele utilizarse despus
del propranolol, dado los numerosos efectos secundarios
que puede producir. Hasta un 50% de los pacientes pue-
den presentarlos, fundamentalmente asociados a la primera
toma. Entre ellos destacan los efectos neurotxicos, como
sedacin, mareo, vrtigo, fatiga o ataxia, que pueden apare-
cer incluso a dosis muy pequeas. A pesar de ello, se reco-
mienda empezar con dosis bajas e ir aumentndolas poco a
poco. Sin embargo, algunos estudios no apoyan esta poso-
loga al considerarla inefectiva33. Algunos autores proponen
realizar un pretratamiento con fenobarbital los das antes
del tratamiento con primidona19. Estos efectos tienden a re-
solverse con el tiempo y no suelen producirse nuevos efec-
tos secundarios pasados unos meses.
Las dosis que se recomiendan son de 250 mg al da, y no
se han demostrado mejores resultados con dosis mayores.
Esta respuesta a dosis bajas se ha mantenido incluso du-
rante ms de un ao34,35. A veces el tratamiento combinado
de primidona y bloqueadores beta puede tener efectos be-
neficiosos.
Benzodiacepinas
Son frmacos muy utilizados en el tratamiento del temblor,
fundamentalmente por los mdicos de atencin primaria,
aunque no han demostrado de forma clara su utilidad. Esto
es as por la falsa creencia de que el temblor es debido a un
estado de ansiedad. Adems, deben usarse con cautela,
por su potencial abuso y exacerbacin del temblor tras su
retirada. Todo ello hace que se consideren frmacos de se-
gunda lnea. Aunque se ha propuesto como mecanismo de
accin una potenciacin de la actividad gabargica del sis-
tema nervioso central, los datos de que se dispone no son
concluyentes. Tambin podran producir una mejora indi-
recta al disminuir el tono adrenrgico. Se ha propuesto que
algunas benzodiacepinas, como el alprazolam y el clonaze-
pam, podran tener cierta utilidad en el temblor exacerbado
por la ansiedad y en personas mayores que no toleran la
primidona o el propanolol36-38; en todo caso, son fundamen-
talmente tiles para el temblor de accin o intencional.
Nuevos frmacos antiepilpticos
Son sin duda uno de los tratamientos ms prometedores
para muchas enfermedades neurolgicas, ya que, adems
de la epilepsia y del temblor esencial, estn comenzando a
utilizarse, con resultados muy satisfactorios, en muchos
otros trastornos, entre los que figuran la migraa39, el dolor
neuroptico40, la ansiedad41, el trastorno bipolar42, el control
de los impulsos43 y la estabilizacin del estado de nimo44.
Este grupo farmacolgico muestra una serie de caractersti-
cas distintas de las de los frmacos clsicos, tales como
mayor tolerabilidad, menos interacciones y nuevos mecanis-
mos de accin45, por lo que han emergido como una impor-
tante opcin teraputica. De hecho, estas distintas aplica-
ciones de los antiepilpticos han conseguido que algunos
autores quieran cambiar este nombre por el de neuromodu-
ladores46. A continuacin se comentan los frmacos ms
destacados de este grupo.
Topiramato. Como en el resto de los antiepilpticos, no se
conoce con claridad cmo acta en el tratamiento del tem-
blor. Tiene 5 acciones principales: modulacin de los cana-
Med Clin (Barc). 2007;129(6):222-7 223
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BERMEJO VELASCO PE. TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL
les de sodio dependientes de voltaje; potenciacin de la in-
hibicin gabargica a travs de los receptores GABAA; blo-
queo de la transmisin excitatoria glutamatrgica; modula-
cin de los canales de calcio dependientes de voltaje, e
inhibicin de la anhidrasa carbnica47,48. Se ha demostrado
la efectividad de este frmaco en el tratamiento del temblor
esencial moderado a grave, as como una mejora funcional
en tareas motoras, escritura y habla49. Las dosis general-
mente utilizadas se sitan alrededor de los 300 mg diarios,
repartidos en 2 tomas. No queda claro que el uso de dosis
bajas sea efectivo, pues se han publicado estudios tanto a
favor como en contra50,51. Recientemente se ha descrito el
uso combinado de topiramato y delorazepam como trata-
miento til en el temblor esencial, aunque de momento se
precisan ms estudios al respecto52.
Suele ser un frmaco bien tolerado, aunque se recomienda
un escalado lento de dosis. Entre los efectos secundarios
ms tpicos se encuentra el enlentecimiento psicomotor,
con dificultad para encontrar las palabras, fatiga y somno-
lencia, as como parestesias, cambios en el gusto, prdida
de peso, sensacin de mareo y nefrolitiasis, motivo por el
cual se recomienda aumentar la ingesta hdrica y no combi-
narlo con otros inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Gabapentina. Su accin fundamental es a travs de la unin
a las subunidades 2-1 y 2-2 de los canales de calcio
dependientes de voltaje y del aumento de la sntesis de
GABA al activar la enzima GAD (descarboxilasa del cido
glutmico)53. Ha demostrado su utilidad frente al temblor
esencial en algunos estudios tanto al inicio como a los 12
meses de tratamiento54. Las dosis medias utilizadas son de
1.200 mg al da, y por lo general fue bien tolerado. Tambin
se han comunicado casos con buena respuesta al temblor
esencial de la voz55. Se asocia a menos efectos secundarios
que la primidona56, y entre ellos destacan mareo, diplopa,
disartria, ataxia, cefalea, sedacin, temblor, alteraciones del
comportamiento y edema perifrico. Como en el resto de los
frmacos de su grupo, se recomienda un escalado lento. Su
uso como tratamiento adyuvante ha mostrado resultados
contradictorios57,58.
Pregabalina. Es un anlogo estructural, aunque no funcio-
nal, del GABA. Acta, al igual que la gabapentina, como un
ligando de la subunidad 2 y produce una reduccin de la
entrada de calcio en las fibras presinpticas, con el consi-
guiente descenso de la liberacin de otros neurotransmiso-
res59. Se han comunicado resultados aislados en 2 pacien-
tes con dosis de 200 mg al da60.
Levetiracetam. Se desconoce su mecanismo de accin. Ha
mostrado efectos contradictorios en los distintos ensayos
realizados61-63. Su buena tolerabilidad invita a proseguir los
estudios en esta direccin.
Oxcarbacepina. Es un anlogo del antiepilptico clsico car-
bamazepina y mejora su perfil de inocuidad y tolerabilidad.
Acta inhibiendo los canales de sodio dependientes de vol-
taje y provoca una reduccin de la actividad glutamatrgi-
ca64. Aunque por el momento las respuestas del temblor
esencial ante este frmaco son anecdticas, su buen perfil
de efectos secundarios anima a continuar los estudios en
este sentido65.
Zonisamida. Como otros frmacos de su grupo, acta a travs
de distintos mecanismos, sin que quede claro cul es el prin-
cipal. Se ha postulado que inhibe los canales de sodio y de
calcio tipo T, reduce la liberacin de glutamato, aumenta la li-
beracin del GABA e inhibe de forma dbil la anhidrasa car-
bnica, de un modo similar al topiramato66. La zonisamida ha
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demostrado mejorar el temblor en la enfermedad de Parkin-
son67, y hay algn estudio sobre su eficacia en el temblor
esencial, aunque por el momento el nmero de pacientes in-
cluidos es muy escaso y los resultados han sido modestos68,69.
Las dosis utilizadas hasta ahora para este trastorno se sitan
entre 100 y 200 mg al da. Se ha descrito un caso de mana
inducida por zonisamida en un paciente que presentaba tem-
blor esencial70. Entre sus efectos adversos, que en su mayora
son de intensidad leve a moderada, destacan la sensacin de
mareo, cansancio y somnolencia.
Antagonistas de los canales de calcio
Los estudios realizados sobre varios de estos frmacos han
demostrado su eficacia clnica y electrofisiolgica en el tra-
tamiento del temblor esencial. La flunarizina ha sido til a
dosis de 10 mg al da, con escasos efectos secundarios, en-
tre los que destacan somnolencia, aumento de peso y, de
forma poco frecuente, parkinsonismo en tratamientos pro-
longados71,72. Otros frmacos del mismo grupo, como el ni-
cardipino y el nimodipino, tambin han mostrado resultados
satisfactorios73-75.
Toxina botulnica
Las inyecciones de toxina botulnica tipo A parecen tener un
beneficio modesto en el temblor en las distintas localizacio-
nes estudiadas. Para el temblor de miembros se han ensa-
yado inyecciones repetidas en los msculos flexores y ex-
tensores de la mueca, con dosis entre 50 y 100 unidades.
Los efectos beneficiosos nicamente aparecen varios meses
despus de las inyecciones, y el efecto secundario principal
es la prdida de fuerza en la mano76,77. Para el temblor ce-
flico se han ensayado inyecciones bilaterales en los ester-
nocleidomastoideos y esplenios, con leve mejora de los sn-
tomas y con debilidad cervical como principal efecto
secundario78,79. Para el temblor de la voz se han probado in-
yecciones unilaterales o bilaterales en las cuerdas vocales,
con las que se han obtenido una ligera mejora clnica, aun-
que los efectos adversos han sido notables, como las difi-
cultades para la fonacin y la deglucin80,81.
Hasta la fecha no se dispone de resultados para la toxina
botulnica del tipo B.
Otros frmacos
Para tratar el temblor esencial se ha utilizado una gran
diversidad de frmacos, muchas veces con eficacia contro-
vertida.
La clozapina, un neurolptico atpico, parece ser efectiva en
el tratamiento del temblor de las extremidades. Las dosis
utilizadas han variado desde 6 a 75 mg. Como principal
problema est el riesgo potencial de agranulocitosis. La
olanzapina, otro neurolptico, tambin ha demostrado su
utilidad y carece de este riesgo. Las dosis empleadas han
sido de 20 mg al da82,83.
La clonidina, un antiadrenrgico de accin central agonista
2, tambin ha demostrado ser til como tratamiento del
temblor esencial, aunque los estudios disponibles son muy
limitados83.
Otros frmacos utilizados, con eficacia controvertida, son la
amantadina, la glutetimida, el L-triptfano combinado con pi-
ridoxina, la quetiapina, la teofilina, la trazodona, la acetazola-
mida, la isoniacida, la metazolamida o la mirtazapina84-87.
Otros frmacos tiles en modelos animales que an no se
han estudiado en humanos son la carbenoxolona, el 1-octa-
nol y la mefloquina88,89.
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Tratamiento quirrgico del temblor esencial
Queda reservado para los casos ms graves, en los que el
temblor esencial interfiera con la realizacin de las activida-
des cotidianas de la vida diaria y sea refractario al trata-
miento mdico. Las tcnicas empleadas son 2, la talamoto-
ma y la estimulacin cerebral profunda, aunque cada vez
se tiende ms a practicar la segunda.
Talamotoma
Pretende crear una lesin en el ncleo ventral intermedio
del tlamo bajo gua electrofisiolgica. La talamotoma unila-
teral es efectiva para el tratamiento del temblor del miembro
contralateral, mientras que la bilateral produce un control
del temblor de los 2 miembros, aunque se asocia a efectos
secundarios ms frecuentes e intensos. Parece que esta
tcnica reduce el temblor de miembros en un 80-90% de
los casos y que este efecto se mantiene a largo plazo90. Los
efectos secundarios se producen en casi un 30% de los pa-
cientes y aproximadamente en un 16% de ellos persisten,
como una leve hemiparesia y alteraciones del habla91. La ta-
lamotoma bilateral prcticamente ha cado en desuso, dado
su alto nmero de efectos secundarios.
A pesar de que la talamotoma es una tcnica ms rpida y
barata que la estimulacin cerebral profunda profunda y po-
see otras ventajas, como la escasa necesidad de seguimien-
to posquirrgico, y una eficacia similar, se emplea cada vez
menos debido al peor perfil de efectos secundarios.
La talamotoma con cuchillo gamma ha mostrado resultados
favorables en algunos estudios y tiene la enorme ventaja de
no ser invasiva. Sin embargo, carece de gua electrofisiolgi-
ca, la mejora clnica puede retrasarse meses tras el proce-
dimiento y pueden aparecer complicaciones diferidas92-94.
Estimulacin cerebral profunda
En la actualidad la mayora de centros neuroquirrgicos la
prefiere frente a la talamotoma, dado su mejor perfil de
efectos secundarios. Consiste en implantar electrodos en el
ncleo ventral intermedio del tlamo a travs de mtodos
estereotcticos. Estos electrodos estn conectados a un ge-
nerador de impulsos implantado en la pared torcica. Se
consigue aplicar estimulacin elctrica a alta frecuencia,
que es capaz de modificar la actividad de la regin diana.
Se desconocen los mecanismos por los cuales esta tcnica
alivia el temblor o produce los efectos secundarios. Se han
realizado varios estudios en este sentido, pero an no se
han aclarado por completo95. En un estudio a largo plazo se
demuestra que la estimulacin cerebral profunda es segura
y efectiva a largo plazo para el tratamiento del temblor esen-
cial y el asociado a la enfermedad de Parkinson96.
El temblor esencial bilateral precisa la estimulacin bilateral
talmica, que se asocia a una tasa mayor de efectos secun-
darios como disartria e incoordinacin y debe usarse con
cautela97,98.
Respecto al temblor de voz y ceflico, los resultados conse-
guidos con esta tcnica han sito tanto favorables como des-
favorables99-102.
La estimulacin crnica del ncleo subtalmico se ha pro-
puesto como una buena opcin, fundamentalmente en casos
de temblor axial y proximal, o de ciruga talmica homolateral
previa104.
Conclusiones
Aunque tradicionalmente se consideraba que el temblor
esencial no era ms que un trastorno monosintomtico de
escasa trascendencia clnica, esa idea est cambiando en
BERMEJO VELASCO PE. TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL
nuestros das y est siendo reemplazada por otra que lo
presenta como una entidad ms compleja. Como est suce-
diendo con otros trastornos neurolgicos propios de la edad
avanzada (enfermedad de Parkinson, enfermedad de la
neurona motora, etc.), el temblor esencial puede represen-
tar un grupo de enfermedades relacionadas ms que una
enfermedad nica, dependiente de la localizacin de la le-
sin o de la alteracin dentro del sistema nervioso. Un me-
jor conocimiento de la etiologa y los mecanismos fisiopato-
lgicos de la enfermedad, que en el momento actual se
conocen poco, puede conducir al desarrollo de nuevos tra-
tamientos sintomticos y, posiblemente, neuroprotectores.
Agradecimiento
A Emilio Bermejo por su continuo apoyo.
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