ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan
oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

I. Patogenesis Ensefalitis
II. Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan
saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan
menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi
selaput lendir permukaan atau organ tertentu.

Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke

dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak
di organ tersebut.
Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang
biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui
sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan
demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku,
gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia,
Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah
virus
Sering :-
Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno
virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
 Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T.
Pallidum.

Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis)
virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus
polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes
simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala
,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku
kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
- Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan
tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan
,pendengaran ,bicara dan kejang.
-
III. PENGKAJIAN
1. Identitas
2. Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
3. Keluhan utama
4. Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
5. Riwayat penyakit sekarang
6. Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas
badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.
7. Riwayat penyakit dahulu
8. Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih
1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit
infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
10. Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan
oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh :
Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
11. Imunisasi
12. Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
13. Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
- Pertumbuhan dan Perkembangan
-
IV. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
b. sumber air yang dipergunakan dari PAM atau
sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesakan
(daerah kumuh)
 c. Status Ekonomi
d. Biasanya menyerang klien dengan status
ekonomi rendah.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa
pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
b. Biasanya klien dengan gizi kurang asupan
makana dan cairan dalam jumlah kurang dari
kebutuhan tubuh.,
c. Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya
ditandai
d. Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing,
kelelahan.
e. .
f. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan
tubuh.
g. Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah
karena kekurangan vitamin A,berat badan
kurang dari normal.
h. Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992
,umur 1 sampai 6 tahun
i. Umur (dalam tahun) x 2 + 8
j. Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4
sampai 2 x tinggi badan lahir.
k. Perkembangan badan biasanya kurang karena
asupan makanan yang bergizi kurang.
l. Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada
orang tua anak yang kurang pengetahuan
tentang nutrisi.
m. Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan
kurang dari 70% berat badan normal.
n.
3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
b. Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien
tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat
terjadi obstipasi.
c. Kebiasaan Miksi sehari-hari
d. Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan
mictie normal frekuensi normal.
e. Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
f. Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka
produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine
pekat.
g.
4. Pola tidur dan istirahat
5. Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien
Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi
 karena pasien sering mengalami apatis sampai
koma.
6.
7. Pola Aktivitas
8. a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya
terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan
gizi buruk mengalami kelemahan.
9. b Kebutuhan gerak dan latihan : bila
terjadi kelemahan maka latihan gerak
dilakukan latihan positif.
10. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi
atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan
latihan pasif sesuai ROM
11.
12. Kekuatan otot berkurang karena px
Ensefalitisdengan gizi buruk .
13. Kesulitan yang dihadapi bila terjadi
komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena
infeksi ane
14. berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun
,punurunan kadar albumin serum ,gangguan
pertumbuhan.
15. Pola Hubungan Dengan Peran
16. Interaksi dengan keluarga / orang lain
biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang
karena kesadaran klien menurun mulai dari
apatis sampai koma.
17. Pola Persepsi dan pola diri
18. Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan
konsep diri
19. Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas
deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan
perubahan.
20. Pola sensori dan kuanitif
21. a. Sensori
22. - Daya penciuman
- Daya rasa
- Daya raba
23. - Daya penglihatan
24. - Daya pendengaran
25. 9. Pola Reproduksi Seksual
26. Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis
tidak ada.
10. Pola penanggulangan Stress
11. Pada pasien Ensefalitis karena
terjadi gangguan kesadaran :
12. - Stress fisiologi biasanya anak
hanya dapat mengeluarkan
 13. air mata saja ,tidak bisa menangis
dengan keras (rewel) karena terjadi
afasia.
- Stress Psikologi tidak di evaluasi
- 11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
- Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji
-
- PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN
PENUNJANG
-
- Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan
meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih
,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein
kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam
batas normal.
-
- Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus
(aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang
ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan
biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis
flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
-
-
- DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia,
anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak
menangis, gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai
dengan ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya
bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh
terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
11.
12.
13.
14.
15. DIAGNOSA KEPERAWATAN I.
16.
17. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
 18. Tujuan:
19. - tidak terjadi infeksi
20. Kriteria hasil:
21. - Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti
penyebaran infeksi
22. endogen
23.
24. Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik
petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
2. R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder .
mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran
pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
3. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
4. R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi
perkembangan
5. Meningkosamia .
6. Berikan antibiotika sesuai indikasi
7. R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas
individu.
8.
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN II
10.
11. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
12. Tujuan :
- Tidak terjadi trauma
-
- Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain
-
- Intervensi :
- 1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi
bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan
pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
- R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut
agak lidah tidak
- Tergigit.
- Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat
mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
3. R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
4. Kolaborasi.
5. Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
6. R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan
kejang.
7. Abservasi tanda-tanda vital
8. R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan
lanjutan.
 9.
10.
11.
12.
13.
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN III
15.
16. Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang
17.
18. Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
- Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh
-
- Intervensi
-
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya
spastik ,
2. Terjadi kekacauan sendi.
3. R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan
mau
4. Membantu program perawatan .
5. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
6. R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
7. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
8. R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
9. Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
10. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
11. R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi
dini bila
12. Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
13. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium
sesuai
14. Indikasi
15. R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik
ulang
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
 27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46. DAFTAR PUSTAKA
47.
48. Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan
Terapi,
49. Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
50. Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta,
51. 1997.
52. Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik
dan
53. Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan
Ilmiah Kedokteran
54. Salemba, Jakarta, 1986.
55. Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan
Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
56. Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
57. Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak,
Penerbit EGC, Jakarta.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
 69.

70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84. PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
85. Virus / Bakteri
86.
87.
88. Mengenai CNS
89.
90.
91. Insevalitis
92.
93.
94.
95. Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat
Panas/Sakit kepala
96.
97.
98. Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan Rasa
Nyaman
99. Mual Saraf Pusat
100.
101.
102. BB Turun
103. - Gangguan Penglihatan Kejang Spastik
104. - Gangguan Bicara
105. Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
106. - Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur
107.
108.
109. - Gangguan Sensorik
110. Motorik
111.
112. PATO FISIOLOGI GIZI KURANG
113. Asupan Makanan Kurang
 114.
115.
116. Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A
117.
118.
119.
120.
121. gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb
sintensis ennim
122. pertumbuhan albumin fagosit
123.
124.
125. BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia
ganguan Pencernaan
126. Infeksi dan
metabolisme
127. Gangguan
128. Pengankutan
O2
129. Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi
gangguan nutrisi
130. Kurang kulit /terkena infeksi
131.
132.
133.
134.
135.
136. I. Pengkajian tanggal 16-07-2001
137. Nama : an . K
138. Jenis kelamin : Laki-laki
139. Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-1997
140. Umur : 3th, 10 bulan
141. Anak ke : II
142. Nama Ayah : Tn. Lr
143. Nama Ibu : Ny. N
144. Pendidikan Ayah : S.M.P
145. Pendidikan Ibu : S D.
146. Agama : Islam
147. Suku Bangsa : Jawa
148. Alamat : Kedurus IV A/ 20
149. Tgl masuk : 7-7-2001
150. Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi
kurang
151. Sumber informasi : Ibu pasien
152.
II. Riwayat Keperawatan.
1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang
1.2 Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan
 menurun makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke.
Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan
,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS.
sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr
soetomo,R Anak.
1.3
1.4 Keluhan Utama
1.5 Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10
menit dan kurang lebih 4x / jam.
1.6
1.7 Upaya untuk mengatasi
1.8 Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :
- O2 nasal prong 2 lpm
- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
- K.P valiun
-
- 2. Riwayat keperawatan sebelunya
-
2.1 Prenatal
2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB
lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas
spontan
2.3 Aler gi
2.4 Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap
makanan maupun minuman
2.5 Tumbuh kembang
2.6 Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl,
tengkurap
2.7 Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara
mama,
2.8 Papa, dada sebelum sakit
2.9
2.10
2.11 Imunisasi : siudah lengkap
2.12 Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x
belum boster
2.13 Status Gizi
2.14 B.B sebelum sakit 15 kg
2.15 Saat ini BB 11,9 kg
2.16 Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
2.17 Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.
2.18
2.19 3. Riwayat Kesehatan keluarga.
12.1 Komposisi keluarga
12.2 Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu
dan tiga orang anaknya.
12.3 Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
12.4 Riwayat penyakit keturunan (kencing
 manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)
12.5
12.6 Lingkungan Rumah dan Komunitas
12.7 Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5
m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
12.8 Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci
piring, dll dengan air sumur.
12.9 Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar
mandi dan wc sendiri.
12.10 Selokan sekitar rumah lancar, mengalir
dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.
12.11
12.12
12.13 4. Pengkajian dengan pendekatan pola
12.14
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
2. Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga
tidak sulit
3. Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4
sehat
4. 5 lima sempurna.
5.
6. Pola nutrisi dan metabolisme
1. Pemenuhan nutrisi .
2. Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak
dapat makan / minum peroral . karena terjadi
paralysis
3. Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan
proses menelan .
4. Makan dan minum per-sonde , yang
terdiri dari:
5. 3x100 cc tem sonde .
6. 1x1cc juice buah .
7. 5x1cc susu dancow .
8. 2. Status Gizi.
9. Yang berhubungan dengan ,keadaan
tubuh .
10. -postur tubuh, kurus , anak dalam
keadaan gizi
11. kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5
cm
12. seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg.
Seharusnya 15,8 kg
13. -
Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung
mulai
umur 18 bulan.
14. - Turgok normal,mulutagak
 kering dan pecah-pecah
15.
16. 3. Pala eliminasi.
17. 1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan
frekuensi 1x sehari faeces keras,warna
kuning bau normal.
18. Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk
defikasi
19. Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
20. Microlac.
21.
22. 2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
23. mengalami gangguan,anak sering ngompol

24. jumlah normal.

25.
26. 4. Pola tidur dan istirahat
1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00 ).
3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang
4. Anak sering tidur karena mendapat obat
penenang Delantin .
5.
6. 5. Pola aktivitas
6. Klien tidak dapat bergerak karena paralysis
dan
6. Kesadaran Sobmolen-
sopor
6. 7. Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan
6. Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai
6. Kekuatan otot- otot
6.
6. 8. Pola hubungan dan peran
1. Interaksi dengan orang lain
6. Saat ini tidak dapat dilakukan
dengan orang
6. Lain karena anak menderita
apasia .
6. 2. Interaksi dengan keluarga
orang tuanya sering
6. melakukan komunikasi satu
arah dengan banyak bicara / ngomong sendiri,
untuk merangsang pendengaran
anak.
6.
6. 7. Pola persepsi dan konsep diri
6. meliputi body image, self Estim,
kekacauan
 6. identitas tidak dapat dievaluasi karena
belum dapat
6. diajarkan salah atau benar mulai
uWud8f14tn
6. r
6. k0# 4 8. Pol 514{2dnan kognitif:
6. k*05 1. * uHul
6. Daya penci%mZ 9? Daya rasa
6. $ X;, Daya raba
6. hX``AYra lihat
6. W ndendengaran

6.
6.
6.
6. X6H? B }pxhx(3 9. Kognitif
6. Tidaw J
pwievaluasi karena anakva} 08.
Pola reprodoki14mm Testis
sudah turun i.!0lr0jemosis
6.
6. 11. Pol
u1414gh
6. cangan Stress
6. Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat
menangis, hanya dapat mengeluarkan air
mata
6.
6. . 12. Pola tata nilai dan kepercayaan
6. pada anak K belum dapat dievaluasi karena

6. baru dapat diajarkan membedakan baik dan

6. buruk setelah anak berumur > 4 tahun

6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
 6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6. ANALISA DATA
6.
6.
PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA POHON MASALAH
Tgl 16/7/2001 Virus/Bakteri
Data subyektif
- Ibu klien Mengenai CNS Resiko
mengatakan Kontruaktur
anaknya sering
spastik
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
Data Obyektif
- Anak sering Kejang / spastik
spastik 3-4 kali
dalam 3 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma

Data S Paralisys Otot- otot Gangguan

Menelan Pemenuhan
Nutrisi
Data Obyektif :
- Teropong Sonde Asupan Nutrisi per-oral
kurang
- Diet 3x100 cc tem
sonde
- Susu Dancow Nutrisi kurang
6x100cc
Data : Daya Tahan Terhadap Resiko Gannguan
Infeksi Integritas Kulit
S : Ibu klien
mengatakan
anaknya tidak bisa
menggerakkan
seluruh tubuhnya
Mudah Infeksi

Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa
bergerak
- Klien sering
ngompol
(kulit sering basah )

6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6. Diagnosa keperawatan yang timbul :
6. 1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek
batuk tidak ada (paralysis)
6. 2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
perubahan pola makan
6. 3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
6. 4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake
cair
6. 5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan
tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6. Resiko trauma b/d kejang spastik
6. Diagnosa keperawatan prioritas I
6. Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk
yang tidak
6. Ada
6.
6. Tujuan :
6. Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )
6.
6. Kriteria Hasil
- Jalan nafas bebas ( bersih )
 - Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit
-
- Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
-
ketidak efektifan yang akan diberikan
- R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien
mengerti dan mau membantu semua tindakan yang
diberikan.
- 2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore)
- R/ mengencerkan riak
7. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan
tenggorokan
8. R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
9. 4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda
sumbutan jalan napas setiap 3jam (09 00-1200-1510-1800-
2100-2410-0310-0600)
10. R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi
lanjutan.
11. Diagnosa keperwatan prioritas II
12. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
perubahan pola makan.
13. Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
14. Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtifa merah mudah
- Hb bertambah
-
-
-
- Intervensi
- 1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang
penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya
nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
- R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan
mengerti,dapat mendukung program perawatan yang
diberikan
- 2.Berikan makan personde
- 3x100cc tim sonde
- 1x100cc juice buah
- 5x100cc susu dancow dengan rincian :
- Jam 0800 tim sonde 100cc
- Jam 1000 juice buah 100cc
- Jam 12 tim sonde 100cc
 - Jam 1500 susu dancow 100cc
- Jam 1800 tim sonde 100cc
- Jam 2000 susu dancow 100cc
- Jam 2300 susu dancow 100cc
- Jam 0200 susu dancow 100cc
- Jam 0600 susu dancow 100cc
- R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
-
- 3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali
sekali
- R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau
kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.
-
15. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-
1800-2100-2400-0300-
16. 0600)
17. R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan
intervensi segera
18.
19. Diagnosa keperawatan prioritas III
20. Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
21.
22. Tujuan :
23. Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
24. Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotruktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak
-
- Intervensi :
- 1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
terjadinya spastikdan terjadinya kekakuan sendi
- R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga
mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang
akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung
jari secara bertahap.
3. R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
4. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
5. R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
 60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.