BOLETA DE DIAGNSITO EN ASPECTOS DE SEGURIDAD

A EMERGENCIAS Y/O DESASTRES

INFORMACIN GENERAL

Nombre del Centro o sede: _____________________________________________________

Direccin de sede (Hogar, CADI, MAD, Sede Departamental):____________________

________________________________________________________________________________

Municipio: _____________________________Departamento__________________________

Descripcin del grupo al cual brinda atencin: Nio, (a) s Adultos Mayores

Otros:__________________________________

Cantidad de personas atendidas: H: _____ M: _____ Total: __________

Idioma predominante de la localidad: __________________________________________

Tipo de acceso al centro: Terracera Asfaltado

Tiempo aproximado para llegar de la cabecera departamental al centro (horas y

Minutos): _______________________________________________________________________

1). Situacin de las instalaciones:

Alquilada Propia Municipalidad Iglesia

Otros describa: ____________________________________________________________

2). Descripcin de la infraestructura que ocupa el lugar del centro y/o sede:

No. De Niveles:__________No. De Ambientes: __________

2.1 Servicios Bsicos: Energa Elctrica Agua Potable Pozo

Drenaje Sanitario Letrina Agua entubada no potable

Condiciones generales de los servicios: ________________________________________

______________________________________________________________________________

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2.2 Materiales de la construccin:

Concreto reforzado Ladrillo o piedra Madera

Adobe o Bajareque Otro,

Especifique: ____________________________________________________________________

2.3 Material predominante en Techo:

Lmina Losa (terraza) Madera Teja Otro

Especifique: ___________________________________________________________________

Material de muros predominante: Block Ladrillo Adobe

Concreto Mixto Lmina Madera Piedra Bajareque

Otro

2.4. Material de piso interior predominante:

Tierra Concreto Piso (cermico o granito) Madera Otro

Existen reas lisas, resbalosas y/o daadas: Si No

Especifque_____________________________________________________________________

Si la sede cuenta con ms de un nivel, las gradas cuentan con pasamanos:

Si No

Las gradas se encuentran en buen estado: Si No

Cuenta con rampas para personas con discapacidad: Si No

3). Mecanismos de seguridad y prevencin de desastres

3.1) Cuenta con Plan de Emergencias: Si No

3.2) Cuenta con sealizacin de las rutas de evacuacin: Si No

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Describa el tipo de material de las seales instaladas:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3.3) Cuenta con extintores: Si No

De ser positiva su respuesta, describirlo en los siguientes aspectos:

Tipo de Extintor: __________________________Peso: _______________

Fecha de vencimiento: _____________ Estado General: Bueno Regular Malo

Se han capacitado en el uso de extintores: Si No

Hace cuento tiempo aprox.:__________________________________________________

3.4) Las instalaciones cuentan con los siguientes recursos marcar con X de ser positivo:

- Luces de emergencia

- Material antideslizante en zonas resbalosas

- Detectores de Humo

- Sistema de alarma

- Altoparlante

- Planta elctrica como sistema alterno de energa

- Servicio telefnico

- Directorio de emergencia

3.4) Cuenta con botiqun de primeros auxilios: Si No

Describa los insumos que tiene actualmente en botiqun.

________________________________________________________________________________

Verifican las fechas de caducidad de los mismos: Si No

A cada cuanto tiempo abastece su botiqun:____________________________________

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3.5 Considera que los insumos que tiene son suficientes para atender emergencias,

Si No

3.6 Ha tenido que atender alguna emergencia en su centro:

Si No

37. Qu tipo de emergencia atendi:___________________________________________

________________________________________________________________________________

3.8 La infraestructura cuenta con planos: Si No

3.9 Ha elaborado un mapa o croquis del lugar: Si No

3.10 Segn su percepcin, las instalaciones se encuentran ubicadas cercanas a los siguientes
aspectos: Utiliza los siguientes rangos: a) Menos de 50 metros b) Mas de 50 hasta 100 metros
c) Mas de 100 hasta 500 metros d) Ms de 500 metros.

A. Ro Distancia aprox_______________________

B. Ladera Distancia aprox_______________________

C. Montaas o cerros Distancia aprox_______________________

D. Mar Distancia aprox_______________________

E. Gasolinera Distancia aprox_______________________

F. Distribuidora de gas Distancia aprox_______________________

G. Empresas de qumicos Distancia aprox_______________________

y/o materiales peligrosos

H. Basureros Distancia aprox_______________________

Otros, especifique: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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4. Identificacin de Riesgos en el rea

4.1 Antecedentes de desastres por el sector, marque con una X:

A) Deslizamientos / Derrumbes

B) Inundaciones

C) Sismos

D) Incendios estructurales

E) Incendios forestales

F) Inseguridad / Violencia

G) Accidentes de trnsito

H) Zona Volcnica

I) Asaltos / extorsiones

J) Basureros clandestinos

K) Vientos fuertes

L) Sequa

Otros, especifiqu: _____________________________________________________________

4.2 Describa las condiciones generales del sistema elctrico de la sede:

Bueno Regular Deficiente

4.3 Las instalaciones en su estructura presentan daos:

- En Techo

- En Paredes

- En Piso

- Puertas

- Instalaciones elctricas

Otros, especifique______________________________________________________________

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5) Puertas de las instalaciones y salida de Emergencia principal

5.1 Las puertas permanecen con llave durante la jornada laboral:

Si No

De ser afirmativa la respuesta, describa porque: _________________________________

________________________________________________________________________________

5.2 Cuentan con una persona responsable de quitar llave en casos de emergencia:

Si No Describa de ser negativo: ___________________________________

________________________________________________________________________________

5.3 Las rutas de evacuacin se encuentran libres de obstculos:

Si No

En caso de ser negativa, describa porque: _____________________________________

________________________________________________________________________________

5.4 La salida de emergencia principal es suficiente para poder evacuar a todas las personas
durante una emergencia:

Si No

Describa: ______________________________________________________________________

6) Formacin y capacitacin

6.1 Cuenta con capacitaciones en Gestin Integral de Riesgo:

Si No

De ser positiva su respuesta, especifique en qu temas: __________________________

________________________________________________________________________________

Ao de ltima capacitacin recibida: __________________________________________

De que instancia recibieron la o las capacitaciones: _____________________________

________________________________________________________________________________

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Que instituciones que brindan apoyo en situaciones de emergencia estn
presentes en su jurisdiccin:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Su sede cuenta con saln para reuniones y/o capacitaciones: Si No

De ser afirmativo, capacidad para cuantas personas tiene: ______________________

7) Tenencia y estado del Mobiliario, equipo y electrodomsticos

7.1 Describa si cuenta con los siguientes recursos (Subraye la letra inicial que corresponda:
Bueno, Malo, Regular):

- Estufa Estado actual B M R

- Cilindro de Gas Estado actual B M R

- Manguera y regulador para el cilindro Estado actual B M R

- Televisin Estado actual B M R

- Reproductor de DVD Estado actual B M R

- Equipo de cmputo Estado actual B M R

- Licuadora Estado actual B M R

- Procesador de Alimentos Estado actual B M R

- Ventilador Estado actual B M R

- Equipo de sonido Estado actual B M R

- Olla de Presin Estado actual B M R

7.2 Considera que la ubicacin de los muebles y equipos es la mejor para situaciones de
riesgos, emergencia y/o desastres:

Si No

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7.3 Considera que el tipo de fijacin y/o aseguramiento del mobiliario, equipo y
electrodomsticos es el adecuado:

Si No

7.4 Han implementado acciones de gestin de Riesgo en su centro:

Si No

Nombres y apellidos de la persona que brinda la informacin:

________________________________________________________________________________

Programa al que pertenece:

________________________________________________________

Cargo: _________________________________________________________________________

Cuanto tiempo tiene de estar en el puesto:

Menos de un ao

Un Ao

3 Aos

Ms de 3 aos

No. De Tel. de Oficina y Celular:

___________________________________________________

Fecha:
__________________________________________________________________________

Firma: _____________________

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