ARTRITIS SERONEGATIVAS - ESPONDILOARTRITIS. Doctor Vargas. 26/08/16.

Definicin

Se comienza a categorizar ah por los aos 70 un grupo de enfermedades que a diferencia de la artritis
reumatoide, era factor reumatoideo (-), tenan agrupacin familiar y tenan manifestaciones clnicas comunes como uvetis
(mucho compromiso extra articular), entesopatas, etc. Adems se experiment con modelos animales de ratas
transgnicas, que daban HLA b27 (+) que dentro de un ambiente estril eran normales. Pero cuando a esas ratas se les
puso en un ambiente habitual, con grmenes normales desarrollaban manifestaciones iguales entre ellas donde
destacaban artritis, colitis, diarrea, enfermedades de ua muy parecidas a las psoriasis. A este espectro lo denominaron
las espondiloartropatias, lo que vendra a ser hoy en da una espondiloartritis.

La definicin actual correspondera a un grupo heterogneo de enfermedades que tienen compromiso inflamatorio del
esqueleto axial, con sacroileitis, donde puede o no haber artritis perifrica asimtrica, entesopatas, enfermedad ocular
inflamatoria, alteraciones mucocutaneas, dactilitis, ausencia de factor reumatoide, adems una fuerte relacin con HLA
b27 (donde en algunos es ms y en otros menos) y finalmente agregacin familiar.
Entonces tenemos a un grupo, en un extremo, donde se encuentran las espondiloartropatias indiferenciadas que no
pueden ser bien categorizadas y en otro extremo la espondilitis anquilosante, que vendra a ser la ms categrica, la que
ms se relaciona con HLA b27 y la que ms define a todo este espectro de condiciones.

Despus tenemos a la artritis reactiva, las artropatas juveniles, tambin se incluye la psoriasis y la que se asocia a
enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Y en conjunto, tienen una prevalencia similar a artritis reumatoide en promedio
de 1 1,5 %.

Esta es otra forma de demostrar el espectro de clasificacin correspondiente a las espondiloartropatias, mostrando las
caractersticas principales de cada uno, donde s se afecta o no la piel, el intestino, etc. Por ej. La espondilitis anquilosante
respeta al intestino, pero se han hecho biopsias y se ha visto que existe afectacin sub-clnica.

En este espectro de distintas enfermedades hay diferentes prevalencias del HLA-b27.

Para la diferenciacin de las distintas patologas comienzan a haber criterios, donde los primeros que aparecen
corresponden a:
- Criterios de Nueva York (1970), muy enfocados en la patologa axial.
- Criterios de amor (1990)
- Criterios de estudio Europeo para espondiloartropatias.
- Criterios de ASAS (de la sociedad internacional de la espondiloartritis).
Con estos criterios se permite discriminar entre lo que es una espondiloartritis y no. Sin embargo para tener por ejemplo
la sacroileitis en la radiografa pueden pasar entre 5 a 10 aos. Por lo tanto con estos criterios se estaba llegando 10 aos
tarde al diagnstico.

Lo destacable de estos
criterios es que permiten la
entrada a pacientes ms
precozmente donde no tengan
solamente compromiso a nivel
axial sino tambin perifrico.

El dolor glteo alternante es

muy caracterstico de los
pacientes con
espondiloartropatias.
Es muy tpico que un paciente
con espondiloartritis responda
muy bien a una terapia con
AINES (ibuprofeno, por ej.).
Tanto los criterios de ASAS,
criterios Europeos y criterios
de amor son utilizados en la
prctica clnica hoy en da.
Fisiopatologa

An no se sabe claramente porque se produce la espondilitis anquilosante, sin embargo existen teoras.
Se sabe que el gen HLA b27 estara involucrado (de acuerdo a modelos animales) y porque los pacientes con espondilitis
anquilosante tienen en un 90 95% HLA-b27 (+).

Pero tambin hay otros genes involucrados en esta patologa como la amino peptidasa del retculo endoplasmatico (ERAP
1), el cual tiene que ver con una protena del retculo endoplasmico que una vez codificada tiene que ver con el recorte de
protenas dentro del retculo endoplasmico para ser presentada a otras clulas. Si estas protenas no se recortan bien, no
sern bien presentadas a las clulas presentadoras, generando (posiblemente) ciertos problemas a la presentacin de
antgenos.

En algunos pacientes tambin se encuentra alterado el receptor de IL 23 lo que podra explicar en parte la gnesis de la
enfermedad. De hecho parte del tratamiento va por la cadena de la IL 17, 23. As que no todo es HLA-b27.
Tambin se ven otras molculas alteradas como citoquinas, interleuquinas. Y en cuanto al dao estructural, la entesis en
muy importante. Esta patologa es una enfermedad de las entesis mientras que la artritis reumatoide es una enfermedad
de las sinoviales, con sinovitis, proliferacin de linfocitos que van haciendo capas muy grandes de sinoviocitos.
La entesis es una enfermedad del tendn, el cual llega al hueso generando la patologa con proliferacin de macrfagos.
Esta es la nica enfermedad donde adems de destruccin de hueso y cartlago hay formacin de hueso. A diferencia de la
artritis reumatoide donde hay erosiones con destruccin de hueso. Entonces en la espondilitis anquilosante hay
destruccin de hueso, pero adems hay proliferacin de hueso periosteal. Existen fibroblastos que se transforman en
osteoblastos y producen hueso. Por lo tanto se forma hueso nuevo (sindesmofitos) constituyendo algo particular. Hoy en
da se est tratando de descubrir mediante cual citoquina se regula este proceso de osteogenesis.
Tambin se puede ser inflamacin de hueso condral y reabsorcin y finalmente entesitis (nica patologa donde ocurre
esto).

Entonces un rol central de la fisiopatologa lo cumple la HLA-b27, el cual es parte del complejo mayor de
histocompatibilidad de tipo 1, cromosoma 6. El 90- 95% de los pacientes con espondilitis anquilosante tiene HLA b27.
Muchas personas tienen este gen (+), y solo el 5% de los que lo tienen, van a desarrollar esta enfermedad, lo que explica
entre un 40-50% de susceptibilidad gentica. El HLA- b27 es parte de la molcula presentadora de antgenos. Adems
dentro de esta molcula hay sub-tipos que estn ms desarrollados y se asocian a bastantes enfermedades.

El HLA- b27 es casi inexistente en la poblacin africana, especialmente la sudafricana. Los afroamericanos tambin tienen
una baja prevalencia y casi no tienen espondilitis anquilosante, sin embargo cuando la tienen es muy grave. Los nrdicos,
europeos, tienen una muy alta prevalencia de espondilitis anquilosante y de HLA- b27, entonces mientras ms se baja en
Europa la prevalencia va disminuyendo, haciendo que su prevalencia dependa tambin de una cuestin geogrfica.
Igualmente lo asiticos del este tienen alta prevalencia de espondilitis anquilosante.
La funcin del HLA-b27 sera presentar pptidos microbiales o propios y activar a linfocitos TCD8 citotoxicos. El b27, junto
con el HLA- b57 son una de las mejores modalidades en la presentacin de antgenos. Aquel 5% de pacientes que son (+)
para HLA- b27 (y tambin aquellos portadores de b57) manejan mejor las enfermedades virales como hepatitis C,
influenza y EBV. Entregan una ventaja evolutiva, por eso se han mantenido. Otra cosa que hacen es hacer que progrese
ms lento el VIH a SIDA.

Ahora sus clones de T CD 8 tienen un bajo nivel de muerte programada y por lo tanto no mueren cuando deberan morirse
despus de haber hecho su funcin. Tambin tienen un TCR de baja avidez, por lo tanto cuando estn en el timo, no se
detectan bien los autos antgenos y no se destruyen tan fcilmente. Tienen ms propiedades destructivas, escapan al
mecanismo restrictivo, evadiendo a los mecanismos supresores.

En ese entonces, ah por el ao 90, lo ms lgico era pensar en la presencia de un pptido artritogenico, responsable de la
enfermedad, en base a que la molcula b27 estaba mostrando pptidos a travs de la molcula presentadora de
antgenos.

As que esta corresponde a la teora tradicional asociada a la presencia del HLA-b27.

Este gen est presentando un pptido antignico a las TCR de las clulas T, las cuales activan clulas NK, clulas T CD8
generando as una enfermedad autoinmune.

Existe evidencia de que algunas espondiloartritis se gatillan por infecciones gastrointestinales o urogenitales.

Finalmente existe otra teora, que habla de que la cadena pesada de HLA-b27 tiene plegamientos anormales y esos
plegamientos se acumulan en el complejo endoplasmico, produciendo un stress que activa la IL-23. LA COSA es que se
activan varias citoquinas IL- 17, TNF, IL-22. A partir de todo esto se empez a pensar que en vez de algo auto inmune
quizs haya algo auto inflamatorio.

Existe, adems, un trigger, un gatillo que produce inflamacin del tejido donde se libera TNF que produce dao
estructural. Pero si yo trato con anti TNF (con los biolgicos que se trata ahora) el dao estructural puede parar, pero la
parte de la proliferacin sea sigue, a travs de los osteoclastos con produccin continua de sindesmofitos para la parte
de la proliferacin sea. Por lo tanto hay una parte de activacin de osteoclastos con erosiones, pero hay otra parte
tambin de inflamacin local con sinovitis, espondilitis, remodelacin sea que no se puede parar con los anti-TNF. Hay un
dao de cartlago, seo y erosiones que tiene que ver con TNF y hay un dao de formacin de hueso endo condral que
produce toda la rigidez (columna de bamb) que tiene que ver con la BMP, WNT, protenas morfo genticas y
remodelacin sea.

Entonces se empez a pensar en una teora alternativa y el porqu de su surgimiento surgen debido a que algunos
modelos de ratas transgnicas HLA- b27 producen una enfermedad igual a la espondilitis anquilosante no teniendo ellas
linfocitos T CD8, por lo tanto los puedo sacar de la pelcula e igual tenemos a la patologa. Adems nunca se ha encontrado
un auto antgeno. Las respuestas anti cartlago a la entesis es igual para todas las enfermedades y se empez a pensar que
si yo trato a las clulas T con Rituximab, anti- CD20 los tratamientos no funcionan. Entonces se empez a pensar, no ser
que esta enfermedad no es autoinmune? Sino auto inflamatorio? (mediado por inmunidad innata). Se piensa que este
problema de plegamiento del HLA-b27 es lo principal y al plegarse mal son reconocidos inmediatamente adentro de la
clula por receptores tipo toll (tipo Ig que existen dentro de la clula) y son reconocidos independientemente del pptido
que se pueda presentar o no por clulas killer. Se elevan ttulos de clulas NK y clulas T lo que produce un auto
inflamacin en la persona. Aqu se involucran mucho las IL-1, 17 y 23. Adems existe una predileccin por daar tejidos
donde haya stress bacteriano o mecnico.

Por lo tanto la teora actual, es que ms que sea una enfermedad auto inmune, donde nunca se ha encontrado un pptido
antignico, una serologa positiva a un auto anticuerpo, se piensa que esto es una enfermedad auto inflamatoria.

Entonces hay una activacin de ciertas citoquinas que produce 3 cosas: Osteoproliferacion inflamacin erosin
(perdida de hueso).
Manifestaciones clnicas

Tienen que ver con alteraciones musculo- esquelticas pero tambin hay fuera de este sistema. Y dentro de ellas, el
lumbago inflamatorio es la ms frecuente (70% de las personas).
Normalmente se habla de personas menores de 40 aos, con un lumbago de inicio insidioso que no mejora con el reposo,
sino que al contrario, suele empeorar. Es un dolor nocturno que suele aliviarse con el ejercicio.

Aquellas artritis perifricas, de inicio agudo con preferencia a EEII (como rodillas, tobillos) seria artritis reactiva. A
diferencia de artritis reumatoide, es asimtrica y oligoarticular.

Las entesitis se ubican en talones, tendones aquilianos, crestas iliacas, trocnteres, epicondilos, etc.

Otras manifestaciones corresponden a las dactilitis o los comnmente llamados dedos de salchicha.
Con respecto a las manifestaciones oculares, se encuentra la conjuntivitis que es menos seria, transitoria, auto limitada
que mejora en unas pocas semanas. Tambin estn las uvetis, que son ms serias, unilaterales, donde el ojo esta rojo
completo, con fotofobia y dolor ocular que dura meses. Muchas veces la nica manifestacin puede ser la uvetis.

Muchas veces tambin existe inflamacin de la mucosa intestinal, pasando desapercibida por el paciente. Puede ser aguda
o crnica.

Ahora se vern cada una de las espondiloartritis por separado.

Dentro del espectro de la espondiloartritis, la artritis reactiva destaca con dos cosas:

1. Tiene una baja relacin con HLA- b27, con una asociacin que puede llegar a estar entre el 30 y 40 % por lo tanto
a veces no es necesario ni pedirlo.
2. Casi siempre existe una relacin con una infeccin previa.

Hay dos entidades que son diferentes, una que es post- enteritis y otra que es ms frecuente que sera la post- clamidia, la
cual muchas veces pasa inadvertida con el paciente. Entre el 4 a 15% de pacientes que se infectan con clamidia desarrollan
artritis.
Los nios por otro lado se ven ms afectados por las infecciones gastrointestinales. La clamidia trachomatis afecta ms a
hombres que a mujeres y las entero bacterias afecta por igual tanto a hombres como mujeres, donde tenemos que la
Campylobacter y la Shigella son las ms frecuentes. La prevalencia va entre 1 a 30 casos por 100.000 dependiendo del rea
geogrfica.

En la artritis sptica hay un patgeno que uno cultiva en la articulacin que es potencialmente mortal por medio de la
sepsis en el organismo. Es ms daino la virulencia del patgeno que la respuesta inmune. Normalmente produce
monoartritis (aunque hay excepciones como el staphylococcus) y la utilizacin del paciente por medio de antibiticos debe
ser realizada, de lo contrario el paciente entrara en un shock sptico.
Y este tipo de artritis no tiene nada que ver con la HLA- b27.

Mientras que por otro lado, la artritis reactiva puede haber un patgeno que se cultiva en las articulaciones pero es raro;
podra existir la clamidia por ej.

Tiene que ver la inmunidad innata (en el contexto de algo auto-inflamatorio). Es una oligoartritis asimtrica, aunque hay
algunas veces donde puede presentarse como monoartritis, generando cierta confusin. Se ha visto que los antibiticos
pueden ser efectivos en controlar la patologa, pero no atacando el patgeno en s, sino que afectando ms a lo que es el
sistema inmune. Se relaciona con la HLA- b27 en un 40%. Aqu ha diferencia de la artritis anterior tiene que ver la
inmunidad innata, por lo tanto se relaciona con la respuesta del husped frente al patgeno.

Con respecto a la espondiloartritis no se sabe que tenga que ver con un virus o bacteria, la inmunidad innata y adaptativa
puede ser que tengan que ver. (Ahora lo que se est viendo es parte del espectro de la espondiloartritis).
ARTRITIS REACTIVA

Entonces es una oligoartritis perifrica tiene ms prevalencia por la EEII y adems puede ser aditiva o migratoria a veces.
Es raro ver que afecte las extremidades superiores. Casi siempre se van a ver en la rodilla o incluso en el tobillo. Puede
asociarse a dactilitis, lumbago inflamatorio, entesitis.

Fue descrita por Reiter en la primera guerra mundial en jvenes soldados con disentera.
La famosa triada de Reiter corresponde a uvetis, diarrea y oligoartritis.

Los cultivos del lquido sinovial generalmente son negativos y afectaba ms a hombres jvenes, sin embargo hoy en da se
sabe que la parte enteral afecta tanto a hombres como mujeres por igual. Las afectaciones extra articulares podran ser
como la uvetis.

Dentro de los agentes infecciosos involucrados se encuentran:

Lo habitual de encontrar es un paciente joven que ha

tenido salmonelosis, shigella, o una infeccin por
clamidia. Tambin se puede producir por Gonorrea o
Mycoplasma.

Existen tambin criterios diagnsticos para esta patologa:

Esto hace pensar del porque se incluy al Behcet dentro de las espondiloartritis. Las manifestaciones iniciales de esta
patologa se confunden con el sd. De Behcet.

Entonces todas estas imgenes representan manifestaciones extra- articulares de lo que es la artritis reactiva.
Existen complicaciones ms raras que tambin pueden ocurrirle a un paciente con espondilis anquilosante:
- Aortitis En la aorta y vlvula aortica existen partes cartilaginosas similar a la entesis, por lo tanto se inflama y hay
insuficiencia aorta, bloqueos AV.
- Tambin mucho ms raro es encontrar amiloidosis con proteinuria y sndrome nefrtico, como parte de una patologa
mucho ms crnica.

El pronstico en la mayora de los casos es auto limitado en un curso de 3 a 12 meses. Pueden hacer recidivas aunque no
se sabe si es producto de una reinfeccin con el mismo patgeno. Por esto mismo es importante realizar una buena
anamnesis, tratar a la pareja (en el caso de clamidia por ej.). Rara vez suele ser destructiva.
Un 10% de los pacientes pueden progresar de la artritis oligoarticular a espondilitis anquilosante franca y estos son los que
persisten con sntomas mayores a 12 meses. Esta patologa es mucho ms severa en pacientes HIV (+) y tambin est
relacionado a que una reinfeccin con clamidia por ej. Vuelve a producir la enfermedad.

Bsicamente los exmenes de laboratorio no dicen mucho.

Puede haber anemia producto de la inflamacin crnica

Puede haber leucocitosis, trombocitosis, PCR y VHS elevadas a diferencia de la espondilitis anquilosante donde
muchas veces no se eleva nada.
FR (-)
HLA- b27 puede esta positivo en un 50% de los casos y es poco en los afroamericanos pero si es que es positivo
para HLA- b27 generalmente tiene un peor pronstico.
La puncin del lquido sinovial es de gran ayuda que puede estar turbia. Recordar que liquido articular debera
tener 0 clulas y sobre 2000 clulas ya se podra hablar de una artritis. Tambin ac se ven protenas altas, sin
glucosa baja (como la artritis sptica) y Gram sin bacterias y cultivos son negativos.
Las radiografas no ayudan muchos y como diagnstico diferencial se tiene a la artritis gonoccica debido a que
los cultivos siempre salen negativos y los Gram no ayudan mucho. Aparte que tambin se adquiere por medio de
transmisin sexual y tambin pueden ser ambas oligoarticulares.
Avanzando en el espectro de las espondiloartritis nos encontramos con las enfermedades inflamatorias intestinales, que
tienen un difcil diagnstico.
Los portadores de Crohn o colitis ulcerosa pueden tener artritis perifrica entre un 10 a 20% de los casos e incluso puede
ser el primer sntoma, antes de que se manifieste la clnica del Crohn o CU.
Tambin es oligoarticular, asimtrica, de extremidades inferiores (de preferencia) y su asociacin con HLA- b27 tampoco
es tan clara.
La sacroiletis ocurre solo en el 10% de los casos y ah s que es ms frecuente el HLA- b27.

Crohn se asocia a eritema nodoso y CU ms a pioderma gangrenoso.

Adems que ambos se pueden asociar a uvetis anterior, anemia, leucocitosis, trombocitosis con ANA (-), FR (-), pero aqu,
especialmente la colitis ulcerosa se puede presentar con ANCA (+) en el 60% de los pacientes, especialmente asociado al
ANCA P (tambin podra estar asociado al Crohn pero en mucha menor frecuencia).

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria crnica de las articulaciones sacroiliacas y la columna, adems de las
condiciones que puede haber extra vertebrales.

Afecta a adultos jvenes y en general no afecta la sobrevida a menos que hablemos de un paciente que tiene una
enfermedad de muy larga duracin. La prevalencia es cercana al 1% segn la prevalencia del HLA- b27. Y en la poblacin
que es HLA- b27 (+) tienen una prevalencia de 5 6% de espondilitis anquilosante.
Si uno tiene un familiar de primer grado con espondilitis anquilosante tiene una probabilidad de un 10 a 20% de
desarrollar esta patologa. Y en gemelos monocigoticos la probabilidad va entre un 50 a 60%.

Antiguamente se deca que afectaba ms a hombres que a mujeres en una relacin 9:1, lo que haca pensar tambin de
que no fuese tanto una patologa auto inmune sino que auto inflamatoria. La verdad que hay un sesgo de diagnstico y
hoy por hoy hay una relacin de 2:1 o 3:1, donde hoy en da se llega a afectar casi por igual tanto a mujeres como a
hombres. El sesgo diagnstico que antes exista hacia que las mujeres fueran ms sub- diagnosticadas con esta patologa.

Existen dos formas de presentacin.

Antes de los 16 aos existe una espondiloartropata juvenil en el que predomina la oligoartritis, rodillas ms
frecuentemente con uvetis y entesitis, no afectando tanto la columna.
Por otro lado est la clsica cuyo inicio es a los 26 aos y es raro que comience despus de los 40 aunque es diagnosticada
a esta edad, generando as varios diagnsticos tardos.
El lumbago inflamatorio de inicio insidioso es el primer sntoma en el 75% de los casos. La minora tiene oligoartritis o
entesitis. Hay de forma asociada fatiga, fiebre, baja de peso, depresin, perdida de libido (especialmente en pacientes con
psoriasis).
Con el tiempo hay un aumento de la rigidez de las articulaciones costo vertebrales, por ej. Se reduce la excursin torcica,
hay rigidez cervical (que es progresiva, insidiosa haciendo que el paciente ni se d cuenta). Algunas veces puede existir
dolor torcico externocondral acudiendo a urgencias confundindolo con alguna patologa cardiaca. Tambin puede
existir osteoporosis por el gran recambio seo, presentndose en pacientes jvenes.
A veces puede aparecer uvetis entre un 25 40%. Donde un 50% de los pacientes con uvetis recurrente puede tener una
espondiloartritis.
La aortitis es muy poco frecuente (1%) pero los que tienen, tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Tambin es muy poco frecuente la fibrosis del lbulo superior del pulmn, siendo normalmente asintomtica.
Si es ms frecuente que se pueda presentar un compromiso renal secundario al uso de AINEs. Estos pacientes responden
tan bien al antiinflamatorio, que despus comienzan a abusar por aos de este frmaco, produciendo la nefropata. Y
tambin podra producirse amiloidosis secundaria.

Ahora el desafo va en cmo se puede diagnosticar tempranamente esta patologa. Es bastante importante ya que hoy en
da existen tratamientos que ayudan a evitar la progresin.

El promedio de retraso de diagnstico es de 7 a 9 aos y ocurre porque la especificidad de los sntomas es baja. Por ej. El
lumbago es muy frecuente en la poblacin. No sube la PCR, VHS y la progresin de la radiografa es lenta. Tienen que
pasar entre 5 a 10 aos para que aparezca la sacroileitis grado 2 que estn en los criterios de Nueva York modificados.

Por eso los criterios ms de simples de la ASA son importantes:

Lumbago crnico en menores de 45 aos, cuando es lumbago inflamatorio + una resonancia magntica alterada + HLA-
b27 (+) dando en conjunto una sensibilidad de un 66 a 83% y especificidad de 84 a 97%.

Hay que tener cuidado ya que un 1/3 de los pacientes espondilitis anquilosante no tienen lumbago inflamatorio solo
lumbago mecnico.
Entonces segn la prevalencia de la poblacin se han calculado likelyhood ratio para cada uno de los sntomas. Por
ejemplo:
- Una uvetis da un LR de 7.3
- HLA- b27 (+) da un LR de 9.
- RM con sacroileitis da un LR DE 9
- Dolor glteo alternante da un LR de 9 (es equivalente a un HLA- b27 (+)).
Si se juntan 3 items con estos LR se da un 90% de probabilidad de dg. De espondilitis anquilosante. Por lo tanto esto da pie
para poder iniciar tto.

Entonces si llega un paciente quejndose de lumbago, que aumenta con el esfuerzo, que no es nocturno, no despierta en
la noche da una probabilidad < 2% de tener espondilitis anquilosante. Entonces a un paciente que llega a la consulta y se
le ve una clnica de lumbago mecnico, no sirve de nada hacerle un examen para detectar HLA- b27, porque aparte de ser
caro si es que saliera positivo me da una posibilidad de 13% de tener espondilitis anquilosante.
Pero qu pasa si el paciente aparte de tener un lumbago inflamatorio, a travs de la anamnesis se indaga que tiene uvetis,
familiares de primer grado con psoriasis y una RM (+) para sacroileitis entonces aqu recin servira hacerle un HLA- b27,
acercndose finalmente a un 80 a 90% de diagnstico.
OJO: si tiene lumbago inflamatorio, uvetis y RM (+) para sacroiletis no es necesario hacerle un examen para averiguar
HLA-b27, el paciente ya tiene listo el diagnstico.
Hacerles a todos los pacientes con lumbago mecnico un HLA- b27 no sirve, es mejor hacerle una resonancia magntica
primero.
 Descripcin: aqu se ve la articulacin
sacroiliaca, que tiene una parte anterior y
posterior. Es en la parte anterior donde est el
cartlago, aqu es donde se producen las
erosiones y producen una fusin.
Las vrtebras se van poniendo cuadradas, se
forman sindesmofitos, erosiones, y al final la
columna de bamboo.

Ilustracin 1. Articulacin sacroiliaca normal. Uno tendra que fijarse en la parte anterior y no en la posterior.
Ilustracin 2. Grado 1 cambios sospechosos y grado 2 con cambios mnimos. Puede haber erosiones aqu. .

Ilustracin 3. Aqu se ve esclerosis y erosiones ms claras.

Ilustracin 4. Aqu claramente se ven erosiones.

Ilustracin 5. Aqu hay completa fusin. Es probable que el paciente lleve 15 aos con EEAA.

El gran avance fue con la resonancia

magnetica. El scanner tambien
comprender un avance pero este es
una radiografia. El scanner podria
servir para mostrar mejor las
erosiones, pero la unica imagen que
nos va a mostrar el compromiso oseo
antes de que hayan erosiones es la
resonancia magnetica.

Ilustracin 6. Columna de Bamb y sindesmofitos

Ilustracin 7. Aqu al lado

derecho se ve una
articulacin sacroiliaca
normal y al lado
izquierdo se ve una
articulacin con
sacroileitis donde hay
adems edema seo,
debido a que hay lquido
en el hueso. Est
inflamado el
componente iliaco y el
componente sacro.
Entonces un paciente con un dolor lumbar inflamatorio yo le puedo diagnosticar EEAA antes de que tenga dao seo por
la resonancia magntica. Y sin contraste.
Entonces las recomendaciones de la liga europea reumatolgica son que la radiografa sacro iliaca por convencin sigue
siendo el primer mtodo diagnstico aunque la RM puede ser el primer mtodo diagnstico para pacientes jvenes con
poco tiempo de sntomas. La ecografa y resonancia pueden ser usadas para detectar artritis perifricas, entesitis, y la
resonancia puede ser utilizada para monitorizar la actividad de la enfermedad tambin. El scanner se puede utilizar para
ver fracturas, formacin de sindesmofitos y la resonancia predice la formacin de sindesmofitos cuando hay shining
corners en las esquinas. Un paciente que llega con mucha inflamacin, muchos sindesmofitos al inicio, tendr un peor
pronstico.

RECOMENDACIONES EULAR 2014 para el uso de imgenes en espondiloartropatias para la clnica

Para el diagnstico, la monitorizacin de la inflamacin y el dao, prediccin de este ltimo y para detectar fracturas y
osteoporosis

-Rx convencional de SI sigue siendo el primer mtodo para dg

-MRI puede ser el primer mtodo en pacientes jvenes con poco tiempo de sntomas

- ECO y MRI pueden ser usados para detectar artritis perifrica, entesitis, bursitis

- MRI de SI /vertebras puede usarse para monitorizar actividad

- TAC de SI/vertebras puede usarse para ver fx o formacin de sindesmofitos que predicen al inicio la formacin de
nuevos sindesmofitos

- MRI que muestren lesiones vertebrales de las esquinas inflamatorias (shiny corners) predicen sindesmofitos

- No es necesario el uso de medio de contraste

Ilustracin 8. Este es el test de

schober. Hay que buscar los
agujeros de venus o palpar las
crestas iliacas y marcar con un
lpiz. Y marcar 10 cm hacia
arriba. Despus la persona debe
agacharse a tocar el suelo con
su mano. La columna debera
extenderse de 4.5 cm hacia
arriba.
 Esos son los test
semiolgicos y clnicos
que se pueden hacer y
que se deben hacer para
ver la mejora durante el
tratamiento.

Figura 8 . Test de Schber Figura 8b. Test de Schber

Figura 9a. Posicin neutral Figura 9c. Despus de realizar la flexin lateral Figura 10. Distancia intermaleolar
Rotacin interna de las caderas
INDICES METROLGICOS (BASMI)
El grupo ASAS ha recomendado el uso del BASMI como un aspectos fundamental en la evaluacin de los pacientes con EA
en la prctica clnica diaria.

Es un ndice combinado que incluye cinco medidas de movilidad espinal en pacientes con EA para la evaluacin de la
movilidad de las caderas, estas son:

- Flexin lumbar lateral

- Distancia trago-pared
- Rotacin cervical
- Schber sobre 10 cm
- Distancia intermaleolar

Estas cinco medidas que componen el ndice de BASMI definen el status de la EA. El BASMI es rpido reproducible y
sensible a los cambios en el tiempo del cuadro clnico de la enfermedad.
Tratamiento de espondilitis anquilosante

Objetivos

- Alivio sintomtico: dolor, rigidez, fatiga

- Recuperar funcin
- Prevenir complicaciones de enfermedad columna vertebral: contracturas cervicales
- Minimizar manifestaciones extravertebrales: uveitis, aortitis

Tratamiento no farmacolgico Tratamiento farmacolgico

- Ejercicio - AINES
- Dejar de fumar - Corticoides
- postura - Sulfasalazina/metotrexato
- Anti TNF
ARTRITIS PSORIATICA

Generalidades

- Enfermedad hetereogenea con caracteristicas de espondiloartropatia y en ocasiones de artritis reumatioide

- Se puede presentar como monoartritis, oligoartritis asimtrica e incluso como poliartritis simtrica
- Ocurre en 5-7% de los pacientes con psoriasis. Edad 30 a 55 aos
- Concordancia en gemelos monocigticos es de 70% (en AR es de 30%)
- Hay un aumento de 50 veces el riesgo de tener la enfermedad con un miembro de primer grado de la familia
enfermo 70% de los pacientes tenian psoriasis previamente 15% aparecen con psoriasis y artritis al mismo
tiempo 15% presentan artritis antes de la psoriasis

Formas de presentacin

1) Monoarticular u oligo con entesitis

- La mas comn (2/3 de los pacientes)

- La mitad de estos evoluciona a una forma simtrica parecida a la AR
- Rodilla mas unos dedos con dactilitis

2) Poliartritis simetrica

3) Axial

Clasificacin criterios CASPAR

Enfermedad articular inflamatoria que puede ser en columna, en articulaciones o entesis + 3 de los siguientes;
La psoriasis se debe buscar siempre detrs
de las orejas, en el ombligo y en el pliegue
intergluteo. Tambin puede estar en el
cuero cabelludo.

Se puede observar onicolisis y artritis en

manifestaciones avanzadas como la
artritis que se ve abajo que se llama
artritis mutilans
(Para terminar, se mencionarn dos artritis cero negativas que no son espondiloartritis)

ENFERMEDAD DE STILL

- Descrita en 1971por Bywaters, con 14 casos similares a la enfermedad de Still pediatrica descrita en 1897 por Sir
George Frederick Still
- Su diagnstico es un desafio por la gran cantidad de diagnsticos diferenciales y por lo raro del sindrome.
- Enfermedad multisistmica poco frecuente considerada dentro
- De los sindromes auto inflamatorios
- Hay un trasfondo gentico que confiere susceptibilidad a desarrollar reacciones autoinflamatorias a gatillantes
ambientales
- Hay activacin de macrfagos y neutrfilos
- La funcin citotxica de clulas NK esta disminuida
- Los factores claves son IL 18 e IL 1-B a traves del inflamasoma
- Los cuales causan secrecin de IL 6 y TH 1, desregulacin de NK y activacin de macrfagos
Caractersticas clnicas

- Fiebre: (60-100%)
- Una o dos veces al dia, la mas alta en la noche (>39C)
- Artralgias: (70-100%)
- Muecas, rodillas, tobillos. Inicialmente leve y transitoria
- Evoluciona a simetrica y poliarticular.
- Rash cutaneo: (60-80%)
- Macular o maculo papular , evanescente, asalmonado
- Aparece con la fiebre, en extremidades proximales y tronco
- Odinofagia: (70%) en el primer mes
- Mialgias (45%)
- Linfadenopatias (50%)
- Esplenomegalia (40%)
- Hepatomegalia (30%)
- Pleuritis(21%)
- Pericarditis(16%)
- Baja de peso (27%)
- Dolor abdominal (18%)

SAPHO (SINOVITIS, ACN, PUSTOLOSIS, HIPEROSTOSIS, OSTEITIS)

- Un aspecto atipico de la Artritis Reactiva, Sinovitis, Acn, Pustulosis, Hiperostosis, Osteitis

- Sindrome que compromete pared toraxica anterior, claviculas, esternon, articulaciones esternoclaviculares
- Consistente con una Spa incluye oligoartritis de rodillas o caderas o tobillos
- 52% tiene sacroilitis
- Hay acn y pustulosis palmoplantar
- Radiograficamente puede ser indistinguible de una osteomielitis
- Se le relaciona a infeccion por Proppionibacterium Acnes
- En 24/69 pacientes se ha aislado de biopsias
- Se han replicado lesiones en ratas experimentales
- Responde a tratamiento de 4 meses de azitromicina
- Se confunde con neoplasias oseas u otras infecciones
- Podria ser de utilidad ciertos signos en la cintigrafia para su diagnostico