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FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA - UNIVERSIDADE DE LISBOA

AS TIPOLOGIAS DO ALCOOLISMO:
"da psicologia neurobiologia dos fentipos

Samuel Filipe Gomes Pombo

Doutoramento em Cincias e Tecnologias da Sade - Especialidade em Desenvolvimento Humano

2012
FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA - UNIVERSIDADE DE LISBOA

AS TIPOLOGIAS DO ALCOOLISMO:

"da psicologia neurobiologia dos fentipos

Samuel Filipe Gomes Pombo

Tese orientada por:


Prof. Doutor Nuno Flix da Costa
Prof. Doutor Manuel Bicho

Dissertao para a obteno do grau de Doutor no ramo de Cincias e Tecnologias da Sade


Especialidade em Desenvolvimento Humano
2012
Todas as afirmaes efectuadas no presente doutoramento so da exclusiva

responsabilidade do seu autor, no cabendo qualquer responsabilidade

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa pelos contedos nele

apresentados.
A impresso desta dissertao foi aprovada pelo Conselho Cientfico da

Faculdade de Medicina de Lisboa em reunio de 20.11.2012


Indce .................................................................................................................................. Pg.

Lista de abreviaturas, figuras, grficos e tabelas................................................................ vii xiii


Prefcio..............................................................................................................................xv - xvi
Abstract ......................................................................................................................... xvii - xviii

1. Introduo..........................................................................................................................1 - 7
2. Reviso bibliogrfica.........................................................................................................9 - 86
2.1 Resenha histrica das tipologias do alcoolismo .................................................11 - 13
2.2 Tipologias cientficas do alcoolismo...................................................................14 - 17
2.3 Aspectos metodolgicos da construo e validade
das tipologias do alcoolismo ...................................................................................18 - 20
2.4 Tipologia de Jellinek ..........................................................................................21 - 25
2.5 Tipologia de Cloninger.......................................................................................26 - 33
2.6 Tipologia de Babor ............................................................................................34 - 38
2.7 Tipologia Alcolica de Lesch (TAL) .....................................................................39 - 57
2.8 Tipologia Alcolica do NETER (TAN)...................................................................58 - 63
2.9 Estudos sobre a sobreposio entre subtipos
e suas metodologias de classificao ......................................................................64 - 66
2.10 A heterogeneidade da dependncia do lcool.................................................67 - 71
2.11 A procura de um substracto gentico para os subtipos do alcoolismo.............72 - 76
2.12 A eficcia das intervenes psicolgicas quando
considerados subgrupos de doentes alcolicos.......................................................72 - 76
2.13 A relevncia da subtipificao de doentes
alcolicos na teraputica farmacolgica .................................................................77 - 80

3. Objectivos ......................................................................................................................87 - 91
4. Metodologia.................................................................................................................93 - 101
5. Definio, racional de investigao e operacionalizao das variveis ....................... 103 119
5.1 Tipologias do alcoolismo ...............................................................................105 - 107

5.2 Dimenses clnicas e psicolgicas..................................................................108 - 114

vii
Indce (cont.) ...................................................................................................................... Pg.

5.3 Definio de outras variveis clnicas relevantes ...........................................114 - 115

5.4 Marcadores Genticos ..................................................................................115 - 119

6. Instrumentos..............................................................................................................121 - 131
7. Anlise estatstica.......................................................................................................133 - 136
8. Resultados..................................................................................................................137 - 184
8.1 Caractersticas da amostra total ...............................................................................139 - 143
8.2 Subtipos de Jellinek ..................................................................................................144 - 148
8.3 Subtipos de Cloninger...............................................................................................149 - 154
8.4 Subtipos de Babor ....................................................................................................155 - 159
8.5 Subtipos de Lesch (TAL) ............................................................................................160 - 166
8.6 Subtipos do NETER (TAN) .........................................................................................167 - 173
8.7 Estudo dos polimorfismos genticos ........................................................................174 - 182
8.8 Avaliao Prospectiva (3 meses)...............................................................................182 - 184
9. Discusso ...................................................................................................................187 - 221
9.1 Modelo de Jellinek ...................................................................................................187 - 190
9.2 Modelo de Cloninger ................................................................................................191 - 196
9.3 Modelo de Babor .....................................................................................................197 - 199
9.4 Modelo de Lesch ......................................................................................................199 - 208
9.5 Modelo do NETER.....................................................................................................208 - 217
9.6 Polimorfismos genticos...........................................................................................217 - 223
10. Limitaes ................................................................................................................223 - 228
11. Concluses ...............................................................................................................229 - 236
12. Referncia bibliogrficas ..........................................................................................237 - 261

13. Anexos ..............................................................................................................................263


13.1 Trabalhos realizados pelo autor
no mbito desta investigao .............................................................................265 - 267
13.2 Trabalhos publicados pelo autor
no mbito desta investigao ......................................................................................269

viii
Lista de Figuras..................................................................................................................... Pg.

Figura I - Verso portuguesa do sistema informtico de classificao da TAL.............................43


Figura II: Algoritmo de deciso para a classificao de Lesch ....................................................46
Figura III: Algoritmo de deciso para a classificao da TAN .....................................................63

Lista de Grficos .................................................................................................................. Pg.

Grfico I - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Jellinek......................................................149


Grfico II - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Cloninger .................................................155
Grfico III - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Babor......................................................160
Grfico IV - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Lesch ......................................................166
Grfico V - Sntese do perfil clnico dos subtipos do NETER......................................................173

Lista de Tabelas.................................................................................................................... Pg.

Tabela I - Ordenao cronolgica das tipologias do alcoolismo ..........................................15 - 17


Tabela II Sntese das caractersticas das 4 espcies de Jellinek .....................................23 - 24
Tabela III Critrios para diferenciar o tipo I e tipo II de Cloninger............................................28
Tabela IV Critrios para diferenciar o tipo A e tipo B de Babor................................................36
Tabelas V-VIII - Descritores clnicos da TAL .........................................................................44 - 45
Tabela IX. Critrios do DSM-IV-TR para a dependncia do lcool...............................................69
Tabela X Caracterizao scio-demogrfica da amostra total ................................................142
Tabela XI Caracterizao clnica da amostra total (I) .............................................................142
Tabela XII Caracterizao clnica da amostra total (II) ...........................................................143
Tabela XIII-XVII Caracterizao dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek ......145 - 148
Tabela XVIII-XXII Caracterizao dos doentes de acordo com a tipologia de
Cloninger....................................................................................................................... 151 - 154

ix
Lista de Tabelas.................................................................................................................... Pg.

Tabela XXIII-XXVII Caracterizao dos doentes da tipologia de Babor ..........................156 - 160

Tabela XXVIII-XXXII Caracterizao dos doentes da tipologia de Lesch.........................162 - 166

Tabela XXXIII-XXXVII Caracterizao dos doentes da tipologia do NETER .....................169 - 173

Tabela XXXVIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR


nos dependentes do lcool e controlos ...................................................................................177
Tabela XXXIX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
nos dependentes do lcool e controlos ...................................................................................177
Tabela XXXX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2
nos dependentes do lcool e controlos ...................................................................................177
Tabela XXXXI - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
nos dependentes do lcool e controlos ...................................................................................178
Tabela XXXXII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR
de acordo com a tipologia de Cloninger ..................................................................................178
Tabela XXXXIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
de acordo com a tipologia de Cloninger ..................................................................................178
Tabela XXXXIV - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do
DRD2 de acordo com a tipologia de Cloninger.........................................................................179
Tabela XXXXV - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
de acordo com a tipologia de Cloninger ..................................................................................179
Tabela XXXXVI - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo do gene 5-
HTT_LPR de acordo com a tipologia de Babor .........................................................................179
Tabela XXXXVII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
de acordo com a tipologia de Babor ........................................................................................180
Tabela XXXXVIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do
DRD2 de acordo com a tipologia de Babor ..............................................................................180

x
Lista de Tabelas.................................................................................................................... Pg.

Tabela XXXXIX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT


de acordo com a tipologia de Babor ........................................................................................180
Tabela XXXXX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR
de acordo com a tipologia de Lesch.........................................................................................181
Tabela XXXXXI - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
de acordo com a tipologia de Lesch.........................................................................................181
Tabela XXXXXII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2
de acordo com a tipologia de Lesch.........................................................................................181
Tabela XXXXXIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
de acordo com a tipologia de Lesch.........................................................................................182

Tabela XXXXXIV Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em


conta a varivel sexo ...............................................................................................................183
Tabela XXXXXV Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em
conta o modelo de classificao de Cloninger .........................................................................183
Tabela XXXXXVI Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em
conta o modelo de classificao de Babor ...............................................................................183
Tabela XXXXXVII Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em
conta a classificao de Jellinek...............................................................................................184
Tabela XXXXXVIII Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em
conta a TAL .............................................................................................................................184
Tabela XXXXXIX Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em
conta a tipologia do NETER .....................................................................................................184

xi
Lista de abreviaturas:

lcool desidrogenase (ADH)


Aldedo desidrogenase (ALDH)
Benzodiazepinas (BZD)
Brief Symptom Inventory (BSI)
Catecol-o-metiltransferase (COMT)
Concentrao de lcool no Sangue (CAS)
Delirium Tremens (DT)
Denial Rating Scale (DRS)
Dependncia do lcool (DA)
Entrevista Neuropsiquitrica Internacional Breve (MINI)
Entrevista Semi-Estruturada do NETER (ESEN)
Escala de Alexitimia de Toronto, verso 20 itens (TAS-20)
Escala de Craving pelo lcool de Penn (ECAP)
Hardy-Weinberg (H-W)
Histria Familiar de Alcoolismo (HFA)
Idade de Incio do Problema do lcool (IIPA)
Inventrio Clnico de Auto-Conceito (ICAC)
Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR)
Monoaminoxidase-b (MAO-B)
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)
Organizao Mundial de Sade (OMS)
Perturbao Anti-Social da Personalidade (PASP)
Perturbaes de Utilizao do lcool (PUA)
Perturbaes do Uso de Substncias (PUS)
Perturbaes Induzidas pelo lcool (PIA)
Polimorfismo A/G do gene que codifica a enzima COMT (COMT_A/G)
Polimorfismo do gene que codifica o transportador da 5-HT (5-HTT_LPR)
Polimorfismo do receptor D2 da dopamina (TaqI A_DRD2)
Polimorfismo TaqI A do receptor D2 da dopamina (DRD2)
Polimorfismo VNTR do gene do transportador da 5-HT (5-HTT_VNTR)
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Quantidade-Frequncia (QF)
Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-AR)
Serotonin reuptake transporter (SERT)
Serotonina (5-HT)
Severity Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ)
Sistema Nervoso Central (SNC)
Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES)
Stockholm Adoption Study (SAS)
Substncias selectivas da recaptao de serotonina (SSRS)
Escala de Temperamento de Memphis, Pisa, Paris e San Diego (TEMPS-A)
Teste Dependncia de Nicotina de Fagerstrm (TDNF)
Tipologias do Alcoolismo (TA)
Tirosina hidroxilase (TH)
Transportador da 5-HT (5-HTT)
Variable-number-tandem-repeats (VNTR)

xiii
Prefcio

A procura de simplicidade e ordem face ao complexo e extraordinrio, que motiva a

classificao de objectos, ideias ou pessoas em categorias inteligveis, tem dirigido a

comunidade cientfica para o estudo dos fenmenos de tipificao.

Em alcoologia, a complexidade reservada ao fentipo da doena alcolica tem sustentado a

introduo do paradigma das Tipologias do Alcoolismo (TA), com vista a que os modelos de

classificao dos doentes possam afinar as vrias teorias etiopatognicas da dependncia e as

suas formas de interveno teraputica, seja comportamental ou farmacolgica. Na verdade,

reconhecer as diferenas para individualizar o tratamento parece ser um princpio de sucesso

clnico.

No entanto, embora os domnios da investigao cientfica na rea do alcoolismo se tenham

desenvolvido e modernizado nos ltimos anos, ainda subsistem algumas convices scio-

culturais de soberania moral da falta de fora de vontade. Tambm por isso, a doena

alcolica tenha sido alvo de esteretipos disfuncionais e estigmatizantes. A provar, encontra-se

toda a terminologia e linguagem pejorativa empregue na caracterizao do doente que

depende do lcool e que confere toda uma nomenclatura de designaes fenotpicas estreis,

mas socialmente vigentes (esteretipos). Este panorama, coloca, indiscutivelmente, o

interveniente na rea da alcoologia perante a necessidade de construir um discurso criterioso,

que s pode ser (re)formulado sob a tutela do conhecimento cientfico.

Os primeiros passos deste projecto datam do ano de 2004. Tendo em conta que a realizao

deste desgnio de investigao tambm resulta de um trabalho colectivo, no posso deixar de

prestar alguns agradecimentos: Ao Dr. Jos Maria Neves Cardoso, reconhecidamente, o mentor

deste projecto, Dra. Ftima Ismail, suporte do trabalho de assistncia clnica na Unidade de

xv
Alcoologia do Servio de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria, conhecida como Ncleo de

Estudos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER) e ao Prof. Doutor Antnio Barbosa, pelo seu

prstimo impulsionador. Ao Prof. Doutor OM Lesch e Profa. Doutora Henriette Walter, da

Universidade de Viena (ustria), convictos investigadores do paradigma das TA e interlocutores

da European Society for Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA). Ao Prof. Doutor Nuno Flix

da Costa, pela inestimvel orientao, apoio e discusso plena deste projecto. co-orientao

do Prof. Doutor Manuel Bicho e sua restante equipe do Centro de Endocrinologia e

Metabolismo do Laboratrio de Gentica da Faculdade de Medicina de Lisboa (CEMLG-FML),

nomeadamente, a Profa. Doutora Pilar Levy, Dra. Joana Freitas e a Profa. Doutora Cludia

Marinho. Profa. Doutora Maria Lusa Figueira, pelo seu constante apoio e superviso. Profa.

Doutora Slvia Ouakinin e ao Prof. Doutor Daniel Sampaio, sempre dinamizadores do meu

trabalho profissional. Ana Fernandes e ao meu amigo ngelo Marinho. Andreia, minha

famlia e, evidentemente, aos meus doentes.

Dez. 2012

xvi
Resumo

Perante a heterogeneidade imputada ao fentipo clnico da dependncia do lcool, tem-se


assistido a vrias tentativas de subtipificao de doentes alcolicos em grupos mais
homogneos, no sentido de melhorar o conhecimento cientfico e adequar o doente a um
protocolo teraputico de maior efectividade.

O estudo tem como objectivo a avaliao do processo de validao de cinco tipologias do


alcoolismo, atravs de parmetros psicolgicos, clnicos e genticos. Sero alvo de observao
os modelos de Cloninger, Babor, Jellinek, Cardoso e Lesch. Foram recrutados da Consulta de
Etilo-Risco do Servio de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital de Santa Maria (HSM), 247
doentes dependentes do lcool (127 para o estudo dos polimorfismos genticos).

Os resultados demonstram que os subgrupos de dependentes do lcool se diferenciam em


termos de caractersticas scio-demogrficas (idade, sexo), clnicas (precocidade e gravidade do
problema, consumo de outras drogas) e psicolgicas (psicopatologia e personalidade). A
avaliao prospectiva (3 meses), verificou, no geral, uma pior evoluo clnica (adeso e recada)
nos subtipos delta de Jellinek, socioptico e adictoptico de Cardoso, tipo II de Cloninger e tipo
IV de Lesch. Quanto anlise dos polimorfismos genticos, destaca-se a associao entre o alelo
L do polimorfismo da COMT e do alelo S do polimorfismo 5-HTT_LPR com o subtipo II de
Cloninger.

Conclu-se que a heterogeneidade da dependncia do lcool no se expressa fenotipicamente


de modo aleatrio, pois os resultados enunciam que a sua disposio sintomatolgica,
configura-se em entidades sindromticas clinicamente intuitivas, designadas por subtipos. Este
paradigma das tipologias do alcoolismo visa a optimizao do processo de diagnstico,
fornecendo um nvel de compreenso e raciocnio clnicos indispensveis aco teraputica
futura.

Palavras-chave: dependncia do lcool, tipologias do alcoolismo, evoluo clnica,


funcionamento psicolgico, polimorfismos genticos.

xvii
Abstract

Given the heterogeneity attributed to the clinical phenotype of alcohol dependence, several
attempts have been made to subtype alcoholic patients in more homogeneous groups, in order
to improve the scientific knowledge and matched patients to a therapeutical protocol of greater
effectiveness.

The study aims to evaluate the process of validation of five alcoholism typologies, through
psychological, clinical and genetic parameters. Will be target for observation the models of
Cloninger, Babor, Jellinek, Cardoso and Lesch. A sample of 247 alcohol dependent patients was
collected in the alcoholism unit (NETER) of the Psychiatric Service of Santa Maria Universitary
Hospital (127 for the study of genetic polymorphisms).

The results demonstrate that the subgroups of alcohol-dependent subjects differ in terms of
socio-demographic characteristics (age, gender), clinical (age of onset and severity of the
problem, use of other drugs) and psychological (personality and psychopathology). Prospective
evaluation (3 months), found, in general, a worse clinical outcome (compliance and relapse) in
delta subtypes of Jellinek, sociopathic and adictopatic of Cardoso, Cloninger type II and type IV
of Lesch. As for the analysis of genetic polymorphisms, highlights the association between the L
allele of the COMT polymorphism and the S allele polymorphism 5-HTT_LPR with subtype II
Cloninger.

It could be concluded that the heterogeneity of alcohol dependence is not expressed


phenotypically in a random basis, since the results state that its symptomatology is organized in
clinically intuitive entities, called subtypes. This paradigm of alcoholism typologies aims the
optimization of the diagnostic procedure, providing a level of understanding and clinical
reasoning essential for future therapeutic action.

Key-words: alcohol dependence, alcoholism typologies, clinical outcome, psychological


functioning, genetic polymorphisms.

xviii
1. Introduo
Usufruindo de uma ampla aprovao scio-cultural (Barrias, 1993), o consumo do lcool

mantm-se plenamente integrado nos costumes da maioria das sociedades ocidentais, sendo,

do ponto de vista epidemiolgico, um comportamento perfeitamente comum na populao

geral adulta (Dawson et al., 1995; Greenfield et al., 2000). Perante esta perspectiva, torna-se

assaz razovel que alguns indivduos percam a noo de que, em determinados casos, o

consumo de lcool pode representar uma droga. Com o intuito de avaliar o risco associado ao

consumo de lcool na populao geral e objectivar a fronteira entre o consumo problemtico e

o relativamente isento de riscos, a Organizao Mundial de Sade (OMS) prope, como

consumo de baixo-risco, o limite de 40g/dia para o homem e de 20g/dia para a mulher (WHO,

2000). Nesse sentido, o consumo de lcool, quando em quantidades reduzidas e enquanto

estimulante agradvel e sociabilizador, no deve ser demonizado, pois, pese embora uma parte

expressiva dos consumidores possa reportar algum tipo de consequncias negativas associadas

ao consumo, a grande maioria no ir desenvolver quaisquer sintomas clnicos observveis

(Dawson, 1998).

Ainda que circunscrito e oscilante na populao, o problema clnico do consumo de lcool no

deixa de ser preocupante e oneroso, acarretando graves consequncias psicossociais (Costa e

Pombo, 2011; Dawson, 2000a,b; Hasin e Paykin, 1999) e orgnicas (Cardoso et al., 1997;

Marinho, 2008; Schuckit, 2006), que sobrecarregam os servios de sade (Hasin e Grant, 1995;

Ribeiro, 2008) e encurtam a vida do doente alcolico em mais de uma dcada de anos

potenciais de vida (Schuckit, 2008).

Nota: uma vez que so utilizados vrios termos para se referir ao indivduo com problemas com o lcool, optou-se pelo termo genrico e

histrico - alcoolismo, para definir a doena alcolica, de modo a facilitar a leitura do texto. O termo alcoolismo crnico possui apenas um

significado descritivo e no diagnstico. Ser substitudo pelo termo Dependncia do lcool (DA), sempre que o rigor cientfico assim o requeira.

3
Em Portugal, alguns dados estatsticos assinalam nos ltimos tempos, uma modificao do

padro de consumo de lcool, particularmente, nos adolescentes e jovens adultos, com a

transposio do consumo de vinho para a cerveja (Pombo e Sampaio, 2010; Vidal e Dias, 2005).

Quanto ao consumo patolgico, frequente referir-se que cerca de 10% da populao

apresenta graves incapacidades ligadas ao lcool (Mello et al., 2002), no entanto, apesar de

algum alarmismo contido nos relatrios, apenas so conhecidos dados genricos no que se

refere ao consumo de lcool, no existindo, tanto quanto dado a conhecer, um estudo

epidemiolgico actual e rigoroso, que avalie a prevalncia da Dependncia do lcool (DA) a nvel

nacional.

A DA uma perturbao crnica, recidivante, caracterizada por uma compulso para usar o

lcool, pela perda de controlo nos limites do consumo e pela ocorrncia de estados emocionais

depressivos ou disfricos quando o acesso ao consumo vedado (Koob e Moal, 1997). A

dependncia consagra um diagnstico vlido e estandardizado nos pases consumidores de

lcool (APA, 2000; 2011), com a prevalncia na populao a variar entre os 6% na Europa

(Anderson e Baumberg, 2006) e 9% nos Estados Unidos da Amrica (Grant et al., 2004).

Vrios estudos actualmente asseguram que no existe a figura do alcolico prototpico (Leggio

et al., 2009; Moss et al., 2007), com a literatura a ser peremptria em demonstrar que a

populao dependente do lcool marcadamente heterognea na sua etiologia, gravidade,

padro de consumo, evoluo, expresso clnica (Grant e Hartford, 1995) e co-morbilidade

psiquitrica (Grant e Hartford, 1995; Farrell et al., 1998; Kessler et al., 1997). Com a investigao

a conferir que toda esta variabilidade dos processos etiopatognicos da DA no era aleatria

(Kessler et al., 1997; Leggio et al., 2009), observou-se que esta complexa heterogeneidade se

podia organizar em manifestaes fenotpicas distintas, com substrato estatstico e com

respeito pela intuio clnica: as denominadas Tipologias do Alcoolismo (TA) (Babor e Caetano,

2006). Por definio, uma tipologia um sistema de classificao e um conjunto de regras de

deciso utilizado para diferenciar grupos relativamente homogneos, designados de subtipos.

4
Um subtipo uma categoria abstracta organizada de acordo com um princpio conceptual,

terico e clnico.

A reviso terica do trabalho de investigao organizou-se segundo os fundamentos da

heterogeneidade sindromtica observada na DA, nomeadamente: nos mecanismos

etiopatognicos, na caracterizao fenotpica dos doentes e nos resultados dos ensaios

teraputicos. Assim, procedeu-se a uma breve exposio da gnese e actualidade das

nomenclaturas do alcoolismo, uma descrio mais pormenorizada dos modelos com maior

relevncia na literatura e uma abordagem aos aspectos metodolgicos de construo e

validao das TA.

Os primeiros captulos posicionam a histria das TA ao longo de 3 etapas: (1) pr-cientfica, (2)

transio e (3) cientfica. O captulo 2.1 tem uma componente documental ao aludir sobre os

modelos mais influentes no decorrer do perodo preliminar de trabalho cientfico. No captulo

2.2, relatou-se o percurso das tipologias de cariz cientfico, enumerando-se os modelos

disponibilizados pela investigao. O captulo subsequente (2.3) versou sobre os aspectos

metodolgicos da construo e validao de uma TA.

Desde a descrio inaugural das vrias "espcies" de alcoolismo preconizado por Jellinek (1960),

a comunidade cientfica tem assistido a um redobrado desenvolvimento e interesse na

subtipificao de doentes alcolicos. Nos captulos que se seguem (2.4-2.8), examinou-se as

tipologias que ostentam maior notoriedade e produtividade cientfica na literatura e que sero

alvo de observao nesta investigao, com realce para os modelos de Cloninger et al., (1981),

Babor et al., (1992a), Jellinek (1960), Cardoso et al., (2006) e Lesch et al., (1988). As

caracterizaes (em captulos independentes) organizaram-se segundo os seguintes contedos:

(1) desenvolvimento da tipologia; (2) caracterizao geral dos fentipos; (3) conhecimento dos

mecanismos neurobiolgicos e psicolgicos implicados; (4) enriquecimento da informao

acerca da evoluo e prognstico do problema; (5) estudos de processos de validao e (6)

avaliao das respostas s intervenes teraputicas. No captulo seguinte (2.9), apresentou-se

5
os vrios mtodos (manuais e computorizados) de classificao dos sujeitos ao longo dos vrios

subtipos.

A investigao e a clnica tambm vm demonstrando de uma forma sistematizada, que a DA,

enquanto entidade nosolgica, no representa um conceito neurocomportamental homogneo

(Babor e Catenao, 2006; Hesselbrock e Hesselbrock, 2006). No captulo 2.10, discute-se como a

heterogeneidade imputada ao conceito e respectiva configurao da DA, pode alicerar a

introduo do paradigma das TA.

A evidncia da componente hereditria no alcoolismo refora a sua situao transgeracional

(Enoch e Goldman, 1999; Khnke, 2008; Pickens et al., 1991; Prescott, 2002). Por conseguinte,

Hesselbrock e Hesselbrock (2006) preconizam que, tal como vo sendo identificados genes de

susceptibilidade para diferentes substncias de abuso ou dependncia, sero, previsivelmente,

num futuro prximo, identificadas diferenas genotpicas tambm para as TA. Vislumbrando a

procura de uma base genotpica prxima da contemplao fenotpica, o captulo seguinte

(2.11) busca uma reviso crtica, extensa e sistematizada dos marcadores genticos, at ento,

associados a alguns subtipos de alcoolismo.

Por fim, dado realce s abordagens teraputicas. Como reconhecido, mais de uma centena

de modalidades teraputicas so universalmente utilizadas para o tratamento do alcoolismo

(Hester e Miller, 2003). Nesta extenso de intervenes teraputicas, as quais, muitas vezes, so

delimitadas pelas estruturas organizacionais dos servios, ou por perspectivas ideolgicas,

nenhuma interveno psicoteraputica ou farmacolgica alcanou resultados positivos

consistentes, isto , taxas de abstinncia duradouras (Hester e Miller, 2003; Lesch et al., 2010).

Embora se admita a eficcia de algumas intervenes psicossociais e farmacolgicas na DA, a

verdade que, mesmo com acompanhamento mdico e comportamental, a maioria dos

doentes recai (Mann et al., 2000). Por exemplo, conhecido que aps completar um programa

de reabilitao para a DA, apenas 60% dos doentes mantm a abstinncia no primeiro ano

(Schuckit, 2008). Nos captulos posteriores, aborda-se as inconsistncias das intervenes

6
psicolgica (2.12) e farmacolgica (2.13) na DA e como a subtipificao de doentes alcolicos

pode ter um impacto valioso na eficcia das intervenes teraputicas.

7
2. Reviso bibliogrfica
2.1 Resenha histrica das tipologias do alcoolismo

De acordo com Leggio et al., (2009), o estudo das TA conheceu grande parte do seu

desenvolvimento a partir de trs pesquisas paradigmticas: (1) a conceptualizao do

alcoolismo enquanto doena por Jellinek (1960); (2) o modelo de personalidade baseado na

epidemiologia gentica de Cloninger et al., (1981) e, por ltimo, (3) a avaliao estatstica da

gravidade da doena alcolica por Babor et al., (1992a).

Babor (1996) descreve detalhadamente o pensamento clnico e cientfico das TA ao longo dos

ltimos 150 anos. De acordo com o autor, as TA podem ser cronologicamente divididas em 3

perodos: o perodo pr-cientfico, 1850-1940, fase de acentuada explorao clnica; a era

Jellinek, de 1941 a 1960, de reviso, sistematizao e sntese e a poca ps-Jellinek, desde 1960

at actualidade, de crescente e sofisticada investigao emprica.

Segue-se uma breve exposio dos ensaios mais influentes ao longo do perodo pr-cientfico

(Babor, 1996). A terminologia utilizada procurou ser fiel dos autores referenciados e s suas

descries contemporneas.

Um dos primeiros trabalhos sobre a caracterizao de diferentes subgrupos de alcolicos

propunha, em 1850, trs categorias de alcoolismo: aguda, peridica e crnica. A primeira,

definia um desejo de beber abrupto, mas com a doena raramente a progredir; a segunda,

implicava um padro compulsivo de consumo do lcool e a ltima, a crnica, configurava uma

preocupao acentuada e constante acerca do consumo do lcool. Trinta anos depois, surge a

noo de alcoolizao peridica e habitual. A peridica consignava um padro de consumo

excessivo do lcool intercalado com perodos de abstinncia, enquanto a habitual comprometia

os limites do fisiolgico, com importante deteriorao fsica e mental.

11
Posteriormente, e sob a influncia do modelo moral*, foram introduzidas as categorizaes de

alcolicos moralmente perturbados (sofrem de um desenvolvimento precrio da sua capacidade

de juzo moral - vivem tudo intensamente e na maioria das vezes em excesso); alcolicos com

vontade frgil (embora moralmente adaptados, tm falta de fora de vontade) e

dipsomanacos (bebedores claramente impulsivos, em que a fora de vontade e a moral

est totalmente dissolvida no lcool).

O modelo psicanaltico tambm formulou a sua tipologia, em que figurava trs subtipos de

alcolicos: essenciais, reactivos e sintomticos. Os essenciais eram qualificados como

psicopatas, fixados na fase oral e com um conflito entre a passividade feminina e a

agressividade masculina. Os reactivos eram caracterizados como mais adaptados e bebem em

resposta a factores precipitantes. Os sintomticos manifestam sintomas neurticos e psicticos

subjacentes ao consumo do lcool.

Da histria pr-cientfica das TA, assinala-se a representao dos movimentos psicanaltico e

moral nos modelos de alcoolismo, o que alis se prev, pois destacavam-se data, como

abordagens contemporneas da doena alcolica. Todavia, Babor (1996), aps ter examinado a

origem das TA neste perodo dito "pr-cientfico", qualifica os modelos como desprovidos de

sistematizao, assentes em observaes clnicas ambguas e sem fundamento emprico. Da,

certamente, a elevada profuso de nomenclaturas e multiplicao de conceitos.

A era Jellinek (1941 a 1960) marcou a transio dos modelos tipolgicos do alcoolismo. O

mtodo de classificao, embora j com alguma sistematizao das observaes, ainda

transportava alguma preponderncia intuitiva. Contudo, era, data, o sistema de classificao

com maior peso na comunidade cientfica em virtude da sua compreensibilidade e robustez de

modelo terico. A tipologia ser caracterizada em detalhe no captulo 2.4.

* O modelo moral foi das primeiras tentativas da sociedade em controlar o consumo excessivo do lcool, enquanto comportamento gerador de
problemas. De acordo com o conceito moral, o acto de bebedor excessivo caracterizado como forma de pecado, fraqueza, ou
perturbao da fora de vontade. O conceito actual de dependncia encarregou-se de tornar obsoleto este modelo.

12
O ltimo sculo foi testemunha de uma forte evoluo e aperfeioamento das teorias

tipolgicas do alcoolismo. Grande parte deste desenvolvimento esteve a cargo da modernizao

das tecnologias de investigao, que sistematizavam as observaes clnicas dos fentipos e as

colocavam em anlises estatisticamente mais evoludas. De uma maneira geral, a investigao

respeitante a esta fase, cientfica e ps-Jellinekiana, distinguida por trs abordagens

inovadoras, (1) sistematizao, (2) anlise estatstica e (3) multidimensionalidade, que se

concretizam no estudo de populaes clnicas atravs de uma ampla variedade de tcnicas

investigao emprica. Por exemplo, aplicao de baterias de testes psicolgicos, entrevistas

clnicas e anlises de marcadores biolgicos.

13
2.2 Tipologias cientficas do alcoolismo

O percurso de investigao cientfica na rea das TA, comeou por ser trilhado atravs das

abordagens comparativas. Este mtodo considera uma nica varivel (pe., sexo, idade incio) ou

dimenso (pe., Histria Familiar de Alcoolismo - HFA, perfil psicopatolgico) e reparte as

amostras de sujeitos em dois ou mais grupos (tipologias unidimensionais). O sexo, Idade de

Incio do Problema do lcool (IIPA), HFA e algumas configuraes psicopatolgicas (pe.,

Minnesota Multiphasic Personality Inventory), so exemplo de algumas das variveis que

forneceram diferenas fenotpicas proveitosas, sinalizando assim, que este era o caminho de

investigao a seguir (Del Boca e Hesselbrock, 1996; Kosten et al., 1989; Penick et al., 1999;

Schuckit, 1985). No entanto, embora as tipologias de paradigma unidimensional tenham

perdurado na literatura, possivelmente, muito por fora da sua simplicidade e imediatismo de

aplicabilidade clnica, vrios estudos indicam que a sua validade discutvel (Babor et al., 1992z;

Basu et al., 2004; Epstein et al., 2002). De facto, assumir que a heterogeneidade da DA,

resultante da complexa interaco entre factores genticos, neurobiolgicos, psicolgicos e

scio-culturais, possa ser elucidada atravs de um elementar processo de bipartio,

comprometer os modelos tipolgicos a considerveis limitaes. Como consequncia, assistiu-

se a uma movimentao do corpus terico das TA, no sentido de reunir maior complexidade nos

modelos de classificao, no s pelo crescimento e pluralidade dos parmetros que

caracterizam as amostras de alcolicos (pe., variveis, psicolgicas sociais e biolgicas), como

tambm por esses descritores incorporarem anlises dos dados com maior complexidade. Deste

modelo hbrido de classificao nasceram as tipologias multivariadas do alcoolismo, que

permitem combinar, estatisticamente, a interaco de vrios elementos avaliativos: dimenses

psicomtricas, indicadores biolgicos, condies clnicas e sociais, etc.

14
A tabela I apresenta uma breve exposio de alguns dos modelos tipolgicos multivariados

difundidos na literatura que, apesar da reduzida repercusso cientfica (especula-se que se deva

escassez de significado clnico dos fentipos, ou ento, incompletude do processo de

validao), se justifica a sua apresentao pelo rigor metodolgico e estatstico posto na

investigao. No sero includas as tipologias de Cloninger et al., (1981), Babor et al., (1992a),

Jellinek (1960), NETER (Cardoso et al., 2006) e Lesch et al., (1988), pois sero alvo de maior

detalhe noutros captulos.

Tabela I - Ordenao cronolgica das TA disponibilizadas na literatura

Autores/Ano Descrio dos subtipos


Morey et al. (1984) 1 - "Consumidores de lcool numa fase inicial do problema" incio tardio do
problema do lcool, poucas complicaes associadas, baixos nveis de
agressividade e de problemas psquicos, indicadores de estabilidade social e um
estilo defensivo de reactividade pessoal.
2 - "Dependentes de lcool afiliados" - com dependncia de grau ligeiro, bebem
diariamente, num contexto social de pares (sensveis a presso). Reportam
dificuldades interpessoais.
3 - "Dependentes de lcool esquizides" procuram estados de embriaguez
(binge), vivem socialmente isolados e apresentam graves problemas
relacionados com o consumo do lcool, com ndices de agressividade e
impulsividade.

Zucker et al. (1987) 1 - "Alcoolismo anti-social" problema do lcool com incio precoce, associado a
Perturbao Anti-Social da Personalidade (PASP).
2 - "Alcoolismo de afectividade negativa" sintomatologia "internalizante"
(ansiedade, depresso) com incio na infncia ou adolescncia. Incio tardio do
problema do lcool, sendo mais comum na mulher. Consumo de lcool para
regular estados afectivos.
3 - "Alcoolismo de desenvolvimento limitado" especifico de um estgio de
desenvolvimento. Os problemas com o lcool aparecem durante um perodo
circunscrito (pe., adolescncia), podendo cessar naturalmente com a aquisio
de responsabilidade e adopo do papel de adulto.
4 - "Alcoolismo de desenvolvimento cumulativo" problemas de instalao
progressiva com forte preponderncia cultural. Persistente ao longo da vida.

15
Tabela I (cont.) - Ordenao cronolgica das TA disponibilizadas na literatura

Autores/Ano Descrio dos subtipos

Del Boca e Hesselbrock (1996) 1 "Subgrupo designado por baixa gravidade e risco" perfil de baixa gravidade
dos problemas associados ao lcool, sem co-morbilidade psiquitrica relevante.
2 - "Subgrupo designado por elevada gravidade e risco" perfil de elevada
gravidade dos problemas associados ao lcool, com co-morbilidade psiquitrica
de PASP, Histria Familiar de Alcoolismo (HFA) e consumo de drogas ilcitas.
3 "Subgrupo designado por internalizadores (maioria mulheres; assim
denominado pela forma como os sujeitos deste grupo expressam os seus
sentimentos e respondem ao ambiente) presena de sintomatologia
depressiva e ansiosa. O lcool consumido como forma de alivio sintomtico.
4 - "Subgrupo designado por externalizadores (maioria homens; assim
denominado pela forma como os sujeitos deste grupo expressam os seus
sentimentos e respondem ao ambiente) - perfil de elevada gravidade dos
problemas sociais associados ao lcool, com presena marcada de co-
morbilidade psiquitrica de PASP.

Heath et al. (1994) Classe I (42%): consumidores sem problemas com o lcool;
Classe II (38%): consumidores excessivos episdicos;
Classe III (16%): consumidores com problemas ligeiros associados ao lcool;
Classe IV (4%): consumidores com problemas moderados associados ao lcool;
Classe V (1%): consumidores com problemas graves associados ao lcool

Bucholz et al. (1996) 1 - Grupo composto por consumidores, com poucos ou nenhuns problemas
relacionados com o lcool. No preenchem critrios para DA, mas sim para
eventual abuso.
2 - Classe que incorpora a perda de controlo sobre o consumo e a existncia de
complicaes sociais, psicolgicas e fsicas, embora de grau moderado.
3 - Classe com problemas de sade, sociais e emocionais marcados.
4 - Grupo que integra os sujeitos gravemente afectados pelo problema do lcool,
com sindroma de abstinncia intenso, incapacidade para parar de beber,
craving, problemas orgnicos e emocionais.

16
Tabela I (cont.) - Ordenao cronolgica das TA disponibilizadas na literatura
Autores/Ano Descrio dos subtipos
Hauser e Rybakowski (1997) 1 Apresenta incio tardio de DA, baixa prevalncia de HFA e gravidade
moderada do problema do lcool.
2 Caracterizado por um incio precoce de DA, prevalncia elevada de
alcoolismo parental e traos frequentes de PASP.
3 Com incio precoce de DA, histria familiar de perturbaes psiquitricas,
graves problemas ligados ao lcool e elevada prevalncia de doenas orgnicas e
psiquitricas.

Windle e Scheidt (2004) 1 "Curso Moderado" incio tardio do problema do lcool, menos tempo de
consumo do lcool, nveis mais reduzidos de consumo, de deteriorao e
sintomas de privao, poucas complicaes na infncia e baixa prevalncia de
HFA.
2 "Policonsumos" consumo de vrias drogas e de benzodiazepinas (BZD).
3 "Afectividade Negativa" sintomas de depresso e ansiedade.
4 "Crnico/Anti-Social" - mais tempo de consumo do lcool, nveis elevados de
consumo, de deteriorao e de sintomas de privao, indicadores de
comportamentos anti-sociais.

Moss et al. (2007) 1 - "Jovens adultos funcionais" incio precoce de consumo do lcool, mas com
baixa prevalncia de traos de PASP ou de outras co-morbilidades. No comum
procurarem ajuda para parar de beber.
2 - "Classe funcional" incio tardio de consumo do lcool, com grau moderado
de HFA e co-morbilidade.
3 - "Familiar intermdio" incio do consumo de lcool numa idade intermdia,
com histria familiar e elevada prevalncia de traos de PASP.
4 - "Jovem Anti-social" inicio precoce de consumo do lcool, evidncia de
histria familiar e elevada prevalncia de traos de PASP, consumo de nicotina e
drogas e problemas psicolgicos e fisiolgicos graves.
5 -"Crnico grave incio precoce de consumo do lcool, com instalao da DA
mais tardia.

Sintov et al. (2010) 1 - "Classe M" (Moderada) com probabilidade reduzida de co-morbilidade
psicopatolgica e de problemas sociais e fisiolgicos.
2 - "Classe D" (Depressiva) elevada probabilidade de depresso, neuroticismo,
dependncia de nicotina.
3 - "Classe G" (Grave) com probabilidade elevada para todos os indicadores de
psicopatologia, incio precoce de consumo do lcool, procura de novidade,
consumo de outras drogas, problemas sociais, clnicos e fisiolgicos
graves.

17
2.3 Aspectos metodolgicos da construo e validade das tipologias do

alcoolismo

Para que se favorea a aceitao dos modelos e progrida no estudo clnico das TA, Babor e

Caetano (2006) pem em evidncia algumas questes relevantes. Primeiro, deve a abordagem

de classificao ser norteada por um corpo terico reconhecidamente importante ou,

directamente, por um mecanismo emprico alegadamente cego* (pe., anlise estatstica)? Se

a constituio do modelo subjaz a um corpo terico influente, os autores sugerem que o

investigador deve atender particularmente a dois pontos: (1) pesar a qualidade terica do

paradigma que visa perspectivar a DA e, ao mesmo tempo, ter em ateno a inexistncia (2) de

um modelo etiolgico, dominante e exclusivo, do desenvolvimento das Perturbaes do Uso do

lcool (PUA), pois, como conhecido, existem vrios modelos explicativos da DA

(neurobiolgico, gentico, social, psicolgico), qualitativamente proeminentes, mas sem

soberania cientfica e/ou terica. Da mesma forma, o modelo tipolgico arrisca-se a ser

orientado por um processo de empirismo cego, ainda para mais, quando se aplicam testes

estatsticos to complexos como as anlises multivariadas de dados.

Posto isto, o investigador deve aderir a uma abordagem integrativa, com a combinao de

ambas as abordagens, para que a soluo tipolgica, estatisticamente produzida, tenha

reciprocidade no modelo terico que a alicera. Um segundo ponto aludido por Babor e

Caetano (2006), faz referncia dimensionalidade dos modelos tipolgicos. Deve uma tipologia

operar num sistema singular (uma varivel/dimenso) ou multidimensional? Se por um lado, a

preferncia por uma nica dimenso (pe., sexo, HFA) beneficia a simplificao do diagnstico e

as regras de classificao dos fentipos, por outro, o maior nmero e variedade de dimenses

parece adequar-se melhor complexidade clnica das Perturbaes do Uso de Substncias(PUS)

* O empirismo cego postula que, se no existir um racional terico cuidado, que guie a escolha criteriosa das variveis a incluir na formulao
tipolgica, podem resultar categorias por um processo de empirismo cego sem qualquer valor intuitivo ou significado clnico.

18
no descurando, que a pluralidade dimensional excessiva pode, igualmente, dificultar o uso

apropriado e por rotina de uma classificao tipolgica na clnica.

Por ltimo, Babor e Caetano (2006) questionam a adaptao das TA a outros problemas de

dependncia de substncias. Tendo em conta a variabilidade dos fentipos, no que se refere ao

espectro das PUS, poder apenas um modelo de classificao aplicar-se e adequar-se,

equitativamente, maioria das substncias de abuso? Ser possvel embutir uma TA numa

amostra de dependentes de herona ou cocana? Os autores argumentam que, idealmente,

manusear apenas um modelo de classificao seria muito mais eficaz, porm, dificilmente

conseguiria apreender a diversidade dos perfis clnicos da maioria das dependncias de

substncias.

Deste modo, Babor e Caetano (2006), referem que idealmente uma TA se quer:

(a) com um nmero de categorias (subtipos) criterioso, isto , que no seja exageradamente

numeroso, nem deixe de captar a heterogeneidade envolvida na doena;

(b) com homogeneidade entre as categorias, isto , que os sujeitos includos num

determinado subtipo, contenham similaridades no que respeita a condies essenciais

da doena;

(c) com compreensibilidade, ou seja, que os casos inseridos sejam representativos de uma

condio especifica de doena, neste contexto, DA;

(d) com especificidade, isto , que apenas contenham as variveis imprescindveis e

dispensem aquelas que podem confundir a interpretao do modelo;

(e) com estabilidade, ou seja, que as variveis includas no sejam transitrias, nem

dependentes do estado;

(f) com multidimensionalidade, ou seja, que as variveis incorporadas no modelo tenham

em considerao os vrios mecanismos da doena (psicolgicos, biolgicos, sociais);

19
(g) com utilidade em termos de investigao e prtica clnicas, ou seja, que permita a

elaborao de racionais de interveno teraputica e a interpretao de uma forma mais

criteriosa dos resultados e hipteses de investigao;

(h) com aplicabilidade transcultural, ou seja, que possibilite a replicabilidade do modelo

tipolgico noutras culturas;

(i) com validade, isto , que demonstre prova da sua evidncia e robustez cientficas,

atravs das condies da validade preditiva, constructo e discriminativa.

Evidentemente que, esta orgnica de princpios, deveras exigente, transporta mais a sua

condio de ambio do que de exequibilidade.

20
2.4 Tipologia de Jellinek

2.4.1 Desenvolvimento do modelo

O primeiro ensaio de Jellinek sobre a caracterizao dos comportamentos alcolicos data de

1941, com o lanamento da publicao Alcohol addiction and its treatments, em colaborao

com o seu colega Bowman, onde efectivaram uma reviso compreensiva dos tratamentos para

o alcoolismo. A primeira formulao tipolgica pondera a existncia de duas entidades

determinadas pelo padro de consumo do lcool: constante e intermitente. O encontro do

padro de consumo do lcool, com a posterior subdiviso de uma nova entidade - mecanismos

etiolgicos de doena (endgenos e exgenos), resultou em quatro categorias proeminentes:

alcolicos primrios, bebedores sintomticos endgenos constantes, bebedores sintomticos

endgenos intermitentes e bebedores gregrios. O alcoolismo primrio ou autntico

caracteriza-se por uma rpida afinidade com o efeito do lcool, por um rpido desenvolvimento

de uma necessidade incontrolvel para beber e por uma incapacidade em atingir abstinncias

evidentes. Os bebedores sintomticos endgenos constantes, definem um alcoolismo

secundrio a uma perturbao psiquitrica relevante (pe., esquizofrenia). Os bebedores

sintomticos endgenos intermitentes determinam, analogamente, um alcoolismo secundrio a

uma perturbao psiquitrica, mas distinguem-se por um padro peridico de consumo do

lcool (pe., perturbao afectiva bipolar). No alcoolismo gregrio, o consumo tem uma

frequncia diria num contexto social ( volta da mesa), sendo precipitado por causa

exgenas (pe., clientes regulares de cafs, bares, restaurantes).

Esta formulao de Bowman e Jellinek (1941), apesar de algo inspiradora, revelou-se

decepcionante no que se refere ao estmulo de trabalhos subsequentes, deixando para a

posteridade, principalmente, o seu cunho histrico. Todavia, duas dcadas depois, e servindo-se

21
dos seus conhecimentos sobre as teorias tipolgicas, Jellinek faz de uma concepo tipolgica

do alcoolismo, a essncia de uma das mais populares e influentes obras da literatura

alcoolgica: The disease concept of alcoholism (Jellinek, 1960).

2.4.2 Caracterizao da tipologia

Suportado em variveis etiolgicas, elementos de processo (tolerncia, grau de descontrolo) e

de problemas associados, Jellinek preconiza cinco diferentes subtipos (ou espcies) de

alcoolismo: alfa, beta, gama, delta e psilon. De ressaltar que, o autor apenas considerava os

tipos gama e delta categorias passveis de evidenciar uma DA, que representasse uma

verdadeira entidade nosolgica.

Segue-se uma descrio das cinco espcies de alcoolismo de Jellinek:

Tipo Alfa indivduo que bebe por razes puramente psicolgicas (pe., tristeza, ansiedade,

resoluo de conflitos), geralmente em contexto social. Por exemplo, na procura do efeito de

desinibio nos relacionamentos interpessoais. No existe evidncia de perda de controlo,

dependncia fsica, nem incapacidade em se privar inteiramente do lcool. Jellinek descreve-o

como um beber indisciplinado.

Tipo Beta descreve um beber continuado, que acarreta uma deteriorao fsica. Por exemplo,

problemas gstricos, hepticos e nutricionais. No se observam sinais de dependncia fsica ou

psicolgica.

22
Tipo Gama beber excessivo em que est patente o aumento de tolerncia, perda de controlo

(craving) e abstinncia de lcool. O indivduo pode resistir ao consumo do lcool durante longos

perodos, embora apresente ndices de dependncia psicolgica e fsica notveis (privao e

craving). Tpico bebedor anglo-saxnico.

Tipo Delta existe evidncia de tolerncia e sndrome de abstinncia, mas o consumo do lcool

mais estvel. O indivduo aparenta nunca ficar verdadeiramente embriagado, mas ingere

continuadamente lcool em pequenas quantidades. Regista-se a incapacidade para alcanar

abstinncias prolongadas. O consumo influenciado por condies sociais e/ou financeiras.

Tpico bebedor mediterrnico.

Tipo Epslon consumo de lcool peridico. Contudo, o indivduo parece que s fica satisfeito

quando perde o controlo de si prprio, podendo mesmo ficar inconsciente com a alcoolizao.

Tabela II Sntese das caractersticas das 4 espcies de alcoolismo de Jellinek

Espcies
Caractersticas Alfa Beta Gama Delta

Elementos etiolgicos
Vulnerabilidade psicolgica elevada reduzida elevada reduzida
Vulnerabilidade fisiolgica reduzida reduzida elevada elevada
Influencias scio-culturais reduzida a moderada reduzida a moderada reduzida a moderada elevada
Influncias econmicas reduzida a moderada reduzida a moderada reduzida a moderada elevada

Elementos de processo alcolico


Natureza da dependncia psicolgica sem dependncia psicolgia e fsica mais fsica do que
psicolgica
Tolerncia adquirida reduzida reduzida elevada elevada

23
Tabela II (cont.) Sntese das caractersticas das 4 espcies de alcoolismo de Jellinek

Espcies
Caractersticas Alfa Beta Gama Delta

Incapacidade para abster reduzida reduzida elevada reduzida


Progresso moderada moderada marcada lenta
Hbitos fsicos/nutritivos de bons a maus pobres pobres adequados

Elementos de dano
Fsicos/mentais reduzido a moderado elevado reduzido a elevado reduzido a elevado
Socioeconmicos reduzido a elevado reduzido elevado elevado

Fonte: Babor (1996); o alcoolismo psilon no foi includo nesta tabela por Babor (1996) porque Jellinek (1960) considerava-o demasiadamente
limitado para o descrever em detalhe.

2.4.3 Validade

Sugere-se, em abono do rigor, que grande parte da reputao atribuda tipologia de Jellinek,

se deve mais qualidade do corpo terico presente na obra que introduziu o conceito

biocomportamental de doena - alcoolismo (Jellinek, 1960), do que, propriamente, a capacidade

do modelo tipolgico em organizar uma entidade complexa (alcoolismo), em categorias

evidentes e clinicamente plausveis. De entre os subtipos, a dimenso tipolgica dual gama-

delta foi a que gerou maior concordncia entre a comunidade cientfica, provavelmente, em

virtude da sua traduo clnica (Babor, 1996; Leggio et al., 2009).

Dos poucos estudos disponveis sobre a tipologia de Jellinek, Walton (1968) observou que os

alcolicos tipo gama eram mais reticentes, depressivos hostis e emocionalmente instveis do

que os alcolicos delta. Tomsovic (1974) verificou que os alcolicos tipo gama experienciavam

problemas com o lcool mais cedo, tinham maior historial de tratamentos prvios do alcoolismo

e maior prevalncia de Delirium Tremens (DT), problemas de memria e neuropatia, do que os

alcolicos tipo delta.

24
Mais tarde, Babor et al., (1992z) incluram os tipos gama e delta num estudo de validao de

cinco TA, encontrando diferenas entre os subtipos em variveis relacionadas com os problemas

associados ao lcool, consumo de lcool e funcionamento psicolgico.

Face s poucas tentativas de avaliao da classificao Jellinek, alguns autores afirmam,

inclusivamente, que esta tipologia apenas usufruiu de um reconhecimento virtual (Babor e

Lauerman, 1986).

25
2.5 Tipologia de Cloninger

2.5.1 Desenvolvimento do modelo

A tipologia de Cloninger et al., (1981) desenvolveu-se a partir de um prestigioso estudo familiar

de adopo - Stockholm Adoption Study (SAS). O estudo do incio dos anos oitenta, numa

amostra de 862 homens, tinha como objectivo avaliar a contribuio dos factores genticos e

ambienciais no desenvolvimento do alcoolismo. A populao do estudo inclua todos os filhos

nascidos em Estocolmo (Sucia), entre 1930 e 1949. Numa primeira anlise, os investigadores

do SAS procuraram saber se o abuso do lcool, no pai biolgico ou no adoptivo, aumentava o

risco de abuso de lcool no filho adoptivo. Os resultados mostraram que nos casos em que

existia alcoolismo em pelo menos um dos pais biolgicos, o risco do filho ter um problema de

abuso de lcool era maior. Estes resultados no se confirmaram quando se consideravam os

pais adoptivos (Cloninger et al., 1981; 1996). Uma anlise mais detalhada das caractersticas dos

pais biolgicos e dos seus respectivos filhos adoptados (por outras famlias), demonstrou que a

populao adoptada se dividia em dois subgrupos, no que se referia ao padro de abuso do

lcool e s caractersticas de predisposio gentica, alegadamente, imputadas ao pai biolgico.

O primeiro subgrupo, designado de tipo I, englobava os adoptados com um problema de abuso

do lcool moderado ou, nalguns casos, grave. A predisposio gentica, ou seja, a presena de

alcoolismo em pelo menos um pai biolgico, contribua apenas ligeiramente para este tipo de

alcoolismo. O abuso do lcool nos pais biolgicos era geralmente moderado, comeava na vida

adulta e no estava associado criminalidade. Verificou-se tambm a influncia do ambiente

adoptivo, principalmente, em famlias em que o pai tinha um baixo status ocupacional (pe.,

trabalhador no qualificado).

26
O segundo grupo de adoptivos com abuso do lcool, foi classificado de tipo II e era

caracterizado por um problema de grau moderado. Os factores de predisposio incluam,

geralmente, a presena de um pai biolgico com um alcoolismo grave, com vrios tratamentos e

associado criminalidade frequente e grave. O incio dos comportamentos de abuso de lcool e

criminal data, no pai biolgico, do princpio da adolescncia. As mes deste subtipo de

alcoolismo no abusam geralmente do lcool.

No geral, os homens com uma predisposio gentica para um alcoolismo tipo II, encontravam-

se num risco mais elevado de se tornarem alcolicos, do que os homens com uma predisposio

gentica e ambiencial para o alcoolismo tipo I (Cloninger et al., 1981; 1996).

Um estudo paralelo investigou da mesma forma a vulnerabilidade para o alcoolismo, mas agora

numa amostra de 913 mulheres adoptadas (Bohman et al., 1981). O estudo revelou que, em

geral, a existncia de abuso do lcool nos pais biolgicos, apenas aumentou ligeiramente o risco

de abuso do lcool nas filhas adoptadas (por outras famlias). Porm, a presena de abuso do

lcool na me biolgica ou em ambos os pais biolgicos, aumentou consideravelmente o risco.

Tal como no estudo de filhos adoptados, o abuso do lcool nos pais da famlia de adopo,

tambm no influenciou o risco para abuso do lcool nas filhas adoptadas.

Este estudo veio confirmar a correspondncia entre o padro de hereditariedade para o

alcoolismo nas filhas adoptadas e o alcoolismo tipo I observado nos filhos adoptivos,

concluindo-se, assim, que esta forma de alcoolismo poderia afectar ambos os sexos. Face a isto,

o alcoolismo tipo II foi definido como limitado primariamente ao sexo masculino.

2.5.2 Caracterizao da tipologia

A classificao tipolgica de Cloninger et al., (1981) desenvolveu-se a partir do modelo

neurobiolgico de personalidade e vulnerabilidade para o alcoolismo. Atravs da aplicao de

27
uma anlise estatstica multivariada aos dados referentes ao SAS, os autores sugeriram dois

fentipos de alcoolismo: tipo I versus tipo II. A tabela III sintetiza as caractersticas do alcoolismo

tipo I e tipo II de Cloninger et al., (1981).

Tabela III Critrios para diferenciar o alcoolismo tipo I e tipo II do modelo de Cloninger

Cloninger et al. (1981) Tipo I Tipo II

Factores contributivos Genticos e ambienciais primariamente genticos

Distribuio por sexo afecta ambos os sexos afecta maioritariamente os


masculino e feminino homens

Idade habitual inicio Aps os 25 anos Antes dos 25 anos

Problemas relacionados perda de controlo sobre o beber; incapacidade para se abster do lcool;
com o lcool mais consumo compulsivo (binge); consumo do lcool associado frequentemente
comuns culpa associada ao consumo; a lutas e detenes; gravidade do alcoolismo
gravidade progressiva do no progressiva habitualmente
problema do lcool

Traos de personalidade scores baixos de procura de scores elevados de procura de sensaes;


caractersticos novidade; consumo efectuado para induzir euforia
scores elevados de evitamento
do dano;
consumo para aliviar ansiedade

Tratamento melhor resposta pior resposta

Fonte: Cloninger et al., (1996); Leggio et al., (2009).

2.5.3 Correlatos neurobiolgicos

A enzima monoaminoxidase-b (MAO-B), tem sido referenciada como um marcador biolgico

vlido na investigao do funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC), da personalidade,

do alcoolismo e, inclusive, da diferenciao do modelo tipolgico de Cloninger (Oreland, 2004).

Por exemplo, Pombo et al., (2008d), numa populao de doentes dependentes do lcool tipo I,

28
verificaram uma relao entre a actividade da MAO-B e a funo executiva associada ao

raciocnio no-verbal. Numerosos outros estudos mostram uma reduo da actividade

enzimtica da MAO-B nos doentes classificados com o tipo II, quando em comparao com o

tipo I e controlos (von Knorring et al., 1985; Sullivan et al., 1990; Oreland, 2004).

Alguns estudos sugerem que o sistema serotoninrgico parece estar particularmente envolvido

nos doentes classificados com o tipo II (Cloninger et al., 1981; Virkkunen e Linnoila, 1990; Fiels

Aime et al., 1996; Javors et al., 2000), enquanto, por seu turno, o sistema neurotransmissor

dopaminrgico parece estar associado aos doentes tipo I (Cloninger, 1987; Tupala et al., 2003).

Recentemente, Lehtonen et al., (2010) reportaram diferenas ao nvel do sistema dos

canabinide na tipologia de Cloninger. Os resultados da avaliao post-mortem ao crebro de

17 indivduos, apontam para que o sistema canabinide possa estar hiperactivo nos doentes

tipo II e hipoactivo nos doentes tipo I.

Um estudo imagiolgico, atravs de ressonncia magntica, aludiu existncia de mecanismos

patolgicos distintos entre os subtipos. A reduo volumtrica do hipocampo dos doentes tipo I,

parece estar associada cronicidade do alcoolismo, enquanto que no tipo II, estas alteraes

no parecem estar associadas ao efeito txico cumulativo do lcool (Laakso et al., 2000).

De qualquer forma, o nmero reduzido de sujeitos includos nas amostras e a natureza

preliminar de alguns estudos, fora a uma interpretao cautelosa dos resultados.

2.5.4 Funcionamento Psicolgico

Cloninger et al., (1981) propuseram um modelo de personalidade segundo uma organizao

tridimensional, representada pelos traos de evitamento do dano, dependncia da

recompensa e procura de novidade, os quais, de acordo com os autores, parecem ter alguma

autonomia e independncia em termos de vulnerabilidade gentica, circutos cerebrais e

correspondente neurotransmisso. Por exemplo, a procura de novidade tem como substrato

29
neurobiolgico os circutos dopaminrgicos, enquanto o evitamento do dano e a

dependncia da recompensa se relacionam com o sistema serotoninrgico (Cloninger et al.,

1987). No funcionamento psicolgico e comportamental do subtipo I salienta-se a acentuao

dos traos de evitamento do dano e dependncia da recompensa, enquanto no subtipo II,

encontra-se um nfase nos trao de procura de novidade (Cloninger et al., 1996).

von Knorring et al., (1987) verificaram que os doentes tipo II apresentavam scores

significativamente superiores de ansiedade somtica e agressividade verbal e inferiores de

socializao e inibio da agressividade, quando comparados com os doentes tipo I. Um estudo

que avaliou o mecanismo psicolgico de denegao do alcoolismo, verificou que os doentes

classificados com o tipo II apresentavam menores nveis de denegao do problema do lcool,

quando comparados com os doentes tipo I (Pombo et al., 2008c). Num outro estudo, verificou-

se que os doentes tipo II apresentavam significativamente maiores scores de alexitmia, quando

comparados com os doentes tipo I e que os doentes classificados com o tipo I apresentavam,

significativamente, maiores scores no trao conscienciosidade, quando comparados com os

doentes tipo II (Pombo et al., 2009a). Laakso et al., (2000), numa amostra reduzida de sujeitos

dependentes do lcool (17 tipo I e 19 tipo II), verificaram scores significativamente inferiores em

todos os testes da WAIS-R nos doentes tipo II, quando comparados com os do tipo I.

2.5.5 Caracterizao dos subtipos

2.5.5.1 Tipo I - alcoolismo ligado ao meio

Caracterizao geral da sndrome: o alcoolismo tipo I denominado de alcoolismo ligado ao

meio, ou seja, ao ambiente, tendo em conta que a componente hereditria (alcoolismo nos

pais biolgicos) pouco contribuiu para o desenvolvimento deste fentipo. O factor de

30
vulnerabilidade reside no ambiente adoptivo, com particular preponderncia na frequncia e

gravidade do problema do lcool. Este subtipo caracterizado por uma progresso insidiosa;

incio tardio de problemas relacionados com o lcool (25 anos); grau moderado de problemas

sociais ligados ao lcool e maior frequncia de complicaes mdicas.

2.5.5.2 Tipo II - exclusivamente masculino

Caracterizao geral da sndrome: o alcoolismo tipo II, apelidado de exclusivamente masculino

(tendo em conta a inexistncia de mulheres no subgrupo original), distingue um incio precoce

dos problemas do lcool, com transio rpida para a dependncia, dificuldades em parar os

consumos, problemas sociais graves e um envolvimento expressivo em condutas anti-sociais.

Neste subgrupo de alcoolismo, destaca-se a influncia do alcoolismo grave, com ndices de

criminalidade no pai biolgico como factor preponderante no seu desenvolvimento,

contrariamente, ao ambiente parental adoptivo, que foi considerado pouco relevante.

2.5.6 Validade

Desde a publicao original (Cloninger et al., 1981), vrios estudos vieram no s reiterar as

diferenas de perfil previamente identificadas (Sigvardsson et al., 1996), como admitir novas

caractersticas de distino. A tipologia foi confirmada por vrias investigaes independentes

(Modestin e Wurmle, 1997; Pickens et al., 1991; Rubio et al., 1998) e inclusivamente, foi

replicada noutras populaes, por exemplo com co-morbilidade de dependncia de opiceos

(Modestin et al., 2005; Pombo et al., 2009b) ou psicose (Eriksson et al., 2007). Porm, embora a

validade do modelo de Cloninger tenha sido atestada em inmeros estudos, a maioria dessas

investigaes prescindiu da sua metodologia de investigao original (SAS). Note-se que

31
replicao integral do modelo original (ver Cloninger et al., 1981) praticamente inexequvel,

face complexidade metodolgica do desenho de investigao. Neste sentido, tm sido levados

a cabo vrios estudos efectuados, em amostras de populaes clnicas de doentes alcolicos.

Relativamente validade preditiva do modelo, observou-se um pior prognstico nos doentes

tipo II, quando comparados com os do tipo I (von Knorring et al., 1985).

2.5.7 Processo de classificao

Considerando a sugerida desadaptao deste modelo tipolgico para o contexto clnico (o

modelo na sua gnese no continha descritores clnicos), tem-se apurado uma crescente

necessidade de expandir os parmetros de definio originalmente baseados em variveis

etiolgicas, e transform-los num procedimento clnico de categorizao. Para este propsito,

emergiram dois parmetros disciplinadores da classificao dicotmica: a IIPA e a gravidade dos

problemas associados ao uso do lcool (Cloninger et al., 1996).

Na literatura, foram introduzidos trs sistemas de classificao clnica da tipologia I/II de

Cloninger. A saber, o sistema de von Knorring et al., (1985), de Sullivan et al., (1990) e Gilligan et

al., (1988). O sistema de von Knorring et al., (1985) diferencia os subtipos pela IIPA, idade de

procura de ajuda formal para o problema e a gravidade dos problemas sociais relacionados;

Sullivan et al., (1990) incluem os critrios propostos anteriormente e a HFA e Gilligan et al.,

(1988), usam um sistema apoiado em problemas emocionais, consumo compulsivo, problemas

hepticos, incio dos consumos e problemas sociais.

Como tem sido possvel observar, estes modelos transportam algumas disparidades em termos

dos seus critrios de definio, proporcionando taxas de concordncia instveis entre

classificaes (Lamparski et al., 1991; Anthenelli et al., 1994). Da mesma forma, a existncia de

vrios e diferentes modelos de avaliao, bem como de operacionalizao, dificultam a

32
validao e interpretao dos estudos (Lamparski et al., 1991). Contudo, e apesar das suas

limitaes, a tipologia de Cloninger encerra, ainda assim, uma conceptualizao terica do

alcoolismo bastante apreciada e eminentemente testvel do ponto de vista cientfico. Estamos,

provavelmente, perante a TA que mais investigao posterior suscitou.

33
2.6 Tipologia de Babor

2.6.1 Desenvolvimento do modelo

No incio da dcada de noventa, o grupo de investigao liderado por Thomas Babor, publicou

aquela que seria uma das mais influentes tipologias modernas do alcoolismo a tipologia A/B

de Babor. Servindo-se de inspirao a partir dos modelos de Cloninger et al., (1981), Morey et

al., (1984) e de Zucker et al., (1987), Babor et al., (1992a) na sua formulao original,

fundamentam o desenvolvimento do seu modelo atravs das seguintes concepes: (1) os

alcolicos diferenciam-se em pelo menos quatro caractersticas essenciais: elementos

etiolgicos, incio e curso, sintomas presentes e padro de consumo; (2) alguns subtipos podem

exibir traos cardinais como PASP, IIPA, HFA, os quais, nalguns casos, se podem acumular no

mesmo perfil de alcoolismo; (3) subtipos puros de alcoolismo so difceis, seno impossveis

de identificar e; (4) tendo em conta que a avaliao compreensiva no contexto da investigao

das tipologias escassa, poder-se- ter dado o caso de os estudos anteriores no captarem, na

sua totalidade, a complexidade das caractersticas dos subtipos, focando-se numa importncia

limitada de variveis.

Nesse sentido, a aplicao de uma anlise estatstica de clusters a um nmero de variveis mais

abrangente de caractersticas implicadas ao alcoolismo, poderia determinar uma melhor

identificao da ocorrncia natural dos subtipos (Babor et al., 1992a).

A metodologia de investigao que presidiu ao desenvolvimento da tipologia de Babor, foi

norteada pelos seguintes princpios: um sistema de classificao til deve identificar subtipos

homogneos dentro das categorias, os subtipos devem permanecer estveis ao longo do tempo,

so abrangentes na cobertura da populao alcolica e demonstram validade. Para a construo

do modelo, foram avaliados 321 doentes dependentes do lcool, recrutados em trs centros de

34
tratamento do alcoolismo. A informao foi colhida dos doentes aps desintoxicao, atravs de

uma extensa bateria de avaliao, que compreendia entrevistas, anlises laboratoriais e

questionrios auto-administrados. De um conjunto de centenas de variveis equacionadas,

foram extradas 17 medidas representativas de um espectro alargado de indicadores

teoricamente relevantes. A saber, (1) factores de risco pr-mrbidos (HFA, problemas infncia,

IIPA); (2) uso patolgico do lcool e de outras drogas (sndrome de dependncia, uso de BZD e

de drogas) e (3) consequncias e cronicidade do consumo do lcool (consequncias fsicas e

sociais, sintomas psiquitricos, condies mdicas, etc.).

A partir de uma anlise de clusters (K-means) das 17 variveis implicadas no modelo estatstico,

foi possvel identificar uma soluo de dois subtipos de doentes alcolicos masculinos e

femininos, apelidados de tipo A e tipo B. A tabela IV sintetiza as 17 caractersticas do alcoolismo

tipo A versus B de Babor. O primeiro subgrupo (tipo A) define um perfil, de menor gravidade do

problema do lcool, com uma evoluo mais tardia. Por seu lado, o tipo B, classifica os doentes

que apresentam vrios factores de risco e um perfil clnico e social de maior gravidade, muitas

vezes associados a co-morbilidade psiquitrica. A nomenclatura tipolgica recebeu uma

designao alfabtica simples. Contudo, os autores vinculam-na a uma mnemnica mitolgica,

em que o tipo A configura o deus Apolo (na mitologia Grega), forma mais benigna de

alcoolismo, enquanto o tipo B traduz o deus Baco (na mitologia Romana), alcoolismo com

caractersticas patolgicas e agressividade (Babor, 1996; Babor e Caetano, 2006).

35
Tabela IV Critrios para diferenciar o alcoolismo tipo A e tipo B de Babor
Tipo A Tipo B

A. indicadores de vulnerabilidade e risco


1. HFA reduzida elevada
2. Perturbaes na infncia reduzida elevada
3. Dimenses de carcter bipolar reduzida elevada
4. Inicio problema do lcool tardio precoce

B. Gravidade da dependncia
5. Quantidade consumo dirio reduzida elevada
6. Consumo do lcool para aliviar mal-estar reduzida elevada
7. Sndrome de dependncia reduzida elevada
8. Uso BZDs reduzida elevada
9. Uso de outras drogas reduzida elevada

C. Cronicidade e consequncias do consumo


10. Circunstncias mdicas reduzida elevada
11. Consequncias fsicas reduzida elevada
12. Consequncias sociais reduzida elevada
13. Gravidade ao longo da vida reduzida elevada
14. Anos consumo excessivo maior menor

D. Psicopatologia
15. Sintomas depressivos reduzida elevada
16. Ansiedade reduzida elevada
17. Personalidade anti-social reduzida elevada

Fonte: Babor et al., 1992a

2.6.2 Validade

A validade do modelo foi aferida no seu estudo original (Babor et al., 1992a). A tipologia foi

avaliada por outros grupos de investigao (Ball, 1996; Del Boca e Hesselbrock, 1996;

Hesselbrock e Hesselbrock, 2006; Leggio et al., 2009) e validada por vrios estudos, que

confirmaram a sua replicabilidade inclusive noutras populaes, raas, ou grupos tnicos (Ball,

1996; Ball et al., 1995, 2000; Feingold et al., 1996; Hesselbrock et al., 2000; Litt et al., 1992;

Schuckit et al., 1995). Por exemplo, o modelo foi replicado em dependentes de substncias

ilcitas, designadamente, cocana, opiceos e cannabis (Ball, 1996; Ball et al., 1995, 2000; Basu

36
et al., 2004; Feingold et al., 1996); doentes com o diagnstico psiquitrico co-mrbido entre a

DA e as perturbaes psicticas (Eriksson et al., 2007), amostras comunitrias, ou seja, no

inseridas em programas teraputicos (Carpenter e Hasin, 2001; Feingold et al., 1996) e at em

consumidores problemticos do lcool sem o diagnstico de DA (Carpenter e Hasin, 2001;

Carpenter et al., 2006).

2.6.3 Estudos sobre o funcionamento psicolgico dos subtipos A/B

Em termos de personalidade, verificou-se que os doentes DA classificados com o tipo B se

caracterizam como mais abertos experincia, menos controlados e mais tensos, quando em

comparao com os doentes tipo A (Babor et al., 1992a). Um estudo de Bottlender et al., (2006)

numa populao alem de DA em regime de internamento, verificou com significado estatstico,

que os dependentes do lcool tipo B (N=77) apresentavam com maior frequncia, perturbaes

da personalidade do cluster A ou B, designadamente, PASP, perturbao border-line e evitante

da personalidade, quando comparados com os doentes tipo A (N=160). Outro estudo verificou

diferenas nos subtipos ao nvel da resposta ao tratamento psicossocial (Litt et al., 1992),

todavia, estes resultados no foram replicados (Litt e Babor, 2001).

2.6.4 Processo de classificao

Babor et al., (1992a) referem que seria desejvel a existncia de um algoritmo simples, que

permitisse classificar os subtipos, por exemplo, no contexto da clnica. Contudo, como os

autores referem, se o clnico se encontrar perante um paciente cujo alcoolismo grave

(dependncia elevada), apresenta mltiplos indicadores de risco (HFA, IIPA antes dos 30 anos) e

37
co-morbilidade psiquitrica, tem todo o fundamento para acreditar que est a lidar com o

doente tipo B.

Schuckit et al., (1995) num estudo de replicao do modelo de Babor, aferiram que os doentes

alcolicos poderiam ser classificados com apenas 5 dimenses das 17 que foram sugeridas no

estudo original de Babor et al., (1992a). A saber: (1) Quantidade de consumo do lcool p/dia; (2)

Consumo do lcool para aliviar privao; (3) Circunstncias mdicas; (4) Consequncias fsicas;

(5) Consequncias sociais.

38
2.7 Tipologia Alcolica de Lesch (TAL)

2.7.1 Desenvolvimento do modelo

No ano de 1972, constitua-se um grupo de investigao liderado pelo director da Universidade

de Psiquiatria de Viena (ustria), Peter Berner. Este grupo, fortemente influenciado pela escola

de pensamento francesa (Pichot) e principalmente alem (Schneider, Bleuler, Kraeplin),

dedicou-se inicialmente ao estudo da psicopatologia e da definio dos seus sndromes. Anos

depois, e com propsitos cientficos, o grupo definiu uma rea geogrfica consignada a

sensivelmente 160 000 habitantes. Esta delimitao estabeleceu um sistema de cuidados de

sade, que permitiu avaliar prospectivamente e a longo termo uma srie de patologias, como as

psicoses, as perturbaes depressivas e a DA (Lesch et al., 2010). Foi desta estrutura que

emergiu a tipologia de Lesch. De Janeiro a Dezembro de 1978 foram includos todos os doentes

dependentes do lcool, tratados em regime de internamento. De um total de 444 doentes

recrutados, 8 morreram nas primeiras 24 horas de admisso. Assim, apenas 436 foram includos

no estudo. Estes doentes foram visitados e avaliados aquando da admisso na clnica. Aps a

alta, foram alvo de entrevistas no domiclio, que se realizaram pelo menos 6 vezes num ano, por

um perodo mnimo de 4 anos. Se os doentes morressem durante o estudo (N=101), os seus

familiares eram objecto de uma avaliao rigorosa para ajudar a documentar a sua evoluo at

morte. Os dados referentes s diferentes progresses clnicas foram publicados no ano de

1985. Mais de uma dcada depois (12 anos), os doentes que permaneceram vivos (N=335) e os

seus familiares, foram examinados por meio de uma entrevista, que tinha como objectivo a

recolha dos indicadores de estabilidade e progresso (Lesch et al., 2010). Aps um perodo

(mnimo de 4 e mximo de 7 anos) de evoluo do consumo do lcool, foi possvel definir nestes

doentes 4 progresses distintas de alcoolismo. Estas 4 evolues da doena do lcool foram,

39
ento, correlacionadas com sintomas e organizaram-se naquilo que conhecemos como a

Tipologia Alcolica de Lesch (TAL).

Quando avaliada a taxa de mortalidade destes 444 doentes dependentes do lcool, comparada

com controlos no-dependentes, apurou-se que os dependentes do lcool vivem em mdia

menos 23.9 anos do que os controlos (Dvorak et al., 2006). Lesch et al., (1988), apresentaram

assim, um estudo prospectivo de 18 anos com 444 dependentes do lcool, acompanhados em

mdia por 5,33 anos. Este sistema classifica os doentes dependentes do lcool em 4 subgrupos,

organizados a partir de variveis comportamentais, clnicas e fisiolgicas. Por exemplo, padres

de funcionamento parental; elementos pessoais de desenvolvimento fsico, psicolgico e social;

caractersticas bioqumicas; factores psiquitricos e neurolgicos.

Genericamente, os 4 subtipos de Lesch et al., (1988), desenvolvidos a partir de preditores

clnicos a longo prazo, caracterizam-se da seguinte forma: o tipo I compreende o aparecimento

precoce de sintomas de privao do lcool, craving, podendo estar associado a uma

vulnerabilidade endorfnica. O tipo II evidenca tendncias suicidas, ansiedade e conflitos pr-

mrbidos, com alteraes a nvel do sistema serotoninrgico. O tipo III caracteriza um

comportamento agressivo e impulsivo, com a existncia de co-morbilidade psiquitrica. O tipo

IV apresenta leses cerebrais orgnicas pr-morbidas e est associado a uma deteriorao

psquica, orgnica e social.

2.7.2 Validade

A validade do modelo tipolgico de Lesch tem sido comprovada por vrios estudos, que

encontraram diferenas entre os subtipos em medidas scio-demogrficas (Sperling et al., 1999,

2000), clnicas (Hillemacher et al., 2006a,b; Lindner, 2002; Pombo et al., 2007; Reulbach et al.,

2007), biolgicas (Bleich et al., 2004; Bonsch et al., 2006; Hillemacher e Bleich, 2008; Sprung et

al., 1988; Walter et al., 2006) e por ensaios teraputicos (Kiefer et al., 2003; Lesch e Walter,

40
1996; Lesch et al., 2001). A validade preditiva foi conferida no seu estudo original (Lesch et al.,

1988). Apurou-se que a estabilidade a longo-termo dos subtipos, particularmente elevada

para os tipos IV e III. Apenas o tipo II, aps um perodo extenso de abuso, pode, eventualmente,

desenvolver critrios para tipo IV (ex., ocorrncia de polineuropatia), sintomas para tipo III

(perturbaes afectivas) e, em casos raros, sintomas do subgrupo I (Vyssoki et al., 2010).

2.7.3 Dimenses psicolgicas e comportamentais

Alguns estudos distinguem os subtipos de Lesch em termos de medidas de craving. Por

exemplo, verifica-se que o subtipo IV apresenta scores significativamente superiores de craving

pelo lcool, quando comparado com os outros subtipos (Hillemacher et al., 2006a,b). Um estudo

do mesmo grupo, verificou uma relao entre o craving e o volume de consumo do lcool,

sendo particularmente significativa nos doentes classificados com o tipo II (Hillemacher et al.,

2006b). Zago-Gomes e Nakamura-Palacios (2009) mostraram que os doentes tipo IV,

apresentavam significativamente piores performances numa medida de funo executiva,

quando comparados com controlos e com os outros subtipos de Lesch. Contudo, a metodologia

deste estudo pode ter comprometido a amplitude dos seus resultados, por exemplo, no que se

refere demarcao dos subtipos com uma medida de funo executiva associada ao lobo

frontal. A bateria de avaliao neuropsicolgica cingiu-se, apenas, a uma prova de funo

executiva, o Teste Breve de Avaliao Frontal, prova esta, questionvel quanto suficiente

sensibilidade para detectar algum tipo de padro de dfices cognitivos entre sujeitos, com a

mesma condio clnica.

41
2.7.4 Dimenses Biolgicas

Alguns estudos tm procurado avaliar potenciais alteraes biolgicas nos vrios subtipos da

TAL. Um estudo observou diferenas significativas no metabolismo do etanol e do metanol.

Foram avaliados 61 indivduos, durante o perodo de intoxicao pelo lcool, verificando-se que

nos doentes tipo I o etanol e metanol eram rapidamente eliminados, ao contrrio dos doentes

tipo IV, em que as taxas de eliminao eram consideravelmente mais lentas (Sprung et al.,

1988). Nos ltimos anos tem crescido a evidncia que associa a DA hiperhomocisteinmia e,

inclusivamente, a prope como um indicador biolgico do risco de convulses durante a

privao do lcool (De la Vega et al., 2001; Hultberg et al., 1993; Kurth et al., 2001). Um estudo

de Bleich et al., (2004) avaliou os nveis plasmticos de homocistena tendo em conta a TAL. Os

resultados vieram corroborar estas observaes, ao apurarem nveis plasmticos de

homocistena, significativamente mais elevados nos doentes dependentes do lcool

classificados com o subtipo I de Lesch, particularmente, naqueles que apresentavam histria

pregressa de convulses por privao do lcool. Todavia, um estudo posterior protagonizado

por Bonsch et al., (2006), no encontrou diferenas significativas nos nveis plasmticos de

homocistena nos diferentes subtipos de Lesch.

O cido glutmico um dos principais factores de neurotransmisso implicados na dependncia

do lcool, nomeadamente, no perodo de privao (Walter et al., 2006). Um estudo recente,

teve como objectivo a avaliao dos nveis de cido glutmico numa populao de dependentes

do lcool, classificados de acordo com a TAL. Os doentes subtipo I evidenciaram nveis

significativamente mais elevados de cido glutmico, quando comparados com os doentes

subtipo II e III. De igual forma, os doentes subtipo IV, tambm evidenciaram nveis

significativamente mais elevados de cido glutmico, quando comparados com os subtipos II e

III. Os autores argumentam que, estes nveis elevados de cido glutmico, encontrados nos

subtipos I e IV, dois fentipos graves, podem ser explicados pela histria de sndromes de

42
privao do lcool de elevado grau de gravidade, tpico do tipo I e, pela histria de sndromes de

privao de lcool recorrentes, tpico do tipo IV (Walter et al., 2006).

2.7.5 Processo de classificao

As 4 evolues da doena do lcool foram correlacionadas com dimenses clnicas, num total de

136 variveis (sociais, biogrficas, orgnicas, consumo lcool, sintomas de privao etc.), das

quais, apenas algumas se verificaram significativas na evoluo da DA. Os itens mais

importantes foram, depois, utilizados com propsitos de diagnstico. Alguns deles revelaram-se

to dominantes, que a sua simples presena garantiu a incluso num dos subgrupos. Por

exemplo, a ocorrncia de enurese nocturna no subgrupo IV. O peso e a dominncia dos itens

mais significativos foram, posteriormente, organizados num processo de deciso, denominado

de rvore de deciso (Lesch et al., 1990). Esta rvore de deciso foi transformada num

algoritmo informtico, que est hoje disponvel num programa de computador divulgado na

maioria das lnguas europeias. A verso portuguesa, traduzida por Pombo S. em colaborao

com Lesch, pode ser disponibilizada em www.LAT-online.at.

Figura I - Verso portuguesa do sistema informtico de classificao da TAL

43
O procedimento de diagnstico da classificao de Lesch realiza-se num percurso de excluso de

subtipos, iniciando-se no subtipo IV, seguido pelos subtipos III, I e II. O processo de classificao,

bem como os descritores clnicos para cada subtipo, so os seguintes (Lesch et al., 1988, 1990,

2010):

Tabela V - Descritores clnicos para o subtipo IV de Lesch


1. Dano perinatal grave antes dos 14 anos: complicaes durante a gravidez ou durante o parto com
potenciais repercusses no desenvolvimento infantil intelectual e psicomotor.
2. Doena cerebral, orgnica ou psquica antes dos 14 anos: encefalite, meningite ou outras doenas (por
exemplo, co-morbilidade psiquitrica grave - esquizofrenia) que tenham implicado tratamento.
3. Convulses (grande mal) independentes do consumo do lcool: no devem ocorrer no contexto do
consumo agudo ou privao do lcool. Por exemplo, epilepsia.
4. Enurese nocturna (aps os 3 anos de idade): pelo menos 6 meses e necessitou de tratamento.
5. Neuropatia perifrica alcolica grave: classificar como grave se existirem sintomas motores (problemas
de locomoo, ataxia) e sensoriais (perda de sensibilidade, formigueiros) perceptveis com extrema
fraqueza e atrofia muscular.
6. Contuso cerebral: traumatismo craniano. Avaliar se ocorreu com perda de conscincia.
7. Roer as unhas e gaguez: os sintomas duraram pelo menos 6 meses.
8. Aparecem sintomas de embriaguez intensos mesmo aps o consumo de uma baixa quantidade de lcool.
A sndrome de privao do lcool moderada.

Processo de diagnstico: Se estiver presente algum dos itens de 1 a 7, o subtipo IV deve ser diagnosticado. O item 8 opcional.

Tabela VI - Descritores clnicos para o subtipo III de Lesch


1. Depresso major: existem critrios para o diagnstico de uma perturbao depressiva grave (durao de
pelo menos 6 meses).
2. Tendncias ou tentativas de suicdio: existe ideao suicida grave. Pelo menos (ou mais) uma tentativa de
suicdio sem consumo do lcool significa tendncia suicida ou tentativa de suicdio independente da
privao ou intoxicao do lcool.
3. Perturbaes graves do sono: avaliar se independente do consumo ou privao do lcool.
4. Periodicidade do consumo do lcool claramente detectvel: periodicidade significa consumos do lcool
episdicos, com modificaes rtmicas, ou em quantidade e/ou na durao. Verifica-se, por exemplo,
perodos de abstinncia total. Estas modificaes reflectem a doena psiquitrica subjacente.
5. lcool usado como forma de auto-medicao da perturbao psiquitrica subjacente: perturbao do
humor, do sono, etc.
6. Historia familiar positiva para perturbaes psiquitricas: encontra-se na famlia casos de depresso
major, suicdio ou dependncia do lcool.
7. Manifestaes de agressividade mesmo sem consumo do lcool.

44
Processo de diagnstico: Se o tipo IV no foi diagnosticado e estiver presente algum dos itens de 1 a 4, ento o subtipo III deve ser
diagnosticado. Os itens 5 a 7, embora frequentes, so opcionais.

Tabela VII - Descritores clnicos para o subtipo I de Lesch


1. Sintomas de privao graves: tremor tridimensional, sudao profusa e sintomas vegetativos graves.
Pode ocorrer Delirium Tremens que na histria clnica representa uma sndrome grave de privao do
lcool.
2. Convulses induzidas pela privao do lcool: convulses durante a abstinncia so sintomas graves do
quadro de privao. Convulses que ocorrem 5 dias aps o incio da abstinncia, no esto relacionadas
com o quadro de privao e so causadas frequentemente por medicao ou por outros factores.
3. Craving pelo lcool e perda de controlo: uma bebida leva a um episdio de consumo excessivo.
4. Histria familiar positiva de alcoolismo.
5. O consumo do lcool aparece como forma de anular a sndrome de privao.
6. Problemas sociais ligeiros.
7. Bebedores que aparentam tolerar muito o lcool.

Processo de diagnstico: Se o tipo IV e III no foram diagnosticados e estiver presente algum dos itens 1 ou 2, ento o subtipo I deve
ser diagnosticado. Os itens 3 a 7, embora frequentes, so opcionais.

Tabela VIII - Descritores clnicos para o subtipo II de Lesch

1. lcool tipicamente utilizado como droga ansioltica.


2. Mudana de comportamento quando sob o efeito do lcool: manifestaes de agressividade.
3. Consumo do lcool pode ocorrer em associao com medicao ansioltica (BZDs).
4. Relaes familiares problemticas.
5. No se observa uma sndrome de privao grave.
6. No se observam doenas orgnicas graves associadas.

Processo de diagnstico: Se o tipo IV, III ou I no foram diagnosticados e estiver presente o item 1, ento o subtipo II deve ser
diagnosticado. Os itens 2 a 6, embora frequentes, so opcionais.

45
Figura II: Algoritmo de deciso para a classificao de Lesch

Tipo IV Tipo III Tipo I Tipo II

Doena orgnica grave


antes dos 14 anos

a) Dano perinatal
grave
Sintomas psiquitricos
Ou

b) Contuso cerebral Sintomas de privao


com sinais graves
a) Depresso major
neurolgicos
Ou
Ou
a) Tremor lcool utilizado
b) Ideao suicida tridimensional,
c) Outras doenas grave ou tentativas tipicamente como droga
cerebrais graves Sudao profusa e
sem consumo do Sintomas ansioltica
lcool vegetativos graves
Ou Nenhum Nenhum
critrio critrio
Ou para tipo III Ou para tipo I
d) Roer as unhas e Nenhum
foi foi
gaguez (6 meses critrio c) Perturbaes graves preenchido preenchido Nenhuma sintomatologia
ou mais) para tipo IV
foi do sono independente do b) Convulses que leva ao diagnstico do
preenchido consumo ou privao do induzidas pela
Ou lcool tipo IV, III ou I
privao do lcool
e) Neuropatia Ou
perifrica
alcolica grave d) Periodicidade do
consumo do lcool
Ou claramente detectvel
f) Convulses
independentes do
consumo do lcool

Sem sintomas Enurese nocturna Com sintomas


psiquitricos (6 meses ou mais) psiquitricos

Fonte: adaptado de Vyssoki et al., 2010 e Pombo e Lesch, 2011

A classificao da tipologia de Lesch passvel de ser adequadamente aplicada por um

profissional de sade treinado (pe., mdico). Para isso, deve ser efectuada uma anamnese

cuidadosa, a qual, normalmente est integrada na rotina das unidades de atendimento a

dependentes do lcool e de outras substncias.

46
2.7.6 Caracterizao da tipologia

A TAL sustentada por mais de duas dcadas de investigao cientfica e prtica clnica em

vrias instituies (Lesch et al., 1988, 2010). Deste corpo de investigao, surgiu uma

caracterizao fenotpica e prognstica detalhada e validada, com a definio de estratgias

teraputicas consistentes, para cada subtipo de doentes. A caracterizao pormenorizada da

TAL que se segue, procurou ser fiel literatura previamente publicada pelo grupo de Lesch

(Kogoj et al., 2010; Lesch et al., 1988; Lesch et al., 1990; Lesch e Walter, 1996; Lesch et al.,

2010).

As consideraes clnicas so suportadas pelos manuais de Lesch et al., (2010) e Schuckit (2006;

2008). Sero includas referncias bibliogrficas adicionais, sempre que o rigor das observaes

assim o requeira e nos casos em que as consideraes efectuadas j tenham sido corroboradas

por outras investigaes (principalmente, por outros grupos de investigao).

2.7.6.1 Subtipo I subtipo fisiolgico: Modelo de alcoolismo enquanto doena fsica

(Modelo de Alergia)

2.7.6.1.1 Caracterizao geral da sndrome

O uso do lcool nestes doentes comea num contexto social, o qual se desenvolve e acaba por

ser utilizado como forma de aliviar os sintomas de abstinncia. Um consumo ocasional (social),

que se desdobra num consumo habitual e que culmina na perda de controlo e sintomatologia

de privao. Deste modo, a privao do lcool define o elemento-chave desta sndrome, a qual

grave e pode ocorrer com crises convulsivas. Durante o perodo de abstinncia, estes doentes

no apresentam sintomatologia psiquitrica e reportam pouco ou nenhum craving para o

consumo do lcool. No entanto, aps o reincio do consumo, mesmo de poucas quantidades de

47
lcool, o craving pode rapidamente emergir. Estes doentes descrevem geralmente este

sentimento de craving como um interruptor que se liga nos seus crebros. Esta noo de

perda de controlo associada ao craving essencial para se compreender a DA neste subgrupo.

Descreve uma dimenso biocomportamental, a qual a doutrina dos Alcolicos Annimos (AA)

apelida de alergia ao lcool. De acordo com esta hiptese, a DA representa uma condio de

alergia, que resulta de um processo de sensibilizao gradual ao lcool, durante um perodo

mais ou menos extenso de tempo. O desenvolvimento e o curso destes casos , nalguma

medida, comparvel histria clnica das doenas alrgicas, em que um indivduo pode, durante

anos, gozar de uma liberdade absoluta em relao a uma determinada condio (abstinncia),

tornando-se aparentemente normal, porm, mantm a condio de susceptibilidade latente

(alergia) e uma simples bebida alcolica pode degenerar rapidamente, num conjunto de

sintomas de dependncia.

2.7.6.1.2 Funcionamento psicolgico e comportamental

Embora se possa notar sintomatologia ansiosa ou depressiva com a cessao do lcool, no se

observa, geralmente, nenhum tipo de perturbao significativa do funcionamento da

personalidade. Observa-se que a vida psicolgica destes doentes melhora, substancialmente,

com a abstinncia do lcool. Contudo, pode ocorrer com a abstinncia/tratamento algum

desconforto na relao de casal (quando existe), na medida em que se observa, com alguma

frequncia, uma ruptura no equilbrio de foras da relao conjugal, com a transferncia de

poder em favor do/a companheiro/a.

48
2.7.6.1.3 Caracterizao da sndrome de privao

Num primeiro contacto com o sistema de sade, estes doentes chegam normalmente num

estado elevado de intoxicao pelo lcool. Frequentemente, desenvolvem sintomas de privao

graves, como tremor. Estes ocorrem mesmo durante o estado de intoxicao, podendo ser

provocados, meramente, pela simples diminuio da Concentrao de lcool no Sangue (CAS).

Os doentes referem suores ao longo do dia, bem como suores nocturnos intensos. A avaliao

recorrente das sndromes de privao anteriores, demonstra que, os 3 primeiros dias so os

mais problemticos. Geralmente, o medo face ao quadro de privao intenso, o que pode

levar estes doentes a consumir novamente lcool, de forma a aliviar a sintomatologia

desconfortvel de privao do lcool. Aproximadamente 20% destes doentes reportam

alucinaes visuais, tais como objectos minsculos que se movimentam. Mesmo sem

abstinncia completa, a mera reduo do consumo do lcool pode causar convulses tnico-

clnicas. As crises epilpticas relacionadas com a privao podem preceder um quadro de DT.

2.7.6.1.4 Teraputica recomendada

O tratamento destes doentes implica uma relao duradoura com os servios de tratamento.

Alguns doentes podem referir agitao e perturbaes do sono durante a abstinncia (sintomas

de privao tardios). Preferencialmente, devem ser ultrapassados sem medicao (apoio

pessoal, grupos de auto-ajuda). Os neurolpticos no so recomendados neste subgrupo pois

aumentam, significativamente, a probabilidade de recada (Lesch et al., 2010). A medicao

aversiva s deve ser disponibilizada a doentes do tipo I altamente motivados e que esto

expostos a situaes de elevada presso para consumir lcool, por exemplo, no trabalho (pe.,

empregos relacionados com o lcool como, empregado de balco). O craving pelo lcool neste

subgrupo, pode ser tratado com a utilizao do acamprosato (Lesch et al., 2001).

49
2.7.6.2 Subtipo II Subtipo Ansioso: Modelo de alcoolismo para lidar com ansiedade e

resoluo de problemas

2.7.6.2.1 Caracterizao geral da sndrome

Numa primeira abordagem, estes doentes podem-se confundir com consumidores com um

padro de beber controlado, pois o seu funcionamento social ajustado e a forma de beber

aparenta ser mais adaptada. O grau de dependncia moderado, com poucas complicaes

orgnicas. Os dependentes do lcool deste subgrupo bebem com a finalidade de resolver os

seus conflitos associados ansiedade. Por vezes, este efeito tambm conseguido com a

colaborao de substncias sedativas lcitas (pe., BZD).

2.7.6.2.2 Funcionamento psicolgico e comportamental

O consumo de lcool nestes doentes est claramente associado ao seu efeito de alvio da

ansiedade e de reduo do estado subjectivo de tenso. O indivduo bebe para anular o estado

vivencial de tenso, comportamento esse que se auto-refora (Cappell e Herman, 1972).

Embora apresentem um funcionamento social adequado, o envolvimento destes doentes em

actividades de lazer precrio. A forma de beber revela alguma sensibilidade a mudanas do

ambiente. Por exemplo, quando colocados numa atmosfera mais descontrada (pe., frias),

podem espontaneamente diminuir as doses de consumo do lcool habituais. Manifestam,

geralmente, um bom relacionamento com os pais, por vezes, at com algum domnio por parte

de um deles (normalmente, a me). Contudo, na relao conjugal, estes doentes tm

normalmente um companheiro/a, que na relao desempenha um pouco o papel de

dominador. Em muitos casos, essa funo de domnio reflecte-se no processo teraputico, em

que estes companheiros foram o encaminhamento destes doentes terapia.

50
Em termos do funcionamento da personalidade, apresentam traos afectivos dependentes, ou

podem mesmo, preencher os critrios para perturbao de personalidade dependente (APA,

2000). Embora sendo caracterizados como ansiosos, estes doentes s vezes revelam uma

conduta agressiva, particularmente, quando intoxicados pelo lcool. Este comportamento pode

ser polarizado, oscilando entre a passividade e as manifestaes agressivas quando sob o efeito

do lcool. Quando em abstinncia, estes doentes funcionam num registo de personalidade com

excessiva adaptao, conformismo e alguma passividade. Contudo, ocasionalmente, e sob o

efeito do lcool, verificam-se ensaios de retirada deste papel social mais submisso, por meio

de manifestas exploses agressivas, especialmente no contexto da famlia (Lesch et al., 1988,

2010).

2.7.6.2.3 Caracterizao da sndrome de privao

Podem apresentar sudorese palmar e transpirao ligeira do corpo. O tremor, nestes casos

ligeiro, s percepcionado ao esticar dos braos. A histria pregressa neste subgrupo, no

identifica patologia de privao grave, especialmente crises convulsivas tnico-clnicas. No se

observa de igual forma, polineuropatia grave. Todavia, as dificuldades do sono (ao adormecer)

podem ser frequentes.

2.7.6.2.4 Teraputica recomendada

O acamprosato reduz significativamente as taxas de recada neste subgrupo (Hertling et al.,

2001). A psicoterapia fundamental, na medida em que a medicao farmacolgica por si s,

tende a ser insuficiente. Deve ser evitado o uso de ansiolticos nestes doentes, tendo em conta

que estes produzem, frequentemente, apenas uma permutao de dependncia. Os

neurolpticos no aumentam a probabilidade da recada (Walter et al., 2001). No caso dos

51
doentes com queixas de perturbaes do sono, ou sono agitado, a introduo de anti-

depressivos pode ser proposta. A durao do tratamento depende do desenvolvimento do

processo teraputico e do desempenho dos objectivos teraputicos.

2.7.6.3 Subtipo III Subtipo Depressivo: Modelo do lcool como anti-depressivo

2.7.6.3.1 Caracterizao geral da sndrome

Este subgrupo caracteriza-se pela associao das perturbaes afectivas e do sono. So

frequentes as co-morbilidades psiquitricas, tanto no indivduo como na famlia. Por exemplo,

suicdio e perturbaes do humor, do sono e da motivao. Pode tambm aparecer HFA. A

personalidade destes doentes tipificada por uma forte orientao para a realizao e

produtividade e por uma estrutura emocional rgida. O consumo do lcool tem como objectivo a

procura de um efeito anti-depressivo e tem, igualmente, um padro nitidamente menos

gregrio, por vezes, mesmo solitrio. Como na histria familiar se encontram perturbaes

psiquitricas, francamente provvel a perpetuao do mesmo padro de consumo do lcool.

Na famlia, o lcool igualmente consumido pelo seu efeito contra-depressivo, o que conduz

com regularidade a problemas sociais e familiares graves. Estes doentes apresentam no seu

ciclo vital de consumo do lcool, vrios perodos de abstinncia, ou ento de consumo mnimo

do lcool. O consumo geralmente mais acentuado durante as fases mais agudas da

perturbao psiquitrica. Como seria de esperar, o prprio lcool amplia a sndrome depressiva

e deteriora, por exemplo, o ritmo e a arquitectura do sono. Sempre que os dependentes do

lcool deste subgrupo iniciam um processo de abstinncia, as perturbaes cronobiolgicas

geralmente melhoram (Berner et al., 1986). Apresentam tendncias auto-destrutivas e os

problemas sociais so frequentes, normalmente envolvendo a prpria famlia (agresses), ou

52
situaes de fragilidade social com desemprego prolongado. Podem igualmente surgir situaes

de violncia extrema (Reulbach et al., 2007).

2.7.6.3.2 Funcionamento psicolgico e comportamental

O lcool auxilia um estilo de vida orientado para o rendimento, produtividade e performance, ao

permitir aliviar o stress e as tenses da vida quotidiana. Este funcionamento refere-se a um tipo

de personalidade melanclica, apelidada de Personalidade Tellenbach (Tellenbach, 1961).

Estes doentes apresentam-se com padres rgidos e inflexveis de funcionamento, em

concomitncia com expectativas de realizao elevadas. Sentem-se com frequncia insatisfeitos

e frustrados, pois raramente alcanam os seus padres extremamente exigentes de

funcionamento. Vivncias associadas a prticas de talento, arte e engenho no so exercitadas e

so com frequncia esquecidas. Estes doentes tm uma dificuldade acentuada em experimentar

uma ampla variedade de prazeres psicolgicos e, em consequncia, raramente experienciam

o sentimento de felicidade. A optimizao absoluta do seu funcionamento, traduz-se na

profisso. A famlia e o seu suporte cultural so to prioritrios, que estes indivduos deixam

pouco tempo para qualquer actividade de bem-estar emocional ou fsico (relaxar ou actividades

de lazer), sem que isso signifique algum tipo de competitividade. Tendem a assumir papis de

controlo e liderana. So frequentemente activos no contexto social, como por exemplo,

membros de uma associao ou actividade similar. Os outros podem caracterizar estes doentes,

como pretensiosos e/ou arrogantes, o que os torna vulnerveis a desaprovao das outras

pessoas. Procuram constantemente responsabilidade no outro, quando alguma coisa corre mal.

Apresentam, tambm, tendncias auto-destrutivas (pensamentos suicidas com ou sem lcool).

A ideao e/ou as tentativas de suicdio ocorrem, geralmente, com maior frequncia nos

doentes do tipo III, em comparao com os outros tipos (Lesch et al., 1988; Pombo et al., 2007).

53
2.7.6.3.3 Caracterizao da sndrome de privao

Existe uma notvel variabilidade no que se refere ao consumo do lcool e estabilidade

psicolgica. Estes doentes podem chegar ao tratamento em vrios graus de intoxicao pelo

lcool. Exibem suores intensos nas palmas das mos e transpirao ligeira do tronco. Apenas ao

afastar dos braos se observa um ligeiro tremor. A histria pregressa destes doentes no revela

indicadores de patologia grave de privao, nem se observa polineuropatia grave. Contudo, so

habituais os problemas de sono.

2.7.6.3.4 Teraputica recomendada

Se os doentes se encontram num episdio depressivo major, devem receber medicao

apropriada, no sentido de prevenir a recada do lcool. Somente uma teraputica bem sucedida,

ao nvel da perturbao de base, poder reduzir o craving pelo lcool. O acamprosato no

demonstra nenhum efeito neste subgrupo. Todavia, Kiefer et al. (2003) demonstraram num

estudo controlado, com a durao de 3 meses, que as taxas de abstinncia dos pacientes tipo III

melhoraram significativamente, no subgrupo em que foi administrado naltrexona. Nos casos de

recada, a administrao rpida de naltrexona pode reduzir a intensidade e a durao das

recadas (Sinclair, 2001). Os neurolpticos no devem ser administrados neste subgrupo, na

medida em que pode ocorrer um aumento da probabilidade de recada (Walter et al., 2001). A

durao do tratamento depende da efectividade da psicoterapia e da medicao para tratar a

depresso.

54
2.7.6.4 Subtipo IV Subtipo Orgnico: Modelo de alcoolismo secundrio a problemas do

desenvolvimento infantil e de alteraes cerebrais pr-alcolicas

2.7.6.4.1 Caracterizao geral da sndrome

Encontram-se geralmente na histria pessoal e previamente ao incio do ciclo vital do consumo

do lcool, alguns factores significativos. Por exemplo, danos cerebrais antes dos 14 anos de

idade (pe., leso cerebral por isqumia pr-natal, leses cerebrais isqumicas, atraso do

crescimento intra-uterino, hipoxia intra-uterina), que quando associados a condies familiares,

extremamente problemticas, causam padres disruptivos de comportamento infantil (pe.,

gaguez de longo termo, comportamento compulsivo de roer as unhas, enurese nocturna, para

alm do 3 ano de idade) (Lesch et al., 1988; Sperling et al., 2000). Na infncia, encontramos

igualmente histria de meningites, traumas, problemas de comportamento e dificuldades

escolares. A deteriorao da performance cognitiva, define o principal problema destes doentes.

A DA pode ser contextualizada como uma condio problemtica adicional dos dfices

cognitivos e psicossociais graves, encontrados neste subgrupo de doentes. Apresentam sinais

significativos e algo exuberantes de intoxicao alcolica, mesmo com baixas doses de lcool. As

recadas, mesmo aps um perodo estvel de abstinncia, so tpicas e em muitos casos

inevitveis.

2.7.6.4.2 Funcionamento psicolgico e comportamental

A deteriorao da performance cognitiva, define uma das principais caractersticas do

funcionamento psicolgico destes doentes. Apresentam alteraes da memria e da funo

executiva (Zago-Gomes e Nakamura-Palacios, 2009). Reportam ocasionalmente alucinaes e

demonstram-se, tambm, altamente sugestionveis. Estes doentes apresentam dificuldades em

55
gerir as suas actividades dirias, onde o lcool apenas um factor de complicao. As histrias

clnicas dos doentes tipo IV, referem sintomas comportamentais infantis peculiares, como

gaguez prolongada, roer as unhas e enurese nocturna. Estes comportamentos podem estar

presentes, mesmo em idade adulta. Em termos familiares, observa-se a figura da me como

dominadora e o relacionamento conflituoso com o pai. Verificou-se que estes doentes reportam

nveis significativamente mais elevados de craving pelo lcool, quando comparados com os

outros subtipos (Hillemacher et al., 2006a).

2.7.6.4.4 Caracterizao da sndrome de privao

Procuram ajuda mdica em vrios estados de intoxicao pelo lcool. Revelam tremor subtil

durante a privao. Alguns, apenas apresentam sudao palmar (no no corpo), enquanto

outros no demonstram qualquer tipo de sudorese, a denominada privao seca. Durante a

privao, observam-se normalmente nestes doentes, perodos de confuso e em casos

extremos, pode-se observar desorientao completa. Em situaes que impliquem activao

fisiolgica - arousal (pe., luz do dia, interaco com os outros) podem estar perfeitamente

lcidos, porm, meia-luz ou durante a noite, podem ficar completamente confusos e

desorientados. Apresentam frequentemente perodos confusionais semelhantes a um estado

demencial, com indicadores emocionais de desespero, os quais podem acompanhar uma

perturbao do humor e tendncias paranides. As capacidades cognitivas esto reduzidas

nestes doentes, o que, evidentemente, compromete a capacidade de planear um processo

teraputico a longo prazo. Numa fase inicial, estes doentes beneficiam que o terapeuta adopte

um discurso com mensagens simples e claras e com objectivos realizveis num futuro imediato.

A desorientao e as potenciais interpretaes errneas da informao sensorial podem induzir

estados ansiosos e de agitao. As histrias mdicas destes doentes revelam normalmente

convulses tnico-clnicas, no associadas ao consumo do lcool ou privao (Pombo et al.,

56
2007). frequente os doentes tipo IV apresentarem perturbaes motoras causadas, ou por

origem cerebelar ou por polineuropatia (Wober et al., 1998). Nos casos em que a sedao

intensa destes doentes inevitvel, incorre-se no risco de surgirem complicaes orgnicas, que

podem ameaar o risco de vida, por exemplo, pneumonias.

2.7.6.4.5 Teraputica recomendada

Podem ser introduzidos frmacos por um longo perodo, de forma a melhorar a performance

cognitiva (Johnson et al., 2003). A medicao anti-epilptica s deve ser administrada por um

perodo longo, se as crises convulsivas tnico-clnicas no estiverem associadas ao consumo do

lcool. Para tratar a polineuropatia so necessrias dosagens elevadas de vitamina B1,

administradas por via parentrica. Na interveno com estes doentes, a naltrexona pode ser

utilizada como medicao anti-craving, com o objectivo de reduzir a gravidade e durao da

recada (Kiefer et al., 2003). Tendo em conta as elevadas taxas de recada neste subgrupo de

doentes, o tratamento aversivo deve ser evitado. O acamprosato no exibe nenhum efeito

nesta populao de dependentes do lcool (Lesch et al., 2001).

57
2.8 Tipologia Alcolica do NETER* (TAN)

* Acrnimo para Ncleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco

2.8.1 Desenvolvimento do modelo

O NETER designa a unidade de alcoologia do Servio de Psiquiatria do Departamento de

Neurocincias e Sade Mental do Hospital de Santa Maria, membro do Centro Hospitalar Lisboa

Norte. O seu grupo de investigao iniciou os trabalhos sobre as TA decorria a dcada de

noventa. Cardoso et al., em 1997, levaram a cabo um estudo em 102 doentes alcolicos,

avaliados sequencialmente na unidade. Para a caracterizao da populao e construo da

tipologia, foram includas variveis: clnicas (idade de incio do consumo, grau de dependncia,

quantidade mdia diria do consumo, perodos de abstinncia), scio-demogrficas (idade,

sexo) e psicolgicas (craving, personalidade, agressividade, ansiedade e depresso). Atravs de

uma anlise factorial dos componentes principais, os autores retiraram uma estrutura penta-

factorial preliminar (Cardoso et al., 1997). Numa segunda fase, foi necessrio dar continuidade

ao trabalho de investigao, tendo em vista a replicabilidade do modelo. Nesse sentido, um

novo estudo em 188 dependentes de lcool obteve uma soluo tipolgica similar, organizada

segundo descritores sociais e psicopatolgicos - ansiedade, depresso, comportamento anti-

social, policonsumos, etc.

2.8.2 Caracterizao da tipologia

A partir de uma anlise multivariada, aplicada aos indicadores envolvidos no estudo, confirmou-

se uma soluo constituda por 5 factores, a explicar 69.1% da varincia total. A tipologia

extrada foi caracterizada da seguinte forma (Cardoso et al., 2006; Pombo et al., 2007):

58
Subtipo I Ansioptico (subtipo ansioso): representa o 1 Factor. Apelidado de Ansioptico

(explica 27.7 % da varincia total), tipifica um funcionamento marcado pela ansiedade,

instabilidade emocional, comportamento agressivo na fase de abstinncia do lcool,

sintomatologia psicopatolgica e obsesses e compulses acerca do consumo do lcool

(craving). A coerncia deste subtipo sustentada pelos estudos que mostram uma relao entre

a componente obsessivo-compulsiva do craving pelo lcool e o neuroticismo (instabilidade

emocional) (Breese et al., 2005; Heinz et al., 2003) e pela similaridade deste fentipo com

outros subgrupos representados pela ansiedade. Este subtipo apresenta, geralmente, poucas

complicaes sociais associadas ao consumo do lcool, sendo caracterizado como um subgrupo

de baixa vulnerabilidade e gravidade e por um curso moderado de evoluo da doena.

Subtipo II Heredoptico (subtipo hereditrio): identificado no 2 Factor. Denominado de

Heredoptico (responsvel por 13.9 % da varincia total ), apresenta indicadores elevados de

HFA e dependncia do lcool e uma classe social baixa. O entendimento deste subgrupo

suportado pelos estudos que revelam taxas de hereditariedade relativamente elevadas no

alcoolismo e pelo maior risco de desenvolver uma dependncia grave do lcool em doentes

alcolicos com HFA (Hasin et al., 2001; Shuckit, 2006).

Subtipo III Timoptico (subtipo afectivo): representa o 3 Factor. Intitulado de Timoptico

(responsvel por 11.7 % da varincia total), caracteriza um perfil alexitmico e depressivo, com

antecedentes de despromoo e/ou despedimento no emprego por causa do consumo de

lcool. A estrutura deste factor baseia-se, por exemplo, nos estudos que mostram que cerca de

80% da populao alcolica reporta queixas depressivas e que, sensivelmente, 1/3 satisfaz os

critrios para uma perturbao depressiva major, de acordo com os critrios da DSM (Schuckit,

1985). A relao entre o consumo de lcool e o funcionamento alexitmico tem, igualmente,

ganho crescente evidncia cientfica nos ltimos anos (Cecero e Holmstrom, 1997; Evren et al.,

2008; Haviland et al., 1988; Taylor et al., 1990; Uzun et al., 2003; Ziolkoski et al., 1995).

59
Este subgrupo assemelha-se a outros fentipos representados pela co-morbilidade depressiva

(Lesch et al., 1988; Windle e Scheidt, 2004) e no apresenta, com frequncia, problemas sociais

graves associados ao consumo do lcool, sendo sugerido como um subgrupo de baixa

vulnerabilidade e gravidade, e por um curso moderado de evoluo da doena. Porm, esta

concepo pode depender da gravidade do problema psiquitrico co-mrbido subjacente ao

problema do lcool (Lesch et al., 2010).

Subtipo IV Socioptico (subtipo anti-social): situou-se no Factor 4. Denominado de

Socioptico (explica 8.9 % da varincia total), identifica o contacto precoce com o lcool,

comportamento agressivo, aquando do consumo de lcool e por antecedentes de problemas

legais como conduzir embriagado, ter estado preso por intoxicao pblica. A estrutura

deste subgrupo corroborada pela coexistncia de um dos indicadores mais prevalentes no

doente alcolico: o comportamento anti-social (Hesselbrock et al., 1986; Lewis e Bucholz, 1991;

Virkkunen e Linnoila, 1990). A componente sociopata est associada a problemas de

personalidade, ao nvel do controlo dos impulsos, com tendncias agressivas, impulsividade,

criminalidade e outras condutas ilegais. A idade precoce do primeiro contacto com bebidas

alcolicas, parece estar associada dimenso anti-social neste tipo de doentes (Cloninger et al.,

1981; McGue et al., 2001; Windle e Scheidt, 2004; Zucker et al., 1987). Estes doentes

apresentam um perfil grave de complicaes sociais, associadas ao consumo do lcool, sendo

caracterizado como um subgrupo de elevada vulnerabilidade e gravidade e ainda por uma m

evoluo da doena.

Subtipo V Adictoptico (subtipo de policonsumos): agregado ao Factor 5 (responsvel por

6.8% da varincia total), isola os indivduos mais jovens, com consumos de outro tipo de

substncias psicoactivas, que no o lcool (consumo de drogas) e por um comportamento

disruptivo na infncia e/ou adolescncia (Problemas de comportamento). Como refere Cardoso

et al., (2006), um subgrupo de alguma forma hbrido, em que existe uma histria de vrias

perturbaes relacionadas com substncias psicoactivas. Por exemplo, abuso ou dependncia

60
ao longo da vida de drogas ilcitas, como a herona, cocana e/ou haxixe. Nesse sentido, pode

no existir uma fidelidade a uma substncia psicoactiva, embora possa apresentar a DA como

problema principal. No perfil destes doentes, regista-se a presena de vrias complicaes

sociais ligadas ao consumo do lcool, a qualificao como um subgrupo de elevada

vulnerabilidade e gravidade e um curso de evoluo da doena com indicadores de cronicidade.

2.8.3 Validade

Para alm do estudo de replicabilidade (Cardoso et al., 2006), foi levada a cabo uma

investigao com o intuito de validar a TAN (Pombo et al., 2007). A validade convergente foi

assegurada pela concordncia significativa entre os subtipos das duas tipologias (TAN e TAL),

que partilham o mesmo modelo subjacente de evoluo da DA: o subtipo ansioptico da TAN

correlacionou-se com o Tipo II (modelo de ansiedade) da TAL e o subtipo timoptico da TAN

correlacionou-se com o tipo III (modelo de depresso) da TAL. A anlise discriminante foi

reforada por vrias diferenas significativas entre os subtipos: variveis sexo; quantitativas e

qualitativas do consumo de bebidas alcolicas, clnicas (DT, blackouts alcolicos e convulses) e

psicolgicas (maturidade psicolgica e extroverso).

A publicao da TAN tem originado um impacto considervel na comunidade cientfica. Exemplo

disso, a sua citao em variadas investigaes internacionais (Reulbach et al., 2007; Sintov et

al., 2010; Zago-Gomes e Nakamura-Palacios, 2009), num artigo recente de reviso de Leggio et

al., (2009), no livro publicado pela equipa de Lesch et al., (2010) e no captulo de Babor e

Caetano (2006), includo no Livro de Saunders et al., (2007) a propsito da agenda de

investigao para o diagnstico de perturbaes de substncias da prxima edio da DSM, a V.

Babor e Caetano (2006) inscrevem a TAN na seco novas tipologias do alcoolismo.

61
2.8.4 Processo de identificao

O processo de deciso da TAN foi delineado, tendo por base os procedimentos de classificao

estabelecidos por outras tipologias de referncia (Gilligan et al., 1988; Lesch et al., 1990;

Sullivan et al., 1990). O procedimento da TAN disponibilizado na literatura (Pombo et al., 2007,

2010; Pombo e Lesch, 2009) classifica, fenotipicamente a DA, ao longo de 5 subgrupos (Cardoso

et al., 2006). Num primeiro momento de avaliao, o mtodo de delimitao dos subtipos

convencionado num processo de excluso categorial, iniciado no subtipo adictoptico, seguido

pelo socioptico, timoptico, ansioptico e heredoptico. A figura III demonstra o processo de

delimitao. Cada subtipo ostenta condies de exclusividade, ancoradas nos critrios do

sistema de classificao da DSM-IV-TR (APA, 2000). Assim, (1) se o indivduo apresentar uma

histria pregressa de toxicodependncia, o tipo adictoptico deve ser diagnosticado; (2) se

apresentar um comportamento marcadamente anti-social, o tipo socioptico deve ser

diagnosticado; (3) se apresentar uma histria pregressa ou actual de episdios depressivos

major, o tipo timoptico deve ser diagnosticado; (4) se apresentar uma histria pregressa ou

actual de perturbaes do espectro ansioso, o tipo ansioptico deve ser diagnosticado; e (5) se

apresentar uma histria familiar de alcoolismo (1 grau) e no tendo sido accionado nenhuma

das condies de exclusividade, anteriormente referenciadas, o tipo heredoptico deve ser

diagnosticado. No tendo sido accionada nenhuma das condies de exclusividade anteriores,

utiliza-se um procedimento quantitativo, com a pontuao das condies agregadas a cada

subtipo. Assim, as condies so cotadas, considerando a correspondncia a cada subtipo:

condio marcadamente presente, adicionar 3 pontos (+3); quando apenas presente, adicionar

1 ponto (+1) e quando ausente, subtrair um ponto (-1). O score obtido ser transformado em

informao categorial, tendo em conta o somatrio respeitante a cada subtipo de alcoolismo.

Scores iguais a 0 so indicadores de ausncia de classificao.

62
O processo de classificao da TAN, com os descritores clnicos designados para cada subtipo,

o seguinte (Pombo et al., 2010):

Figura III: Algoritmo de deciso para a classificao da TAN

Adictopatico Sociopatico Timopatico Ansiopatico Heredopatico


No No
foi No foi No
Toxicodependncia preenchido Per. Anti-social foi Pert. Depressiva preenchido Pert. Ansiosas foi HFA +
preenchido preenchido

a. Idade precoce de
a. Policonsumos
incio do consumo a. Alexitmia
de bebidas a. Neuroticismo
alcolicas a. HFA+

b. Ansiedade
b. Dependncia
b. Comportamento b. Depresso
do lcool
b. Problemas de agressivo e/ou c. Craving elevada
violento
comportamento
na infncia ou
adolescncia d. Agressividade c. Classe social
c. Problemas (abst.) media-baixa
laborais
c. Problemas
legais

c. Idade mais
jovem

Subtipo: ______________________________

63
2.9 Estudos sobre a sobreposio entre subtipos e suas metodologias de

classificao

Com os anos, as TA foram perdendo o seu cariz intuitivo e simplesmente descritivo, e

ressurgiram atravs do desenvolvimento e aplicao de modelos estatsticos mais avanados.

Esta transio tcnico-cientfica fomentou a posterior utilizao das classificaes, nalguns

procedimentos metodolgicos de investigao cientfica (Bleich et al., 2004; Hillemacher e

Bleich, 2008; Kranzler et al., 1996; Lesch et al., 2001; Reulbach et al., 2007; Samochowiec et al.,

2008; Sullivan et al., 1990; Walter et al., 2006).

A disponibilidade de diferentes metodologias de operacionalizao das TA, tem proporcionado

vrios debates, quanto utilidade, aplicabilidade e validade dos algoritmos de classificao.

Mais se acentua, quando at ao presente, nenhuma organizao ou taxonomia de classificao

foi considerada unnime, exclusiva e universalmente aceite (Epstein, 2001; Epstein et al., 2002;

Penick et al., 1990, 1999).

Para a tipologia de Cloninger, foram publicados trs processos de operacionalizao clnica de

classificao (Gilligan et al., 1988; Sullivan et al., 1990; von Knorring et al., 1985). Para o modelo

de Babor, destaca-se a metodologia original de anlise de clusters (Babor et al., 1992a) e o

sistema de classificao clnico abreviado de Schuckit et al., (1995). Todavia, a aplicao destes

algoritmos de classificao parece pouco consensual, com vrios estudos a observar taxas de

concordncia* inconstantes entre as classificaes (Anthenelli et al., 1994; Carpenter e Hasin,

2001; Lamparski et al., 1991).

A fragilidade metodolgica patente na variedade de estratgias de subtipificao de doentes

alcolicos, poder representar um risco para a investigao cientfica, ao enviesar a correcta

colocao dos sujeitos no respectivo subgrupo e assim, providenciar dados dspares por

incorrecta manipulao da varivel independente (Pombo e Lesch, 2009).

* A concordncia, representa a probabilidade de um doente ser classificado num subtipo especfico, numa e noutra classificao do mesmo
modelo (Fleiss, 1981).

64
Por exemplo, Carpenter e Hasin (2001) observaram diferenas de cronicidade da doena (ao

longo de 12 meses) nos doentes tipo B, consoante estes fossem classificados pelo modelo de

Babor et al., (1992a) ou pelo de Schuckit et al., (1995). No que respeita validade comparativa

dos sistemas de classificao da tipologia de Cloninger - Gilligan et al., 1988; Sullivan et al., 1990;

von Knorring et al., 1985 os estudos observaram taxas de concordncia oscilantes entre as trs

classificaes (Anthenelli et al., 1994; Carpenter e Hasin, 2001; Lamparski et al., 1991; Pombo e

Lesch, 2009). Os modelos de von Knorring et al., (1985) e Sullivan et al., (1990) colhem,

normalmente, os melhores resultados na classificao dos sujeitos, provavelmente, pela

similaridade dos modelos no uso de variveis consideradas efectivas na classificao dos

doentes: a IIPA e gravidade das consequncias sociais (Lykouras et al., 2004; Penick et al., 1990).

A classificao de Gilligan et al., (1988) recolhe, com frequncia, os piores resultados na

concordncia entre classificaes (Anthenelli et al., 1994; Carpenter e Hasin, 2001; Lamparski et

al., 1991), levando mesmo Penick et al., (1990) a consider-la uma nomenclatura de baixa valor

classificatrio. Outros estudos avaliaram a validade comparativa entre as diferentes

metodologias de classificao de doentes alcolicos, corroborando, por norma, a substancial

sobreposio dos fentipos. Um estudo de Yates e Meller (1993), que comparou a validade de 5

tipologias unidimensionais, verificou que a tipologia com melhor performance foi a (1) presena

ou ausncia de PASP; seguida pelo (2) consumo de drogas; (3) IIPA; (4) alcoolismo

primrio/secundrio e (5) por ltimo, a presena ou ausncia de alcoolismo parental. Num

trabalho semelhante, Babor et al., (1992z) estudaram a validade das seguintes tipologias

unidimensionais: (1) alcoolismo primrio versus secundrio; (2) HPA; (3) alcoolismo gama versus

delta; (4) perfil com base no MMPI e (5) gnero. Os resultados do estudo mostraram maior

poder discriminativo da tipologia gnero, seguida pelo alcoolismo gama/delta, HPA e alcoolismo

primrio/secundrio. Penick et al., (1999) avaliaram a relao entre onze tipologias de

alcoolismo. Os resultados mostraram que o procedimento de Gilligan et al. para operacionalizar

o modelo de Cloninger (tipo I/II) se associava, em maior grau, metodologia definida pelo

65
marcador IIPA e, moderadamente, aos subtipos delimitados pela gravidade do problema

psiquitrico e funo cognitiva. Carpenter e Hasin (2001) testaram a nomenclatura Apolnio

(tipo A/I) versus Dionsio (tipo B/II), alicerada em cinco algoritmos de classificao: trs

mtodos para a tipologia de Cloninger (Gilligan et al., Sullivan et al., von Knorring et al.) e dois

mtodos para a tipologia de Babor (Babor et al., Schuckit et al.). Contrariamente a outros

estudos, os sujeitos da amostra foram seleccionadas a partir da populao geral e no da

populao clnica e o processo de diagnstico deteve-se no consumo problemtico do lcool

(consequncias negativas relacionadas com o consumo) e no na DA. Os ndices de

concordncia variaram, entre 0.35 (Gilligan et al. vs. Sullivan et al.) e 0.95 (Babor et al. vs.

Schuckit et al.), com o modelo de Gilligan et al. a demonstrar o pior ndice de concordncia,

entre todas as classificaes. Epstein et al., (2002) confirmam a sobreposio entre quatro

tipologias binrias (antisocial/no-antisocial; incio precoce/tardio; tipo I/tipo II e tipo A/B,

destacando, com particular relevncia, a associao entre as tipologias incio precoce/tardio e

tipo I/II e entre antisocial/no-antisocial e tipo A/B. Anthenelli et al., (1994), por seu turno,

reportaram a sobreposio entre o modelo de Sullivan et al. para classificar a tipologia de

Cloninger e a distino alcoolismo primrio/secundrio.

Em suma, a similaridade entre fentipos do alcoolismo, tem sido amplamente advogada

(Anthenelli et al., 1994; Epstein et al., 2002; Hesselbrock e Hesselbrock, 2006). Todavia, no se

reconhece consensualidade quanto natureza da justaposio entre fentipos,

particularmente, entre os modelos binrios e supra-binrios (Carpener e Hasin, 2001), nem

quanto ao nmero adequado de subtipos para abranger a heterogeneidade dos

comportamentos alcolicos (Windle e Scheidt, 2004).

66
2.10 A heterogeneidade da Dependncia do lcool (DA)

A DA um diagnstico vlido e de uso corrente. No entanto, a heterogeneidade apontada sua

definio e caracterizao (critrios) e as limitaes inerentes sua aplicao clnica, reforam o

uso do paradigma das TA.

Actualmente, no mbito da clnica e da investigao cientfica, aplica-se de uma forma

transversal para o diagnstico da DA, o manual Europeu Classificao Estatstica Internacional

de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade (CID), ou o seu congnere Americano, o

Manual Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM). Em ambas as classificaes, o

procedimento de deciso provem de um conjunto de critrios pr-determinados, mas no

especficos, o que possibilita a sua extensibilidade a todas as substncias psicoactivas,

potencialmente indutoras de comportamentos de dependncia. Atravs da normatizao da

comunicao entre profissionais (clnica, investigao, seguradoras, farmacuticas), estes

sistemas de classificao vieram auxiliar a padronizao da prtica clnica diagnstica e

possibilitar, com maior rigor cientfico, o estudo epidemiolgico da incidncia e prevalncia das

dependncias de substncias pelas demais culturas. Comparando as duas classificaes,

verificou-se que a CID parece ser mais utilizada na clnica, enquanto a DSM no contexto de

investigao (Mezzich, 2002).

Embora de utilizao corrente e generalizada, estes sistemas de classificao tm comportado

considerveis adaptaes. Por exemplo, a histria da DSM tem sido algo dispersa no mbito do

diagnstico do problema do consumo do lcool, observando-se vrias reorganizaes, durante

os ltimos 50 anos. Na sua primeira edio, datada do incio dos anos cinquenta, a DSM-I (APA,

1952) empregava o termo alcoolismo enquanto entidade de diagnstico. Porm, com pouco

detalhe descritivo e enquadrada na subcategoria de Perturbao de Personalidade

Socioptica. Na edio seguinte, DSM-II (APA, 1968), quase duas dcadas depois, a categoria

"alcoolismo" ainda integra a seco de Perturbaes da Personalidade, contudo parece

67
conquistar alguma margem de independncia, provavelmente, em virtude da forte influncia do

modelo contemporneo de doena de Jellinek (1960). No incio da dcada de oitenta, sob a

influncia do conceito de Sndrome de Dependncia do lcool, proposto por Edwards e Gross

(1976), a terceira edio da DSM-III (APA, 1980) sofre uma das transformaes mais

significativas da histria do manual de classificao nosolgica, ao substituir o termo

alcoolismo por duas entidades ainda vigentes, cada uma assente num conjunto de critrios

especficos. A saber, Abuso do lcool e Dependncia do lcool (DA). Os diagnsticos de

Abuso e Dependncia do lcool so removidos, definitivamente, da diviso das Perturbaes

de Personalidade e inauguram a seco denominada de Perturbaes do Uso de Substncias

(PUS). Mais tarde, a edio DSM-III-R (APA, 1987) estabilizou a nomenclatura, preconizada pela

seco das PUA e consagrou um conjunto de regras, para deliberar um diagnstico. As edies

seguintes, DSM-IV (APA, 1994) e a, ainda em vigor, DSM-IV-TR (APA, 2000), apenas sofreram

pequenos ajustes.

Neste caso, o manual de classificao DSM-IV-TR (APA, 2000) distingue dois grandes grupos de

perturbaes relacionadas com o consumo de lcool, designadamente, as Perturbaes de

Utilizao do lcool (PUA) e as Perturbaes Induzidas pelo lcool (PIA). As PUA so, por sua

vez, delimitadas na tipologia unidimensional: Abuso e Dependncia do lcool. De uma maneira

geral, o Abuso do lcool, caracteriza um padro recorrente de problemas relacionados com o

consumo do lcool num curto perodo de tempo (APA, 2000). A DA descreve a segunda

categoria diagnstica deste espectro bi-axial das PUA. A dependncia introduz, na avaliao, a

componente comportamental da perda de controlo e as dimenses fisiolgicas da tolerncia e

sndrome de privao. A tabela IX reproduz os critrios da DSM-IV-TR para o diagnstico de DA.

68
Tabela IX - Critrios do DSM-IV-TR para a dependncia do lcool
Padro desadaptativo da utilizao de lcool, levando a dfice ou sofrimento significativo, manifestado por 3 ou
mais dos seguintes, em qualquer ocasio, no mesmo perodo de 12 meses:

1. Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes:


a) Necessidade de quantidades crescentes de lcool para atingir a intoxicao ou o efeito desejado;
b) Diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de lcool.
2. Abstinncia, manifestada por qualquer um dos seguintes:
a) Sndrome de abstinncia caracterstica para o lcool;
b) O lcool (ou outra substncia) consumido para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia.
3. O lcool frequentemente consumido em quantidades superiores ou por um perodo mais longo do que se
pretendia.
4. Existe desejo persistente ou esforos, sem xito, para diminuir ou controlar a utilizao de lcool.
5. dispendida grande quantidade de tempo em actividades necessrias obteno (ex.: visitar mdicos ou
conduzir longas distncias) e utilizao de lcool, e recuperao dos seus efeitos.
6. So abandonadas importantes actividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido utilizao de lcool.
7. A utilizao de lcool continuada, apesar da existncia de um problema persistente ou recorrente, fsico ou
psicolgico, provavelmente, causado ou exacerbado pela utilizao de lcool (ex.: manuteno do consumo de
lcool , apesar do agravamento de uma lcera, devida ao consumo deste).

Fonte: APA, 2000

Todavia, actualmente, os critrios de classificao da DSM so objecto de intensa investigao e

debate na comunidade cientfica, sobretudo, com vista ao futuro aperfeioamento da sua

prxima edio, a V, prevista para Maio de 2013 (APA, 2011). Discute-se, por exemplo, a

validade da distino entre o diagnstico de abuso e DA. Enquanto, a validade do diagnstico de

DA parece consistente, muitas dvidas subsistem quanto ao rigor do diagnstico de abuso.

Vrios estudos criticam o valor prodrmico do diagnstico de abuso, em relao fase de

dependncia e demonstram no processo de deciso diagnstica taxas de concordncia entre

pesquisadores relativamente baixas (Carpenter et al., 2006; Grant et al., 2001; Hasin et al.,

1990, 1997; Schuckit et al., 2008).

O grupo de trabalho para as PUS para a DSM-V, recomenda a fuso dos dois diagnsticos, numa

entidade nica, graduada por gravidade clnica (APA, 2011).

69
Apesar da larga aceitao e difuso da DSM, o manual tem recebido algumas crticas na seco

das PUA, principalmente, no que se refere ao uso de uma forma unitria e discreta do

diagnstico de DA, numa populao de reconhecida heterogeneidade. De acordo com Epstein

(2001), a limitada noo de DA, enquanto entidade nosolgica unitria e discreta, reproduz-se,

por exemplo, numa prtica clnica diagnstica redutoramente circunscrita comunicao tem

ou no tem DA. Ou ento, quando no contexto de investigao, se verifica que a DA tida,

metodologicamente, sobre a forma unidimensional da presena ou ausncia de diagnstico, ou

seja, "se o doente preenche ou no os critrios da classificao para dependncia do lcool". No

entanto, e, curiosamente, este diagnstico definido por uma vasta e heterognea variedade

de sintomas, que vo desde os sintomas cognitivos, aos comportamentais e/ou fisiolgicos.

Historicamente, o grupo de Babor et al. (1992a) foi dos que mais contestou a representao da

DA enquanto perturbao unitria. Para os autores, a DA define sim, uma patologia

neurocomportamental de desenvolvimento e diagnstico multideterminado, que produz

diferentes cenrios clnicos organizados segundo representaes sintomatolgicas especficas

(Babor et al., 1992a; Babor e Caetano, 2006). De acordo com Lesch et al., (2010), a "DA" tem

correspondido a uma "noo" que se esfora por comunicar, explicar e objectivar, dentro das

suas limitaes, a confluncia profusa de vrios factores, que operam e contribuem para um

padro de comportamento, altamente complexo e malevel, como o consumo patolgico do

lcool.

O processo de classificao da DSM-IV-TR (APA, 2000) para a DA, retrata bem a potencial

heterogeneidade do problema, pois para que se determine um diagnstico, apenas reclama a si

trs itens, de um total de sete. Deste modo, poderemos obter uma categoria nosolgica

discreta, que se faz representar por uma mirade de conjunes sintomatolgicas, desde que

satisfaa o nmero mnimo de trs critrios. A DSM providencia tambm, uma definio

bastante ampla da concepo de DA, o que, forosamente, justifica a incluso adicional de

informadores e descritores complementares (Dvorak et al., 2006; Lesch et al., 2010), como por

70
exemplo, os denominados especificadores. Podem ser aplicados ao diagnstico de DA,

especificadores para distino de classes de doentes, designadamente, de presena ou ausncia

de dependncia fisiolgica e de curso do problema: remisso total ou parcial precoce; remisso

total ou parcial mantida e em ambiente controlado. Para alm disso, os diagnsticos de abuso

ou DA, que cursam frequentemente com toda uma srie de co-morbilidades de eixos I e eixo II

(APA, 2000), ostentam uma manifesta heterogeneidade na sua expresso clnica. Por exemplo,

em termos da quantificao dos diagnsticos do uso de substncias (um ou mais diagnsticos

de abuso/dependncia de lcool e/ou drogas; isto , politoxicodependncia); da histria e

padro do uso da substncia; dos aspectos sociais, familiares e demogrficos e da co-

morbilidade psiquitrica co-existente. Todos estes factores, conhecidos por actuar na evoluo

da doena, na motivao para a procura de tratamento e nos seus resultados teraputicos, so

responsabilizados por modelar a expresso clnica do problema do lcool, gerando em

simultneo, srios problemas quanto correcta definio da natureza clnica do alcoolismo,

ou de uma forma menos abrangente, da "DA". Curiosamente, o mesmo manual (APA, 2000)

reproduz, nalgumas perturbaes, a j longa tradio da psiquiatria em tipificar algumas

patologias. Por exemplo, so definidos subtipos para a esquizofrenia, para as perturbaes

afectivas ou de ansiedade.

71
2.11 A procura de um substracto gentico para os subtipos do alcoolismo

Os avanos da biologia molecular tm possibilitado comunidade cientfica, o melhor

entendimento das bases genticas subjacentes aos fentipos complexos, como os

comportamentos de dependncia (lcool e de outras drogas), contribuindo para a optimizao

do estudo das diferenas e vulnerabilidades inter-individuais (Enoch e Goldman, 1999; Goldman

e Bergen, 1998). Todavia, embora se aceite e demonstre o efeito dos genes na etiopatogenia do

alcoolismo (Goodwin et al., 1973; Pickens et al., 1991), ainda pouco claro qual a herana

gentica transmitida (Enoch e Goldman, 2001). Nesse sentido, tm sido desenvolvidos vrios

estudos na rea da gentica molecular, com a finalidade de identificar quais os potenciais genes

envolvidos na patologia (estudos de linkage) e qual a sua eventual participao (estudos de

associao). Uma das metodologias de estudo mais utilizadas, a de associao, em que se

procura estimar a variao da frequncia de determinado alelo, entre a populao alcolica e

uma populao de controlo. No campo do alcoolismo, suspeita-se a contribuio de vrios

genes (genes candidatos) envolvidos na metabolizao (lcool e aldedo desidrogenase) e

neurotransmisso do lcool (transportadores e receptores da dopamina e serotonina) (Khnke,

2008). No modelo de genes candidatos (neurotransmisso), os estudos sugerem a participao

de variantes funcionais de genes associados ao processo de reforo, resposta subjectiva ao

efeito txico do lcool e impulsividade (Dodd et al., 2004; Oroszi e Goldman, 2004; Khnke,

2008).

Ainda que a doena alcolica possa ser multifactorial e polignica, vrios autores tm admitido

a possvel distino neurobiolgica de alguns subtipos de alcolicos (Huang et al., 2004; Kendler

et al., 1992; Pickens et al., 1991; Tikkanen et al., 2008), muito por fora da investigao, que

demonstra a preponderncia de alguns polimorfismos na expresso fenotpica do alcoolismo.

Por exemplo, ao nvel do comportamento impulsivo, agressivo e violento (Gerra et al., 2004;

72
Hallikainen et al., 2000; Kweon et al., 2005; Liao et al., 2004; Limosin et al., 2005; Pascual et al.,

2007; Pombo et al., 2008a; Tikkanen et al., 2008; Tiihonen et al., 1999; Wang et al., 2001), co-

morbilidade (Huang et al., 2004; Lin et al., 2007; Marques et al., 2006), craving (Bleich et al.,

2007), gravidade do sndrome de privao do lcool (Gorwood et al., 2003; Limosin et al., 2004)

e dos problemas relacionados com o lcool (Connor et al., 2002; Hallikainen et al., 2003;

Lawford et al., 1997; Noble et al., 1996, 2003; Ponce et al., 2003).

No entanto, um dos maiores obstculos apontado aos estudos genticos de perturbaes

complexas e heterogneas como o alcoolismo, a escassez de fentipos estveis, fiveis e

vlidos (Bree et al., 1998; Enoch e Goldman, 1999). Esta indefinio fenotpica traduz-se, na

dificuldade de estabelecer fronteiras claras para as categorias diagnsticas. Contrariamente s

condies de transmisso monognica, o alcoolismo, pela sua herana polignica e diversidade

fenotpica, encerra uma ampla dificuldade ao nvel da definio das amostras em estudo e do

controlo das variveis associadas ao fentipo. Ainda para mais, quando alguns estudos mostram

que a capacidade em detectar a influncia gentica/hereditria, varia em funo do fentipo

avaliado. Por exemplo, estudos de gmeos e de fratrias adoptadas, apenas verificaram uma

influncia gentica significativa quando eram consideradas as categorias de alcoolismo mais

graves (Goodwin et al., 1973; Yates et al., 1996). Pickens et al., (1991) observaram uma

componente hereditria superior para o fentipo de DA (DSM-III), quando comparado com o

fentipo de abuso e/ou DA. Kendler et al., (1992) tambm reportaram taxas de hereditariedade

distintas ao considerarem diferentes definies de alcoolismo. O estudo de Bree et al., (1998),

numa amostra de gmeos, veio confirmar estas observaes, ao conferir diferentes taxas de

hereditariedade, quando examinados diferentes sistemas de diagnstico. Os autores

encontraram maiores taxas de hereditariedade, no alcoolismo denominado de provvel de

Feighner, no diagnstico de DA de acordo com a DSM-III e no alcoolismo tipo II de Cloninger,

quando comparado com as outras formas de alcoolismo (diagnstico de abuso e/ou

dependncia, Cloninger tipo I e alcoolismo denominado de definitivo de Feighner).

73
Assim, considerando os estudos apresentados, conclui-se que alguns sistemas de classificao

(diagnstico) do alcoolismo, podem ter maior aptido para captar determinadas influncias

genticas, do que outros. Neste sentido e, levando em linha de conta o valor flutuante de

algumas caractersticas fenotpicas (os prprios diagnsticos tm validade questionvel), o

estudo dos marcadores genticos, a partir de uma abordagem sustentada nas TA, com a

delimitao de fentipos, cientificamente vlidos, poder proporcionar resultados mais

promissores e consistentes (Bree et al., 1998; Enoch e Goldman, 1999; Leggio et al., 2009).

Alguns autores defendem, inclusivamente, que os subtipos de doentes alcolicos podem ser

concebidos, enquanto fentipos intermedirios (ou endofentipos - componente mensurvel,

que se encontra no trajecto entre a doena e o gentipo distal), no longo e complexo percurso

entre os genes e o diagnstico do problema do lcool (Enoch et al., 2003).

Na literatura que considera a subtipificao de doentes alcolicos, os estudos que procuraram

avaliar os factores de vulnerabilidade gentica do alcoolismo focam-se, essencialmente, no

modelo dicotmico de Cloninger, muito provavelmente pelo facto desta tipologia conter na sua

gnese dois padres de hereditariedade: doentes tipo II apresentam maior vulnerabilidade

gentica, quando comparados com os do tipo I (Cloninger et al., 1981). Para alm do estudo de

Bree et al., (1998), outros estudos parecem sustentar a classificao de Cloninger. Por exemplo,

atravs do neuropptido Y, um regulador endgeno implicado na ansiedade e stress (Heilig,

2004). Mottagui-Tabar et al., (2005) observaram uma associao entre o gene que codifica o

neuropptido Y (variante polimrfica na posio -602 da regio 5) e o alcoolismo, verificando-se

esta associao mais significativa, quando na amostra eram considerados, apenas os doentes

classificados com o subtipo I de Cloninger (subtipos caracterizados por traos ansiosos). Outros

estudos apontam para a contribuio do alelo de baixa actividade (L) do gene que codifica a

Catecol-o-metiltransferase (COMT) para o desenvolvimento do alcoolismo de incio mais tardio,

tipo I (Tiihonen et al., 1999; Wang et al., 2001). Verificou-se uma maior frequncia do alelo L

entre os indivduos com alcoolismo tipo I, considerando-se o gentipo LL um factor de risco para

74
o desenvolvimento tardio desta patologia (Tiihonen et al., 1999). A inexistncia de diferenas na

distribuio allica entre indivduos com alcoolismo tipo II e controlos, levou os autores a

concluir que este polimorfismo parece no influenciar o desenvolvimento do alcoolismo antes

dos 25 anos (Tiihonen et al. 1999; Hallikainen et al., 2000). Chai et al., (2005) levaram a cabo um

estudo, com o objectivo de comparar as frequncias allicas dos polimorfismos do lcool (ADH)

e aldedo desidrogenase (ALDH), entre os alcoolismos tipo I e tipo II. Observaram-se frequncias

significativamente superiores dos alelos ADHH2*1 e ADH3*2 nos alcolicos tipo II, quando em

comparao com os alcolicos tipo I e controlos saudveis. Todavia, estes resultados devem ser

interpretados com prudncia, pois o estudo foi conduzido numa populao oriental (Coreana)

de alcolicos, populao essa que conhecida por apresentar especificidades, quanto aos

mecanismos genticos implicados na metabolizao do lcool (Sherman et al., 1995). Outras

investigaes referem a relao significativa entre o alelo A1 do polimorfismo TaqI A do

receptor D2 da dopamina (DRD2) e o alcoolismo de incio precoce (Kono et al., 1997; Connor et

al., 2008). Um estudo de Dahmen et al., (2005) aludiu para a relao entre a tirosina hidroxilase

(TH) e o alcoolismo. A TH uma enzima importante na biossntese das catecolaminas (pe.,

dopamina), com um reconhecido papel ao nvel da neurotransmisso subjacente a alguns traos

de personalidade (pe., procura de novidade). Os autores verificaram uma associao

significativa entre o gene que codifica a TH (polimorfismo Val-81-Met) e o alcoolismo. Quando

considerada uma abordagem tipolgica da doena, os investigadores encontraram um aumento

significativo da frequncia do polimorfismo Val-81-Met, nos indivduos com um incio precoce

do alcoolismo, ao contrrio dos controlos ou dos indivduos, com um incio tardio do alcoolismo,

em que no foram observadas quaisquer diferenas. Todavia, a literatura nem sempre

confirmou uma relao significativa entre os marcadores genticos e a tipologia de Cloninger.

Por exemplo, Parsian et al., (2000) e Pinto et al., (2009) no encontraram qualquer associao

com a variante funcional gnica (polimorfismo -141c Ins/Del) do DRD2.

75
Relativamente a outros modelos tipolgicos, a literatura tem assistido a um aumento assinalvel

de publicaes no mbito da caracterizao biolgica da TAL (Hillemacher e Bleich, 2008). No

que se refere pesquisa gentica, so conhecidos dois estudos relevantes. Um estudo de

Bonsch et al., (2006) teve como objectivo a avaliao da contribuio das variantes genticas da

metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR), enzima implicada na metabolizao da

homocistena, nos diferentes subtipos de alcolicos de Lesch. Os resultados revelaram uma

frequncia, significativamente superior da variante MTHFR (C677T) nos doentes tipo IV de

Lesch, quando comparado com os tipos II e III. Sublinha-se o carcter pioneiro da investigao,

ao apontar um factor de vulnerabilidade gentica a um determinado subtipo de alcoolismo.

Posteriormente, Somochowiec et al., (2008) estudaram as variantes genticas associadas aos

sistema dopaminrgico e serotoninrgico (receptores e metabolizao). O estudo no

encontrou quaisquer diferenas significativas entre os subgrupos de Lesch e os controlos e,

apenas, permitiu caracterizar os gentipos e as frequncias allicas nos subtipos I e II, pois no

foram includos doentes nos subgrupos III e IV pelo seu nmero reduzido.

Em suma, a pesquisa cientfica sugere a especificidade de alguns polimorfismos genticos, em

determinados subgrupos de alcolicos, todavia, limitados tipologia de Cloninger. Conclui-se

que, no que se refere a outros modelos tipolgicos multivariados, a investigao ainda se

encontra numa fase bastante incipiente.

76
2.12 A eficcia das intervenes psicolgicas quando considerados subgrupos de

doentes alcolicos

Para alm da aludida heterogeneidade biolgica, social e psiquitrica, tambm se reconhece

que os doentes dependentes do lcool, divergem em termos dos seus recursos neurocognitivos,

nveis de motivao, traos de personalidade e necessidades de interveno psicolgica (Finney

e Moos, 1986). Alguns estudos indicam, inclusivamente, que estas diferenas podem modelar a

resposta individual dos doentes a uma determinada interveno psicolgica, com alguns

subtipos a revelar um pior prognstico teraputico (Cooney et al., 1991; Kadden et al., 1989).

Este facto, evidencia a importncia das TA na optimizao do trabalho psicoteraputico com os

doentes alcolicos, ainda para mais, quando a eficcia das intervenes psicoteraputicas no

alcoolismo est longe de ser consensual. Por exemplo, Hester e Miller (2003) concluram que, os

estudos psicoteraputicos (individual e grupo) em doente alcolicos apresentam, regra geral,

resultados inconsistentes no que se refere preveno da recada.

Estudos psicoteraputicos anteriores, comprovaram a existncia de um efeito interactivo entre

algumas das caractersticas chave das tipologias do alcoolismo, a estrutura do tratamento e os

seus resultados teraputicos (Kadden et al., 1989; Leigh et al., 1984; Lyons et al., 1982). Por

exemplo, doentes alcolicos distinguidos por um elevado nvel de sociopatia e/ou

psicopatologia, parecem responder melhor ao treino de competncias para lidar com o lcool

(coping skills training), enquanto os doentes alcolicos, classificados por um baixo nvel de

sociopatia, parecem adequar-se melhor terapia de grupo interpessoal (interactional group

therapy) (Cooney et al., 1991; Kadden et al., 1989). Alguns autores sugerem que, doentes

alcolicos com melhores ndices de adaptao e de consumo do lcool (moderado), podem

beneficiar de intervenes psicoeducacionais e de tcnicas de controlo do consumo de lcool,

enquanto outros doentes, com um perfil de maior gravidade, provavelmente, requerem uma

77
interveno cognitivo-comportamental mais intensiva, ou uma interveno psicoteraputica

mais abrangente focada, por exemplo, na depresso, no controlo da raiva ou no treino de

assertividade (Donovan e Marlatt, 1982; Salstone e Poudrier, 1989; Wieczorek e Miller, 1992).

Estes estudos contriburam para a introduo e crescente aceitao da hiptese de treatment

matching, que perfilha a possibilidade de doentes com determinadas caractersticas, poderem

responder de forma diferenciada, a uma ou outra abordagem teraputica (Project MATCH

Research Group, 1993). Em consequncia, melhores resultados podero ser alcanados, se o

tratamento for dirigido s caractersticas e necessidades especficas do doente. Este conceito

vem, de alguma forma, combater a lgica unimodal de se tratar todo e qualquer doente (com o

mesmo diagnstico) de forma redundante, procurando identificar uma nica e mais eficaz

estratgia para todos os doentes (Hester e Miller, 2003).

Nos finais da dcada de 80, O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) levou

a cabo um dos mais ambiciosos projectos de investigao na rea da interveno

psicoteraputica no alcoolismo, o Project MATCH - Matching Alcoholism Treatments to Client

Heterogeneity (Project MATCH Research Group, 1993). O estudo foi implementado em vrios

centros dos Estados Unidos da Amrica, com um desenho de investigao rigoroso, numa

amostra de sujeitos, at ento, inigualvel em estudos desta natureza (N=1.726). A investigao

partia da premissa de que as repostas teraputicas s intervenes psicossociais, eram

influenciadas pelos atributos especficos dos doentes. Foram considerados vrios

especificadores clnicos, tais como, gravidade do problema do lcool, funcionamento cognitivo,

motivao, sexo, suporte social ou sociopatia. Os doentes foram randomizados por trs

modalidades teraputicas: modelo de 12 passos, terapia cognitivo-comportamental e terapia

motivacional. Os resultados mostraram que, os doentes alcolicos melhoravam,

independentemente da modalidade psicoteraputica aplicada, no se verificando diferenas

substanciais entre elas. Quanto hiptese principal treatment matching, os resultados

revelaram-se consideravelmente modestos. Com efeito, to grande foi a expectativa como a

78
decepo em torno de um projecto custeado em mais de 28 milhes de dlares. Todavia, pela

sua ampla dimenso, o projecto match ganhou uma reputao mpar na literatura (at data,

nenhum outro projecto de investigao psicoteraputico no alcoolismo, atingiu semelhante

envergadura), sendo citado, avaliado e comentado em centenas de publicaes da rea. Num

dos artigos de opinio ps-project match, Buhringer (2006) defende que, o prprio desenho de

investigao do estudo pode ter minimizado a possibilidade (sensibilidade reduzida) de obter

resultados favorveis hiptese de treatment matching. Por exemplo, o uso exagerado de

critrios de excluso, pode ter reduzido substancialmente a variabilidade da amostra,

atenuando assim, a varincia das caractersticas hipoteticamente relevantes para o processo de

matching. Ainda para mais, esta exigncia de excluso dos sujeitos da amostra, no s reduz a

probabilidade de reconhecer informao clnica relevante para a alocao dos sujeitos, como

retira validade externa ao estudo. Outro ponto de limitao metodolgica evidenciado, prende-

se com a inexistncia de ponderao sobre os diferentes nveis de intensidade de uma

interveno teraputica, por exemplo, organizadas segundo 4 nveis de prestao de cuidados:

nvel 1 tratamento ambulatrio; nvel 2 tratamento ambulatrio intensivo ou hospitalizao

parcial; nvel 3 tratamento (em internamento) residencial com monitorizao mdica; nvel 4

tratamento em internamento com monitorizao mdica (ASAM, 2011). Nesse sentido,

diferentes subgrupos de alcolicos, podero reclamar, evidentemente, diferentes nveis de

prestao de cuidados, quer mdicos, quer de interveno psicoteraputica (Kosanke et al.,

2002; Morey, 1996). Por exemplo, Orford et al., (1976) verificaram que, doentes alcolicos

classificados como gama (semelhantes aos tipo B ou tipo II), obtinham melhores resultados num

tratamento intensivo, enquanto os classificados como no-gama (semelhantes ao tipo A e tipo

I) beneficiavam de uma interveno breve de aconselhamento. Um estudo de Litt et al., (1992)

verificou que os doentes alcolicos classificados com o subtipo A de Babor, respondiam melhor

terapia de grupo interactiva, enquanto os doentes classificados com o subtipo B, respondiam

melhor terapia cognitivo-comportamental de treino de competncias.

79
Para Lesch et al., (2010), uma classificao emprica de subgrupos de doentes dependentes do

lcool, poder auxiliar o plano inicial de interveno teraputica, designadamente, ao nvel das

necessidades de suporte motivacional e da distribuio do doente, por exemplo, numa escola

de pensamento psicoteraputico ajustada.

80
2.13 A relevncia da subtipificao de doentes alcolicos na teraputica

farmacolgica

A inconsistncia dos resultados nalguns ensaios farmacolgicos (Johnson e Ait-Daoud, 2000),

tem levantado a questo da existncia de caractersticas individuais dos sujeitos, que

condicionem a variabilidade biolgica, em termos de uma melhor ou pior resposta a

determinadas teraputicas. Neste sentido, definir subgrupos de doentes, poder acautelar a

execuo de uma farmacoterapia racionalmente bem fundamentada (Johnson et al., 2003). Na

literatura, j existem alguns estudos que mostram a necessidade de distinguir, criteriosamente,

diferentes subtipos de alcolicos, antes de escolher ou efectivar uma estratgia farmacolgica.

Segue-se uma discusso dos ensaios farmacolgicos de maior relevncia na literatura das TA:

Frmacos serotoninrgicos

A evidncia ainda no conclusiva no que se refere administrao de teraputicas

serotoninrgicas no alcoolismo, com vrios ensaios a concluir que, o seu efeito na diminuio da

quantidade de consumo do lcool, reduzido ou nulo (Pettinati et al., 2000a-c, 2001). Contudo,

a investigao parece indicar, a maior eficcia das teraputicas serotoninrgicas, quando as

amostras de doentes so subtipificadas.

Como clinicamente plausvel, alguns estudos mostraram que, os doentes alcolicos com co-

morbilidade depressiva, melhoravam quando lhe eram administradas substncias selectivas da

recaptao de serotonina (SSRS). Num estudo controlado com placebo, durante um perodo de

12 semanas, Cornelius et al., (1997; 1998) verificaram que os indivduos, que receberam

fluoxetina (40mg) melhoraram da sintomatologia depressiva, bem como do consumo do lcool.

Roy (1998) relatou uma melhoria da sintomatologia depressiva, em alcolicos com depresso,

81
num estudo duplamente cego com sertralina (100mg), durante um perodo de 6 semanas em

regime de internamento.

Todavia, outros estudos revelaram-se infrutferos, no demonstrando qualquer relao

favorvel entre a terapia serotoninrgica, a sndrome depressiva ou o comportamento de

consumo do lcool (Moak et al., 2001). Kranzler et al., (1996) avaliaram a resposta teraputica

fluoxetina, 60mg/dia versus placebo, por um perodo de 12 semanas, numa populao agrupada

segundo a dicotomia de Babor et al., (1992a): tipo A (menor risco e gravidade; n=60) e tipo B

(maior risco e gravidade; n=35). A hiptese original considerava que, a fluoxetina, frmaco com

elevada afinidade para os receptores 5-HT2c, poderia actuar de modo distinto, nos diferentes

tipos de consumidores de lcool, particularmente, nos doentes tipo B, em que se preconiza uma

implicao do sistema serotoninrgico subjacente ao craving e impulsividade. O estudo

observou uma interaco entre a tipologia do lcool e o frmaco. Contudo, contrariamente ao

previsto, os doentes tipo B, supostamente com uma presumvel disfuno serotoninrgica mais

acentuada (pe., impulsividade), revelaram piores resultados do tratamento (variveis de

consumo do lcool) com fluoxetina, quando comparado com placebo. Nos doentes definidos

pelo tipo A, no se apurou qualquer resultado significativo. Com base nestes resultados, os

autores recomendam a no utilizao da fluoxetina para manuteno da abstinncia ou reduo

do consumo do lcool, em doentes com um perfil de elevado risco e gravidade (tipo B), a no

ser, quando clinicamente indispensvel, por exemplo, na presena de situaes co-mrbidas de

perturbaes do humor ou ansiosas. O estudo de Pettinati et al., (2000a), veio consolidar a

evidncia cientfica de que, determinados agentes serotoninrgicos, poderiam melhorar a

resposta teraputica, quando administrados, adequadamente, a um subtipo especfico de

alcoolismo. Num estudo duplamente cego, controlado com placebo, 55 doentes do tipo A e 45

do tipo B foram medicados com sertralina (200mg/dia) durante um perodo de 14 semanas. Os

resultados revelaram que os doentes do tipo A, quando medicados com sertralina, reduziram os

seus hbitos de consumo do lcool, de forma mais acentuada, conseguindo mesmo, perodos de

82
abstinncia completa, quando comparados com os do grupo de placebo. Verificou-se ainda, que

os doentes do tipo B bebiam ainda mais, mesmo durante o tratamento. Num estudo

longitudinal de 6 meses, verificou-se que os doentes tipo A medicados, previamente, com

sertralina continuavam a apresentar melhores resultados do que os tratados com placebo. Em

oposio, os doentes tipo B tratados previamente com sertralina, bebiam significativamente

mais, do que os tratados com placebo (Dundon et al., 2004).

Ao rever os resultados destes estudos com SSRS (Dundon et al., 2004; Kranzler et al., 1996;

Pettinati et al. 2000a), pode-se de alguma forma concluir que, os doentes classificados com o

tipo A (dependncia de menor gravidade, menor intensidade de sintomas psicopatolgicos)

respondem, favoravelmente teraputica farmacolgica com SSRS, nomeadamente, a

sertralina.

Chick et al., (2004) reavaliaram a amostra de um amplo estudo, em doentes alcolicos

medicados com fluvoxamina (at 300 mg p/dia) versus placebo e definiram a populao, com

base na tipologia de Cloninger e no critrio IIPA. Os resultados no evidenciaram diferenas

significativas, nos subgrupos tratados com placebo. Porm, nos doentes tratados com

fluvoxamina, os subgrupos tipo II e com idade precoce de incio do problema do lcool

apresentaram piores resultados do que os doentes tipo I e com um incio tardio do problema do

lcool.

Observando os estudos com SSRS em doentes, que consideram o uso de tipologias do

alcoolismo (Chick et al., 2004; Dundon et al., 2004; Kranzler et al., 1996; Pettinati et al., 2000a),

conclui-se que o tratamento agrava o prognstico e aumenta o consumo de lcool nos

subgrupos classificados com o tipo B, tipo II e incio precoce do problema do lcool, ou seja,

fentipos caracterizados por maior gravidade e, provavelmente, maior influncia biolgica no

seu desenvolvimento. Todavia, fica pouco clara a razo, pela qual os doentes tipo B ou tipo II,

subgrupos particularmente caracterizados por uma pronunciada disfuno serotoninrgica

(Johnson e Ait-Daoud, 2000; LeMarquand et al., 1994), apresentam pouca ou nenhuma

83
vantagem aps o tratamento com uma substncia serotoninrgica, mostrando at nalguns

casos, resultados desfavorveis (Dundon et al., 2004; Dvorak et al., 2006). Estes resultados so,

de alguma forma, clinicamente contra-intuitivos. A literatura tem avanado algumas

especulaes para o facto: primeiro, a possvel proximidade entre os dependentes do lcool tipo

A (I) e os consumidores de lcool qualificados como bebedores sociais excessivos,

particularmente, no que se refere afinidade da disfuno subjacente, um subgrupo que os

estudos mostram responder, favoravelmente, medicao com SSRS (Naranjo e Knoke, 2001).

Segundo, no que respeita aos resultados obtidos pelos doentes tipo B, preconiza-se nalguns

destes doentes, uma capacidade j reduzida de sntese de serotonina (5-HT), o que implicaria

uma up-regulation (aumento) neuroadaptativa dos receptores da 5-HT. Este mecanismo

tornaria o sistema serotoninrgico seriamente sensvel estimulao com a medicao. Assim,

os SSRS iriam impulsionar e no corrigir a disfuno, podendo mesmo, eventualmente, conduzir

ao aumento do consumo do lcool (Dundon et al., 2004; Johnson, 2000; Lee e Meltzer, 1991).

Medicaes anti-craving

Os estudos com o acamprosato em populaes alcolicas, tm revelado resultados

contraditrios. Genericamente, a investigao aponta para resultados positivos, em ensaios

realizados na Europa e reporta resultados desfavorveis, nos estudos levados a cabo nos

Estados Unidos da Amrica (Anton et al., 2006; Mason e Crean, 2007).

Parece que o valor preditivo de algumas caractersticas fenotpicas na resposta ao acamprosato,

modesto (Ooteman et al., 2005). Por exemplo, numa extensa anlise constituda por amostras

de 7 ensaios europeus, no se verificou qualquer interaco significativa entre a eficcia do

acamprosato (versus placebo), a IIPA, dependncia fisiolgica, HFA, ansiedade, gravidade do

craving ou sexo (Verheul et al., 2005). No entanto, o acamprosato foi avaliado tendo em conta a

TAL, aquando do amplo estudo europeu do acamprosato (European Acamprosate Trials)

84
que reuniu 12 estudos, em diferentes centros europeus (Lesch et al., 2001). A TAL foi aplicada a

uma amostra de 260 doentes tratados com acamprosato, verificando-se um aumento

significativo dos dias de abstinncia nos doentes classificados com os tipos I e II e a ausncia de

qualquer efeito teraputico nos doentes classificados com os tipos III e IV (Lesch et al., 2001).

Num outro estudo, no foi possvel verificar o valor preditivo da TAL em relao resposta ao

acamprosato (Chick et al., 2000). Num estudo posterior (Kiefer et al., 2005), duplamente cego,

controlado com placebo, durante 12 semanas, avaliou-se a eficcia (tambm em combinao)

da naltrexona (50 mg/dia) e acamprosato (1998 mg/dia) numa amostra de 160 doentes

recrutados numa unidade de internamento. Previamente, ao incio da teraputica

farmacolgica, os doentes foram delimitados segundo a tipologia de Cloninger e de Lesch. Os

resultados revelaram que, os doentes classificados com o tipo II de Cloninger, beneficiavam,

significativamente, com a teraputica farmacolgica, aumentando consideravelmente os

tempos de abstinncia. Quando considerada a TAL, assistiu-se a uma variao dos resultados,

com a naltrexona a revelar-se eficaz nos doentes, categorizados como tipos III e IV, enquanto o

acamprosato mostrou-se, particularmente eficaz nos doentes classificados como tipo I (Kiefer et

al., 2005).

Uma anlise recente, a partir da base de dados de dois ensaios farmacolgicos anteriores,

especificamente, de Kiefer et al., (2005) na Alemanha (N=74) e Rubio et al., (2005) na Espanha

(N=336), veio reforar a noo de que, a naltrexona parece ser mais eficaz nos doentes

classificados como tipo II de Cloninger (Kiefer et al., 2008). Regra geral, os estudos parecem

apontar para uma melhor resposta naltrexona, nos doentes com maiores indicadores de

gravidade do problema, por exemplo, com maiores nveis de craving, sintomas orgnicos, HFA,

traos de personalidade anti-sociais, consumo de outras substncias e incio precoce do

problema do lcool (Kranzler et al. 2003; Monterosso et al. 2001; Rohsenow et al., 2007; Rubio

et al., 2005; Volpicelli et al. 1995). Todavia, e contrariamente ao esperado, Bogenschutz et al.,

(2009), numa segunda anlise do projecto COMBINE com a tipologia de Babor, sugeriram que

85
os doentes com um perfil menos grave (tipo A) tm maior probabilidade de beneficiar da

administrao de naltrexona, num contexto de baixa-intensidade de tratamento psicossocial. Os

autores explicam estes resultados, atravs das diferenas existentes na populao em estudo,

no s scio-demogrficas e clnicas, como de genotipagem, as quais poderiam condicionar a

resposta neurobiolgica ao frmaco.

Embora com alguma diversidade dos resultados, face aos vrios agentes farmacolgicos e

tipologias do alcoolismo utilizadas, os estudos sustentam, de alguma forma, a ideia de que a

eficcia da interveno farmacolgica, pode ser diferenciada e potenciada, quando

administrada a um subtipo especfico de alcoolismo.

86
3. Objectivos
A ampla investigao que demonstra a heterogeneidade psicossocial e neurobiolgica do

fentipo - alcoolismo, as insuficincias provenientes da rudimentar utilizao do diagnstico de

DA e o beneficio da eficcia das intervenes psicolgicas e psicofarmacolgicas, quando

considerados subgrupos de doentes alcolicos, sustenta a necessidade de uma renovada

abordagem tcnico-cientfica, mais apta e ajustada manifestao fenotpica da DA. Considera-

se que as TA podero dar resposta a estas limitaes, como sugerem os dados de evidncia

cientfica actualmente disponveis. No entanto, com vista utilizao deste paradigma nos

domnios clnico e de investigao, vrias questes ainda permanecem inconclusivas,

nomeadamente, quanto qualidade, ao processo de validao, operacionalizao (algoritmos

de classificao dos doentes) e aplicabilidade clnica, dos vrios modelos tipolgicos propostos.

Embora estas classificaes tenham sido gerados a partir de anlises estatsticas, deve ser feito

um trabalho criterioso de (re)verificao e adaptao realidade clnica, de modo a que as TA

possam atender com maior proximidade a heterogeneidade reconhecida aos comportamentos

alcolicos.

Assim, para que os subtipos de alcoolismo se assumam enquanto modelos compreensivos de

doena, e possam integrar de uma forma inteligvel a informao cientfica futura (clnica e pr-

clnica), so propsitos de investigao o estudo de validao e operacionalizao das

classificaes e a expanso dos correlatos neurobiolgicos, clnicos e psicolgicos, de cinco TA:

modelos de Cloninger, Babor, Jellinek, Cardoso e Lesch.

O processo de construo de uma tipologia segue normalmente duas etapas de investigao:

primeiro, o agrupamento de sujeitos ou variveis por intermdio de anlises estatsticas

multivariadas (factoriais ou clusters) e, segundo, o estudo da sua validade, designadamente, de

constructo, discriminante e preditiva. Para o estudo de validao dos modelos, seguiram-se as

indicaes enunciadas por Babor et al., (1992a,z).

89
A validade preditiva diz respeito capacidade de um esquema de classificao antever a

evoluo mais provvel do doente, ou a resposta a uma interveno teraputica. A anlise da

utilidade prognstica dos modelos, ir aferir, de igual modo, uma das componentes

fundamentais da utilidade do paradigma das TA: a aplicabilidade clnica. Assim, para o estudo da

validade preditiva das TA, sero definidos 3 descritores de evoluo clnica dos doentes, ao

longo de 3 meses de estadia na unidade de tratamento: (1) avaliao das recadas e da adeso

ao (2) protocolo clnico da consulta e (3) terapia de grupo.

Coloca-se como hiptese, que exista uma resposta diferenciada dos subtipos s medidas de

evoluo teraputica, com um pior prognstico nos subtipos definidos por descritores de maior

gravidade clnica, ou com concomitncia de problemas de controlo dos impulsos.

A validade do constructo, refere-se qualidade da adequao entre a construo terica

subjacente ao fentipo e o seu conjunto de relaes estatisticamente observadas. s variveis

includas na constituio original de cada modelo tipolgico, designamos de critrios internos.

Porm, para que os modelos multivariados do alcoolismo alcancem critrios de sustentabilidade

cientfica, no basta garantir que algumas variveis se inter-relacionam dentro de cada subtipo,

com significado clnico, tambm preciso aferir que os subtipos se diferenciam entre si, por

meio de descritores externos ao modelo. Para esse propsito, ser avaliada a validade

discriminante, que assegura que os subgrupos classificados pela teoria tipolgica, podem ser

claramente discriminados entre si, por outros correlatos relacionados com a doena alcolica.

Aos discriminadores (variveis caracterizadoras) dos subtipos, no includos originalmente no

modelo tipolgico, denominamos de critrios externos.

Assim, os subgrupos que constituem cada TA: Cloninger, Babor, Jellinek, Cardoso e Lesch (ver

critrios no captulo da caracterizao de cada TA), sero comparados segundo as seguintes

variveis:

1. Scio-demogrficas: idade, sexo, condio social e educacional;

90
2. Clnicas: origem de encaminhamento, consumo mdio de lcool, HFA, grau de

dependncia, craving, cronologia dos consumos, consumo de outras substncias;

3. Psicolgicas: personalidade, motivao para a mudana, denegao, auto-conceito,

temperamento, psicopatologia;

4. Genticas: polimorfismo da zona promotora do gene que codifica o transportador da

5-HT (5-HTT_LPR); polimorfismo de um intro do gene do transportador da 5-HT (5-

HTT_VNTR); polimorfismo A/G do gene que codifica a enzima COMT e polimorfismo TaqI

A do receptor D2 da dopamina (DRD2).

Coloca-se como hiptese que as variveis (constructos) definidas como critrios internos de

cada TA, obedeam s regras de disposio em cada modelo tipolgico, ou seja, que

discriminem significativamente os subtipos e se evidenciem no seu respectivo fentipo

alcolico. Para alm disso, esperado que os mesmo fentipos possam ser diferenciados por

(novos) critrios externos, particularmente, aqueles no avaliadas na literatura at ao

momento.

Em sntese, o estudo tem como objectivo a anlise comparativa dos vrios subtipos de

dependentes do lcool, tendo em conta as TA mais proeminentes na literatura. A anlise

adoptar os princpios de validao dos modelos de classificao multivariados:

1. Preditiva: estudo da evoluo clnica dos doentes

2. Constructo: estudo dos critrios internos

3. Discriminante: estudo dos critrios externos

Os resultados obtidos no processo de validao, representam, no estudo, uma medida de

qualidade de cada modelo tipolgico.

91
4. Metodologia
4.1 Protocolo de avaliao clnica e psicolgica

Os doentes (N = 247) da amostra que constitui o estudo, foram recrutados na consulta de Etilo-

Risco do Servio de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital de Santa Maria (HSM) do Centro

Hospitalar Lisboa Norte (CHLN). A Consulta de Etilo-Risco garante os cuidados clnicos aos

doentes com problemas ligados ao lcool, segundo um programa teraputico em regime de

internamento ou ambulatrio. Regra geral, o programa ambulatrio (regime preferencial)

organiza-se dentro de 3 fases: (1) pr-desintoxicao, fase de motivao e preparao para

tratamento; (2) desintoxicao mdica, fase de desabituao do lcool com interveno

farmacolgica e (3) ps-desintoxicao, fase de preveno da recada. Ao longo do processo

teraputico os doentes esto sujeitos a consultas medicas regulares e frequentam

semanalmente um grupo psicoteraputico de orientao cognitivo-comportamental.

O protocolo de avaliao clnica e psicolgica compreendeu 3 momentos: (1) triagem; (2)

avaliao clnica e (3) avaliao psicomtrica. (1) A triagem tinha como objectivo avaliar da

elegibilidade dos doentes no mbito do projecto de investigao (aferir critrios de incluso e

excluso). Nesta visita (screening), era aplicado o MINI (entrevista estruturada) com o objectivo

de conferir o diagnstico de DA de acordo com os critrios da DSM-IV-TR (APA, 2000). No

sentido de excluir os doentes que apresentassem uma possvel sintomatologia de privao do

lcool significativa, os doentes eram avaliados com a escala CIWA-AR. (Nota: os casos que na

observao clnica - mdico, enfermeiro, psiclogo - aparentassem uma intoxicao assinalada

de lcool ou um dfice cognitivo marcado, no eram submetidos visita de rastreio). Aos casos

elegveis, era, seguidamente, explicado em maior detalhe a natureza e os objectivos da

investigao e assinado o respectivo consentimento informado.

95
Critrios de Incluso:

1. Capacidade de leitura e compreenso da informao solicitada;

2. No aparentar intoxicao significativa de lcool (efectuada por observao

comportamental dos tcnicos de sade. Respeitando o protocolo clnico da consulta de

Etilo-Risco, o balo (teste do lcool) s usado em casos excepcionais;

3. Diagnstico de DA de acordo com a DSM-IV-TR;

4. Idade igual ou superior a 18 anos;

Critrios de excluso:

1. O doente apresenta um valor total na escala CIWA-AR, igual ou superior a 10 (valor

recomendado);

2. Perturbao psiquitrica grave (esquizofrenia e/ou outras perturbaes psicticas);

3. Perturbao neuropsiquitrica grave ou evidncia de defeito cognitivo marcado

(demncia, debilidade mental);

4. Diagnstico actual de dependncia de cocana ou herona (com consumos). Nalguns

casos foram efectuadas anlises urina pela equipe de enfermagem.

Durante o processo de recrutamento, foram excludos 11 doentes. Trs por incapacidade de ler

e compreender a informao pedida, quatro por comprometimento cognitivo significativo

(secundrio a acidente vascular cerebral e quadro demencial), dois por co-morbilidade

esquizofrnica e dois porque se recusaram a participar no estudo.

96
(2) Num segundo momento de avaliao foi recolhida a histria clnica, atravs da aplicao da

entrevista semi-estruturada (recolha da informao scio-demogrfica, histria clnica e de

consumo do lcool) e a avaliao dos doentes de acordo com os procedimentos e algoritmos de

cada modelo tipolgico de classificao do alcoolismo.

(3) A finalizar (geralmente numa segunda visita), era recolhida a informao psicomtrica,

estabelecida por um conjunto de escalas psicolgicas auto-administradas.

Como forma de avaliar a validade preditiva e a utilidade clnica dos modelos tipolgicos (Babor

et al., 1992a), foram consideradas 3 medidas de evoluo (outcome) respeitantes ao programa

teraputico da consulta de Etilo-Risco: 1. adeso ao grupo psicoteraputico semanal; 2. adeso

ao protocolo da consulta e 3. situao de consumo de lcool aps desintoxicao na unidade. A

avaliao longitudinal compreendeu um perodo de 3 meses. A informao da evoluo clnica

dos doentes decorreu do grupo psicoteraputico, da equipa mdica e/ou de enfermagem e de

informadores colaterais (geralmente, familiares dos doentes).

1. Para a medida de adeso ao grupo psicoteraputico, os doentes foram divididos entre boa e

baixa adeso. Boa, quando os doentes frequentavam o grupo de forma assdua; baixa, quando a

frequncia ao grupo era irregular (durante o perodo de 12 semanas os doentes atingiam o

nmero mximo de 4 faltas) ou quando abandonavam o grupo (drop out). O grupo

psicoteraputico tem uma abordagem cognitivo-comportamental, aberto a todos os doentes

integrados na consulta e orientado sempre pelo mesmo terapeuta. Foram includos 165

doentes.

2. Quanto adeso ao protocolo da consulta, os doentes eram separados por 2 categorias:

Baixa, nos casos em que os doentes descontinuaram prematuramente a consulta (drop out) ou

quando apenas frequentaram algumas consultas individuais, no assistindo ao grupoteraputico

nem iniciando o processo de desintoxicao em ambulatrio. Boa, nos casos de adeso s vrias

97
actividades teraputicas da consulta (consultas individuais, grupoteraputico e desintoxicao).

Foram includos 183 doentes.

3. Relativamente situao de consumo de lcool na unidade, avaliou-se os casos de recada

aps desintoxicao de lcool no contexto ambulatrio.

A desintoxicao compreende um perodo de 15 dias teis, a qual implica a deciso do doente

para a abstinncia total de lcool. Nesta etapa, o tratamento farmacolgico (sob superviso

mdica e administrado pela equipe de enfermagem), assenta na hidratao, vitaminoterapia

(principalmente tiamina) e BZD. Nalguns casos (co-morbilidade) associada teraputica anti-

convulsivante, hipntica, anti-depressiva ou anti-psictica.

Para avaliao da recada durante o perodo de 12 semanas, foram utilizados os especificadores

de curso da DSM-IV-TR (APA, 2000). Assim, os casos de abstinncia foram definidos pelo

conceito de remisso inicial (abstinncia inferior a 12 semanas) e os casos de recada

compreenderam as situaes de violao da abstinncia (remisso parcial). Foram

seleccionados 127 doentes que iniciaram desintoxicao na unidade.

4.2 Protocolo de avaliao gentica

O estudo dos polimorfismos genticos seguiu uma metodologia de estudo comparativa caso-

controlo. Da amostra clnica total, foi colhido sangue perifrico venoso para extraco de DNA

(genotipagem) a 127 sujeitos dependentes de lcool (DSM-IV-TR). Os sujeitos da populao de

controlo foram cedidos da base dados do Centro de Metabolismo e Endocrinologia, sedeado no

Laboratrio de Gentica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (CMELG-FMUL).

Tendo em conta a disponibilidade da base de dados de controlo e os propsitos de

emparelhamento das amostras, foram considerados, respectivamente, os seguintes nmeros de

98
sujeitos para cada polimorfismo: 68 sujeitos para o polimorfismo 5-HTT_LPR; 95 sujeitos para o

polimorfismo 5-HTT_VNTR; 104 sujeitos para o polimorfismo TaqI do DRD2 e 105 sujeitos para o

polimorfismo A/G da COMT.

O material gentico foi estudado por tcnica de PCR (Polymerase Chain Reaction) no CMELG-

FMUL. A reaco em cadeia da polimerase (PCR) , amplamente, utilizada para amplificar

regies alvo de DNA (As amostras podem ter sofrido alguma variao, por no amplificao do

DNA). Posteriormente, utiliza-se o mtodo de electroforese em suporte de gel de agarose. A

electroforese uma tcnica usada para a separao de molculas numa mistura sob a aplicao

de um campo elctrico. As molculas dissolvidas migram a uma velocidade determinada pela

sua carga. As molculas de DNA tm uma grande carga negativa e, portanto, deslocam-se em

direco ao elctrodo positivo durante a electroforese em gel. Um mtodo comum para a

visualizao de bandas de DNA adicionar ao gel uma soluo contendo o corante fluorescente

brometo de etdio, que se liga molcula de DNA, intercalando-se entre os pares de bases. A

associao de brometo de etdio ao DNA aumenta a sua fluorescncia intrnseca. Como

resultado, quando o gel iluminado com luz ultravioleta, as regies onde h DNA tornam-se

fluorescentes e visveis (Lodish et al., 2007).

Segue-se a descrio da determinao dos polimorfismos, de acordo com o protocolo do

laboratrio do CMELG-FMUL:

Polimorfismo 5-HTT_LPR

O polimorfismo de insero/deleco 5-HTT_LPR de 44 pb (par de bases) no promotor do gene

SERT foi estudado usando o primer forward 5-GGCGTTGCCGCTCTGAATGC-3 e o primer reverse

5-GGGACTGAGCTGGACAACCAC-3. A reaco de PCR foi efectuada num volume final de 50 mL

com 200 ng de DNA genmico, 10 pmol de primers, 0.2 mM de cada dNTP, 75 mM Tris-HCl

(pH8.8), 20 mM (NH4)2SO4, 0.1% Tween 20, 1.5 mM MgCl2 e 1U Taq DNA Polimerase. A reaco

99
de PCR comeou por uma desnaturao inicial a 94C durante 10 minutos, seguida de 35 ciclos

de 30 segundos a 94C, 30 segundos a 61C e 45 segundos a 72C, com uma extenso final de 5

minutos a 72C. Os fragmentos foram separados por electroforese num gel de agarose 3% a 80

V durante 60 minutos e visualizados com brometo de etdio sob U.V. Obtiveram-se fragmentos

de 528 e 484 pb para os alelos com e sem o fragmento de insero.

Polimorfismo 5-HTT_VNTR

O polimorfismo 5-HTT_VNTR de 17 pb no intro 2 do gene SERT foi estudado usando o primer

forward 5-GTCAGTATCACAGGCTGCGAG-3 e o primer reverse 5- TGTTCCTAGTCTTACGCCAGTG-

3. A reaco de PCR foi efectuada num volume final de 50 mL com 200 ng de DNA genmico, 10

pmol de primers, 0.2 mM de cada dNTP, 75 mM Tris-HCl (pH8.8), 20 mM (NH4)2SO4, 0.1% Tween

20, 1.5 mM MgCl2 e 2U Taq DNA Polymerase. A reaco de PCR comeou po uma desnaturao

inicial a 94C durante 10 minutos, seguida de 35 ciclos de 30 segundos a 94C, 30 segundos a

57C e 30 segundos a 72C, com uma extenso final de 7 minutos a 72C. Os fragmentos foram

separados por electroforese num gel de agarose 4% a 80 V durante 120 minutos e visualizados

com brometo de etdio sob U.V. Obtiveram-se fragmentos de 193, 210 e 244 pb para as alelos

com 9, 10 e 12 cpias da repetio de 17 pb.

Polimorfismo DRD2_TaqI

O polimorfismo C/T na regio 5UTR do gene DRD2 foi estudado usando o primer forward 5-

CAGAGTGGCCACTGACG-3 e o primer reverse 5-TGATGACACTCAGGAAGGTG-3. A reaco de

PCR foi feita num volume final de 50 mL com 200 ng de DNA genmico, 10 pmol de primers, 0.2

mM de cada dNTP, 75 mM Tris-HCl (pH8.8), 20 mM (NH4)2SO4, 0.1% Tween 20, 1.5 mM MgCl2 e

1U Taq DNA Polimerase. A reaco de PCR comeou por uma desnaturao inicial a 94C

100
durante 10 minutos, seguida de 35 ciclos de 30 segundos a 94C, 30 segundos a 56C e 45

segundos a 72C, com uma extenso final de 5 minutos a 72C. Os produtos de PCR foram

digeridos com Taq I (New England Biolabs) a 65C durante 18 horas seguindo-se 20 minutos de

inactivao a 80C. Os fragmentos foram separados por electroforese num gel de agarose 3% a

80 V durante 60 minutos e visualizados com brometo de etdio sob U.V. Obteve-se um

fragmento no digerido de 253 pb para o gentipo CC, dois fragmentos de 126 e 27 pb para o TT

e trs bandas (253, 126 e 27 pb) para o CT.

Polimorfismo COMT_G/A

O polimorfismo G/A (Val-58-Met) no gene COMT foi estudado usando o primer forward 5-

GGCTCATCACCATCGAGATCAA-3 e o primer reverse 5- CCAGGTCTGACAACGGG TCA-3. A

reaco de PCR foi feita num volume final de 50 mL com 200 ng de DNA genmico, 10 pmol de

primers, 0.2 mM de cada dNTP, 75 mM Tris-HCl (pH8.8), 20 mM (NH4)2SO4, 0.1% Tween 20, 1.5

mM MgCl2 e 2U Taq DNA Polimerase. A reaco de PCR comeou po uma desnaturao inicial a

94C durante 10 minutos, seguida de 35 ciclos de 30 segundos a 94C, 45 segundos a 60C e 1

minuto a 72C, com uma extenso final de 5 minutos a 72C. Os produtos de PCR foram

digeridos com Nla III (New England Biolabs) a 37C durante 16 horas seguindo-se 20 minutos de

inactivao a 65C. Os fragmentos foram separados por electroforese num gel de agarose 4% a

80 V durante 90 minutos e visualizados com brometo de etdio sob U.V. Obteve-se um

fragmento no digerido de 111 pb para o gentipo GG, dois fragmentos de 68 e 43 pb para o AA

e trs bandas (111, 68 e 43 pb) para o GA.

101
5. Definio, racional de investigao e

operacionalizao das variveis seleccionadas


5.1 Tipologias do alcoolismo:

Foram consideradas as seguintes tipologias do alcoolismo: 1.1 Tipo gama/delta da classificao

de Jellinek; 1.2 Tipologia A/B de Babor; 1.3 Tipologia I/II de Cloninger; 1.4 Tipologia Alcolica de

Lesch (TAL); 1.5 Tipologia Alcolica do NETER (TAN).

5.1.1 Tipo gama/delta de Jellinek

Embora com um impacto cientfico talvez aqum das expectativas, decidiu-se seleccionar a

classificao de Jellinek (1960) pelo seu prstimo impulsionador, pela robustez do seu corpo

terico. Das cinco espcies de alcoolismo descritas por Jellinek, apenas se consideraram os

tipos gama e delta, pela sua traduo clnica e aprovao na comunidade cientfica (Babor e

Dolinsky, 1988; Babor et al., 1992z; Leggio et al., 2009).

A classificao dos subtipos seguiu as metodologias de operacionalizao propostas por Babor

et al. (1992z), Sanchez-Craig (1980) e Connors et al., (1986). Assim, so classificados como

alcolicos tipo gama (binge, compulsivos, intermitentes) os doentes, que apresentam,

frequentemente, uma incapacidade para controlar o lcool, mas que nalguns perodos

conseguem resistir ao consumo (Babor et al., 1992z). Ou seja, aqueles que bebem durante

vrios dias, semanas, ou meses consecutivos, intercalados por perodos de abstinncia

(Sanchez-Craig, 1980; Connors et al., 1986).

Por seu lado, so classificados como doentes alcolicos tipo delta (crnico, contnuo) aqueles

que, at podem no relatar perda de controlo, pois bebem, habitualmente todos os dias, mas

registam uma incapacidade para alcanar perodos de abstinncia algo duradouros (Babor et al.

1992z). Isto , aqueles que bebem normalmente cinco ou mais dias por semana, sem grande

variabilidade entre semanas (Sanchez-Craig, 1980; Connors et al., 1986).

105
5.1.2 Tipologia A/B de Babor

A nomenclatura de Babor das tipologias de alcoolismo com maior reputao cientfica. Muito

por fora do rigor estatstico envolvido na sua construo e pela ampla literatura que avaliou e

replicou o modelo noutras populaes (Ball, 1996; Del Boca, 1994; Del Boca e Hesselbrock,

1996; Hesselbrock e Hesselbrock, 2006). Todavia, os estudos parecem estar limitados

populao alcolica norte americana. Para alm disso, pouco se conhece sobre a caracterizao

clnica dos dois subtipos (com excepo das variveis que originalmente descrevem o modelo),

por exemplo, quanto sua caracterizao psicolgica ou neurobiolgica.

Por forma a agilizar o processo de classificao da tipologia de Babor, optou-se pelo processo de

classificao clnico, economicamente vlido (Carpenter e Hasin, 2001), definido por 5

dimenses, segundo Schuckit et al., (1995). Este j foi adequadamente utilizado noutros estudos

(Bogenschutz et al., 2009; Carpenter e Hasin, 2001; Litt e Babor, 2001a,b; Schuckit et al., 1995).

5.1.3 Tipologia I/II de Cloninger

Embora mais integrada na literatura europeia do alcoolismo e com maior nmero de estudos

sobre a sua caracterizao psicolgica e neurobiolgica, quando em comparao com o modelo

de Babor, algumas questes subsistem quanto traduo clnica de um modelo que, na sua

gnese, aludia a um padro familiar de transmisso do alcoolismo.

Ainda que a varivel IIPA seja considerada um discriminador vlido e, relativamente, prtico de

classificar os doentes (Buydens-Branche et al., 1989; Cloninger et al., 1981; Cloninger, 1987a;

von Knorring et al., 1985), optou-se por no utilizar a IIPA como nico elemento de classificao

do modelo de Cloninger, tambm pela dificuldade manifestada por alguns doentes alcolicos

em identificar a idade exacta do incio dos problemas de lcool nas suas vidas.

Assim, dos trs sistemas de classificao clnica da tipologia de Cloninger (von Knorring et al.

1985; Sullivan et al. 1990 e Gilligan et al. 1988), optou-se pelo procedimento de von Knorring et

106
al. (1985), essencialmente, porque o sistema que aufere as melhores taxas de concordncia

entre as vrias classificaes (Anthenelli et al., 1994; Lamparski et al., 1991).

5.1.4 Tipologia Alcolica de Lesch (TAL)

A TAL transporta consigo um corpo cientfico admirvel. Da sua literatura, salienta-se um estudo

criterioso de validao, com um algoritmo de classificao acessvel e moderno, uma

caracterizao clnica bastante aprofundada dos subtipos, anexa de recomendaes

teraputicas clnicas, farmacolgicas e psicossociais (Hillemacher e Bleich, 2008; Kogoj et al.

2010; Lesch e Walter, 1996; Lesch et al., 1988, 1990, 2010; Pombo e Lesch, 2011). Com vista ao

aproveitamento da informao terica e cientfica que a TAL confere (processo de adaptao),

principalmente no mbito da sua utilidade clnica e pesquisa neurobiolgica e psicolgica,

justifica-se a avaliao e validao dos seus subtipos numa populao portuguesa de alcolicos.

Para alm disso, a TAL beneficia de um estudo mais alargado da sua caracterizao psicolgica.

A classificao dos sujeitos na TAL feita atravs de um algoritmo informtico, disponvel na

literatura e na internet (Lesch et al., 1990, 2010).

5.1.5 Tipologia Alcolica do NETER (TAN)

A tipologia local divulgada por Cardoso et al., (2006) - TAN usufrui ainda de um carcter

emergente e preliminar na literatura, obrigando a um longo trabalho de investigao,

principalmente, no que se refere sua validao e utilidade clnica.

A distribuio dos sujeitos ao longo dos cinco subtipos da TAN, realizada atravs do algoritmo

de classificao, previamente disponibilizado na literatura (Pombo et al., 2007, 2010; Pombo e

Lesch, 2009).

107
5.2 Dimenses clnicas e psicolgicas

Foram seleccionadas as dimenses psicolgicas e clnicas, tendo por base a sensibilidade dos

conceitos na caracterizao da populao alcolica, a sua utilidade clnica e por se constiturem

como descritores internos e externos da maioria das tipologias do alcoolismo. Assim, foram

definidas as seguintes variveis: 2.1 HFA; 2.2 Sexo; 2.3 Craving; 2.4 Motivao para a mudana;

2.5 Denegao; 2.6 Auto-conceito; 2.7 Modelo penta-factorial de personalidade; 2.8

Temperamento afectivo; 2.9 Psicopatologia; 2.10 Alexitmia; 2.11 Outras variveis clnicas

relevantes.

5.2.1 HFA

Filhos de pais alcolicos so, particularmente, vulnerveis ao desenvolvimento da doena

alcolica (Goodwin et al., 1973; Pickens et al., 1991). Regra geral, os estudos identificam um

perfil clnico de alcoolismo de maior gravidade nestes doentes (Cloninger et al., 1981; Hasin et

al., 2001; Penick et al., 1990). Para a sua avaliao (item 10 da Entrevista Clnica) foi calculada a

percentagem de ascendentes de 1 e 2 graus (pais e avs), os quais os participantes no estudo

identificavam como tendo um problema com o lcool, abuso ou dependncia do lcool, ou

simplesmente alcoolismo.

5.2.2 Sexo

As classificaes do alcoolismo tm estudado maioritariamente a populao masculina (Del

Boca e Hesselbrock, 1996). Embora se verifique algumas tentativas de classificar o alcoolismo

feminino (Hallman et al., 2001; Hill, 1995), pouco se conhece sobre a participao da mulher

alcolica nas respectivas tipologias, at porque muitos dos modelos foram construdos e

aplicados, a partir de populaes exclusivamente masculinas (Buydens-Branche et al., 1989;

Cloninger et al., 1981; von Knorring et al., 1985). Da informao disponvel, os estudos mostram

108
que a mulher alcolica , frequentemente, colocada nos subtipos de menor gravidade e/ou de

co-morbilidade depressiva ou ansiosa (Babor et al., 1992a; Schuckit et al., 1995; Sperling et al.,

2000), contudo, estas observaes ainda so preliminares pois resultam de amostras reduzidas.

Por exemplo, muito discutvel a validade do subtipo II (Cloninger) e B (Babor) na populao

feminina alcolica (Glenn e Nixon, 1991; Sannibale e Hall, 1998; Schuckit et al., 1995; Traber et

al., 2009). A varivel foi avaliada na seco de dados scio-demogrficos da Entrevista Clnica

(EC).

5.2.3 Craving

Os doentes alcolicos reportam, com frequncia, uma nsia ou um desejo intenso e

irredutvel pelo lcool. Este desejo irreprimvel que se introduz no funcionamento psicolgico de

quem depende do lcool, define o fenmeno de craving (Roberts e Koob, 1997). Na literatura,

poucos estudos procuraram avaliar a participao do craving na construo dos modelos

tipolgicos do alcoolismo. Os resultados associam o craving a fentipos alcolicos,

caracterizados pela concomitncia de sintomas de ansiedade, agressividade, dificuldade de

controlo dos impulsos e perturbaes ao longo do neurodesenvolvimento infantil e leses

cerebrais pr-alcolicas (Cardoso et al., 2006; Hillmacher et al., 2006). O craving avaliado no

estudo atravs da Escala de Craving pelo lcool de Penn (ECAP) de Flannery et al., (1999).

5.2.4 Motivao para a mudana

O estudo dos processos de mudana, de acordo com o modelo trans-terico motivacional de

Prochaska e DiClemente (1983), tem sido uma rea de referncia nas dependncias de

substncias. A motivao, aqui entendida como a probabilidade de iniciar, continuar e aderir a

uma estratgia de mudana de comportamento, no define algo esttico e dificilmente mutvel

(ex: trao estvel da personalidade), mas sim um estado interno dinmico de

preparao/prontido para a mudana, que pode flutuar em funo do momento (pessoal) e/ou

109
situao (clnica) (Miller e Rollnick, 2002). Neste estudo, o conceito de motivao para a

mudana traduz-se na receptividade do indivduo em modificar o seu comportamento face ao

consumo do lcool. Embora se encontrem vrios estudos disponveis no mbito da avaliao da

motivao para a mudana em populaes alcolicas (Demmel et al., 2003; Rumpf et al., 1998;

Simoneau e Bergeron, 2003), pouco se conhece sobre os nveis de motivao e necessidades de

interveno psicolgica dos diferentes fentipos de alcoolismo (Haaga et al., 2006; Project

MATCH Research Group, 1993). O conceito de motivao para a mudana avaliado atravs da

escala SOCRATES (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale verso 8A) de

Miller e Tonigan (1996).

5.2.5 Denegao

Os alcolicos tendem a negar, minimizar e subestimar a sua dependncia do lcool (Tarter et al.,

1984). Nalguns alcolicos, a denegao pode permeabilizar-se, por exemplo, diante de uma

interveno psicolgica adequada (pe., entrevista motivacional) ou aquando da confrontao

com os problemas relacionados com o lcool. Contudo, noutros casos, este mecanismo

permanece extremamente rgido e dificilmente destrudo pela confrontao, o que evidencia,

provavelmente, diferentes estados de denegao em funo de diferentes perfis de alcoolismo.

Por exemplo, num estudo anterior, verificou-se, que a denegao do problema do lcool, estava

associada idade (mais avanada), ausncia de antecedentes de tratamento do alcoolismo,

aos dropouts e fase de motivao para a mudana de pr-contemplao/contemplao e ao

alcoolismo tipo I de Cloninger (Pombo et al., 2008c). A denegao avaliada atravs Denial

Rating Scale (DRS)(Goldsmith e Green, 1988).

5.2.6 Auto-conceito

A viso que o indivduo tem de si mesmo e a forma como percebe a sua auto-imagem, diz

respeito ao auto-conceito. O conceito que a pessoa faz de si prpria, forma-se, tambm, em

110
funo da interaco com os outros, da comparao pessoal com grupos de referncia e ainda

da observao e atribuio do prprio comportamento. No geral, quanto melhor o auto-

conceito, melhor o desempenho individual e o sentimento de bem-estar pessoal (Serra, 1986).

O entendimento do auto-conceito torna possvel a compreenso da razo, pela qual o indivduo

inibe ou facilita determinado comportamento e, nesse sentido, tem sido relacionado com o

consumo problemtico do lcool. Os estudos tm divulgado, com alguma consistncia, que a

baixa auto-estima (uma componente do auto-conceito) est relacionada com o aumento do

risco para o consumo excessivo do lcool. Porm, esses estudos focam-se, preferencialmente,

em populaes adolescentes (Corbin et al., 1996; DeSimone et al., 1994; Glindemann et al.,

1999). A literatura, no que se refere avaliao do auto-conceito em populaes alcolicas,

pobre (Selby, 1981), muito mais quando se considera a tipificao de doentes alcolicos. Apenas

se conclui que as mulheres alcolicas tendem a apresentar um auto-conceito inadequado

(Beckman, 1978). O auto-conceito ser avaliado com o Inventrio Clnico de Auto-Conceito

(ICAC) de Serra (1986).

5.2.7 Modelo penta-factorial de personalidade

O paradigma penta-factorial de Costa e McCrae (1992) tem fornecido alguns estudos em

populaes alcolicas (Bottlender e Soyka, 2005; Martin e Sher, 1994). Relativamente s TA, um

estudo anterior numa populao alcolica portuguesa, verificou que os dependentes do lcool

classificados como timopticos e adictopticos, revelaram valores baixos de extroverso e

agradabilidade, respectivamente (Pombo et al., 2007). Porm, o mesmo estudo no encontrou

diferenas entre grupos quando considerada a TAL, provavelmente, pelo nmero reduzido de

sujeitos includo nos subgrupos. Num estudo posterior, verificou-se que, os doentes

classificados com o tipo I de alcoolismo (Cloninger) apresentavam, significativamente, maiores

nveis de conscienciosidade, quando comparados com os doentes tipo II (Pombo et al., 2009a).

Face natureza preliminar destes resultados e pouca disponibilidade de estudos na literatura,

111
refora-se a caracterizao dos fentipos do alcoolismo segundo o modelo de Costa e McCrae

(1992). O NEO-FFI avalia este modelo de personalidade (Bertoquini e Pais-Ribeiro, 2006).

5.2.8 Temperamento afectivo

Classicamente, o conceito de temperamento alude componente biolgica e temporalmente

estvel da personalidade (Rhimer et al., 2010). Esta dimenso emocional da personalidade,

proposta inicialmente por Kraepelin (1976), tem sido operacionalizada pela equipe de Akiskal e

seus colaboradores, segundo cinco dimenses afectivas: depressiva, ansiosa, ciclotmica,

irritvel e hipertmica (Akiskal et al., 1979, Akiskal, 1994; Perugi e Akiskal, 2002). O significado

clnico dos temperamentos afectivos, tem sido largamente investigado nas perturbaes

afectivas bipolares, verificando-se poucos estudos em doentes com dependncia de

substncias. Dos estudos disponveis, sugere-se o envolvimento do temperamento ciclotmico

na toxicodependncia (Akiskal et al., 1979; Maremmani et al., 2009) e no alcoolismo (Pacini et

al., 2009), todavia, poucos so os estudos que avaliaram as caractersticas e/ou especificidades

dos fentipos alcolicos. Excepo feita a um estudo recente de Vyssoki et al., (2011), que

estudou o impacto do temperamento afectivo na evoluo da DA e na TAL. Os resultados do

estudo apuraram uma relao significativa entre o temperamento ciclotmico e o incio do

abuso e DA. No entanto, quando considerada a TA, os resultados foram pouco conclusivos,

sobretudo, pelo nmero reduzido de sujeitos includos nos subgrupos. O temperamento

afectivo avaliado atravs da escala TEMPS-A (Escala de Temperamento de Memphis, Pisa,

Paris e San Diego) de Akiskal et al., (2005).

5.2.9 Psicopatologia dimensional

Vrios estudos observam que a sintomatologia psicopatolgica, mais elevada nos doentes

alcolicos, quando em comparao com a populao geral (Derogatis et al., 1973; De Soto et al.,

1982; Haver, 1986; Hesselbrock et al., 1985; Hinkin et al., 1988; Mercier et al., 1992; Schaefer et

112
al., 1987). Na literatura, ainda que algumas TA definam alguns dos seus subtipos pela presena

da condio de co-morbilidade psicopatolgica/psiquitrica categorial depresso, PASP (ex:

Babor et al., 1992a; Lesch et al., 1988), no se observam estudos, que avaliem do ponto de vista

psicopatolgico dimensional os diferentes fentipos propostos, sobretudo, aqueles que, por

princpio, no se classificam por descritores psiquitricos, mas que podem apresentar sintomas

psicopatolgicos residuais. A sintomatologia psicopatolgica dimensional avaliada atravs da

escala BSI (Brief Symptom Inventory) de Derogatis e Melisaratos, (1983).

5.2.10 Alexitmia

A alexitmia (etimologicamente, sem palavras para os sentimentos), define um constructo

psicolgico estvel, caracterizado pela dificuldade em identificar e descrever sentimentos

prprios e em diferenci-los das sensaes corporais; por um padro de pensamento concreto,

prtico, orientado para exterior e ausente de simbolizao, bem como uma tendncia para

focalizar os acontecimentos externos, em detrimento das experincias internas (Sifneos, 1973;

Taylor et al., 1991). A alexitmia tem sido considerada um factor vlido na caracterizao das

populaes alcolicas (Thorberg et al., 2009), tendo sido relacionada com alguns aspectos da

descrio fenotpica do alcoolismo, designadamente, com elevados nveis de consumo do

lcool; sintomas gastrointestinais, ansiedade e depresso; consumo de outras drogas; gravidade

dos problemas e da dependncia do lcool e a um pior prognstico clnico (Cecero e Holmstrom,

1997; Evren et al., 2008; Haviland et al., 1988; Loas et al., 1997; Rossum et al., 2004; Taylor et

al., 1990; Thorberg et al., 2009; Uzun, 2003; Ziolkoski et al., 1995). Tendo em conta o nmero

amplo de estudos que testemunham a associao significativa entre o alcoolismo e algumas das

caractersticas (unidimensionais) do fentipo, esperar-se- que esta alterao da regulao dos

afectos, que se traduz na alexitmia, possa diferenciar e melhor caracterizar em termos

psicoemocionais os vrios subtipos de dependentes do lcool. A alexitmia avaliada atravs da

Escala de Alexitmia de Toronto, verso 20 itens (TAS-20) de Bagby et al., (1994).

113
5.3 Definio de outras variveis clnicas relevantes:

5.3.1 Cronologia da relao com o lcool:

5.3.1.1 Idade de incio do consumo do lcool - corresponde ao consumo de uma bebida alcolica

(standard drink). No considerado o primeiro contacto ou prova de uma bebida alcolica (pe.,

molhar o dedo no copo).

5.3.1.2 Idade de incio do consumo excessivo do lcool idade em que o sujeito identifica o

incio do abuso e de potenciais problemas associados.

5.3.1.3 Idade de incio do consumo dependente do lcool idade em que o sujeito identifica a

perda de controlo, os primeiros sintomas de privao, ou a necessidade de os eliminar com o

lcool.

5.3.1.4 Durao do alcoolismo - nmero de anos que medeia o incio do consumo excessivo do

lcool (abuso) e a idade actual do doente (idade em que procurou ajuda).

5.3.2 Grau de DA avaliada atravs da escala Severity Alcohol Dependence Questionnaire

(SADQ).

5.3.3 Mdia de consumo do lcool foi utilizado o mtodo Quantidade-Frequncia (QF). Este

procedimento preconizado por Sobell e Sobell (2003) tem sido validado como uma medida

fivel dos auto-relatos do consumo do lcool. No mtodo QF pede-se ao sujeito que estime o

nmero mdio de bebidas alcolicas ingeridas num dia tpico de consumo do lcool e o nmero

de dias de consumo do lcool no perodo de uma semana. Seguidamente, calcula-se o produto

destas duas variveis. Utilizou-se a medida standard europeia para as bebidas alcolicas:

standard drink.

5.3.4 Hbitos tabgicos avaliados a idade de incio do consumo, a mdia diria de consumo de

cigarros e o grau de dependncia de nicotina (Teste Dependncia de Nicotina de Fagerstrm -

TDNF)

114
5.4 Marcadores Genticos:

Dentro do modelo de genes candidatos vulnerabilidade e expresso fenotpica da doena

alcolica, foram seleccionados quatro polimorfismos implicados nos sistemas de

neurotransmisso serotoninrgica e dopaminrgica. So considerados os genes polimrficos

que codificam um dos receptores e uma das enzimas que metabolizam a dopamina e a do

transportador pr-sinptico da serotonina (Hill et al., 1999, 2007).

5.4.1 Sistema Serotoninrgico

A serotonina (5-HT) um neurotransmissor com funes relevantes e bem conhecidas ao nvel

do SNC, com implicaes no controlo e modulao do comportamento. A transmisso

serotoninrgica regulada por aces coordenadas de vrias protenas, designadamente, auto-

receptores, enzimas de sntese e degradao e transportadores de recaptao. O transportador

da 5-HT (5-HTT) ou SERT (serotonin reuptake transporter), reaproveita a 5-HT da fenda sinptica,

novamente para as terminaes nervosas (Middelkoop et al., 1993).

Sugere-se que a actividade transcricional do 5-HTT, depende da variao inter-individual do

gene que codifica o 5HTT (SLC6A4) e que apresenta, entre outros, dois polimorfismos: (1)

polimorfismo da zona promotora do gene que codifica o transportador da 5-HT (5-HTT_LPR) e o

(2) polimorfismo VNTR (variable-number-tandem-repeats) de um intro do gene do

transportador da 5-HT (5-HTT_VNTR).

5.4.1.1 5-HTT_LPR

O 5-HTT_LPR um polimorfismo de 44-bp de insero/deleco, com um alelo curto (S) de

baixa expressividade na regio promotora do gene transportador de serotonina (5-HTT) e um

alelo longo (L) de maior expressividade (Lesh et al., 1994). Ao alelo mais longo do

polimorfismo esto associadas taxas de transcrio mais elevadas (maior nmero de

115
subunidades proteicas), o que condiciona a quantidade de 5-HT reaproveitada e,

consequentemente, os nveis deste neurotransmissor na fenda sinptica (Greenberg et al.,

1999; Heils et al., 1996; Mackenzie e Quinn, 1999; Michelhaugh et al., 2001). A desregulao do

sistema serotoninrgico tem sido implicada na patognese do alcoolismo e de outras doenas

psiquitricas, com a investigao j realizada a demonstrar uma diminuio da funo

serotoninrgica em indivduos com problemas ao nvel do controlo dos impulsos, do consumo

do lcool e agressividade (Bailly et al., 1990; Moeller e Dougherty, 2001; Pivac et al., 2004;

Soloff et al., 2000). Neste sentido, vrios estudos tm demonstrado uma associao entre o

polimorfismo 5-HTT_LPR e o alcoolismo (Feinn et al., 2005; Konishi et al., 2004; Kweon et al.,

2005). Para alm da sua condio de factor de vulnerabilidade para o desenvolvimento da

doena alcolica, a investigao confirma igualmente a influncia do polimorfismo 5-HTT_LPR

ao nvel da co-morbilidade psiquitrica e de alguns aspectos fenotpicos do alcoolismo, como o

comportamento impulsivo, agressivo, suicidrio e at de violncia extrema (Gerra et al., 2004;

Liao et al., 2004; Limosin et al., 2005; Pascual et al., 2007). Por exemplo, Marquez et al., (2006)

verificaram maiores frequncias de co-morbilidade depressiva, abuso de drogas e de

dependncia de nicotina em doentes dependentes do lcool portadores do alelo S.

Recentemente, Bleich et al., (2007) observaram uma relao entre o 5-HTT_LPR e o craving pelo

lcool nos doentes alcolicos portadores do alelo L. Todavia, embora com evidncia

comprovada numa meta-anlise (Feinn et al., 2005), a relao entre o 5-HTT_LPR e o alcoolismo

ainda permanece inconclusiva. Alguns estudos reportam a influncia do alelo L (Kweon et al.,

2005), outros do alelo S (Konishi et al., 2004), outros s nalguns fentipos de alcolicos (Gerra

et al., 2004; Liao et al., 2004; Limosin et al., 2005; Pascual et al., 2007) e, inclusivamente, alguns

estudos confirmam que as frequncias allicas do 5-HTT_LPR no discriminam entre a

populao alcolica e no-alcolica (Choi et al., 2006; Dick et al., 2007).

116
5.4.1.2 5-HTT_VNTR

O gene que codifica o 5-HTT (SLC6A4) apresenta um outro polimorfismo funcional, que se

verifica pela presena de uma regio com nmero de repeties varivel (VNTR) que se situa no

intro 2 (Stin2) de uma determinada sequncia, com um tamanho de cerca de 17 pb, que se

repete 9, 10, 12 vezes (5-HTT_VNTR). Deste polimorfismo resultam duas variantes allicas

principais: Stin2.10 (alelo 10) e Stin2.12 (alelo 12). Sugere-se uma maior expressividade

associada ao alelo 12 e uma menor expressividade relacionada com o alelo 10 (Hranilovic et al.,

2004; Lesh et al., 1994). A potencial associao do polimorfismo 5-HTT_VNTR com a doena

alcolica tem sido veiculada recentemente, existindo ainda poucos estudos na literatura (Florez

et al., 2008; Saiz et al., 2009; Thompson et al., 2000). Mokrovi et al., (2008) apontam para o

maior envolvimento do alelo 10, particularmente, no alcoolismo tipo II.

5.4.2 Sistema dopaminrgico

O sistema dopaminrgico est distribudo no crebro ao longo de quatro vias principais:

mesolmbica, mesocortical, nigroestriada e tubero-infundibular. Nestas vias foram identificados

cinco subtipos de receptores dopaminrgicos: de D1 a D5 (Spanagel, 2009). O receptor D2 tem

sido alvo de grande ateno no mbito do estudo das patologias comportamentais (Hill et al.,

1999; 2007; Khnke, 2008). Este receptor codificado por um gene localizado na regio 11q22-

23 do cromossoma 11, sendo o polimorfismo TaqI A DRD2 um dos mais estudados na literatura.

A libertao da dopamina na fenda sinptica promove, geralmente, trs mecanismos: (1) ligao

aos seus receptores especficos; (2) recaptao para o prprio neurnio (transportadores) e (3)

inactivao. Este ltimo processo efectuado por aco sequencial da enzima MAO

(desaminao) e/ou COMT (ortometilao) (Hoda et al., 1996; Khnke, 2008). Verificou-se que a

variabilidade da actividade enzimtica da COMT, era dependente de um polimorfismo funcional:

polimorfismo A/G do gene que codifica a enzima COMT.

117
5.4.2.1 TaqI A do DRD2 (rs1800497)

O TaqI A um polimorfismo de restrio, que se encontra na regio 3UTR do gene, tendo duas

variantes: o alelo A1 com mutao (T), menos frequente e o alelo A2 selvagem/wild type (C).

O primeiro estudo a notificar uma relao entre o polimorfismo DRD2 e o alcoolismo esteve ao

cargo da equipa de Blum et al., (1990). Nele, os investigadores observaram um aumento da

frequncia do alelo A1 do DRD2 nos indivduos alcolicos. Posteriormente, vrios estudos

confirmaram estes resultados, principalmente, nas formas mais graves da doena (Connor et al.,

2002; Hallikainen et al., 2003; Konishi et al., 2004; Lawford et al., 1997; Luo et al., 2005; Noble,

1996; Ponce et al., 2003; Sasabe et al., 2007). Outros estudos em populaes alcolicas

demonstram uma relao entre o polimorfismo DRD2 e a componente de personalidade anti-

social (Hill et al., 1999; Limosin et al., 2003; Ponce et al., 2003). Todavia, a literatura tambm

tem demonstrado vrios resultados desfavorveis associao entre o polimorfismo DRD2 e o

alcoolismo (Bolos et al., 1990; Goldman et al., 1997; Munafo et al., 2007; Sander et al., 1999;

Suarez et al., 1994; Turner et al., 1992). Parsian et al., (2000) referem que, parte destes

resultados contraditrios, poder dever-se no subtipificao das amostras em estudo. Por

exemplo, Kono et al., (1997) no encontraram diferenas significativas no polimorfismo TaqI A

do DRD2 entre a populao alcolica e controlos, no entanto, quando tipificada a amostra,

verificou-se uma relao significativa entre o alelo A1 e o alcoolismo de incio precoce.

5.4.2.2 COMT_A/G (rs165599)

A COMT codificada por um gene localizado na regio q11.2 do cromossoma 22, gene este que

apresenta um polimorfismo (SNP) localizado no exo 4, que resulta na substituio de uma

guanina (G) por uma adenina (A). Esta permuta resulta numa alterao da protena que

expressa o aminocido valina (G), por metionina (A), no codo 158, originando dois alelos que

codificam, respectivamente, enzimas de baixa e elevada actividades: alelo H (Val) e o alelo L

(Met). O gentipo H/H (Val-Val) est associado a uma enzima mais eficaz (elevada actividade),

118
enquanto o gentipo L/L (Met-Met) produz uma enzima de baixa actividade (Lachman et al.,

1996; Tenhunen et al., 1994). Preconiza-se neste polimorfismo a reduo da actividade

enzimtica da COMT em cerca de 3 a 4 vezes nos homozigticos Met (LL), quando comparados

com os indivduos homozigticos Val (HH). A presena de heterozigotia (LH) est associada a

valores intermdios de actividade enzimtica (Spielman et al., 1981). O polimorfismo A/G da

COMT tem sido associado ao risco de desenvolvimento de doenas psiquitricas, como a

esquizofrenia, doena bipolar, obsessivo-compulsiva e o alcoolismo (Graf et al., 2001;

Karayiorgou et al., 1997, 1999; Rotondo et al., 2002; Shifman et al., 2002). Os estudos que

indicam uma relao entre o gene do polimorfismo da COMT e o desenvolvimento da DA,

sugerem o envolvimento do gentipo LL (Ser et al., 2006). Todavia, outros estudos sugerem o

envolvimento do polimorfismo da COMT ao nvel da heterogeneidade clnica do alcoolismo, por

exemplo, ao nvel do comportamento violento e da cronologia do incio do alcoolismo

(Hallikainen et al., 2000; Kweon et al., 2005; Tiihonen et al., 1999; Wang et al., 2001).

119
6. Descrio dos instrumentos
6.1 TAS-20 (Escala de Alexitmia de Toronto 20 itens)

Escala Desenvolvida por Bagby et al., (1994), adaptada e validada para a populao portuguesa,

com boas qualidades psicomtricas (Verssimo, 2001). A TAS-20 um instrumento de auto-

avaliao do constructo de alexitmia, constitudo por 20 itens. Neste, pedido que o indivduo

assinale o seu grau de concordncia em cada item, numa escala tipo Likert de 1 (discordo

totalmente) a 5 (concordo totalmente). De acordo com o resultado total da escala, a TAS-20

apresenta 3 pontos de corte, designadamente, grupo alexitimico para um score total 61 e

grupo no alexitimico para um score total 51. Os indivduos com um resultado total entre 52 e

60 so categorizados como intermdios (Bagby et al., 1994; Verssimo, 2000). A sua anlise

factorial revelou a existncia de trs factores, a que correspondem por sua vez as seguintes

dimenses: (1) Dificuldade em Identificar Sentimentos (DIS); (2) Dificuldade em Descrever os

Sentimentos (DDS) e (3) Pensamento Orientado para o Exterior (POE). Quanto maior o score na

TAS-20, maior o nvel de alexitmia. Este instrumento j foi aplicado em amostras de

dependentes do lcool da populao portuguesa, obtendo-se igualmente boas propriedades

psicomtricas (Cardoso et al., 2006; Pombo et al., 2009a).

6.2 DRS (Denial Rating Scale)

No fim da dcada de oitenta, Goldsmith e Green, (1988) desenvolveram uma escala que

permitia quantificar a denegao do problema do lcool. Este instrumento constitudo por 8

nveis de denegao da doena do lcool, que vo desde a denegao completa do problema

(Nvel 1) total aceitao e explorao da doena (Nvel 8). Cada nvel de denegao est

caracterizado na escala. Por exemplo, Nvel I: Sem problema - neste nvel o indivduo nega

quaisquer problemas, no existindo um compromisso para mudar. Aps a entrevista clnica com
123
o doente, enquadra-se o seu grau de denegao do problema do lcool, num dos 8 nveis

descritivos da escala.

Os estudos realizados com a DRS tm revelado coeficientes de confiabilidade inter-avaliadores e

de validade adequados (Breuer e Goldsmith, 1995; Goldsmith e Green, 1988; Newsome e

Ditzler, 1993). A DRS foi traduzida, adaptada e validada para Portugal, apresentando um grau de

concordncia inter-avaliadores adequado (Pombo et al., 2008c).

6.3 ECAP (Escala de Craving pelo lcool de Penn)

A ECAP foi desenvolvida por Flannery et al., (1999). Este instrumento de auto-administrao

breve constitudo por cinco itens numa estrutura unifactorial. Para os autores, a ECAP tem a

vantagem de no se confinar avaliao do craving do ponto de vista das obsesses acerca do

uso do lcool, da compulso para beber, ou da forma como o sujeito se sente no momento em

que responde ao questionrio. A escala reflecte a frequncia, intensidade e durao dos

pensamentos acerca do consumo do lcool, regista a capacidade para resistir ao consumo de

bebidas alcolicas quando estas esto disponveis e avalia o nvel mdio de craving semanal. As

respostas em cada item (5) possuem uma pontuao de 0 a 6. Na sua verso original

verificaram-se boas qualidades psicomtricas de fiabilidade ( Cronbach = 0.92) e validade

concorrente, discriminante e preditiva (Flannery et al., 1999). No processo de traduo e

validao da escala para a lngua portuguesa, os resultados demonstraram boas qualidades

psicomtricas no que respeita a fiabilidade ( Cronbach = 0.94), organizao factorial (soluo

unidimensional a explicar 82.6% da varincia total) e validade convergente e discriminante

(Pombo et al., 2008b).

124
6.4 NEO-FFI (NEO Five-Factor Inventory)

O NEO-FFI uma verso reduzida do questionrio de personalidade desenvolvido por Costa e

McCrae (1992) - NEO-PI-R (originalmente com 240 itens). A escala constituda por 60 itens,

com resposta tipo Likert, em que se pede ao sujeito para determinar o seu grau de concordncia

com as afirmaes, tendo de escolher desde discordo totalmente at concordo totalmente.

O NEO-FFI avalia cinco dimenses da personalidade, tambm conhecidas como "big five":

Neuroticismo, Extroverso, Agradabilidade, Conscienciosidade e Abertura. Este instrumento foi

previamente validado para a populao portuguesa (Bertoquini e Pais-Ribeiro, 2006), obtendo

tambm boas qualidades psicomtricas numa populao alcolica local (Pombo et al., 2009a).

6.5 SOCRATES (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale verso 8A)

Este instrumento, desenvolvido por Miller e Tonigan (1996), avalia o grau de

motivao/prontido do paciente para a mudana (Prochaska e Diclemente, 1992). De auto-

preenchimento, a SOCRATES, na sua verso 8A, uma escala constituda por 19 itens, num

formato de reposta tipo Likert de 5 pontos (1 - discorda totalmente at 5 concorda

totalmente). Este instrumento possui um score total e 3 sub-escalas: 1. Reconhecimento (R),

que indica o grau de conscincia do indivduo sobre o seu problema com o lcool (pode ir da

aceitao denegao); 2. Ambivalncia (A), que aponta para a condio de incerteza sobre o

problema do consumo do lcool e 3. Aco (AC), que indica o nvel de prontido para a mudana

de comportamentos do indivduo. A anlise psicomtrica (Miller e Tonigan, 1996) revelou uma

fiabilidade teste/re-teste (0.870.96) e consistncia interna satisfatrias (0.600.85 - Aco

= 0.83; Reconhecimento = 0.85; Ambivalncia = 0.60). Para a investigao, foi utilizada uma

verso traduzida para a lngua portuguesa da SOCRATES, que num estudo anterior apresentou

125
um nvel de consistncia interna adequado ( Cronbach = 0.90) e uma forte correlao entre

todos os factores da escala (Domingos, 2008).

6.6 Entrevista Semi-Estruturada do NETER (ESEN)

Este instrumento explora vrias temticas relacionadas com a histria natural da doena

alcolica: motivo da consulta; encaminhamento; informao scio-demogrfica; tratamentos

farmacolgicos prvios e actuais; padres de consumo do lcool, perodos de abstinncia,

tratamentos prvios, aspectos cronolgicos do consumo de lcool (idade incio da primeira

ingesto, abuso e dependncia) e hbitos tabgicos. Apresenta ainda um perfil de gravidade

global da histria pessoal pregressa do doente, que pode ser pontuado e sistematizado,

abarcando as seguintes reas: problemas na gestao e parto; problemas na infncia e

adolescncia; problemas legais, laborais, familiares e conjugais, ligados ao problema do lcool;

consequncias orgnicas; sndromes do alcoolismo e problemas com outras substncias

psicotrpicas (herona, cocana, cannabis). Inclui, igualmente, aspectos relacionados com HFA e

antecedentes familiares mdicos e psiquitricos. Esta entrevista tem sido utilizada em vrios

publicaes nacionais e internacionais (Cardoso et al., 2006; Pombo e Lesch, 2009; Pombo et al,

2008a-c, 2009a, 2010).

6.7 ICAC (Inventrio Clnico de Auto-Conceito)

O ICAC uma escala auto-administrada de 20 itens construda por Serra (1986), com o objectivo

de medir os aspectos emocionais e sociais do auto-conceito. Cada item pode ser respondido

num formato, tipo Likert, em cinco categorias classificativas: de 0 (no concordo) a 5 (concordo

126
muitssimo). O valor global oscila entre um mnimo de 20 e um mximo de 100, pelo que,

quanto maior o valor, melhor o auto-conceito do indivduo. O coeficiente de Spearman-Brown,

obtido por Serra (1986), foi de 0.79 numa amostra de 920 indivduos, o que traduz boa

consistncia interna. A anlise dos componentes principais revelou a existncia de seis factores

subjacentes, nomeados em funo do seu significado: F1 - Aceitao/Rejeio Social; F2 - Auto-

Eficcia; F3 - Maturidade Psicolgica; F4 - Impulsividade/Actividade e os Factores 5 e 6, que

contribuem em conjunto para a percentagem cumulativa, no recebendo qualquer designao.

6.8 SADQ (Severity Alcohol Dependence Questionnaire)

Escala desenvolvida por Stockwell et al., (1983), constituda por 20 itens, com o objectivo de

avaliar a gravidade da DA. Este instrumento de auto-preenchimento dividido em cinco seces

temticas, relacionadas com o consumo excessivo do lcool, designadamente, sintomas de

privao fsicos, sintomas de privao psicolgicos, craving, consumo de lcool e necessidade de

eliminao de sintomas de privao aps abstinncia. Cada item possui uma cotao

compreendida entre 0 e 3 (0 corresponde a quase nunca e 3 quase sempre), onde o

sujeito refere o seu modo de beber durante determinado perodo ou durante outras alturas em

que bebeu em excesso. Esta escala tem operacionalizado, adequadamente, o grau de

dependncia alcolica em vrios estudos (Cardoso et al., 1997, 2006), com valores at ou igual a

30, a definir um grau moderado e superiores a 30, a definir um grau elevado. Num estudo

anterior, a escala SADQ obteve um de Cronbach de 0.91, com as correlaes item-nota global

corrigidas para sobreposio a variar entre 0.45 (item 16) e 0.78 (item 11) (Pombo et al., 2008b).

127
6.9 CIWA-AR (Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

A identificao dos sintomas de abstinncia do lcool deve ser feita precocemente e de

preferncia com a ajuda de um instrumento padronizado de avaliao, como a escala CIWA-Ar.

Esta escala, revista por Sullivan et al., (1989) permite avaliar e quantificar, de uma forma

estruturada, todo um conjunto de sintomas de privao relacionados com o lcool. Trata-se de

um instrumento constitudo por 10 itens, cujo score final qualifica a gravidade do sndrome de

privao do lcool e pode fornecer indcios sobre o plano de interveno clnica imediato. Os

primeiros 9 itens (nuseas e vmitos, tremor, sudorese, perturbaes tcteis, auditivas e visuais,

ansiedade, agitao, cefaleias) so cotados numa escala a variar de 0 at 7. O ltimo item

(orientao e alterao da conscincia) cotado numa escala de 0 a 4. Embora seja uma escala

de aplicao relativamente rpida e simples, a sua administrao carece de alguma experincia

e treino clnicos. Pontuaes elevadas nesta escala correspondem a um risco aumentado de

convulses ou DT. Foi utilizada a verso portuguesa da CIWA-AR, traduzida e adaptada, no

mbito do projecto de investigao do frmaco nalmefeno em Portugal (Lundbeck, 2011).

6.10 Teste Dependncia de Nicotina de Fagerstrm (TDNF)

O TDNF foi elaborado por Fagerstrm (1978) com o objectivo de avaliar o nvel de dependncia

tabgica. Este teste, ampla e internacionalmente utilizado, foi inicialmente desenvolvido para

ajudar a determinar o tratamento do sndrome de abstinncia da nicotina. O instrumento

apresenta seis itens relacionados com a necessidade, quantidade e comportamento de fumar.

As respostas so cotadas num formato Likert. A aplicao e muito simples e breve. As

pontuaes obtidas permitem a classificao da dependncia de nicotina em dois nveis: grau

moderado/leve (TDNF6) e elevado (TDNF >6). Os estudos tm demonstrado boas qualidades

128
psicomtricas (Fagerstrm e Schneider, 1989; Haddock et al., 1999; Heatherton et al., 1991),

inclusiv na populao portuguesa (Ferreira et al., 2009).

6.11 TEMPS-A (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego)

A TEMPS-A foi desenvolvida por Akiskal et al., (2005) com o objectivo de operacionalizar a

avaliao de 5 dimenses do temperamento afectivo: depressivo (itens 1-21), ciclotmico (itens

22-42), irritvel (itens 64-84), hipertmico (itens 43-63) e ansioso (itens 85-110). Esta escala

uma medida de auto-avaliao, constituda por 110 itens, com um formato dicotmico de

resposta bastantes simples: sim (score 1) e no (score 0). O instrumento tem sido traduzido e

validado em vrias pases, incluindo Portugal. A verso portuguesa da TEMPS-A, foi validada por

Figueira et al., (2008), numa amostra de 1173 estudantes universitrios, observando-se um

Cronbach (consistncia interna) adequado e confirmando-se a estrutura factorial composta por

cinco factores.

6.12 BSI (Brief Symptom Inventory)

O BSI, revisto por Derogatis e Melisaratos (1983), uma forma abreviada do questionrio

Symptom Checklist-90 (SCl-90) elaborado por Derogatis et al., em 1973. um inventrio de 53

itens que tem como objectivo a auto-avaliao de sintomas psicopatolgicos, em termos de

nove dimenses: somatizao; obsesso-compulso; sensibilidade interpessoal; depresso;

ansiedade; hostilidade; ansiedade fbica; ideaco paranide; psicoticismo. Apresenta ainda um

ndice global de stress que representa uma avaliao sumria da perturbao emocional (ndice

Geral de Sintomas-IGS). O formato das respostas corresponde a uma escala, de tipo Likert de 5

129
pontos (0 nunca; 1 pouco; 2 moderadamente; 3 bastante; 4 extremamente), em que os

sujeitos devem classificar o grau em que determinado sintoma os afectou durante a ltima

semana. Utilizou-se a verso aferida para a populao portuguesa de Canavarro (1995).

6.13 MINI (MINI - Entrevista Neuropsiquitrica Internacional)

O MINI um questionrio diagnstico estruturado, de aplicao breve, que explora as principais

perturbaes psiquitricas do eixo I da DSM-IV-TR (APA, 2000). O seu uso permite a avaliao

estandardizada dos critrios de diagnstico propostos pelo manual. O MINI foi desenvolvido por

investigadores do Hospital Piti-Salptrire de Paris e da Universidade da Florida, com o

objectivo de proporcionar um instrumento de diagnstico mais simples e breve (do que os

tipicamente utilizados em triagem) e que se constitui numa alternativa mais econmica na

seleco de doentes em ensaios clnicos (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1998). A sua

administrao pelo clnico, embora seja breve (15-30 minutos), deve ser conciliada com um

treino prvio. De forma a optimizar a sensibilidade do instrumento e permitir a reduo da

durao da entrevista, o MINI organizado por mdulos diagnsticos independentes, com

prioridade de explorao das perturbaes actuais, com cotao dicotmica das questes

(SIM/NO), com uma ou duas questes de entrada, que exploram critrios obrigatrios e que

permitem excluir o diagnstico em caso de respostas negativas e com algoritmos integrados na

estrutura do questionrio, que podem estabelecer ou excluir os diagnsticos ao longo da

entrevista. Considerando as qualidades psicomtricas, o MINI tem demonstrado resultados de

fiabilidade e validade satisfatrios e comparveis s de outros questionrios diagnsticos

padronizados mais longos e complexos (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1998). O MINI

amplamente utilizado na actualidade, para a seleco de doentes em vrios ensaios

psicofarmacolgicos multicntricos. Por exemplo, neste trabalho ser utilizada a verso

130
portuguesa (4.4), proveniente do projecto de investigao do frmaco nalmefeno em Portugal

(Lundbeck, 2011).

131
7. Anlise Estatstica
Os dados foram apresentados usando tabelas de frequncias e, no caso de variveis

categricas, em percentagem. Foram ainda caracterizados atravs de medidas de tendncia

central, como a mdia (M) e de disperso, como o desvio padro (Dp) (variveis contnuas).

Como a suposio de normalidade uma condio de exigncia para a realizao de inferncias

vlidas, utilizou-se o teste de ajustamento de Kolmogorov-Smirnov, para aferir a normalidade da

distribuio. O valor de p>0.05, permite aceitar que a distribuio da varivel em estudo provm

de uma populao com a distribuio normal. O pressuposto de homogeneidade da varincia foi

avaliado pelo teste Levene. Face satisfao destes requisitos que legitimam a utilizao da

estatstica paramtrica, foi aplicado o teste t de Student para a comparao das mdias de dois

grupos e a anlise de varincia (ANOVA one way) para a comparao das mdias de trs ou mais

grupos. A comparao mltipla de mdias foi efectuada atravs do teste post-hoc de Tukey, por

ser um dos testes mais robustos a desvios normalidade e homogeneidade da varincia

(Maroco, 2007). A comparao de grupos com dados categricos foi realizada atravs do teste

2 (Qui-Quadrado), com contagens efectuadas a partir das frequncias absolutas das tabelas de

contingncia 2x2-2x5. Para amostras de pequena dimenso, foi utilizado em alternativa ao teste

2, o teste no paramtrico de Fisher.

Considerando que os grupos analisados diferiam entre si na idade, a anlise comparativa das

variveis cronolgicas e psicolgicas foi efectivada atravs de uma anlise de co-varincia

(ANCOVA) ajustada pela idade. A Anlise de covarincia (ANCOVA) um modelo linear geral

utilizado para testar o efeito das variveis categricas (tipologias) sobre a varivel dependente,

controlando os efeitos da (co)varivel.

Para as variveis no distribudas normalmente de acordo com o teste de ajustamento de

Kolmogorov-Smirnov (p<0.05), aplicaram-se os testes no paramtricos de Mann-Whitney para

comparar as amostras das variveis em dois grupos e o de Kruskal-Wallis, alternativa no-

paramtrica ANOVA, para testar dois ou mais grupos da mesma amostra. Os testes foram

interpretados por intermdio da mdia das ordenaes (mean rank).

135
Embora o procedimento estatstico, no siga as orientaes metodolgicas de validao de um

instrumento psicomtrico, decidiu-se calcular a dimenso da amostra, como indicador de

confiana da anlise dos resultados. Para o efeito, o universo de indivduos considerado,

resultou da populao da rea metropolitana de Lisboa (547 631 habitantes;

http://censos.ine.pt), da prevalncia europeia da DA (6%) e da percentagem de doentes que,

normalmente, procura tratamento hospitalar para a DA (+/- 1/3) (Anderson e Baumberg, 2006).

A equao definiu um erro de amostra de 5%, para um nvel de confiana de 95%. O clculo,

que foi efectuado atravs do programa EpiInfo (http://wwwn.cdc.gov), definiu um N mnimo

de 237 indivduos.

Para o estudo dos polimorfismos genticos, foram avaliados os pressupostos do equilbrio

Hardy-Weinberg (H-W)* na populao considerada. O teste do desvio do equilbrio H-W foi

realizado atravs do teste 2, usando as frequncias observadas dos gentipos obtidas e as

frequncias genotpicas esperadas. A hiptese nula define que a populao est em propores

de Hardy-Weinberg.

Para a representao grfica dos perfis clnicos das TA, foram calculados z-scores (valores

estandardizados dos dados) tendo em conta a integrao de vrias medidas de avaliao. Desta

forma, efectuou-se um procedimento de normalizao das pontuaes que passou pela

converso das pontuaes brutas originais das medidas, de modo a que a nova distribuio

tenha a forma de uma distribuio normal (Guilford e Fruchter, 1978).

O tratamento e anlise dos dados foram efectuados com o software estatstico SPSS (Statistical

Package for Social Sciences, verso 19), tendo-se adoptado o intervalo de confiana de 95%,

como estatisticamente significativo.

* Lei base da gentica das populaes, que estabelece que as frequncias allicas permanecem inalteradas ao longo das geraes. Este princpio
determina que, para um determinado par de alelos com frequncias p e q, em uma populao mendeliana em equilbrio, a frequncia dos
diferentes gentipos em cada gerao estar de acordo com a expresso p2 + 2pq + q2 = 1. O equilbrio de H-W pode ser testado atravs de
desvios estatisticamente significativos.

136
8. Resultados
8.1 Caractersticas da amostra total

8.1.1 Scio-demogrficas

A populao estudada constituda por 247 dependentes do lcool, 81.4% do sexo masculino

(N=201) e 18.6% do sexo feminino (N=46). A idade dos sujeitos oscila entre os 24 e os 66 anos,

com uma mdia de idades de 47.5 (Dp=10.2) anos. A amostra maioritariamente caucasiana

(96.8%), com uma mdia de 7.5 (Dp=4.3) anos de ensino. Quanto distribuio do estado civil,

54.8% so casados ou coabitam maritalmente, 17.8% so solteiros e 27.4% esto separados ou

divorciados. Relativamente situao ocupacional/profissional, a maioria encontra-se

profissionalmente activo (28.5% so operrios diferenciados e 16.9% indiferenciados). Os

restantes encontram-se desempregados (32.2%) ou aposentados /reformados (22.8%). A

comparao entre sexos verificou diferenas significativas relativamente situao profissional.

As mulheres dependentes do lcool ocupam (p<0.01) mais cargos profissionais diferenciados

(45.7%), quando comparado com os homens (24.5%) e os homens dependentes de lcool

apresentam significativamente mais casos de aposentao (26.5%), quando comparado com as

mulheres (4.3%). No se verificaram diferenas significativas (p>0.05) entre os sexos no que

respeita s restantes variveis scio-demogrficas. A tabela X sintetiza as caractersticas scio-

demogrficas da amostra total.

8.1.2 Clnicas

Quando avaliada a provenincia dos doentes, verificou-se que estes foram, maioritariamente,

referenciados pelos servios de sade do HSM (Urgncia - 21.8%, Hepatologia 10.7%, Psiquiatria

12.1%) e de outros centros (Medicina Geral e Familiar - 19.4%, Outros: Centros social/Centro

de Atendimento a Toxicodependentes (CAT)/Delegado de Sade 6.8%). Outros doentes foram

139
encaminhados por familiares ou amigos (19.4%) ou referem iniciativa pessoal (14.1%). A mdia

de idades da primeira ingesto de bebidas alcolicas, foi aos 14.5 anos (Dp =4.4), do incio do

abuso do lcool foi aos 26.9 anos (Dp =10.3) e do incio da DA foi aos 34.8 anos (Dp =9.8). A

mdia de anos de consumo do lcool foi de 20.7 anos (Dp=12.6), de anos de abuso do lcool foi

de 9.8 anos (Dp=7.9), de anos de DA e/ou abuso foi de 13.7 (Dp = 10.9) e de durao do

alcoolismo foi de 20.3 anos (Dp=12.0). O consumo semanal mdio de lcool foi de 92.4 unidades

(standard drinks) (DP=76.0). A avaliao do grau de DA atravs da escala SADQ (M = 28.1;

Dp=13.1), revelou que 49.8% dos casos apresenta uma DA de grau moderado (SADQ30),

enquanto 50.2% dos casos um grau elevado (SADQ>31). Mais de metade da amostra reportou a

existncia de antecedentes de alcoolismo na famlia (62.0%), na sua grande maioria alcoolismo

paterno (45.9%). Relativamente ao status de consumo do lcool, 26.5% dos doentes referem

que esto com consumos de lcool activos, com um tempo mdio de ingesto de bebidas

alcolicas de 9.6 semanas (DP= 6.7) e 73.5% em abstinncia, com um tempo mdio de 15.4

semanas (Dp=25.8). Observou-se que 41.1% da amostra reportou antecedentes de

desintoxicao pelo lcool (M do n de desintoxicaes = 1.1; Dp=1.6), sendo 26.2% em

ambulatrio (M do n de desintoxicaes = 1.3; Dp=0.44) e 27.9% em regime de internamento

(M do n de desintoxicaes = 0.70; Dp=1.4). Relativamente aos hbitos tabgicos, 66.8% so

fumadores, com incio do consumo por volta dos 15.3 anos (Dp=3.6) e com uma mdia diria de

consumos de cigarros de 25.6 (Dp=12.8). A avaliao do grau de dependncia de nicotina

atravs da escala Fagerstrm (M = 6.0; DP=2.4), revelou que 19.0% dos casos apresenta uma

dependncia de nicotina de grau moderado/leve (TDNF6), enquanto a maioria (81.0%) dos

casos um grau elevado (TDNF>6). O consumo de drogas foi reportado por 33.8% dos casos, com

13.4% a revelar antecedentes de toxicodependncia (cocana ou herona). Da amostra que j

consumiu drogas (percentagens parciais), o haxixe (56.0% consumo espordico/recreativo,

25.3% abuso e 18.7% dependncia), a cocana (39.5% consumo espordico/recreativo, 15.8%

abuso e 44.7% dependncia) e a herona (15.2% consumo espordico/recreativo, 3.0% abuso e

140
81.8% dependncia) foram as substncias mais frequentes. A co-morbilidade psiquitrica (MINI)

foi identificada em 37.4% da amostra, sendo mais frequente a depressiva (31.0%), seguida da

PASP (4.1%) e as ansiosas (1.2%). As tentativas de suicdio foram reportadas por 17.4% dos

casos. Os aspectos clnicos relevantes encontram-se sintetizados nas tabelas XI e XII.

A anlise comparativa das variveis clnicas entre os sexos, revelou com significado estatstico,

(p<0.05) que as mulheres dependentes do lcool iniciam mais tarde o abuso do lcool, pelo que

apresentam menos anos de alcoolismo e reportam mais problemas na infncia (dificuldades de

socializao, maus tratos, abuso sexual) e maior co-morbilidade (designadamente, depressiva e

de tentativas de suicdio), quando comparado com os homens dependentes do lcool. Por seu

lado, o sexo masculino apresenta mais problemas legais associados conduo de veculos sob

o efeito do lcool e mais complicaes mdicas decorrentes desse mesmo consumo

(particularmente, problemas hepticos), quando comparado com o sexo feminino. No se

verificaram diferenas significativas (p>0.05) entre sexos no que respeita s restantes variveis

clnicas. Relativamente s variveis psicolgicas, verificou-se que o sexo feminino apresentou,

significativamente, valores superiores nas dimenses de neuroticismo e abertura do NEO-FFI,

nas dimenses de sensibilidade interpessoal, depresso, psicoticismo e ansiedade fbica do BSI,

quando comparado com o sexo masculino. No se verificaram diferenas significativas (p>0.05)

entre o sexos no que respeita s restantes variveis psicolgicas.

141
Tabela X Caracterizao scio-demogrfica da amostra total

Amostra total de doentes

N 247

Idade M 47.5
Dp 10.2

Escolaridade M 7.5
Dp 4.3
Estado civil
Casado 54.8
Solteiro 17.8
Separado 27.4

Ocupao profissional
Diferenciado 28.5
No diferenciado 16.9
Desemprego 32.2
Aposentao 22.3

Nota: valores expressos em percentagem (%) e em mdia (M) e desvio padro (DP).

Tabela XI Caracterizao clnica da amostra total (I)

Amostra total N = 247

Encaminhamento
Iniciativa pessoal 14.1
Familiares/amigos 19.4
Medicina familiar 15.0
Urgncia 21.8
Servio hepatologia 10.7
Servio psiquiatria 12.1
Outro 6.8

Status do consumo do lcool

Beber 26.5
Abstinncia 73.5

Perfil clnico
Problemas no Parto 6.1
Me bebeu durante a gravidez 6.2
Doenas na infncia c/ relevncia 11.8
Dificuldades de socializao na infncia 15.0
Maus tratos na infncia/violncia domstica 13.4
Vitima de Abuso sexual 3.7
Problemas comportamento adolescncia 10.2

Conduo sob o efeito do lcool 25.7


Outros delitos 7.0
Despedimento 14.7
Complicaes mdicas 30.9

142
Tabela XI (cont.) Caracterizao clnica da amostra total (I)

Amostra total N = 247

Convulses 21.1
DT 24.0
Prob. Hepticos 30.1
HFA 62.0
Me com alcoolismo 9.4
Pai com alcoolismo 45.9

Consumo de drogas 33.8


Toxicodependncia 13.4
Co-morbilidade 37.4

Tabela XII Caracterizao clnica da amostra total (II)

Amostra total N = 247

Cronologia do consumo do lcool

1 Contacto M 14.5
Dp 4.4

Abuso M 26.9
Dp 10.3

Dependncia M 34.8
Dp 9.8

Anos de alcoolismo M 20.7


Dp 12.6

Consumo semanal de lcool M 92.4


(QF) Dp 76.0

SADQ M 28.1
Dp 13.1
Nicotina
Fuma 66.8
Cigarros M 25.6
Dp 12.8
Idade incio M 15.3
Dp 3.6
TDNF M 6.0
Dp 2.4

143
8.2 Subtipos de Jellinek

A avaliao das caractersticas scio-demogrficas da tipologia de Jellinek, observou que os

doentes classificados com o tipo delta, tm significativamente menos anos de escolaridade e um

status profissional menos diferenciado, quando comparados com os doentes tipo gama.

Apurou-se, igualmente, a predominncia do sexo masculino no subtipo delta. A avaliao da

histria clnica revela que, os doentes tipo delta, apresentam significativamente mais problemas

orgnicos (designadamente hepticos) e legais, quando em comparao com os doentes tipo

gama. Relativamente cronologia do consumo do lcool, verifica-se que os doentes tipo delta

iniciaram mais cedo o padro de uso, abuso e dependncia do lcool, quando em comparao

com os doentes tipo gama. No entanto, apenas a idade de incio da dependncia foi

significativa. Verificou-se que os doentes tipo delta reportam, significativamente, valores

superiores nas variveis grau da DA (SADQ), grau de dependncia de nicotina, craving e

dependncia de outras drogas, quando comparados com os doentes tipo gama (p<0.05). Por

seu lado, os doentes tipo gama evidenciam valores significativamente superiores nas variveis

DRS, co-morbilidade psiquitrica e tentativas de suicdio, quando em comparao com os

doentes tipo delta (p<0.05). No geral, a avaliao comparativa das caractersticas psicolgicas,

no registou diferenas significativas entre os subtipos. A avaliao comparativa da tipologia de

Jellinek, encontra-se sintetizada nas tabelas XIII-XVII.

144
Tabela XIII Caracterizao scio-demogrfica dos doentes de acordo com a tipologia
de Jellinek
T. Jellinek gama delta Est. / p
N 113 134
Idade M 47.2 47.7 ns
Dp 9.8 10.5

Escolaridade M 8.8 6.4 F = 11.2/0.01


Dp 4.7 3.7
Sexo
Fem. 28.3 10.4 2 = 12.9/0.01
Masc. 71.7 89.6
Estado civil
Casado 57.1 52.7 ns
Solteiro 16.1 19.4
Separado 26.8 27.9

Ocupao profissional
Diferenciado 39.4 19.2 2 = 13.4/0.05
No diferenciado 17.0 16.9
Desemprego 27.7 36.2
Aposentao 16.1 27.7

Nota: ns (no significativo); Est. (Estatstica).

Tabela XIV Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek (I)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 113 134

Encaminhamento
Iniciativa pessoal 13.1 15.0 ns
Familiares/amigos 25.3 14.0
Medicina familiar 14.1 15.9
Urgncia 21.2 22.4
Servio hepatologia 7.1 14.0
Servio psiquiatria 13.1 11.2
Outro 6.1 7.5

Status do consumo do lcool


2
Beber 32.8 67.2 = 6.3/0.05
Abstinncia 51.5 48.5

Perfil clnico (problemas) (mean rank)


Parto 119.2 127.0 ns
Infncia 128.6 118.4 ns
Adolescncia 118.9 126.4 ns
Laborais 118.2 127.9 ns
Familiares 112.0 123.2 ns
Legais 112.4 130.8 Z = -2.3/0.05
Orgnicos 97.8 127.6 Z = -3.9/0.01

145
Tabela XIV (cont.) Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek (I)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 113 134

Convulses 16.5 25.2 ns


DT 22.9 25.0 ns
Prob. Hepticos 15.2 44.1 2 = 21.4/0.01
HFA 57.7 65.7 ns
Detox. 36.9 44.8 ns

Cronologia do consumo do lcool

1 Contacto M 15.1 14.0 ns


Dp 4.2 3.7

Abuso M 28.1 25.9 ns


Dp 9.7 9.8

Dependncia M 36.4 33.5 F = 5.6/0.05


Dp 8.5 9.9

Anos de alcoolismo M 19.2 21.9 ns


Dp 12.6 12.5

Tabela XV Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek (II)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 113 134

Consumo semanal de lcool M 93.6 91.4 ns


(QF) Dp 92.9 58.4

SADQ M 26.0 29.9 F = 0.5/0.05


Dp 12.7 13.1

DRS (mean rank) 109.2 84.4 Z = -3.0/0.01

Craving (mean rank) 60.3 82.5 Z = -3.2/0.05

SOCRATES
F1 M 27.5 26.6 ns
Dp 6.1 6.5
F2 M 15.1 14.2 ns
Dp 3.1 3.4
F3 M 35.1 32.4 ns
Dp 4.0 4.9
T M 77.8 73.4 ns
Dp 11.0 12.5

146
Tabela XV (cont.) Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek (II)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 113 134

Nicotina
Fuma 67.9 65.9 ns
Cigarros M 24.4 26.7 ns
Dp 12.8 12.7
Idade inicio M 15.4 15.1 ns
Dp 3.5 3.8
TDNF M 5.2 6.6 F = 9.6/0.05
Dp 2.6 2.0

Consumo de drogas 32.4 35.0 ns


2
Toxicodependncia 8.8 17.2 = 3.2/0.05

Co-morbilidade 49.1 27.6 2 = 12.0/0.01

Tentativas de suicdio 23.0 12.7 2 = 4.5/0.05

Tabela XVI Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek (I)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 113 134

TAS-20
Factor 1 M 20.6 21.1 ns
Dp 6.4 4.1
Factor 2 M 16.2 15.5 ns
Dp 3.8 4.1
Factor 3 M 22.3 23.3 ns
Dp 4.3 4.2
Total M 59.0 59.9 ns
Dp 11.6 11.7
Alexitimicos (>61) 47.8 64.9 ns

BSI
Somatizao M 0.78 0.87 ns
Dp 0.64 0.57
Obs-comp. M 1.2 1.1 ns
Dp 0.80 0.71
Sens. Interp. M 1.0 0.87 ns
Dp 0.80 0.71
Depresso M 1.3 1.2 ns
Dp 0.79 0.60
Ansiedade M 1.0 0.94 ns
Dp 0.70 0.61
Hostilidade M 0.80 0.85 ns
Dp 0.63 0.61
Ansiedade Fb. M 0.54 0.43 ns
Dp 0.59 0.51

147
Tabela XVI (cont.) Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de
Jellinek (I)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 113 134

Ideao Para. M 1.1 1.1 ns


Dp 0.72 0.75
Psicoticismo M 0.82 0.66 ns
Dp 0.69 0.66
IGS M 0.99 0.94 ns
Dp 0.58 0.50
NEO-FFI
Neuroticismo M 27.2 26.5 ns
Dp 7.2 7.1
Extroverso M 24.2 24.3 ns
Dp 5.6 5.4
Abertura M 26.1 24.4 ns
Dp 6.5 6.3
Agradabilidade M 31.7 31.0 ns
Dp 4.5 5.4
Conscienciosidade M 31.4 31.2 ns
Dp 5.0 5.8
ICAC
F1 M 17.0 17.5 ns
Dp 2.7 3.0
F2 M 20.8 20.5 ns
Dp 3.1 3.1
F3 M 14.5 14.6 ns
Dp 2.1 2.2
F4 M 11.4 11.6 ns
Dp 1.4 1.5
T M 71.8 72.0 ns
Dp 7.3 8.4

Tabela XVII Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek (II)

T. Jellinek gama delta Est. / p


N 49 43

TEMPS-A
Depressivo M 11.0 10.9 ns
Dp 3.4 3.5
Ciclotimico M 10.4 10.9 ns
Dp 4.9 5.3
Hipertimico M 9.8 10.6 ns
Dp 4.1 4.1
Irritvel M 6.4 7.6 ns
Dp 4.4 3.9
Ansioso M 12.7 12.6 ns
Dp 5.8 5.9

148
Grfico I - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Jellinek

Fentipos propostos por Jellinek

0,3
0,2
0,1
Gama
Z-scores

0
-0,1 Delta
-0,2
-0,3
-0,4

lc.
co ia

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gr

8.3 Subtipos de Cloninger

A avaliao das caractersticas scio-demogrficas da tipologia de Cloninger, encontrou com

relevncia estatstica (p<0.05), as seguintes diferenas entre os subgrupos: os doentes

classificados com o tipo II so mais novos do que os do tipo I, encontram-se mais casos de

desemprego no tipo II e de aposentao no tipo I e os doentes categorizados no tipo I

encontram-se predominantemente casados, enquanto os do tipo II apresentam mais casos com

o estado civil solteiro.

Da avaliao das caractersticas clnicas da tipologia de Cloninger, pode-se observar que os

doentes tipo I so, tendencialmente, encaminhados por familiares ou pelas consultas de

hepatologia, quando comparados com os doentes tipo II. Por seu lado, os doentes tipo II

provm, tendencialmente, da urgncia, quando comparados com os doentes tipo I. A avaliao

da histria clnica revela que, os doentes tipo II ostentam, significativamente, todo um perfil de

maior gravidade, em comparao com os doentes tipo I (com excepo dos problemas no parto

149
e na infncia). Relativamente cronologia do consumo do lcool, verifica-se que os doentes tipo

II iniciaram, significativamente mais cedo, o primeiro contacto com o lcool, bem como o incio

do padro de abuso e dependncia do lcool, em comparao com os doentes tipo I, aps

controlada a idade. Verificou-se que os doentes tipo II reportam, significativamente, valores

superiores nas variveis: convulses, DT, problemas hepticos, desintoxicaes prvias de

lcool, grau da dependncia de lcool (SADQ), consumo mdio semanal de lcool (QF), consumo

e grau de dependncia de nicotina, consumo e dependncia de outras drogas e tentativas de

suicdio, quando em comparao com os doentes tipo I (p<0.05).

A avaliao comparativa das caractersticas psicolgicas, verificou que os doentes tipo II

apresentam valores, significativamente, mais elevados em todas as dimenses psicopatolgicas

do BSI (com excepo para a somatizao e ansiedade fbica; p>0.05), quando em comparao

com os doentes classificados com no subgrupo I.

Os doentes tipo II reportam tambm scores, significativamente inferiores, na dimenso de

agradabilidade e conscienciosidade do NEO-FFI, quando em comparao com os tipo I. A anlise

da TEMPS-A revelou scores significativamente mais elevados nas dimenses do temperamento

ciclotmico, irritvel e ansioso (tendncia) no subtipo II, quando em comparao com o subtipo

I. A avaliao comparativa da tipologia de Cloninger encontra-se sintetizada nas tabelas XVIII-

XXII.

150
Tabela XVIII Caracterizao scio-demogrfica dos doentes de acordo com a tipologia
de Cloninger

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

Idade M 50.1 40.1 F = 0.7/0.01


Dp 9.5 8.4

Escolaridade M 7.6 7.4 ns


Dp 4.6 3.6

Sexo
2
Fem. 21.3 11.1 = 3.2/0.07
Masc. 78.7 88.9

Estado civil
Casado 61.5 35.5 2 = 14.6/0.01
Solteiro 13.4 30.6
Separado 25.1 33.9

Ocupao profissional
2
Diferenciado 27.4 31.7 = 18.5/0.01
No diferenciado 18.4 12.7
Desemprego 26.3 49.2
Aposentao 27.9 6.3

Tabela XIX Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Cloninger (I)

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

Encaminhamento
2
Iniciativa pessoal 13.2 16.7 = 11.9/0.06
Familiares/amigos 23.0 9.3
Medicina familiar 15.8 13.0
Urgncia 19.7 27.9
Servio hepatologia 12.5 5.6
Servio psiquiatria 11.2 14.8
Outro 4.6 13.0

Status do consumo do lcool


Beber 65.6 34.4 ns
Abstinncia 77.5 22.5

Perfil clnico (problemas) (mean rank)


Parto 122.5 124.4 ns
Infncia 118.8 133.3 ns
Adolescncia 110.1 158.7 Z = -6.3/0.01
Laborais 113.8 149.3 Z = -3.6/0.01
Familiares 110.7 138.7 Z = -2.7/0.01
Legais 106.0 168.6 Z = -6.9/0.01
Orgnicos 109.5 138.7 Z = -1.9/0.05

151
Tabela XIX (cont.) Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Cloninger
(I)

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

Convulses 18.1 29.5 2 = 3.4/0.06


DT 20.3 34.4 2 = 4.8/0.01
2
Prob. Hepticos 25.9 42.6 = 5.3/0.01
HFA 61.5 64.5 ns
2
Detox. 35.6 56.5 = 8.1/0.01

Cronologia do consumo do lcool

1 Contacto M 15.1 12.9 F = 8.0/0.01


Dp 4.7 3.0

Abuso M 29.0 20.1 F = 24.8/0.01


Dp 10.3 6.3

Dependncia M 37.8 27.2 F = 1.5/0.01


Dp 8.7 7.6

Anos de alcoolismo M 21.0 19.7 ns


Dp 12.6 10.3

Tabela XX Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Cloninger (II)

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

Consumo semanal de lcool M 86.3 110.1 F = 0.3/0.05


(QF) Dp 80.3 59.1

SADQ M 26.4 32.8 F = 0.4/0.01


Dp 13.0 12.2

DRS (mean rank) 97.2 96.4 ns

Craving (mean rank) 68.2 78.2 ns

SOCRATES
F1 M 27.0 27.2 ns
Dp 6.0 7.1
F2 M 14.6 14.9 ns
Dp 3.4 2.9
F3 M 34.0 32.8 ns
Dp 4.7 4.7
T M 75.7 75.1 ns
Dp 11.9 12.4

152
Tabela XX (cont.) Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Cloninger
(II)

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

Nicotina
Fuma 61.5 82.3 2 = 8.9/0.01
Cigarros M 24.9 27.3 ns
Dp 12.8 12.9
Idade inicio M 15.6 14.3 F = 0.2/0.05
Dp 2.4 2.2
TDNF M 5.6 6.7 F = 0.9/0.05
Dp 2.4 2.2
2
Consumo de drogas 24.4 59.7 = 25.3/0.01

Toxicodependncia 4.4 39.4 2 = 50.3/0.01

Co-morbilidade 35.5 43.5 ns


2
Tentativas de suicdio 13.5 28.6 = 7.2/0.01

Tabela XXI Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de Cloninger (I)

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

TAS-20
Factor 1 M 20.3 22.6 ns
Dp 6.3 6.4
Factor 2 M 15.8 15.8 ns
Dp 3.6 3.7
Factor 3 M 22.7 23.4 ns
Dp 4.4 3.9
Total M 58.7 61.8 ns
Dp 11.9 10.5
Alexitimicos (>61) 55.2 61.9 ns

BSI
Somatizao M 0.79 0.94 ns
Dp 0.56 0.71
Obs-comp. M 0.99 1.4 F = 0.4/0.05
Dp 0.60 0.69
Sens. Interp. M 0.86 1.2 F = 3.9/0.05
Dp 0.71 0.84
Depresso M 1.1 1.5 F = 1.9/0.05
Dp 0.69 0.80
Ansiedade M 0.92 1.3 F = 5.3/0.05
Dp 0.60 0.74

153
Tabela XXI (cont.) Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia
de Cloninger (I)

T. Cloninger I II Est. / p
N 183 63

Hostilidade M 0.74 1.0 F = 9.8/0.05


Dp 0.65 0.87
Ansiedade Fb. M 0.45 0.59 ns
Dp 0.53 0.60
Ideao Para. M 1.0 1.4 F = 0.4/0.05
Dp 0.70 0.78
Psicoticismo M 0.64 1.0 F = 6.7/0.05
Dp 0.55 0.74
IGS M 0.88 1.2 F = 5.8/0.05
Dp 0.49 0.62
NEO-FFI
Neuroticismo M 26.5 26.1 ns
Dp 6.9 7.9
Extroverso M 24.0 24.9 ns
Dp 5.8 4.6
Abertura M 24.9 26.1 ns
Dp 6.7 6.5
Agradabilidade M 32.0 29.5 F = 0.2/0.01
Dp 4.9 4.8
Conscienciosidade M 33.1 28.7 F = 0.9/0.01
Dp 5.2 5.4
ICAC
F1 M 17.2 17.4 ns
Dp 2.9 2.8
F2 M 20.8 20.3 ns
Dp 3.4 2.8
F3 M 14.6 14.3 ns
Dp 2.0 2.3
F4 M 11.4 11.6 ns
Dp 1.6 1.4
T M 72.1 71.4 ns
Dp 7.9 7.7

Tabela XXII Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de


Cloninger (II)

T. Cloninger I II Est. / p
N 61 31

TEMPS-A
Depressivo M 10.8 10.3 ns
Dp 3.5 3.5
Ciclotimico M 9.3 13.4 F = 2.0/0.01
Dp 4.9 4.3
Hipertimico M 10.1 10.3 ns
Dp 4.2 4.1
Irritvel M 5.7 9.3 F = 0.2/0.01
Dp 4.1 3.6
Ansioso M 11.8 14.4 F = 2.1/0.07
Dp 6.2 4.8

154
Grfico II - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Cloninger

Fentipos propostos por Cloninger

1
0,8
0,6
0,4
I
Z-scores

0,2
0 II
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8

s
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8.4 Subtipos de Babor

A avaliao comparativa das caractersticas scio-demogrficas da Tipologia de Babor, verificou

que os doentes classificados com o tipo B so, significativamente, mais novos do que os doentes

tipo A e a predominncia do sexo masculino no subtipo B. A avaliao da histria clnica revela

que, os doentes tipo B, manifestam, significativamente, todo um perfil de maior gravidade,

quando em comparao com os doentes tipo A (com excepo dos problemas no parto e na

infncia). Relativamente cronologia do consumo de lcool, verifica-se que os doentes tipo B

iniciaram significativamente mais cedo o padro de abuso e dependncia do lcool, quando em

comparao com os doentes tipo A, aps controlada a idade.

Verificou-se, igualmente, que os doentes tipo B reportam valores, significativamente, superiores

nas variveis grau da dependncia do lcool (SADQ), consumo mdio semanal de lcool (QF),

155
consumo e grau de dependncia de nicotina, consumo e dependncia de outras drogas, quando

comparados com os doentes tipo A (p<0.05).

Na avaliao comparativa das caractersticas psicolgicas, verificou-se que os doentes tipo B

apresentaram valores, significativamente, mais elevados na dimenso de neuroticismo do NEO-

FFI e no temperamento ciclotmico da TEMPS-A, quando em comparao com os do subtipo A.

A avaliao comparativa da tipologia de Babor encontra-se sintetizada nas tabelas XXIII-XXVII.

Tabela XXIII Caracterizao scio-demogrfica dos doentes de acordo com a tipologia de


Babor

T. Babor A B Est./ p
N 150 88

Idade M 49.2 44.5 F = 2.4/0.01


Dp 9.9 9.2

Escolaridade M 7.7 7.3 ns


Dp 4.7 3.6

Sexo
Fem. 22.8 11.4 F = 4.8/0.05
Masc. 77.2 88.6

Estado civil
Casado 58.8 48.3 ns
Solteiro 16.3 19.5
Separado 24.8 32.2

Ocupao profissional
Diferenciado 27.5 28.4 ns
No diferenciado 19.0 13.6
Desemprego 27.5 40.9
Aposentao 25.5 17.0

156
Tabela XXIV Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Babor (I)

T. Babor A B Est. / p
N 150 88

Encaminhamento
Iniciativa pessoal 11.7 18.2 ns
Familiares/amigos 21.1 16.9
Medicina familiar 13.3 18.2
Urgncia 20.3 24.7
Servio hepatologia 13.3 6.5
Servio psiquiatria 14.8 6.5
Outro 5.5 9.1

Status do consumo do lcool


Beber 68.3 31.7 ns
Abstinncia 60.4 39.6

Perfil clnico (problemas) (mean rank)


Parto 120.2 129.5 ns
Infncia 117.8 132.1 ns
Adolescncia 113.2 140.4 Z = -3.8/0.01
Laborais 113.8 139.3 Z = -2.8/0.01
Familiares 104.6 140.8 Z = -3.9/0.01
Legais 102.9 157.0 Z = -6.6/0.01
Orgnicos 107.6 125.2 Z = -2.3/0.01

2
Convulses 16.6 28.7 = 4.8/0.05
2
DT 16.3 37.2 = 12.9/0.05
2
Prob. Hepticos 24.4 39.5 = 5.4/0.05
HFA 58.0 69.3 2 = 3.0/0.07
Detox. 31.8 56.3 2 = 13.6/0.01

Cronologia do consumo do lcool

1 Contacto M 14.8 13.9 ns


Dp 4.6 3.9

Abuso M 28.8 23.7 F = 11.8/0.01


Dp 10.9 8.2

Dependncia M 37.1 31.6 F = 1.7/0.01


Dp 11.9 8.7

Anos de alcoolismo M 20.5 21.0 ns


Dp 13.6 10.6

157
Tabela XXV Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a tipologia de Babor (II)

T. Babor A B Est. / p
N 150 88

Consumo semanal de lcool M 77.9 117.4 F = 0.3/0.01


(QF) Dp 81.0 57.2

SADQ M 23.0 36.3 F = 0.2/0.01


Dp 11.5 11.2

DRS (mean rank) 86.6 112.3 Z = -3.1/0.01

Craving (mean rank) 67.0 75.7 ns

SOCRATES
F1 M 26.6 28.0 ns
Dp 6.0 6.7
F2 M 14.5 14.9 ns
Dp 3.2 3.4
F3 M 33.8 33.6 ns
Dp 4.5 5.1
T M 74.9 76.6 ns
Dp 11.5 12.9
Nicotina
Fuma 62.7 73.6 ns
Cigarros M 23.5 28.7 F = 3.4/0.05
Dp 12.3 13.1
Idade inicio M 15.7 14.6 ns
Dp 3.8 3.4
TDNF M 5.3 7.0 F = 5.4/0.05
Dp 2.4 1.8
2
Consumo de drogas 24.0 49.4 = 15.8/0.01
2
Toxicodependncia 5.1 28.4 = 26.5/0.01
Co-morbilidade 36.7 38.6 ns
Tentativas de suicdio 14.6 22.7 ns

Tabela XXVI Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de Babor (I)

T. Babor A B Est. / p
N 150 88

TAS-20
Factor 1 M 20.2 21.8 ns
Dp 6.5 6.1
Factor 2 M 15.4 16.6 ns
Dp 4.0 3.8
Factor 3 M 22.5 23.5 ns
Dp 4.4 4.1

158
Tabela XXVI (cont.) Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia de
Babor (I)

T. Babor A B Est. / p
N 150 88

Total M 58.1 61.8 ns


Dp 11.6 11.5
Alexitimicos (>61) 54.4 62.5 ns

BSI
Somatizao M 0.78 0.92 ns
Dp 0.55 0.64
Obs-comp. M 1.1 1.2 ns
Dp 0.64 0.65
Sens. Interp. M 0.85 1.0 ns
Dp 0.76 0.74
Depresso M 1.2 1.4 ns
Dp 0.73 0.80
Ansiedade M 0.94 1.1 ns
Dp 0.64 0.68
Hostilidade M 0.74 0.96 ns
Dp 0.68 0.78
Ansiedade Fb. M 0.46 0.54 ns
Dp 0.44 0.59
Ideao Para. M 1.0 1.2 ns
Dp 0.72 0.74
Psicoticismo M 0.67 0.83 ns
Dp 0.65 0.63
IGS M 0.90 1.0 ns
Dp 0.52 0.56

NEO-FFI
Neuroticismo M 25.9 28.4 F = 0.3/0.05
Dp 7.2 5.8
Extroverso M 24.3 24.2 ns
Dp 5.4 5.8
Abertura M 25.2 25.3 ns
Dp 6.9 6.2
Agradabilidade M 32.0 30.6 ns
Dp 4.6 5.2
Conscienciosidade M 31.5 31.0 ns
Dp 4.9 5.2
ICAC
F1 M 17.3 17.3 ns
Dp 2.8 3.0
F2 M 20.7 20.6 ns
Dp 3.1 3.5
F3 M 14.5 14.7 ns
Dp 1.9 2.5
F4 M 11.5 11.6 ns
Dp 1.5 1.6
T M 72.0 71.8 ns
Dp 7.5 8.6

159
Tabela XXVII Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a tipologia
de Babor (II)

T. Babor A B Est. / p
N 54 37

TEMPS-A
Depressivo M 11.2 10.6 ns
Dp 3.3 3.7
Ciclotimico M 9.6 12.0 F = 0.5/0.05
Dp 5.0 4.8
Hipertimico M 10.4 9.8 ns
Dp 4.1 4.0
Irritvel M 5.9 8.2 F = 0.3/0.05
Dp 4.1 4.0
Ansioso M 11.6 14.0 ns
Dp 5.6 6.0

Grfico III - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Babor

Fentipos propostos por Babor

0,8
0,6
0,4
A
0,2
Z-scores

B
0
-0,2
-0,4
-0,6
as
lc .
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160
8.5 Subtipos de Lesch (TAL)

A avaliao comparativa das caractersticas scio-demogrficas da TAL, verificou com relevncia

estatstica (p<0.05) que: os doentes classificados com os tipos III e IV so mais novos do que os

doentes tipo I e II; o nvel de escolaridade superior no subtipo III, em comparao com os

outros subgrupos; as mulheres so, tendencialmente, tipo III; os doentes categorizados no tipo

IV encontram-se, predominantemente, numa situao de desemprego (menor no tipo II) e os do

tipo III apresentam uma actividade profissional mais qualificada.

A avaliao comparativa das caractersticas clnicas da TAL, verificou que os doentes tipo IV so,

preferencialmente, encaminhados das consultas de medicina geral e familiar, os doentes tipo I e

II da consulta de hepatologia do HSM e os doentes tipo III da consulta de psiquiatria do HSM. A

avaliao da histria clnica revela que, os doentes tipo IV, ostentam, no geral, todo um perfil de

maior gravidade, quando em comparao com os outros grupos, embora s os problemas no

parto tenham sido significativos (p<0.05). Os doentes tipo I e IV apresentam significativamente

mais casos de convulses, quando em comparao com os doentes tipo II e III (Note-se que no

caso do subgrupo IV, a frequncia das convulses deriva do somatrio das convulses por

privao do lcool com as convulses independentes do consumo do lcool epilepsia). A HFA e

de desintoxicaes prvias do lcool foram significativamente superior nos doentes tipo I e IV,

quando em comparao com os doentes tipo II e III (p<0.05).

Relativamente cronologia do consumo de lcool, verifica-se que os doentes tipo IV iniciaram

mais cedo o primeiro contacto com o lcool (p<0.05), quando em comparao com os outros

subgrupos. Da mesma forma, tambm iniciaram mais cedo o padro de abuso e dependncia do

lcool (quando comparado com o tipo I e II). Contudo, esses valores no se revelaram

significativos, aps controlo da idade. O grau de dependncia do lcool (SADQ) foi

significativamente inferior no subtipo II, quando comparado com os outros subtipos. A anlise

161
comparativa da denegao da doena alcolica, apurou valores significativamente mais

elevados na escala DRS no subtipo I, quando em comparao com os outros subtipos. O

consumo de drogas foi significativamente mais prevalente nos subtipos III e IV. Os doentes

classificados no subgrupo III apresentam significativamente, uma maior frequncia de co-

morbilidade psiquitrica e de tentativas de suicdio, quando comparados com os outros

subgrupos.

A avaliao comparativa das caractersticas psicolgicas da TAL, verificou que os doentes tipo III

apresentam valores, significativamente, mais elevados em todas as dimenses psicopatolgicas

do BSI (com excepo para a somatizao), quando em comparao com os doentes

classificados nos subgrupos I e II. Na escala TAS-20, verificou-se, de um modo geral, que os

doentes tipo I e IV apresentaram scores mais elevados, quando comparados com os subgrupos II

e III, no entanto, apenas o factor 3 foi significativo. Os doentes tipo III reportam tambm scores

significativamente mais elevados na dimenso de neuroticismo e abertura do NEO-FFI, em

comparao com os outros subgrupos. A avaliao comparativa da tipologia de Lesch encontra-

se sintetizada nas tabelas XXVIII-XXXII.

Tabela XXVIII Caracterizao scio-demogrfica dos doentes de acordo com a TAL

TAL I II III IV Est. / p


N 43 44 83 68

Idade M 51.2 50.8 45.5 45.2 F = 6.0/0.01


Dp 10.1 9.8 9.4 10.4

Escolaridade M 6.4 7.2 9.3 6.3 F = 8.1/0.01


Dp 3.5 4.6 4.4 3.6

Sexo
2
Fem. 4.4 6.8 35.2 14.7 = 26.8/0.01
Masc. 95.6 93.2 64.8 85.3

Estado civil
Casado 67.4 68.9 51.2 41.8 ns
Solteiro 14.0 11.1 18.6 23.9
Separado 18.6 20.0 30.2 34.3

162
Tabela XXVIII (cont.) Caracterizao scio-demogrfica dos doentes de acordo com a TAL

TAL I II III IV Est. / p


N 43 44 83 68

Ocupao profissional
Diferenciado 18.6 15.6 45.3 22.1 2 = 37.6/0.01
No diferenciado 14.0 31.1 12.8 14.7
Desemprego 32.6 17.8 31.4 42.6
Aposentao 34.9 35.6 10.5 20.6

Tabela XXIX Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a TAL (I)

TAL I II III IV Est. / p


N 43 44 83 68

Encaminhamento
2
Iniciativa pessoal 10.8 18.4 15.3 11.9 = 32.9/0.05
Familiares/amigos 21.6 15.8 22.2 16.9
Medicina familiar 10.8 13.2 13.9 20.3
Urgncia 27.0 15.8 22.2 22.0
Servio hepatologia 21.6 18.4 2.8 8.5
Servio psiquiatria 2.7 10.5 22.2 6.8
Outro 5.4 7.9 1.4 13.6

Status do consumo do lcool


Beber 13.1 16.2 34.4 36.1 ns
Abstinncia 20.1 18.3 35.5 26.0

Perfil clnico (problemas) (mean rank)


Parto 120.3 107.5 113.5 147.2 2 = 24.7/0.05
Infncia 109.4 116.6 125.9 130.7 ns
Adolescncia 113.8 125.8 124.8 123.0 ns
Laborais 121.3 110.1 118.9 137.7 ns
Familiares 125.6 100.0 114.6 129.2 ns
Legais 126.8 113.8 120.4 126.5 ns
Orgnicos 114.4 113.7 104.3 126.9 ns

Convulses 25.6 - 9.9 46.9 2 = 43.9/0.01


DT 20.9 11.4 25.6 32.8 ns
Prob. Hepticos 29.3 31.6 23.7 37.7 ns
HFA 77.8 54.5 51.7 70.6 2 = 11.8/0.05
Detox. 44.2 25.0 39.3 52.3 2 = 8.4/0.05

Cronologia do consumo do lcool

1 Contacto M 13.7 15.9 15.1 13.5 F = 2.5/0.05


Dp 4.3 3.6 4.5 4.6

163
Tabela XXIX (cont.) Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a TAL (I)

TAL I II III IV Est. / p


N 43 44 83 68

Abuso M 26.8 28.3 28.1 24.1 ns


Dp 11.2 12.0 9.5 8.3

Dependncia M 38.4 37.3 34.2 31.4 ns


Dp 11.1 10.5 8.4 8.5

Anos de alcoolismo M 24.4 22.3 17.4 21.1 ns


Dp 13.2 12.5 11.3 11.1

Tabela XXX Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a TAL (II)

TAL I II III IV Est. / p


N 43 44 83 68

Consumo semanal de lcool M 93.9 92.0 88.7 96.2 ns


(QF) Dp 50.6 100.1 79.7 55.9

SADQ M 34.7 19.3 27.8 30.4 F = 11.6/0.01


Dp 12.2 11.1 12.2 12.9

DRS (mean rank) 120.2 83.1 100.6 85.5 2 = 10.9/0.05

Craving (mean rank) 64.3 60.5 75.9 75.4 ns

SOCRATES
F1 M 26.1 26.6 27.6 27.5 ns
Dp 6.1 6.6 6.9 5.6
F2 M 14.3 14.4 14.7 15.1 ns
Dp 3.1 3.4 3.7 2.8
F3 M 33.3 33.6 34.2 33.6 ns
Dp 4.4 5.2 5.3 4.0
T M 73.7 74.6 76.6 76.3 ns
Dp 11.9 12.2 13.4 10.2
Nicotina
Fuma 58.5 61.5 70.0 72.6 ns

Cigarros M 26.4 22.4 25.7 26.7 ns


Dp 12.6 10.5 14.0 12.0

Idade inicio M 15.5 15.4 16.0 14.1 ns


Dp 2.5 3.7 4.2 3.2

TDNF M 6.3 5.7 5.4 6.5 ns


Dp 1.7 2.6 2.7 2.0
2
Consumo de drogas 19.5 26.3 44.2 40.7 = 9.7/0.05
Toxicodependncia 4.7 12.8 18.3 17.5 ns
2
Co-morbilidade 11.1 11.1 74.4 25.0 = 82.6/0.01
2
Tentativas de suicdio 2.2 4.4 30.7 19.1 = 23.3/0.01

164
Tabela XXXI Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a TAL (I)

TAL I II III IV Est. / p


N 43 44 83 68
TAS-20
Factor 1 M 20.7 19.2 21.5 21.1 ns
Dp 6.7 6.7 5.8 6.5
Factor 2 M 16.7 14.9 16.0 15.7 ns
Dp 4.2 3.6 3.9 4.0
Factor 3 M 24.0 22.1 21.9 23.6 F = 3.0/0.05
Dp 3.6 4.5 4.4 4.1
Total M 61.5 56.0 55.4 60.5 ns
Dp 12.0 11.1 11.9 11.1
Alexitimicos (>61) 68.9 44.4 55.7 58.8 ns
BSI
Somatizao M 0.82 0.70 0.91 0.82 ns
Dp 0.65 0.50 0.66 0.58
Obs-comp. M 0.98 1.0 1.3 1.1 F = 3.9/0.05
Dp 0.54 0.62 0.63 0.69
Sens. Interp. M 0.62 0.80 1.2 .89 F = 6.6/0.05
Dp 0.54 0.77 0.78 0.74
Depresso M 0.91 0.95 1.5 1.3 F = 10.0/0.01
Dp 0.56 0.67 0.71 0.78
Ansiedade M 0.76 0.78 1.2 1.0 F = 6.8/0.01
Dp 0.61 0.57 0.66 0.63
Hostilidade M 0.67 0.54 1.0 0.73 F = 5.3/0.05
Dp 0.66 0.53 0.77 0.74
Ansiedade Fb. M 0.31 0.28 0.70 0.46 F = 9.1/0.05
Dp 0.44 0.32 0.63 0.53
Ideao Para. M 0.90 1.0 1.3 1.1 F = 7.4/0.05
Dp 0.70 0.72 0.72 0.73
Psicoticismo M 0.43 0.54 1.0 0.73 F = 3.4/0.05
Dp 0.48 0.47 0.70 0.63
IGS M 0.75 0.78 1.2 0.96 F = 8.0/0.05
Dp 0.46 0.44 0.56 0.54
NEO-FFI
Neuroticismo M 25.8 22.7 30.2 26.3 F = 9.9/0.05
Dp 7.1 6.5 6.5 6.8
Extroverso M 25.1 23.6 23.4 25.1 ns
Dp 5.5 5.6 5.6 5.5
Abertura M 24.0 24.5 27.6 23.9 F = 4.1/0.05
Dp 5.7 6.3 6.5 5.8
Agradabilidade M 31.2 31.9 31.4 31.3 ns
Dp 5.3 3.9 4.8 4.6
Conscienciosidade M 31.9 31.7 31.3 30.5 ns
Dp 5.1 5.2 4.9 5.8
ICAC
F1 M 17.3 17.2 16.9 17.7 ns
Dp 2.4 3.0 3.1 2.8
F2 M 20.7 21.2 20.4 20.7 ns
Dp 3.9 2.5 2.9 3.2
F3 M 14.6 14.8 14.4 14.5 ns
Dp 2.3 2.2 2.0 2.1
F4 M 11.0 11.5 11.6 11.7 ns
Dp 1.8 1.5 1.3 1.4
T M 71.2 73.0 71.1 72.6 ns
Dp 8.1 7.6 7.4 8.6

165
Tabela XXXII Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a TAL (II)

TAL I II III IV Est. / p


N (92) 15 17 38 22

TEMPS-A
Depressivo M 10.6 11.0 11.3 11.0 ns
Dp 4.0 2.7 3.9 2.8
Ciclotimico M 9.8 9.1 11.1 11.6 ns
Dp 5.6 4.6 5.5 4.7
Hipertimico M 10.4 9.8 9.9 10.9 ns
Dp 4.1 4.2 4.4 3.8
Irritvel M 5.8 6.5 7.7 6.7 ns
Dp 3.4 4.0 4.6 4.2
Ansioso M 12.4 11.1 13.0 13.4 ns
Dp 6.3 6.8 5.8 4.6

Grfico IV - Sntese do perfil clnico dos subtipos de Lesch

Fentipos propostos por Lesch

0,8
0,6
0,4
I
0,2
II
Z-scores

0
III
-0,2
IV
-0,4
-0,6
-0,8
co ia

l c.
a
ob

gia
is
o

c
s

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ep coo
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al

ga
tin

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ps
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id
ct
id

av
fa

an

gr

gr
qu

166
8.6 Subtipos do NETER

Foram observadas diferenas estatisticamente significativas em quase todas as dimenses

scio-demogrficas da TAN. Os doentes classificados como adictopticos so significativamente

mais novos, quando comparados com os ansiopticos, heredopticos e timopticos, assim como

os doentes classificados como sociopticos so significativamente mais novos que os doentes

heredopticos. O nvel de escolaridade foi significativamente inferior no subtipo heredoptico,

quando comparado com os subtipos timoptico e adictoptico. As mulheres esto

estatisticamente mais representadas no subtipo timoptico, seguido do adictoptico.

Relativamente ocupao profissional, salienta-se a maior frequncia de desempregados no

subtipo socioptico e adictoptico.

A avaliao das caractersticas clnicas da TAN, verificou que os doentes heredopticos so,

preferencialmente, encaminhados das consultas de hepatologia do HSM ou de medicina geral e

familiar; os doentes timopticos e ansiopticos por familiares, pela consulta de psiquiatria e

pela urgncia do HSM; os sociopticos da urgncia do HSM ou das consultas de psiquiatria do

HSM e os adictopticos por iniciativa pessoal ou pelas consultas de medicina geral e familiar.

De um modo geral, a avaliao da histria clnica revelou que os doentes sociopticos e

adictopticos, evidenciam todo um perfil de maior gravidade, quando em comparao com os

outros subgrupos (excepo aos problemas no parto, infncia e familiares; p>0.05).

Os doentes classificados como heredopticos e sociopticos reportaram significativamente mais

casos de problemas hepticos, convulses, HFA e desintoxicaes prvias do lcool, quando

comparados com os outros subgrupos. Excepo feita ao subgrupo adictoptico, que

apresentou uma frequncia superior de problemas hepticos.

Relativamente cronologia do consumo do lcool, verificou-se aps ajustada a idade, que os

doentes categorizados como adictopticos e heredopticos comeam a beber lcool

significativamente mais cedo, do que os timopticos. Os sociopticos e adictopticos iniciam

167
mais cedo o consumo do lcool com o padro de abuso e dependncia, quando em comparao

com os outros subtipos. Os anos de alcoolismo foram significativamente superiores no subtipo

heredoptico, quando comparado com os timopticos e adictopticos.

O consumo semanal de lcool foi significativamente superior nos subtipos socioptico e

adictoptico, quando comparado com o subtipo ansioptico. O grau de dependncia do lcool

(SADQ) foi significativamente superior nos subtipos heredoptico e adictoptico, em

comparao com o os subtipos ansioptico e timoptico. A anlise comparativa da denegao

da doena alcolica, apurou valores significativamente mais elevados na escala DRS nos

subtipos heredoptico e timoptico, quando em comparao com os outros subtipos. Embora a

avaliao do consumo de nicotina no tenha encontrado diferenas entre os subgrupos,

verificou-se significativamente um maior nmero de fumadores no subtipo adictoptico,

seguido do socioptico. O consumo de drogas e os antecedentes de toxicodependncia foram,

significativamente mais prevalentes no subtipo adictoptico. A frequncia de co-morbilidade

psiquitrica e de tentativas de suicdio foram, significativamente superiores nos subgrupos

timoptico e adictoptico, quando comparados com os outros subgrupos.

A avaliao comparativa das caractersticas psicolgicas da TAN, encontrou igualmente

diferenas entre os subgrupos. Na escala TAS-20 verificou-se que os doentes classificados como

heredopticos, apresentam um score significativamente superior no Factor 3, quando

comparado com os outros subgrupos. Na escala BSI, com excepo das dimenses de

somatizao e ansiedade fbica, verificaram-se valores de sintomatologia psicopatolgica

significativamente superiores no subtipo adictoptico, seguidos de socioptico e timoptico. Os

subgrupos ansioptico e heredoptico apresentam, em regra, valores inferiores. O NEO-FFI

registou algumas diferenas entre os subgrupos. O score na dimenso neuroticismo foi

significativamente superior no subtipo timoptico, seguido dos adictoptico e socioptico e na

dimenso abertura, foi significativamente superior no subtipo adictoptico, seguido dos

socioptico e timoptico. As dimenses de agradabilidade e conscienciosidade revelaram-se

168
significativamente inferiores nos subtipos socioptico e adictoptico, quando comparados com

os outros subgrupos. A avaliao comparativa da tipologia do NETER encontra-se sintetizada nas

tabelas XXXIII-XXXVII.

Tabela XXXIII Caracterizao scio-demogrfica dos doentes de acordo com a TAN

TAN A H T S AD Est. / p
N 43 56 92 20 34

Idade M 48.9 52.0 47.8 43.2 39.2 F = 10.7/0.01


Dp 11.5 9.4 9.7 7.5 6.6

Escolaridade M 6.7 4.8 9.3 7.1 8.5 F = 11.4/0.01


Dp 4.3 2.1 5.0 3.6 3.3
2
Sexo Fem. 4.7 8.9 34.8 5.0 17.6 = 27.1/0.01
Masc. 95.3 91.1 65.2 95.0 82.4

Estado civil Casado 64.3 61.8 58.4 40.0 29.4 ns


Solteiro 9.5 12.7 12.4 30.0 44.1
Separado 26.2 25.5 29.2 30.0 26.5

Ocupao profissional
2
Diferenciado 14.0 20.0 43.8 25.0 23.5 = 37.5/0.01
No diferenciado 20.9 18.2 13.5 30.0 11.8
Desemprego 32.6 23.6 28.1 40.0 52.9
Aposentao 32.6 38.2 14.6 5.0 11.8

Legenda: A (ansiopticos); H (heredopticos); T (timopticos); S (sociopticos) e AD (adictopticos).

169
Tabela XXXIV Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a TAN (I)

TAN A H T S AD Est. / p
N 43 56 92 20 34

Encaminhamento
2
Iniciativa pessoal 15.0 10.9 16.0 00.0 18.8 = 43.1/0.01
Familiares/amigos 20.0 15.2 28.0 7.7 12.5
Medicina familiar 17.5 21.7 9.3 00.0 21.9
Urgncia 22.5 17.4 25.3 38.5 12.5
Servio hepatologia 10.0 21.7 2.7 15.4 12.5
Servio psiquiatria 10.0 2.2 17.3 23.1 12.5
Outro 5.0 10.9 1.3 15.4 12.5

Status do consumo do lcool


Beber 26.2 21.3 26.2 8.2 18.0 ns
Abstinncia 14.3 23.8 41.7 8.3 11.9

Perfil clnico (problemas) (mean rank)


Parto 111.5 134.8 121.5 112.6 124.4 ns
Infncia 112.7 111.5 122.4 136.4 142.0 ns
Adolescncia 127.7 97.0 112.0 150.9 166.7 2 = 46.4/0.01
Laborais 110.2 113.2 120.0 134.4 153.7 2 = 10.6/0.05
Familiares 115.2 107.4 114.0 137.8 133.9 ns
2
Legais 114.7 110.0 102.9 179.8 165.5 = 46.1/0.01
2
Orgnicos 102.3 123.6 97.3 136.0 141.5 = 21.9/0.01

Convulses 12.2 32.1 16.7 35.0 18.2 2 = 9.2/0.05


DT 22.0 25.9 20.5 15.0 38.2 ns
Prob. Hepticos 17.5 40.8 17.7 40.0 56.2 2 = 22.4/0.01
HFA 50.0 91.1 49.5 75.0 58.8 2 = 30.4/0.01
Detox. 22.0 50.0 39.5 55.0 44.1 2 = 9.8/0.05

Cronologia do consumo do lcool

1 Contacto M 15.4 13.2 15.7 13.2 13.1 F = 4.8/0.01


Dp 4.3 2.1 5.0 3.6 3.3

Abuso M 29.5 26.5 28.6 22.1 22.5 F = 3.9/0.06


Dp 11.6 10.8 9.6 7.8 8.8

Dependncia M 37.8 37.0 35.7 30.3 28.8 ns


Dp 10.0 11.4 8.4 7.8 8.8

Anos de alcoolismo M 20.8 25.1 19.2 21.5 16.3 F = 3.0/0.05


Dp 12.2 13.0 13.7 10.1 8.4

170
Tabela XXXV Caracterizao clnica dos doentes de acordo com a TAN (II)

TAN A H T S AD Est. / p
N 43 56 92 20 34

Consumo semanal de lcool M 71.0 85.8 91.6 118.7 117.7 F = 2.5/0.05


(QF) Dp 46.8 51.1 99.3 65.1 65.2

SADQ M 21.4 33.7 25.5 25.9 34.6 F = 9.1/0.01


Dp 12.4 12.1 12.5 10.9 11.8
DRS (mean rank) 77.0 104.5 103.7 71.0 99.7 2 = 9.3/0.05

Craving (mean rank) 68.4 71.8 64.5 74.4 80.9 ns

SOCRATES
F1 M 26.4 26.5 27.7 26.6 28.4 ns
Dp 5.9 5.5 6.2 7.5 7.5
F2 M 14.4 14.7 15.1 14.5 14.4 ns
Dp 2.9 3.2 3.5 2.7 3.6
F3 M 33.2 33.6 35.4 30.4 32.9 ns
Dp 4.7 4.1 4.2 6.2 4.5
T M 73.9 74.8 78.2 71.4 75.8 ns
Dp 11.5 11.0 12.2 12.1 12.1

Nicotina
2
Fuma 66.7 50.9 62.9 85.0 94.1 = 21.4/0.05

Cigarros M 22.8 26.3 24.4 34.4 26.0 ns


Dp 10.6 13.7 12.4 17.0 11.7

Idade inicio M 15.2 14.4 16.1 16.3 13.9 ns


Dp 3.4 3.1 3.5 6.1 2.6

TDNF M 5.6 6.2 5.4 6.6 6.7 ns


Dp 2.5 1.9 2.3 2.6 2.5

Consumo de drogas 19.5 13.2 29.4 25.0 100.0 2 = 81.6/0.01

Toxicodependncia 0.0 0.0 1.1 5.0 91.2 2 = 88.8/0.01

Co-morbilidade 9.3 5.4 65.9 35.0 52.9 2 = 74.0/0.01


2
Tentativas de suicdio 2.3 7.1 23.9 25.0 32.4 = 19.5/0.05

171
Tabela XXXVI Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a TAN (I)

TAN A H T S AD Est. / p
N 43 56 92 20 34
TAS-20
Factor 1 M 20.2 21.1 20.8 20.5 21.7 ns
Dp 6.3 6.4 5.9 7.6 7.2
Factor 2 M 15.7 15.8 16.2 14.6 15.6 ns
Dp 3.4 4.2 3.9 4.1 4.4
Factor 3 M 22.8 24.5 21.9 22.6 22.7 F = 2.6/0.05
Dp 4.1 3.5 4.7 3.0 4.4
Total M 58.7 61.4 58.8 57.7 60.1 ns
Dp 9.9 11.9 11.3 12.1 12.5
Alexitimicos (>61) 51.2 67.9 52.2 55.0 58.8 ns

BSI
Somatizao M 0.71 0.89 0.79 0.91 0.93 ns
Dp 0.53 0.58 0.59 0.60 0.75
Obs-comp. M 1.0 0.97 1.2 1.2 1.5 F = 3.9/0.05
Dp 0.56 0.62 0.46 0.66 0.55
Sens. Interp. M 0.80 0.64 1.0 .95 1.3 F = 4.0/0.05
Dp 0.68 0.63 0.80 0.59 0.82
Depresso M 1.0 0.99 1.3 1.4 1.6 F = 5.1/0.05
Dp 0.57 0.68 0.76 0.55 0.83
Ansiedade M 0.88 0.80 1.0 1.1 1.2 F = 2.9/0.05
Dp 0.51 0.63 0.65 0.67 0.76
Hostilidade M 0.73 0.66 0.79 1.2 1.1 F = 3.7/0.05
Dp 0.69 0.62 0.65 0.67 0.73
Ansiedade Fb. M 0.37 0.38 0.61 0.30 0.37 ns
Dp 0.36 0.44 0.65 0.39 0.58
Ideao Para. M 0.99 0.87 1.1 1.5 1.5 F = 4.8/0.05
Dp 0.71 0.66 0.71 0.78 0.72
Psicoticismo M 0.66 0.42 0.82 0.62 1.1 F = 6.1/0.05
Dp 0.54 0.45 0.68 0.58 0.76
IGS M 0.84 0.78 1.0 1.0 1.2 F = 4.4/0.05
Dp 0.42 0.46 0.56 0.46 0.53
NEO-FFI
Neuroticismo M 23.5 25.0 29.0 28.0 28.6 F = 5.1/0.01
Dp 7.3 7.0 7.0 7.1 5.3
Extroverso M 23.4 25.2 23.7 24.9 24.7 ns
Dp 5.8 4.7 6.4 3.8 4.6
Abertura M 22.6 22.1 26.9 27.3 28.1 F = 7.4/0.01
Dp 5.8 4.8 6.9 7.6 6.6
Agradabilidade M 31.8 32.3 32.0 27.7 29.6 F = 3.6/0.01
Dp 4.4 4.7 5.5 4.1 3.9
Conscienciosidade M 31.3 32.5 31.8 30.6 28.0 F = 3.5/0.01
Dp 4.8 5.1 5.7 5.2 5.1
ICAC
F1 M 16.8 18.1 17.2 17.4 16.5 ns
Dp 2.6 2.6 3.3 2.7 2.5
F2 M 20.6 20.9 20.8 21.0 19.7 ns
Dp 3.5 3.5 3.2 3.1 3.2
F3 M 14.2 14.7 14.7 15.0 14.1 ns
Dp 2.2 2.1 1.9 2.0 2.6
F4 M 11.2 11.6 11.4 11.6 11.8 ns
Dp 1.5 1.7 1.4 1.8 1.1
T M 70.5 73.4 72.2 72.7 69.9 ns
Dp 6.6 9.1 8.0 7.6 7.0

172
Tabela XXXVII Caracterizao psicolgica dos doentes de acordo com a TAN (II)

TAN A H T S AD Est. / p
N 8 18 36 11 18

TEMPS-A
Depressivo M 11.2 11.1 11.2 10.0 11.3 ns
Dp 4.6 3.1 3.6 3.1 3.2
Ciclotimico M 9.8 9.3 9.9 12.6 13.2 ns
Dp 3.4 4.5 5.4 4.6 4.8
Hipertimico M 8.2 10.9 10.2 10.3 10.0 ns
Dp 3.9 3.6 4.3 4.8 4.0
Irritvel M 7.8 5.2 6.2 9.5 8.6 ns
Dp 5.2 3.5 4.3 3.4 4.2
Ansioso M 12.5 13.7 11.5 12.8 14.5 ns
Dp 5.2 6.1 5.8 4.3 4.7

Grfico V - Sntese do perfil clnico dos subtipos do NETER

Fentipos propostos pelo NETER

0,8
0,6
0,4 A
0,2 H
Z-scores

0 T
-0,2 S
-0,4 AD
-0,6
-0,8
l c.

as
c o ia

is

e
s

gia
b

lc

a
p r u mo

e p co o
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ct
id

fa

an

gr
gr
qu

173
8.7 Estudo dos polimorfismos genticos

8.7.1 Caracterizao das amostras

A populao clnica estudada constituda por 127 indivduos dependentes do lcool, sendo

80.2% do sexo masculino e 19.8% do sexo feminino. A idade dos sujeitos oscila entre os 28 e os

66 anos, com uma mdia de idades de 47.8 (Dp=10.1) anos. A amostra totalmente caucasiana

(100%), com uma mdia de 6.8 (Dp=4.0) anos de escolaridade.

Quanto s amostras de controlo: polimorfismo 5-HTT_LPR (N=68), 77.4 % do sexo masculino e

22.6% do sexo feminino, mdia de idades de 46.7 (Dp=10.5) anos; polimorfismo 5-HTT_VNTR

(N=95), 58.5 % do sexo masculino e 41.8% do sexo feminino, mdia de idades de 45.7 (Dp=16.2)

anos; polimorfismo TaqI do DRD2 (N=104), 54.8 % do sexo masculino e 45.2% do sexo feminino,

mdia de idades de 53.5 (Dp=13.7) anos; e polimorfismo A/G da COMT (N=105), 70.9 % do sexo

masculino e 29.1% do sexo feminino, mdia de idades de 52.9 (Dp=10.9) anos.

A avaliao comparativa entre a amostra de doentes e a de sujeitos de controlo no verificou

diferenas significativas (p>0.05) no que respeita s variveis scio-demogrficas.

Relativamente, avaliao comparativa entre a amostra total e a amostra de doentes

recrutados para o estudo dos polimorfismos genticos, tambm no verificou diferenas

significativas (p>0.05) no que respeita s variveis scio-demogrficas e clnicas. Excepo feita

prevalncia do diagnstico de dependncia de drogas (cocana e herona) que foi excludo da

amostra gentica.

174
8.7.2 Caracterizao dos gentipos

No que se refere ao polimorfismo 5HTT_VNTR, 10 doentes foram homozigticos para o alelo 10,

39 foram homozigticos para o alelo 12 e 40 foram heterozigticos 10/12. No polimorfismo

5HTT_LPR, 31 doentes foram homozigticos para o alelo L, 20 foram homozigticos para o alelo

S e 50 foram heterozigticos L/S. Relativamente ao polimorfismo TaqI A_DRD2, 80 doentes

foram homozigticos para o alelo A2, 4 doentes foram homozigticos para o alelo A1 e 30 foram

heterozigticos A1/A2. No que se refere ao polimorfismo COMT_A/G, 28 doentes foram

homozigticos para o alelo L, 40 doentes foram homozigticos para o alelo H e 38 doentes

foram heterozigticos L/H.

Relativamente populao de controlo, verificou-se no polimorfismo 5HTT_VNTR que, 10

controlos foram homozigticos para o alelo 10, 48 foram homozigticos para o alelo 12 e 37

foram heterozigticos 10/12. No polimorfismo 5HTT_LPR, 20 foram homozigticos para o alelo

L, 13 foram homozigticos para o alelo S e 34 foram heterozigticos L/S. Relativamente ao

polimorfismo TaqI A_DRD2, 63 foram homozigticos para o alelo A2, 8 foram homozigticos

para o alelo A1 e 33 foram heterozigticos A1/A2. No que se refere ao polimorfismo

COMT_A/G, 17 foram homozigticos para o alelo L, 39 foram homozigticos para o alelo H e 49

doentes foram heterozigticos L/H.

Para a anlise da distribuio dos gentipos e alelos dos polimorfismos genticos, tendo em

conta as TA, s foram considerados os modelos com validade cientfica estabelecida, ou seja,

Cloninger, Babor e Lesch.

A distribuio dos polimorfismos registou nos dependentes do lcool e nos controlos a

predominncia do alelo L no polimorfismo 5-HTT_LPR, do alelo 12 no polimorfismo 5-

HTT_VNTR, do alelo A2 no polimorfismo TaqI A_DRD2 e do alelo H no polimorfismo COMT_A/G.

A anlise comparativa no encontrou diferenas significativas no que se refere aos

polimorfismos avaliados, entre a populao de doentes dependentes do lcool e os controlos

175
(p>0.05). No se verificaram diferenas, estatisticamente significativas, relativamente

distribuio do gentipo do polimorfismo 5-HTT_LPR entre a tipologia de Cloninger e a

populao de controlo.

Porm, a frequncia do alelo S significativamente superior no subtipo subtipo II (0.90), quando

comparado com o subtipo I (0.62) e com a populao de controlo (0.69)(Teste Fisher; p<0.05).

A avaliao do gentipo do polimorfismo da COMT, evidenciou uma tendncia (p=0.07) para se

observarem diferenas entre os subtipos I e II de Cloninger. Essas diferenas revelaram-se

significativas quando avaliada a frequncia allica, com um nmero significativamente superior

de portadores do alelo L no subtipo II (Teste de Fisher; p<0.05, F=0.77) quando comparado com

o subtipo I (F=0.54) e um nmero significativamente superior de portadores do alelo H no

subtipo I (Teste de Fisher; p<0.05, F=0.79) quando comparado com o subtipo II (F=0.57). O

subtipo I no evidenciou diferenas significativas com a populao de controlo. Contudo,

verificou-se um nmero significativamente inferior de portadores do alelo H no subtipo II (Teste

de Fisher; p<0.05, F=0.57) quando comparado com a populao de controlo (F=0.80).

A distribuio genotpica e allica dos polimorfismos foi homognea entre a tipologia de Babor e

os controlos, no se registando diferenas significativas entre os subgrupos.

A distribuio do gentipo e dos alelos do polimorfismo A/G do gene que codifica a enzima

COMT de acordo com a tipologia de Lesch observou menos sujeitos portadores do alelo H (G) no

subtipo IV (0.62) quando comparado com os controlos (0.80) e a frequncia do alelo H

significativamente superior no subtipo I (0.90) quando comparado com o subtipo IV (0.62)

(Teste Fisher, p<0.05).

176
Tabela XXXVIII - Distribuio do gentipo e alelos do 5-HTT_LPR nos dependentes do lcool
(N=101) e controlos (N=67)
Gentipo Alelos
L/L L/S S/S S L p
(Casos / Frequncias)
Dependentes 31 / 0.31 50 / 0.50 20 / 0.19 69 / 0.67 80 / 0.78 0.9
Controlos 20 / 0.30 34 / 0.50 13 / 0.20 47 / 0.69 54 / 0.79 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXIX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR nos


dependentes do lcool (N=89) e controlos (N=95)
Gentipo Alelo 10
10/10 10/12 12/12 Sim No p
(Casos / Frequncias)
Dependentes 10 / 0.11 40 / 0.45 39 / 0.44 50 / 0.41 40 / 0.54 0.9
Controlos 10 / 0.11 37 / 0.39 48 / 0.50 47 / 0.50 48 / 0.48 0.4
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Nota: tendo em conta a dominncia do alelo 10 sobre o alelo 12 observada (Hranilovic et al., 2004), dividiu-se as
frequncias allicas entre os indivduos homozigticos 10/10 e heterozigticos 10/12 (alelo 10 composto) e os
indivduos homozigticos 12/12.

Tabela XXXX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2 nos


dependentes do lcool (N=114) e controlos (N=104)
Gentipo Alelos
A1/A1 A1/A2 A2/A2 A1+ A1- p
(Casos / Frequncias)
Dependentes 4 / 0.04 30 / 0.26 80 / 0.70 34 / 0.30 80 / 0.70 0.6
Controlos 8 / 0.07 33 / 0.32 63 / 0.61 41 / 0.39 63 / 0.61 0.2
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg;

Nota: tendo em conta a dominncia do alelo A1 (Jnsson et al., 1999; Pohjalainen et al., 1998), dividiu-se as
frequncias allicas entre A1+ (A1/A1 + A1/A2) e A1- (A2/A2).

177
Tabela XXXXI - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT nos
dependentes do lcool (N=106) e controlos (N=105)
Gentipo Alelos
L/L L/H H/H L H p
(Casos / Frequncias)
Dependentes 28 / 0.26 38 / 0.36 40 / 0.38 63 / 0.59 78 / 0.73 0.02
Controlos 17 / 0.16 49 / 0.47 39 / 0.37 66 / 0.60 88 / 0.80 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXXII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR de acordo com a


tipologia de Cloninger
Gentipo Alelos
L/L L/S S/S S L p
Cloninger (Casos / Frequncias)
Tipo I 29 / 0.36 37 / 0.46 15 / 0.18 51 / 0.62 66 / 0.80 0.6
Tipo II 2 / 0.10 13 / 0.65 5 / 0.25 18 / 0.90* 14 / 0.70 0.2
Controlos 20 / 0.30 34 / 0.50 13 / 0.20 47 / 0.69 54 / 0.79 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg; * Teste Fisher p <0.05

Tabela XXXXIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR de acordo


com a tipologia de Cloninger
Gentipo Alelo 10
10/10 10/12 12/12 Sim No p
Cloninger (Casos / Frequncias)
Tipo I 7 / 0.11 32 / 0.49 26 / 0.40 39 / 0.59 27 / 0.41 0.2
Tipo II 3 / 0.13 7 / 0.30 13 / 0.56 10 / 0.43 13 / 0.43 0.3
Controlos 10 / 0.11 37 / 0.39 48 / 0.50 47 / 0.50 48 / 0.50 0.4
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

178
Tabela XXXXIV - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2 de acordo
com a tipologia de Cloninger
Gentipo Alelos
A1/A1 A1/A2 A2/A2 A1+ A1- p
Cloninger (Casos / Frequncias)
Tipo I 3 / 0.04 23 / 0.26 62 / 0.70 26 / 0.30 62 / 0.70 0.6
Tipo II 1 / 0.04 7 / 0.27 18 / 0.69 8 / 0.31 25 / 0.96 0.8
Controlos 8 / 0.07 33 / 0.32 63 / 0.61 41 / 0.39 63 / 0.61 0.2
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXXV - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT de acordo


com a tipologia de Cloninger
Gentipo Alelos
L/L L/H H/H L H p
Cloninger (Casos / Frequncias)
Tipo I 16 / 0.21 31 / 0.36 34 / 0.43 43 / 0.54 63 / 0.79* 0.5
Tipo II 11 / 0.42 9 / 0.34 6 / 0.23 20 / 0.77* 15 / 0.57 0.3
Controlos 17 / 0.16 49 / 0.47 39 / 0.37 66 / 0.60 88 / 0.80* 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg; * Teste de Fisher

Tabela XXXXVI - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo do gene 5-HTT_LPR de


acordo com a tipologia de Babor
Gentipo Alelos
L/L L/S S/S S L p
Babor (Casos / Frequncias)
Tipo A 20 / 0.31 33 / 0.51 12 / 0.18 44 / 0.60 53 / 0.80 0.8
Tipo B 11 / 0.31 17 / 0.47 8 / 0.22 25 / 0.69 27 / 0.75 0.7
Controlos 20 / 0.30 34 / 0.50 13 / 0.20 47 / 0.69 54 / 0.79 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

179
Tabela XXXXVII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR de acordo
com a tipologia de Babor
Gentipo Alelo 10
10/10 10/12 12/12 Sim No p
Babor (Casos / Frequncias)
Tipo A 7 / 0.12 28 / 0.47 25 / 0.41 35 / 0.57 26 / 0.43 0.8
Tipo B 3 / 0.10 12 / 0.40 15 / 0.50 15 / 0.50 15 / 0.50 0.8
Controlos 10 / 0.11 37 / 0.39 48 / 0.50 47 / 0.50 47 / 0.50 0.4
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXXVIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2 de acordo


com a tipologia de Babor
Gentipo Alelos
A1/A1 A1/A2 A2/A2 A1+ A1- p
Babor (Casos / Frequncias)
Tipo A 2 / 0.03 21 / 0.28 51 / 0.69 23 / 0.31 51 / 0.69 0.9
Tipo B 5 / 0.05 9 / 0.23 29 / 0.72 11 / 0.27 29 / 0.72 0.1
Controlos 8 / 0.07 33 / 0.32 63 / 0.61 41 / 0.39 63 / 0.61 0.2
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXXIX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT de acordo


com a tipologia de Babor
Gentipo Alelos
L/L L/H H/H L H p
Babor (Casos / Frequncias)
Tipo A 17 / 0.24 27 / 0.38 27 / 0.38 41 / 0.58 54 / 0.76 0.06
Tipo B 11 / 0.31 11 / 0.31 13 / 0.38 22 / 0.63 24 / 0.68 0.04
Controlos 17 / 0.16 49 / 0.47 39 / 0.37 66 / 0.60 88 / 0.80 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

180
Tabela XXXXX - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR de acordo com a
tipologia de Lesch
Gentipo Alelos
L/L L/S S/S S L p
Lesch (Casos / Frequncias)
Tipo I 7 / 0.35 10 / 0.50 3 / 0.15 13 / 0.65 17 / 0.85 0.8
Tipo II 7 / 0.35 9 / 0.45 4 / 0.20 12 / 0.60 16 / 0.80 0.7
Tipo III 11 / 0.30 17 / 0.48 6 / 0.22 23 / 0.66 27 / 0.77 0.9
Tipo IV 6 / 0.22 14 / 0.52 7 / 0.26 21 / 0.78 20 / 0.74 0.8
Controlos 20 / 0.30 34 / 0.50 13 / 0.20 47 / 0.69 54 / 0.79 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXXXI - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR de acordo


com a tipologia de Lesch
Gentipo Alelo 10
10/10 10/12 12/12 Sim No p
Lesch (Casos / Frequncias)
Tipo I 4 / 0.26 6 / 0.40 5 / 0.33 10 / 0.67 5 / 0.33 0.4
Tipo II 1 / 0.05 11 / 0.52 9 / 0.43 12 / 0.57 9/ 0.43 0.3
Tipo III 4 / 0.13 15 / 0.48 12 / 0.39 19 / 0.61 12 / 0.39 0.8
Tipo IV 1 / 0.05 7 / 0.33 13 / 0.62 8 / 0.36 14 / 0.64 0.9
Controlos 10 / 0.11 37 / 0.39 48 / 0.50 47 / 0.50 48 / 0.50 0.4
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

Tabela XXXXXII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2 de acordo


com a tipologia de Lesch
Gentipo Alelos
A1/A1 A1/A2 A2/A2 A1+ A1- p
Lesch (Casos / Frequncias)
Tipo I 0 / 0.00 6 / 0.30 14 / 0.70 6 / 0.30 14 / 0.70 0.4
Tipo II 1 / 0.04 6 / 0.26 16 / 0.70 7 / 0.30 16 / 0.70 0.7
Tipo III 1 / 0.03 9 / 0.23 29 / 0.74 10 / 0.26 29 / 0.74 0.8
Tipo IV 2 / 0.07 9 / 0.26 21 / 0.67 11 / 0.34 21 / 0.66 0.5
Controlos 8 / 0.07 33 / 0.32 63 / 0.61 41 / 0.39 63 / 0.61 0.2
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg

181
Tabela XXXXXIII - Distribuio do gentipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT de acordo
com a tipologia de Lesch
Gentipo Alelos
L/L L/H H/H L H p
Lesch (Casos / Frequncias)
Tipo I 2 / 0.10 8 / 0.40 10 / 0.50 10 / 0.50 18 / 0.90 0.8
Tipo II 8 / 0.33 5 / 0.21 11 / 0.46 13 / 0.54 16 / 0.67 0.0
Tipo III 8 / 0.22 16 / 0.44 12 / 0.33 23 / 0.64 28 / 0.78 0.5
Tipo IV 10 / 0.38 9 / 0.35 7 / 0.27 17 / 0.65 16 / 0.62* 0.1
Controlos 17 / 0.16 49 / 0.47 39 / 0.37 66 / 0.60 88 / 0.80 0.8
valor de p referente ao equilbrio de Hardy-Weinberg; * Teste Fisher p<0.05

8.8 Avaliao Prospectiva (3 Meses)

Ao avaliar a participao no grupo psicoteraputico (3M), verificaram-se significativamente

piores taxas de adeso nos subtipos delta de Jellinek (57%) e socioptico do NETER (75%),

quando comparados com os outros subgrupos (dentro de cada tipologia).

Relativamente, evoluo dos doentes, aps desintoxicao em ambulatrio (3M), verificaram-

se significativamente maiores taxas de recada nos subtipos II de Cloninger (67.9%), delta de

Jellinek (53.3%), tipo IV de Lesch (66.7%), socioptico e adictoptico do NETER (77.8 e 55.6%,

respectivamente), quando comparado com os outros subgrupos (dentro de cada tipologia).

Quando considerada a adeso ao protocolo da consulta (3M), verificaram-se, significativamente,

piores taxas nos subtipos II de Cloninger (60.5%), delta de Jellinek (60.0%), tipo IV de Lesch

(69.4%) e socioptico do NETER (81.8%), quando comparado com os outros subgrupos (dentro

de cada tipologia).

182
Tabela XXXXXIV Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em conta a varivel
sexo.
Sexo Fem. Masc. 2/p
N/(%) 37 128

Adeso ao grupo Baixa 43.2 45.3 ns


Psicoteraputico Boa 56.8 54.7

Recada Sim 31.4 33.7 ns


No 68.6 66.3

Adeso ao proto- Baixa 36.8 51.0 ns


colo da consulta Boa 63.2 49.0

Tabela XXXXXV Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em conta o modelo de


classificao de Cloninger

Tipologia de Cloninger Tipo I Tipo II 2/p


N/(%) 140 43

Adeso ao grupo Baixa 41.9 53.7 3.1/0.06


Psicoteraputico Boa 58.1 46.3

Recada Sim 23.2 67.9 19.6/0.01


No 76.8 32.1

Adeso ao proto- Baixa 44.3 60.5 3.4/0.06


colo da consulta Boa 55.7 39.5

Tabela XXXXXVI Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em conta o modelo


de classificao de Babor

Tipologia de Babor Tipo A Tipo B 2/p


N/(%) 115 67

Adeso ao grupo Baixa 47.0 42.2 ns


Psicoteraputico Boa 53.3 57.8

Recada Sim 28.4 40.4 ns


No 76.8 32.1

Adeso ao proto- Baixa 49.6 46.3 ns


colo da consulta Boa 50.4 53.7

183
Tabela XXXXXVII Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em conta a
classificao de Jellinek

Tipologia de Jellinek gama delta 2/p


N/(%) 83 100

Adeso ao grupo Baixa 31.6 42.2 10.6/0.05


Psicoteraputico Boa 53.3 57.8

Recada Sim 14.9 53.3 21.0/0.01


No 76.8 32.1

Adeso ao proto- Baixa 31.3 62.0 17.1/0.01


colo da consulta Boa 68.7 38.0

Tabela XXXXXVIII Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em conta a TAL

Tipologia de Lesch I II III IV 2/p


N/(%) 32 32 70 49

Adeso ao grupo Baixa 41.9 44.0 36.5 58.7 ns


Psicoteraputico Boa 58.1 56.0 63.5 41.3

Recada Sim 25.0 15.8 26.2 66.7 18.2/0.01


No 75.0 84.2 73.8 33.3

Adeso ao proto- Baixa 40.6 59.4 31.4 69.4 19.0/0.01


colo da consulta Boa 59.4 40.6 68.6 30.6

Tabela XXXXXIX Dados de evoluo teraputica (3 meses) tendo em conta a tipologia


do NETER

Tipologia do NETER A H T S Ad 2/p


N/(%) 29 38 64 12 22

Adeso ao grupo Baixa 44.8 36.8 40.6 75.0 54.5 ns


Psicoteraputico Boa 55.2 63.2 59.4 25.0 45.5

Recada Sim 10.5 25.0 29.8 77.8 55.6 17.6/0.01


No 89.5 75.0 70.2 22.2 44.4

Adeso ao proto- Baixa 53.1 42.5 40.0 81.8 60.0 9.2/0.05


colo da consulta Boa 46.9 57.5 60.0 18.2 40.0
Legenda: A (ansiopticos); H (heredopticos); T (timopticos); S (sociopticos) e AD (adictopticos).

184
9. Discusso
O estudo teve como objectivo a avaliao clnica, psicolgica e gentica das TA. Para melhor

interpretao dos resultados dos fentipos alcolicos, os modelos de Jellinek, Cloninger, Babor,

Lesch e NETER foram discutidos em sectores independentes, bem como a anlise dos

polimorfismos genticos.

9.1 Modelo de Jellinek

Jellinek (1960) impulsionou a sua teoria tipolgica a partir de 3 variedades de descritores: (1)

elementos etiolgicos, (2) princpios e processos da doena alcolica (pe., dependncia) e (3)

pelo agregado de consequncias associadas ao consumo do lcool. Das cinco espcies de

alcoolismo esboadas por Jellinek (1960), somente as designaes gama e delta, so

consideradas categorias susceptveis de validao nosolgica (Babor, 1996; Leggio et al., 2009).

O tipo gama, tambm apelidado de bebedor "anglo-saxnico", um alcoolismo com

preponderncia dos mecanismos de dependncia psicolgica do lcool compulso. Por seu

lado, o tipo delta reconhece um alcoolismo com um padro contnuo e de maior estabilidade no

consumo do lcool, em que o bebedor tem dificuldade em alcanar abstinncias dilatadas.

Intitula-se de tpico "bebedor mediterrnico".

Contrariamente anlise de Connors et al., (1986), que no encontrou diferenas scio-

educacionais entre um grupo de alcolicos classificados como binge (gama) e contnuos (delta),

o nosso estudo verificou que os doentes dependentes do lcool, tipo delta, detm um nvel de

escolaridade inferior (6 ano em mdia) e enquadram-se numa situao profissional menos

especializada, quando comparados com os doentes tipo gama. As mulheres foram mais

representativas do subtipo gama. Estas diferenas podero ser explicados, seguramente, por

especificidades scio-culturais das populaes em estudo.

Conforme Jellinek (1960) refere na sua obra, o tipo de alcoolismo delta reala no seu perfil de

dependncia, sinais de elevada tolerncia e sintomatologia de abstinncia, os quais so

187
confirmados neste estudo pelo grau elevado de DA (e de outras substncias psicoactivas) e

nesse sentido, expectvel que os doentes tipo delta possam iniciar mais cedo o consumo

patolgico do lcool. Porque o consumo do lcool neste fentipo , por definio, mais estvel,

sem grande variabilidade diria e/ou semanal, o bebedor parece nunca ficar verdadeiramente

embriagado, pois ingere continuadamente lcool em quantidades relativamente pequenas

(Babor, 1996; Jellinek, 1960).

A avaliao do craving pelo lcool ocupa um lugar privilegiado nos ensaios farmacolgicos da DA

(Ait-Daoud et al., 2001; OMalley et al., 1992; Volpicelli et al., 1992), revelando-se um bom

preditor, por exemplo, de eventual recada (Flannery et al., 1999; 2003). Alguns autores tentam

explicar o fenmeno de craving atravs dos princpios do condicionamento clssico (Singleton e

Gorelick, 1998), das expectativas acerca do efeito do lcool (Marlatt, 1978), ou da activao dos

processos neurobiolgicos de reforo (prazer) da via dopaminrgica mesocorticolmbica (Kelley

e Berridge, 2002; Roberts e Koob, 1997). O nosso estudo revelou que o subtipo delta reportou

significativamente maiores nveis de craving pelo lcool, quando comparado com o subtipo

gama, corroborando outras pesquisas que encontraram nveis superiores de craving em

amostras de doentes dependentes do lcool com ndices elevados de consumo do lcool e de

DA (Andersohn e Kiefer, 2004; Fedoroff et al., 1999; Litt et al., 2000; Moak et al., 1998). No

obstante, este resultado parece ser explicado pelo status dos doentes em relao ao consumo

do lcool, pois a anlise comparativa respeitante ao craving na amostra total, mostrou que os

doentes dependentes de lcool que na altura se encontravam num perodo activo de

consumo do lcool, reportavam nveis significativamente superiores de craving pelo lcool, em

comparao com os doentes que mencionaram estar naquele momento da avaliao em

abstinncia alcolica. Portanto, sugere-se neste estudo a inexistncia da funo discriminativa

da dimenso do craving na TA, visto que a componente do craving parece radicar no status de

consumo do lcool. Esta co-varincia atende, de alguma forma, a definio clssica de craving

enquanto fenmeno caracterizado pela nsia ou desejo intenso de consumir lcool que

188
irrompe, particularmente, durante o perodo agudo de consumo ou de privao do lcool

(Tiffany, 1990).

Verificou-se a maior prevalncia de complicaes orgnicas, nomeadamente, problemas

hepticos, no fentipo delta de Jellinek. Este resultado foi parcialmente observado por Babor et

al., (1992z), que encontrou mais problemas hepticos no subtipo delta, embora, no

significativo.

O alcoolismo tipo gama define um bebedor com marcada perda de controlo e consequente

consumo compulsivo do lcool. Entende-se assim, o resultado inferior de denegao do

problema do lcool no fentipo gama, quando comparado com o delta, dado que as

descontinuaes no consumo no tipo gama so caracterizadas por um descontrolo evidente,

que se expressa na ingesto macia de bebidas alcolicas. Estes doentes apresentam, regra

geral, uma componente de periodicidade no seu consumo do lcool, o que quer dizer que

podem beber durante vrios dias, semanas, ou meses consecutivos, e a seguir, alternar com

perodos de abstinncia algo duradouros (Connors et al., 1986; Sanchez-Craig, 1980). Este

padro de consumo do lcool, compatvel com uma certa sazonalidade, cursa regularmente com

a presena de co-morbilidade psiquitrica (Lesch et al., 2010).

Apesar de Walton (1968) ter observado que os alcolicos tipo gama eram mais reticentes,

depressivos, hostis e emocionalmente instveis do que os alcolicos tipo delta, a anlise

comparativa do nosso estudo no que refere s variveis psicolgicas, no evidenciou qualquer

valor significativo. Por seu turno, o estudo prospectivo ao longo de 3 meses reconheceu a valia e

utilidade clnica do modelo, ao registar uma pior evoluo teraputica nos doentes tipo delta,

quando comparados com os doentes tipo gama. As maiores taxas de recada nos doentes com

maiores indicadores de cronicidade, (tipo delta) equivalem, em certa medida, s caractersticas

associadas a este fentipo, que se demarca pela continuidade do consumo do lcool e pela

incapacidade em alcanar perodos de abstinncia consistentes. Ao invs, os doentes tipo gama

189
podem resistir ao consumo do lcool durante longos perodos (Babor et al. 1992z; Connors et

al., 1986).

As diferenas de evoluo clnica dos subtipos de Jellinek, remetem para uma potencial

adequao dos fentipos a um determinado protocolo teraputico. Por exemplo, Connors et al.,

(1986) verificaram uma maior participao nos grupos de Alcolicos Annimos (AA) no subtipo

gama e Orford et al., (1976) concluram que doentes classificados como gama obtinham

melhores resultados num tratamento intensivo, enquanto os classificados como no-gama

beneficiavam de uma interveno breve de aconselhamento.

Da pouca literatura disponvel e diga-se, muito pouco actual, os estudos exibem amostras e

metodologias de investigao francamente dspares. Por exemplo, Babor et al., (1992z)

avaliaram uma amostra de 321 doentes alcolicos, em regime de internamento e efectuaram

uma anlise comparativa da tipologia dual de Jellinek a partir de quatro subgrupos: (1) sem

classificao gama ou delta; (2) delta; (3) gama e (4) ambas; enquanto Connors et al., (1986)

utilizaram uma amostra de indivduos recrutados num hospital privado, com menos anos de

evoluo da doena (+/- 10 anos) e por conseguinte, com um problema clnico menos grave.

Estas divergncias, em associao com as particularidades culturais de cada populao,

dificultam a anlise dos resultados quando confrontado com a amostra da presente

investigao.

9.2 Modelo de Cloninger

No incio da dcada de oitenta, Cloninger et al., (1981) propunham dois padres

etiopatognicos do alcoolismo. Do ponto de vista clnico, o alcoolismo tipo I, denominado de

alcoolismo ligado ao meio, foi caracterizado por uma progresso insidiosa, um incio tardio e

por um grau moderado de problemas ligados ao lcool. O tipo II, intitulado de exclusivamente

masculino, enunciava um incio precoce, com um grau elevado de problemas ligados ao lcool.

190
Os resultados deste estudo confirmam, no geral, a dicotomia de Cloninger. Da descrio scio-

demogrfica, destaca-se a instabilidade laboral (mais casos de desemprego) dos doentes

dependentes de lcool categorizados no tipo II e a pouca comparncia do sexo feminino neste

subgrupo, que representa, justamente, a designao colocada originalmente por Cloninger -

alcoolismo exclusivamente masculino (Cloninger et al., 1981; Lykouras et al., 2004), embora

este fentipo tambm se ajuste ao alcoolismo feminino (Bohman et al., 1981; Gilligan et al.,

1988; Traber et al., 2009). Condicente com a maioria da literatura, este fentipo reproduz um

consumo mdio semanal de lcool e um grau da DA significativamente elevados, com a histria

de consumo do lcool, naturalmente, a revelar vrios marcadores de gravidade clnica, como

por exemplo, a ocorrncia de convulses, DT, problemas hepticos e desintoxicaes prvias do

lcool (Cloninger et al., 1996; Leggio et al., 2009; Pickens et al., 1991; Rubio et al., 1998). Dado o

peso e multiplicidade das complicaes (mdicas, sociais), previsvel que muitos destes

doentes procurem ajuda para o seu problema do lcool mais cedo (so mais novos) e

provenham de unidades de atendimento em crise como os servios de urgncia (27.9% dos

casos).

Outra das caractersticas chave deste fentipo prendeu-se com a prematuridade de incio do

consumo (patolgico) do lcool, observada na histria clnica dos doentes deste estudo (Gilligan

et al., 1988; Modestin e Wurmle, 1997; Sigvardsson et al., 1996; Sullivan et al., 1990; von

Knorring et al., 1985). Sugere-se que esta transio rpida para a dependncia possa estar

associada a um maior risco gentico deste subgrupo (Bohman et al., 1981; Cloninger et al.,

1981; 1996), e/ou ao envolvimento do sistema serotoninrgico (FielsAime et al., 1996; Javors

et al., 2000; Virkkunen e Linnoila, 1990), ambos, igualmente implicados na etiopatogenia dos

traos anti-sociais como as dificuldades no controlo dos impulsos (Cloninger, 1987; Cloninger et

al., 1996; Gilligan et al., 1988; von Knorring et al., 1987). Contudo, embora os marcadores

cronolgicos do incio precoce do problema do lcool validem um separador consistente do

modelo de Cloninger (Buydens-Branche et al., 1989; Cloninger et al., 1981; Cloninger, 1987),

191
nem sempre o critrio IIPA, apesar de largamente utilizado, se revelou estvel (Penick et al.,

1990). Alguns autores vm reivindicando incoerncias e dificuldades metodolgicas na IIPA, por

exemplo, quanto arbitrariedade da sua demarcao cronolgica. Se a maioria dos estudos

estabelece um ponto de corte aos 25 anos (Babor et al., 1992a; Irwin et al., 1990; Javors et al.,

2000; Kiefer et al., 2008; Lykouras et al., 2004; Penick et al., 1990), outros delimitam nos 20

(Buydens-Branche et al., 1989; Cloninger et al., 1981; Cloninger, 1987; Lee e DiClemente, 1985)

e outros ainda, nem to-pouco precisam a idade estipulada (Fenaughty e Fisher, 1998; Glenn e

Nixon, 1996). Outro ponto de discusso, prende-se com a metodologia de avaliao da IIPA. Que

elementos da histria natural do alcoolismo usar? a idade de incio do consumo de lcool? a

idade incio do problema do lcool? a idade de incio do abuso do lcool? ou a idade incio da

dependncia do lcool?. Por ltimo, e no menos relevante, deve ser dada ateno aos casos

em que a tipologia de Cloninger reduzida e simplificada varivel IIPA (Demir et al., 2002;

Kiefer et al., 2008), ou ainda, classificada segundo algoritmos poucos fiveis, que contribuem

para a perda da sua validade clnica (Epstein et al., 2002; Penick et al., 1990).

No estudo, observou-se no subtipo II o maior grau de perturbao emocional e psicopatolgica

(BSI), quando comparado com o subtipo I, o que poder decorrer da gravidade sindromtica da

dependncia ou, das caractersticas provenientes da co-morbilidade psiquitrica (Mercier et al.,

1992; Schaefer et al., 1987).

Conforme publicado anteriormente (Pombo et al., 2009a), o NEO-FFI evidenciou nveis

significativamente inferiores, nas dimenses de agradabilidade e conscienciosidade nos doentes

tipo II. Estes traos de personalidade remetem para a tendncia menor cooperao, ao

antagonismo face aos outros e pouca auto-disciplina. So indivduos que valorizam menos a

boa relao com os outros (Costa e McCrae, 1992). Em consonncia, a escala TEMPS-A revelou

nestes doentes a proeminncia das dimenses do temperamento afectivo ciclotmico e irritvel.

O temperamento afectivo conhecido por influenciar os traos emocionais fundamentais do

indivduo e o seu estado de humor mais predominante ao longo da vida (Rhimer et al., 2010).

192
Estes resultados que envolvem os traos de temperamento irritvel e principalmente,

ciclotmico, no fentipo II de Cloninger, reforam as concluses de um estudo recente, que

encontrou uma relao entre a ciclotmia e o incio precoce do abuso e dependncia do lcool

(Vyssoki et al., 2011). A presena destas dimenses psicolgicas, ir, certamente, operar como

mediador da percepo de risco destes indivduos (tipo II), predispondo-os ausncia de auto-

controle e de inibio de comportamentos impulsivos. Da o maior risco de suicdio observado

neste subgrupo (Buydens-Branchey et al., 1989; Modestin e Wurmle, 1997; Lykouras et al.,

2004).

No funcionamento de personalidade do subtipo II, encontra-se com frequncia uma

combinao de traos anti-sociais e de impulsividade, o que consistente, por vezes, com uma

PASP (Cloninger, 1987; Cloninger et al., 1996; Gilligan et al., 1988; von Knorring et al., 1987). De

acordo com o modelo psicolgico etiopatognico proposto por Cloninger, (1987), dado estes

alcolicos serem sobretudo caracterizados pela procura de novidade, a busca pelo efeito

euforizante do lcool representa uma das principais motivaes para o consumo. Neste

contexto, este tipo de doentes so particularmente vulnerveis experimentao (precoce) de

vrios tipos de substncias psicoactivas, para alm do lcool, que data, em geral, da

adolescncia ou incio da vida adulta. Portanto, tal como Modestin e Wurmle (1997)

constataram, previsvel a co-ocorrncia do consumo, abuso ou dependncia de outras drogas

nestes doentes. Deduz-se que este padro de policonsumos esteja relacionado com a co-

estimulao do circuto neurocerebral dopaminrgico, por meio do consumo de diversas

substncias psicotrpicas (Cloninger et al., 1987; Koob e Moal, 1997). A activao deste sistema

tem tentado esclarecer a associao entre o comportamento de consumo de lcool e nicotina

(Wise, 1988). habitual presenciar que quem bebe normalmente fuma e vice-versa (Hertling et

al., 2005). Alis, quem bebe mais, tendencialmente, fuma mais (Daeppen et al., 2000). Foi o

encontrado neste fentipo, com os doentes tipo II de Cloninger a apresentarem um maior

nmero de fumadores, com maior precocidade do incio do consumo e um grau superior de

193
dependncia de nicotina. Como do conhecimento cientfico, o etanol afecta e estimula os

receptores nicotnicos acetilcolnicos. Pensa-se que essa activao dos receptores acetilcolnicos

nos neurnios dopaminrgicos pode ajudar a compreender a interaco entre as dependncias

de lcool e do tabaco (Mann, 2004).

Relativamente aos doentes categorizados com o tipo I, so mais velhos e apresentam,

aparentemente, uma maior estabilidade relacional e laboral (Glenn e Nixon, 1996; Lykouras et

al., 2004). Entende-se o seu encaminhamento significativo das consultas de hepatologia, tendo

em conta que os problemas hepticos podem ser frequentes neste fentipo, contrariamente

aos sociais (Gilligan et al., 1988). A histria de consumo do lcool mostra que iniciam o

problema mais tardiamente e com um perfil menos grave de problemas ligados ao lcool

(Cloninger, 1987; Cloninger et al., 1996; Gilligan et al. 1988; Modestin e Wurmle, 1997;

Sigvardsson et al., 1996; Sullivan et al., 1990; von Knorring et al., 1985; 1987). Rareiam os traos

de impulsividade e anti-sociais (Cloninger, 1987; Cloninger et al., 1996).

Alguns estudos encontraram uma prevalncia de HFA, significativamente inferior no subtipo I,

quando comparado com o subtipo II (Modestin e Wurmle, 1997; Lykouras et al., 2004; Penick et

al., 1990), o que seria conjecturado luz da teoria original de Cloninger et al., (1981). Alis,

Penick et al., (1990) referiram mesmo que, a classificao de Cloninger poderia reflectir mais um

padro dual de influncia familiar na transmisso do alcoolismo, do que propriamente um

mtodo de classificao clnica de doentes alcolicos. Todavia, no nosso estudo no foi

observado qualquer efeito significativo entre a HFA e a dicotomia tipo I/II, o que vai ao encontro

ao verificado por outros autores (Sannibale e Hall, 1998; Schuckit e Irwin, 1989).

Os trabalhos de Cloninger referem que, habitualmente, a personalidade deste fentipo reala os

traos de evitamento do dano e de dependncia da recompensa e secundariza a procura

de novidade (Cloninger, 1987; Cloninger et al., 1996). De acordo com o modelo etiopatognico

para este fentipo, o autor sugere que, estes alcolicos, experienciam um incio mais tardio do

consumo patolgico do lcool, porque os seus traos de evitamento do dano primariamente,

194
inibem o processo de iniciao e frequncia do consumo do lcool. Aps um perodo

relativamente extenso de consumo do lcool em contexto social (pe., beber com colegas de

trabalho), o risco para o problema do lcool avoluma-se, porque estes consumidores vivenciam

um alvio da ansiedade (tenso), aquando do consumo.

A avaliao da participao dos doentes (3 meses) nas actividades teraputicas, revelou uma

tendncia para a pior adeso ao grupo psicoteraputico e ao protocolo da unidade de

tratamento nos doentes tipo II, quando em comparao com o tipo I. Estes resultados

corroboram em certa medida outros estudos, que encontraram respostas diferenciadas quando

considerados fentipos semelhantes aos de Cloninger. Por exemplo, Kadden et al., (1989) e

Cooney et al., (1991) verificaram que os doentes dependentes do lcool com elevados nveis de

sociopatia, respondiam melhor ao treino de competncias para lidar com o problema do

lcool (coping skills training), enquanto que os doentes dependentes do lcool no-

sociopticos, pareciam adequar-se melhor a uma interveno grupal (interactional group

therapy). Num outro estudo, Orford et al., (1976) concluram que os doentes dependentes do

lcool semelhantes aos tipo B ou tipo II, obtinham melhores resultados num tratamento mais

intensivo. Estes resultados tm levado alguns autores a preconizar, que os doentes com um

perfil de maior gravidade, requerem, provavelmente, uma interveno mais intensiva e

focalizada nalgumas caractersticas essenciais do seu sndrome clnico - depresso, controlo da

raiva ou treino de assertividade (Donovan e Marlatt, 1982; Salstone e Poudrier, 1989; Wieczorek

e Miller, 1992).

Quando examinado o status de consumo do lcool nos 3 meses subsequentes, os nossos

resultados foram bem mais expressivos, com os doentes tipo II a apresentaram taxas de recada,

significativamente mais elevadas, do que os doentes tipo I. Este resultado, que demonstra o pior

prognstico no fentipo tipo II, tem sido aferido por vrios autores e largamente fundamentado

na co-morbilidade com a PASP (Bahlmann et al., 2002; Cadoret et al., 1984; Hesselbrock et al.,

1985, 1986; Kosten et al., 1989; Schuckit, 1985; von Knorring et al., 1985).

195
Embora a tipologia de Cloninger tenha, ao longo dos anos, fornecido vrias publicaes

cientficas na rea da alcoologia, o modelo sempre se deparou com algumas crticas. O trabalho

de Hill (1992) veio reforar algumas das limitaes imputadas ao modelo, ao propor um terceiro

subtipo (III). Este fentipo extra seria caracterizado, de forma muito idntica ao do tipo II, mas

com maior gravidade e, para a sua evoluo, no seria imprescindvel a existncia de um

contexto familiar (ambiente) desfavorvel com a presena de uma PASP ou um histrico

criminal paterno (pai sociopata). Outra das crticas diz respeito validade e essncia clnica dos

fentipos (Epstein et al., 2002; Lamparski et al., 1991; Penick et al., 1990; Sannibale e Hall,

1998). Schuckit et al., (1989) argumentam que a prpria homogeneidade do tipo II pode estar

comprometida, na medida em que existe a possibilidade de uma fraco substancial do

subgrupo representar, no um alcoolismo primrio, mas sim uma entidade secundria e

relativamente independente PASP.

9.3 Modelo de Babor

A maioria dos estudos sobre os subtipos de Babor et al., (1992a) foram levados a cabo pelos

autores que originalmente publicaram a tipologia (Epstein, 2001), facto que tem privado o

modelo de investigaes independentes, particularmente, na Europa. Para alm disso, em

grande parte dos estudos, a tipologia de Babor foi extrada a partir da sua metodologia original,

ou seja, atravs de uma anlise de clusters (K-means) aplicada s 17 dimenses definidas, o que,

tendo em vista a sua aplicabilidade clnica, torna este modelo sobejamente complexo e muito

pouco prtico, pois obriga um trabalho intensivo e uma recolha de informao por demais

exaustiva (Basu et al., 2004). Atendendo a esta condio, optou-se por utilizar um sistema

abreviado de classificao dos doentes (Schuckit et al., 1995).

Genericamente, os resultados do nosso estudo comprovam um perfil clnico de maior gravidade

no fentipo designado por B, em comparao com o fentipo denominado de A. Tal como

196
Babor et al., (1992a) observaram, os doentes classificados como B so caracterizados por um

incio do problema do lcool mais tardio (incio do abuso e dependncia), menos factores de

risco na infncia (embora p>0.05), menor gravidade da DA (SADQ), menos problemas sociais

(familiares, laborais) e orgnicos associados ao consumo do lcool e menor perturbao

psicopatolgica (BSI, embora p>0.05). Contrariamente, o subtipo B mais novo (idade), de

maior predominncia masculina e individualizado pela existncia de mais factores de risco na

infncia e familiares (HFA), por um incio precoce do problema do lcool, dependncia grave do

lcool, maior frequncia de problemas associados ao consumo do lcool (convulses, DT,

problemas hepticos), consumo e problemas com drogas e co-morbilidade psiquitrica. Esta

diferenciao, a partir destes indicadores fenotpicos, tem sido, igualmente, encontrada em

vrios outros estudos (Ball, 1996; Ball et al., 2000; Bottlender et al., 2006; Carpenter et al., 2001;

Del Boca, 1994; Del Boca e Hesselbrock, 1996; Driessen et al., 1998; Eriksson et al., 2007; Litt et

al., 1992; Schuckit et al., 1995).

Na nosso amostra, o nvel de denegao, significativamente superior no fentipo A, quando

comparado com o B, traduz um grau de conscincia do problema do lcool reduzido, neste

fentipo de menor gravidade (menor confrontao), indo de encontro ao observado

anteriormente na tipologia de Cloninger (Pombo et al., 2008c). Do ponto de vista da

personalidade, Babor et al., (1992a) asseguraram que os doentes tipo B so significativamente

mais tensos, menos controlados e mais abertos a experincias, do que os doentes tipo A, ao

mesmo tempo que outros estudos reproduzem uma relao entre o subtipo B e as

caractersticas impulsivas e anti-sociais da personalidade (Babor et al., 1992a; Ball et al., 2000;

Bottlender et al., 2006; Driessen et al., 1998). Neste estudo, destaca-se a proeminncia nos

doentes tipo B das dimenses do temperamento ciclotmico (Vyssoki et al., 2011) e do

neuroticismo, as quais ilustram uma instabilidade e reactividade emocionais, bem como uma

vulnerabilidade ao stress (Basiaux et al., 2001).

197
A capacidade preditiva da classificao de Babor j foi investigada e revalidada em vrios

ensaios (Ball, 1996; Carpenter et al., 2006; Dundon et al., 2004; Kampman et al., 2007; Johnson

et al., 2000a; Kranzler et al., 1996; Litt et al., 1992; Pettinati et al., 2000; Tiihonen et al., 1996;

Yoshino e Kato, 1996). No entanto, a anlise do poder preditivo da tipologia de Babor, no que se

refere s variveis de utilidade clnica enunciadas, revelou-se pouco decisiva, com um valor

preditivo modesto (Eriksson et al., 2007) ou at mesmo nulo (Ball et al., 2000) do modelo.

Da mesma forma, a tipologia de Babor tambm no est isenta de algumas reservas. Por

exemplo, alguns autores alegam que a tipologia, simplesmente, reflecte um continuum de

gravidade da DA, ramificando-se atravs do espectro em apenas duas entidades. Outros

reivindicam que a estrutura dual de Babor reverte de uma extraco de duas dimenses

estatisticamente foradas. Das vrias publicaes que replicam a distino estabelecida pelos

dois subtipos (Ball, 1996; Ball et al., 1995, 2000; Feingold et al., 1996; Hesselbrock et al., 2000;

Litt et al., 1992; Schuckit et al., 1995), Epstein (2001) refere que, em todos os estudos, foram

utilizadas anlises estatsticas que, automaticamente, ou talvez, artificialmente, criaram dois

subgrupos nos dados contemplados. Esta observao sustentada pelas anlises estatsticas

subsequentes, aplicadas amostra original de Babor et al., (1992a), que encontraram solues

superiores ao modelo dicotmico, designadamente, 4 subtipos (Del Boca e Hesselbrock, 1996;

Windle e Scheidt, 2004).

9.4 Modelo de Lesch

Com vista interpretao da evoluo crnica do alcoolismo, Lesch et al., (2010) publicaram

uma tipologia constituda por quatro subgrupos de alcolicos.

A avaliao do perfil clnico dos doentes, classificados com o subtipo I (subtipo fisiolgico),

ilustra a caracterizao geral do fentipo proposta por Lesch (Kogoj et al., 2010; Lesch e Walter,

1996; Lesch et al., 2010), em que a gravidade da dependncia e da privao do lcool definem a

198
natureza desta sndrome. Estas caractersticas, reflectem-se nos resultado do nosso estudo,

pelos valores, significativamente, mais elevados na escala de avaliao do grau de dependncia

(SADQ) e pela maior prevalncia de convulses induzidas pela privao do lcool. Da anlise da

histria natural de consumo do lcool, verifica-se, em comparao com os outros subgrupos,

que estes doentes iniciam mais cedo o contacto com bebidas alcolicas, mas desenvolvem

sintomas de DA e procuram ajuda (mais velhos) mais tarde, o que parece indicar um

desenvolvimento da doena mais insidioso. Esta evoluo reflecte, em certa medida, o modelo

etiopatognico proposto por Lesch, que advoga que o incio do consumo do lcool destes

doentes se faz em primeiro lugar no contexto social e que, s futuramente, se desenvolve a

perda de controle por fora da rotina do consumo modelo de hbito (Lesch e Walter, 1996).

De acordo com a literatura (Kogoj et al., 2010; Lesch et al., 2010; Pombo e Lesch, 2011), estes

doentes exibem, normalmente, uma boa adaptao social, com envolvimento em actividades de

lazer, estabelecem boas relaes na estrutura familiar e no apresentam, na sua histria de

vida, problemas significativos na infncia. Desenvolvem sintomas de privao do lcool graves,

frequentemente, aps um curto perodo de tempo de consumo. Apresentam tremor e sudorese

intensa. Nesta fase, o risco de DT elevado (reportado no estudo por 20.9% dos casos). Sem

tratamento, podem surgir crises epilpticas de grande-mal, no perodo de abstinncia ou nos

primeiros dias de reduo do consumo (convulses reportadas por 25.6% dos casos). ,

igualmente habitual, reportarem HFA, a qual confirmada na nossa amostra pela maior

frequncia de ascendentes com problemas de alcoolismo (76.7%).

Lesch et al., (2010) recomendam, para o tratamento dos sintomas de privao deste fentipo, o

uso de BZD com propriedades anti-epilpticas e aconselha o incio imediato do tratamento, pois

esperar implica o aparecimento de sintomas de privao mais graves, que podem levar o doente

a abandonar o processo teraputico. Como a procura de ajuda clnica nestes doentes est

condicionada pelo aparecimento de sintomatologia de privao, depreende-se a elevada

frequncia de doentes referenciados dos servios de urgncia (27.0%).

199
Segundo Lesch et al., (1988, 2010), este modelo de alcoolismo toma contornos de uma

condio de alergia, que resulta de um processo de sensibilizao gradual ao lcool. Quer

dizer que, estes doentes, podem usufruir de perodos de abstinncia e estabilidade mais ou

menos duradouros, no entanto, a sua circunstncia constitucional de susceptibilidade latente

(alergia) determina um remanescente, que poder contribuir para que um "simples"

episdio de consumo do lcool degenere rapidamente num conjunto de sintomas de privao.

Deste modo, os doentes com este fentipo movimentam-se entre os plos da estabilidade e da

instabilidade, alternando perodos de abstinncia do lcool, em que se revelam aparentemente

equilibrados do ponto de vista psicolgico, com perodos vigorosos de abuso do lcool

caracterizados por formas relativamente impetuosas de craving pelo lcool (Lesch et al., 2010).

Esta susceptibilidade fisiolgica ao rpido desenvolvimento dos sintomas de privao de lcool,

pode explicar, no nosso estudo, a maior necessidade destes doentes para tratamentos formais

de desintoxicao da substncia (44.2% com antecedentes de desintoxicao nos doentes na

amostra do estudo) e o menor nvel de denegao da doena, aquando da admisso na

unidade, j que, como referem Lesch et al., (1988), estes doentes tm conscincia de como a

abstinncia melhora, substancialmente, a sua qualidade de vida.

Esta idiossincrasia fisiolgica origina que estes doentes s possam estar sensibilizados para

parar de beber diante de uma proposta de tratamento mdico direccionada para os sintomas de

privao. Em termos psicolgicos, o foco deve concentrar-se numa interveno psicoeducativa,

com uma informao detalhada sobre a condio de distino fisiolgica em relao ao lcool,

em detrimento de uma recomendao para psicoterapia (Lesch et al., 2010; Pombo e Lech,

2011). A confirmao de que durante os perodos de abstinncia, estes doentes se encontram

psicologicamente estveis, no denotando sinais de psicopatologia ou craving significativos

(81% dos doentes tipo I referem estar em abstinncia na altura da avaliao psicolgica),

advm, em certa medida, dos valores inferiores observados nas escalas BSI e ECAP e pela baixa

frequncia de doentes encaminhados do servio de psiquiatria do HSM (2.7%).

200
O funcionamento alexitmico revelou-se caracterstico deste subgrupo. Este conceito envolve

uma dificuldade em identificar, descrever e expressar os sentimentos prprios e em diferenci-

los das sensaes corporais e ainda por um padro de pensamento orientado para o prtico e

ausente de simbolizao (Sifneos, 1973; Taylor et al., 1991). Na literatura, vrios estudos tm

aludido componente alexitmica do doente alcolico (Cecero e Holmstrom, 1997; Evren et al.,

2008; Haviland et al., 1988; Taylor et al., 1990; Uzun, 2003; Ziolkoski et al., 1995). Na nosso

amostra, a avaliao da TAS-20 nos doentes tipo I, quando em comparao com os outros

subgrupos, revelou uma percentagem superior de casos alexitmicos (68.9%) e um resultado,

significativamente, mais elevado na dimenso F3 - "estilo de pensamento orientado para o

exterior". Esta componente, conhecida como "pensamento operacional", configura um estilo

cognitivo pragmtico, utilitrio, focalizado no concreto, deficitrio ao nvel da capacidade de

fantasiar e que prende os doentes aos aspectos materiais e descritivos da realidade.

Argumenta-se que este funcionamento cognitivo-emocional possa estar relacionado com a

gravidade do sndrome de DA deste fentipo (Cecero e Holmstrom, 1997; Haviland et al., 1988;

Uzun et al., 2003), ou com outros indicadores clnicos, como por exemplo, o nvel de consumo

do lcool, a gravidade dos problemas relacionados com o lcool ou a co-morbilidade de

problemas mdicos (Thorberg et al., 2009).

O subtipo II representa um modelo de alcoolismo de menor gravidade, em que o lcool cumpre

a funo de ajudar a lidar com a ansiedade. Como estes doentes manifestam um dfice ao

nvel das estratgias de coping, caracterstico a procura do consumo do lcool na tentativa de

resoluo de conflitos intra e interpessoais. Lesch et al., (1988) consideram que, a maioria

destes doentes, no usa o lcool de uma forma macia (QF inferior) e portanto, manifestam um

grau moderado de DA, com poucos sintomas fisiolgicos (SADQ inferior). A literatura refere que,

para o tratamento da dependncia deste fentipo, as BZD devem ser evitadas, tendo em conta

o poder de permutao de uma dependncia do lcool para uma de medicao farmacolgica

(Kogoj et al., 2010; Lesch e Walter, 1996).

201
Os resultados da avaliao deste estudo confirmam, de forma notria, que este fentipo

apresenta em toda a sua dimenso, um perfil orgnico, psicopatolgico e social de menor

gravidade, quando em comparao com os outros subtipos. Tal como Vyssoki et al., (2010)

observaram, estes doentes tendem a ser referenciados dos servios de gastrenterologia. Talvez,

porque a ausncia de consequncias orgnicas, sociais e psiquitricas contundentes, os afaste

dos servios de atendimento em crise (pe., urgncia geral ou psiquitrica). Na mesma linha,

tambm se verificou que os fumadores deste subgrupo, exibiram nveis de dependncia de

nicotina inferiores (Lindner, 2002). Neste modelo de menor gravidade, coloca-se como hiptese

que, os mecanismos de ansiedade operem mais como causa do que como consequncia do

consumo do lcool, o que se traduz num alcoolismo primariamente relacionado com a estrutura

vulnervel de personalidade e apenas secundariamente com o comportamento de beber

(Lesch et al., 1988; 2010).

Embora seja moderado o historial de problemas legais associados ao lcool, nalguns momentos,

o comportamento destes doentes pode extremar da passividade e conformismo s

manifestaes agressivas quando sob o efeito do lcool. Por exemplo, um estudo numa amostra

forense de dependentes de lcool, com antecedentes criminais violentos (homicdios), verificou

que no subgrupo tipo II de Lesch se concentravam os actos homicidas no-reincidentes

(Reulbach et al., 2007). Curiosamente, quando comparado com os outros subgrupos de doentes

dependentes do lcool, os agressores tipo II apresentavam nveis menos elevados de

concentrao de lcool no sangue, aquando do crime (aferido pela medicina forense com o

auxlio de registos policiais). Os autores tentaram explicar este resultado, atravs de duas

condies de plausvel relevncia forense, a co-morbilidade e a privao do lcool. Para os

autores, nestes doentes, os actos de extrema violncia, como os homicdios, no representam o

culminar de uma extensa carreira de ofensas graves (no existe reincidncia), mas sim um acto

que pode emergir da combinao da privao do lcool, da componente afectiva da ansiedade e

202
da exposio a uma situao limite de conflito, gerando uma reaco defensiva, absolutamente

excessiva, de agresso macia (Reulbach et al., 2007).

O subtipo III caracteriza um fentipo depressivo, em que o consumo do lcool tem como

objectivo a procura de um efeito contra-depressivo e de amparo das tenses do dia-a-dia.

Tal como noutros estudos (Lesch e Walter, 1996; Kogoj et al. 2010; Pombo e Lesch, 2009; Lesch

et al., 2010), reafirma-se na nosso amostra a natureza co-mrbida deste fentipo, observada

pela maior concentrao de situaes de perturbao psiquitrica concomitante DA (74.7%),

bem como pelos valores, significativamente, mais elevados de instabilidade emocional

(neuroticismo do NEO-FFI) e de todas as dimenses psicopatolgicas do BSI. Por conseguinte,

concebvel a provenincia destes doentes do servio de psiquiatria do HSM e o registo de

problemas na infncia ao longo do desenvolvimento (ex: "dificuldades de socializao na

escola") (Vyssoki et al., 2010).

Lesch et al., (2010) qualificam este subtipo do ponto de vista psicolgico da seguinte forma:

como estes doentes no permitem que as suas emoes, reiteradamente reprimidas, interfiram

com os seus processos de pensamento lgico de "elevada valia", orientam unicamente as suas

vidas por estratgias cognitivas, por exemplo, atravs da estratgia imperativa do trabalho,

por forma a manterem-se demasiado ocupados para reflectir e olhar para o seu mundo

afectivo interno. Contudo, sob a influncia do lcool, o seu escudo de proteco contra os

afectos pode enfraquecer e permitirem-se experimentar emoes. Da poder resultar uma

instabilidade emocional pronunciada, que cursa concomitantemente com o problema do lcool.

Nestas alturas, tendem a revelar-se muito agitados, inconstantes e podem, inclusivamente,

manifestar tendncias suicidas (Lesch, 1985). Tal como noutras observaes, os doentes deste

estudo classificados com o tipo III reportaram, significativamente, mais tentativas de suicdio, do

que nos outros subtipos (Pombo et al., 2007; Vyssoki et al., 2010). Muitos dos doentes tipo III

sentem-se, consideravelmente, culpabilizados e, embora com algum sucesso quotidiano,

sentem quase ininterruptamente que poderiam e deveriam ter feito melhor. Tendo em conta

203
que a sua essncia a busca incessante de objectivos, qualquer recada est associada a

sentimentos avassaladores de culpa e frustrao, com significado de falha, os quais,

frequentemente, podem abrir um ponto de partida para depresses graves. Nestes instantes,

deve ser dada especial ateno ao risco de suicdio (Lesch et al., 2010; Pombo e Lesch, 2011). Tal

como em vrias outras investigaes, verifica-se a prevalncia da mulher dependente do lcool

neste fentipo, contrariamente aos outros 3 subgrupos, que so tradicionalmente masculinos

(Sperling et al., 2000; Walter et al., 2006; Zago-Gomes e Nakamura-Palacios, 2010).

De acordo com as recomendaes teraputicas para este subgrupo, deve-se ter em ateno

que, numa primeira abordagem, altamente provvel que muitos destes doentes, possam

recusar efectuar qualquer alterao profunda ao seu estilo de vida quotidiano e procurem, de

alguma forma, evitar processos psicoteraputicos, pois aumentar a conscincia de si prprio

pode representar um objectivo arriscado, indesejvel e francamente exigente. Desta forma,

aconselha-se de incio, orientar o doente numa perspectiva mais cognitivista, incorporando s

mais tardiamente os factores emocionais (Lesch et al., 2001, 2010).

O alcoolismo tipo IV de Lesch um subgrupo determinado pela organicidade e pelos problemas

sociais, com um modelo etiolgico que se subordina ao aparecimento de problemas do

desenvolvimento infantil e alteraes cerebrais pr-alcolicas. Os resultados deste estudo

confirmam as avaliaes evidenciadas por outras investigaes (Pombo et al., 2007; Sperling et

al., 2000; Wober et al., 1998), com este fentipo a evidenciar todo um perfil de maior gravidade

em termos orgnicos e sociais. Lesch et al., (2010) alegam que, a deteriorao observada neste

subtipo, bem como a gravidade da possvel perturbao psicopatolgica/neurolgica

concomitante, pode depender mais do peso da leso cerebral (pe., AVC, traumatismo craniano)

do que, propriamente, da quantidade de lcool consumida.

Lesch et al., (1988; 1990) descrevem que estes doentes se revelam, por norma, socialmente

desprovidos ou at mesmo isolados. Por vezes, desempregados e sem-abrigo. Nalguns casos, a

sua nica fonte de interaco social apenas sobrevm de locais de consumo do lcool, o que os

204
enraza ainda mais ao ambiente de consumo de lcool. Neste sentido, apura-se uma estrutura

de rotina da vida diria que obedece aos perodos e locais habituais de consumo do lcool. A

avaliao da amostra, comprova a taxa significativamente alta de desemprego, o que vai de

encontro precariedade scio-ocupacional desta populao.

Como se preconiza, a existncia de factores de vulnerabilidade precoce na etiopatogenia deste

fentipo por exemplo, problemas pr-natais, padres disruptivos de comportamento infantil,

dificuldades de aprendizagem (Sperling et al., 2000), no de admirar, neste contexto, o nvel

inferior de escolaridade destes doentes, quando em comparao com os outros subgrupos, nem

mesmo a limitao considervel do funcionamento global e do rendimento cognitivo. Para alm

disso, estes acontecimentos de vida precoces (pe., enurese, epilepsia, situaes de abuso)

podem, tambm, ter condicionado e antecipado uma histria de acompanhamentos mdicos,

factos que podem explicar o encaminhamento frequente destes doentes das consultas de

medicina geral e familiar (20.3%).

Observam-se, tambm, nestes doentes sintomas orgnicos graves (Lesch et al., 2010). No

estudo, comprovado por vrios indicadores significativos, por exemplo, pela maior gravidade da

DA (SADQ), pelo maior nmero de desintoxicaes do lcool e por mais casos de sintomas de

privao do lcool major - DT e convulses. As crises epilpticas frequentes, so em alguns casos

independentes do consumo do lcool, ocorrendo mesmo antes do incio do percurso de

consumidor de bebidas alcolicas, o que sugere a existncia de quadros de epilepsia prvia

(Sperling et al., 2000; Wober et al., 1998).

A avaliao do curso da doena alcolica revelou que os doentes tipo IV, iniciam mais cedo o

contacto com lcool e comeam a abusar e a depender do mesmo numa fase mais prematura

das suas vidas, do que dos outros subtipos (Pombo et al., 2007). Estes marcadores cronolgicos

podem ser entendidos por uma fragilidade orgnica e cognitiva precoce, e pelo facto do

comportamento de consumo do lcool ter uma componente compulsiva, que, quando associada

falta de recursos para lidar com a presso social para beber (p.e por parte dos pares), pode

205
redundar numa precocidade do problema do lcool, em funo de um quadro de respostas

afectivas, cognitivas e comportamentais insuficientes.

Apesar de no to expressivo como nos doentes tipo I, tambm os doentes classificados com o

tipo IV exibiram neste estudo um funcionamento emocional alexitmico (58.8% dos casos), mais

concretamente na dimenso que representa um estilo de pensamento operacional e orientado

para o exterior (ver discusso tipo I). Examinando a literatura e as caractersticas documentadas

neste fentipo, especula-se que algumas das alteraes do desenvolvimento e/ou cerebrais que

caracterizam e modelam a expresso fenotpica destes doentes, possam estar envolvidas na

base etiolgica da alexitimia, e neste sentido, a alexitmia neste subtipo seria conceptualizada

como uma manifestao secundria, por exemplo, a epilepsia prvia ou traumatismos cranianos

(Bewley et al., 2005; Kalinin et al., 2010). Os dfices cognitivos, nomeadamente pr-frontais,

conhecidos por diferenciar estes doentes (Zago-Gomes e Nakamura-Palacios, 2010) e poderem

participar na etiopatogenia do funcionamento alexitimico (Berthoz et al., 2002; Kano et al.,

2003; Larsen et al., 2003) podem, tambm, ajudar a explicar este resultado. Alguns autores

definem este tipo de perturbao como alexitimia orgnica (Becerra et al., 2002; Henry et al.,

2006; Koponen et al., 2005; Williams et al., 2001).

Para este subtipo, Lesch et al., (2010) propem algumas recomendaes teraputicas. Para os

autores, o aspecto essencial do tratamento a orientao social. O objectivo passa por activar

o doente, por exemplo, atravs de salas com bastante iluminao e com diversas fontes de

estimulao sensorial. Por vezes, necessrio e proveitoso abranger a famlia neste processo.

Os doentes devem ter uma rotina diria, altamente estruturada e devem ser incentivados,

gradualmente, a aderir a objectivos de fcil realizao. O trabalho psicolgico deve ter em conta

a reduzida capacidade cognitiva. Como os doentes tendem a reportar dfices de memria,

evidentemente, antecipa-se dificuldades de adeso a informao mais complexa. Assim, a

interveno deve orientar-se por uma abordagem educacional, que, para ser eficaz, deve

adoptar uma estratgia de repetio, com mensagens claras e ajustadas. Recomenda-se

206
abordagens teraputicas de orientao comportamental, centralizadas, o mais possvel, na

realizao de objectivos (com maior facilidade em alcanar) e em estratgias para controlar os

impulsos. O treino de recuperao cognitiva auxilia o processo teraputico.

A avaliao dos doentes durante os 3 meses na unidade, confirmou os indicadores de outras

investigaes (Lesch e Walter, 1996; Kogoj et al. 2010; Lesch et al., 1988, 1990, 2010), ao

conferir um pior prognstico nos doentes tipo IV. De acordo com a TAL, os doentes tipo IV so,

facilmente, influenciados pelo seu ambiente, pois as suas capacidades cognitivas esto

diminudas e os recursos e estratgias de controlo so parcos. Neste sentido, as recadas so

previsveis e devem ser consideradas como fazendo parte da evoluo da doena. Muitos

doentes tipo IV, apenas, conseguem manter a abstinncia no hospital, ou em contextos

semelhantes. Diante deste fentipo, o objecto teraputico deve ter uma abordagem realista,

passando por manter atenuada a gravidade e a frequncia das recadas perspectiva de

reduo de danos (Lesch et al., 2010).

9.5 Modelo do NETER

As tipologias multivariadas do alcoolismo, variam nos estudos entre as solues dicotmicas

(Babor et al., 1992a; Cloninger et al., 1981; Schuckit, 1985) e as supra-numerrias (Del Boca e

Hesselbrock, 1996; Windle e Scheidt, 2004; Zucker, 1987). A extraco de uma soluo

organizada em cinco unidades, por Cardoso et al., (2006), superior dos clssicos modelos

binrios de Cloninger et al., (1981) e Babor et al., (1992a), veio consolidar a premncia dos

modelos de classificao supra-binrios, em favor da acrescida complexidade reconhecida

doena alcolica (Cardoso et al., 2006; Sintov et al., 2010). Assim, propondo uma soluo que

possa atender, com maior propriedade, a extensa heterogeneidade dos comportamentos

alcolicos (Del Boca e Hesselbrock, 1996; Windle e Scheidt, 2004), Cardoso et al., em 2006,

207
publicaram uma tipologia de bebedores dependentes de lcool organizada em cinco subtipos:

ansioptico, heredoptico, timoptico, socioptico e adictoptico.

O subgrupo ansioptico representa um fentipo alcolico de baixa vulnerabilidade e gravidade,

com um curso moderado de evoluo da doena (Cardoso et al., 2006). Efectivamente, os

resultados revelaram neste subgrupo um consumo semanal de lcool e um grau de DA,

significativamente, inferiores e ainda menos problemas relacionados com o consumo do lcool.

A co-morbilidade psiquitrica, a sintomatologia psicopatolgica e o abuso de outras drogas so

pouco frequentes. A anlise da evoluo clnica neste estudo demonstrou que, os doentes do

subgrupo ansioptico, foram os que recaram menos no perodo de 3 meses de avaliao. A

menor nocividade do sndrome poder explicar, igualmente, o grau superior de denegao

nestes doentes.

semelhana do tipo II de Lesch (Lesch et al., 2010), considera-se que, o consumo do lcool

neste fentipo, est direccionado para a anulao do estado de tenso ou de sintomas

psicopatolgicos ligeiros. Como referem Lesch et al., (2010), os comportamentos, associados ao

consumo do lcool neste tipo de doentes, so modelados pela presena dos traos de

personalidade (pe., prximos do funcionamento dependente da personalidade).

De alguma maneira, poderia aguardar-se a no proeminncia das variveis definidas

originalmente por Cardoso et al., (2006) para caracterizar o subtipo ansioptico,

designadamente, a ansiedade, instabilidade emocional, comportamento agressivo (fase de

abstinncia do lcool), sintomatologia psicopatolgica e craving, tendo em conta a qualidade

algo voltil das variveis em causa (dimensionais e de estado) e a natureza do processo de

classificao deste fentipo, que segue primariamente, uma lgica categorial (diagnstico de

uma perturbao) e s, secundariamente, um percurso dimensional de cotao das variveis

(Ver Pombo e Lesch, 2009; Pombo et al., 2010).

O subgrupo heredoptico, caracteriza-se, regra geral, pela penetrncia da doena alcolica na

famlia; pela dependncia elevada de lcool, com intensa sintomatologia fisiolgica (sudao

208
excessiva, tremores, DT, convulses) e por um contexto scio-econmico precrio (Cardoso et

al., 2006). Os resultados do estudo corroboram este fentipo, ao mostrarem, nestes doentes,

valores mais elevados no grau de DA, um baixo nvel de escolaridade e uma prevalncia

significativa de HFA. A sintomatologia psicopatolgica, a co-morbilidade psiquitrica e o

consumo de outras drogas no abundam nesta populao. Preconiza-se que, este subtipo possa

derivar da interaco transgeraccional dos factores genticos com os ambienciais, em que um

contexto socialmente desfavorecido, amide permissivo intoxicao do lcool e gerador de

conflitos, se associa a uma vulnerabilidade gentica (HFA), que contribui para o

desenvolvimento mais rpido da tolerncia ao lcool e de dependncias mais elevadas (Cardoso

et al., 2006; Crum et al., 1993; Morzorati et al., 2002). Posto isto, no surpreende a presena de

alguns indicadores de nocividade e organicidade nestes doentes, como por exemplo, um maior

nmero de desintoxicaes prvias do lcool, episdios convulsivos e problemas hepticos, nem

que a origem dos doentes privilegie as consultas de hepatologia (HSM) ou de medicina geral e

familiar. O risco gentico e ambiencial deste fentipo pode tambm ter influenciado o incio

precoce do consumo do lcool. Este resultado corroborado por vrios estudos, que mostram

que os doentes com HFA reportam mais cedo sintomas de dependncia, quando em

comparao com os doentes sem HFA (Hasin et al., 2001; Penick et al., 1987).

Na TAS-20, foi observado a percentagem mais elevada de casos alexitmicos (67.9%), com a

dimenso que qualifica um estilo de pensamento orientado para o exterior (F3) a apresentar um

valor significativamente superior, quando comparado com os outros subgrupos. Esta

componente do pensamento operacional, pode ser entendida neste subgrupo pela gravidade da

DA (Cecero e Holmstrom, 1997; Haviland et al., 1988; Uzun et al., 2003), ou dos problemas

mdicos associados (Thorberg et al., 2009) ou ento, pelo baixo nvel de escolaridade dos

sujeitos (Evren et al., 2008; Uzun et al., 2003).

Embora aparentado ao tipo III de Lesch, o subtipo timoptico do NETER foi, em rigor,

originalmente, definido pelo humor depressivo, pelo funcionamento alexitmico e por

209
indicadores de problemas laborais ligados ao consumo do lcool, designadamente, absentismo,

despromoes, ou despedimentos e corresponde a um grupo em que os problemas do lcool

so geralmente moderados, iniciando-se mais tardiamente (Cardoso et al., 2006). Como o

consumo do lcool coexiste com psicopatologia da vida afectiva, o lcool contextualizado

como forma de auto-medicao para estados emocionais negativos (Khantzian, 1985). O

estudo confirmou este fentipo ao observar que, estes doentes, comeam a beber lcool

significativamente mais tarde, reportam menos anos de alcoolismo, evidenciam um perfil de

problemas relacionados com o lcool de menor gravidade e um grau de DA inferior.

Comparativamente a outros fentipos alcolicos (Del Boca e Hesselbrock, 1996; Lesch et al.,

2010), observa-se uma prevalncia mais elevada de co-morbilidade psiquitrica e de tentativas

de suicdio, associao esta consolidada em vrios estudos (Chignon et al., 1998; Dumais et al.,

2005; Preuss et al., 2002; Sher et al., 2005). Numa investigao recente, verificou-se que a

ideao suicda (apenas significativa no perodo de consumo do lcool) era mais prevalente e

intensa no subgrupo timoptico, sugerindo-se o perodo de consumo agudo do lcool como um

factor de risco suicidrio neste subgrupo (Pombo et al., 2007). Considerando a condio

frequente de co-morbilidade depressiva, no surpreendente que, estes doentes sejam

preferencialmente encaminhados por familiares, pela consulta de psiquiatria e pela urgncia e

que manifestem um funcionamento psicolgico marcado pelo neuroticismo.

Contrariamente ao esperado, no se verificou nenhuma relao com a escala TAS-20 neste

subgrupo. Este facto poder dever-se heterogeneidade presente nas amostras do estudo e da

investigao original de Cardoso et al., (2006). Para alm disso, a alexitmia pode-se ter

comportado como um indicador de estado, no estudo original (por exemplo, covariar em funo

da psicopatologia presente na amostra) e assim, ter definido um processo de "empirismo cego"

na anlise factorial, que definiu os cinco subtipo da tipologia do NETER.

O fentipo alcolico socioptico integra, historicamente, as vrias classificaes do alcoolismo

(Hauser e Rybakowski, 1997; Windle e Scheidt, 2004; Zucker, 1987). Na sua gnese, este

210
fentipo foi composto pelo contacto precoce com o lcool, comportamento agressivo e por

antecedentes de problemas legais (Cardoso et al., 2006). De acordo com os dados do estudo, os

doentes dependentes do lcool agrupados como sociopticos, aparecem no contexto clnico

mais cedo e revelam uma situao profissional de maior inconstncia. Do ponto de vista clnico,

apresentam um perfil grave de problemas ligados ao lcool (principalmente, legais), com um

consumo semanal elevado de lcool (Tomasson e Vaglum, 1996), mais casos de problemas

hepticos, HFA, convulses e desintoxicaes prvias do lcool. Todos estes elementos de maior

gravidade sindromtica, parecem ser consentneos com um fentipo, tradicionalmente

legitimado pela coexistncia do comportamento agressivo e violento, vulgo anti-social

(Hesselbrock e Hesselbrock, 1994; Lewis et al., 1991; Virkkunen et al., 1994). Para os casos de

consumo marcado do lcool, a farmacologia da substncia parece desempenhar um factor de

peso na determinao da violncia, principalmente, quando em interaco com factores de

vulnerabilidade gentica (Enoch et al., 2003; Johnson et al., 2003). Como a aco do lcool

interfere com a funo executiva do lobo pr-frontal, o seu consumo excessivo, tambm, pode

alterar a capacidade neurocognitiva de deciso e de domnio dos impulsos, comprometendo a

avaliao cognitiva da realidade (Oreland, 2004; Volkow e Fowler, 2000). O comportamento

violento nestes doentes, pode tambm resultar da interaco de vrios factores, para alm do

efeito directo desinibidor do lcool no SNC. Pode ser influenciado pelo 1) carcter,

personalidade e respectivo processo de socializao; pelas 2) atitudes, normas e valores

caractersticos de uma cultura; pela 3) exposio a um meio, onde ocorrem comportamentos

violentos e as caractersticas da respectiva resposta quer ao nvel familiar quer poltico-social e

pela 4) presena ou ausncia de mecanismos contentores da violncia, por exemplo, um meio

social desorganizado, desenraizamento cultural, destruturao familiar e inexistncia de

agentes institucionais dissuasores (Costa e Pombo, 2011).

211
Como noutros estudos, a dimenso anti-social no doente alcolico, est associada ao incio

precoce do consumo (patolgico) de lcool (Cloninger et al., 1981; McGue et al., 2001; Zucker,

1987).

Esta organizao sociopata, associada a problemas de personalidade ao nvel do controlo dos

impulsos, com tendncias agressivas, impulsividade, criminalidade e outras condutas ilegais,

pode ser compatvel com os valores significativamente inferiores nas dimenses de

personalidade, de agradabilidade e conscienciosidade do NEO-FFI, as quais implicam um

funcionamento cognitivo e afectivo marcado pela tendncia antagonista, em vez da

cooperativa, desvalorizao da boa relao interpessoal, pouca auto-disciplina e orientao para

os objectivos. Em resultado desta configurao sindromtica, marcadamente caracterizada

pelas alteraes do comportamento, no surpreendente que estes doentes provenham,

preferencialmente, dos servios de atendimento na urgncia ou das consultas de psiquiatria.

A confirmar o mau prognstico e a fraca resposta aos tratamentos deste fentipo (Babor et al.,

1990; Hauser e Rybakowski, 1997; Rounsaville et al., 1987; Zucker, 1987), encontram-se os

resultados da anlise da evoluo clnica, que demonstram uma pior adeso ao protocolo de

interveno clnica e psicoteraputica e uma maior frequncia de recadas no consumo do

lcool.

O fentipo adictoptico acumula um sndrome grave de DA com um historial de

toxicodependncia de drogas ilcitas (Windle e Scheidt, 2004). Estes doentes aparecem no

contexto clnico, em idades mais jovens do que a populao alcolica habitual e referem,

correntemente, problemas de comportamento na infncia ou adolescncia (Cardoso et al.,

2006). Tal como nos doentes sociopticos, tambm neste subgrupo pode ser encontrado um

historial pr-mrbido de hiperactividade, delinquncia juvenil, criminalidade e outras condutas

impulsivas (Pombo et al., 2010).

Conceptualmente, este fentipo reproduz a variedade de consumos e dependncias, num

padro amplo de utilizao de substncias psicotrpicas, que, nesta circunstncia, pode

212
suceder-se na combinao do consumo dependente do lcool com vrias outras substncias -

cannabis, herona, cocana ou BZD. Comprovando a sua reputao fenotpica, verificou-se no

estudo que, estes doentes, ostentam toda uma multiplicidade de contactos com outras drogas

de abuso, para alm do lcool e exibem uma maior prevalncia de antecedentes de

toxicodependncia, principalmente, de herona (89.7%), cocana (55.2%) ou haxixe (36.7%).

Como sabido, o consumo excessivo do lcool, por si s, aumenta a probabilidade do consumo

adicional de outras substncias na populao, por exemplo, de cannabis ou cocana (EMCDDA,

2009). Para alm do mais, a investigao aponta para que, quanto maior a gravidade da relao

com o lcool, maior a variedade e o envolvimento da experincia psicotrpica mediada pelo

consumo de substncias ilcitas (OGrady et al., 2008). Esta conjuno das vrios substncias,

pode ser compreensvel na esfera da economia do funcionamento mental do indivduo, na

medida em que, as substncias psicoactivas, quando consumidas em simultneo, podem

produzir um efeito cumulativo ou complementar no crebro, que potencia a vivncia

psicotrpica (Goldman et al., 1987). Do mesmo modo, a compensao dos efeitos negativos de

uma substncia pode favorecer o consumo adicional de outra. Para alm destes factores,

tambm a pluralidade no consumo de drogas pode variar em razo de factores ambienciais,

como a mudana no preo, na disponibilidade, na moldura penal, ou at mesmo nos costumes

(Boys et al., 1999; Ives e Ghelani, 2006).

Um dos padres de consumo, frequentemente, mais observados a associao do lcool aos

opiceos. Muitos consumidores de herona so, conjuntamente, bebedores excessivos (Almog

et al., 1993; Backmund et al., 2003). Num estudo realizado na consulta de toxicodependncias

do HSM, em 102 heroinodependentes, em programa de substituio opicea, verificou-se

atravs da aplicao da escala de rastreio dos problemas do lcool, que 45.1% dos doentes

apresentaram um score positivo, indiciando a presena de um problema co-mrbido de

alcoolismo (Pombo et al., 2009b).

213
Os estudos tm vindo, igualmente, a alertar para a presena acentuada de sintomatologia

psicopatolgica nas populaes dependentes de vrias substncias psicoactivas (Beswick et al.,

2001; Booth et al., 2006; Derogatis et al., 1973; De Soto et al., 1985; Haver et al., 1986; Medina

e Shear, 2007; Malcolm et al., 2006; Sumnall et al., 2004). Confirmando os resultados de

Lesswing e Dougherty (1993), que encontraram nveis de psicopatologia mais elevada, em

amostras de dependentes de drogas, quando em comparao com alcolicos sem outro tipo de

co-morbilidade, o estudo apurou no subtipo adictoptico a maior frequncia de co-morbilidade

psiquitrica categorial (MINI) e sintomatolgica (BSI). Na tentativa de compreender a

sintomatologia psicopatolgica observada no doente alcolico com antecedentes de

toxicodepedncia, alguns autores alegam que, esta poder reflectir a co-morbilidade entre o

alcoolismo e outras perturbaes psiquitricas (pe., depressivas, ansiosas ou da personalidade)

ou orgnicas (pe., doena heptica); outros sintomas de ansiedade ou depresso transitrios de

um processo de desintoxicao e outros, simplesmente desmoralizao geral (Schaefer et al.,

1987). Considerando que, os sintomas psiquitricos neste fentipo, podero no esbater no

decurso da abstinncia, pois nem todos podem advir prontamente dos consumos, esperar-se-

que estes possam actuar como provveis agentes (emocionais) de recada. Face ao disposto,

ser de considerar o tratamento deste tipo de doentes em unidades de alcoologia ou

toxicodependncia, integradas em servios de psiquiatria e/ou sade mental (Johnson et al.,

2008).

O menor nmero de anos de alcoolismo, neste subtipo, compreensvel pela idade mais

recente dos sujeitos e pelo historial prvio de dependncia de outras substncias, que pode por

preferncia, por condicionantes ambienciais, ou por afinidade neurobiolgica s substncias, ter

abreviado os anos de consumo dependente do lcool. Sugere-se ainda que, os antecedentes

clnicos deste subgrupo (psicopatologia e toxicodependncia) possam capacitar o

desenvolvimento de um fentipo alcolico de elevada gravidade, aqui observada pelos

214
indicadores de problemas associados ao consumo do lcool, pelo grau de DA e pelo consumo

semanal de lcool (Tomasson e Vaglum, 1996).

A entrevista clnica neste subgrupo, documentou uma elevada frequncia de problemas

hepticos, resultado este que, de certa forma, pode reproduzir a biografia de um estilo de vida

toxicodependente destes doentes, com consumos de drogas por injeco endovenosa, trfico,

promiscuidade sexual, delitos e outros problemas sociais (Barbosa et al., 2007; Costa e Freire,

1998; Costa et al., 2008) e seguramente, vrios comportamentos de risco para a sade (Windle

e Scheidt, 2004). Por exemplo, doenas sexualmente transmissveis (DST), infeces pelo vrus

da imunodeficincia humana (VIH) ou, particularmente, infeces pelo vrus da hepatite C, que

quando prevalentes, e, em simultneo com o consumo excessivo do lcool, avolumam a

nocividade deste fentipo, em termos de uma progresso mais acelerada da leso heptica, da

cirrose e do carcinoma hepatocelular (Schiff, 1997), complicaes estas, no raras vezes, de

inevitvel desfecho fatal para o doente (Gitto et al., 2009).

Em termos de funcionamento psicolgico, de salientar a dimenso de abertura do NEO-FFI na

caracterizao deste subgrupo, trao de personalidade que remete para o interesse pelo risco,

pela variedade de experincias e para a no convencionalidade. Um estudo anterior verificou,

que o subtipo adictoptico apresentava um score, significativamente, inferior na dimenso de

maturidade psicolgica, quando em comparao com os subtipos heredoptico e ansioptico

(Pombo et al., 2007). A literatura tem, igualmente, caracterizado a personalidade destes

doentes politoxicomanos pela baixa tolerncia frustrao e capacidade de controlo dos

impulsos, dificuldade de antecipar as consequncias e de aprender com a experincia, por uma

orientao hednica, com necessidade de excitao, estimulao e gratificao imediatas;

rebeldia, com defesas psicolgicas, envolvendo o acting out, externalizao e racionalizao

(Lesswing e Dougherty, 1993). Ao ponderar todas estas dimenses de personalidade, entende-

se a propenso deste fentipo alcolico para o contacto precoce com as substncias

215
psicoactivas, neste caso, o lcool, e para o envolvimento de uma ampla variedade de

comportamentos de risco (Patterson et al., 2005).

Certamente que, o padro de consumo e dependncia de mltiplas substncias, pode causar

dificuldades na avaliao e compreenso deste tipo de fentipos (Gossop, 2001), da mesma

forma que interfere com o sucesso das intervenes teraputicas (Bovasso e Cacciola, 2003;

Downey et al., 2000). O estudo prospectivo da evoluo dos doentes, aps desintoxicao,

demonstrou taxas elevadas de recada neste doentes, no perodo definido de 3 meses, quando

comparado com os outros subgrupos. Este resultado veio reforar as concluses de outros

estudos, que demonstram que os doentes que dependem de lcool e de drogas ilcitas,

apresentam piores outcomes teraputicos, por exemplo, em termos de recadas ou abandono

prematuro das unidades de tratamento (Caputo et al., 2002; John et al., 2001; Kreek, 1978).

Outros estudos, tambm revelam um pior prognstico nos doentes alcolicos com diagnstico

primrio de dependncia de drogas, quando comparados com alcolicos primrios (Schuckit,

1985; Rounsaville et al., 1987).

9.6 Polimorfismos genticos

Contrariamente a outros estudos (Connor et al., 2002; Hallikainen et al., 2003; Hill et al., 2007;

Konishi et al., 2004; Kweon et al., 2005; Lawford et al., 1997; Luo et al., 2005; Mokrovi et al.,

2008; Ponce et al., 2003; Sasabe et al., 2007), no se encontraram diferenas significativas na

distribuio dos polimorfismos TaqI A do DRD2, 5-HTT_LPR; 5HTT_VNTR e A/G da COMT nos

doentes dependentes do lcool, quando em comparao com a populao de controlo (Bolos et

al., 1990; Choi et al., 2006; Dick et al., 2007; Goldman et al., 1997; Munafo et al., 2007; Sander

et al., 1999; Ser et al., 2006; Suarez et al., 1994; Turner et al., 1992). A inexistncia de uma

associao significativa, entre os polimorfismos e a doena alcolica, pode ser explicada pela

inespecificidade dos genes seleccionados (tambm identificados noutras patologias

216
psiquitricas), pelas idiossincrasias da populao de controlo, pelo processo de estratificao da

amostra e pela co-morbilidade psiquitrica e orgnica da populao clnica. Todavia, alguns

autores defendem o potencial envolvimento de determinados sistemas de neurotransmisso na

expresso fenotpica de alguns alcolicos, com a ltima dcada a ser particularmente profusa no

acumular de correlatos neurobiolgicos, agregados a determinados subtipos (ver Bleich et al.,

2004; Bonsch et al., 2006; Javors et al., 2000; Hillemacher et al. 2006c; Hillemacher e Bleich,

2008; Laakso et al., 2000; Lehtonen et al., 2010; Tupala et al., 2001; 2003; Walter et al., 2006).

Por exemplo, a influncia gentica do polimorfismo TaqI A do DRD2 tem sido amplamente

estudado no alcoolismo. Os estudos demonstram que, os indivduos portadores do alelo A1+,

apresentam, significativamente, um nmero reduzido de receptores D2 da dopamina no

crebro, quando comparados com os sujeitos portadores do alelo A1- (Jnsson et al., 1999;

Pohjalainen et al., 1998). Assim, coloca-se como hiptese que, os sujeitos portadores do alelo

A1+, por terem menor nmero de receptores D2, necessitam de maiores doses de lcool, em

favor da continua estimulao do sistema dopaminrgico de recompensa (Noble, 1996). Por

conseguinte, tem sido colocado como hiptese uma associao entre o alelo A1+ e as

manifestaes mais graves de alcoolismo (Connor et al., 2002; Hill et al., 1999; Lawford et al.,

1997; Limosin et al., 2003; Noble, 1996; 2000; Ponce et al., 2003), em certa medida, similares

aos subtipos II de Cloninger, B de Babor ou IV de Lesch. No estudo, observou-se uma

distribuio homognea do polimorfismo TaqI A do DRD2 entre os vrios subtipos de

dependentes do lcool, com a predominncia do alelo A1-. A ausncia de poder discriminativo

do polimorfismo DRD2 entre os vrios fentipos, vai de encontro ao averiguado noutros

estudos, em que se considerou, por exemplo, a tipologia de Cloninger ou fentipos congneres

(Pinto et al., 2009; Sakai et al., 2007; Wu et al., 2008) ou a de Lesch (Samochowiec et al., 2008).

Porm, alguns autores, em amostras de doentes alcolicos de dimenso similar, encontraram

uma associao significativa entre o alelo A1+ da DRD2 e a cronologia (incio precoce) do

problema do lcool (Connor et al., 2008; Kono et al., 1997). Embora se admita uma associao

217
entre o alelo A1+ e as formas mais graves de alcoolismo, a literatura ainda pouco consensual

quanto definio fenotpica do indicador de gravidade, tendo em conta que, alguns estudos,

mostram uma relao significativa com os ndices de consumo do lcool (Connor et al., 2002)

enquanto outros, com a co-morbilidade da PASP (Limosin et al., 2003; Ponce et al., 2003), com

incio precoce do problema (Kono et al., 1997), ou com as consequncias orgnicas do lcool

(Lawford et al., 1997).

A COMT uma enzima que metaboliza a dopamina (Hoda et al., 1996; Khnke, 2008). Foi

observado que, a variabilidade da actividade enzimtica da COMT, era regulada por um

polimorfismo funcional (A/G), que origina duas formas allicas: o alelo H de elevada actividade e

o L de baixa actividade (Lachman et al. 1996; Tenhunen et al., 1994), que parecem estar

associados ao desenvolvimento do alcoolismo (Ser et al., 2006).

Conforme reconhecido, o efeito euforizante do lcool est associado libertao da dopamina

nas reas lmbicas (Koob e Moal, 1997). Esta circunstncia sustenta a hiptese de que a

capacidade do lcool em causar uma rpida libertao da dopamina nas reas lmbicas (com

consequente reaco euforizante) pode estar implicada num aumento do risco para o

desenvolvimento do alcoolismo (Blum et al., 2007; Tiihonen et al., 1999). Assim sendo, a

homozigotia para o alelo L (teoricamente, de baixa actividade da COMT e consequente baixa da

taxa de inactivao da dopamina), aumentaria a eficcia do processo neurobiolgico de reforo

causado pela rpida libertao dopamina. Logo, assume-se que, a presena do alelo L, pode

aumentar a vulnerabilidade para o desenvolvimento da doena alcolica (Blum et al., 2007). A

avaliao do polimorfismo da COMT, de acordo com a tipologia de Cloninger, sugere o

envolvimento do alelo L no desenvolvimento do fentipo alcolico tipo II (alelo L

significativamente mais comum nos doentes alcolicos tipo II, quando comparados com os do

subtipo I). Este resultado compatvel com o modelo etiopatognico do alcoolismo, proposto

por Cloninger, que advoga a maior participao da componente gentica no desenvolvimento

do fentipo tipo II (Cloninger et al., 1981). Alm do mais, esta associao do alelo L do

218
polimorfismo da COMT com o alcoolismo tipo II, tambm, suportada pelos estudos, que

mostram a participao do alelo L na gnese de comportamentos agressivos e anti-sociais,

tpicos do fentipo tipo II de Cloninger (Kweon et al. 2005; Nedic et al., 2011). Todavia, um

estudo anterior encontrou uma relao significativa do alelo L com o alcoolismo tipo I, ao invs

do tipo II (Hallikainen et al., 2000). Este contraste poder ser compreendido pelas

especificidades de ambas as amostras, reduzidas e de diferentes provenincias. Por exemplo, os

doentes classificados no tipo II no estudo de Hallikainen et al., (2000), foram encaminhados de

um servio de psiquiatria forense, sendo recrutados por actos criminais violentos (homicdios,

ofensas sexuais), o que os incluiu no extremo do espectro do fentipo II de Cloninger,

potencialmente dissonante, em termos de gravidade, dos doentes provenientes de um servio

de alcoologia ou psiquiatria geral.

A distribuio das frequncias genotpicas e allicas do polimorfismo da COMT, extensvel TAL,

foi semelhante ao encontrado por Samochowiec et al., (2008) nos subgrupos I e II (subgrupo III e

IV no foram avaliados). No estudo foi observado algum poder discriminativo com o alelo H. No

entanto, este resultado deve ser tratado com substancial precauo, no s pelo nmero

reduzido de sujeitos da amostra, mas tambm pela lacuna de estudos na literatura.

O transportador da 5-HT est implicado na regulao da magnitude e durao da resposta

serotoninrgica. O gene, que codifica o transportador da serotonina (5-HTT_LPR), possui um

polimorfismo na regio promotora do gene, originando dois alelos: um alelo curto (S) de

baixa expressividade do transportador de serotonina (5-HTT) e um alelo longo (L) de maior

expressividade (Lesh et al., 1994).

Corroborando outros estudos, a anlise do polimorfismo 5-HTT_LPR verificou uma associao

significativa com a tipologia de Cloninger, com os resultados a confirmarem a contribuio do

alelo S para o desenvolvimento do alcoolismo, marcado pela precocidade, gravidade e condutas

anti-sociais e impulsivas - subtipo II (90% versus 62% tipo I e 69% controlos). Quando avaliada a

participao do alelo S no fentipo tipo II, Hallikainen et al., (2000) observaram uma frequncia

219
de 53%, comparando com 40% nos doentes tipo I e 33% nos controlos e Sander et al., (1999)

conferiram uma frequncia de 50% para o subtipo II, quando comparado com 39.4% dos

controlos. A relao do alelo S com o alcoolismo tipo II, teoricamente, de maior vulnerabilidade

gentica (Cloninger et al., 1981), suportada, ainda, por vrias investigaes, que usaram

populaes alcolicas, com caractersticas, fenotipicamente, semelhantes aos sujeitos

classificados com tipo II de Cloninger. Por exemplo, em dependentes do lcool com tentativas

de suicdio (Gorwood et al., 2003; Limosin et al., 2005) e com outros comportamentos de

agressividade e at de violncia extrema (Liao et al., 2004; Wu et al., 2008). Um estudo recente,

numa populao dependente de lcool, recrutada na consulta de Etilo-Risco do HSM, apontou a

influncia do polimorfismo 5-HTT_LPR na modulao da expressividade do comportamento

agressivo no doente alcolico, verificando que os doentes, que reportavam mais

comportamentos de agressividade, eram homozigticos para o alelo S (Pombo et al., 2008a).

Conforme se alega na literatura, o polimorfismo 5-HTT_LPR afecta a funo do gene ao nvel da

sua eficincia de transcrio, admitindo-se que, ao alelo mais curto (S) do polimorfismo estejam

associadas taxas de transcrio mais reduzidas, com consequente implicao na actividade

neurotransmissora (Greenberg et al., 1999; Mackenzie et al., 1999; Michelhaugh et al., 2001).

Ao alelo S atribuem-se taxas de transcrio 2 a 2.5 vezes mais reduzidas, quando comparado

com o alelo L, com uma reduo proporcional da actividade de transporte da 5-HT (Heils et al.,

1996). A associao da natureza funcional do alelo S do polimorfismo 5-HTT_LPR, com o tipo II

de Cloninger, compatvel com os modelos neurobiolgicos, que implicam a perturbao

central da actividade serotoninrgica nas condutas impulsivas e anti-sociais das populaes

alcolicas (Bailly et al., 1990; Moeller e Dougherty, 2001; Pivac et al., 2004; Soloff et al., 2000).

Esta associao significativa do polimorfismo 5-HTT_LPR com a tipologia de Cloninger corrobora,

de alguma forma, o modelo de Cloninger, que indicia a vulnerabilidade do sistema

serotoninrgico na etiopatognese do tipo II (Cloninger et al., 1987).

A incapacidade da distribuio genotpica e allica do polimorfismo 5-HTT_LPR delimitar os

220
subgrupos da TAL, foi de encontro ao observado por Samochowiec et al., (2008).

O outro polimorfismo funcional estudado do gene, que codifica o 5HTT (SLC6A4), foi o

5HTT_VNTR, do qual resultam duas variantes allicas: Stin2.10 (alelo 10) de menor

expressividade e o Stin2.12 (alelo 12), de maior expressividade (Hranilovic et al., 2004; Lesh et

al., 1994). A ausncia de uma associao significativa, entre o polimorfismo 5HTT_VNTR e a

populao dependente de lcool (tipificada), com a predominncia do alelo 12, em relao ao

alelo 10, vai de encontro ao observado noutras investigaes com doentes alcolicos (Saiz et al.,

2009; Thompson et al., 2000). O estudo no confirmou a relao entre o alelo 10 e o alcoolismo

tipo II observado por Mokrovi et al., (2008). Todavia, os autores encontraram nesse estudo, um

excesso anmalo do alelo 10 na populao (N=59) classificada com o tipo II.

221
10. Limitaes
Ainda que o estudo contenha uma amostra relativamente considervel, clnica e

criteriosamente avaliada e estabilizada, devem ser consideradas algumas limitaes para que se

proceda a uma correcta leitura dos resultados de investigao.

Uma das limitaes importantes do estudo, prende-se com a larga percentagem de indivduos

avaliados no contexto de primeiras consultas, na medida em que se sabe que, o uso de

amostras com indivduos integrados em unidades de tratamento, pode reduzir a sensibilidade e

o poder discriminativo dos instrumentos de avaliao, pois as amostras clnicas facilitam a

justaposio sintomatolgica entre os sujeitos, neste caso, que compem os vrios subgrupos.

Da mesma forma, a existncia de alguma sobreposio entre a sintomatologia de privao

residual mais duradoura (ligeira) e alguns dos itens, que comportam a avaliao psicomtrica,

por exemplo, psicopatolgica, podem ter ajudado a criar um "artefacto sindromtico",

observado, por exemplo, num fentipo de maior gravidade, em funo da maior comunicao

de sintomas. Todavia, embora possa ser previsvel o envolvimento da componente de stress

psicofisiolgico na magnitude de algumas avaliaes psicomtricas, o sndrome de privao do

lcool foi controlado (CIWA-AR) entrada e apenas sintomas minor ou residuais podem ter tido

influncia. Ademais e, porque o consumo crnico (ou privao) do lcool e/ou de outras drogas,

tambm pode induzir sintomas de ansiedade e depresso, bem como dfices cognitivos ligeiros,

tambm estes podem ter influenciado a avaliao psicomtrica, por exemplo, da personalidade.

A sensibilidade dos instrumentos de avaliao psicomtrica, tambm pode fazer depender o

rendimento discriminativo dos conceitos. Por exemplo, pode explicar os resultados, em certa

medida, decepcionantes dos conceitos de motivao para a mudana e auto-conceito. Repare-

se que, tanto a SOCRATES como o ICAC, revelaram uma variabilidade de repostas limitada, com

um desvio padro e uma varincia estritas. Neste sentido, especula-se que estas escalas possam

ter sofrido algum efeito de agradabilidade/desejabilidade (do doente face ao clnico), j que

foram administradas, geralmente, no mbito do incio de tratamento na unidade.

225
A variedade de estratgias de subtipificao dos doentes, encerra, em si mesma algumas

fragilidades metodolgicas, que podero representar um risco para a investigao cientfica, ao

enviesar a correcta colocao dos sujeitos no respectivo subgrupo, e, assim, providenciar dados

dspares por incorrecta manipulao da varivel independente. Com efeito, so obviamente de

considerar equvocos e limites no processo de deciso e classificao dos doentes nas vrias

tipologias. Por exemplo, quanto ao facto do procedimento de subtipificao ter sido apenas

transversal e no assentar num espectro mais alargado do desenvolvimento - avaliao

longitudinal. Note-se que alguns subtipos alcolicos, podem ter um carcter cumulativo no seu

desenvolvimento, tornando-se progressivamente mais graves e deteriorados ao longo do

tempo, enquanto outros, podem ser limitados no decorrer do seu desenvolvimento, com o

problema do lcool a estar apenas circunscrito a uma fase do seu ciclo vital. Por exemplo, final

da adolescncia ou incio da fase adulta. Claro que extremamente oneroso e quase

impraticvel desenvolver um desenho de recolha de dados, que contemple todas as variaes

do consumo do lcool ao longo do tempo.

A avaliao dos sintomas no contexto clnico, tambm pode ter distorcido alguns resultados. Por

exemplo, a disposio dos doentes, ao longo das tipologias pode ter atendido a situaes de co-

morbilidade psiquitrica transitria, tendo em conta que a ocorrncia de sintomatologia

psicopatolgica temporria pode ocorrer durante a fase de desintoxicao, ou aps o seu

trmino. Por conseguinte, utilizou-se o princpio da Plinius Major Society (Hester e Miller, 2003),

que preconiza que se os sintomas psiquitricos, persistirem aps 2 ou 3 semanas de abstinncia

do lcool, o diagnstico de uma perturbao psiquitrica concomitante deve ser considerado.

Outra potencial limitao diz respeito fonte e qualidade de informao. No estudo, a

informao resulta, em grande medida, de auto-relatos dos doentes. Este facto pe em causa a

fiabilidade da informao, que pode estar sujeita ao consequente enviesamento, pois como

conhecido, os doentes alcolicos tendem, geralmente, a subestimar o problema do lcool. Na

tentativa de minimizar as distores dos auto-relatos, incluiu-se o uso de medidas de maior

226
fiabilidade, como a entrevista clnica semi-estruturada e os instrumentos atribudos a cada

metodologia de classificao dos subtipos. Contudo, enquanto estes procedimentos podem

diminuir a probabilidade de erros de auto-relatos, no conseguem, logicamente, conter todo o

enviesamento das respostas. Outro ponto alude ao uso concomitante de informao actual (por

exemplo, informao de estado) e de informao referente a histria clnica pessoal pregressa

(informao fixa). Por exemplo, medidas de avaliao de gravidade de determinada condio,

tem maior probabilidade de sofrer flutuaes (sem estabilidade temporal), do que medidas de

historia pregressa ou factores de risco pr-mrbido.

Tendo em conta que se constituram como critrios de excluso, algumas perturbaes

psiquitricas importantes, por exemplo, diagnsticos como dfice cognitivo marcado, sndromes

demenciais ou a debilidade mental, foram removidos doentes que, naturalmente, integravam as

prevalncias de alguns fentipos, por exemplo, do tipo IV de Lesch.

A farmacologia tambm poder ter contribudo para os indicadores de evoluo teraputica,

nomeadamente, nas taxas de recada, pois, embora os doentes estejam sujeitos a um protocolo

de desintoxicao, sensivelmente, estandardizado, a reformulao farmacolgica ps-

desintoxicao (preveno de recada) no foi avaliada.

Outra das limitaes do estudo prende-se com facto de alguns indivduos poderem ter

apresentado algumas dificuldades de compreenso dos contedos dos itens em avaliao, em

funo do baixo nvel de escolaridade; o abuso de BZD no foi quantificado; os problemas

mdicos (pe., hepticos), embora reportados pelos doentes e atestados pelos mdicos da

unidade de Etilo-Risco, no foram confirmados por anlises laboratoriais e a escala TEMPS-A foi

investigada, a partir de uma amostra mais reduzida, que se deveu inexistncia da verso

validada para a lngua portuguesa, aquando do incio da recolha dos dados.

Por ltimo e, inerente caracterizao clnica dos subgrupos, encontra-se uma das limitaes

mais elementares das tipologias multivariadas do alcoolismo. Para Hesselbrock e Hesselbrock

(2006), a maioria das tipologias encerra em si mesmo, um nmero desproporcionado de

227
descritores clnicos, que requerem um tempo de avaliao, muitas vezes incomportvel com a

prtica clnica e de investigao. Como conhecido, as unidades de tratamento, habitualmente

ajustadas de tempo, podero no dispor de um perodo complementar, para que se obtenha a

informao pessoal necessria fivel categorizao dos doentes. Para alm disso, o uso

desmedido de variveis descritivas dificulta, evidentemente, a interpretao inteligvel do

fentipo.

228
11. Concluses
Embora se disponha de um corpo de investigao considervel ao redor das TA, o seu processo

de aprovao, por exemplo, nos manuais mais influentes de classificao das perturbaes do

uso de substncias (CID-10 e DSM-IV-TR), ainda controverso e est longe de ser concludo e,

deste modo, ainda contamos com o diagnstico de dependncia. Todavia, para que se

proceda aplicao dos modelos tipolgicos do alcoolismo no meio cientfico, torna-se

indispensvel potenciar padres de validade mais prximos do nvel de exigncia clnica. Claro

que determinante salvaguardar que a propenso em reduzir as diferenas individuais dos

sujeitos no alimente esteretipos demasiadamente simplistas, que podem distorcer a

percepo apropriada da realidade clnica da dependncia do lcool. Importa notar que os

subtipos identificados e as respectivas caractersticas, apenas descrevem prottipos do

alcoolismo, ou seja, entidades (fentipos) que unicamente representam as relevncias de um

espectro contnuo de manifestaes do uso patolgico do lcool. Neste sentido, no se espera

dos modelos tipolgicos, a consignao de doenas categoriais ou entidades separadas e

vedadas, mas sim conceptualizaes da doena alcolica.

Este trabalho permite concluir que, a heterogeneidade da DA no se expressa fenotipicamente

de modo aleatrio, pois os resultados enunciam que a sua disposio sintomatolgica pode ser

transcrita em configuraes de entidades sndromticas clinicamente inteligveis, designadas

por subtipos. Como possvel intuir, a delimitao dos vrios fentipos reproduz, parcialmente,

os algoritmos de classificao que subjazem cada modelo tipolgico e a proximidade conceptual

de cada modelo. Contudo, foi possvel observar que os subgrupos de doentes dependentes do

lcool se diferenciavam a partir de diferentes caractersticas definidoras, para alm das pr-

deliberadas pelos sistemas primrios de classificao, contribuindo assim, para o seu processo

de validao. Estas diferenas afiguram-se como prova de realidade, de modelos tipolgicos

que fenomenologicamente se agrupam, mas que, no contexto clnico, tm igualmente de se

diferenciar.

231
Os resultados do nosso estudo permitem retirar as seguintes concluses:

Na TAL, a coerncia dos indicadores de cronicidade da doena alcolica pelos quatro subtipos,

reforaram a validade de constructo do modelo. Em sntese, o fentipo IV evidencia uma maior

prematuridade e concentrao de problemas relacionados com o lcool; o fentipo II um menor

grau de dependncia do lcool; o fentipo III uma maior preponderncia da psicopatologia e co-

morbilidade psiquitrica e o fentipo I um maior grau de dependncia de lcool e HFA. Foram

indicadores do valor discriminante as seguintes assimetrias: subtipo III e IV procuram ajuda mais

cedo para o problema do lcool; tipo I e IV com um nvel educacional mais precrio; maior

prevalncia da mulher alcolica e melhor diferenciao profissional no subtipo III e maior

consumo de drogas ilcitas nos tipos III e IV. A validade preditiva do modelo, foi assegurada pela

observao de uma pior evoluo nos doentes tipo IV.

A TAN viu o seu modelo acrescido na validade de constructo atravs da observao de vrias

diferenas fenotpicas. Ansiopticos, com um perfil clnico, de menor gravidade; heredopticos

com menor escolaridade e maior grau de dependncia do lcool; timopticos com maior

prevalncia de co-morbilidade psiquitrica e sociopticos e adictopticos com maior

precocidade de consumos e uso de outras drogas. A delimitao, em termos psicolgicos

(personalidade e psicopatologia) e o poder preditivo do modelo, colaboraram para a validade

discriminante e preditiva desta TA.

A validade de constructo dos modelo de Cloninger e Babor, foi sustentada por via da replicao

das divergncias clnicas, previamente estabelecidas entre os subtipos. Fentipos II e B de maior

gravidade/vulnerabilidade e fentipos I e A de menor gravidade/vulnerabilidade. Embora, as

medidas de personalidade e temperamento tenham atestado novas dimenses da validade

232
discriminante de ambos os modelos, o poder preditivo das tipologias foi discordante. Enquanto

o modelo dicotmico de Cloninger permitiu identificar, manifestamente, uma pior evoluo

clnica nos doentes tipo II, o mesmo no foi apurado para os doentes classificados com o tipo B,

o que, de alguma forma, enfraquece a capacidade prognstica do modelo de Babor. Estas

divergncias entre as tipologias contestam, de algum modo, a redundncia conceptual

adjudicada, com frequncia, aos modelos de Babor e de Cloninger, argumentando-se, por

exemplo, que o modelo de Babor no mais do que a sobreposio do modelo de Cloninger

alargado s dimenses da psicopatologia. No entanto, os resultados apontam para que, as

diferenas entre os modelos, paream ser bem maiores do que as semelhanas.

O modelo de Jellinek acolheu uma diferenciao fenotpica aceitvel, com os subtipos gama e

delta a diferirem, em indicadores sociais e clnicos. Igualmente notvel foi o seu poder preditivo

ao fim de 3 meses de avaliao. No obstante, a avaliao discriminativa por meio de medidas

psicolgicas, foi modesta. Esta insuficincia delimitadora do modelo, poder dever-se a alguma

indefinio contida nos procedimentos de diagnstico da tipologia, quer de Jellinek quer de

outras publicaes e, presumivelmente, pela razo da classificao arquitectar-se segundo o

modelo terico do alcoolismo enquanto doena, o que traduz uma tipologia focada,

essencialmente, na componente comportamental e descurada de outros elementos nosolgicos

valiosos, como por exemplo, a psicopatologia co-mrbida. Desta forma, fica a necessidade de

redefinir quais os critrios que melhor operacionalizam os subtipos de Jellinek, tipologia que,

historicamente, foi, at data, um dos sistemas de classificao com maior peso na comunidade

cientfica, provavelmente, mais em virtude da compreensibilidade e robustez do seu modelo

terico subjacente, que introduzia o conceito biocomportamental de doena, do que

propriamente, a capacidade do modelo tipolgico, em organizar uma entidade complexa

(alcoolismo) em categorias evidentes e clinicamente plausveis.

233
Evidentemente que de questionar se as solues binrias (dois subtipos), apreendem toda a

heterogeneidade atribuda doena alcolica. Acautelar a reduo da complexidade do

espectro nosolgico do alcoolismo por meio de uma segmentao dicotmica, pode sujeitar os

modelos tipolgicos ao fracasso dos seus pressupostos. Este facto pode ser, particularmente,

observado nos fentipos de menor gravidade (I/A) na medida em que, enquanto os subtipos II

ou B apresentam um fentipo afirmativamente definido por caractersticas bem documentadas

(tem incio precoce, tem traos anti-sociais), os tipos I ou A, simplesmente, representam

categorias remanescentes, sem uma caracterizao apropriada, de um fentipo negativamente

definido (ausncia de...).

Como a capacidade de agrupar, estatisticamente (ou atravs de algoritmos), subgrupos de

doentes alcolicos, no garante que os mesmos tenham significado clnico ou alcance

teraputico, torna-se necessrio a validao dos sistemas de classificao e dos mecanismos

que creditam a sua aplicabilidade clnica, pois pese embora algumas TA j renam uma

actividade cientfica notvel, todo este empenho tcnico e humano se tornar infrutfero, se os

modelos de classificao no obtiverem expansibilidade realidade clnica. No estudo,

ressalta-se o pior prognstico dos doentes classificados como tipo IV de Lesch, delta de Jellinek,

sociopticos e adictopticos da TAN, em termos de uma pior evoluo clnica, nas medidas de

adeso ao protocolo teraputico da consulta de Etilo-Risco e grupo psicoteraputico e

percentagem de recadas. Estes resultados destacam a importncia e utilidade das TA na

organizao do trabalho (psico)teraputico com os doentes alcolicos, confirmando a

preponderncia de algumas variveis clnicas na reposta s intervenes teraputicas.

Diferentes subgrupos de alcolicos, exigem evidentemente, diferentes nveis de prestao de

cuidados, para que o tratamento proporcione uma melhoria mais significativa e sustentada a

longo prazo.

234
Reconhecer as diferenas para individualizar o tratamento no deve ser apenas um princpio

para se obter sucesso teraputico, deve ser tambm um propsito no contexto de investigao

na DA. Ao no se diferenciar subtipos de doentes alcolicos, por exemplo, nos ensaios clnicos,

admite-se a possibilidade de examinar populaes de doentes, que, pela sua excessiva

heterogeneidade, podem frustrar qualquer hiptese de identificao de novas terapias eficazes,

como desacreditar as j existentes.

Preconiza-se que as TA possam melhorar a classificao diagnstica dos doentes dependentes

do lcool, tornando assim mais eficiente a ocupao dos servios de sade; auxiliar o

emparelhamento cliente-unidade de atendimento, para que se possa optimizar os recursos

clnicos, que, muitas vezes, so institucionalmente regrados; proporcionar, de uma forma

sumria, a informao diagnstica, prognstica e descritiva de maior relevncia, atravs de um

esquema de classificao simples e compreensvel e motivar o doente, por meio de uma

informao mais particularizada da natureza da sua perturbao.

A anlise dos polimorfismos genticos, dentro do modelos de genes candidatos

neurotransmisso, corroborou, em certa medida, alguns dos correlatos neurobiolgicos

agregados aos subtipos, apontando, com relevncia estatstica, dois marcadores de

vulnerabilidade na expresso fenotpica da nomenclatura de Cloninger, designadamente, o

envolvimento do alelo L do polimorfismo da COMT e do alelo S do polimorfismo 5-HTT_LPR no

desenvolvimento do fentipo alcolico caracterizado pelo incio precoce e grave do problema

do lcool, em associao com traos anti-sociais da personalidade o subtipo II. Aguarda-se,

num futuro prximo, a consolidao e a possvel integrao dos factores de risco gentico nos

modelos multivariados do alcoolismo, pois representam uma das linhas de investigao

tecnologicamente mais promissoras, com vista aceitao e sustentao das TA na comunidade

cientfica.

235
Posto isto, cresce a necessidade de estabelecer classificaes do problema do lcool, para alm

dos habituais sistemas de diagnstico (CID e DSM), na medida em que proporcionam um

diagnstico muito mais compreensivo e til, do que o tradicional diagnstico de dependncia

do lcool. Acredita-se que com a definio, criteriosamente validada, de subgrupos de

dependentes do lcool, o conhecimento cientfico poder beneficiar de uma maior clarificao

dos mecanismos etiopatognicos envolvidos na doena dependncia e os tratamentos para o

alcoolismo, podero desenvolver-se, em favor de um racional que potencie a eficcia das

intervenes teraputicas.

236
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13. Anexos
13.1 Trabalhos realizados pelo autor no mbito desta investigao:

1. Artigos originais publicados em revistas indexadas (com peer-review):

Samuel Pombo, Otto Michael Lesch (2009). The alcoholic phenotypes among different
multidimensional typologies: similarities and their classification procedures. Alcohol Alcohol. 44:
46-54

Samuel Pombo, Pilar Levy, Manuel Bicho, Ftima Ismail, JM Neves Cardoso (2008).
Neuropsychological function and platelet monoamine oxidase activity levels in type I alcoholic
patients. Alcohol and Alcoholism, 43, 4, pp. 423430.

Samuel Pombo, Pilar Levy, Manuel Bicho, Antnio Barbosa, Ftima Ismail, JM Neves Cardoso
(2008). Associao entre o polimorfismo funcional do promotor ligado ao transportador da
serotonina (5-HTTLPR), agressividade externalizada e internalizada e abuso do lcool. Acta
Mdica Portuguesa. 21: 539-546.

Samuel Pombo, Rute Reizinho, Ftima Ismail, Antnio Barbosa, M Lusa Figueira, JM Neves
Cardoso, OM Lesch. (2007). NETER Alcoholic 5 Subtypes: Validity with Lesch 4 Evolutionary
Subtypes. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 12, 55-64.

Cardoso J.M., Barbosa A., Ismail F, Pombo S (2006). NETER ALCOHOLIC TYPOLOGY (NAT). Alcohol
& Alcoholism 41, 2, pp. 133-139.

2. Artigos originais publicados em revistas no-indexadas:

Samuel Pombo, Otto Lesch (2011). Para um novo paradigma de interveno clnica na
dependncia do lcool: a tipologia alcolica de Lesch (TAL). Toxicodependncias; 17, pp. 65-81.

Samuel Pombo, Filipe Barbosa, Antnio Barbosa, Pilar Levy, Manuel Bicho, Fatima Ismail, Jose
Neves Cardoso (2009). Influncia endofenotipica na expressividade da personalidade do doente
alcolico: a actividade enzimtica da monoamina oxidase (MAO) Revista Toxicodependncias;
15, pp. 57-66.

Samuel Pombo, Rute Reizinho, Ftima Ismail, JM Neves Cardoso. (2008) Denegao do
alcoolismo nos subtipos I e II de Cloninger. Anlise Psicolgica. 1 Srie XXVI, pp:59-69.

Dvorak A, Pombo S, Ismail F, Barbosa A, Cardoso JM, Figueira ML, Walter H, Lesch OM (2006).
Tipologias da dependncia do lcool e o seu significado para a teraputica mdica. Acta
Psiquitrica Portuguesa. 52; 2, pp:1693-1705.

3. Captulos de livros publicados:

Samuel Pombo, Filipe Barbosa, Rosrio Loureno, Ins Benkovskaia, Joana Almeida, Nuno Flix
da Costa. Cognitive-behavioural indicators of alcoholism phenotypes in patients in opioid
maintenance treatment. In: Social Drinking: Uses, Abuses and Psychological Factors. Editors:
Katherine T. Everly and Eva M. Cosell; Nova Science Publishers, Inc. 2009.

265
Samuel Pombo. Substance abuse phenotypes: an update of the substance abuse multivariate
typologies. In Cognitive-Behavioural Indicators of Substance Abuse. Samuel Pombo, Barbosa F,
Torrado M, Flix da Costa N. Nova Science Publishers, Inc. 2010.

4. Abstracts publicados:

S Pombo (2009). European typologies - Similarities and differences. European Society for
Biomedical Research on Alcoholism ESBRA, 2009 Abstracts Book; Symposium 8, pp. 1.

P. Levy, M. Bicho, S Pombo, A. Barbosa, F. Ismail, J. M. Neves Cardoso (2007). Alcoholism


Candidate Gene Polymorphisms and Alexithymia in Alcoholic Outpatients. European Journal of
Human Genetics. Abstracts; 15, p-233,.

S Pombo, R Reizinho, F Ismail, JM Cardoso (2007). Alcoholic patients overlap among different
typological classification schemes Alcohol and Alcoholism abstracts from 11th Congress of the
European Society for Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA); 42 (sup.1), p .i12.

5. Posters apresentados em reunies cientficas:

S Pombo, F. Barbosa, A. Barbosa. The role of alexithymia in Lesch alcoholic subtypes. 13th
Annual Scientific Meeting of the European Association for Consultation-Liaison Psychiatry and
Psychosomatics. Innsbruck, Austria, 1 de Julho de 2010.

S Pombo, F. Barbosa, P. Levy, M. Bicho, J.M. Neves Cardoso, F. Ismail, A. Barbosa. Is there a
relationship between MAO-A and COMT polymorphisms and alexithymic features in male
alcohol dependent patients? 20th World Congress on Psychosomatic Medicine Turim, 26 de
Setembro de 2009.

Samuel Pombo, Barbosa F, Barbosa A, Levy P, Bicho M, Ismail F, Cardoso JM. Platelet MAO B
activity and personality traits in two different alcohol dependent phenotypes. XXVII European
Conference on Psychosomatic Research (ECPR). XI Annual Scientific Meeting of the European
Association for Consultation-Liasion Psychiatry and Psychosomatics. Zaragoza, June 25-28, 2008.

Samuel Pombo, Fatima Ismail, JM Neves Cardoso, Otto Lesch. Sobreposio de fentipos do
alcoolismo: sero relevantes para os novos sistemas de classificao da DSM-V e CID-11? III
Congresso Nacional de Psiquiatria. Centro de Congressos do Estoril; 13 a 16 de Novembro, 2007.

Samuel Pombo, Pilar de Quinhones Levy, Manuel Bicho, Antnio Barbosa, Ftima Ismail, J. M.
Neves Cardoso. Associao entre gene transportador da serotonina (5-HTTLPR), agressividade e
consumo do lcool. III Congresso Nacional de Psiquiatria. Centro de Congressos do Estoril; 13 a
16 de Novembro, 2007.

Samuel Pombo; J.M. Neves Cardoso; Ftima Ismail; Antnio Barbosa. Ambulatory alcoholic
psychopathology profile in a department for alcoholism. Congresso do ESBRA (European
Society for Biomedical Research on Alcoholism) decorrido em Portugal nos dias 28 e 29 de Maio
de 2004.

266
6. Apresentaes orais em reunies cientficas:

"Interveno na dependncia do lcool: a utilidade do paradigma das tipologias do alcoolismo" -


XX Jornadas Portuguesas de Alcoologia, Porto; 16 Junho 2012.

"Mudar em alcoologia a partir de diferentes modelos fenotpicos" - XVIII Jornadas do GAF "Vidas
(sem) abrigo: uma abordagem transversal toxicodependncia", Viana do Castelo, Maio, 2012.

Lesch Alcoholism typology in Portugal - Society Workshop: ESBRA Alcohol Dependence - how
to bridge the gap between basic and clinical research. Global Addiction, 5-7 December, LISBON,
2011.

European typologies - similarities and differences- 12th Congress of the European Society for
Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA) 7-10 June; Finland, 2009.

Classificao de fentipos no alcoolismo III Congresso Nacional de Psiquiatria. Centro de


Congressos do Estoril; 13 a 16 de Novembro, 2007.

Alcoholic patients overlap among different typological classification schemes -11th Congress
of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA) 23-26 september;
Berlin, 2007.

267
13.2 Trabalhos publicados pelo autor no mbito desta investigao:

Samuel Pombo, Otto Michael Lesch (2009). The alcoholic phenotypes among different
multidimensional typologies: similarities and their classification procedures.
Alcohol Alcohol. 44: 46-54

Samuel Pombo, Pilar Levy, Manuel Bicho, Ftima Ismail, JM Neves Cardoso (2008).
Neuropsychological function and platelet monoamine oxidase activity levels in
type I alcoholic patients. Alcohol and Alcoholism, 43, 4, pp. 423430.

Samuel Pombo, Rute Reizinho, Ftima Ismail, Antnio Barbosa, M Lusa Figueira, JM
Neves Cardoso, OM Lesch. (2007). NETER Alcoholic 5 Subtypes: Validity with
Lesch 4 Evolutionary Subtypes. International Journal of Psychiatry in Clinical
Practice. 12, 55-64.

Cardoso J.M., Barbosa A., Ismail F, Pombo S (2006). NETER ALCOHOLIC TYPOLOGY (NAT).
Alcohol & Alcoholism 41, 2, pp. 133-139.

Samuel Pombo, Filipe Barbosa, Rosrio Loureno, Ins Benkovskaia, Joana Almeida,
Nuno Flix da Costa. Chapter 4: Cognitive-behavioural indicators of alcoholism
phenotypes in patients in opioid maintenance treatment. In: Social Drinking:
Uses, Abuses and Psychological Factors. Editors: Katherine T. Everly and Eva M.
Cosell; Nova Science Publishers, Inc. 2009.

269
270
Alcohol and Alcoholism Advance Access published October 1, 2008
Alcohol & Alcoholism, pp. 19, 2008 doi: 10.1093/alcalc/agn080

The Alcoholic Phenotypes among Different Multidimensional Typologies: Similarities and Their
Classification Procedures

Samuel Pombo1, and Otto Michael Lesch2
This work derived from the presentations of the authors in the 11th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA) in
Berlin, 2007.
1 Psychiatric Service of Santa Maria General Hospital and Medical School University of Lisbon, Lisbon, Portugal; 2 University Clinic of Psychiatry,
Vienna, Austria
Corresponding author: Servico de Psiquiatria e Saude Mental do Hospital de Santa Maria (Piso 3), Avenue Prof. Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal.
Tel: +351-21-780-5143; Fax: +351-21-7805676; E-mail: samuelpombo@gmail.com

(Received 20 June 2008; first review notified 24 July 2008; in revised form 18 August 2008; accepted 4 September 2008)

Abstract Aim: This detailed cross-sectional analysis, obtained from a sample of alcohol-dependent patients, attempts to compare
multiple methods that have been created to classify or subtype alcoholics. Methods: The sample comprised 318 alcohol-dependent
patients recruited from the alcoholism unit (NETER) of the Psychiatric Service of Santa Maria University Hospital in Lisbon (Portugal).
All subjects were evaluated during the outpatient therapeutical programme for operationalized criteria, reported by each alcoholism
typology. Results: Regarding concordance agreement (kappa values) for the three type I/II classifications, von Knorring versus Sullivan
yielded the higher rate of agreement, followed by von Knorring versus Gilligan and Gilligan versus Sullivan criteria. Chi-square
comparisons showed a significant overlap between Babor type A and Cloninger type I of von Knorring and Sullivan. Over-two-type
classifications showed the following significant positive relations: Lesch type I versus NETER heredopathic subtype; Lesch type II versus
NETER anxiopathic subtype and Babor type A; Lesch type III versus NETER tymopathic subtype; Lesch type IV versus Cloninger
type II of von Knorring and Sullivan criteria; and NETER adictopathic subtype versus Cloninger type II of von Knorring, Sullivan and
Gilligan criteria. Conclusions: There is a significant overlap across many of the multivariate alcoholic subtypes purposed, in which
much of the concordance is a function of common characteristics in subtype operationalization. Commonalities among these different
subtyping classification systems offers the possibility of identifying important dimensions that better differentiate individuals among
problem drinkers populations.

INTRODUCTION Babor et al.s (1992) type A, and high-severity/vulnerability


alcoholics are similar to Cloninger et al.s (1981) type II and
Different etiopathogenic processes of alcohol addiction yield Babor et al.s (1992) type B. In this direction, Babor
distinct phenotype manifestations. Efforts have been made to et al. (1992) and Carpenter and Hasin (2001) hypothe-
subtype alcoholics in more homogeneous groups in order to sized two mythological broad categories of problem drinkers:
predict the future course of the disorder, increase accuracy of ApollonianDionysian distinction. Apollonian (types I and A)
neurobiological mechanisms and improve treatments response type is defined by a slower development course, fewer com-
effectiveness (Babor and Caetano, 2006; Dvorak et al., 2006; plications and better prognosis and Dionysian (types II and B)
Pombo et al., 2007). Typology models of alcoholism differ type is defined by severe complications and worse prognosis
in dimensional procedures (single-domain versus multidimen- (Carpenter and Hasin, 2001).
sional) used to congregate subjects; frequency and severity of Based on familial and environmental features that discrim-
clinical, behavioural and alcohol related problems; number of inate Cloninger et al.s (1981) approach, this classification
extracted subtype solutions and the type of alcoholics samples set has been hypothesized to reflect a method of family in-
assessed. fluences identification involved in alcoholism transmission
A wide variety of models used to classify alcoholism have rather than a method to classify alcoholic subjects (Penick
been applied in clinical and research settings. Examples in- et al. 1990). Hence, to improve definitional parameters and
clude the so-called Cloninger et al. (1981), Lesch et al. (1988) transform the etiological basis of types I and II into a clini-
and Babor et al. (1992) multidimensional alcoholic typologies. cal procedure, Cloninger et al. (1981) introduced two criteria:
To apply alcoholism typologies in basic and clinical studies, age of onset of alcoholism and complications associated with
several subtype classification systems emerged, according to drinking.
the typologic hypothesis derived from previous research and Efforts to discriminate Cloninger et al.s (1981) type I/type
theory. II approach have introduced several classification schemes,
There are generally two accepted basic phenotypes however, with important differences among the models. von
of alcohol-dependent drinkers defined as low-severity/ Knorring et al.s (1985) model differentiated the subtypes by
vulnerability subgroup and high-severity/vulnerability sub- the age of alcohol problem and help seeking onset and the fre-
group. The first one is characterized by a later onset of problem quency of social-related problems. Sullivan et al.s (1990) set
drinking, less severe alcohol dependence and alcohol-related includes the criteria proposed by von Knorring et al. (1985) and
problems. The latter is characterized by an early onset of also history of family alcoholism. The last model, preconized
problem drinking, family history of alcoholism problems, an- by Gilligan et al. (1988), used criteria related to emotional prob-
tecedents of psychopathology, and severe alcohol dependence lems, drinking binges, liver disease, onset of drinking problems,
and alcohol-related problems (Babor and Caetano, 2006). In problems abstaining and social complications.
this binary classification, low-severity/vulnerability alcoholics Penick et al. (1999) found that Gilligans scheme showed a
are in some way similar to Cloninger et al.s (1981) type I and strong association with subtyping methods that use age of onset


C The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the Medical Council on Alcohol. All rights reserved
2 Pombo and Lesch

and a moderate association with subtypes based on psychiatric et al.s (1988) subtypes and by the distribution of external mea-
severity and cognitive function. sures of gender; tobacco; alcohol syndromes, alcohol-related
Carpenter and Hasin (2001) tested the ApolonianDionysian problems severity; psychological and behaviour dimensions
distinction based on five operationalization criteria schemes: (Pombo et al., 2007).
three classification procedures of Cloningers type I and type II, Indeed, over the last decade, the typology models of
and two sets of Babor type A and type B. In this study, sub- Cloninger et al. (1981), Lesch et al. (1988) and Babor et al.
jects derived from general population and the identification (1992) have been employed for patients distinction in many
was based on the problem drinker diagnosis (alcohol-related design methodology procedures, mainly in neurobiological, ge-
negative consequences) rather than an alcohol dependence dis- netic and psychopharmacological studies (Sullivan et al., 1990;
order. Pairwise classification agreement ranged between 0.35 Kranzler et al., 1996; Lesch et al., 2001; Bleich et al., 2004;
(Gilligan versus Sullivan model) and 0.95 (Babor versus Walter et al., 2006; Hillemacher and Bleich, 2008; Pombo
Schuckit model). Gilligan model demonstrated a poor overall et al., 2008; Samochowiec et al., 2008).
agreement among all classification models. At the present, no single method or taxonomy to operational-
Epstein et al. (2002) examined the overlap of four alcoholic ize specific subtypes has been universally accepted as definitive
typologies: antisocial versus non-antisocial; early versus late and overlap among typologies remains understudied (Penick
onset; type 1/type 2 and type A/type B. Findings showed a et al., 1990; Epstein et al., 2002; Dvorak et al., 2006; Pombo
strongest association between early versus late onset and type et al., 2007).
1/type 2 and between antisocial versus non-antisocial and type In summary, there are several aspects of typologies defini-
A/type B. This overlap reflects conceptual definitions among tions and validity that need to be considered. Firstly, models
models. currently used to classify Cloninger et al.s (1981) approach
In the literature, several multidimensional over-two-type so- revealed inconsistency in operational definitions. We believe
lutions have been released (Zucker, 1987; Lesch et al., 1988; that different distinction strategies for subgrouping alcoholics
Del Boca and Hesselbrock, 1996; Hauser and Rybakowski, could display heterogeneous data and may jeopardize results
1997; Windle and Scheit, 2004); however, few data are avail- from clinical and psychopharmacological trials that use sub-
able in what concerns overlap between subtypes. For exam- grouping procedures in research methods. Secondly, previous
ple, Pombo et al. (2007) found a significant overlap between studies related to validity dimensions and classification over-
NETERs anxiopathic subtype and Leschs type II (Anxi- lap among typologies is restricted to unidimensional and binary
ety model) and between NETERs thymopathic subtype and multidimensional schemes. Thirdly, classification redundancy
Leschs type III. among type I and type II patients with type A and type B
Lesch Alcoholic Typology (LAT) from Lesch et al. (1988) patients in clinical settings has not been studied adequately;
describes predictors for chronic alcoholism development ob- and fourthly, patients overlap between dichotomic multidimen-
tained from a long-term prospective follow-up study (18 years). sional models and available multidimensional over-two-type
This model distinguished four evolutionary types depending on solutions need to be examined. According to Hesselbrock and
family history of alcoholism, previous personal psychopathol- Hesselbrock (2006), in spite of diverse theoretical backgrounds
ogy and neurobiological substratum. Thus, type I evidences the and methodologies to subtype alcoholic subjects, there is a re-
appearance of early withdrawal symptoms and craving, which markable similarity across many of the multivariate alcoholic
can be associated with an endorphinical vulnerability. Type II typologies purposed. This present study was also conducted
shows suicidal intentions, anxiety and premorbid conflicts, with in order to achieve empirical evidence of this proposal. In-
changes within the serotoninergic system. Type III typifies an deed, we aim to investigate alcoholic patients classification
aggressive and impulsive behaviour with the existence of psy- concordance among six multidimensional alcoholic typologi-
chiatric comorbidity. In this type a chronobiological change can cal models: Cloningers type I/II; von Knorring, Sullivan and
be previewed. And finally, type IV shows premorbid organic Gilligan operationalized criteria; Babor type A/B; NAT and
cerebral lesions associated with a deterioration of individuals LAT subtypes.
psychic, organic and social sphere.
The distinction of four subgroups of alcohol-dependent pa-
tients has been validated by biological, psychological and phys- METHODS AND SUBJECTS
iological measures, and therapeutic studies (Sperling et al.,
1999; Lesch et al., 2001; Dvorak et al., 2006; Hillemacher The sample comprised 318 alcohol-dependent patients, sequen-
et al., 2006; Walter et al., 2006; Pombo et al., 2007; tially admitted (from 2004 to 2007) in the alcoholism unit
Hillemacher and Bleich, 2008). (NETER) of the Psychiatric Service of Santa Maria University
In Portugal, Cardoso et al. (2006) achieved the NETER Alco- Hospital in Lisbon. During the outpatient therapeutical pro-
holic Typology (NAT), based on alcohol-dependent outpatients gramme (minimum period of 4 weeks after being admitted in
recruited from the alcoholism unit of Santa Marias Universi- NETER alcoholism unit), clinical and socio-demographic in-
tary Hospital in Lisbon. They concluded a factorial structure formation was collected through the fulfilment of NETER Stan-
organized in five dimensions: anxiopathic type, typifies anxious dardized Interview for alcoholic patients. This interview ex-
functioning; heredopathic type, congregates familial and envi- plores patients socio-demographic information; family history
ronment influences on alcoholism; thimopathic type, related of alcoholism; age of alcohol use, abuse and dependence on-
to affective symptomatology; sociopathic type, characterized set; other substance consumption; previous alcohol treatments;
by social disruptive behaviours; and adictopathic type, con- patterns of alcohol consumption and alcohol-related prob-
nected to younger individuals who consume alcohol and other lems. It has been used in other NETER group studies (Pombo
types of psychoactive substances. Convergent and discriminant et al., 2004, 2007, 2008; Cardoso et al., 2006). The Michi-
validity of NAT was confirmed by the agreement with Lesch gan Alcoholism Screening Test (MAST) from Selzer (1971)
Alcoholic Phenotypes Similarities and Their Classification Procedures 3

and the Severity Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ) count the scores of each variable that corresponds to a specific
from Stockwell et al. (1983) were also administered in order alcoholism subtype (internal criteria). This alcoholism subtype
to assess alcohol-related problems severity and alcohol depen- delimitation was conventioned in an exclusion way, beginning
dence level, and assist patients allocation process. In addition, with adictopathic followed by sociopathic, thymopathic, anxio-
all subjects were evaluated in a face-to-face interview and asked phatic and heredopathic. Each subtype presents exclusiveness
directly about the items that comprise the operationalized cri- conditions. Firstadictopathic (N5; polydrug type)if the
teria described by each alcoholism typology. patient presents a lifetime history of heroin or cocaine depen-
Here we provide an overview of the clinical criteria and de- dence, the adictopathic type should be diagnosed. Second
cision process for subtyping the three variations of Cloningers sociopathic (N4; antisocial type)if the patient presents a
approach, the Babor typology, NETER alcoholic typology severe history of antisocial behaviour and legal problems, the
and the Lesch alcoholic typology. Patients subtype allocation sociopathic type should be diagnosed. Thirdthymopathic
for Cloninger et al.s (1981) models are as follow: the von (N3; affective type)if the patient presents a lifetime his-
Knorring et al. (1985) criteria for type I were the presence of tory of major depression episodes, the tymopathic type should
subjective drinking problems start after the age of 25 years, be diagnosed. Fourthanxiopathic (N1; anxious type)if
first treatment contact after the age of 30 years and few social the patient presents a lifetime history of anxiety disorders, the
complications (legal, work problems). Type II included subjec- anxiopathic type should be diagnosed. Anxiety symptoms have
tive drinking problems start before the age of 25 years, first to be differentiated from symptoms related to alcohol with-
treatment contact before the age of 30 years and frequent so- drawal. Fifthheredopathic (N2; inherited type)if the pa-
cial complications (legal, work problems). In what concerns tient presents a high prevalence of family history of alcoholism
Gilligan et al. (1988) criteria, type I shows guilt about drink- (first or/and second degree), the heredopathic type should be
ing, binges or benders, tried to set limits, liver disease and diagnosed. If any of the previous exclusion conditions have
onset of drinking problems after the age of 25 years. Type II been selected, use a quantitative procedure with the conditions
presents fights when drinking, driving under influence of alco- that are aggregated to each subtype.
hol or having alcohol-related motor vehicle accidents, problems The scoring methods are as follows: for a highly marked con-
abstaining and treatment other than Alcoholics Anonymous. dition add three points (+3), if the condition is only present add
Sullivan et al. (1990) included the same criteria as von Knorring one point (+1), and if it is not present remove one point (1).
et al. (1985) and added negative history of family alco- The total score obtained in each alcoholism subtype will be
holism in type I and positive history of family alcoholism in translated to a final categorical type. Scores equal to 0 are indi-
type II. cators of classification absence. [For more details see Cardoso
The decision procedure in the three sets was as follows: when et al. (2006) and Pombo et al. (2007).]
the specified criteria of each subtype (I or II) was present, sub- For Babor et al.s (1992) A/B approach, we considered the
jects received a positive score in each item endorsed (+1), following criteria. Type A included low alcoholism family risk
and when the specified criteria was not in attendance, subjects (with no first or second degree alcoholism family member),
received a negative score (1). Afterwards, for patients alloca- low social alcohol-related problems, mild alcohol dependence
tion purposes, algebraic sum of the items are performed and the level and mild associated psychopathology. Type B criteria
quantitative scores were transformed into categorical data on were the presence of high alcoholism family risk, high alcohol
the basis of higher total positive scores (or less negative) in each dependence level, consumption of other drugs and psychiatric
subtype. Sums equal to 0 were considered to be undiagnosed comorbidity. The decision procedure was similar to the opera-
classification. tionalized models of Cloninger (see above).
The classification procedure of the four alcoholism sub- The subtyping procedure was performed by a single re-
types of Lesch et al. (1988) was based on a computerized searcher with clinical skills to assess alcoholic patients and
Decision Tree. This PC-guided version of patients allocation scientific knowledge to manage the principles of each classifi-
(Decision Tree) is nowadays available in computer software cation system.
in most European languages and it has already been used in All subjects were informed about the study and given the
various international trials (Bleich et al., 2004; Hillemacher consent for participation, which was approved by the local
et al., 2006; Walter et al., 2006; Pombo et al., 2007). The de- ethics committee.
scriptors for each type are as follows. Type I: social drinking The exclusion criteria were: presence of serious physical
develops to habitual drinking, medium abstinence syndrome disease, severe psychiatric disorder (schizophrenia and other
occurs early, craving, positive family history for alcoholism psychotic disorders, dementia, delirium), state of alcoholic in-
and minimal social effects; type II: alcohol consumption as toxication (or other toxic substances) during assessment and
a coping strategy against anxiety, suicidal intentions (mainly marked cognitive deficit.
under the influence of alcohol) and no severe somatic alcohol- The sample comprised 318 alcohol-dependent patients, with
related disorders or withdrawal; type III: alcohol consumption 81.4% males (N = 259) and 18.6% females (N = 59).
as a form of self-treatment (depression, sleep disorders), suici- Age varied between 22 and 66 years, with a mean value of
dal tendencies, psychiatric comorbidity, aggressive behaviour 45.1 years (SD = 10.3). The sample was entirely Caucasian
even without alcohol and mild somatic withdrawal; and type (100%), with 11.0% included in high or middle-high social
IV: cerebral disturbances or prenatal damage before the ter- class (I/II), 26.5% middle social class (III), 44.2% middle-low
mination of brain development, grand mal seizures (not only social class (IV) and 18.4% low social class. Regarding marital
during withdrawal), enuresis nocturna, deterioration of individ- status, 56.9% were married, 22.3% were single and 20.8%
uals psychic, organic and social sphere. were separated/divorced. In relation to occupational status,
For the NAT decision process, the classification process be- 12% integrated high/average corporate employees, 32.1% were
tween the five alcoholic subtypes was developed taking into ac- qualified as skilled workers (carpenter, mechanic), 35.9% had
4 Pombo and Lesch

a nonqualified professional activity (agriculture, services), Table 1. Subtypes distribution by gender (prevalences)
11.3% were already retired and 8.7% were unemployed. Con- N Total Male Female
cerning education level, 76.6% attended or completed basic (%) (%) (%)
school studies, while the others concluded high school (11.9%)
or had an academic degree (11.5%). Cloninger et al. (von Knorring et al.s criteria)
I 266 84.2 83.3 87.9
Concerning clinical characterization of alcohol consump- II 41 13.0 13.2 12.1
tion, data shows that the average age of onset of drinking was Undiagnosed 9 2.8 3.5 0
16.0 (SD = 6.1), the age of alcohol abuse onset was 27.8 Cloninger et al. (Gilligan et al.s criteria)
(SD = 10.2) and the age of alcohol dependence onset was 35.0 I 250 78.6 77.6 83.1
(SD = 9.3) years, with a daily average of alcohol consumption II 27 8.5 9.3 5.1
Undiagnosed 41 12.9 13.1 11.9
of 124.2 g (SD = 88.1). In SADQ (alcohol dependence level), Cloninger et al. (Sullivan et al.s criteria)
the subjects reported an average score of 25.1 (SD = 13.3) and I 246 77.4 76.8 79.7
in MAST (alcohol-related problems) 22.3 (SD = 11.1). His- II 48 15.1 17.0 8.8
tory of family alcoholism was positive in 57.1% of the cases. Undiagnosed 24 7.5 6.2 13.6
Babor et al.
Relative to smoking status, 70.5% of the sample were regular A 198 62.3 62.2 62.7
smokers, with an average of 23.7 (SD = 14.9) cigarettes per B 86 27.0 29.0 18.6
day. The consumption of others drugs was reported by 25.2% Undiagnosed 34 10.7 8.9 18.6
of the cases. Lesch et al.a
I 61 19.7 22.2 8.8
II 108 35.0 37.3 24.6
Statistical analysis III 93 30.1 23.8 57.9
IV 47 15.2 16.7 8.8
Considering normally distributed data (KolmogorovSmirnov Cardoso et al. (NAT)a
test), parametric methods were used to calculate numerical Anxiopathic 96 31.2 33.9 19.3
relations between data. Statistical analysis was performed with Heredopathic 48 15.6 16.3 12.2
Statistical Package for Social Sciences (SPSS-Version 12.0). Tymopathic 90 29.2 22.7 57.9
Sociopathic 26 8.4 10.0 1.8
Kappa statistics assessed the concordance rates and agree- Adictopathic 35 11.4 12.4 7.0
ment of Cloningers approach between the three sets of von Undiagnosed 13 4.2 4.8 1.8
Knorring, Sullivan and Gilligan criteria. The Kappa agreement
represents the probability of being classified as a specific sub- Using Lesch et al. PC software to classify alcoholics, all patients were allowed
to be diagnosed so there were no undiagnosed patients in this model.
type, given the same classification by another model. Kappa a Showed differences between gender (P < 0.05).
value reflects the level of agreement between the classification
sets, with Kappa 0.50 suggesting poor agreement, between
0.50 and 0.70 suggesting fair levels of agreement and 0.70 and LAT subtypes showed significant differences (< 0.05).
showing good levels of agreement (Fleiss, 1981). Concordance Women compared to men were more likely to be Lesch type
rates indicate the percentage of subjects that have the same III and NETERs tymopathic subtype. By the other hand, when
type of alcoholism, in simultaneous, according to the two sets compared to men, women were more likely to be Lesch type I
of criteria that have been compared. and type IV and NETERs anxiopathic and sociopathic subtype.
Chi-square (2-vs-2) comparisons were used to study the re- Regarding undiagnosed alcoholic patients among the classi-
lation between patients classified according to Babors model fication schemes, Gilligans model yielded the highest percent-
and the three sets of Cloningers model. Percentages showed age. Table 1 shows the subtype distribution (prevalences) of the
the overlap between the subjects classified as type I/II and type alcoholic patients by gender.
A/B. The comparison of Cloninger subtypes classification
Correlational analysis with additional percentage rates of schemes showed higher percentage rates of concordance among
individuals who fulfilled the criteria for the respective sub- the three operationalized criteria in type I patients (92.6%;
type were used to assess the relationship between Lesch and 88.8%; 80.4%). However, in type II patients the concordance
NETERs subtypes and the dicothomic models of Babor, and was 50% of the cases. Agreement kappa values for the
the three sets of Cloninger and the classification overlap be- Cloningers type I/II classification schemes were significant,
tween NETERs and Leschs typologies. Statistical significance in which von Knorring versus Sullivan yielded the higher rate
was defined at P < 0.05. of agreement, followed by von Knorring versus Gilligan, and
Gilligan versus Sullivan operationalized criteria. Kappa values
of all sets of criteria, ranging from 0.11 to 0.37, suggested
RESULTS poor agreement between the subtypes. Table 2 shows the con-
cordance rates and agreement (kappa statistic) of Cloninger
Considering the classification systems of over-two-type solu- typology diagnosed according to von Knorring, Gilligan and
tions, the distribution of the alcoholism subtypes in the sample Sullivan criteria.
evidenced the predominance of the anxiopathic and tymopathic A relation between Babors classification scheme and the
subtypes in the NAT and the type II and type III in the LAT. sets of von Knorring, Gilligan and Sullivan was verified. Sub-
Dicothomic typologies of Babor and Cloninger operational- groups showed a higher agreement between Babors type A
ized criteria derived from von Knorring, Gilligan and Sullivan and type I of all three sets of Cloningers operationalized cri-
showed higher percentages of individuals classified as type A teria, with von Knorring subjects showing 72.7% of concor-
and type I. Concerning distribution of subtype by gender, NAT dance, Sullivan 74.4% of concordance and Gilligan 72.8% of
Alcoholic Phenotypes Similarities and Their Classification Procedures 5
Table 2. Concordance rates and agreement (kappa statistic) of Cloninger Table 4. Relation between Lesch four-type classification scheme and the
et al.s typology diagnosed according to von Knorring et al.s, Gilligan dicothomic models of Babor et al. and the three sets of Cloninger et al.s
et al.s and Sullivan et al.s criteria
Lesch et al. Type I Type II Type III Type IV
Undiagnosed Type I Type II Kappa
von Knorring et al.
Cloninger et al. Type I N 53 96 77 32
Type I/type II % 17.3 31.3 25.1 10.4
von Knorring et al. N 1 226 24 0.37 r 0.04 0.10 0.00 0.17
versus Sullivan et al. % 4.2 92.6 50.0 Type II N 8 7 12 13
von Knorring et al. N 3 221 13 0.22 % 2.6 2.3 3.9 4.2
versus Gilligan et al. % 7.3 88.8 50.0 r 0.00 0.14 0.00 0.18
Gilligan et al. versus N 1 201 12 0.11 Sullivan et al.
Sullivan et al. % 2.4 80.4 44.4 Type I N 47 90 74 27
% 16.0 30.6 25.2 11.0
P < 0.01. r 0.00 0.10 0.05 0.19
Type II N 10 10 12 15
Table 3. Relation between patients classified according to the Babor et al. % 3.4 3.4 4.1 4.7
model and the three sets of Cloninger et al.s model. r 0.02 0.12 0.04 0.19
Gilligan et al.
Babor et al.s set Type A Type B Chi-square P Type I N 47 87 67 39
% 17.0 31.4 24.2 14.1
von Knorring et al. r 0.01 0.03 0.09 0.04
Type I N 173 65 4.4 0.05 Type II N 5 8 8 6
% 72.7 27.3 % 1.8 2.9 2.9 2.2
Type II N 20 16 r 0.00 0.02 0.01 0.04
% 55.6 44.4 Babor et al.
Sullivan et al. Type A N 31 86 51 22
Type I N 166 57 18.1 0.01 % 10.9 30.3 18.0 7.7
% 74.4 35.6 r 0.12 0.25 0.09 0.13
Type II N 16 24 Type B N 25 12 29 19
% 40.0 60.0 % 8.8 4.2 10.2 6.7
Gilligan et al. r 0.15 0.26 0.06 0.13
Type I N 163 61 3.2 NS (0.07)
% 72.8 27.2 % = concordance rate between patients; r = correlation between the subtypes
Type II N 12 10 (Spearman).
% 54.5 45.5 P < 0.05; P < 0.01.

Table 5. Relation between NETERs five-type classification scheme and the


dicothomic models of Babor et al. and the three sets of Cloninger et al.s
concordance. However, chi-square comparisons only showed a
significant overlap between the Babor criteria and the sets of NETERs scheme N1 N2 N3 N4 N5
von Knorring and Sullivan. Table 3 shows the relation between
von Knorring et al.
patients classified according to Babors model and the three Type I N 87 43 77 17 22
sets of Cloningers model. % 29.2 14.4 25.8 5.7 8.5
To assess the link between Lesch and NETERs over-two- r 0.13 0.06 0.02 0.12 0.21
type classification schemes and the binary models of Babor, Type II N 8 4 11 7 10
von Knorring, Sullivan and Gilligan correlation analysis were % 2.7 1.3 3.7 2.3 3.4
r 0.09 0.05 0.00 0.10 0.17
performed. Positive relationship between variables translates an Sulivan et al.
overlap between the patients subtypes. Table 4 shows the corre- Type I N 80 34 74 16 22
lations between Leschs four-type classification scheme and the % 28.1 11.9 26.0 5.6 7.7
dicothomic models of Babor and the three sets of Cloningers. r 0.09 0.06 0.06 0.08 0.13
Type II N 11 2 9 8 11
In what concerns to the relation between NETER subtypes % 3.9 2.5 3.2 2.3 3.9
and the three dicothomic sets of Cloninger and Babor clas- r 0.07 0.00 0.08 0.10 0.16
sification, Table 5 shows the correlations between NETERs Gilligan et al.
five-type classification scheme and the dicothomic models of Type I N 79 44 72 12 23
Babor and the three sets of Cloningers and Table 6 shows the % 29.6 16.5 27.0 4.5 8.6
r 0.06 0.13 0.00 0.20 0.11
classification overlap between NETERs and Leschs subtypes. Type II N 8 1 4 7 7
% 3.0 0.4 1.5 2.6 2.6
r 0.00 0.13 0.07 0.18 0.16
DISCUSSION Babor et al.
Type A N 72 26 53 11 16
% 26.2 9.5 19.3 4.0 5.8
Considering previous studies that take into account patients r 0.18 0.07 0.05 0.10 0.13
subtype distribution prevalences, typology classification sys- Type B N 13 14 27 14 16
tems have distinguished the predominance of Cloninger type % 4.7 5.1 9.8 5.1 5.8
I, Babor type A, Lesch type II and type III, and NETERs r 0.20 0.02 0.06 0.14 0.16
anxiopathic and tymopathic subtypes (Lykouras et al., 2004; % = concordance rate between patients; r = correlation between the subtypes
Carpenter and Hasin, 2001; Bleich et al., 2004; Hillemacher (Spearman).
P < 0.05; P < 0.01.
et al., 2006; Pombo et al., 2007).
6 Pombo and Lesch
Table 6. Classification overlap between NETERs and Leschs subtypes. or, rather, a good marker for a primary or secondary alcohol
Lesch et al.s versus Type I Type II Type III Type IV
disorder (Anthenelli et al., 1994).
NETERs scheme Chi-square comparisons in Anthenelli et al.s (1994) report
showed a significant overlap between Sullivans classification
N1 N 20 60 6 11 for Cloningers type I and type II and primary and secondary
% 6.5 19.4 1.9 3.6
r 0.02 0.40 0.35 0.06
alcoholism distinction, with type I subjects showing a 73% con-
N2 N 18 10 7 13 cordance with primary alcoholism and type II subjects showing
% 5.8 3.2 2.3 4.2 a 73% concordance with secondary alcoholism with primary
r 0.20 0.12 0.13 0.15 antisocial personality disorder.
N3 N 3 8 62 7 Carpenter and Hasin (2001) studied in a general popula-
% 1.0 2.9 20.2 3.9
r 0.24 0.30 0.58 0.01 tion that subjects overlap between the three models of type
N4 N 7 8 8 7 I/type II and type A and type B classifications. Overall kappa
% 2.3 2.6 2.6 2.3 agreements for the pairwise model comparisons in the gen-
r 0.03 0.05 0.01 0.07 eral population range from 0.32 (Babor versus Gilligan) to
N5 N 10 10 10 4
% 3.2 3.2 3.2 1.3
0.86 (Babor versus von Knorring). The 1-year longitudinal
r 0.09 0.03 0.00 0.03 analysis indicated that subtypes based on Sullivans criteria
(0.94) and von Knorrings model (0.83) presented the highest
% = concordance rate between patients; overall classification agreement, followed by Gilligans model
r = correlation between the subtypes (Spearman).
P < 0.05; P < 0.01. (0.42). Indeed, Penick et al. (1990) concluded that Gilligans
method for subtyping problem drinkers is probably of little
value to the clinician or researcher working with alcoholics in
Like in other studies focused on alcohol-dependent and gen- treatment.
eral populations, unclassified alcoholics yielded the highest Subgroups comparison in binary classification models
percentage among patients classified according to Gilligans yielded a significant overlap between Babors type A and type
model (Anthenelli et al., 1994; Carpenter and Hasin, 2001). I of the sets of von Knorring (72.7% of concordance) and
Subtype-specific agreement represents the probability of be- Sullivan (74.4% of concordance). Carpenter and Hasin (2001)
ing classified as a specific subtype, given the same classifica- found a fair agreement between Babors model and von Knor-
tion by another model (Fleiss, 1981). Like in previous studies, ring and a greater concordance among the Apollonian (similar
current purposed methods for identifying Cloningers type I to type I and A) classifications. On the other hand, Epstein et al.
and type II alcoholics showed poor agreement rates between (2002), in a multi-site study, examined the overlap among alco-
the subtypes, confirming important definitions inconsistencies hol typologies but did not find any strong association between
(Lamparski et al., 1991; Anthenelli et al., 1994). Concerning type I/type II model and type A/type B classification.
subtype-specific overlap, Cloningers subtypes classification Regarding the relation between Lesch subtypes and the three
schemes showed the higher percentage rates of concordance dicothomic sets of Cloninger and Babor classifications, we
among the three operationalized criteria in type I patients. In found a moderate overlap between Lesch type I and Babor type
type II patients, the concordance was much lower (50% of B, between Lesch type II and Babor type A, and between Lesch
the cases). type IV and von Knorring and Sullivan type II and Babor type
In the study, agreement kappa values of the three sets of B. On closer examination of patients classification concor-
criteria ranged from 0.11 to 0.37. Lamparski et al. (1991), in a dance, these results may be explained by the overlap of some
male alcoholic population, compared the criteria purposed by operationalized criteria used to define each alcoholic subtype.
von Knorring et al. (1985) with those of Gilligan et al. (1988), Babor type B and Lesch type I present high alcoholism fam-
to operationalize Cloningers type I/type II approach, having ily risk; Babor type B patients showed psychiatric comorbidity
found a low overall concordance between the two systems (rate as internal criteria, which can be related to Lesch type IV
of 14%, kappa of 0.21). Anthenelli et al. (1994) studied alco- descriptors as cerebral disturbances or prenatal damage before
holic males overlap given the three documented sets of type the termination of brain development and complications in psy-
I/type II classification, yielded by von Knorring, Sullivan and chic, organic and social life not only related to alcohol intake,
Gilligan, founding kappa agreements between 0.18 (Gilligan and Babor type A and Lesch type II share the characteristic
versus Sullivan) and 0.69 (von Knorring versus Sullivan). Like of the mild somatic alcohol dependence level in the subgroup
in these authors research, a higher agreement level between profile.
the subjects labelled as von Knorring and Sullivan classifica- Some studies have used Lesch and Cloninger typologies
tion would be expected, given the overlap between the schemes (Walter et al., 2006; Reulbach et al., 2007) in their methodol-
of the following criteria: age of alcohol-related problems and ogy procedure; however, only the study of Walter et al. (2006)
severe social consequences of drinking onset. In conclusion, investigated the relationship between these two models. The
models that emphasize the number of social consequences and authors did not find any significant association between these
age of onset showed a significantly better classification concor- classifications.
dance. Studies considered that early versus late onset (alco- In what concerns to the relation between NETERs subtypes
hol use, alcohol-related problems) remains an effective feature and the three dicothomic sets of Cloninger and Babor clas-
to operationalize Cloningers alcoholic classification with a sification, we found a moderate overlap between anxiopathic
prominent place in the history of alcoholism typologies (Penick type with von Knorring type I and Babor type A, sociopathic
et al., 1990; Lykouras et al., 2004). Nevertheless, it may be un- type with Babor type B and addictopathic type with von Knor-
clear if it represents a condition to distinct an alcoholic subtype ring, Sullivan and Gilligan type II and Babor type B. On closer
Alcoholic Phenotypes Similarities and Their Classification Procedures 7

examination of patients classification concordance, these re- type I), and sociopathic and addictopathic patients as a severe
sults may be explained by the overlap of some operationalized course and high-severity/vulnerability subgroup.
criteria used to define each alcoholic subtype. Anxiopathic In this study we should consider some limitations. The
type, von Knorring type I and Babor type A define three study sample comprised patients that were admitted in an al-
subgroups characterized by the presence of few social com- coholism unit to receive treatment. Therefore, the use of treat-
plications related to alcohol consumption (legal, work prob- ment entry alcohol-dependent samples might contribute to the
lems); sociopathic and addictopathic types in comparison decrease of discriminant validity power by increasing the de-
with type II and type A alcoholics share some common di- gree of symptom overlap evidenced in the various alcoholic
agnostic definitions such as antisocial behaviour, consump- subtypes in clinical context. In addition, results should be gen-
tion of other drugs, psychiatric comorbidity, aggressive be- eralized to other alcoholic populations with caution. Subjects
haviour and frequent social complications (namely, legal included suffering from alcohol dependence with some co-
problems). morbid conditions like polydrug abuse or dependence, anxiety
Like in a previous study of both typologies (Pombo or depressive disorders, which in addiction with many clin-
et al. 2007), Lesch and NETERs over-two-type classification ical factors might have heterogenized alcoholic sample and
schemes showed a fair agreement between NETERs anxio- biased subtype classification distinctions. As we have previ-
pathic subtype (anxious type) and Leschs type II (Anxiety ously mentioned, study exclusion criteria contained marked
model, alcohol as a conflict solver) and between NETERs cognitive deficit, however Leschs type IV patients are char-
thymopathic subtype (affective type) and Leschs type III acterized by organic cerebral lesions and neurocognitive dis-
(Depression model, alcohol as an anti-depressant), reflected abilities. This fact removes some patients from the sample that
the overlap of both (anxiety and depression) underlying alco- normally would be classified as Leschs type IV. So, it might
holism models. influence the outcomes of concordance analysis. We have also
Thus, in Leschs type II patients, alcohol is consumed as to consider misclassification. In the classification procedure of
a coping strategy against anxiety (sedation). Patients may be- Sullivan et al. (1990), personality traits were not measured.
come aggressive when intoxicated. NETERs anxiopathic sub- Patients subtype distinction was made cross-sectionally what
group typifies a neurotic functioning marked by anxiety, emo- may have increased the probability of erroneous classification.
tional instability and aggressive behaviour during withdrawal Finally, a point regarding Babors subtyping procedure. This
from alcohol and craving. Leschs type III patients are char- study used a non-traditional approach to classifying patients
acterized by an accumulation of family-based affective dis- as type A and type B, with a scoring decision process based
turbances causing motivational, existential and occasionally on clinical criteria, rather than a typically k-means clustering
also sleeping disorders. Suicidal tendencies may also occur. algorithm that incorporates a range of psychosocial, medical
NETERs thymopathic subtype expresses a change in affection and substance use indices to place patients in a classification
regulation, being characterized by alexithymic traits, depres- faction.
sive symptoms and work problems. Like in other studies, a low level of agreement between the
We also saw a moderate overlap between NETERs heredo- proposed methods for identifying Cloningers type I/II alco-
pathic subtype (type 2) and Lesch type I (allergy model) and holics was verified. We also observed a significant overlap be-
type IV (Habit Forming model, pre-alcoholic cerebral dam- tween several phenotypes derived from multivariate typologies
ages and infantile development disorders). This result may be available in alcoholism literature.
explained by the association of some descriptors that charac- Therefore, our results go in accordance with Hesselbrock and
terize these alcoholic subtypes. For example, positive family Hesselbrocks (2006) conclusions, when they put emphasis on
history of alcoholism is a redundant criterion to Lesch type I the fact that in spite of diverse theoretical backgrounds of the re-
and heredopathic subtype. The heredopathic subtype also con- searchers, the samples examined and the methods used to struc-
gregates individuals who grow up in a limited social and edu- ture the typology, there is a remarkable similarity across many
cation background, who develop a severe alcohol dependence of the multivariate alcoholic typologies purposed. The authors
level. This alcoholism phenotype may have been influenced by suggested four main phenotypes of alcoholism: chronic/severe
brain maturity and interfere with subjects social, psychic and type, depressed/anxious type, mildly affected type and an anti-
organic complications not only related to alcohol consumption social type.
(Leschs type IV descriptors). Currently used pharmaceutical agents have also been stud-
If we see patients allocation overlap from a viewpoint that al- ied in different alcohol-dependent phenotypes. Studies have
coholic subtypes classification exists on a spectrum of severity, demonstrated the efficacy of selective serotonin reuptake in-
we may conceptualize the association between Lesch patients hibitors (SSRIs) in specific alcoholic subtypes using Babor
allocated as severe courses (types I and IV) with generally ac- et al.s (1992) A/B approach (Kranzler et al., 1996; Petti-
cepted basic high-severity/vulnerability subgroup (e.g. Babor nati et al., 2000) and also observed reductions in drinking
type B and Cloninger type II). Walter et al. (2006) found that in selected alcoholic subtypes distinguished by early versus
81.5% of Cloningers type I patients were also in Leschs mild late onset of alcoholism given a serotonin receptor antagonist
illness course subtypes (types II and III), and only 33.3% of 5-HT3 ondansetron (Johnson et al., 2000; Kranzler et al.,
Cloningers type II patients were classified as Leschs severe 2003). Lesch et al.s (1988) alcoholic typology has also been
course subtypes (types I and IV). Thus, looking to NETERs ty- related to anticraving medications. In one randomized prospec-
pology classification overlap with typology dichotomic models tive study comparing acamprosate and placebo, with a 1-year
and Lesch types, we may hypothesize anxiopathic and tymo- treatment phase and 1-year follow-up phase, Lesch et al. (2001)
pathic patients as a mild illness course (Lesch types) and low- found that acamprosate is effective in Lesch type I and type II
severity/vulnerability subgroup (Babor type A and Cloninger patients. Naltrexone is only effective during drinking in Lesch
8 Pombo and Lesch

type III alcohol-dependent patients (Kiefer et al. 2005). Nev- Hauser J, Rybakowski J. (1997) Three clusters of male alcoholics.
ertheless, in reality, there is a frequent disconnect between Drug Alcohol Depend 48:24350.
what is found in research and what is used in real-world alco- Hesselbrock V, Hesselbrock M. (2006) Are there empirically sup-
ported and clinically useful subtypes of alcohol dependence? Ad-
holism treatment settings (NIAAA, 2006). Based on the fact diction 101:97103.
that nowadays a four-cluster subgrouping phenotypes of alco- Hillemacher T, Bayerlein K, Wilhelm J et al. (2006) Recurrent detox-
hol dependence is well established in research and predictors of ifications are associated with craving in patients classified as type I
response to anticraving medications (acamprosate and naltrex- according to Leschs typology. Alcohol Alcohol 41:669.
Hillemacher T, Bleich S. (2008) Neurobiology and treatment in
one) revealed pertinent conditions like gender, onset, comor- alcoholismrecent findings regarding Leschs typology of alco-
bidity, antisocial personality disorder and typologies, Cloninger hol dependence. Alcohol Alcohol 43:3416.
et al. (1981), Lesch et al. (1988), Babor et al. (1992) and Lesch Johnson BA, Roache JD, Javors MA et al. (2000) Ondansetron for
(2007) mention that the above typological categories should reduction of drinking among biologically predisposed alcoholic pa-
be included in the classification systems of DSM-V and ICD- tients: a randomized controlled trial. JAMA 284:96371.
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In conclusion, this study analysed the concordance of sev- ment seems to reduce the beneficial effects of cognitive-behavioral
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alcohol-dependent subjects. Models presently used to classify ondansetron in early- versus late-onset alcoholics: a prospective,
Cloningers approach revealed some discrepancy regarding def- open-label study. Alcohol Clin Exp Res 27:11505.
initional parameters. Alcoholism phenotypes derived from mul- Lamparski DM, Roy A, Nutt DJ et al. (1991) The criteria of Cloninger
tivariate typologies confirmed a significant overlap, in which et al. and von Knorring et al. for subgrouping alcoholics: a com-
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much of the concordance is a function of common characteris- 502.
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NEUROPSYCHOLOGICAL FUNCTION AND PLATELET MONOAMINE OXIDASE ACTIVITY


LEVELS IN TYPE I ALCOHOLIC PATIENTS
SAMUEL POMBO1,2, , PILAR LEVY2 , MANUEL BICHO2 , FATIMA ISMAIL1 and J M NEVES CARDOSO1
1 Alcoholism Unit of the Psychiatric Service of Santa Maria General Hospital, Nucleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER), Lisbon, Portugal
2 Genetic Laboratory, Medical School University of Lisbon, Lisbon, Portugal

(Received 30 July 2007; first review notified 15 November 2007; in revised form 17 December 2007; accepted 29 February 2008)

Abstract Aims: To explore neuropsychological function in two differentiated patterns of platelet monoamine oxidase B (MAO
B) activity in alcoholic patients. Methods: Neuropsychological examination and platelet MAO B activity extracted from blood were
collected from 42 alcohol-dependent patients recruited in the alcoholism unit (NETER) of the Psychiatric Service of Santa Maria
University Hospital. Results: Alcoholics presented significantly low levels of platelet MAO B activity, when compared with control
subjects; platelet MAO B activity in alcoholics classified as under average subgroup showed significant lower scores in the Raven
Progressive Matrix and higher scores in hostility dimension, when compared with platelet MAO B activity in above average subgroup.
Conclusions: Results suggested platelet MAO B as a trait marker also to type I alcohol-dependent patients and the two observed asso-
ciations between platelet MAO B activity with neurocognitive measures of executive functions (nonverbal reasoning) and psychopatho-
logical dimension such as hostility may support the notion about the effect of platelet MAO B activity in the further development of an
impulsive cognitive style.

INTRODUCTION relation to last alcohol ingestion. For instance, some reports of


state-dependent fluctuations show that MAO B activity during
History on research of platelet monoamine oxidase B (MAO B) early abstinence may transiently increase, suggesting the activ-
as a potential trait marker for alcoholism has been contradictory ity peak has occurred between 1 and 2 weeks after the end of
and broadly discussed (for review, see Oreland, 2004). alcohol intake (Wiberg et al., 1977; Alexopoulos et al., 1981;
MAOs (type A and type B) are two insoluble mitochondrial Major et al., 1981; Berggren et al., 2000; Coccini et al., 2002).
enzymes, which are widely distributed throughout the body. These findings increased platelet MAO B potential value as an
MAOs catalyze the oxidative deamination of exogenous (di- early biological marker of alcohol cessation. Positive family
etary) and endogenous (neurotransmitters) monoamines, being history for alcoholism has also been reported to have lower
expressed by most human tissues. MAO B in platelets has been platelet MAO B activity (Major and Murphy, 1978; Alexopou-
suggested to have the same amino acid sequence as in human los et al., 1983; Rommelspacher et al., 1994), although these
brain (Shih et al., 1999). Type A preferentially degrades sero- findings have been contradictory (Soyka et al., 2000; Whitfield
tonin and norepinephrine, and type B preferentially degrades et al., 2000; Berggren et al., 2002). In a number of studies,
phenylethylamine and benzilamine. Dopamine is a substrate researchers verified that tobacco use is associated with MAO B
for both forms. activity, raising the question to which extent the inhibitory ef-
In many studies, the level of platelet MAO B activity was fect on enzyme activity may be associated with the contribution
significantly different between alcohol-dependent subtypes of of cigarette smoking (Norman et al., 1987; Sher et al., 1994;
alcoholics and healthy controls (Sullivan et al., 1978, 1979; Whitfield et al., 2000) or not (Anthenelli et al., 1995; Berggren
Alexopoulos et al., 1981; Faraj et al., 1987; Pandey et al., 1988). et al., 2000, 2002; Coccini et al., 2002). Other factors such as
Reports show that low levels of MAO B are associated with age and gender have all been shown to influence platelet MAO
personality traits such as impulsiveness and sensation seek- B activity. In adults, platelet MAO activity is characterized by
ing and with type 2 alcoholism, even in nonhuman primates substantial stability over time, although it seems to increase
(von Knorring et al., 1985, 1998; Pandey et al., 1988; Sullivan gradually with senescence (Bridge et al., 1985; Parnetti et al.,
et al., 1990; Tabakoff et al., 1990; Fahlke et al., 2002). How- 1992; Meszaros et al., 1998). This increase is hypothesized to
ever, Anthenelli et al. (1995) tested the subgrouping methods be connected to genetic and environmental factors, being po-
and found differences only in Gilligan criteria for subtypes I/II. tentially attributed to the glial proliferation that accompanies
Several other studies failed to find such differences (Tabakoff neuronal loss and the decreased levels of many biosynthetic
et al., 1988; Anthenelli et al., 1998; Farren et al., 1998; Farren enzymes for catecholamines. Platelet MAO activity has also
and Tipton, 1999; Whitfield et al., 2000). been reported to be higher in adult females than in males (Veral
Many other variables have been suggested to contribute to et al., 1997; Snell et al., 2002).
differences in platelet MAO B activity as well as potential Strong genetic influence in MAO B activity has been con-
confounder factors for the interpretation of platelet MAO B firmed by twin studies (Pedersen et al., 1993). Several re-
activities in alcoholism. Stability of platelet MAO B enzyme searches showed that different genetic mechanisms might con-
activity might also depend on the time of platelet collection in tribute to the regulation of the catalitic capacity of human MAO
B, even in alcoholic populations. Garpenstrand et al. (2000)
concluded in Caucasian males that MAO B intron 13 genotype
Author to whom correspondence should be addressed at: Nucleo de Estu-
might be involved in determining platelet MAO B activity and,
dos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER), Servico de Psiquiatria do Hos- based on the assumption that both platelet MAO B activity
pital de Santa Maria, Avenue Prof. Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal.
E-mail: samuelpombo@gmail.com (MAO B is important for the degradation of dopamine) and


C The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of Medical Council on Alcohol. All rights reserved
2 S. POMBO et al.

alleles for the DRD2 receptor reflect in different ways cen- a marked impulsiveness. The type I classification was based
tral dopaminergic neurotransmission, Eriksson et al. (2000), on the criteria operationalized by von Knorring et al. (1985).
in a preliminary study performed in alcoholics, found a lower Here we provide an overview of the clinical criteria and deci-
platelet MAO B activity in individuals carrying the DRD2 A1 sion process for subtyping the variation of Cloninger et al.s
allele polymorphism. On the basis of their structural similarity approach. Patients subtype allocations according to the von
in their genes, Chen et al. (1993) assumed that MAO B from Knorring et al. (1985) model are as follows: criteria for type
brain frontal cortex and the one derived from human platelets I were the presence of subjective drinking problems starting
are identical. Using a positron emission tomography (PET), after age 25, first treatment contact after age 30 and few social
Bench et al. (1991) showed an association between platelet complications (legal, work problems). Type II included subjec-
and brain MAO B activity under normal physiological cir- tive drinking problems starting before age 25, first treatment
cunstances. Inhibition of platelet MAO B isolated from blood contact before age 30 and frequent social complications (legal,
samples taken at the time of scanning correlated strongly with work problems). When the specified criterion for each subtype
the decrease in whole brain. Although these more recently pub- (I or II) was present, subjects received a positive score in each
lished studies discussed platelet MAO B activity as a peripheral item endorsed (+1), and, when the specified criterion was not
marker, representing MAO B activity in the brain, other obser- in attendance, subjects received a negative score (1). After-
vations do not come in this line (Winblad et al., 1979; Young wards, for patients allocation purposes, the algebraic sum of
et al., 1986). the items was performed and the quantitative scores were trans-
Early reports showed an association between platelet MAO B formed into categorical data on the basis of higher total posi-
activity and neuropsychological measures. Computerized tests tive scores (or less negative) in each subtype. Type II patients
found that response time, failed inhibition, and maze perceptual (N = 8) and the cases in which the algebric sums were equal
check time were related to MAO B activity (af Klinteberg to zero (N = 3) were considered to be undiagnosed and thus
et al., 1990). In contrast to these results, Demir et al. (2002) were excluded from the statistical procedure. Consequently, the
did not find any relationship between platelet MAO B activity sample included in the study comprised 42 alcohol-dependent
and executive skills in alcoholism subtypes. patients.
This paper explores the aspects of neuropsychological func- Clinical and sociodemographic information was collected
tion in two differentiated patterns of platelet MAO B activity in at the patients hospital admission through the fulfilment of
alcoholic patients, taking into account several factors that may NETER Standardized Interview for alcoholic patients (Barbosa
influence MAO B enzyme activity. et al., 2004; Cardoso et al., 2006; Pombo et al., 2004, 2007a,
2007b) and the Severity Alcohol Dependence Questionnaire
(SADQ) (Stockwell et al., 1983).
METHODS AND SUBJECTS Neuropsychological examination was directed to several as-
pects of executive functioning. Measures of fluency, abstract
A sample of 53 alcohol-dependent patients was recruited from reasoning, cognitive flexibility, and psychomotor speed nor-
the alcoholism unit (NETER) of the Psychiatric Service of mally reflect frontal lobe executive functioning. After a min-
Santa Maria University Hospital. All patients were taken in the imum period of 4 weeks of alcohol abstinence, when alcohol
therapeutical programme centre for alcohol detoxification. detoxification program and withdrawal syndrome had ceased,
The exclusion criteria were the presence of history of a neuropsychological battery was administered, comprising the
illicit drugs abuse/dependence; history of benzodiazepines following tests:
abuse/dependence; history of cerebral trauma or cerebral dis-
eases; history of amnesic disorders; epilepsy; history of seizures r Symptom Check List (SCL-90-R)drawn and revised by
with and without alcohol consumption; history of electrocon- Derogatis (1977). This 90-item inventory evaluates psy-
vulsive therapy; marked cognitive deficit (assessed by MMSE); chopathological symptoms in terms of nine symptomatol-
current serious physical disease; and severe psychiatric disor- ogy dimensions.
der (schizophrenia and other psychotic disorders, dementia, r WAIS (Wechsler Adult Intelligence ScaleIII)subtests
delirium). were chosen based on their established sensitivity as mea-
The inclusion criteria were the presence of alcohol- sures of alcoholic cognitive impairment (Groth-Marnat,
dependence disorder according to DSM-IV-TR and alcohol ab- 2000; OMahony, 2004, 2005): information and vocab-
stinence for at least 1 month. Nowadays, the identification of ulary as indicators of premorbid intellectual functioning
alcoholic phenotypes yields a much more accurate picture of (Lezak, 1976; Groth-Marnat, 2000), similarities (verbal
alcoholism from basic and clinical research and may be useful abstract reasoning and conceptualization abilities), arith-
in guiding a proper assessment of behavior and neurocognitive metic (concentration and working memory) and code
features (Dvorak et al., 2006; Babor and Caetano, 2006; Hes- (visual-motor speed).
selbrock and Hesselbrock, 2006; Pombo et al., 2007a, 2007b). r Ravens Progressive Matrices (RPM)-instrument used to
It was decided that only alcohol-dependent patients classified measure a persons capacity to apprehend relationships
with Cloninger et al.s (1981) type I would be included, since among meaningless figures and to develop a systematic
only eight alcohol-dependent patients were classified as type method of nonverbal reasoning.
II. Cloninger et al. (1981) suggested the type I (milieu-limited) r Mini-Mental State Examination (MMSE)it is the most
versus type II (male-limited) dichotomy. The first one was char- widely used screening test of cognition in adults. The test
acterized by a slow progression, beginning after 20 years of age. attempts to quantify the patients capabilities in five fields:
Type II distinguished a precocious onset of alcohol consump- orientation, registration, attention and calculation, recall,
tion with a swift progression to dependence associated with and language (Folstein et al. 1975).
NEUROPSYCHOLOGY AND PLATELET MAO B ACTIVITY IN ALCOHOLICS 3
r Stroop Color-Word Test (SCWT)-task associated with In an effort to best dichotomize MAO B platelet activity,
cognitive flexibility and resistance to interference from alcoholic subjects were allocated to two subgroups on the basis
outside stimuli. Stroop task performance suggested a pu- that the mean cutoff value of enzyme activity is at 0.22 nmol/mg
tative measure of prefrontal lobe function. The test em- of protein per hour (SD = 0.16). Patients who had a MAO B
ployed in the study was similar to the Stroop version by platelet activity under the mean value were designated as under
Golden (1978). average subgroup and those who had a score above mean
r Frontal Assessment Battery (FAB)-neurobehavioral in- were assigned as above average subgroup. Three patients
strument developed by Dubois et al. (2000). It consists of were excluded because their score tied with the sample MAO
six subtests exploring different frontal-lobe-related exec- B platelets mean score.
utive functions: (1) abstract reasoning; (2) mental flexibil-
ity; (3) motor programming; (4) resistance to interference; Statistical analysis
(5) inhibitory control; and (6) environmental autonomy. Considering the normally distributed data from variables (as as-
sessed with a KolmogorovSmirnov test), parametric methods
were used to calculate numerical relations between data.
The FAB has shown good psychometric properties in several To assess potential confounder factors and platelet MAO B
populations, namely, psychoactive substance abusers (Chayer, activity levels in alcoholics and controls, an analysis of co-
2002; Alamo et al., 2003; Cunha and Novaes, 2004). Cognitive variance (ANCOVA) was performed. For the elimination of
tasks were selected based on the applicability and sensitivity of confounds, we entered age as a covariate, since there are some
the alcohol-dependent population (Horner et al., 1999; Munro differences between alcoholic subjects (mean = 49.8) and con-
et al., 2000; Sullivan et al., 2000; Chayer, 2002; Alamo et al., trols (mean = 41.3) age.
2003; Davies et al., 2003; Duka et al., 2003; Cunha and Novaes, The t-test was used to compare neuropsychological tasks and
2004; Rains, 2004; Zinn et al., 2004). Neuropsychological tests psychopathological continuous variables in the alcoholic sam-
(testing) scores were converted into T-scores based on each test ple. Statistical analysis was performed using Statistical Package
normative data (Lezak, 1976; Groth-Marnat, 2000). for Social Sciences (SPSS version 12.0) with a defined signif-
Of a sample of 42 alcohol dependents, 78.6% were males icance of P < 0.05.
(n = 33) and 21.4% were females (n = 9). Age varied between
33 and 62 years, with a mean value of 49.8 years (SD = 7.5).
The sample was entirely Caucasian (100%). Regarding marital RESULTS
status, 83.4% were married or lived in a marital union, 14.3%
were single, and 2.4% were separated. Education ranged be- There were no statistically significant differences (P 0.05)
tween 3 and 17 years, with a mean value of 7.8 years of school between alcohol-dependent males and females regarding clin-
attendance (SD = 4.3). Concerning occupational status, 11.9% ical, sociodemographic, neuropsychological, psychopatholog-
integrated as high/average corporate employees; 45.6% were ical, and platelet MAO B activity measures (data not shown).
qualified as skilled workers (carpenter, mechanic), and 27.3% Platelet MAO B activity levels in the control group did not show
had a nonqualified professional activity (agriculture, services). any significant relationship with age, gender, and cigarette con-
Concerning clinical characterization of alcohol consumption, sumption.
data show that the average age of onset of drinking was 13.4, ANCOVA showed significant differences between platelet
age of alcohol abuse onset was 29.3, and age of alcohol depen- MAO B activity among alcoholics and control subjects, after
dence onset was 35.5 years, with an average of 20.9 years of controlling for the effect of age (F = 107.7; P < 0.01), in
pathological alcohol consumption (alcoholism). The subjects which alcoholics presented low levels of platelet MAO B ac-
reported a daily average of alcohol consumption of 106.4 g, tivity (mean = 0.22; SD = 0.18), when compared with control
with a 27.4 average of alcohol dependence level (SADQ). Rel- subjects (mean = 2.1; SD = 0.95).
atively to smoking status, 75% of the sample were regular Platelet MAO B activity in alcoholic subjects was stratified
smokers, with an average of 18.2 (SD = 5.7) cigarettes per day. in two subgroups: patients who had platelet MAO B activity
The control group selected on the basis of their similarity under the mean value (under average subgroup; N = 20) and
to the patients included 30 (18 males and 12 females) healthy those who had a score above mean (above average subgroup;
subjects recruited from the Portuguese National Blood Donor N = 19). Clinical and sociodemographic measures did not show
Centre (Instituto Nacional de Sangue), with a mean age of 41.3 significant differences (P > 0.05) between the groups. Table
(SD = 11.1), ranging from 21 to 58 years. All individuals were 1 shows platelet MAO B activity in alcoholic subgroups with
ascertained not to be alcohol or drug dependent by interview. alcoholism clinical measures.
Regarding neuropsychological tasks, platelet MAO B ac-
tivity in under average subgroup showed significant lower
Determination of platelet MAO B activity scores in the RPM, when compared with platelet MAO B activ-
Blood (5 ml) was collected in EDTA tubes and centrifuged ity in above average subgroup. Table 2 shows platelet MAO
(100 g for 10 min) to obtain platelet-rich plasma (PRP). The B activity in alcoholic subgroups and neuropsychological mea-
activity of platelet MAO was estimated according to the method sures.
of McEwen and Cohen (1963), that consists of a spectropho- In what concerns to psychopathological dimensions mea-
tometric assay based on the measurement of the conversion sured by SCL-90-R, platelet MAO B activity in under aver-
of benzylamine into benzaldehyde by the catalytic activity of age subgroup showed significantly higher scores in hostility
MAO B. The activity of the enzyme was expressed as nmol/mg dimension, when compared with platelet MAO B activity in
of protein per hour. All subjects signed an informed consent. above average subgroup. Table 3 shows platelet MAO B
4 S. POMBO et al.
Table 1. Alcoholism clinical measures of alcoholics under and above average subgroups according to platelet MAO B activity mean values

MAO B platelet activity

Under average subgroup Above average subgroup

Mean SD Mean SD

Age of drinking onset 12.0 4.5 13.7 5.4


Age of alcohol abuse onset 26.5 9.6 31.9 9.4
Age of alcohol dependence onset 31.7 10.4 34.7 9.6
Years of alcoholism 22.2 10.3 18.9 11.0
Days of alcohol abstinence 112.4 67.3 97.9 88.2
Level of alcohol dependence (SADQ) 31.1 14.1 26.7 13.2
Daily average of alcohol consumption (g) 130.0 77.4 95.1 67.5
Daily cigarette consumption (%) 18.4 20.5 17.9 18.3
Alcoholism family history (%) 73.7 85

Table 2. Platelet MAO B activity and neuropsychological measures in alcoholics

MAO B platelet activity

Under average subgroup Above average subgroup

Mean SD Mean SD P

MMSE 29.2 0.99 29.8 0.46


WAIS-III
Information 6.6 2.6 7.7 2.6
Vocabulary 10.2 4.6 11.5 5.2
Similarities 10.1 3.6 11.4 3.4
Arithmetic 7.2 2.9 8.1 1.3
Code 6.2 2.5 6.7 2.3
RPM 51.5 27.8 68.3 27.2 0.05 (1.455)
SCWT
Word 34.7 9.3 31.5 5.5
Color 33.6 8.1 31.7 4.5
Word/color 37.7 11.2 35.2 6.8
Interference 50.4 9.5 49.8 5.6
FAB 16.2 1.4 15.8 1.8

Table 3. Platelet MAO B activity and psychopathological dimensions in alcoholics

MAO B platelet activity

Under average subgroup Above average subgroup

Mean SD Mean SD P

Somatization 0.97 0.57 0.79 0.70


Obsessivecompulsive 1.1 0.55 0.92 0.57
Interpersonal sensivity 1.1 0.78 0.71 0.58
Depression 1.4 0.64 1.0 0.58
Anxiety 1.1 0.50 0.91 0.61
Hostility 0.92 0.82 0.44 0.43 0.05
Phobic anxiety 0.54 0.60 0.52 0.56
Paranoid ideation 1.0 0.68 0.75 0.67
Psychoticism 0.56 0.45 0.52 0.42

activity in alcoholic subgroups and psychopathological dimen- of alcohol problems, associated with personality traits such as
sions. impulsiveness and sensation seeking (Cloninger et al., 1981;
von Knorring et al., 1985; Pandey et al., 1988; Sullivan et al.,
1990; Tabakoff et al., 1990; von Knorring et al., 1998; Fahlke
DISCUSSION et al., 2002). In this study, alcoholics showed significantly lower
levels of platelet MAO B activity, when compared with con-
Individual variations in the activity of human platelet MAO B trols. These results contradict the hypothesis that lower lev-
has been observed in alcoholism. Previous studies reported low els of platelet MAO B activity are only related to type 2
platelet MAO B activity as a biological marker of type 2 al- alcoholism, generalizing this relationship also to Cloningers
coholism phenotype, which are characterized by an early onset type I alcohol-dependent patients. Thus, these current data pro-
NEUROPSYCHOLOGY AND PLATELET MAO B ACTIVITY IN ALCOHOLICS 5

vide additional support to platelet MAO B activity as a stable a neuropsychological measure that is widely associated with
endophenotype marker for alcoholism, even for Cloningers abstract or nonverbal reasoning ability, fluid intelligence,
type I (milieu-limited) alcoholic patients who are characterized Spearmans general intelligence (g), and frontal lobe lesions
by a low-severity and -vulnerability subgroup with a later on- (Duncan et al., 1995; Waltz et al., 1999). Neural substrates
set of problem drinking, less severe alcohol dependence and of human fluid reasoning have established the activation
alcohol-related problems (Sullivan et al., 1978, 1979; Alex- of the dorsolateral prefrontal cortex (Duncan et al., 1995;
opoulos et al., 1981; Cloninger et al., 1981; Faraj et al., Prabhakaran et al., 1997; Waltz et al., 1999; Kroger et al.,
1987; Pandey et al., 1988; Hesselbrock and Hesselbrock, 2006; 2002). Fluid reasoning allows people to solve novel problems.
Pombo et al., 2007a, 2007b). However, some other problems can be solved by the direct
Documented features that have been related to platelet MAO application of long-term knowledge and routines of crystal-
B activity, such as alcoholic subtype (only type I were in- lized knowledge. This report indicates the relationship between
cluded), last alcohol ingestion, positive family history for alco- platelet MAO B activity and fluid knowledge assessed by RPM,
holism, cigarette consumption, age, and gender, were equated rather than crystallized knowledge, e.g., assessed with informa-
and failed to find any significative relation (Anthenelli et al., tion or vocabulary tasks of WAIS-III.
1995; Berggren et al., 2000, 2002; Soyka et al., 2000; Whitfield We also verified higher scores of hostility in platelet MAO
et al., 2000; Coccini et al., 2002). These results contrast with B activity in under average subgroup. This result is some
other reports that found lower levels of platelet MAO B activity way consistent with other previous reports that demonstrate the
in alcoholic patients with a family history of alcoholism (Major implication of low platelet MAO B activity in impulsiveness,
and Murphy, 1978; Alexopoulos et al., 1983; Rommelspacher sensation seeking, monotony avoidance, aggressiveness, and
et al., 1994) or smokers (Norman et al., 1987; Sher et al., 1994; some degree of violent criminality (von Knorring et al., 1984;
Whitfield et al., 2000). Belfrage et al., 1992; Alm et al., 1994; Stalenheim et al., 1997).
The relationship between platelet MAO B activity, alco- Platelet MAO B activity and platelet serotonin content are
holism and smoking are difficult to clarify, since alcohol and two human biological markers. Findings suggested a significa-
nicotine dependence are strongly associated with each other tive correlation involving CSF levels of the serotonin metabolite
and because in many cases abstinent alcoholics persist with 5-hydroxyindole acetic acid (5-HIAA) and platelet MAO ac-
their cigarette consumption (Whitfield et al., 2000). tivity (Oreland et al., 1981, 1999; von Knorring et al., 1986;
Human platelet enzyme like MAO B may be ideal to offer an Fahlke et al., 2002), supporting the hypothesis that the platelet
insight into the status of central nervous system (CNS). MAO MAO B enzyme activity might be coregulated with CNS sero-
B shares many biochemical properties with the mitochondrial tonin system. In addition, the predisposition for aggressive
MAO present in brain tissue and some studies preconized that behavior in alcoholics has also been connected to changes
platelet MAO B activity represents MAO B activity in the brain in serotoninergic neurotransmission. Several previous reports
(Bench et al., 1991; Chen et al., 1993). Thus, it has been sug- have demonstrated that the low levels of brain serotonin con-
gested that MAO B platelet activity might serve as a research centration and the low-activity short (S) allele of the 5-HTT
model for nerve cell function. gene-linked polymorphic-region (5-HTTLPR) polymorphism
The major aim of the study was to investigate the relationship is associated with aggressive behavior and associated person-
between platelet MAO B activity and some aspects of alcoholic ality traits in alcohol-dependent subjects (Bailly et al., 1990;
neuropsychological skills, namely, executive function, since a Soloff et al., 2000; Pivac et al., 2004; Liao et al., 2004; Limosin
link has been suggested between platelet MAO B activity and et al., 2005; Pascual et al., 2007).
several aspects of cognitive domain (af Klinteberg et al., 1990) Recently, Paaver et al. (2007) have studied the association be-
and it is assumed that MAO B from brain frontal cortex positive tween impulsiveness and serotonin system capacity measured
correlates with the one derived from human platelets (Chen with platelet MAO B activity and the polymorphism in the pro-
et al., 1993). moter region of the serotonin transporter gene (5-HTTLPR).
Data indicate that platelet MAO B activity in under aver- The authors observed that subjects with low platelet MAO B
age subgroup showed significantly lower scores in nonverbal activity who carried the S allele of 5-HTTLPR had the highest
reasoning (RPM) when compared with platelet MAO B activ- mean scores of self-reported impulsiveness.
ity in above average subgroup. In contrast with Demir et al. The two associations observed between platelet MAO B
(2002) who did not find any relationship between platelet MAO activity with neurocognitive measures of executive functions
B activity and executive function, this result gives additional (nonverbal reasoning) and psychopathological dimensions such
support to af Klinteberg et al.s (1990) findings, who verified as hostility may support the notion about the effect of platelet
that cognitive measures such as response time, failed inhibi- MAO B activity in the further development of an impulsive
tion, and maze perceptual check time were related to MAO B cognitive style. This assumption is in line with af Klinte-
activity in male subjects. berg et al.s (1990) research that reports a strong negative
Neuropsychological studies in alcoholics show impairments relationship between platelet MAO activity and the number
in domains known as executive functions, cognitive operations of failed inhibitions in the motor disinhibition task, relating
linked to frontal cortex, that guide human complex behavior, this result with disinhibition syndromes and central seroton-
such as planning, abstraction or reasoning, shifting of atten- ergic deficiency. An additional study (af Klinteberg et al.,
tion, mental flexibility, concept generation, and decision mak- 1992) proposed that only some aspects of the impulsivity
ing (Beatty et al., 1993; Moselhy et al., 2001; Zinn et al., concept might be critical for its association with low MAO
2004). Nonverbal reasoning and problem solving depend on the activity.
ability to represent and integrate complex relationships among In this study, we should consider some important limita-
stimuli. Reasoning problems were adapted from the RPM, tions. It should be noted that the majority of platelet MAO
6 S. POMBO et al.

B findings in alcoholism are connected to type 2 alcoholism average. All these limitations may reduce the validity of the
phenotype and its associated personality traits. However, in this findings leading us to interprete them with caution.
research only type I alcohol-dependent patients were included In conclusion, platelet MAO B mitochondrial enzyme activ-
and personality traits were not assessed. The relationship be- ity has been extensively investigated in alcoholism with many
tween serotonin and platelet MAO B may enclose some bias, contrasting results. Our results suggested platelet MAO B as a
partially because the main catabolic pathway for the deamina- stable trait marker for alcoholism at least in some alcoholics, not
tion of serotonin is MAO A type. being an artifact related to alcohol ingestion or cigarette con-
We should also consider the impact of genetic factors affect- sumption. The associations obtained between platelet MAO B
ing MAO B synthesis and activity in the pathogenesis of al- activity with executive neurocognitive task and hostility com-
coholic disease and other psychiatric conditions. For example, ponent may support the involvement of platelet MAO B activity
Garpenstrand et al. (2000) observed that individuals with the A in the further development of an impulsive cognitive style.
allele in a variable region of MAO B intron 13 displayed sig- Additional research, using larger samples of alcoholics and
nificantly lower enzyme activity than those with the G allele. controls, is needed to clarify whether MAO B enzyme activity
The authors concluded that the association between platelet may serve as a useful marker for the neurobehavioral perfor-
MAO B activity and neuropsychiatric disorders is highly un- mance of the alcoholic patients.
likely to be related to the direct effects of the platelet MAO B
activity on CNS function, and, most probably, there are several
genetic mechanisms that rule this catalytic capacity of MAO
B. The relation between brain and platelet MAO B activity REFERENCES
has not been considered a stabilized sentence in the literature
(Winblad et al., 1979; Young et al., 1986), and experimental af Klinteberg, B., Oreland, L., Hallman, J., Wirsen, A., Levander, S. E.
and Schalling, D. (1990) Exploring the relationship between platelet
research is needed to clearly support this notion. Other disturb- monoamine oxidase (MAO) activity and behaviour: Relationships
ing effects such as alterations in protein metabolism, hormone- with performance in neuropsychological tasks. Neuropsychobiology
related changes, endogenous inhibitors, and stress should not 23, 188196.
be excluded. Since the blood to obtain PRP was collected at af Klinteberg, B., Hallman, J., Oreland, L., Wirsen, A., Levander,
patients hospital admission, the stability of platelet MAO B en- S. E. and Schalling, D. (1992) Exploring the connections between
platelet monoamine oxidase activity and behavior: II. Impulsive
zyme activity might be related to alcohol ingestion moment in personality without neuropsychological signs of disinhibition in air
time (Wiberg et al., 1977; Alexopoulos et al., 1981; Major et al., force pilot recruits. Neuropsychobiology 26, 136145.
1981; Berggren et al., 2000; Coccini et al., 2002). At alcoholism Alamo, A. R., Alonso, M. J. and Marn, L. C. (2003) FAB: aplicacion
unit entry, patients psychoactive substance consumption (in- preliminar espanola de la bateria neuropsicologica de evaluacion de
cluding alcohol) in urine samples and liver function were not funciones frontales a 11 grupos de pacientes. Revista de Neurologia
36, 605608.
determined. Clinical routine checkup also revealed that alco- Alexopoulos, G.S., Lieberman, K. W., Frances, R. and Stokes, P.
holic patients provide limited-reliability reports (particularly E. (1981) Platelet MAO during the alcohol withdrawal syndrome.
during first interviews), given that they tend to underestimate American Journal of Psychiatry 138, 12541255.
and deny alcohol consumption and related problems. For in- Alexopoulos, G. S., Lieberman, K. W. and Frances, R. (1983) Platelet
stance, some of the above-stated circumstances may possibly MAO activity in alcoholic patients and their first-degree relatives.
American Journal of Psychiatry 140, 15011504.
supply the substantial differences in platelet MAO B activity Alm, P. O., Alm, M., Humble, K. et al. (1994) Criminality and
seen in type I alcoholics and control subjects. Other important platelet monoamine oxidase activity in former juvenile delinquents
issues concern to the reduced sensitivity of some neurocogni- as adults. Acta Psychiatrica Scandanavica 89, 4145.
tive tasks and the small number of selected alcoholic subjects Anthenelli, R. M., Smith, T. L., Craig, C. E., Tabakoff, B. and
Schuckit, M. A. (1995) Platelet monoamine oxidase activity lev-
who can increase the risk for type II errors (accept a false els in sub-groups of alcoholics: Diagnostic, temporal and clinical
hypothesis) which may fail to declare real differences as statis- correlates. Biological Psychiatry 38, 361368.
tically significant. In a restricted sample-size study, when you Anthenelli, R. M., Tipp, J., Li, T.-K. et al. (1998) Platelet monoamine
want to describe the difference in means between two groups, oxidase activity in subgroups of alcoholics and controls: Results
it is important to look at the effect-size level to see if the dif- from the collaborative study on the genetics of alcoholism. Alco-
holism: Clinical and Experimental Research 22, 598604.
ference is practically significant. In fact, statistical significance Babor, T. and Caetano, R. (2006) Subtypes of substance dependence
is not the same as practical significance. For statistical power and abuse: Implications for diagnostic classification and empirical
analyses and effect-size estimations, Cohens d informs the research. Addiction 101 Suppl, 104110.
reader of the practical importance of the research findings. Co- Barbosa, A., Pombo, S., Ismail, F. and Cardoso, J. M. (2004) Alex-
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hens d judges the number of standard deviations separating ropean Society for Biomedical Research on Alcoholism) Nordmann
two group means. Regarding the association between platelet Award Symposium, Lisbon, Portugal, May 2829.
MAO B activity and RPM, the results between groups (under Bailly, D., Vignau, J., Lauth, B. et al. (1990) Platelet serotonin de-
and above average subgroups) concerning RPM mean scores crease in alcoholic patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 81,
showed higher standard deviation values when compared to the 6872.
Beatty, W. W., Katzung, V. M., Nixon, S. J. and Moreland, V. J.
significative difference established between groups (P < .05), (1993) Problem-solving deficits in alcoholics: Evidence from the
resulting in a small effect size. For this particular case, it must California Card Sorting Test. Journal of Studies on Alcohol 54,
be noted that given the fact that RPM overall scores were con- 687692.
verted into percentile age-normed T-scores, data were stratified Belfrage, H., Lidberg, L. and Oreland, L. (1992) Platelet monoamine
generating a weighted mean that has a less variability than the oxidase activity in mentally disordered violent offenders. Acta Psy-
chiatrica Scandanavica 85, 218221.
overall score mean. This could influence the normal distribu- Bench, C. J., Price, G. W., Lammertsma, A. A. et al. (1991) Mea-
tion of data and increase how much the scores are moving from surement of human cerebral monoamine oxidase type B (MAO-B)
NEUROPSYCHOLOGY AND PLATELET MAO B ACTIVITY IN ALCOHOLICS 7

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International Journal of Psychiatry in


Clinical Practice
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NETER alcoholic 5 subtypes: Validity with Lesch four
evolutionary subtypes
Samuel Pombo a; Rute Reizinho a; Ftima Ismail a; Antnio Barbosa a; M. Lusa
Figueira a; J. M. Neves Cardoso a; O. M. Lesch b
a
Psychiatric Service of Santa Maria University Hospital, Av. Professor Egas Moniz,
Lisboa, Portugal
b
University Clinic of Psychiatry of Viena, Waehringer Guertel 18-20, Vienna, Austria

Online Publication Date: 01 January 2007


To cite this Article: Pombo, Samuel, Reizinho, Rute, Ismail, Ftima, Barbosa,
Antnio, Figueira, M. Lusa, Cardoso, J. M. Neves and Lesch, O. M. (2007)
'NETER alcoholic 5 subtypes: Validity with Lesch four evolutionary subtypes', International Journal of Psychiatry in Clinical
Practice, 1 - 10
To link to this article: DOI: 10.1080/13651500701493953
URL: http://dx.doi.org/10.1080/13651500701493953

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International Journal of Psychiatry in Clinical Practice
2007, 110, iFirst article
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ORIGINAL ARTICLE

NETER+ alcoholic 5 subtypes: Validity with Lesch four evolutionary


subtypes

SAMUEL POMBO1, RUTE REIZINHO1, FATIMA ISMAIL1, ANTONIO BARBOSA1,


M. LUISA FIGUEIRA1, J. M. NEVES CARDOSO1 & O. M. LESCH2
1
Psychiatric Service of Santa Maria University Hospital, Av. Professor Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal, and
2
University Clinic of Psychiatry of Viena, Waehringer Guertel 18-20, 1090 Vienna, Austria

Abstract
Objective. To validate NAT (NETERs alcoholic typology), taking into account the differentiated distribution of the
measures used as external criteria in alcohol-dependent sub-groups and its relationship with Leschs alcoholic typology
(LAT). Method. A sample of 133 alcohol-dependent patients integrated in the alcoholism unit of the Psychiatric Service of
Santa Maria University Hospital were included in the study. Results and Conclusions. Convergent validity was assured by the
agreement between the subtypes of the two typologies (NAT and Lesch), considering the same underlying model of
alcoholism development: anxiopathic subtype of NAT and Type II (model of anxiety, alcohol as conflict solution) of Lesch
and the tymopathic subtype of NAT and type III (model of depression, alcohol as antidepressant) of Lesch. Discriminant
analysis (external criteria) showed significant differences between the subtypes in the following variables: gender; tobacco;
beer and whisky consumption; daily average of drinks; clinical conditions such as delirium tremens, alcoholic blackouts and
seizures; severity of alcohol-related problems; psychological dimensions such as psychological maturity and extroversion;
and suicidal ideation during the alcohol consumption period. A more exhaustive description of alcoholic sub-groups may
improve genetic studies of alcoholism and provide the alcoholic patient with an adequate specific therapeutic protocol.

Key Words: Alcoholic outpatients, subtypes, validity, hospital

Introduction Some studies have distinguished Cloninger et al.


[3] subtypes in external measures like platelet MAO
From 1850 until 1941, at least 39 alcoholism
activity, personality traits and follow-up results [4 
typologies were proposed; however, all had failed
7].
to gain lasting acceptance, in part due to lack of
Anthenelli et al. [8] questioned the validity of type
research and clinical applicability [1]. There is no
II, by removing those individuals diagnosed with
generally accepted subtypology for alcohol depen-
alcoholism secondary to antisocial personality dis-
dence with sufficient accuracy and prognostic valid- order from alcoholism samples.
ity. However, few typologies achieved great relevance Lesch alcoholic typology (LAT) describes predic-
in both basic research and therapy fields [2]. tors for long-term alcoholism development and was
Cloninger et al. [3] suggested the dichotomy type I obtained in various stages on the grounds of a
(milieu-limited) versus type II (male-limited). The catchment-area long-term study (prospective fol-
first one was characterized by a slow progression, low-up investigations after 12 months, and 5 and
beginning after 20 years of age. Type II distinguishes 18 years) [9]. Lesch et al. [10] distinguished four
a precocious onset of alcohol consumption with swift evolutionary types depending on family history of
progression to dependence, associated with a alcoholism, previous personal psychopathology and
marked impulsiveneness. neurobiological substratum. Thus, Type I evidences
the appearance of early withdrawal symptoms and
craving, which can be associated with an endorphi-
+
nical vulnerability. Type II shows suicidal intentions,
NETER (Nucleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco)  Portuguese
acronym of alcoholism unit of the Psychiatric Service of Santa Maria anxiety and premorbid conflicts, with changes within
University Hospital. the serotoninergic system. Type III typifies an

Correspondence: Dr Samuel Filipe Gomes Pombo, Nucleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER), Servico de Psiquiatria do Hospital de Santa
Maria, Av. Professor Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal. E-mail: samuelpombo@gmail.com

(Received 9 March 2007; accepted 17 May 2007)


ISSN 1365-1501 print/ISSN 1471-1788 online # 2007 Taylor & Francis
DOI: 10.1080/13651500701493953
2 S. Pombo et al.

aggressive and impulsive behaviour with the exis- Methods


tence of psychiatric comorbidity. In this type a
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A sample of 133 alcohol-dependent patients were


chronobiological change can be previewed. Type IV
submitted to an outpatient therapeutical program
shows premorbid organic cerebral lesions associated
integrated in the alcoholism unit (NETER) of the
with a deterioration of the individuals psychic,
Psychiatric Service of Santa Maria University Hos-
organic, and social spheres. The distinction of four
pital. The assistance to alcohol-dependent subjects is
sub-groups of alcohol-dependent patients was sub-
conducted by a multidisciplinary team comprising
sequently validated by biological and psychophysio-
psychiatrists, psychologists, social workers, nurses
logical measures and therapeutic studies [11 13].
and an internal medicine doctor. The therapeutic
The distribution according to gender was validated programme included screening, clinical semi-struc-
by Sperling et al. [14] on 250 male and female tured history, evaluation of motivation to change,
patients. Significant differences were found in types psychological evaluation, ambulatory detoxification,
III (significantly more females) and IV (significantly individual psychotherapy and weekly cognitive be-
more males). havioural group therapy. All patients were informed
Babor et al. [15] suggested the distinction between about the use of their data for these research
type A (delayed beginning of alcohol-related pro- purposes.
blems, better prognosis), and type B (precocious The exclusion criteria were: presence of history of
beginning, infancy risk factors, family history of illicit drugs dependence, presence serious physical
alcoholism, higher degree of alcohol dependence disease, severe psychiatric disorder (schizophrenia
and psychpathological co-morbidity). The validity of and other psychotic disorders, dementia, delirium),
this distinction of alcoholism has been supported by state of alcoholic intoxication (or other toxic sub-
many psychopharmacologies studies [16 20]. stances) during assessment, memory disorders and
Recently, Windle and Scheit [21] replicated the marked cognitive deficit.
cluster analytical procedure used by Babor et al. [15] For validity, the NETER Alcoholic Typology
to identify his typology (Type A/Type B), within a proposes: (1) it is indispensable that the subtypes
larger and more heterogeneous alcoholic sample. differentiate (discriminant validity) in some terms of
The new analytical findings indicated four alcoholic external criteria (variables not enclosed in the
subtypes, with major pointers of polydrug consump- typology item selection) and (2) it positively corre-
tion, mild course, antisocial behaviour and high lates (convergent validity) the anxiopathic subtype of
levels of alcohol consumption. The authors used NETER alcoholic typology with type II of Lesch
cognitive and temperament measures, and alcohol et al. alcoholic typology, and the tymopathic subtype
consumption and risk behaviour history as external NETER alcoholic typology with type III of Lesch
criteria to discriminant validity. et al. alcoholic typology (taking into account that
With the intention of establishing a clinical both subtypes share underlying alcoholism models 
typology of alcohol-dependence, based on outpati- anxiety and depression).
ents integrated in the alcoholism unit of Santa It was taken into consideration that the internal
Marias Universitary Hospital in Lisbon (Portugal), criteria of a typology refers to the variables used in
this research group concluded a factorial structure the distinction of the extracted sub-groups, while the
organized in five dimensions: anxiopathic, typified external criteria concern the variables (external to
by anxious functioning; heredopathic, which the typology) that are used for predictive distinguish-
congregates familiar and genetic influences on alco- ing of the relations between subtypes [21].
holism; thymopathic, typified by affective sympto- External criteria measures: socio-demographic 
matology; sociopathic, characterized by disruptive gender, tobacco use (number of cigarrettes), age of
behaviour under the influence of alcohol; and first cigarette consumption; psychological measures
addictopathic, which isolates younger individuals  Revised NEO Personality Inventory (NEO-FFI)
who consume alcohol and other types of psychoac- and the Self-Concept Clinical Inventory (SCCI);
tive substances [22,23]. Nowadays, this five-subty- alcoholism syndromes  presence of delirium tre-
pological system, rather than dichotomic solutions, mens (item 19 of MAST), alcoholic blackouts (item
provides a more useful multidimensional classifica- 2 of MAST) and convulsions; clinical conditions 
tory approach for the heterogeneity of alcoholic type and amount (number of drinks) of alcoholic
behaviours [21,23]. beverages consumed, daily average of alcoholic
The aim of this study is to validate NETERs beverage consumption (number of drinks), age of
alcoholic typology (NAT), from Cardoso et al. [23], onset of alcohol abuse and alcohol dependence;
considering the differentiated distribution of the alcohol-related problems  severity of alcohol-re-
measures used as external criteria in the alcohol- lated problems was assured by the total result of the
dependent sub-groups and subsequently to analyze MAST questionnaire; suicidal ideation  during
its putative relation with a generally accepted sub- alcohol abstinence and acute alcohol consumption
typology for alcohol dependence, such as the alco- (level and alcohol consumption interaction assessed
holic typology of Lesch et al. [10]. with Leschs classification procedure and with a
Validity with Lesch four evolutionary subtypes 3

likert scale, 0 4, included in the NETER Standar- scores of each variable which corresponds to a
dized Interview for alcoholic patients). specific alcoholism subtype (internal criteria) [23].
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This alcoholism sub-type delimitation was con-


vened using exclusion; beginning with adictopathic
Measures followed by sociopathic, thymopathic, anxiophatic
NETER Standardized Interview for alcoholic patients and heredopathic. Each subtype presents exclusive-
ness conditions: (1) addictopathic (polydrug
This interview explores patients socio-demographic type)  if the patient presents a lifetime history
information; genogram; family history of alcoholism; of heroin or cocaine dependence, the adictopathic
previous alcohol treatments; patterns of alcohol type should be diagnosed. (2) Sociopathic (anti-
consumption; previous periods of abstinence, ages social type)  if the patient presents a severe
of alcohol consumption onset (first ingestion, abuse, history of antisocial behaviour and legal problems,
dependence); alcohol-related problems (infancy/ the sociopathic type should be diagnosed. (3)
adolescence, legal, work, family, organic); alcohol- Thymopathic (affective type)  if the patient
related syndromes; and family aspects related to presents a lifetime history of major depression
medical and psychiatric antecedents. This interview episodes, the tymopathic type should be diagnosed.
has been used in other NETER group studies [23 (4) Anxiopathic (anxious type)  if the patient
25]. presents a lifetime history of anxiety disorders, the
anxiopathic type should be diagnosed. Anxiety
Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) symptoms have to be differentiated from symptoms
related to alcohol withdrawal. (5) Heredopathic
MAST is one of the most widely used screening
(inherited type)  if the patient presents a high
instruments in the assessment of alcohol-related
prevalence of family history of alcoholism (first or/
problems. It was developed by Selzer [26] and
and second degree), the heredopathic type should
validated to the Portuguese population with good
be diagnosed.
psychometric qualities [27]. This scale has been
If any of the previous exclusion conditions have
used as an epidemiological tool for prevalence
been selected, a quantitative procedure with the
surveys of general populations. Several studies on
conditions that are aggregated to each subtype
dividing the MAST into subtests of related items
should be used (see Cardoso et al. [23]).
have evaluated the involvement of the patients in
The scoring methods is as follows: for a highly
separate facets of their drinking problem [5,28 30].
marked condition add 3 points (3), if the condi-
tion is only present add 1 point (1), and if its not
NEO-FFI present remove 1 point (1). The total score
NEO-FFI is a reduced version of the personality obtained in each alcoholism subtype will be trans-
questionnaire NEO-PI [31]. It provides a compre- lated to a final categorical type. Scores equal to 0 are
hensive overview of emotional, interpersonal, attitu- indicators of classification absence.
dinal and motivational styles. The NEO-FFI items
report on the five personality factors of openness, Decision tree of Lesch alcoholic typology (LAT)
conscientiousness, extraversion, agreeableness and
neuroticism. The classification procedure of the four alcoholism
sub-types was based on a decision tree. The decision
tree is available as computer software in most
Self-Concept Clinical Inventory (SCCI) European languages and could thus be used within
The SCCI is a unidimensional Likert scale devel- various international multicentre therapy studies
oped to measure emotional and social aspects of the [33 36].
self-concept [32]. It comprises 20 items, with a 0.79
Spearman Brown coefficient. The main compo- Statistical analysis
nents analysis extracts six underlying factors: F1,
social acceptance/rejection; F2, self-efficacy; F3, Considering normally distributed data (Kol-
psychological maturity; F4, impulsiveness. Factors mogorovSmirnov test), parametric methods were
5 and 6 contribute cumulative percentage, and do used to calculate numerical relations between the
not receive any assignment. data. In statistical analysis using the Statistical
Package for Social Sciences (SPSS-Version 12.0),
the following tests were conducted: Student test to
NETER Alcoholic Typology (NAT) Classification compare two independent groups, variance analysis
Procedure (ANOVA) to compare three groups and Chi-square
The classification process between the five alcoholic when variables thus required it. Statistical signifi-
subtypes, was developed taking into account the cance was defined at P B0.05.
4 S. Pombo et al.

Results pathic, heredopathic, sociopathic and addictopathic


subtypes. Intra-gender analysis showed a significant
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Socio-demographic characteristics
predominance (PB0.05) of female patients in the
The sample comprised 133 alcohol dependents: 109 tymopathic subtype (66.7%; P B0.01).
males (82%) and 24 females (18%). Age varied Concerning cigarette consumption, the addicto-
between 24 and 66 years, with a mean value of pathic (92.3% of smokers), sociopathic (86.7% of
47.85 years (SD 10.30). The sample was totally smokers) and anxiopathic (71.1% of smokers) sub-
Caucasian (100%). Regarding marital status, 52.6% types smoke significantly more, compared to the
were married, 17.3% were single, and the others were heredopathic subtype. Age of cigarette consumption
separated (21.8%). Education ranged between 4 and onset did not show any significant differences
17 years, with a mean value of 7.06 years of school between the subgroups (P .05).
attendance (SD 3.95). Concerning ocupational Concerning daily average of alcohol consumption,
status, 20.4% were integrated high/average corporate the sociopathic subtype (M 21.7) evidenced sig-
employees; 51.1% were qualified as skilled workers nificantly higher scores (P B0.01) compared to the
(carpenter, mechanic); 28.5% were nonqualified anxiopathic (M 9.7), heredopathic (M 9.5) and
professionals (agriculture, services). No significant thymopathic (M 10.7) subtypes. When analysing
differences (P .05) were found between genders. alcohol beverage type, the sociopathic (M 19.2)
subtype showed significantly higher scores (P B
0.01) in beer ingestion compared to the anxiopathic
NETER and Lesch et al. alcoholism subtypes distribution
(M 6.7), heredopathic (M 6.2) and thymopathic
Considering the classification system of the NE- (M 9.0) subtypes; and the addictopathic (M 
TERs alcoholic typology, the distribution of the 10.6) subtype displayed significant higher scores
alcoholism subtypes in the sample evidenced the (P B0.01) in whisky ingestion compared with the
predominance of the anxiopathic (33.8%) and anxiopathic (M 4.0), thymopathic (M 4.3) and
tymopathic (30.8%) subtypes, followed by the here- sociopathic (M 3.0) subtypes.
dopathic (14.3%), sociopathic (11.3%) and addicto- Regarding the age of onset of alcohol abuse and
pathic (9.8%) subtypes. The Lesch et al. decision dependence, no significant differences were found
tree classified the alcohol-dependent subjects in the between the subgroups (P 0.05). However, pa-
following way: 20.3% type I; 25.6% type II; 32.3% tients who engaged earlier in alcohol abuse belonged
type III; and 21.8% type IV. to the heredopathic (M 23.47) and sociopathic
(M 24.13) subtypes, and patients who engaged
earlier in alcohol dependence belonged to the socio-
Correlational matrix of NETER versus Lesch et al.
pathic (M 31.50) and addictopathic (M 33.27)
alcoholism subtypes
subtypes.
The correlational analysis between NATs five sub- Distribution of alcohol dependence syndromes in
types and LATs four subtypes displayed two sig- NAT patients also evidenced significant results.
nificant highly positive correlation coefficients: Occurrence of delirium tremens was higher in the
between NATs anxiopathic subtype and LATs heredopathic (38.9% positive cases) and sociopathic
Type II (Co 0.64; P B0.01) and between NATs (46.7% positive cases) subtypes, being significantly
tymopathic subtype and LATs type III (Co 0.62; higher (P B0.05) in the sociopathic (M 0.93)
P B0.01). A moderate positive correlation between subtype when compared with the anxiopathic
NATs sociopathic subtype and LATs type I (Co  (M 0.23) subtype. Regarding frequencyof alco-
0.23; PB0.05) was also verified. holic blackouts, the thymopathic (73% positive
cases), sociopathic (73.3% positive cases) and
addictopathic (100% positive cases) subtypes dis-
NAT external criteria variables
played the higher reports, being significantly higher
Inter-gender distribution analysis between NAT (P B0.05) in the addictopathic (M 0.20) when
subtypes disclosed male predominance in the anxio- compared with the anxiopathic (M 1.05) and
heredopathic (M 1.11) subtypes. Concerning oc-
Table I. Correlacional coefficient matrix of patients classification currence of seizures due to alcohol intoxication or
concordance between NAT versus LAT. withdrawal, the sociopathic subtype (M 0.93) pre-
sents a significantly higher (PB0.05) number
Type I Type II Type III Type IV
of episodes compared to the anxiopathic subtype
Anxiopathic 0.00 0.64** 0.40 0.07 (M 0.23).
Heredopathic 0.11 0.14 0.09 0.15 The sociopathic (M 28.13) and addictopathic
Tymopathic 0.29 0.31 0.62 ** 0.07 (M 29.75) subtypes evidenced significantly higher
Sociopathic 0.23* 0.15 0.09 0.04
(P B0.05) scores in alcohol-related problems
Adictopathic 0.08 0.01 0.06 0.01
(MAST total score) compared to the anxiopathic
*PB0.05; **PB0.01. subtype (M 19.02).
Validity with Lesch four evolutionary subtypes 5
Table II. NAT external criteria.
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A H T S Ad

Inter-gender (%)
Male 93.3 84.2 61 100 84.6
Female 6.7 15.8 39 0 15.4
Intra-gender (%)
Male 38.5 14.7 22.9 13.8 10.1
Female 12.5 12.5 66.7* 0 8.3
Smoke (M) 1.71** 1.37** 1.68 1.82** 1.92**
(SD) 0.46 0.50 0.47 0.35 0.28
Age of cigarette smoking onset (M) 15.13 16.80 15.18 13.77 14.58
(SD) 3.7 2.4 4.3 3.2 2.9
Clinical measures
Beverage type
Wine (M) 6.06 5.31 7.50 8.60 8.14
(SD) 4.7 2.7 4.3 4.7 6.9
Beer (M) 6.7** 6.2** 9.0** 19.2** 9.25
(SD) 4.6 5.4 6.1 10.1 6.9
Whisky (M) 4.0** 4.7 4.3** 3.0** 10.6**
(SD) 2.2 3.7 2.8 2.0 7.4
Daily average consumption (M) 9.7** 9.5** 10.7** 21.7** 14.7
(SD) 5.7 8.14 6.3 16.4 11.4
Age of alcohol abuse onset (M) 28.57 23.47 29.15 24.13 27.67
(SD) 11.1 6.6 10.4 11.34 9.2
Age of alcohol dependence onset (M) 36.76 36.35 36.40 31.50 33.27
(SD) 8.7 11.2 8.3 10.4 7.5
Alcoholism syndromes
Delirium tremens (M) 0.23* 0.78 0.43 0.93* 0.50
(SD) 0.64 1.0 0.83 0.89 0.90
Alcoholic blackouts (M) 1.05* 1.11* 1.46 1.47 2.0*
(SD) 1.1 1.0 0.90 0.92 0.30
Seizures (M) 0.23* 0.42 0.39 0.93* 0.23
(SD) 0.60 0.77 0.80 0.98 0.60
Alcohol-related problems (M) 19.02* 19.84 22.89 28.13* 29.75*
(SD) 12.24 12.87 9.6 8.22 9.27
Psychological measures
SCCI
F1  Social acceptance/rejection (M) 17.1 17.9 16.3 16.8 17.1
(SD) 2.4 2.5 4.3 2.5 2.8
F2  Self-efficacy (M) 20.8 21.2 20.3 19.7 20.7
(SD) 3.0 4.0 4.7 3.2 3.4
F3  Psychological maturity (M) 15.0* 15.1* 13.9 13.0* 15.2
(SD) 1.7 1.6 2.2 2.1 1.7
F4  Impulsiveness (M) 11.0 10.8 11.0 11.1 11.9
(SD) 1.3 1.6 2.2 1.3 0.30
Total 72.1 73.3 69.3 68.4 72.55
(SD) 7.0 8.9 13.7 8.2 6.2
NEO-FFI
E  Extroversion (M) 24.0 25.4* 20.2* 24.0 23.2
(SD) 5.7 5.3 7.6 4.0 8.4
A  Agreeableness (M) 22.5 21.0 23.9 21.4 25.6
(SD) 5.8 5.4 9.4 6.4 11.1
O  Openness (M) 32.7 33.9 30.0 30.1 27.2*
(SD) 4.5 5.3 9.2 4.2 10.1
C  Conscientiousness (M) 31.5 32.8 29.6 30.5 27.5
(SD) 4.0 4.9 9.6 5.6 10.1
Suicidal ideation during alcohol abstinence (M) 0.24 0.11 0.57 0.29 0.33
(SD) 0.62 0.47 1.0 0.83 0.65
Suicidal ideation during alcohol consumption (M) 0.29* 0.44 0.97* 0.93 0.67
(SD) 0.83 0.87 1.2 1.3 1.1

M, Mean; SD, standard deviation; A, anxiopathic; H, heredopathic; T, tymopathic; S, sociopathic; Ad, addictopathic.
6 S. Pombo et al.

The comparative distribution of the Self-Concept Self-Concept Clinical Inventory (SCCI) and
Clinical Inventory (SCCI) displays a signifi- NEO-FFI, did not show any significant difference
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cant result (P B0.05) in Factor 3 (psychological between subtypes.


maturity), showing higher scores in the anxiopathic Regarding suicidal ideation, type III patients
(M 15.0) and heredopathic (M 15.1) subtypes (M 0.1.0) showed a significantly higher (P B
compared to the sociopathic subtype (M 13.0). 0.05) score compared to types I (M 0.23), II
The Self-Concept Clinical Inventory (SCCI) total (M 0.21) and IV (M 0.25), but only during
score did not show any significant difference be- alcohol abstinence.
tween subtypes.
Regarding NEO-FFI, the thymopathic subtype Discussion
(M 20.2) showed significantly lower (PB0.05)
scores in extraversion dimension compared to the This study validates NETERs alcoholic typology
heredopathic subtype (M 20.2), and the addicto- [23], taking into account external criteria distribu-
pathic subtype (M 27.2) showed significantly tion and NATs relationship with Lesch alcoholic
lower (P B0.05) scores in the agreeableness dimen- typology (LAT) [10].
sion compared with the heredopathic subtype (M  Considering NATs classification system in the
33.9). alcohol sample, we have distinguished a predomi-
The distribution of suicidal ideation during alco- nance of the anxiopathic (anxious type  33.8%)
hol abstinence between NAT subtypes did not show and thymopathic (affective type  30.8%) sub-
any significant differences. However, during acute types, followed by the heredopathic (inherited
alcohol consumption, the tymopathic subtypes (M  type  14.3%), sociopathic (antisocial type 
0.97) reported significantly higher scores (PB0.05) 11.3%) and addictopathic (polydrug type 
compared to the anxiopathic subtype (M 0.29). 9.8%) subtypes. The Lesch decision tree distributed
the alcohol-dependent subjects in a more homoge-
neous way, 20.3% of these being classified as type I
External criteria variables applied to Lesch et al.,
(allergy model), 25.6% as type II (anxiety model,
alcoholism subtypes
alcohol as a conflict-solver), 32.3% as type III
Inter-gender distribution analysis disclosed a male (depression model, alcohol as an anti-depressant)
predominance in all subtypes. Intra-gender analysis and 21.8% as type IV (habit-forming model, pre-
showed a female predominance in type III patiens, alcoholic cerebral damage and infantile development
altough this was not significant. disorders). Other studies that also used the Lesch
Cigarrette consumption and age of cigarette con- decision tree reported a predominance of type II and
sumption onset did not show any significant differ- type III in the samples [33 39].
ences between the subgroups. The positive significant correlational analysis be-
Concerning daily average alcohol consumption tween NATs anxiopathic subtype (anxious type)
and beverage type no significant differences were and LATs Type II (anxiety model, alcohol as a
found between the subgroups (P .05). However, conflict-solver) and between NATs thymopathic
type III patients showed higher scores in beer subtype (affective type) and LATs type III
ingestion. (depression model, alcohol as an anti-depressant),
Regarding to the age of alcohol abuse and corroborates the share of both underlying alcoholism
dependence onset, no significant differences were models (anxiety and depression) and supports the
found between the subgroups (P .05). However, convergent validity of the NAT typology.
type IV patients engaged earlier in alcohol abuse and According to LAT Type II, alcohol is consumed to
dependence. solve problems connected with anxiety. Without
Concerning occurrence of seizures due to alcohol alcohol, these patients seem over adapted and
intoxication or withdrawal, type IV patients (M  rather passive (depressive personality traits) and they
0.86) presented a significantly higher (P B0.05) often have a dominant partner [10]. In this group of
number of episodes compared to types I (M  patients, serotoninergic function disturbances are
0.30) and III (M 0.26). There was no seizure generally held to be important [40]. Owing to the
occurrence in Type II patients (M 0.00) because risk of a shift of addiction, no tranquilizers or GHB
withdrawal seizures are exclusion criteria for (g-hydroxybutyric acid) should be used in this
the classification of this subtype. Other alcohol- group. Psychotherapy is of prominent importance
dependence syndromes like occurrence of delirium [2]. For pharmacological prevention of relapse,
tremens or frequency of alcoholic blackouts did not monoaminooxidase-A inhibitors have clinically pro-
show any significant difference between subtypes. ven to be the most effective substances for the
Type II patients showed lower scores in alcohol- reduction of the basic disturbance (anxiety). Acam-
related problems (MAST total score), but this was prosate significantly reduces the rates of relapse in
not significant. this group [41].
Validity with Lesch four evolutionary subtypes 7
Table III. External criteria variables applied to Lesch et al., alcoholism subtypes.
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TI T II T III T IV

Inter-gender (%)
Male 92.6 88.2 72.1 79.3
Female 7.4 11.8 27.9 20.7
Intra-gender (%)
Male 22.8 27.5 28.4 21.1
Female 8.3 16.7 50.0 25.0
Smoke (M) 1.67 1.76 1.60 1.76
(SD) 0.48 0.43 0.50 0.43
Age of cigarette smoking onset (M) 15.9 15.1 15.1 13.7
(SD) 2.7 3.1 4.5 3.7
Clinical measures
Beverage type
Wine (M) 6.16 6.80 7.00 7.30
(SD) 4.3 4.7 4.1 4.6
Beer (M) 9.5 6.8 12.8 7.5
(SD) 6.3 5.0 9.9 6.0
Whisky (M) 5.6 3.8 5.2 4.9
(SD) 4.6 2.0 2.5 2.6
Daily average consumption (M) 13.5 9.3 12.12 12.9
(SD) 9.5 4.8 8.9 8.5
Age of alcohol abuse onset (M) 27.3 29.6 28.2 23.7
(SD) 10.4 12.6 9.7 7.2
Age of alcohol dependence onset (M) 37.2 37.6 34.8 32.9
(SD) 10.1 8.9 8.8 8.3
Alcoholism syndromes
Delirium tremens (M) 0.54 0.29 0.63 0.60
(SD) 0.90 0.34 0.94 0.88
Alcoholic blackouts (M) 1.5 1.1 1.3 1.4
(SD) 0.85 1.0 0.96 0.96
Seizures (M) 0.30* 0.00* 0.26* 0.86*
(SD) 0.67 0.65 0.69 0.93
Alcohol-related problems (M) 22.54 20.5 22.83 23.5
(SD) 9.7 11.6 10.7 13.7
Psychological measures
SCCI
F1  Social acceptance/rejection (M) 16.6 17.0 16.7 16.7
(SD) 2.0 2.6 4.3 2.4
F2  Self-efficacy (M) 20.0 21.0 20.4 20.7
(SD) 3.6 3.0 4.5 3.3
F3  Psychological maturity (M) 13.9 14.9 14.3 14.7
(SD) 2.0 1.8 3.0 1.7
F4  Impulsiveness (M) 10.9 11.2 11.1 11.7
(SD) 1.2 1.3 2.1 1.6
Total (M) 69.7 72.4 70.5 71.6
(SD) 7.6 7.4 13.1 7.8
NEO-FFI
E  Extroversion (M) 23.5 24.9 21.2 23.4
(SD) 5.2 5.3 8.8 4.9
A  Agreeableness (M) 22.6 22.9 22.6 23.3
(SD) 6.4 7.6 9.9 5.4
O  Openness (M) 31.9 32.5 29.7 31.5
(SD) 5.4 4.4 9.9 4.7
C  Conscientiousness (M) 31.8 31.7 29.5 30.4
(SD) 4.8 4.5 9.7 4.7
Suicidal ideation during alcohol abstinence (M) 0.23* 0.21* 1.0* 0.25*
(SD) 0.80 0.67 1.1 0.70
Suicidal ideation during alcohol consumption (M) 0.42 0.34 1.30 1.2
(SD) 0.87 1.2 1.9 1.4

M, Mean; SD, standard deviation; T I, type I; T II, type II; T III, type III; and T IV, type IV.
8 S. Pombo et al.

LAT Type III patients are characterized by an ingestion, was higher in the sociopathic subtype.
accumulation of family-based affective disturbances This result is in line with Cloningers et al. [3] type
Downloaded By: [B-on Consortium - 2007] At: 09:41 23 October 2007

causing motivational, existential and occasionally II, characterized by an early alcohol consumption
also sleeping disorders. Suicidal tendencies will onset, fast progression to dependence, externalizing
occur significantly more often in type III patients behaviour problems and high prevalence of alcohol-
when compared with other types [9]. From the point related problems (social, organic).
of view prevention of pharmacological relapse, the Several studies intended to explore the relation-
combination of SSRI with naltrexone could be useful ship between pentadimensional personality traits
for alcohol-dependent subjects with comorbid de- (openness, conscientiousness, extraversion, agree-
pressive disorder [2]. In a controlled study lasting 3 ableness and neuroticism) and alcoholism disorder
months, Kiefer et al. [42] demonstrated that the [31,55].
rates of abstinence of type III patients were signifi- In the sample, the tymopathic subtype presented a
cantly higher in the naltrexone group. lower score in the extraversion dimension compared
External criteria used for predictive distinguishing with the heredopathic subtype. Extroversion reflects
purposes revealed significant differences between diversity of social contacts, sociability level and
alcohol-dependent sub-populations. The thymo- individual assertivity. Most of the time, these psy-
pathic subtype included mainly alcohol-dependent chological features are deficient in depressed pa-
females, matching several clinical and epidemiologi- tients [56,57] and in alcoholic pathology [55]. A
cal studies that report higher comorbidity rates previous study by our research group in an alcohol-
between affective disorders and alcoholism in female dependent population demonstrated a relationship
populations [43 46]. between two internal criteria of the thymopathic
Cigarrette consumption reports were higher in the subtype (alexythimia and depression) and the intro-
adictopathic and sociopathic subtypes, providing version dimension [24]. We also found that addicto-
additional evidence for the link between anti-social pathic subtype presented lower scores in the
personality disorder, polydrug use and concomitant psychological maturity dimension when compared
cigarette and alcohol consumption [4749]. Patton with the heredopathic and anxiopathic subtypes.
et al. [50] found, in a smoker typology study, that Disrupted psychological traits of psychological ma-
cigarette consumption was connected with anti- turity, pooled with involvement of behaviour risk and
social tendencies. psychological, biological and social norms of trans-
Frequency of alcoholic blackout episodes was gression are distinctive of polydrug and alcohol-
higher in the adictopathic subtype compared with dependent subjects [21,23].
the anxiopathic and heredopathic subtypes. The In the literature, numerous studies corroborate the
polydrug use pattern of alcohol-dependent subjects bond between alcoholism and affective comorbidity
of the addictopathic subtype provides evidence of the and suicidal behaviour [5861]. Alcohol consump-
interaction of multiple psychoactive substances, that tion problems and suicide linkage can be conceptua-
can by itself, or in conjunction with alcohol, produce lized in a biological, psychological or social
an amnestic effect like alcohol-induced blackout. For approach, or then, from a chronological viewpoint,
example, alcohol consumption associated with con- involving acute alcohol ingestion and suicide beha-
comitant benzodiazepine use potentiates the effects, viour [62]. In our data, suicide ideation levels during
dramatically increasing the probability of the occur- alcohol consumption was higher in the thymopath