14/06/2013

BIOMEDICINA Abordagem clnica ao paciente

- FUMEC-
Toxicologia Analtica
Jussara Jlia Campos
intoxicado
Estima-se em 4 milhes de casos/ano nos
EUA
De 1993 a 1996 o SININTOX registrou
217.512 casos com 1.483 bitos
O servio de toxicologia do Hospital Joo
XXIII atendeu 42.930 pacientes de 1994 a
2000
Sub notificao

Dados epidemiolgicos-Brasil
Ocupacional

Acidental
CIRCUNSTNCIAS
Abuso

Suicdio

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Aspectos clnicos
Primeiro contato com o paciente intoxicado:
Mesma abordagem a pacientes graves

1- Reconhecer e tratar sndromes que

ameaam a vida
1.1- Manuteno da permeabilidade das vias
areas
Manobras, retirada de corpos
estranhos, intubao,
cnula orofarngea,
cricotireoidostomia
Manobra de
Manobra de Chin-Lift Jaw T hrust

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Intubao
Aspectos clnicos
1.2- Fatores hemodinmicos: freqncia
cardaca e presso arterial

A Fc dever ser corrigida quando relacionada

Cricotireoidostomia
Cnula orofarngea instabilidade hemodinmica.

Farmacolgico
Tratamentos Marcapassos
Desfibrilador

Aspectos clnicos
Hipotenso:
Repor volume ou usar tratamento
farmacolgico dependente do toxicante

Hipertenso:
Complicao mais rara, passageira usar
frmacos de pequena durao

Convulses
Anticonvulsivantes sequenciais se necessrio

Aspectos clnicos Anamnese

Outras monitorizaes/tratamentos Histria do paciente, ateno especial para:
importantes:
. Ocupao
- Hipoglicemia . Consumo de substncias
- Hipertenso intracraniana . Fatos anteriores intoxicao
- Hipertermia . Doenas pr-existentes
- Agitao psicomotora . Objetos encontrados no local

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Exame Fsico
Principais pontos a serem examinados:
Padro respiratrio
Nvel de conscincia
Nveis pressricos
Escoriaes, queimaduras e traumas
Distrbios de coagulao
Odores exalados
Colorao da pele
Tnus muscular

Suspeita
Exame neurolgico
Inconsciente ou IR Consciente
Nvel de conscincia: Escala de Glasgow
Intubao Oxignio ?

Acesso venoso, glicemia, Acesso venoso?

oximetria e ECG
Oximetria e ECG
T ratar complicaes
Exame fsico e anamnese
Histrico e exame fsico

Afastar outras causas e realizar exames complementares de acordo com caso

Agente identificado/sugerido Agente desconhecido

Doseamento? Triagem toxicolgica?

T ratamento especfico, Observao e monitorizao

preventivo(absoro, excreo) clnica

CAUSAS?

Atribuies do laboratrio Requisitos das anlises

Afastar ou confirmar uma intoxicao;
Avaliar o grau de agresso que o agente
txico est causando no organismo;
Auxiliar na avaliao do tratamento.
Identificar compostos e um dado meio
Diferenciar o composto alvo de outros
presentes no meio
Descartar presena de outras participantes
da intoxicao
Interpretao confivel com vistas a detectar
erros

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Anlises de urgncia
Realizao em curto espao de tempo
Identificar ou confirmar uma intoxicao
aguda
Dar subsdios ao tratamento
Contribuir para o diagnstico diferencial
Doseamento
Avaliar uso de antdotos
Esquemas de triagem
aplicados
Quadro clnico sugestivo e histria de
intoxicaes
- Triagem direcionada de acordo com
suspeitas
- Triagem em busca de outros agentes
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Procedimentos de anlise
Triagem
- No se conhece o agente txico;
- Mtodos para pesquisar presena ou
ausncia de uma classe ou grupo de
compostos
Confirmao
- Confirmar resultados da triagem
Mtodos especficos
- Toxicante conhecido
Esquemas de triagem aplicados
Quadro clnico no caracterstico, desconhece-se
o agente podendo haver ou no histria de
intoxicaes
Triagem completa iniciando-se por mtodos mais
simples: CCD, spot tests, espectrometria, kits
enzimticos
Caso seja necessrio empregam-se tcnicas mais
refinadas: imunoensaios, CG, CLAE, MS
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Fatores interferentes nos Algumas tcnicas

resultados de triagem
Escolha equivocada do tipo de material para anlise
Spot tests
Coleta de material antes do pico plasmtico
So testes qumicos simples usados na confirmao
Coleta depois do pico plasmtico
de hipteses diagnsticas
Pr tratamento inadequado das amostras
Baixas sensibilidade e especificidade
Reao cruzada com substncias de consumo
Reagentes e aparelhos falhos Ex: teste de Reinsch para cianeto:
Contaminao da amostra em vidraria/equipamento Fitas embebidas em CuSO4 => secagem =>
Troca de amostras embebidas em soluo alcolica de guaiacol 10%
Substncias usadas durante o atendimento antes da Em contato com CN- => cor azul
coleta

Imunoensaios
outros
butirofenona Testes nos quais usam-se anticorpos
carbamazepina
cocana direcionados aos grupamentos qumicos
antidepressivo TC
fenotiaznico
caractersticos dos toxicantes de interesse
aas Usados em triagem
dipirona
barbitrico Sensibilidade e seletividade adequadas
benzodiazepnico
No necessrio pr-extrao
Rpidos
Fceis
ATC BZD COC amostra CCD de janeiro a outubro de 2001 no
centro de controle de intoxicaes em Relativamente baratos
SP
Fonte: Seize Oga 2000

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Exames Complementares
Exames importantes
Devem ser decididos de acordo com a Gasometria arterial
avaliao clnica e a evoluo do quadro .
Leitura do pH e das presses parciais de O2 e
CO2 em amostra de sangue
Protocolos rgidos: - gastos desnecessrios
- excluso de exames Glicemia
importantes
Monitorao para diagnosticar e prevenir
hipoglicemias

Testes de funo heptica

Ionograma
Sdio, potssio, cloreto, bicarbonato Puno lombar
Investigao da ocorrncia de infeces no
Coagulograma SNC
Hepatopatias, ingesto de raticidas e outras
substncias anticoagulantes
ECG
Uria e creatinina Deteco de arritmias
Avaliar a funo renal,ocorrncia de leso e da
capacidade de excreo
EEG
Urinlise - Deteco de status epilepticus;
pH, mioglobinria, hematria, cristalria - Auxiliar no diagnstico do estado de coma e
morte enceflica

Exames radiolgicos
- Presena de substncias radiopacas no trato
intestinal,
- Acompanhar evoluo de pneumonia de
aspirao, edema pulmonar e perfurao de
rgos.
Endoscopia
Acidentes custicos, retirada de corpo estranho
Tomografia computadorizada
Sinais sugestivos de AVC, tumores,
hipertenso
Medidas terapuicas gerais
Preveno da absoro do txico
Intoxicao por via digestiva:
Induo do vmito
- Recuperao de cerca de 20% aps 1 h
- Ipeca, detergente neutro
- Contra- indicaes :
. Custicos, derivados do petrleo, convulsivantes,
grvidas, paciente inconsciente

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Descontaminao gstrica Descontaminao gstrica

Lavagem gstrica
- Intubao para comatosos ?
Adsorventes:
- Descartar leso craniana
- Carvo ativado
- Custicos?
- Terra de Fuller
- Colestiramina
- Com ou sem catrticos ou lavagem gstrica
- Administrao seriada

Catarse (Sorbitol a 70%)

Vias areas
- Retirar paciente do local de contato
- Oxigenao a 100%
- Tratar broncoespasmo ou edema pulmonar

Pele
Descontaminao com gua e/ou agentes
neutralizantes especficos, retirar vestes
contaminadas

Olhos
Descontaminao com gua ou soro fisiolgico,
aplicao de colrios segundo avaliao mdica

Aumento da excreo do txico

Diurese forada
Diurticos, alcalinizao e acidificao da urina

Dilise gastrintestinal
Uso de carvo ativado para preenchimento intestinal

Terapia extracorporal
Hemodilise
Hemoperfuso
Dilise peritoneal
Transf uso
plasmaferese

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Critrios clnicos para uso destas tcnicas:

Intoxicao clinicamente grave presente ou

previsvel
Reduo da capacidade de depurao
espontnea do txico (insuficincia heptica ou
renal)
Estado prvio de sade (cardiopatia,
pneumopatia) e idade
Intoxicao irresolvel ou de muito lenta
resoluo com o tratamento de suporte geral

Utilizao de antdotos
Substncia que se utiliza para anular ou diminuir os
efeitos de um txico no organismo, pode ocorrer por:
- Neutralizao (bicarbonato)
- Quelao (dimercaprol)
- Reaes antignio/anticorpo (anticorpos
antidigitlicos) DISQUE-INTOXICAO
- Antagonismo farmacolgico (Atropina) 0800 722 6001
- Antagonismo fisiolgico (vasodilatadores)
- Competio enzimtica (etanol)

Disponveis apenas para uma parte dos potenciais

txicos