MODELO DE HISTORIA CLNICA DE OBSTETRICIA

Informacin general sobre la documentacin Clnica para la paciente

Historia Clnica

Se debe explicar a la paciente que la historia clnica es un documento que debe ser diligenciado por
el mdico, que reflejar toda la informacin que suministre al ingreso al Hospital y otras que se
consideren importantes para la atencin del parto, por ejemplo el resultado de los paraclnicos
realizados durante el control prental.

Custodia de la informacin

La informacin contenida en la historia clnica ser custodiada por el Hospital / centro de atencin
desde el ingreso de la paciente. Este documento permanecer en el archivo de la institucin con
todas las condiciones de seguridad y confidencialidad necesarias.
Si despus del alta la paciente requiere alguna informacin o copia de alguno de los documentos
custodiados por el Hospital/ Centro de atencin, puede ser solicitado en la siguiente oficina
___________, en el horario de _______a _______, de lunes a viernes. Para reclamar la copia de la
historia clnica es necesario presentar el documento de identificacin para acreditarse como titular
de la historia clnica. Si otra persona solicita la informacin debe presentar una autorizacin
firmada con copia del documento de identificacin de la paciente.

Consentimiento informado
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se
encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que n
sometidos, solicitando anticipadamente su consentimiento informado ( Arts ,15 y 16).

Documentacin necesaria para el ingreso

Resultado de los laboratorios / paraclnicos realizados durante el control prenatal.

Documento de identidad.
Carn de afiliacin al Sistema de Salud ( Sisben, Rgimen subsidiado, Rgimen Contributivo)
Consentimiento informado.

Historia clnica para obstetricia

Antecedentes Generales
Enfermedades infecciosas ( hepatitis, sfilis, paludismo, varicela , etc.)
Cardiopatas
Hipertensin arterial
Hipertensin arterial en embarazos previos
Insuficiencia renal
Problemas hepticos
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades respiratorias
Problemas de coagulacin
Consumo de cigarrillo
Consumo de alcohol
Consumo de sustancias psicoactivas
Antecedentes quirrgicos
Enfermedades hematolgicas

Ha recibido transfusiones: Si____ No___

Antecedentes Obsttricos
Edad al ingreso_____

G___P___C___V___A___E___O___

Fecha de la ltima menstruacin(FUM)_____ Fecha Probable de Parto(FPP)_______

FUR Confiable: S___ No____

Antecedentes obsttricos a destacar ______________________________________________________

Medicamentos recibidos durante el embarazo_______________________________________________

Fecha probable de parto de acuerdo a la ecografa______________

Resultados de Laboratorio
Grupo _______Rh______Coombs indirecto_______ Recibi Rhessuman en sem 28: S_____ No_______

Serologia (___/___/___) ________ Serologia (___/___/___) ________ Serologia (___/___/___) _______

Prueba treponemo especifica (___/__/__) TPHA__________FTA-ABS_____Inmunoensayo IgM________

Toxoplasma IgG_____IgM_____ HBsAg__________ VIH_________ ( si es positivo alguno se estos

exmenes colocar a la semana de gestacin_______)
Uroanlisis (__/___/___) _______________________ Urocultivo (__/__/__)____________________( si
es positivo alguno se estos exmenes colocar a la semana de gestacin_______)

Hemoglobina____________Plaquetas ______________ a la semana _______

Test OSullivan___________________________PTOG ________________

Circunstancias especiales durante el embarazo

Embarazo Gemelar/ Mltiple

Diabetes gestacional
APP ( Amenaza de parto pretrmino) Recibi maduracin pulmonar fetal : S__ No__
RPM ( Ruptura Prematura de Membranas )
HTA ( Hipertensin arterial)
Hemorragias anteparto

Otras___________________________________________________________

Seguimiento ecogrfico

Embarazo de riesgo _____Bajo_____Medio____Alto

Ecografia de primer trimestre : Concordante con FUR : S___No____ FPP por eco _____

Ecografia de segundo trimestre: Evidencia de malformaciones: Si ___ No____

Ecografia de tercer trimestre: Concordante con Edad Gestacional(EG) calculada : Si___No___Placenta

normoinserta: Si___No___, Indice de Lquido amniotico normal ( 8-24 cc): S___No___

Motivo de consulta y resumen clnico:

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Anlisis del estado de la gestante y clasificacin del riesgo

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Conducta

Se realizar la atencin en el Hospital / Centro de atencin en el cual se realiza el ingreso: S___NO___

Se inicia trmite de remisin_____ Justificacin de la remisin_______________________________

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Ordenes Mdicas para el personal de sala de partos

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Tratamiento que toma y que debe mantenerse durante el embarazo

Medicamento Dosis Frecuencia Va

Alergias conocidas_____________________________________________________________________

Observaciones_______________________________________________________________________