1.3.urgencias Médicas (Presentable)

Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Tonal.
Urgencias mdicas.
Coronado Ramrez Ricardo 7mo AMCPA.
0
1
Contenido
Introduccin. ........................................................................................Error! Bookmark not defined.
Estructura mnemotcnica general. ................................................................................................ 4
1. Urgencia vs. emergencia......................................................................................................... 5
Bibliografa .......................................................................................................................................... 8
2. Paciente poli traumatizado. ..................................................................................................... 9
Bibliografa ........................................................................................................................................ 20
3. Trauma craneoenceflico. ..................................................................................................... 21
Bibliografa ........................................................................................................................................ 25
4. Heridas. .................................................................................................................................... 26
Bibliografa ........................................................................................................................................ 32
5. Colocacin de sonda Foley y nasogstrica. ....................................................................... 33
Bibliografa ........................................................................................................................................ 37
6. Urgencia hipertensiva vs. emergencia hipertensiva. ........................................................ 38
Bibliografa ........................................................................................................................................ 45
7. ECG (normalidades, derivaciones). ..................................................................................... 46
Bibliografa ........................................................................................................................................ 54
8. Arritmias. .................................................................................................................................. 55
Bibliografa ........................................................................................................................................ 73
9. Sndrome coronario................................................................................................................ 74
Bibliografa ........................................................................................................................................ 80
10. Insuficiencia cardiaca y choque. ...................................................................................... 81
Bibliografa ........................................................................................................................................ 97
11. Crisis asmtica. ........................................................................................................................ 98
Bibliografa ...................................................................................................................................... 105
12. Hipoglucemia. ................................................................................................................... 106
Bibliografa ...................................................................................................................................... 108
13. Cetoacidosis diabtica. .................................................................................................... 109
Bibliografa ...................................................................................................................................... 120
14. Estado hiperosmolar. ....................................................................................................... 121
Bibliografa ...................................................................................................................................... 126
15. Uro litiasis. ......................................................................................................................... 127
Bibliografa ...................................................................................................................................... 130
2
16. Envenenamiento ms frecuente. ................................................................................... 131
Bibliografa ...................................................................................................................................... 144
17. Picadura de abeja, alacrn y araa. .............................................................................. 145
Bibliografa ...................................................................................................................................... 155
18. Quemaduras...................................................................................................................... 156
Bibliografa ...................................................................................................................................... 162
19. Gastritis .............................................................................................................................. 163
Bibliografa ...................................................................................................................................... 171
Bibliografa ...................................................................................................................................... 172
3
Estructura mnemotcnica general.
4
1. Urgencia vs. emergencia.
Emergencia:
Es la situacin de salud que se presenta repentinamente, requiere inmediato
tratamiento o atencin y lleva implcito una alta probabilidad de riesgo de prdida de
la vida.
Urgencia:
Es una situacin de salud que tambin se presenta repentinamente sin riesgo de
vida y puede requerir asistencia mdica dentro de un periodo de tiempo razonable
(dentro de 2-3 horas).
Diferencias entre urgencia y emergencia hipertensiva:
Emergencia. Urgencia.
PA elevada con lesin a PA elevada sin lesin de
rgano diana. rganos diana.
Pone en peligro la vida. No pone en peligro la vida.
Requiere manejo inmediato Se trata a lo largo de horas a
en 1 hora. das.
Tratado con frmacos I.V. Generalmente se trata con
frmacos por V.O.
UCI rea de hospitalizacin o
ambulatorio.
Triage.
Es un proceso de valoracin clnica preliminar, que ordena a los pacientes en
funcin de su gravedad, antes de la valoracin diagnstica y teraputica completa
en el servicio de urgencias, con lo cual eligen al paciente que ser tratado primero.
Dependiendo de en la situacin o lugar que se encuentre el triage, tiene diferentes
funciones.
- Triage de urgencias: identificar la emergencia de la urgencia para su
inmediata atencin.
- Triage de ingreso: Eleccin de candidatos para, UCI, ciruga, piso, etc.
- Triage en accidentes: Cuando existen mltiples heridos sirve para identificar
los ms graves para trasladarlos de forma precoz.
5
- Triage en desastre natural o humano: Se utiliza cuando hay demasiados
heridos, a los cuales se les asigna color negro a los pacientes ms graves
(significa que sern sacrificados en beneficio de otras vidas).
Procesos de asignacin de prioridad.
- Primero: Evaluacin rpida (va area, ventilacin y circulacin).
- Segundo: Motivo de urgencia.
- Realizar una anamnesis dirigida, especfica que identifique de manera
oportuna e inmediata la causa principal de solicitud de consulta.
Cdigo de colores.
- Estadio 1(Rojo): Evento que pone en peligro la vida o funcin de un rgano
en forma aguda y debe ser atendido dentro los primeros 10 minutos a su
llegada. Ejemplos;
a. Paro cardiorrespiratorio presenciado.
b. Pacientes que a su llegada vienen en RCP.
c. Focalizacin neurolgica.
d. Prdida aguda de la visin.
e. Dificultad para respirar en forma aguda o en reposo.
f. Dolor torcico, diaforesis, palidez, taquicardia o hipotensin.
g. Pulso extremadamente ausente, piel fra, cambios de coloracin.
h. Trauma mayor.
i. Hemorragia profusa.
j. Quemadura mayor al 20% de la superficie corporal total (SCT).
6
- Estadio 2 (Amarillo): Condicin en la que le paciente se puede poner grave y
poner en peligro su vida, alguna funcin de alguna extremidad, as como
reacciones adversas que puedan presentarse por el tratamiento establecido
y debe ser atendido en los primeros 30-60 minutos.
a. Cefalea sin signos neurolgico.
b. Dficit neurolgico > 6horas.
c. Obstruccin de la va area incompleta.
d. Dolor torcico atpico.
e. Dolor abdominal agudo.
f. Hematuria franca.
g. Deshidratacin moderada.
h. Trauma menor.
i. Hemorragia moderada sin repercusin hemodinmica.
j. Paciente con quemaduras menores al 20% de la superficie total corporal
(SCT).
k. Efectos secundarios leves a absorcin de frmacos y/o sustancias.
- Estadio 3 (Verde): Situaciones que el paciente considera como prioritarias,

pero que no pone en peligro la vida, as como situaciones administrativas o
mdico legales y tienen tiempo ilimitado para ser atendidos. Ejemplos:
a. Cefalea leve.
b. Gastroenteritis sin deshidratacin y con tolerancia a la va oral.
c. Contusiones menores.
d. Patologa crnica no agudizada.
e. Pacientes recomendados.
f. Patologa infecciosa que no requiere hospitalizacin.
7
Bibliografa
general., C. d. (s.f.). Gua de referencia rpida del gobierno federal. Obtenido de Triage hospitalario
de primer contacto en los servicios de urgencias adultos para segundo y tercer nivel de
atencin.:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/339_ISSSTE_08_triag
e/GRR_ISSSTE_339_08.pdf
SAC, M. e. (s.f.). Mi enfermera. Obtenido de Diferencia entre urgencia y emergencia:

http://www.mienfermeraperu.com/diferencia-entre-urgencia-y-emergencia.html
8
2. Paciente poli traumatizado.
El paciente poli traumatizado es aquel paciente que presenta dos o ms lesiones
que comprometen la vida y segn la OMS es la lesin a nivel orgnico, intencional
o no intencional, resultante de una exposicin aguda infringida a cantidades de
energa que sobrepasa el umbral de tolerancia fisiolgica.
Distribucin trimodal de la muerte en trauma.

- Primera etapa: segundos a minutos despus del trauma. Ejemplos;
a. Ruptura de aorta.
b. Lesin cardiaca.
c. Lesiones del tronco o mdula espinal alta.
- Segunda etapa: tambin se le llama la hora dorada y se da en los primeros
minutos a una hora. Ejemplos;
a. Hemorragia subdural y epidural.
b. Ruptura esplnica.
c. Fractura de pelvis.
- Tercera etapa: la muerte ocurre en das o semanas despus del traumatismo.
Fases de la atencin de un paciente poli traumatizado.
Fase pre hospitalaria;
- Notificacin al hospital de traslado.
- Evaluar al paciente.
- Mantener la va area.
- Control de hemorragias externas y choque.
9
- Inmovilizacin adecuada del paciente.
Fase hospitalaria:
- Preparacin del equipo, material y personal.
- Presencia rayos x y laboratorio.
- Precauciones universales (mtodos de barrera, evitar enfermedades
infectocontagiosas).
Pasos en la atencin de un paciente politraumatizado.

1. Preparacin:
2. Triage:
3. Revisin primaria (ABCDE):
4. Reanimacin:
5. Auxiliares para la revisin primaria y reconstruccin:
6. Revisin secundaria (cabeza-pies).
7. Auxiliares de la revisin secundaria.
8. Reevaluacin y monitoreo continuo.
9. Cuidados definitivos.
Triaje.
Se utiliza para clasificar a los accidentados como graves o potencialmente graves y
permite el traslado al centro hospitalario ms apropiado de acuerdo a sus
caractersticas.
Se utilizan criterios fisiolgicos, anatmicos, del mecanismo del trauma y
comorbilidades del paciente.
10
Evaluacin primaria.
Consiste en la evaluacin y solucin rpida de las lesiones que podran causar la
muerte, as como evaluar de forma rpida y eficiente las funciones vitales del
paciente.
A (Airway): Va area permeable e inmovilizacin cervical.
B (Breathing): Mantenimiento de la ventilacin.
C (Circulation): Control de hemorragia y estado circulatorio.
D (Disability): Valoracin neurolgica.
E (Exposure): Exposicin y proteccin trmica.
La valoracin debe ser:
Rpida; Hora dorada.
Ordenada; ABCDE.
Eficaz: Tratar cada anomala encontrada y no pasar hasta la siguiente hasta no
solucionar la anterior.
Repetitiva: Para evaluar cualquier deterioro en su estado.
A. Va area con control de la columna cervical.
Comprobar permeabilidad de la va area superior, ya que su obstruccin puede
causar hipoxia tisular y en minutos una parada cardiorrespiratoria (PCR).
La principal causa de obstruccin es la disminucin del nivel de conciencia, por lo
que en todo paciente con una puntuacin de ECG igual o menor que 8 habr que
proteger la va area mediante intubacin endotraqueal.
Tambin se deben de buscar lesiones como los traumatismos maxilofaciales o las
quemaduras arriba de la clavcula.
Si se sospecha de obstruccin de la va area:
1. Colocar: en decbito supino con la cabeza y cuello alineados.
2. Abrir: va area mediante maniobras de elevacin de mentn o traccin
mandibular fijando simultneamente la columna cervical.
3. Extraer: cuerpos extraos manualmente o por aspiracin.
4. Mantener: permeable la va area con una cnula;
- Nasofarngea si est consiente.
- Oro farngea si est inconsciente
- Si existe sospecha de fractura de base de crneo; no colocar sondas de
aspiracin por va nasal ni cnula nasofarngea debido al riesgo de
invasin del espacio intracraneal.
11
5. Aislar la va area:
La va oro traqueal es el mtodo de eleccin.
Prerrequisitos;
- Previa oxigenacin del 100% (12-15L/min con mscara de venturi o de
reservorio).
Antes de tratar de colocar la intubacin se debi hacer dos ventilaciones
de presin positiva, tomar pulso y si no tena realizar RCP y si sigue sin
respirar y no hay nada en la boca se realizan 2 compresiones en
epigastrio y si no funciona se debe de pensar en cricotiroidotoma por
puncin.
- Fijar columna cervical y administrar farmacologa para la sedo relajacin
(si esta consiente u ocurri un trauma crneo enceflico).
Cuando no es posible la intubacin endotraqueal:
- Colocar mascarilla larngea.
- Va area quirrgica rpida de urgencia; cricotirotoma o puncin
cricotiroidea.
Indicaciones de intubacin orotraqueal;
1. Presencia de apnea.
2. Imposibilidad para mantener la va area permeable por otros medios.
3. Necesidad de proteger la va area de aspiracin de sangre o vmito.
4. Compromiso inminente o potencial de la va area; lesin por inhalacin,
fracturas faciales, hematoma
5. retro farngeo o convulsiones.
6. Traumatismo cerrado de crneo que requiera ventilacin asistida; GCS <8.
7. Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una
mscara de oxgeno suplementario.
Todas las maniobras se deben de hacer con control manual de la columna cervical.
12
B. Ventilacin.
La ventilacin artificial invierte la presin intratorcica durante la inspiracin (positiva

en vez de negativa).
Manejo de la ventilacin.
Procedimientos bsicos. Procedimientos avanzados.
Mascarilla con 10 a 12 lt/min Intubacin inmediata
o2. (orotraqueal o nasotraqueal)
o va quirrgica.
Consciente. Inconsciente.
Respirando Espiracin dificultosa o sin
espontneamente. respiracin espontnea.
ECG > 8 ECG <8
Sin intoxicacin por drogas y Intoxicacin por drogas o
alcohol. bebidas alcoholicas.
Sin lesin maxilofacial Trauma maxilofacial severo.
importante.
Patologas de la ventilacin de forma aguda que requieren un tratamiento especfico

y emergente:
13
- Traumatismo torcico abierto; Es la lesin de la pleura parietal. El
tratamiento consiste en ocluir la solucin de continuidad en la pared
torcica con vendaje estril asegurando tres lados.
Se administra oxigenoterapia, valorando la necesidad de intubacin y
conexin a ventilacin mecnica y analgesia.
Colocar drenaje torcico lo antes posible.
El tratamiento definitivo es el cierre quirrgico del defecto de la pared
torcica.
- Neumotrax a tensin; ocurre por la lesin de la pleura visceral, la cavidad
pleural entra en contacto con la va area.
Si la comunicacin acta con un mecanismo valvular impidiendo la salida
de aire en la espiracin, se producir un neumotrax a tensin que se
agravar con la ventilacin mecnica con presin positiva.
Por aumento de la presin intratorcica, el retorno venoso disminuye, se
produce hipotensin, taquicardia e ingurgitacin yugular (ausente si
coexiste shock hipovolmico).
El tratamiento consiste en evacuar por toracocentesis con aguja en el 2
EIC a la altura de la lnea media clavicular y conectando posteriormente
la parte distal del catter a un sistema de aspiracin.
Administrar oxigenoterapia a alto flujo y concentracin as como
analgesia.
- Hemotrax masivo;
Es debido a lesiones en los grandes vasos o en las arterias intercostales
y es causa de shock hemorrgico e insuficiencia respiratoria por
compresin de pulmn.
Se trata mediante la reposicin de volumen, oxigenoterapia y analgesia,
as como la colocacin de drenaje torcico en el 4 y 5 espacio intercostal
anterior a la lnea medio axilar conectado a un sistema de apiracin.
A veces es necesario realizar una angioembolizacin y/o toracotoma.
- Trax inestable;
El volet costal est causado por lo menos por la fractura de 3 costillas
contiguas a ambos lados del punto de impacto. Se produce movimiento
paradjico.
Suele estar acompaado de lesiones torcicas graves como el
neumotrax, hemotrax o contusin pulmonar (su diagnstico es
radiolgico).
El tratamiento incluye oxigenoterapia, ventilacin mecnica (en
insuficiencia ventilatoria grave) y analgesia.
14
C. Control de hemorragia y estado circulatorio.
El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada
perfusin de rganos y oxigenacin de tejidos.
Primero se reconoce la presencia del Shock y despus se identifica la posible causa
del Shock.
El objetivo del tratamiento es evitar el choque.
Todo Schok en el paciente politraumatizado debe considerarse como hipovolmico
a no ser evidente otra etiologa.
La hemorragia se define como una prdida aguda del volumen de sangre circulante
(7% del peso corporal en adultos).
Se debe evaluar la amplitud y regularidad de pulsos distales y centrales.
Sospecha de lesin vascular.

Signos duros. Signos blandos.
Hemorragias sostenidas con Antecedentes de hemorragia en
o sin signos de shock. lugar del hecho.
Ausencia de pulsos distales. Disminucin de los pulsos
distales a la lesin.
Hematoma pulstil o Hematoma no pulstil.
expansivo.
Soplo en rea de la lesin. Heridas penetrantes mltiples.
97% de probabilidad de pasar 40% de probabilidad, realizar
de inmediato a quirfano. estudios diagnsticos.
15
16
La reanimacin con lquidos se iniciara precozmente ante la sospecha de prdida
sangunea.
Se utilizan dos vas venosas perifricas (calibre 14) y si no es posible se canalizar
una va central, adems se toma sangre para estudios laboratoriales y se
administran rpidamente soluciones cristaloides.
La solucin de eleccin es el suero salino fisiolgico, por ser isotnico respecto al
plasma, produciendo expansin intravascular transitoria.
Bolo inicial, calentado a 37C, tan pronto como sea posible, de 1-2 litros para un
adulto.
Si se ha perdido ms del 30% del volumen sanguneo hay que transfundir sangre.
El paciente ha respondido a la resucitacin con lquidos si se logra una adecuada
perfusin y oxigenacin de rganos: El paciente est consciente, bien perfundido y
mantiene un buen ritmo de diuresis
Una respuesta mnima o nula indicar una prdida persistente de sangre o un schok
no hemorrgico, el cual se detectar mediante un examen riguroso.
D. Valoracin neurolgica: Escala de Glasgow (ECG)

Es la ms utilizada para realizar la valoracin neurolgica, segn su respuesta
motora, verbal y ocular, puntuando el nivel de conciencia de 3-15 puntos, siendo
severo cuando es <8 puntos o menos (requiere entubacin), moderado 9-12 puntos
y leve de 13-15 puntos.
Debido a que tambin es una escala diagnostica es preferente que la valoracin se
haga antes de administrar medicamentos, pero si se hace despus se debe registrar
la cantidad y tipo de medicamento.
Tambin se debe de explorar el dimetro y reactividad de las pupilas as como la
funcin motora.
Aunque el traumatismo es la principal causa de prdida de la conciencia se deben
descartar las otras causas; shock, hipoxemia, hipotermia e intoxicaciones.
En los pacientes poli traumatizados tienen afectacin mltiple, y por lo tanto pueden
coexistir varios tipos de shock.
Indicaciones de tomografa axial computarizada (TAC) en trauma crneo enceflico
(TCE).
- Deterioro de la conciencia.
- Amnesia post trauma.
- Dficit focal.
17
- Sndrome de fractura de crneo.
- Trauma penetrante.
- Cefalea severa.
Consideraciones especiales en el trauma crneo enceflico (TCE):
1. Todo paciente <9 se le debe de hacer intubacin endotraqueal para optimizar
al mximo la oxigenacin-ventilacin debido a que la hipoxia y la hipercapnia
producen vasodilatacin cerebral, con el consiguiente edema cerebral y
aumento de la presin intracraneal (PIC).
2. En el control de la hemorragia se deben evitar los sueros hipotnicos
(producen edema cerebral) y glucosados (aumentan el dao cerebral por
aumento del metabolismo anaerobio), pudindose utilizar soluciones
hipertnicas (disminuyen el edema cerebral al aumentar la osmolaridad
plasmtica).
3. Evaluacin neurolgica peridica para identificar el deterioro de forma
precoz.
18
E. Exposicin y proteccin trmica.
Se debe desvestir completamente al paciente para facilitar una exploracin fsica
completa, tras lo cual es importante protegerlo para mantener la temperatura
corporal y prevenir la hipotermia (cubrirlo con cobertores, o dispositivos externos de
calefacn, tenerlos en una sala templada as como calentar soluciones
endovenosas antes de administrarlas).
Pasos a seguir:
1. Monitorizacin de las constantes vitales (frecuencia respiratoria, PA).
2. Monitorizacin cardiaca.
3. Analtica completa (bioqumica, hemograma, coagulacin y gasometra
arterial con lactato).
4. Solicitud de pruebas cruzadas para transfusin.
5. Sondaje vesical (descartando antes una rotura uretral).
6. Colocacin de sonda nasogstrica para descomprimir la cavidad gstrica
(oro gstrica si existe traumatismo maxilofacial).
7. Estudios de imagen: RX, USG, TAC.
Evaluacin secundaria.
Se realiza una vez completado el ABCDE y reevaluada su respuesta e incluye:
1. Historia clnica completa: alergias, medicacin habitual, patologa previa y
eventos relacionados con el trauma. Conocer el mecanismo de trauma es de
vital importancia, pues permite sospechar el tipo de lesin, por ejemplo: si el
impacto ha sido frontal se debe sospechar fractura de columna cervical.
Una nemotecnia es la de AMPLiA:

A; alergias.
M; medicacin habitual.
P; patologas previas.
Li; liberaciones o ltimos alimentos.
A; ambiente, relacionado con el accidente.
19
2. Examen fsico minucioso de cabeza a pies: existe el riesgo de que alguna
lesin haya sido desapercibida.
3. Evaluacin radiolgica: confirmar las lesiones sospechadas en la evaluacin
primaria o identifiquen las no diagnosticadas.
Bibliografa
Colinas Fernndez, L., & Pilar lopez, R. T. (2014). Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad
traumtica. En A. J. Jimnez, Manual de protocolos y actuacin en urgencias cuarta edicin
(pgs. 183-191). Toledo: Bayer Healtcare.
20
3. Trauma craneoenceflico.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) hace referencia a cualquier lesin fsica o
deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de
energa y debe de tener por lo menos alguno de estos elementos;
- Alteracin de conciencia o amnesia por trauma.
- Cambios neurofisiolgicos o neurolgicos clnicos.
- Diagnstico de fractura de crneo o lesiones atribuibles a trauma.
Mecanismos:
- Cerrado; generacin de fuerzas de aceleracin y desaceleracin generan
una lesin axonal difusa y prdida de la conciencia con mortalidad del
32%.
- Abierto: se da por la penetracin de la duramadre por lesiones o esquirlas
y tiene una mortalidad del 88%.
A pesar de ser una patologa frecuente en este medio, nicamente el 0.2% de estos
pacientes puede tener un desenlace fatal, por lo que la atencin en urgencias se
centra en determinar el riesgo de desarrollar una lesin intracraneal y la necesidad
de detectar y tratar precozmente.
En el TCE leve slo hay 1-3% de posibilidad de hallar lesiones intracraneales en
pruebas de imagen como hemorragia subaracnoidea traumtica, contusiones
cerebrales, hematomas subdurales y epidurales.
Las lesiones clnicamente relevantes son aquellas que condicionan la intervencin
por parte del cirujano.
Clasificacin.
Segn la gravedad y en funcin de la escala de coma de Glasgow (GSC):
- Leve: 15-14.
- Moderado: 13-9.
- Grave: 8-3.
Segn presenten fracturas asociadas:
1. TCE sin fractura craneal asociada.
2. TCE con fractura craneal asociada.
- Fractura lineal cerrada: representa el 80% de las fracturas craneales y no
precisa de tratamiento especfico.
- Fractura con hundimiento: depresin de un fragmento seo
sobrepasando la tabla externa del fragmento el lmite inferior de la tabla
21
interna del crneo adyacente. Pueden requerir levantamiento de la
fractura.
- Fractura compuesta: fractura craneal asociada a laceracin del cuero
cabelludo. Suponen mayor riesgo de infeccin local, pero no intracraneal.
- Fractura abierta: es una fractura craneal asociada a laceracin del cuero
cabelludo y de la duramadre. Tiene un incremento en el riesgo de
infeccin intracraneal.
Evaluacin inicial.
En pacientes poli contundidos se identifican rpidamente las lesiones que puedan
suponer un riesgo para la vida del paciente, por lo cual se realizan los pasos para
la atencin de pacientes politraumatisados
1. Se realiza el ABCDE.
2. Los tres pilares sobre los que se fundamenta la evaluacin del riesgo del
paciente en TCE:
- Antecedentes personales: edad, antecedentes mdicos, farmacolgicos
y quirrgicos del paciente.
- Circunstancia del traumatismo; mecanismo de produccin, sntomas
presentados posteriormente, etc.
- Exploracin neurolgica: Es el pilar ms importante y el de mayor valor
pronstico en el cual se debe de evaluar el nivel de la consciencia con la
escala de coma de Glasgow (GCS), el cual tiene el mayor valor predictivo,
adems se debe de revisar el estado de las pupilas, pares craneales,
aparato motor y sensitivo, marcha y cerebelo.
Se debe de prestar especial atencin a los signos de fractura de la base
del crneo; otorragia, licuorrea, hematoma retroauricular (signo de
Bartel), ojos de mapache, etc).
22
En urgencias nicamente se realiza el manejo y diagnstico del TCE leve, por lo
que cuando el nivel de consciencia es de 13 o menor segn la GCS sera necesario
contactar con la UCI mientras se estabiliza al paciente y se evala como cualquier
poli traumatizados.
- No son considerados como factores de riesgo; nauseas o mareo.
- La edad por s sola no es un criterio para realizar TAC craneal, siempre
que el paciente puede a ser sometido a una exploracin neurolgica
completa y esta sea normal.
- La mayora de las guas no consideran la anti agregacin como factor
relevante para presentar una lesin intracraneal en el contexto del TCE,
pero debe ser tenida en cuenta a la hora del manejo, sobre todo si el
paciente presenta otros factores de riesgo como anticoagulacin en edad
avanzada.
Pruebas complementarias:
TAC: indicada en todos aquellos pacientes que presentan algn factor de riesgo de
los de la tabla siguiente.
Rx craneal: no son parte del manejo habitual ya que son deficientes comparadas
contra otras pruebas. Pueden ser tiles en pacientes sin criterios para TAC craneal
pero en los cuales el traumatismo se ha producido por mecanismos de contusin o
de inciso contusin localizada. Puede ayudar a descartar fracturar
fundamentalmente de la bveda craneal. La presencia de fracturas intracraneales
aumenta el riesgo de la lesin intracraneal asociada por lo que en estos pacientes
estara indicada la TAC.
Analtico de anti coagulacin: para valorar los niveles de anticoagulacin y la
necesidad de no revertirla.
Valoracin de medicina interna: cuando el TCE fue precedido por un cuadro sincopal
o prdida del conocimiento y se quiere saber la causa del mismo.
23
Actuacin ante un TCE.
Atencin durante la observacin del TCE leve.

- Signos vitales incluyendo la valoracin neurolgica y estad de las pupilas
con control cada hora, as como oxigenoterapia si el paciente lo precisa.
- Reposo con cabecero a 30 en ausencia de lesin cervical o inestabilidad
hemodinmica.
- Dieta absoluta y sueroterapia, preferiblemente SSFF 0.9%.
- Administrar analgesia.
- No est indicada la administracin de tratamiento corticoide
exclusivamente por el traumatismo craneal, ni de tratamiento
antiepilptico.
- Si la fascia trasera del crneo o cuello (scalp) estn asociadas: vendaje
compresivo y suturar en cuanto sea posible para evitar anemia en el
paciente y valoracin de la vacuna antitetnica.
- Evitar hipotensin: <90mmHg.
- Manitol al 20%, bolo de 2g/kg.
- Diazepam: 8-10mg de 6-8 horas.
24
Recomendaciones domiciliarias.
Estas recomendaciones son dadas con el fin de detectar alguna lesin intracraneal
no detectada previamente;
- Guardar reposo relativo durante 12 horas tras el TCE. El periodo de
observacin domiciliaria dura 24 horas.
- El paciente puede dormir pero se debe de comprobar su estado cada hora
si est despierto y cada 2-3 horas si duerme. Observar la orientacin,
movilidad, respiracin y coloracin.
- Solamente tomar lquidos durante las primeras 8 horas, iniciando slidos
a partir de las 12 horas. No debe de ingerir alcohol en al menos 24 horas
tras el traumatismo.
- Consultar de nuevo a urgencias y/o su mdico s:
a. Existe dolor de cabeza intenso que postra al paciente.
b. Vmitos sin nauseas previas.
c. Salida de lquido o sangre por el odo.
d. Debilidad o prdida de la fuerza en brazos o piernas.
e. Marcha anormal o inestable.
f. Movimientos anormales en ojos, asimetra en pupilas, o visin doble.
g. Desorientacin, somnolencia excesiva o comportamiento anormal.
h. Convulsiones.
Bibliografa
Fernndez, L. (s.f.). Traumatismo craneoenceflico. En H. c. Mlaga..
Mendez, C., Delgado, A., & Estebaran, M. (2014). Traumatismo craneoenceflico leve. En A. Jimnez,
Manual de protocolos y actuacin en urgencias (pgs. 1185-191). Toledo: Bayer Health.
25
4. Heridas.
Se entiende por herida a toda solucin de la continuidad de la piel o de las mucosas
ocasionadas por un agente traumtico, ante la falta de absorcin de la fuerza que
la ha ocasionado.
Los mecanismos que las han ocasionado pueden orientar sobre el estado de
contusin de los tejidos y la existencia de cuerpos extraos.
Anamnesis y exploracin.
- Historia clnica: circunstancias en las que se produjo la herida, el agente
causante de la lesin, tiempo transcurrido, clnica general y local, as
como antecedentes (alrgicos y estado de vacunacin anti tetnica).
- Clnica general; estados de sncope (secundarios al dolor o estado
emocional), shock hipovolmico (si la hemorragia es importante), o
cuadros clnicos por afectacin de rganos.
- Clnica local: dolor y hemorragia (arterial; sangre roja con latido, sangre
venosa; oscura y sin presin, sangre capilar; sangre roja en sabana).
Se determina la gravedad en funcin de los siguientes parmetros;
- Zona afectada, extensin y profundidad.
- Bordes; separacin, regularidad.
- Estado; zonas necrosadas, colgajos.
- Grado de hemorragia.
- Presencia de cuerpos extraos, tatuaje.
- Presencia de signos de infeccin.
- Afectacin de estructuras adyacentes (nervios, tendones, msculos y
hueso).
26
Clasificacin.
Tipos de curacin de las heridas.

1. Por primera intencin: se realiza de forma inmediata, mediante el cierre
primario en las primeras 24 horas, siempre que no est indicado el cierre por
segunda intencin. A medida que pasan las horas aumenta el riesgo de
infeccin:
- <6 h: no precisa antibioterapia.
- 6-12 h: valorar antibioterapia en funcin de la localizacin, estado, etc.
- 12-14 h: antibioterapia.
2. Po segunda intencin o diferida: es la curacin espontnea con tejido de
granulacin que rellena el fondo de la herida. Se recurre a ella cuando han
transcurrido ms de 24 horas y requiere, en ocasiones de la tcnica de
Friedrich (escisin o refresco de bordes) previa a la sutura. Produce cicatriz
de peor calidad y tarda ms tiempo en curar.
El tipo de heridas candidatas a la curacin por segunda intencin son:
- Heridas con signos de infeccin.
- Heridas sucias con ms de 6 horas de evolucin.
- Heridas por mordedura o bala.
- Heridas graves por aplastamiento.
27
- Heridas contaminadas por heces y/o secreciones vaginales.
- Heridas producidas en tierras contaminadas (establos, basureros).
Tratamiento:
Habiendo realizado la exploracin general de la herida, controlado la hemorragia y
siempre que la situacin general del paciente lo permita, procederemos a la
reparacin de la misma.
1. Preparacin del instrumental: guantes y paos fenestrados estriles, material
de sutura, anestsicos locales, jeringa y agujas, para aplicar la anerstesia,
porta agujas (en caso de coser con aguja curva), pinza de diseccin, tijeras
de mayo, mosquito, gasas.
2. Rasurado de la zona: cercano a la herida, excepto en cejas.
3. Anestesia: infiltrar con anestesia local los bordes, usando mepivacana al 1%
sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras donde el vasoespasmo puede
llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuyen las defensas
locales).
Tambin se puede usar lidocana (Xylocaina) al 1% (no produce reacciones
alrgicas y su uso esms seguro) o bupivacana (Svedocaina) al 0.25%.
Se puede recurrir a la infiltracin de mepivacana asociada a una parte de
bicarbonato (aproximadamente 2ml) para disminuir el dolor en el momento
de la infiltracin).
4. Limpieza y exploracin: extraccin de cuerpos extraos y realizacin de una
buena hemostasia. Se valoran daos a otros tejidos y se realiza un lavado
enrgico de la herida y regiones adyacentes con agua y jabn neutro,
seguida de abundante irrigacin con solucin salina.
A continuacin se repite la operacin con un antisptico, siendo los ms
utilizados loas derivados yodados y la clorhexidina, aunque tambin se
puede usar el agua oxigenada en la limpieza de las heridas infructuosas por
la presencia de grmenes anaerobios.
5. Suturas.
5.1. Material de sutura.
- Reabsorbibles: desaparecen de los tejidos y se utilizan en suturas
profundas o en mucosas. Poligliclico; Vivyl, Dexon, trenzado de 5 nudos.
- No reabsorbible: permanecen en los tejidos y fundamentalmente se
utilizan para suturar piel; seda (trenzado de 3 nudos), polipropileno
(prolene, surgilene, monofilamento de 7 nudos), Nylon (monofilamento de
7 nudos).
El calibre del hilo y el tiempo de permanencia de las suturas son,
aproximadamente:
1. Cara y cuello: 4/0 o 5/0, pudiendo retirarse los puntos a los 5-7 das. En
los prpados pueden utilizarse hilos ms finos (5/0 o 6/0).
2. Cuero cabelludo: 2/0 o 3/0 durante 7 das.
28
3. Trax y miembro superior: 2/0 -3/0 durante 8-10 das.
4. Espalda y miembro inferior: 2/0 a 3/0 durante 10-12 das.
Nunca se debe usar una sutura ms fuerte que el tejido donde se utilizar,
ya que aumenta la irritacin sin lograrse resistencia adicional.
5.2. Tcnica de sutura.
Las suturas discontinuas o de punto suelto son ms permeable que las
continuas, su ejecucin es ms lenta y trabajosa, pero tienen la ventaja
de no incluir en el resto de los puntos en caso de uno de ellos se suelte,
adems existe menor aporte de cuerpo extrao dentro de la herida.
Los nudos ms empleados son.
- Punto smple.
- Punto U o de colchonero horizontal: es til cuando los borde tienden a
invaginare o para mejorar la hemostasia (heridas con bordes sangrantes).
Son puntos ms hemostticos pero dejan ms marca.
- Punto hemosttico: se utiliza para controlar puntos sangrantes en la
profundidad de la herida, especialmente para sangrados en los que nos
e aprecia vaso sanguneo, sino slo un punto por el que sangra. En este
tipo de sutura se toman en cuenta las lneas de Langer.
29
6. Antibioticoterapia.
Profilaxis antibiticas en heridas contaminadas:
- Amoxicilina-clavulnico 500-125/875-125 mg/6-8h vo.
- Clindamicina 300mg/6-8h V.O. + ciprofloxacino 500-700 mg/12 h V.O. en
caso de alergia a la penicilina.
7. Vacunacin antitetnica.
Nunca se debe de reiniciar la pauta de vacunacin antitetnica. Se
completar la pauta de primovacunacin hasta la 3 dosis, y la administracin
de recuerdo cada 10 aos hasta completar las 5 dosis.
Complicaciones.
- Infeccin: se pueden prevenir con una adecuada asepsia y procurando
que los bordes de la herida no queden con demasiada tensin. Las
heridas infectadas se tratan por vas sistmica con amoxicilina-
clavulnico 500/125mg o 875/125mg cada 8 horas (macrlidos o
quinolonas en caso de alergia).
- Dehisciencia de la herida: puede ocurrir por una incorrecta aproximacin
de los bordes en la sutura o por una retirada precoz de los puntos. Segn
la evolucin del paciente puede precisar de solucin quirrgica.
30
- Hematoma seroma: correcta hemostasia y realizar sutura por planos, sin
dejar cavidades. Un hematoma pequeo acaba reabsorbindose pero
uno grande debe ser drenado, sobre todo si existe aumento de tensin
que sea origen de dolor. Se retiran algunos puntos para dejar un drenaje
en la herida y se realizarn curas diarias cicatrizando por segunda
intencin.
- Queloides. Depende de la susceptividad individual. Existen diferentes
tratamientos, como los parches de silicona y el aceite de rosa de
mosqueta a los que se les atribuye la capacidad para prevenir y tratar las
queloides.
Actuacin ante una mordedura de un animal no venenoso.
A. Medidas generales.
a. Limpieza con suero fisiolgico 0.9% a presin. Se deben de evitar el uso
de soluciones iodadas o antibiticos tpicos, ya que producen irritacin
en la zona de lesin.
b. Analgesia oral o intravenosa.
c. Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada.
B. Cuidados especiales segn el tipo de traumatismo:

a. Erosin y/o abrasin: realizar medidas generales.
b. Desgarros y avulsiones:
- Limpieza intensa de la herida con suero fisiolgico 0.9%.
- Desbridamiento: si cuerpos extraos y/o tejido desvitalizado.
31
c. Punzantes: precisan un examen exhaustivo.
- Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos extraos.
- Limpieza de la superficie de la herida, sin presin elevada.
- Evitar desbridamiento profundo y no suturar
C. Tratamiento antibitico:
a. De eleccin: en todas las mordeduras, amoxicilina-clavulnico
875/125mg/8h V.O.
b. Situaciones especiales:
- Infecciones graves o inmunodeprimidos: piperaciclina-tazobactam
4/0.5g/6-8 horas I.V. o meropenem 1g/8horas.
- Alrgicos a penicilinas: eritromicina 500mg/6hora V.O. o clindamicina
300-600mg/6-8 horas V.O.
c. Tratamientos alternativos:
- Humano y perro: clindamicina 300-600mg/6-8horas 600mg/8 h I.V. +
levofloxacino 750mg/12 horas o moxifloxacino 400mg/12 h I.V.
- Gato: cefuroxima acetilo 500mg/12 h o ceftriaxona 1g/12h o doxiciclina
100mg/12 h V.O. o I.V. trimetroprim-sulfatometoxazol 4-5mg/kg/12 h
I.V.
- Rata: cefuroxima acetilo 500mg/12 h o ceftriaxona 1g/12 I.V.
- Murcilago: doxiciclina 100mg/12 h V.O. o I.V.
D. Profilaxis antitetnica y antirrbica.
Criterios de ingreso:
- Lesiones con sangrado importante.
- Sangrado intenso.
- Signos de infeccin sistmica: escalofros, fiebre, etc.
- Sospecha de infeccin secundaria grave: celulitis, osteomielitis.
- Sospecha de trasmisin de rabia, preferiblemente ingreso en UCI.
Bibliografa
Hernndez, A. (2014). Tratamiento general de las heridas. En A. Jimntez, Manual de protocolos y
actuacin en urgencias. (pgs. 1227-1233.). Toledo: Bayer Health.
Osa de la Puebla, V., & Anduga Aguirre, M. (2014). Picaduras y mordeduras. En A. Julian Jimnez,
Manual de protocolos de accin en urgencias (pgs. 1519-1529). Toledo: Bayer Health.
32
5. Colocacin de sonda Foley y nasogstrica.
Sondas.
Son instrumentos tubulares que sirven para alcanzar una cavidad del cuerpo a
travs de un orificio natural o artificial, puede servir para instilar lquido en una
cavidad o bien para extraerlo.
Partes de una sonda.
- Cabeza: extremo que se introduce en la cavidad orgnica.
- Cuerpo: parte tubular cilndrica y hueca de la parte tubular.
- Enlace: es el extremo de la sonda que queda en el exterior.
Colocacin de la sonda vesical.
Es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una sonda hasta la vejiga
a travs del meato uretral con el fin de establecer una va de drenaje, desde la vejiga
al exterior.
Partes de una sonda Foley:
1. Conducto del globo con indicacin del volumen del fluido para inflado del
globo en ml.
2. Conducto de evacuacin de la vejiga.
3. Indicacin del tamao de la sonda en la escala francesa en mm.
4. Globo.
5. Apertura de la vejiga.
Indicaciones:
- Retencin urinaria.
- Control de la diuresis.
- Vejiga neurogena.
33
- Instilacin de medios de contraste y frmacos.
- Obtencin de muestras de orina estril.
- Postoperatorio en cirugas de vas urinarias.
Contraindicaciones:
- Infeccin uretral.
- Sospecha de rotura uretral postraumtica.
Clasificacin segn el nmero de vas:
1. Semirrgida y temporales sin baln.
2. Las sondas Foley son las ms frecuentes.
3. Sondas Foley de lavado continuo.
Clasificacin segn las indicaciones:
a. Foley.
- Rectas de dos vas; pacientes en general. Vaciado vesical, sondaje
permanente sin sospecha de patologa urinaria.
- Rectas de tres vas; en caso de hematuria.
b. Nelaton.
- Rectas de una va sin sistema de fijacin; vaciado vesical, recoger
muestras.
Clasificacin segn la forma de la punta:
a. Punta roma; recta o acodada.
b. Punta olivar; recta o acodada, es utilizada en estenosis o estrechamientos
uretrales o prostticos.
c. Pico de flauta; sirve para arrastrar cogulos.
Clasificacin acorde a su duracin:
a. Intermitente; 6-8 horas.
b. Temporal; <7 das.
c. Permanente; cambiar cada 7-10 das.
Clasificacin acorde a su rigidez:
a. Semirrgida; sondas permanentes, de silicona y Foley.
b. Blandas de una va rgida; se utiliza en hombres para sondaje intermitente,
retencin urinaria, toma de muestras o determinacin de orina residual.
Clasificacin acorde a su composicin:
a. Ltex: se utilizan para vaciado vesical permanente (<15 das) en sondajes
hospitalarias y postoperatorios, as mismo las que estn recubiertas por
silicn se utiliza en alergias.
34
b. Silicona: es de mayor biocompatibilidad y se utiliza en sondajes de duracin
>15 das o alrgicos a ltex.
c. Cloruro de polivinilo: un ejemplo de estas son las sondas de Nelaton y se
utilizan para sondaje intermitente, as como para diagnstico, uso
teraputico, instilaciones y para medir residuos.
Clasificacin acorde al calibre:
Se toman en consideracin el sexo, la edad y las caractersticas del paciente.
Un Fr equivale a 0.33mm.
Calibre de las sondas.
Calibre. Color.
6 Verde claro.
8 Azul.
10 Negro.
12 Blanco.
14 Verde.
16 Naranja.
18 Rojo.
20 Amarillo.
22 Morado.
24 Azul claro.
Seleccin de calibre.
Paciente. Calibre en french.
Nios. 8-12.
Mujeres. 14-16.
Hombre. 16, 18, 20 y 22.
Tcnica de sondaje vesical en la mujer:

a. Lavado de manos.
b. Doble enguantado.
c. Poner a la mujer en posicin ginecolgica (forma de M).
d. Agua en regin genital pubis y ano.
e. Con esponja enjabonar vello pubiano y parte externa de labios mayores.
f. Separar labios con mano dominante y hacer limpieza con gasa enjabonada.
g. Pasar torunda por orificio anal.
h. Secar partes internas con gasas y externas con toallas.
i. Quitar los guantes secundarios.
j. Pedir que abran el envoltorio externo de la sonda.
35
k. Cubrir la sonda con jalea e introducir en el meato urinario alrededor de 20
cm.
l. Llenar el baln con 5mm de acuaseptic.
m. Conectar la sonda a bolsa de cistoflo.
n. Estabilizar la sonda, pegndola con cinta a la pierna.
Tcnica de sondaje vesical en el hombre:
La tcnica es similar excepto en la parte de la limpieza del genital, en la cual se
sujeta el pene y con una gasa impregnada en solucin antisptica se retrae el
prepucio y se realiza asepsia con movimientos circulares de arriba hacia abajo.
Sondaje nasogstrico.
Consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta
el estmago.
Se utiliza una sonda de caucho o de plstico de dos luces, una que tiene una entrada
de aire que impide adherencias a la mucosa gstrica y la otra para introducir
sustancias y que va del calibre 8-14 french con una longitud de 90cm.
Indicaciones:
- Nutricin enteral (conservan peristaltismo).
- Descompresin gstrica; pancreatitis, oclusin intestinal o vaciado de
contenido gstrico.
- Lavado gstrico (intoxicacin oral o sospecha de hemorragia de vas
digestivas altas).
Contraindicaciones:
- Vmitos persistentes.
- Hemorragia gastrointestinal aguda.
- Obstruccin nasofarngea o esofgica.
- Perforacin esofgica.
- Coagulopata severa no controlada.
- En ingestin de sustancias causticas.
36
Tcnica de sondaje nasogstrico:
- Tener al paciente en posicin fowler.
- Colocar toalla en pecho y recipiente (para contener el vmito).
- Lavarse las manos.
- Ponerse los guantes.
- Revisar la cavidad oral.
- Revisar la cavidad nasal y limbpiarla.
- Medir y marcar el largo necesario de la sonda; calcular midiendo la
distancia de la nariz al lbulo de la oreja y de all al ngulo xifoideo.
- Al llegar a la orofaringe el paciente puede sentir nauseas, por lo que se le
pide al paciente que pase saliva o agua, y se sigue introduciendo hasta
la marca antes trazada.
- Para verificar que la sonda est en el lugar apropiado se intenta la
aspiracin de jugo gstrico y si resulta negativo se puede introducir aire
(20-50ml) con la jeringa a travs de la sonda y oir el burbujeo que se
produce mediante el estetoscopio colocado en el epigastrio.
Bibliografa
Asturias, S. d. (Enero de 2011). Servicio de salud del principado de Asturias. Obtenido de Cateterismo
osondajevesical:
http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/Protocolo%20sondaje%20vesi
cal.pdf
37
6. Urgencia hipertensiva vs. emergencia hipertensiva.
La crisis hipertensiva se define como la elevacin grave de la presin arterial,
generalmente >120mmHg en diastlica y >180mmHg tiene diversos sntomas:
Hallazgos clnicos de la crisis hipertensiva.
Presin arterial. >130mmHg diastlica.
Fundoscopa. Hemorragia, exudados,
papiledema.
Neurolgicos. Cefalea, confusin,
somnolencia, estupor,
prdidas visuales, dficit
focal, convulsiones, coma.
Cardiacos. Impulso apical prominente,
falla cardiaca,
cardiomegalia.
Renales. Oliguria, azoemia.
Gastrointestinales. Nauseas, vmito.
Y se clasifican en:
1. Emergencia hipertensiva: es la de mayor gravedad y peor pronstico por la
presencia de dao agudo a un rgano blanco (renal, cardiovascular,
cerebral).
Sntomas; Dolor torcico, disnea, dficit neurolgico.
Ejemplos;
- Encefalopata hipertensiva.
- Crisis adrenal.
- Infarto agudo al miocardio.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Evento isqumico cerebral.
- Hipertensin peri operatoria.
- Diseccin aortica aguda.
- Preeclampsia y eclampsia.
- Angina inestable.
- Edema agudo pulmonar.
- Insuficiencia renal aguda.
2. Urgencia hipertensiva: es la elevacin de la hipertensin arterial, que en
general se presenta en pacientes con hipertensin crnica previamente
diagnosticada, con dao crnico a algn rgano diana, pero no se encuentra
relacin alguna con dao agudo.
Sntomas; Cefalea, epistaxis.
Ejemplos;
- Hipertensin esencial no complicada grave.
- Hipertensin secundaria no complicada grave.
38
- Hipertensin asociada a epistaxis grave.
- Interrupcin del tratamiento antihipertensivo previo.
- Hipertensin de rebote, interrupcin sbita de clonidina.
- Hipertensin inducida por frmacos.
- Hipertensin post operatoria.
- Insuficiencia cardiaca.
- Angina estable.
- Hipertrofia ventricular izquierda.
- Antecedente de isquemia cerebral.
Fisiopatologa.
Se incrementa la resistencia vascular sistmica, por lo que se eleva de forma severa
la PA causando lesin endotelial, produciendo necrosis en las arteriolas.
Al haber una lesin vascular conlleva a tener un depsito de fibrina y plaquetas as
como la prdida de la funcin reguladora, lo que causa un crculo vicioso, la
liberacin descontrolada de sustancias vaso activas y por ultimo dao a un rgano
blanco.
Diagnostico.
1. Se debe diferenciar entre urgencia y emergencia hipertensiva.
2. Si es emergencia hipertensiva se debe llevar al paciente a una sala de terapia
intensiva para el monitoreo constante de la lnea arterial.
- Se debe revisar si tiene historial de hipertensin.
- Se realiza un examen fsico completo.
- Se le realizan exmenes; uro anlisis, cuadro hemtico, creatinina,
electrolitos, radiografa de trax y ECG cada 12-24 horas.
Tratamiento.
Tiene como objetivo lograr el descenso rpido pero gradual de la presin arterial.
1. Emergencia hipertensiva: Se maneja en terapia intensiva con el objetivo de
reducir la presin diastlica en 10-15% o a 110 mmHg dentro de los primeros
30-60 minutos.
2. Urgencia hipertensiva: La presin arterial se controla gradualmente en un
periodo de 24-48 horas con medicamentos va oral.
39
Nota: el antihipertensivo oral ideal es el que produzca disminucin de la presin
arterial de manera suave y paulatina, que tenga mnimos efectos adversos y que no
tenga la necesidad de observacin especial.
Manejo farmacolgico.
1. Emergencia hipertensiva:
- Nifedipino sublingual.
- Hidralacina IV.
- Nitroglicerina (5-10mcg/kg/min).
- Labetalol.
- Esmolol (20-80mg en 10 min).
- Nicardipino (0.5 a 1mg/kg 50mcg/kg/min).
- Fentolamina (Se utiliza en feocromocitoma).
- Fenoldopam (0.1mcg/kg/min).
- Nitroprusiato (infusiones de 0.3mg/kg-hasta alcanzar la cifra de PA
adecuada): potente vasodilatador arterial y venoso, se utiliza en infusin
continua. Aumenta la presin intracraneal y en sujetos con cardiopata
isqumica aguda produce reduccin del flujo sanguneo regional. Produce
citotoxicidad en odo, SNC, hgado. Slo se debe utilizar cuando otros
agentes hipertensivos endovenosos no estuvieran disponibles. La
duracin del tratamiento debe ser lo ms corta posible y utilizarse en
unidades crticas.
2. Urgencia hipertensica (se recomiendan los antihipertensivo VO con inicio de
accin relativamente rpida):
- Diurticos de asa.
- Beta bloqueador.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
- Agonistas de los receptores de angiotensina 2.
- Antagonistas de los canales de calcio.
- Captopril (25-50mg): es el frmaco que se dispone mayormente, siendo
considerado de eleccin, se da va sublingual, su efecto se inicia a los 15-
30 minutos y su duracin es de 4-6 horas. Est contraindicado en
pacientes con hiperpotasemia o con insuficiencia renal. Sus efectos
adversos son sofocos, nauseas, alteraciones del gusto, tos y raramente
hipotensin.
- Furosemida: IV 20mg, se puede repetir la dosis a los 30 minutos. Se debe
de administrar con precaucin debido a que aumenta el clearence de
agua libre y activan el sistema renina angiotensina aldosterona y con ello
la PA.
40
Tratamiento especfico.
a. Encefalopata hipertensiva.
Es el frmaco de eleccin para encefalopata hipertensiva. Las infusiones de
nitroprusiato de 0.3mg/kg minuto se titulan en minuto hasta 10mcg/kg/minuto
para alcanzar la cifra de tensin adecuada.
b. Eventos cerebrovasculares.
Se utilizan los frmacos que son fcilmente escalables con inicio de accin
inmediato, con mnimo efecto en los vasos sanguneos cerebrales, y con baja
probabilidad de producir descenso abrupto en la presin arterial son los que
se deben utilizar.
c. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea.
Se recomienda la reduccin de la presin sangunea para mantener la
presin arterial media a menos de 130mmHg en pacientes con un historial
de hipertensin.
d. Infarto agudo al miocardio.
La nitroglicerina es el mejor agente en la crisis hipertensiva que se complican
con la enfermedad de corazn isqumico y tras coronaria bypass.
e. Pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca.
En la enfermedad coronaria significativa se debe evitar la disminucin de la
presin arterial diastlica por debajo de 80 mmHg.
Las tiazidas y los IECAS son frmacos de primera lnea para el tratamiento
de hipertensin en pacientes con enfermedad arterial coronaria, excepto en
casos en los que los b bloqueadores estn indicados por angina o control de
arritmias.
Tratamiento antihipertensivo en situaciones especiales.

Edema pulmonar agudo. Fenoldopam + nitroglicerina (200ug/min) +
diurtico de asa.
Isquemia miocrdica Labetalol+ nitroglicerina (200ug/min).
aguda.
Encefalopata Labetalol, nicardipino o fenoldapam.
hipertensiva.
Diseccin artica aguda. Labetalol o nitroprusiato + esmolol.
Eclampsia. Labetalol o nicardipino.
Insuficiencia renal Fenoldopam o nicardipino.
aguda.
Gestacin.
Preclampsia o eclampsia;
- Hidralacina (10mg IV, puede provocar problemas fetales)
- Alfametildopa (250mg VO, tiene un efecto hipotensor ms lento).
Eclampsia: sulfato de magnesio, labetolol o antagonistas de calcio y
diazxido (ayuda con las contracciones uterinas).
41
En general se deben de evitar;
- IECAS/diurticos ya que aumentan la deplecin volumtrica existente en
el embarazo.
- Trimetafan por el riesgo de leo meconial.
- Betabloqueantes debido a que disminuyen el flujo sanguneo uterino.
Consideraciones teraputicas en algunas emergencias hipertensivas.

Tipo de Frmaco de eleccin. Alternativa. Con riesgo o
emergencia contraindicado.
Encefalopata IECA, Labetalol. Esmolol. Nitroprusiato de

hipertensiva. sodio.
Hemorragia Labetalol, Esmolol. Vasodilatadores,
intracraneal. fenoldopam. nitroprusiato de
sodio.
Infarto Labetalol, Esmolol. Hidralazina,
cerebral. fenoldopam. nitroprusiato de
sodio.
ICA y edema Nitroprusiato, Enalapril. Labetalol,
pulmonar. nitroglicerina, verapamilo,
diurticos de asa. nicardipino.
Infarto de NItroglicerina, Esmolol. Vasodilatadores.
miocardio y labetalol.
angina.
Crisis Fentolamina, Labetalol. Monoterapia con
adrenrgica. nitroglicerina, beta-
nicardipina, bloqueadores.
clevidipino.
Diseccin Esmolol+nitroprusiato Labetalol. Vasodilatadores,
aguda de o clevidipino o verapamilo.
aorta. fenoldopam.
Eclampsia. Sulfato de magnesio Hidralazina. Nitroprusiato,
+ labetalol o IECA.
nicardipina.
Insuficiencia Fenoldopam, Clevidipino. Nitroprusiato,
renal aguda, nicardipino. IECA.
hematuria y
proteinuria.
42
43
44
Observaciones.
- La fenitona es para la feocromocitoma.
- Hidralacina es para la preclampsia.
- Se debe de tener cuidado con e nitroprusiato ya que se puede transformar
en tiocianato, el cual es un precursor del cianuro. Es IV, viene en un frasco
negro, es ms caro y es para emergencias hipertensivas.
- Urgencia.
- Captopril: comenzar en emergencia hipertensiva y si la presin no
disminuye despus de tres dosis se aade otro antihipertensivo.
- Fentolamina: se utiliza para feocromocitomo.
- Labetalol antes que la hidralazina en preclampsia.
Bibliografa
general., C. d. (2012). Gobierno federal de los Estados Unidos Mexicanos. Obtenido de Diagnostico
y tratamiento de las crsis hipertensivas.:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/155_SSA_08_Crisis_h
ipertensivas/GRR_SSA_155_08.pdf
45
7. ECG (normalidades, derivaciones).
Conceptos.
- Despolarizacin: movimiento de iones positivos del exterior al interior de una
clula.
- Repolarizacin: del interior al exterior.
- Dipolos, vectores: campos elctricos.
- Deflexin (onda) positiva: vector que se acerca a un electrodo explorador.
- Deflexin negativa: vector que se aleja.
- Dipolos: vector perpendicular que produce una deflexin isodifsica (primero
positiva y despus negativa).
- Lnea isoelctrica: iones en reposo.
Parmetros estndar de registro:
- Velocidad de registro: 25mm/seg.
- 1mm horizontal= 0.04s o 40milisegundos.
- Amplitud de seal: 10mm = 1mV.
- 1mm vertical = 0.1mV.
Derivaciones.
Derivaciones de miembros frontales.
46
Derivaciones precordiales:
Otras derivaciones precordiales adicionales:

- V7; 5 eic y lnea axilar posterior.
- V8; 5 eic y lnea medio escapular.
- V9; 5 eic y lnea paravertebral izquierda.
- V3R; Igual a V3 pero hemitrax derecho.
- V4R; Igual a V4 pero hemitrax derecho.
- V1 Y V2 altas; Como V1 y V2 pero tercer eic.
rea que explora en el corazn cada derivacin:

- Cara inferior del ventrculo izquierdo; DIII, aVF y DII.
- Cara lateral alta; DI y aVL.
- Septo interventricular; V1 y V2.
- Cara anterior; V3 y V4.
- Cara lateral baja; V5-V6.
- Cara posterior; V7, V8, V9.
- Ventrculo derecho; V3R, V4R.
47
Caractersticas de un ECG normal:
- FC en reposo: 60-100 lpm
Onda P (despolarizacin auricular):
- Tiempo en completarse; 80-120ms.

- Amplitud onda P; Es baja <0.25mV.
- Eje de la onda; 0-90.
- Parte inicial de la onda p: Impulso de nodo sinusal imperceptible que
despolariza la aurcula derecha, la cual es de amplitud pequea.
- Parte final de la onda p: el impulso es trasmitido a la aurcula izquierda por
vas preferenciales de conduccin como el Haz de Bechmann en el techo de
las aurculas y en el seno coronario.
- V1; onda P sinusal es isodifsica.
Especialmente en jvenes en los que es frecuente un grado de arritmia
sinusal respiratoria lo que hace que el origen del impulso sea ms bajo de lo
habitual originando ondas P negativas o aplanadas en cara inferior.
Intervalo PR:
- Duracin 120-200 ms (3-5 cuadritos).
- ECG de superficie; no es detectado.
- Empieza en la onda P y acaba al inicio del QRS.
- Refleja el retraso en la conduccin del impulso en el nodo AV y la conduccin
por el sistema His-purkinje, que al estar ambos formados por escaso tejido,
su despolarizacin no se detecta desde el ECG de superficie.
- El intervalo PR se compone por dos intervalos, AH (despolarizacin auricular
y retraso en el nodo AV), HV (conduccin de sistema His-Purkinje hasta el
inicio de la despolarizacin ventricular). Estos intervalos nicamente son
medibles si se les colocan medidores intracavitarios.
Complejo QRS (despolarizacin ventricular):

- Tiempo; 100-120ms. Es rpido debido a las fibras especializadas de His
Purkinje y por la despolarizacin simultnea de varios puntos (inserciones
de ramas derechas y los fascculos izquierdos)
- Complejo QRS; situado entre -30 y +90 siendo normal hasta 120 en los
nios por la mayor masa del VD en el nacimiento.
48
- Orden de la despolarizacin;
Impulso llega a ramas de Haz de His y:
Q; Comienza la despolarizacin desde la rama izquierda en la que hay
conexiones con el septo interventricular izquierdo.
Su direccin es de izquierda a derecha y de atrs a adelante, originando un
pequeo vector de despolarizacin septal que se aleja de DII, produciendo
una pequea onda negativa.
R; Impulso recorre las ramas y red de Purkinje produciendo la gran

despolarizacin de la mayor parte de la masa ventricular desde las regiones
medias y apicales.
Su direccin es de arriba hacia abajo y est desviado hacia la izquierda y
hacia atrs. (Desviacin hacia VI).
En DI se produce una rpida y alta onda que se acerca al electrodo (Positiva).
S; Despolarizacin de las regiones basales (la ms cercana al surco AV)

desde las porciones medias de los ventrculos, formando un pequeo vector
que se aleja de DII (pequea onda negativa).
Derivaciones;
El complejo pasa de ser predominantemente negativo a predominantemente
positivo.
V1; pequea onda positiva, despus una gran onda negativa.
V3, V4; ms o menos isodifsico.
V6; pequea onda negativa seguida de una onda positiva.
R; Eventual segunda onda positiva.
Segmento ST y onda T (repolarizacin ventricular):

Segmento ST; Tras la despolarizacin ventricular hay un periodo de tiempo
en el que no hay nuevos campos elctricos pues las clulas ventriculares
estn en fase 2 del potencial de accin, por lo que se visualiza un segmento
isoelctrico.
Punto J:
Unin del final de unin del QRS con el segmento ST.
49
Onda T:
Repolarizacin ventricular que se produce principalmente en el epicardio,
progresando hasta las porciones medias de la pared del miocardio ventricular,
dnde las clulas M tienen un potencial de accin ms largo, por lo que son las
ltimas en re polarizarse. Se forman gradientes elctricos que forman la onda T.
DII; Produce una onda positiva y ancha.
Eje del vector de la onda T; 0 y 90
ngulo QRS-T; Suele ser pequeo, debido a que el eje del vector QRS tiene
el mismo intervalo que T.
Intervalo QT:
- Desde el inicio de QRS al final de la onda T.
- Su duracin depende de FC, edad, sexo y otros factores.
- Intervalo QT corregido por FC;
M; <0.44 seg
F; <0.45 Seg.
La frmula de correccin ms empleada es la de Bazett;
QT corregido = QT medido /RR
Donde RR es el tiempo en segundos entre el inicio del QRS previo y el inicio
del QRS cuyo QT se est midiendo.
Onda U:
Onda positiva que puede aparecer despus de la onda T, sobre todo en las
precordiales.
Ritmo
Conceptos.
- Es un orden acompasado en la sucesin de acontecimientos de las cosas.
- En el ECG se refiere a la sucesin de latidos del corazn (sucesin de
complejos QRS).
- Ritmo sinusal: es el ritmo normal del corazn.
50
Caractersticas de un Ritmo Sinusal:
- Onda P positiva en derivaciones inferiores (II,III y aVF) y precordiales de V2
a V6, negativa en aVR, y con frecuencia, isobifsica en V1.
- Cada Onda P debe ir seguida de un QRS.
- El intervalo RR debe ser constante.
- El intervalo PR debe ser igual o mayor de 0.12 segundos.
- La frecuencia cardiaca debe estar entre 60 y 100 latidos por minuto.
En resumen se puede decir que si presenta una onda P sinusal, seguida siempre
de un QRS, con intervalo PR y frecuencia cardiaca normal, podremos informar
que el electrocardiograma est en ritmo sinusal.
Frecuencia.
- Nmero de veces que se repite un proceso peridico por unidad de tiempo.
- La frecuencia normal en ECG; 60-100 bpm.
Referencias de tiempo:
- 0.04 segundos = 1 cuadrito.
- 0.20 segundos = 1 cuadro.
- 1 segundo = 5 cuadros.
- 1 minuto = 300 cuadros = 1500 cuadritos.
Ritmo regular con coincidencia de las lneas R.
- 300/ intervalo RR.
Ritmo regular sin coincidencia de lneas R.

- 300/ intervalo RR.
- El intervalo RR = (Cuadros grandes + (0.2 x cuadro chico).
51
Ritmo irregular.
- (Nmero de QRS en 6 segundos) x 10.
Eje cardiaco.
Algunos conceptos.
- Es la direccin del vector total de la despolarizacin QRS.

- Tambin se pude obtener eje de P, T y el desnivel de ST.
- Mtodos principales en prctica clnica: coordenadas cartesianas e isoelctricas.
- El resto se utilizan en la investigacin.
52
Localizacin de un cuadrante en un sistema de coocrdenadas.
- Calcular magnitudes en X e Y (D1 y aVF): Voltaje R voltaje de Q o S (el de mayor

negatividad).
- aVF se invierte al pasarse a Y para que coincida con el plano cartesiano.
- El resultado se mide por gonimetro o se calcula por trigonometra.
Mtodo de la isoelctrica.
- Se busca derivacin ms isoelctrica con respecto a voltaje de QRS.

- La direccin del eje elctrico ser la derivacin perpendicular al paso anterior.
- Ejemplo: si la derivacin isoelctrica es D2, la direccin sera aVL (-30 grados).
53
Mtodo grfico polar.
- Se lleva la medicin del voltaje neto en QRS en D1 y aVF a una hoja milimetrada con
mediciones de los ngulos inscritos.
Modelo matemtico de la forma RCIS (a).
- Frmula: r Cis.
- - Cis : (Cos + i Sen );
- r: magnitud del vector= ( 2 + 2 )
- = ngulo entre vector y eje de las abscisas= arcotangente (Y/X)
Bibliografa
Mtodos diagnostico de electrocardiografa. (2016). En Manual de CTO de medicina y ciruga
cardiovascular (pgs. 24-29). Mxico.
My EKG. (14 de 03 de 2017). Obtenido de Obtenido de La Web del electrocardiograma:

http://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/ritmo-cardiaco.html
My EKG. (27 de 02 de 2013). Obtenido de Portales mdicos.com. : http://www.my-ekg.com/como-

leer-ekg/frecuencia-cardiaca.html
Portales mdicos.com. . (27 de 02 de 2013). Obtenido de My EKG. Obtenido de Clculo del eje
cardiaco: http://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/eje-cardiaco.html
Real Academia Espaola. (2017). Obtenido de http://dle.rae.es/?id=IQkf76l
WWW.medigraphic.org.mx. . (03 de 2016). Obtenido de Revista Mexicana de Cardiologa:

http://www.medigraphic.com/pdfs/cardio/h-2016/hs161d.pdf
54
8. Arritmias.
Estos son ritmos cardiacos distintos al sinusal:
- Ritmo recular.
- Frecuencia: 60-100 lat. /min.
- Onda P positiva en II, III, aVf.
- Cada onda P se sigue de un complejo QRS.
- Complejo QRS estrecho (0.06-0.10 segundo).
- Intervalo PR constante (0.12-0.20 segundo).
Sistemtica para el anlisis de una tira de ritmo:
1. Presencia o ausencia de ritmo.
2. Frecuencia ventricular.
3. Regularidad del ritmo.
4. Anchura del complejo QRS.
5. Presencia o ausencia de onda P.
6. Relacin onda P-complejos QRS.
7. Latidos prematuros, pausas.
Clasificacin de las arritmias:
1. Origen del impulso:
- Supra ventriculares; encima de la bifurcacin del haz de his.
- Ventriculares; debajo de la bifurcacin del haz de his.
2. Frecuencia cardiaca:
- Taquiarritmias; >100 latidos por minutos.
- Bradiarritmias; <60 latidos por minuto.
3. Regularidad de la conduccin:
- Regulares.
- Irregulares; irregular cclica e irregularmente irregulares.
4. Anchura del complejo QRS;
- QRS estrecho; supraventriculares.
- QRS ancho; ventriculares.
5. Presentacin clnica:
- Paroxstica; inicio y final sbitos.
- Permanentes; incesantes.
55
Arritmias que dependen de la frecuencia cardiaca:
Arritmias hiperactivas.
1. Extrasstoles.
A. Extrasstole auricular:
- Origen en cualquier punto de la aurcula salvo en el nodo sinusal.
- Onda P adelantada con morfologa diferente a la sinusal.
- Intervalo PR dependiente del foco sptico.
- Complejo QRS estrecho.
- Pausa post extrasistlica no compensadora.
B. Extrasstole de la unin;
- Origen en la unin auriculo ventricular.
- Onda P positiva o invertida, antes, despus o en el QRS.
C. Extrasstole ventricular;
- Origen en cualquier punto del ventrculo.
- Complejo QRS adelantado o sin onda P precedente.
- QRS ancho y aberrado.
- Pausa postextrasistlica compensadora.
- Monofocales o multifocales.
56
2. Taquiarritmia con QRS estrecho.
Regulares.
A. Taquicardia sinusal.
- Ritmo regular.
- Frecuencia: 100-160 latidos por minuto.
- Onda P normal.
- Intervalo PR constante.
B. Taquicardia supraventricular.
- Ritmo regular.
- Onda P no visible o -en II, III, aVF.
57
C. Flter auricular.
- Frecuencia auricular rtmica: 250-350 latidos por minuto.
- No hay ondas P, en su lugar se encuentran las ondas F dientes de sierra.
- Bloqueo AV fijo con relacin F-QRS: 2:1, 3:1, 4:1
- Ritmo ventricular regular, salvo bloqueo AV variable.
Irregulares.
A. Fibrilacin auricular.
- Ritmo auricular catico: >400 latidos por minuto.
- Ondas F a veces no son visibles. No hay ondas P.
- Bloqueo AV variable.
- Ritmo ventricular irregularmente irregular.
58
3. Taquiarritmias con QRS ancho.
Regulares.
A. Taquicardia ventricular:
a. Taquicardia ventricular;
- Ritmo regular o ligeramente irregular.
- Frecuencia ventricular: >100 latidos por minuto (140-250).
- Onda P no visible o disociacin AV.
- Complejo QRS ancho y aberrado, distinto al basal.
b. Taquicardia ventricular polimorfa.

- Giro de QRS alrededor de la lnea isoelctrica.
- QRS con polaridad cambiante.
- Si el intervalo QT est normal; La taquicardia ventricular es polimorfa.
- Si el intervalo QT es prolongado; Torsade de pointes.
B. Taquicardia supra ventricular con QRS ancho.

Sus causas son;
- Bloqueo de rama preexistente.
- Bloqueo de rama funcional (aberrancia).
- Preexitacin (WPW).
59
Irregulares.
A. Fibrilacin auricular con QRS ancho.
B. Taquicardia ventricular polimorfa.
60
Arritmias hipo activas.
1. Bradicardia sinusal.
- Ritmo regular.
- Frecuencia: <60latidos por minuto.
- Onda P normal.
- Intervalo PR constante.
2. Ritmo de la unin AV.

- Ritmo regular.
- Onda P positiva o negativa, antes, despus o en el QRS.
- Es un ritmo de escape.
3. Bloqueo auriculoventricular.
A. Bloqueo AV de primer grado.
- Ritmo regular.
- Frecuencia cardiaca normal.
- Onda P normal.
- Intervalo PR prolongado (>0.20 segundos), pero constante.
61
B. Bloqueo AV de 2 Mobitz I wenckebach.
- Ritmo auricular regular y ventricular irregular.
- Frecuencia normal o lenta.
- Onda P normal.
- Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea.
- Acortamiento progresivo del RR hasta que se produce la pausa del complejo
QRS estrecho.
C. Bloqueo AV de 2 Mobitz II.

- Ritmo auricular regular y ventricular irregular.
- Frecuencia normal o lenta.
- Onda P normal.
- PR constante.
- Peridicamente una P no se sigue de QRS.
D. Bloqueo AV de tercer grado.

- Ritmo auricular y ventricular regulares.
- Frecuencia auricular normal y ventricular lenta.
- Onda P normal.
- Disociacin entre la onda P y el complejo QRS.
- Complejo QRS estrecho o ancho.
62
Ritmos de parada cardiaca.
Todas conducen a paro cardiorrespiratorio.

1. Fibrilacin ventricular.
- Actividad elctrica catica y desorganizada.
- Ritmo ondulante, rpido e irregular.
- No se identifican ondas P ni complejos QRS.
2. Taquicardia ventricular sin soplo.

- Es la taquicardia ventricular que induce paro circulatorio.
63
3. Asistolia.
- Ausencia de la actividad elctrica.
- Pueden existir ondas P sin complejos QRS.
- Excluir desconexin de los electrodos.
4. Actividad elctrica sin pulso (DEM).

- Cualquier actividad elctrica con ausencia de pulso.
64
Clasificacin de las arritmias dependiendo de la seccin del complejo afectada.
Onda P: Se registra mejor en DII y V1.

- Crecimiento o hipertrofia de aurcula derecha; crece en su primer parte,
generando una P picuda (P pulmonale) en DII, aumentando su primer
componente positivo en V1.
- Crecimiento o hipertrofia de la aurcula izquierda; cambios en la segunda
parte de la onda, con una P ancha y mellada en DII (P mtrale) y bifsica con
predominio del segundo componente negativo en VI.
- Fibrilacin auricular; La onda P desaparece y aparecen las ondas F.
- Flutter auricular; ondas F en dientes de sierra.
- Taquicardia intranodal o ventricular; La onda P puede estar incluida en el
QRS y ser difcil de visualizar.
- Disociacin auriculoventricular; la frecuencia de las ondas P no guarda
relacin con los QRS.
- Ondas P retrogradas; cuando las aurculas se despolarizan de abajo a arriba
invirtiendo su eje.
Intervalo PR:
Se alarga; Bloqueos AV.
- Primer grado; alargamiento constante.
- Segundo grado tipo I (Wenckebach); alargamiento progresivo.
- Tercer grado o bloqueo AV completo (disociacin auriculoventricular);
intervalo PR variable.
Se acorta; sndromes de preexcitacin ventricular (Wolff-Parkinson-White).
Descenso del segmento PR; pericarditis aguda (muy especfico aunque

infrecuente), isquemia auricular (aspecto muy variable y de poca importancia
clnica)
Complejo QRS:
- Duracin mayor de lo normal >120ms: alteracin en la despolarizacin
ventricular que no se produce de forma simultnea desde los tres puntos de
insercin del sistema de conduccin His-Purkinje.
Causas:
Bloqueo de rama del Haz de His, de preexcitacin ventricular por la existencia
de una va accesoria con conduccin antergrada, de frmacos
antiarrtmicos de tipo I que ralentizan la conduccin elctrica en la
hiperpotasemia.
65
Cuando el origen del impulso es ventricular; extrasstoles ventriculares,
taquicardia ventricular, ritmo de escape infrahisiano en un bloqueo AV
completo, RIVA, o ritmo ventricular estimulado por un marcapasos.
- QRS >120ms; bloqueo de rama completo.
- QRS <120ms; bloqueo de rama incompleto.
- BRD; rSR en V1-V2 y onda S ancha en DI, V5 y V6.
- BRI; QRS predominantemente negativo en V1 como rS o QS y RR en V5-
V6.
Bloqueo de rama: alteracin asociada a la repolarizacin (Segmento ST);

Ascenso o ms tpicamente, descenso del segmento ST con onda T negativa.
Est limitado a las precordiales derechas (V1-V3) en BRD y es difusa en el
bloqueo de rema izquierda.
Bloqueo de los fascculos de la rama izquierda ensanchan poco el QRS

(<120 ms) y se manifiestan con desviaciones del eje;
A la izquierda < -30 en el hemibloqueo anterosuperior izquierdo.

A la derecha >+90 en hemibloqueo posteroinferior izquierdo.
Los bloqueo de rama pueden ser una variante normal; BRD (2%.Sin
cardiopata subyacente) y BRI (0.1-0.7%. Obliga a profundizar en el
diagnostico).
Tambin pueden ser dependientes de la FC, apareciendo cuando mayor sea
la FC.
Onda Q:
Fisiolgica; (indica la despolarizacin del tabique intraventricular); I,II,III,
aVF, aVL y V5-V6
Patolgica;
>40ms y >2mV (o del 25% de la altura del QRS).
Suele marcar infarto transmural localizado en la regin que exploran esas
derivaciones.
A veces se aprecian sin infarto, en la miocardiopata hipertrfica o en el
sndrome de Wolff-Parkinson-White.
- Hipertrofia del VD:
Crecimiento de VD tipo A.
El vector de despolarizacin ventricular se desva hacia VD, por lo que puede
aparecer;
Un eje derecho mayor de 90 del QRS y en precordiales, al girar la direccin
hacia V1-V2, en esas derivaciones cambia de ser un complejo
predominantemente negativo a uno positivo, con una R mayor que la S,
66
acompaado de alteraciones de la repolarizacin secundaria en esas
mismas derivaciones (inversin de la onda T y descenso del ST).
Crecimiento VD tipo C.
Es propio del cor pulmonale.
Se puede producir por la sobrecarga ventricular derecha como en la embolia
pulmonar y puede producir las siguientes alteraciones y patrn caracterstico;
SIQIIITIII (S en DI, Q y T negativas en DIII).
Se hipertrofia principalmente el tracto de salida del VD produciendo un eje
indeterminado.
Los complejos son isodifsicos en todas las derivaciones frontales.
- Hipertrofia del VI:

No suele modificar el eje.
Produce voltajes muy altos en los QRS, con alteraciones de la repolarizacin
secundaria;
Inversin de la onda T y descenso del ST, especialmente en las derivaciones
I, aVL, V5-V6.
Criterios electrocardiogrficos;
La ecocardiografa es la prueba de eleccin para demostrar crecimiento (la
RM puede ser ms exacta).
Los diferentes ndices de medidas como el de Sokolov-Lyons, Cornell,tienen
escasa sensibilidad pero mejor especificidad, por lo que es mejor la
ecocardiografa.
- Derrame pericrdico importante: Presencia de la alternancia en la amplitud

de los QRS y el resto de ondas.
- Voltaje bajo de los QRS; Puede aparecer en la obesidad, enfisema,
miocardiopata arritmognica de VD, miocardiopata restrictiva,
miocardiopata dilatada (frecuentemente, el alto voltaje se aprecia slo en las
derivaciones del plano frontal).
- Complejos QRS producidos por un marcapasos ventricular; produce epcula
(estimulacin muy breve).
- Anomalas especficas de los complejos QRS; onda osborne (hipotermia
grave), onda psilon (propia de al miocardiopata arritmognica de VD).
67
Segmento ST:
- Ascenso a valores superiores a 1mm; lesin transmural (cncavo hacia
arriba), aneurisma ventricular (si persiste elevado tras un IAM), pericarditis
(elevacin difusa cncava), sndrome de Brugada (ascenso en V1-V3 con T
negativa y bloqueo incompleto de rama derecha), a veces repolarizacin
precoz (variante normal en jvenes con hipertona vagal con ascenso
convexo hacia arriba del J-ST).
- Descenso del ST; puede aparecer durante episodios de isquemia en la
angina estable, en la inestable, en el infarto agudo de miocardio
subendocrdico o bien indicar sobrecarga ventricular (secundario a la
hipertrofia, generalmente de pendiente descendente), impregnacin
digitlica (Cubeta digitlica) o en bloqueos de rama.
Onda T:
- Elevado en isquemia subendocardica, hiperpotasemia (T picudas), en raro
sndrome de QT corto congnito, sobrecarga del volumen del VI
(miocardiopata dilatada) o en algunas formas de miocardiopata hipertrfica.
- Se hace negativa en presencia de isuqemia transmural (de ramas simtricas
y profundas), como secuela del infarto acompaando a la onda Q en la
preexcitacin ventricular, ante la sobrecarga ventricular (en la hipertrofia o
dilatacin de los ventrculos), en la evolucin de la pericarditis aguda, en la
miocardiopata hipertrfica de predominio apical (ondas T negativas
gigantes) y en V1-V3 en la miocardiopata arritmognica del VD.
- Las ondas T negativas en derivaciones V1-V3 pueden ser normales,
especialmente en mujeres y nios en la derivacin DII. Generalmente, la
onda T es negativa en aVR.
Aplanamiento generalizado de las ondas T o alteracin inespecfica de la
repolarizacin suele ser una variante normal (especialmente frecuente tras
ciruga cardiaca), pero conviene descartar isquemia subyacente.
- Pueden aplanar o incluso invertir la polaridad de la onda T; la ansiedad,
ejercicio fsico, hiperventilacin, taquicardia sostenida, periodo postprandial,
ortostatismo, accidentes cerebrovasculares agudos y la pancreatitis aguda
(afecta a DII, DIII y aVF).
- Alargamiento QT corregido;
Se acorta en hipercalcemia y, en ocasiones, bajo tratamiento con digoxina,
as como en el sndrome de QT corto congnito.
Se alarga en hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia y otas
alteraciones endocrinometablicas, en la isquemia aguda, por el empleo de
frmacos que alargan el QT (antiarritmicos del grupo Ia y III, quinolonas,
macrlidos, tricclicos,etc.) o en el sndrome de QT largo congnito.
La negativizacin de la onda U durante el esfuerzo puede indicar isquemia
subyacente.
68
Tratamiento elctrico de las arritmias.
Es la aplicacin de tcnicas o procedimientos que generan impulsos elctricos al
corazn con un doble objetivo.
- Revertir una arritmia potencialmente letal.
- Restaurar la ausencia de un ritmo adecuado.
69
Tcnicas.
1. Desfibrilacin.
Es el paso a travs del miocardio de una corriente elctrica, de suficiente
magnitud, para despolarizar una masa crtica de miocardio y posibilitar la
restauracin de una actividad elctrica coordinada.
Indicado:
- Fibrilacin ventricular (FV); es muy efectiva si se realiza en el primer minuto,
despus de los tres minutos su tasa de supervivencia disminuye de 75% y
posteriormente su eficacia disminuye rpidamente.
Posiciones de las palas o electrodos.
a. rea infra clavicular derecha a nivel para esternal.
b. Zona apical, en lnea medio axilar izquierda.
Tcnica de desfibrilacin manual.
a. Monitorizacin del ritmo y pulso.
b. Encender en ON y seleccionar palas/derivacin.
c. Lubricar palas o colocar parches.
d. Confirmar tipo de descarga, comprobar voltaje y cargar.
e. Apretar a la vez los dos botones de descarga.
f. Comprobar eficacia y resultado.
Energa de la desfibrilacin.
a. Monofsica.
- Choque inicial y sucesivo; 360 J.
b. Bifsica.
- Choque inicial: 150-200J (200J).
- Choques sucesivos: incrementar hasta 360 J.
70
Algoritmo para desfibrilador automtico.
71
2. Cardioversin.
Es una tcnica similar a la desfibrilacin en la que la descarga se sincroniza con el
pico de la onda R del ECG para obviar el periodo vulnerable (onda T) y reducir el
riesgo de FV.
Indicaciones:
- Taquiarritmias con compromiso clnico.
- Taquiarritmias refractarias al tratamiento antiarrtmico.
Energa de cardioversin.
- TPSV y Flter auricular: monofsica de 100 J y bifsica de 70-120j.
- Taquicardia con QRS ancho y FA: monofsica 200 J y bifsica de 102-150J.
3. Marcapasos.
Es un dispositivo que genera impulsos elctricos intermitentes, transmitidos al
corazn mediante unos electrodos para provocar la despolarizacin de sus fibras e
inducir la contraccin cardiaca.
Indicaciones:
- Briadiarritmias sintomsticas refractarias a Atropina o B-simpaticomimticos.
- Asistolia con presencia de ondas P (asistolia ventricular).
Indicaciones de los frmacos antiarritmicos en RCP.
1. Bradiarritmias:
A. Atropina, adrenalina, o isoproterenol.
- Asistolia. AESP <60 latidos por minuto.
- Bradiarritmias en pacientes inestables.
2. Taquiarritmias:
A. Adenosisna.
- TPSV por reentrada nodal.
B. Antagonistas de calcio; verapamilo, ditialcem.
- TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV en pacientes
estables.
- Control de frecuencia ventricular en fibrilacin o flter auricular con duracin
<48 horas.
C. B-Bloqueadores; atenolol, metroprolol.
- TSV con QRS estrecho no controlada por adenosina o MV, si buena funcin
ventricular.
- Control de frecuencia ventricular en fibrilacin o flter auricular, si buena
funcin ventricular.
D. Amiodarona.
72
- FV/TV persistente tras 3 choques.
- TV en paciente estable: TV polimorfa y TV con QRS ancho de origen incierto.
- TSV no controlada por adenosina, MV o bloqueo nodal AV.
- Preexitacin; Wolf parkinson wrixht.
E. Lidocaina;
- Alternativa a amiodarona, si no est disponible, en FV/TV persistente tras 3
choques.
F. Magnesio.
- FV/TV refractaria, si se sospecha de hipomagnesemia.
- Torsades de pointes.
Bibliografa
Olof Akerstrom, F., & Arias Palomares, M. (2014). Atencin de las arritmias en Urgencias. En A.
Jimnez, Manual de protocolos de actuacin en urgencias (pgs. 261-281). Toledo: Bayer
Health.
Ramos, L. (26 de Junio de 2012). linked line. Obtenido de Arritmias cardiacas en PCR.:
https://es.slideshare.net/lramosgomez/arritmias-cardiacas-en-rcp?qid=d4c3740c-7221-
4736-a919-772bfd000c94&v=&b=&from_search=1
73
9. Sndrome coronario.
Sndrome isqumico coronario agudo (SICA).
Es el estado que se produce por una isquemia aguda que suele ser debida a la
disminucin del aporte de oxgeno al miocardio.
Este sndrome produce un dolor torcico de caractersticas anginosas.
Etiologa:
1. Aterosclerosis.
2. Vaso espasmo.
3. Incremento de la demanda miocrdica (taquicardia, HAS).
Factores de riesgo.
1. Cardiopata isqumica previa.
2. Historia familiar de cardiopata precoz (H<55aos, M <65 aos).
3. Sexo.
4. Diabetes mellitus.
5. Hipertensin arterial.
6. Tabaquismo y drogas.
7. Dislipidemia.
8. Obesidad.
9. Sedentarismo y estrs.
Epidemiologa.
1. Es el motivo ms frecuente de consulta en urgencias.
2. Cincuenta por ciento de los pacientes fallecen en la primera hora.
3. Es la primera causa de la mortalidad en personas mayores de sesenta aos.
Es la segunda causa de muerte en la poblacin en general.
4. Fue la causa de 50,000 muertes en el 2003 con 10% del total de las causas
de muerte en ese ao.
5. Se presume que haya una tasa de aumento del 33%.
Evaluacin del paciente.
1. Anamnesis.
2. Exploracin fsica.
3. Electrocardiograma.
4. Enzimas cardiacas.
74
Algunas cosas a considerar.
1. Se debe diagnosticar en el menor tiempo posible.
2. Se deben detectar diagnsticos diferenciales graves que causen la misma
sintomatologa (diseccin aortica, TEP, neumotrax, pericarditis,
valvulopata).
3. Tambin se deben de hacer diagnsticos diferenciales para eliminar una
causa de origen externo: anemia, infeccin, inflamacin, fiebre, trastornos
metablicos y endocrinos.
4. Detectar que pacientes necesitan hospitalizacin y que pacientes sern
tratados en medio ambulatorio.
Anamnesis.
1. Antecedentes patolgicos.
2. Factores de riesgo.
3. Toxicomanas.
4. Atenuantes y agravantes.
5. Tiempo, evolucin y caractersticas.
Sntomas de la angina de pecho:
1. Su diagnstico es clnico.
2. Dolor opresivo, quemante, no se modifica con presin, respiracin o
movimientos.
3. Suele acompaarse de cortejo vegetativo.
4. Precordial, retro esternal, irradindose a borde cubital de los brazos,
mandbula, cuello, que dura menos de 10 minutos.
5. Desencadenantes: esfuerzo, estrs, ambientes fros.
6. Atenuantes: reposo y nitroglicerina.
7. Los pacientes diabticos, ancianos y mujeres pueden presentar sntomas
atpicos como disnea epigastralgia y sincope.
Diagnstico diferencial entre angina estable o inestable:
1. Si dura ms de 20 minutos.
2. Si su aparicin fue en el ltimo mes.
3. Si aparece despus de la estabilizacin de una angina previa.
4. Angina post infarto.
75
Exploracin fsica.
1. Constantes y signos vitales; TA, FC, FR, satO2.
2. Ataque al estado general.
3. Auscultacin cardiaca (taquicardia o bradicardia), (arrtmicos, 3 o 4 tono).
4. Auscultacin pulmonar (crepitantes secundarios a IC o TEP).
5. Palpacin de pulsos perifricos.
Electrocardiograma.
1. Realizar ECG en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente (6-12
derivaciones).
2. En caso de objetivarse la elevacin del segmento ST inferior deben incluirse
V3R y V4R para descartar IAM del VD.
3. En caso de descenso del segmento ST en V1 y V2 se deben incluir
derivaciones posteriores V7 y V8 para descartar IAM posterior.
76
Tipos de alteraciones en el electrocardiograma.
1. Elevacin del segmento ST (lesin subepicardica), tambin llamada en lomo
de delfn.
- Repolarizacin precoz, hiperpopotasemia.

- Transitoria: placa inestable, vasoespasmo coronario (prinz metal), cocana,
sndrome de brugada.
2. Descenso de ST (lesin subendocardica). Infra desnivelacin en sentido

horizontal y descendente.
- Hiperpotasemia.
- Diagnostico diferencia: Hiperventilacin, post-taquicardia, hipertrofia VI
(asimtrico), digital, bloqueo de rama izquierda, TEP.
3. Inversin de la onda T (isquemia subepicardica).
- Onda T negativa y simtrica (excepto aVR y V1).
- Diagnstico diferencial: hipopotasemia, nios, mujeres raza negra, HVI,

pericarditis.
4. Onda Q patolgica (necrosis).
- Es el dato ms tardo de necrosis y debe medir al menos 1/3 de la onda R de
esa derivacin o 40 mseg de duracin.
77
- Diagnstico diferencial: corazn horizontal, vertical y sndrome de pre
excitacin.
78
Manejo y tratamiento:
1. Tranquilizar y mantener en reposo al paciente.
2. Monitorizacin constante de los signos vitales.
3. ECG y desfibrilador cerca por arritmias malignas.
4. Oxigeno 2-3L/min si es que hay disnea, ICC y satO2<94%.
5. Canalizar la va venosa.
6. Administracin de ASS.
7. Protector gstrico (hemorragias intestinales).
8. Manejo del dolor: nitroglicerina 1mg o 2 pulsaciones cada 5 minutos hasta en
3 ocasiones, pero si no disminuye se le administra cloruro mrfico IV de forma
lenta de 5-10mg cada 5 minutos hasta un mximo de 25 mg.
Tratamientos especficos.
Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST).
1. Fisiopatologa: rotura de paca con formacin de trombo y oclusin total de la
arteria.
2. Presentacin clnica: Angina y ECG con elevacin del segmento ST o BRIHH
de reciente aparicin.
3. Objetivo: abrir la arteria para limitar la muerte celular, el territorio de necrosis,
la disfuncin ventricular y el desarrollo de arritmia malignas.
4. Tratamiento: Re perfusin inmediata que pude ser mecnica mediante
angioplastia primaria o farmacolgica mediante fibrinlisis.
79
Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST).
1. Fisiopatologa: rotura de placa con formacin de trombo y oclusin parcial de
la arteria.
2. Presentacin clnica: Angina y ECG normal o con descenso de ST y/o
inversin de onda T.
3. Tipos: Angina inestable (sin elevacin de troponina) o IAMSEST (con
elevacin de troponina).
4. Objetivo: impedir el cierre total de la arteria para evitar la muerte celular.
5. Tratamiento: antisqumico y antitrombtico precoz y reperfusin ms o
menos temprana en funcin de la estratificacin del riesgo.
Tratamiento mdico:
1. Fondaparinux 2.5mg/24h (debido a su perfil eficacia/ seguridad ms
favorable) o HBPM (preferiblemente enoxaparina) a dosis de
1mg/kg/12hrs subcutnea.
2. Clopidogrel: Dosis de carga de 300mg. Posteriormente 72mg/24 horas.
3. Nitratos sl y/o iv.
4. Betabloqueadores si no existe contraindicacin y si mantiena la FC 50
lpm y la TAS 100mmHg.
5. Estatinas a dosis altas (preferentemente rosuvastatina o atorvastatina).
Angina estable.
Tratamiento ambulatorio derivndose a consulta externa a cardiologa para su
control y estratificacin.
1. Aspirina (100mg/ da).
2. Betabloqueantes.
3. IECAS.
4. Nitratos o antagonistas de calcio en caso de persistir angina o
contraindicacin para la toma de betabloqueantes.
5. Estatinas.
6. Nitratos de accin rpida para alivio de los sntomas.
Bibliografa
Manejo del sndrome coronario agudo en urgencias de atencin primaria. (2011). En I. Solla Ruiz, &
L. Bembibre Vzquez, "ABCDE en urgencias". (pgs. 45-49).
80
10. Insuficiencia cardiaca y choque.
Insuficiencia cardiaca: es la incapacidad del corazn de bombear sangre en los
volmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo.
Choque: El estado de choque es un sndrome, que pude tener mltiples causas,
que aparece sbitamente y que se caracteriza por una baja irrigacin sangunea de
los tejidos de todos los rganos del cuerpo
La perfusin adecuada de los tejidos depende de:
1. La capacidad del corazn de impulsar la sangre.
2. Presencia de un sistema vascular que transporte la sangre hacia las clulas
y la regrese al corazn.
3. Presencia de una cantidad de sangre suficiente para llenar el sistema
vascular.
4. Tejidos capaces de utilizar y extraer el oxgeno y los nutrientes que transporta
la sangre.
Es un sndrome que pude desarrollarse durante la evolucin de muchos trastornos:
1. Choque hipovolmico: es causado por una disminucin del volumen
sanguneo.
- Prdida de sangre entera.
- Prdida de plasma.
- Prdida de lquido extracelular.
2. Choque obstructivo: es causado por la obstruccin del flujo sanguneo en el
aparato circulatorio.
- Taponamiento cardiaco: incapacidad del corazn de llenarse en forma
apropiada.
- Obstruccin del flujo de salida del corazn: embolia pulmonar, mixoma
cardaco, neumotrax o aneurisma disecante.
3. Choque distributivo: producido por vasodilatacin con redistribucin del flujo:
- Prdida del tono vascular simptico.
- Shock anafilctico.
- Shock sptico.
81
Choque hipovolmico.
Se caracteriza por disminucin del volumen sanguneo que se asocia con un llenado
inadecuado del compartimiento vascular, se produce cuando se pierde entre el 15-
20% del volumen sanguneo circulante en forma aguda.
Etiologa:
1. Prdida externa de sangre externa; hemorragia.
2. Prdida de plasma; quemaduras graves.
3. Prdida de lquido extracelular; lquido gastrointestinal eliminado por vmitos
o diarrea.
4. Hemorragias internas o prdidas en terceros espacios.
Fisiopatologa:
1. Se puede eliminar alrededor del 10% de sangre sin producir cambios en el
volumen minuto cardiaco (VMC) o tensin arterial (TA).
2. Si la prdida es mayor a 10-15% disminuye el VMC pero la TA se mantiene,
ya que incrementa la frecuencia cardiaca y la vasoconstriccin mediada por
el SNS.
3. Presin arterial (PA)= VMC x resistencia vascular pulmonar (RVP).
4. El incremento de la RVP puede mantener la TA durante poco tiempo.
5. El VMC y la perfusin de los tejidos se reduce antes de que se desarrollen
signos de hipotensin.
6. El VMC y la TA disminuyen hasta 0 cuando se pierde 35-45% del volumen
sanguneo total.
Mecanismos compensadores:
1. Los ms inmediatos son las respuestas mediadas por el SNS, el cual
mantiene el VMC y la TA.
2. A segundos del inicio de la prdida del volumen sanguneo se desarrolla;
taquicardia, aumento de la contractilidad cardiaca, vasoconstriccin y otros
signos de actividad simptica y de la mdula suprarrenal.
3. La respuesta simptica vasoconstrictora afecta a las arteriolas al incrementar
la resistencia vascular pulmonar RVP y a las venas al movilizar la sangre
acumulada en el sector de capacitancia de la circulacin para aumentar el
retorno venoso al corazn.
4. Las grandes venas del abdomen e hgado tienen gran capacidad para
acumular sangre.
5. Aproximadamente 350ml de sangre est almacenada en el hgado y puede
movilizarse durante el choque.
6. La estimulacin simptica no produce constriccin de los vasos cerebrales y
coronarios (el flujo cerebral y del corazn se mantienen normales mientras la
presin media permanezca arriba de 70mmHg).
82
7. En fases iniciales la vasoconstriccin produce reduccin del tamao del
compartimiento vascular e incremento de la RVP; esto es suficiente cuando
la lesin es leve y la prdida de sangre se detiene en ese momento.
8. Si el choque progresa la FC, contractilidad cardiaca y la vasoconstriccin
aumentan todava ms y se desarrolla vasoconstriccin de los vasos que
irrigan la piel, msculo esqueltico, riones y rganos abdominales con
disminucin del flujo sanguneo, adems de cambiar a metabolismo
anaerbico, lo cual produce cido lctico.
9. Los mecanismos compensadores destinados a restablecer el volumen
sanguneo son; la absorcin de lquido de los espacios intersticiales, la
conservacin de sal y agua mediante SRAA y la sed (la disminucin de 5-
10% del volumen sanguneo es suficiente para estimular la secrecin de ADH
y el mecanismo de sed).
10. Cuando la lesin es grave o sus efectos se prolongan, los mecanismos
compensadores ejercen efectos perjudiciales: la vasoconstriccin intensa
disminuye la perfusin tisular, altera el metabolismo celular, estimula la
secrecin de mediadores inflamatorios, estimula la liberacin de cido
lctico, estimula la destruccin de clulas.
11. Cuando permanece por mucho tiempo la ruta anaerbica: no se pude
mantener la funcin normal de las clulas, se altera la actividad de la bomba
sodio potasio, se produce tumefaccin celular, permeabilidad de las
membranas, la actividad mitocondrial se deprime con intensidad, las
membranas lisosmicas se rompen causando la liberacin de enzimas y
ocasiona destruccin celular.
Evolucin clnica:
Se puede dividir en cuatro fases.
1. Fase inicial; el volumen de sangre circulante disminuye pero no lo suficiente
para producir efectos graves.
2. Fase compensadora: el volumen circulante es menor pero los mecanismos
compensadores son capaces de mantener la TA en un nivel suficiente para
prevenir la lesin de la clula.
3. Fase progresiva o de choque descompensado: Comienzan a aparecer los
signos desfavorables, la TA desciende, alteracin del flujo cerebral y
cardiaco, aumenta la permeabilidad de los capilares por lo que el lquido
comienza a abandonar los capilares, debido a la deficiencia de flujo
sanguneo las clulas y sus sistemas enzimticos se lesionan.
4. Fase final: Es irreversible y el restablecimiento del volumen sanguneo y la
estabilizacin de los signos vitales no evita la muerte.
Manifestaciones clnicas: estas dependen de la fase del choque.
1. Se relacionan con la disminucin del flujo sanguneo y la estimulacin
simptica en exceso.
83
2. La sed es un sntoma temprano.
3. El aumento de la FC es otro sntoma temprano.
4. Cuando las respiraciones son rpidas y profundas significa que el choque
progresa.
5. La disminucin del retorno venoso y la PVC es debido a la disminucin del
volumen intravascular.
6. Piel fra y viscosa.
7. Disminucin de la TA.
8. Disminucin de la produccin de orina para que la sangre se redirija al
corazn y cerebro; <20ml/hora indica choque grave).
9. Alteraciones del sensorio.
Tratamiento:
1. Control rpido de la hemorragia.
2. Desbridamiento, estabilizacin de lesiones seas y tratamiento apropiado
para los tejidos blandos.
3. Colocar al paciente en decbito dorsal con las piernas elevadas; aumenta al
mximo el flujo sanguneo cerebral.
4. Administrar oxgeno en caso de hipoxemia.
5. Lquidos y sangre por va IV.
6. Expansores plasmticos.
7. Frmacos vasoactivos; son los capaces de producir constriccin o dilatacin
de los vasos sanguneos.
84
Choque cardiognico.
Incapacidad del corazn para bombear la sangre en forma adecuada.
Las respuestas fisiolgicas compensadoras terminan por agravar la condicin del
paciente si no se le administra el tratamiento adecuado de forma urgente.
Puede desarrollarse de forma relativamente rpida y tiene diferentes causas:

1. Lesin cardiaca producida por un IAM (es la causa ms frecuente).
2. Alteracin de la accin de bomba asociada con arritmias cardiacas.
3. Defectos mecnicos que complican un IAM (como alteracin del tabique
interventricular, aneurisma ventricular).
4. Puede representar el estadio terminal de una coronariopata o
miocardiopata.
5. Se puede asociar a otros tipos de choque asociados con un flujo sanguneo
inadecuado en los vasos coronarios, as como por sustancias secretadas por
los tejidos isqumicos (factor depresor del miocardio; sustancia secretada
por tejidos isqumicos y choque grave que produce depresin miocrdica
reversible, dilatacin ventricular, disminucin del volumen sistlico y
disminucin de la presin diastlica).
Trastornos fisiolgicos:
1. Hipotensin.
2. Volumen minuto cardiaco inadecuado.
3. Aumento de la resistencia vascular sistmica; contribuye al deterioro de la
funcin cardaca debido al incremento de la poscarga o la resistencia contra
la sstole ventricular.
4. La presin de llenado o precarga del corazn tambin es ms elevada;
debido al efecto que produce la sangre que retorna al corazn pero no se
impulsa hacia la circulacin sistmica (aumento del volumen de fin de
sstole).
5. El aumento de la poscarga combinado con la contractilidad cardiaca; produce
un incremento del volumen ventricular de fin de sstole y precarga (complica
todava ms el estado cardiaco).
Signos y sntomas;
1. Coinciden con los de la insuficiencia cardiaca grave.
2. Labios, lechos ungueales y piel estn cianticos; acumulacin se sangre y la
mayor extraccin de oxigeno transportado por Hb.
85
3. La presin venosa central (PVC) y la presin capilar pulmonar enclavada
(PCPE) aumentan; como consecuencia de la sobrecarga de volumen
asociada con la insuficiencia del corazn como bomba.
Tratamiento:
1. Asegurar permeabilidad de vas respiratorias.
2. Corregir hipopotasemia e hipomagnesemia.
3. Sulfato de morfina o fentanilo IV para el dolor.
4. Antiarritmicos, marcapasos, o cardioversin en caso de arritmias y bloqueo
cardiaco.
5. Disfuncin cardiaca grave: inotrpicos como la dobutamina, dopamina,
adrenalina y si hay resistencia anrinona y milrinona.
6. Vasodilatadores; nitroprusiato y nitroglicerina.
7. Catecolaminas.
8. Bomba intraartica con baln.
9. Trombolticos en caso de IAM.
10. Angioplasta transluminal percutnea.
Choque obstructivo.
Es un choque circulatorio producido por la obstruccin mecnica del flujo de sangre
que corre por la circulacin central (grandes venas, corazn o pulmones).
Etiologas:
1. Embolia pulmonar (es la causa ms frecuente).
2. Aneurisma disecante de aorta.
3. Taponamiento cardiaco.
4. Neumotrax.
5. Mixoma auricular.
6. Evisceracin de contenidos abdominales en la cavidad torcica debido a la
ruptura de un hemidiafrgma.
Fisiologa:
Aumento de la presin en el lado derecho del corazn y alteracin del retorno
venoso al corazn, por lo que se observan signos de insuficiencia cardiaca derecha
produciendo un aumento de la presin venosa central (PVC) y distensin de la vena
yugular.
86
Tratamiento:
Intentar corregir las causas del trastorno.
1. Embolectoma pulmonar.
2. Pericardiocentesis en el taponamiento cardiaco.
3. Toracotoma: Insercin de un tubo en el trax cuando existe neumotrax o
hemotrax a tensin.
4. Trombolticos en algunos casos de embolia pulmonar.
Choque distributivo, vasodilatador o normovolmico.

Se caracteriza por la prdida del tono de los vasos sanguneos, agrandamiento del
compartimiento vascular y desplazamiento del volumen vascular fuera del corazn
y la circulacin central.
Fisiopatologa.
La capacidad del compartimiento vascular se expande hasta el punto que el
volumen normal de sangre no alcanza para llenar el aparato circulatorio.
El retorno venoso disminuye el volumen minuto cardiaco (VMC), pero no el volumen
sanguneo total.
Etiologa:
1. Disminucin del control simptico del tono vasomotor.
2. Presencia de sustancias vasodilatadoras en la sangre.
Existen tres tipos de choque distributivo:
a. Choque neurognico.
b. Choque anafilctico.
c. Choque sptico.
Choque neurognico.
Se produce por la disminucin del control simptico del tono vascular.
Fisiopatologa:
Es el resultado de un defecto en el centro vasomotor del tronco enceflico o defecto
en la produccin de los impulsos eferentes que controlan los vasos sanguneos.
87
La produccin de impulsos eferentes en el centro vasomotor puede producirse por:
1. Lesiones cerebrales.
2. Accin de depresores.
3. Anestesia general.
4. Hipoxia.
5. Falta de glucosa.
6. La prdida de la conciencia asociada con causas emocionales es una forma
transitoria de choque neurognico.
7. Choque espinal: es un choque neurognico observado en pacientes con
lesin de la mdula espinal. En este tipo de choque la FC disminuye, la piel
est seca y caliente, adems es un tipo de choque raro y transitorio
(generalmente).
Tratamiento:
5. Asegurar vas respiratorias, mediante adecuada ventilacin.
6. Reanimacin con lquidos y sustitucin del volumen intravascular.
7. Vasoconstrictores tras excluir hipovolemia como causa de hipotensin.
8. Dopamina si no responde a lo anterior.
9. El tratamiento generalmente es corto de 24 a 48 horas.
10. Estabilizacin de la PA normal y perfusin histica antes de estabilizar la
fractura.
Choque anafilctico.
Es el sndrome clnico que representa la reaccin alrgica ms grave.
Corresponde a un proceso inmunitario que desencadena la secrecin de sustancias
vasodilatadoras en la sangre como la histamina.
La histamina produce vasodilatacin de las arteriolas y vnulas y aumento de la
permeabilidad capilar.
Por lo general inicia de forma sbita y si no se atiende en pocos minutos puede
producir la muerte.
Cuando la sangre empieza a acumularse en la periferia se produce una cada sbita
de la TA y el pulso se debilita. Se puede desarrollar obstruccin de la va area
pudiendo ser fatal debido al edema larngeo y broncoespasmo.
88
El comienzo del choque anafilctico depende de:
1. La sensibilidad del paciente.
2. Velocidad de exposicin.
3. Concentracin del antgeno.
Etiologa.
1. Reacciones contra frmacos, por ejemplo la penicilina.
2. Reacciones contra alimentos como las nueces y mariscos.
3. Veneno de algunos insectos como avispas, abejas, hormigas voladoras.
4. Alergia al ltex; sntomas desde una urticaria leve, dermatitis por contacto,
diestrs respiratorio hasta choque anafilctico.
Sntomas en la anafilaxia:
1. Edema larngeo.
2. Broncoespasmo, el cual puede ser fatal.
3. Colapso circulatorio.
4. Contraccin del msculo liso gastrointestinal y uterino.
5. Urticaria.
6. Angioedema.
Signos y sntomas asociados con el choque anafilctico inminente.
1. Dolor clico abdominal.
2. Temor.
3. Sensacin de quemazn.
4. Calor en la piel.
5. Prrito.
6. Urticaria.
7. Tos.
8. Ahogo.
9. Ronquera.
10. Opresin torcica.
11. Disnea.
Tratamiento.
1. Suspensin inmediata del agente desencadenante o institucin de medidas
para disminuir su absorcin.
2. Monitoreo estricto de las funciones cardiovasculares y respiratorias.
3. Mantenimiento de la hematosis, VMC y perfusin tisular de forma adecuada.
89
4. Adrenalina (es el frmaco de eleccin ya que constrie los vasos sanguneos
y produce relajacin del msculo liso bronquial.
5. Administracin de oxgeno, antihistamnica y corticoide.
6. Las medidas de reanimacin pueden ser necesarias.
Sepsis y choque sptico.
Se asocia con infeccin grave y una respuesta sistmica contra la infeccin.

Es el tipo de ms frecuente de choque vasodilatador.
Algunos conceptos:
Sepsis; infeccin con manifestaciones sistmicas de infeccin.
Los criterios para diagnstico de sepsis;
1. Infeccin documentada o sospechada, y alguna de las siguientes variables;
2. Fiebre >38.3 C.
3. Hipotermia; temperatura nuclear < 36 C.
4. Ritmo cardiaco >90 minutos.
5. Estado mental alterado.
6. Edema significativo o balance de fluidos positivo; >20ml/kg sobre 24horas.
7. Hiperglicemia; glucosa en plasma >10mg/dl o 7.7 mmol/L en la ausencia de
DM.
Variables de inflamacin:
1. Leucocitos (WBC count > 12,000 ul -1)
2. Leucopenia (WBC count < 4,000 uL -1)
3. Conteo normal WBC mayor que el 10% de formas inmaduras.
4. Proteina C reactiva en plasma mayor que dos SD arriba del valor normal.
5. Procalcitonina plasmtica mayor que dos SD arriba del valor normal.
90
Variables hemodinmicas:
1. Hipotensin arterial (SBP<90mmHg, MAP <70mmHg, o un decremento en la
SBP >40 mmHg en adultos.
Variables de rgano disfuncin:
1. Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2<300).
2. Oliguria aguda (Salida de orina < 0.5 mg/dl o 44.2 umol/L)
3. Anormalidades de la coagulacin (INR> 1.5 o a PT >60 s)
4. leo (ausencia de ruidos intestinales)
5. Trombocitopenia (conteo de la meseta < 100, 000 ul -1).
6. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total en plasma >4 mg/dl o 70 umol/L)
Variables de perfusin del tejido:
1. Hiperlactemia: >1mmol/L.
2. Decremento del rellenado capilar o moteado.
Sepsis severa; Sepsis ms disfuncin de rganos o hipo perfusin.
Criterios de diagnstico de sepsis severa.
1. Hipotensin inducida por sepsis.
2. Lactato superior a los limites laboratoriales normales.
3. Excrecin de orina < 0.5 mL Kg -1 h -1 para ms que 2h a pesar de la
adecuada resucitacin con fluidos.
4. Dao agudo al pulmn con Pao2/Fio2 < 250 en ausencia de la neumona
como la fuente de infeccin.
5. Dao agudo al pulmn con Pao2/Fio2< 200 en la presencia de neumona
como fuente de infeccin.
6. Creatinina > 2.0 mg/dl (176.8 umol/L).
7. Bilirrubina > 2mg/dl (34.2 umol/L)
8. Conteo de plaquetas < 100,000 ul.
9. Coagulopata (Ratio normal internacionalizado >1.5)
Objetivos de reanimacin inicial.
Durante las primeras 6 horas;
1. PVC 8-12 mmHg.
2. PAM 65 mmHg.
3. Diuresis 0,5mL/kg/hr.
4. Saturacin de oxigeno de la vena cava superior (Scvo2) o saturacin de
oxigeno venosa mixta (Svo2) 70% o 65% respectivamente.
91
Hipotensin inducida por sepsis;
Presin de sangre sistlica (SBP) <90mmHg, o presin arterial media (MAP)
<70mmHg, decremento de la SBP >40mmhg.
Choque sptico:
Sepsis persistente a pesar de la resucitacin adecuada con fluidos.
Etiologa:
1. Bacteriemia por gramnegativos (con mayor frecuencia).
2. Bacilos Gram positivos.
3. Hongos (producen un riesgo de muerte todava ms elevado).
Complicaciones con las que se le suele asociar:
1. Insuficiencia respiratoria.
2. Coagulacin intravascular diseminada.
3. Sndrome de disfuncin multiorgnica.
Fisiopatologa:
1. Se relacionan con mediadores de la repuesta inflamatoria.
2. El sistema inmune y la inflamacin tienen como objetivo superar la infeccin
y eliminar producto del metabolismo bacteriano.
3. La secrecin no regulada de mediadores o citosinas inflamadas puede
desencadenar reacciones txicas y esto a su vez un sndrome sptico.
Mediadores de la inflamacin.
Origen. Mediador.
Mastocitos y basfilos. Histamina y serotonina.
Kininogeno. Bradicina.
Fibrinogeno. Fibrinopptidos.
Complemento. C3x.
Complemento. C5x.
Membrana celular. Prostaglandinas.
Leucocitos. Leucotrieno B4
Leucocitos, mastocitos. Leucotrieno C4, D4, E4.
Leucocitos. Protenas catinicas
lisosmicas,
Leucocitos. Proteasa neutra lisosmica.
Leucocitos. Metabolitos de oxgeno.
Leucocitos y otras. Factor activador de
plaquetas.
Macrfagos y otras. IL1, ILB, TNFa.
Macrfagos y otras. xido ntrico.
92
Fisiopatologa:
Las endotoxinas productoras de sepsis tambin estimulan la lesin de los tejidos
por medio de activacin directa de ciertas vas (cascada del complemento, lesin
de los vasos o secrecin de PG vasodilatadoras).
Caractersticas de un caso tpico de un choque sptico:
1. Fiebre.
2. Vasodilatacin.
3. Piel caliente y eritematosa.
4. Hiperventilacin leve.
5. Alcalosis respiratoria.
6. Cambios abruptos en la personalidad y conducta debido a la disminucin del
flujo sanguneo cerebral.
7. El choque sptico suele asociarse con hipovolemia debido a la dilatacin
arterial y venosa as como a la filtracin del plasma en los espacios
intersticiales.
Tratamiento.
El tratamiento agresivo de la hipovolemia asociada con el choque sptico disminuye
la RVP y aumenta la VMP.
1. Antibiticos especiales contra el agente infeccioso.
- Antibioticoterapia de alto espectro antimicrobial dentro de una hora despus
del reconocimiento del choque.
- Hemocultivo para tratamiento antibitico especfico.
2. Mantener el estado cardiovascular.
- Administrar lquidos con rapidez para compensar la formacin de terceros
espacios.
- Para el choque sptico asociado con hipovolemia: Uso de cristaloides o
albumina para llevar un bolo de 20ml/kg de critaloide (o albumina
equivalente) sobre 5-10 minutos.
- Considerar la adicin de albumina en pacientes que tienen grandes
cantidades de cristaloides para mantener una adecuada PAM.
- Abolicin de frmulas con heta- almidon.
3. Los vasopresores contrarrestan la vasodilatacin causada por las
endotoxinas:
- Norepinefrina para mantener a mayor o igual a 65mmHg la presin arterial
media..
93
- Epinefrina cuando un agente inicial se necesita para adecuar la presin de
sangre.
- Vasopresina a 0.03 u/min puede ser aadida con norepinefrina ya sea para
mantener la presin arterial medial (PAM) a los objetivos o decrecer la dosis
de norepinefrina pero no debe ser usada como vasopresor inicial.
- Dobutamina aadida a un vasopresor en la presencia de disfuncin de
miocardio (sugerido por la elevada presin de llenado cardiaco y baja salida
cardiaca).
- Uso de inotropos y vasodilatadores cuando se tiene baja salida cardiaca
asociado con elevada resistencia vascular.
4. Cortico esteroides.
- Evitar el uso de hidrocortisona IV en adultos con choque sptico si la
adecuada resucitacin con fluidos y terapia vasopresora est disponible para
restaurar la estabilidad hemodinmica.
- Uso de hidrocortisona nicamente en nios con sospecha o certeza de
insuficiencia adrenal.
5. Va area:
- Los objetivos de hemoglobina son de 7-9g/dl en la ausencia de hipo perfusin
tisular, isquemia coronaria, enfermedad de las arterias, hemorragia aguda.
- Elevar la cabeza en pacientes que estn ventilados mecnicamente a menos
que est contraindicado.
- Minimizar la sedacin ya sea si es de bolo intermitente o de infusin continua.
- Abolicin de bloqueadores neuromusculares si es posible en los pacientes
con SDRA (sndrome de diestres respiratorio agudo).
- Curso corto de bloqueo muscular no mayor a 48 horas en pacientes con
SDRA temprana y PaO2/FiO2<150 mmHg.
- Posicin en prono en pacientes con sepsis inducida por SDRA con un
Pao2/Fio2 ratio mayor que o igual a 1000 mmHg.
- Profilaxis para trombosis venosa profunda.
- Mayor presin positiva al final de la expiracin (PEEP) en pacientes con
sepsis moderada o SDRA severa.
6. Alimentacin.
- Oral o enteral si es necesario, o nicamente glucosa intravenosa dentro de
las primeras 48 horas despus del diagnstico.
- Se debe dar alimentacin tan rpido como sea posible, dentro de las
primeras 75 horas de cuidado intensivo.
Indicaciones con antibiticos.
1. Pacientes neutropnicos con sepsis graves y con patgenos bacterianos
difciles de tratar y resistente a varios frmacos como Acinetobacter y
Pseudomonas spp; Tratamiento emprico.
2. Relacionados con infecciones severas debido a insficiencia repiratoria y
choque sptico: politerapia con amplio espectro extendido de betalactmicos
94
y un aminoglucocido o fluoroquinolona se sugiere para bacteremia de P.
aeruginosa.
3. Choque sptico: betalactmicos y un macrolido para streptococcus
pneumoniae.
4. Candidemia: tratamiento antifngico emprico con equinocandina, triazoles
como el fluconazol o formulacin de anfotercina B.
Se debe estr al tanto de la prevalencia de Staphylococcus aureu, resistnente
a la oxacilina (meticilina) y de la resistencia a la bectamasa de amplio
espectro y frmacos carbapenmicos entre los bacilos g- en algunas
comunidades y entornos de asistencia sanitaria.
5. Reducir el espectro de cobertura antibitica y reducir la duracin del
tratamiento antibitico reducir la probabilidad de que el paciente desarrolle
sobreinfeccin con otras bacterias patgenas resistentes, tales como la
especie Cndida species, Clostridium difficile o Enterococcus faecium
resistentes a la vancomicina.
6. Tratamiento antivrico temprano de gripe supuesta o confirmada entre
personas con alto riesgo de complicaciones gripales.
7. Tratamiento con un inhibidor de neuroaminidasa (osltamivir o zanamivir) pera
persona con gripa causada por H1N1, el virus de la gripe A (H3N2) o el virus
de gripe B o cuando se desconoce el tipo de virus de gripe o el subtipo de
virus de gripe A.
8. Se sugiere el uso de gluconato de clorhexidina oral (CHG, por sus siglas en
ingls) como forma de descontaminacin oro faringe para reducir el riesgo
de la VAP en pacientes de UCI con sepsis grave.
Asistencia hemodinmica y tratamiento auxiliar.
95
96
Bibliografa
F. Chasles Brunicardi, D. K. (2010). Estado de choque. En Principios de ciruga. (pgs. 89-110). Mc
Graw Hill.
R.Phillip Dellinger. (2012). Surviving sepsis campaing. Obtenido de International guirelines for
management of severe sepsis and septic chock: http://www.sccm.org/Documents/SSC-
Guidelines.pdf
97
11. Crisis asmtica.
Conceptos.
Asma: alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan
diversas clulas mediadoras de la inflamacin, que en individuos susceptibles
produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente por la noche y que se asocia generalmente con un grado variable
de la limitacin del flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con
el tratamiento.
Hiperreactividad bronquial (HRB): caracterstica cardinal del asma bronquial, la cual
es una sensibilidad exagerada de las vas respiratorias a diversos estmulos, pero
que no es lo mismo que asma ya que esta puede estar presente en individuos sanos
y en enfermedades como EPOC, rinitis, sndrome de distrs respiratorio,
insuficiencia ventricular izquierda, etc.
Broncoespasmo: es la mxima expresin de hiperreactividad bronquial y se traduce
clnicamente por disnea, tos y pitos, auscultndose roncus sibilancias, y suele ser
reversible.
Exacerbaciones (ataques o crisis) de asma: son episodios agudos o subagudos
caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos
(disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del
flujo espiratorio (PEF o FEV). Segn la rapidez de la instauracin de la crisis, existen
las de instauracin lenta (das a semanas), y las de instauracin rpida (menos de
tres horas), que deben identificarse por tener causas, patogenia y pronsticos
diferentes.
Tipos y clasificacin.
Acorde a etiologa: extrnseca; esta se produce por agentes del entorno laboral
como el asma ocupacional, la cual predomina en jvenes varones tiene pruebas
cutneas positivas y antecedentes familiares de atopia, e intrnseca; la cual
predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutneas son negativas, suelen tener
eosinofilia y no tienen antecedentes familiares de atopia.
Acorde a gravedad: son cuatro estadios; asma intermitente, asma persistente leve,
asma persistente moderada y asma persistente grave (segn frecuencia de
sntomas, nmero de exacerbaciones, uso de medicacin, PEF, etc.).
Clasificacin por nivel de control; es ms til para el tratamiento del asma.
98
Actitud diagnostica en urgencias.
1. Identificar que realmente sea una crisis de asma, por lo que hay que hacer
diagnstico diferencial con EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva,
obstruccin de las vas areas superiores, aspiracin de cuerpo extrao,
disfuncin de cuerdas vocales y crisis de ansiedad.
2. Ver si tiene riesgo vital;
3. Diagnstico de gravedad:
99
4. Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la historia clnica, donde
se brinda especial atencin:
a. Anamnesis: preguntar sobre el inicio de sntomas y posibles
desencadenantes as como el tratamiento previo a la crisis y el que se
realiza habitualmente.
100
b. Exploracin fsica: se tienen en cuenta los signos de gravedad y riesgo
vital atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de
atopia, de cortico terapia prolongada, insuficiencia cardiaca derecha,
sudoracin, cianosis, nivel de consciencia, habla, uso de musculatura
accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos perifricos,
presin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardiaca, respiratoria y
saturacin de O2.
5. Exploraciones complementarias: no deben retrasar el comienzo del
tratamiento.
5. Gasometra arterial, si Sat O2 es <95% o peak- flow <50%.
6. Hemograma, si se sospecha de infeccin.
7. Bioqumica bsica.
8. Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax,
neumomediastino, neumona, etc.
9. Peak- flow meter: mide el PEF (pico de flujo espiratorio) y reproduce la
obstruccin de las vas areas de gran calibre. Se debe medir sin retrasar el
tratamiento antes de iniciar el mismo luego a intervalos hasta que exista una
respuesta clara al tratamiento.
Tratamiento y criterios de ingreso.

El objetivo inmediato de una crisis es preservar la vida del paciente, revirtiendo de
la forma ms rpida posible la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia si esta es
persistente. Posteriormente se deber instaurar o revisar el plan teraputico para
prevenir nuevas crisis.
1. Oxigeno: en exacerbaciones moderadas-graves, a la mnima concentracin
para mantener una saturacin O2>90%.
2. B-adrenrgicos (frmacos broncodilatadores de primera lnea para el
tratamiento del asma):
101
a. Exacerbaciones leves a moderadas: administracin repetida de B2-
agonistas inhalados de accin rpida con cmara espaciadora (2-4 puffs
cada 20min en la primera hora), es actualmente el mejor mtodo para
revertir la limitacin al flujo areo. Despus de una hora la dosis necesaria
depender de la severidad de la exacerbacin.
b. Nebulizado: salbutamol 2.5- 5mg diluido en 3-5cc de suero salino cada 30
minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).
c. Subcutneo: salbutamol (1amp= 0.5mg), a dosis de 1/4 a de ampolla
en cada brazo cada 6 horas.
d. Intramuscular: adrenalina (1amp=1cc), a dosis de 0.3-0.5 cc, pudindose
repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo.
e. Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos),
salbutamol (1amp=0.5mg), a dos de de ampolla en 200cc de suero
glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos. En cuyo caso siempre se
monitoriza al paciente.
3. Corticoides sistmicos: Aceleran la resolucin de las crisis graves,
aparentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las
primeras horas de tratamiento, pero en paciente crticamente enfermos o que
no toleran la va oral, se deben administrar por va intravenosa y deben
administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta
salvo en las crisis leves (VO).
- Hidrocortisona (actocortina): amp. De 100-500mgm a dosis de 2mg/kg i.v. en
bolo de cada 4 horas.
- Metilprednisolona (urbason): 60-125mg i.v. en bolo cada 6 horas, es decir el
equivalente a 1-2mg/kg/da.
4. Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipatropio: 500 mcg
nebulizado cada 4-6-8 horas. Es efectivo en broncoespasmo agudo asociado
a B2-agonistas de accin corta o tras l.
5. Metilxantinas: se utilizan en el tratamiento del asma agudizada, son menos
eficaces que los B2-agonistas y deben reservarse para aquellos pacientes
que no responden a estos broncodilatadores (frmacos de tercera lnea). En
el asma agudizada se utiliza, por va intravenosa, la aminofilina a la dosis de
carga de 6mg/kg, a pasar en 20-30 minutos, y de mantenimiento 0.5mg/kg/h.
Deben monitorizarse las concentraciones plasmticas.
6. Hidratacin: se debe hacerse con precaucin (ritmo lento) con suero
glucosado o salino, mientras recibe el resto del tratamiento.
La sedacin debe estar prohibida durante las exacerbaciones de asma por el
efecto depresor respiratorio de los ansiolticos y de los medicamentos
hipnticos (se ha demostrado el efecto letal de estos medicamentos).
102
Evaluacin inicial.
Interrogatorio, exploracin fsica (aspecto general, nivel de consciencia,
auscultacin, utilizacin de msculos accesorios, presin arterial, frecuencia
cardiaca y espiratoria, PEF, Sat O2, gasometra arterial).
Tratamiento inicial.
1. Oxigenacin para mantener una Sat O2>90%.
2. Inhalacin de un B2 agonista de accin rpida cada 20 minutos durante 1
hora.
a) Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente
tom recientemente glucocorticoides orales o si el episodio es grave.
b) Est contraindicada la sedacin el tratamiento de una crisis.
3. Se reevalua en una hora.
Criterios de ingreso en planta:
4. No mejorar la sintomatologa a pesar del tratamiento.
5. No mejora PEF o Sat O2.
6. Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que
en muy poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica
grave con riesgo vital). Algunos casos de asma por hongos y el
desencadenado por AINE se comportan as.
7. Riesgo de no cumplir el tratamiento.
Tratamiento en la planta de hospitalizacin.
1. Oxgeno, bien en Ventimask 31% o gafas nasales 2-3 lpm.
2. Salbutamol nebulizado: 2.5 mg en 5cc SSF cada 4-6-8 horas.
3. Metilprednisolona: 20-40mg iv cada 8-12horas.
4. Antibiticos, slo si hay datos de infeccin.
5. Reposo relativo.
6. Elevacin de cabecera de la cama a 30-45.
7. Evaluar cada 6 horas los signos vitales.
8. Dieta, en principio normal.
9. Valorar profilaxis de TVP con enoxaparina (20-40mg sc al da).
103
Criterios de ingreso en observacin.
8. Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad
de observacin 6-12 horas.
Criterios de ingreso en medicina intensiva.
1. Deterioro del nivel de consciencia.
2. Parada cardiorrespiratoria.
3. Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60mmHg o PaCo2 > 45 mmHg) a pesar del
tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FIO2>50%).
4. PEF <33% o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del
tratamiento broncodilatador.
104
Criterios de alta:
1. Desaparicin o mejora significativa de la clnica.
2. Sat O2> 92%.
3. PEF >70% de su mejor valor personal en situacin estable.
Tratamiento ambulatorio.
1. B2- agonista de corta duracin (salbutamol y terbutalina): 2 puff cada 6-8
horas, entre 3-5 das.
2. Corticoides inhalados (budesonida, beclometasona y fluticasona) solos o
asociados a B2- agonistas de larga duracin (salmeterol y formoterol): 1-4
inhalaciones cada 12 horas durante 15-30 das (dependiendo del frmaco
empleado).
3. Corticoides orales.
a. Metilprednisolona (comp. de 4, 16 y 40mg) para ciclos cortos, comenzar
con 40mg por las maanas e ir descendiendo cada 3-5 das.
b. Prednisona (comp. de 5, 10, 30 y 50mg) y deflazacort (comp. De 6 y 30
mg) para ciclos ms largos; comenzar con 50-60mg e ir descendiendo de
forma similar (no hay pautas establecidas).
4. Gastroprotectores: omeprazol 20mg/da, pantoprazol 40mg/da, lansoprazol
30mg/da o raberprazol 20mg/da vo.
5. Antibiticos si precisa.
6. Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo
o neumlogo).
7. Ensear tcnica de inhaladores.
- En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler,
cpsulas para inhalacin, handihaler, novolizer y twisthaler) y en ancianos o
personas discapacitadas los sistemas MDI con cmaras espaciadoras.
- Cuando los B2-agonistas y corticoides inhalados coincidan por la maana y
por la noche, primero se debe de administrar B2-agonistas y 10-15 minutos
despus del corticoide.
- Es recomendable enjuagarse la boca despus de utilizar corticoides para
prevenir la infeccin por candidiasis.
Bibliografa
Otoniel Perez, J., & Sanchez Matas, I. (2014). Crisis de asma. En A. Jimnez, Manual de protocolos
de actuacin en urgencias (pgs. 401-409). Toledo: Bayer Health.
105
12. Hipoglucemia.
En pacientes como diabetes se define como un valor de glucemia plasmtica
inferior o igual a 70mg/dl acompaado o no de sntomas.
En pacientes sin diabetes se considera hipoglucemia valores inferiores a 55mg/dl
acompaados de sntomas que desaparecen con la ingesta (triada de Whipple;
presencia de manifestaciones clnicas sugestivas de hipoglucemia, bajas
concentraciones plasmticas de glucosa, bajas concentraciones plasmticas de
glucosa, y los signos clnicos desaparecen una vez que la normo glucemia se haya
restablecido).
Dependiendo de la evolucin, el grado de control metablico y las complicaciones

del paciente, puede haber clnica con valores de glucemia muy distintos pero se
establecen los anteriores puntos de corte porque a partir de esos niveles se activan
los mecanismos reguladores que intentan revertir ese descenso.
106
Pruebas complementarias.
1. Glucemia capilar: ante la sospecha es la primera determinacin a realizar y
si se confirma no hay que demorar en el tratamiento.
2. Analtica: slo se realiza si pudiera haber insuficiencia renal, heptica u otra
alteracin orgnica responsable del episodio. Si la causa es por la
administracin de insulina, exceso de ejercicio o baja ingesta y el paciente
no tiene otros riesgos aadidos, no sera necesario.
Tratamiento.
Si la hipoglucemia es secundaria a sulfonilureas es recomendable mantener al

paciente en observacin al menos 24 horas, administrando sueros glucosados de
mantenimiento, si fueran precisos.
107
Criterios de ingreso.
1. Si se sospecha de enfermedad orgnica no diagnosticada.
2. Si el paciente no recupera el nivel de consciencia completamente o hay
secuelas neurolgicas.
3. Si se sospecha hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
Bibliografa
Cortz Muoz, C., & Pea Corts, V. (2014). Hipoglucemia. En A. Jimnez, Manual de urgencias CHT
(pgs. 1019-1023). Toledo: Bayer Health.
108
13. Cetoacidosis diabtica.
Conceptos.
Diabetes mellitus (DM): es una enfermedad crnica caracterizada por un dficit
parcial o completo de insulina, a lo que se pude unir un grado variable de resistencia
a la accin de la misma, lo que condiciona una hiperglucemia mantenida. Los
criterios diagnsticos:
1. Glucemia 200 mg/dl junto con clnica cardinal (polidipsia, poliuria, prdida
de peso).
2. Glucemia en ayunas 126 mg/dl.
3. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6.5%.
4. Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa de
75g. Los criterios 2,3 y 4, en ausencia de descompensacin hipoglucmica
clara, deben confirmarse una segunda vez.
En la DM pueden aparecer complicaciones a largo plazo como nefropata,
retinopata o neuropata, as como microangiopata. Sin embargo, la hiperglucemia
a corto plazo, y segn su severidad, causa complicaciones agudas que podemos
encontrar en urgencias:
1. Hiperglucemia aislada.
2. Cetoacidosis diabtica (CAD).
3. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH).
4. Hipoglucemia.
Hiperglucemia aislada.
Se define como cualquier glucemia en muestra venosa o capilar por encima de
200mg/dl sin otras alteraciones metablicas asociadas.
Etiologa.
Se debe identificar la causa, ya que esto es esencial para la eleccin del tratamiento.
1. Diabtico conocido:
- Abandono del tratamiento: no administracin de frmacos o transgresin
diettica.
- Frmacos, especialmente corticoides (orales, infiltraciones articulares, etc.).
- Infeccin activa. Siempre se sospecha en pacientes con buen control
metablico habitual y en el que no se encuentran otras causas.
2. No diabtico conocido:
- Preguntar o investigar glucemias anteriores a cifras de HbA1c y antecedentes
familiares.
109
- Investigar causas desencadenantes.
- Intentar aproximar el diagnstico de tipo de DM en funcin de las
caractersticas del paciente. En los casos de DM2 suelen asociarse a otros
factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensin arterial,
dislipidemias) y suelen ser pacientes mayores de 40 aos con antecedentes
familiares de diabetes. En los casos de DM tipo 1 suele tratarse de pacientes
jvenes sin las caractersticas anteriores y con una presentacin ms aguda.
Valorar de forma individualizada la solicitud en funcin de:
1. Sospecha de la causa desencadenante.
2. Si glucemia superior a 300mg/dl de forma mantenida.
3. Sospecha de descompensacin aguda (CAD, SHH).
4. Cetonuria sin otra causa que lo justifique.
Tratamiento.
1. Correccin en urgencias.
a. Se administrar 500cc de suero salino 0.9% con 8 unidades de insulina
rpida (Actrapid o Humulina Regular como primera opcin, aunque tambin
se pueden utilizar anlogos ultrarrpidos segn disponibilidad y valorando
coste-beneficio), a pasar en 2 horas.
b. Posteriormente la dosis de insulina que se administrar variar en funcin
del tratamiento previo del paciente y del grado de hiperglucemia presente.
2. Tratamiento al alta a domicilio.

Se debe ajustar al tratamiento previo.
a. Diabtico conocido en tratamiento con insulina: corregir la hiperglucemia con
insulina rpida o anlogos de insulina rpida (Apidra, Humalog o Novorapid)
a razn de 1 unidad por cada 50mg/dl que la glucemia est por encima de
150mg/dl antes del desayuno, comida y cena. Tambin se debe aumentar un
10-20% la dosis de insulina habitual segn la causa desencadenante. Ha de
insistirse en la realizacin de autocontroles de glucemia capilar en domicilio
para que pueda corregir la hiperglucemia.
110
b. Diabtico conocido en tratamiento con dieta o con antidiabticos (ADO): en
primer lugar se ha de insistir en las recomendaciones dietticas. Al alta, y si
es necesario, ajustar el tratamiento aadiendo nuevos antidiabticos orales
o aadir insulina al tratamiento previo. En caso de insulinizacin se
recomienda comenzar con una dosis de insulina de accin prolongada
(Lantus o levemir) a razn de 0.2-0.3 Ul/kg/da en la cena. En personas
mayores se comienza por 0.1-0.15 Ul/kg/da.
c. No diabtico conocido y obesos: recomendaciones dietticas y valorar
introducir antidiabticos orales (ADO). El de eleccin, si no hay
contraindicacin, es la metformina (iniciar a dosis bajas de comp a da
durante la comida y aumentar progresivamente cada 5-7 das da si hay
buena tolerancia hasta dosis plena de 2.000mg/da).
d. No diabtico conocido y no obeso: se recomendarn medidas dietticas,
ADO y/o insulinizacin segn la intensidad de la hiperglucemia inicial y la
sospecha clnica. Si se insuliniza se comenzar con dosis bajas (0.3
Ul/kg/da) repartidas de la siguiente forma.
- 50% en forma de insulina lenta (lantus, levemir) en la cena.
- 50% en forma de insulina rpida antes de las comidas (Apidra, humalog,
novorapid) (1/3 en desayuno, 1/3 en la comida y 1/3 en la cena). En este caso
y siempre que se insuliniza al paciente se recomienda valoracin lo ms
rpidamente posible por endocrinologa y/o atencin primaria para
seguimiento del paciente.
Criterios de ingreso.
1. Si aparecen complicaciones metablicas agudas (CAD, SHH).
2. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo
para realizar tratamiento intensivo y educacin diabetolgica.
3. Hiperglucemia mayor de 300mg/dl acompaada de deshidratacin sin
situacin hiperosmolar.
4. Problemas psicolgicos graves que condicionan un control metablico
deficiente y que no es posible tratar de forma ambulatoria.
111
Cetoacidosis diabtica.
Es un trastorno metablico grave, caracterizado:

1. Hiperglucemia: glicemia >250.
2. Acidosis PH <7.3
3. Cetosis.
Junto con el estado hiperosmolar hiperglucmico son dos de las ms graves
complicaciones agudas de la diabetes.
Est principalmente asociado a DM1 pero tambin se puede dar en DM2 en
condiciones de estrs extremo.
Es ms frecuente en jvenes y en mujeres.
Fisiologa.
112
Fisiopatologa.
1. La lipolisis aumenta la entrega de cidos grasos al hgado.
2. cetil coenzima A entra a las mitocondrias y se transforma en cetonas.
3. La entrada a la mitocondria es regulada por la enzima
Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT).
4. El glucagn aumenta la actividad de la CPT y por lo tanto tambin la
cetognesis.
Factores precipitantes.
1. Las dos causas ms comunes:
5. Infecciones.
6. Uso inapropiado de la insulina.
2. Drogas:
7. Afectan al metabolismo de carbohidrtatos; corticoides, tiazidas.
8. Antipsicticos de segunda generacin.
3. En pacientes jvenes; trastornos alimentarios-psiquitricos hasta 20%.
113
Clnica.
1. Es la forma de debut clsica de la DM1.
2. Generalmente evoluciona rpidamente; <24 horas.
3. Polidipsia, poliuria, prdida de peso.
4. Vmitos, dolor abdominal (50%).
5. Confusin, coma, sntomas neurolgicos focales (en jvenes se investiga el
uso de drogas).
6. Sntomas asociados a factor desencadenante.
Examen fsico.
1. Deplecin de volumen.
7. Hipotensin.
8. Taquicardia.
9. Oliguria.
2. Fiebre.
3. Puede haber normo o hipotermia aunque curse con infeccin, esto debido a
la hipotermia.
4. Signos de acidosis; respiracin Kussmaul o aliento cetnico (generalmente
ausentes).
114
Laboratoriales y otros estudios para cetoacidosis
diabtica.
Estudio. Notas.
Glucosa en plasma. Usualmente >13.9mmol/L
(>250mg/dl).
Gasometra arterial. Usualmente PH <7.3.
Cetona srica. Usualmente 7-10mmol/L en
cetoacidosis o > una
dilucin 1:2
Anin gap (electrolitos). Usualmente >15 en
cetoacidosis
Sodio srico. Usualmente bajo
Potasio srico. Alto, normal o bajo.
Fosfato srico. Normal o alto al inicio, pero
disminuye con la
insulinoterapia.
Amilasa/lipasa srica. Puede ser alta en
cetoacidosis, no
relacionada a pancreatitis.
El diagnostico de
pancreatitis en cetoacidosis
puede estar basado en el
juicio clnico y la imagen.
Blood urea, niveles de Usualmente elevado debido
creatinina. a la deshidratacin y
disminucin de la perfusin
renal.
CBC count and differential. La leucocitosis es comn y
puede no representar una
infeccin.
Cultivo de orina y sangre. Si existe sospecha de
infeccin.
Radiografa de pecho Si existe sospecha de
neumona o trastorno
pulmonar.
Electrocardiograma (ECK) Se puede hacer en
pacientes para evaluar los
efectos del estado del
potasio y para descartar
isquemia o infarto al
miocardio.
115
Diagnstico diferencial de la cetoacidosis diabtica.
Enfermedad. Caractersticas. Notas.
Cetosis por El paciente pude La glucosa en
inanicin. tener enfermedad sangre pude ser
recurrente o estar normal, baja o un
muy enfermo. poco elevada. La
cetosis por
inanicin no
conduce a
acidosis;
usualmente los
niveles de
bicarbonato son
>18mmol/L.
Cetoacidosis Historial de toma La glucosa en
alcohlica. de alcohol sangre es la llave:
excesivo en si est normal o
pacientes con un baja con
gran periodo de cetonemia y
abuso del alcohol. acidosis
metablica, lo
ms probable es
cetosis
alcohlica. Ocurre
un gap osmolar.
Acidosis lctica Usualmente el Puede coexistir
lactato srico est con la cetosis
en 5 mmol/L. diabtica. Se
debe medir el
lactato si se
sospecha de
acidosis lctica.
Intoxicacin por Acidosis Los niveles de
silicatos. metablica con glucosa
anin gap, pero generalmente no
en ocasiones estn elevados y
acompaado con pueden estar
alcalosis bajos. Se miden
respiratoria los niveles de
primaria. silicatos.
Intoxicacin por Usualmente las La glucosa en
Ethylene glicol. cetonas no estn sangre es
incrementadas, variable. Calcio
pero el anin gap oxalato y cristales
y el osmolar gap de calcio pueden
ser vistos en la
116
generalmente orina. Se deben
estn elevados. de medir los
niveles de
ethylene glicol.
Falla renal Acidosis leve con Historial de
crnica. un ligero incremento de
incremento en el creatinina srica.
anin gap, pero
sin cetonas
elevadas.
Pseudocetosis. Ingestin de Ph y anin gap
paraldeido o normal.
alcohol
isopropilico.
Rabdiomiolisis Usualmente la Ph bajo, nivel de
creatin quinasa la glucosa
es alta. Causa de normal, cetonas
rabdiomiolisis, normales con
como las anin gap y
estatinas, trauma, mioglobulinuria.
ataque al corazn
pueden estar
presentes.
117
Tratamiento.
118
1. Volumen.
a. Solucin salina isotnica (SFO, 9%).
- 15-20ML/kg/hora hasta restaurar funcin renal.
b. Si sodio normal o elevado:
- Administrar 0.45 NaCl a 250-500ml/hr.
c. Una vez con con glicemia a 200mg/dl.
- Cambio a suero glucosado 5%.
2. Insulina.
a. Insulina regular en BIC.
- VM corta fcil titulacin.
- Bolo inicial 0.1 U/Kg si K+ >3.3.
- Descenso de glicemia 50-75mg/dl/hr, si no ocurre en la primera hora checar
hidratacin y aumentar dosis de insulina.
- 6-8 horas de glicemia <250.
- Glicemia <200 disminuir a 0.02-0.05 u/kg/hr con dextrosa al 5%.
- Mantener glicemia de 150-200.
3. Potasio.
a. Potasio srico normal o disminuido se traduce en bajo potasio corporal total.
b. Aumenta con la reposicin volumen e insulina.
c. Prevencin de hipokalemia;
- No administrar insulina si el potasio es <3.3 meq/lt.
- Los niveles de potasio deben de estar a 3.3-5.2 y si est orinando de 20-30
meg/lt.
- En caso de hipokalemia severa se repone potasio y se retrasa la insulina
hasta que el potasio sea mayor a 3.3.
4. Bicarbonato.
a. Slo si el Ph es menor que 6.9.
b. Administrar 100 mmol en 400ml de agua con 20meq KCL a 200ml/hr.
- Repetir GSV c/2h.
- Objetivo pH 7.0.
5. Fosfato.
a. La reposicin de rutina no ha demostrado beneficios.
b. Slo se indica si es <1mg/dl.
c. 0.08 a 0.24 mmol/kg max 4.5mmol/hr. Para 70kg se dan 10mmol (0.14 x
kg).
d. Cada ampolla de 10 ml al 15% es igual a 1.5gr de fosfato monopotsico.
En 11 meq de K y 11meq de fosfato.
e. Una mpula de fosfato cada tres horas.
6. Transicin a insulina subcutnea.
a. Criterios de resolucin de cetoacidosis.
- Glicemia <200.
- Dos de los siguientes criterios: bicarbonato mayor que o igual a 15, pH
venoso mayor que 7.3, anin gap menor que o igual a 12.
119
b. Realimentacin oral.
- Comenzar dosis de 0.5U/kg/da.
- Sobreposicin 2hrs BIC/SC.
Complicaciones.
1. Hipoglicemia excesiva; administracin de insulina.
2. Hipokalemia: administracin de insulina y bicarbonato. Prevencin mediante
monitoreo de glicemia cada 1-2hr y verificar que no hay manifestaciones
adrenrgicas.
3. Acidosis hiperclormica: reponer el dficit de agua con NaCL.
4. Edema cerebral: 0.3-1% en nios y raro en adultos.
Bibliografa
Del Val Zaballos, F., & Lpez Lpez, J. (2014). Urgencias en el diabtico. Hiperlucemia. Cetoacidois.
En A. Jimnez, Manual de urgencias CHT (pgs. 1009-1019). Toledo: Bayer Health.
120
14. Estado hiperosmolar.
Es una de las dos alteraciones metablicas ms graves que se presentan en
pacientes con DM y puede ser una emergencia que pone en riesgo la vida.
Se caracteriza por: hiperglicemia, hiperosmolaridad y deshidratacin sin
cetoacidosis significativa.
Fisiopatologa.
1. El estado hiperosmolar hiperglucmico es causado principalmente por el
dficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de lquidos.
2. El dficit de insulina aumenta la produccin heptica de glucosa por
glucogenlisis y gluconeognesis, adems de alterar la utilizacin de la
glucosa en el msculo esqueltico.
3. La hiperglucemia ocasiona diuresis osmtica, por lo que disminuye el
volumen intravascular y por lo tanto se exacerba por insuficiencia de lquidos.
Etiologa.
1. Las infecciones son la causa ms comn: neumona, infecciones del tracto
urinario del estado hiperglucemico hiperosmolar, cirugas recientes, uso de
frmacos.
2. Ocurre principalmente en pacientes con DM2.
121
Signos vitales.
1. Taquicardia: signo temprano de compensacin para la deshidratacin.
2. Hipotensin: por deshidratacin profunda.
3. Taquipnea: por compensacin respiratoria a la acidosis metablica.
4. Hipo o hipertermia; por sepsis como causa subyacente.
5. Estado mental; desde desorientacin leve hasta coma.
6. Se deben buscar signos fsicos universales de deshidratacin y datos de
infeccin.
7. El estados hiperosmolar hiperglucmico debe considerarse en nios que
presentan hiperglucemia e hiperosmolaridad con cetoacidosis significativa.
Estos pacientes tienen mayor riesgo para desarrollar edema cerebral como
una complicacin de la administracin de lquidos de manera agresiva.
122
Manifestaciones clnicas.
1. Paciente prototpico: anciano con DM2 con antecedentes de varias semanas
con poliuria, prdida de peso y disminucin del consumo oral que culmina en
confusin mental, letargo o coma.
2. Exploracin fsica:
- Deshidratacin grave.
- Hiperosmolalidad.
- Hipotensin.
- Taquicardia.
- Trastornos del estado mental.
3. Precipitado por:
- Infarto del miocardio.
- Apoplejia.
- Septicemia.
- Neumona.
- Otras infecciones.
- Demencia.
- Situaciones sociales que obstaculizan el consumo de agua.
Anomalas de laboratorio y diagnstico.

Evaluacin clnica y de laboratorio.
1. El avance puede ser de das a semanas.
2. No se presenta de forma sbita.
3. Prdromo progresivo: poliuria, polidipsia, polifagia.
Datos clnicos ms relevantes:
1. Mareo.
2. Letargo.
3. Delirio.
4. Coma.
5. Convulsiones.
6. Alteraciones y cambios visuales.
7. Hemiparesia.
8. Dficit sensorial.
123
Anomalas en laboratorio.
Datos de laboratorio. EHH.
Glucosa. 33.3 - 66.6
Osmolalidad 330-380
Sodio. 135-145
Potasio Normal.
Magnesio. Normal.
Cloruro. Normal.
Fosfato. Normal.
Creatinina. Moderadamente elevada.
Cetonas plasmticas +/-
Bicarbonato srico. Normal o ligeramente
disminuido.
PH arterial. >7.3
PO-2 arterial Normal
Desequilibrio aninico. Normal o ligeramente
aumentado.
Tratamiento:
1. Vigilancia del estado de hidratacin, valores de laboratorio y velocidad del
goteo intravenoso de insulina.
2. Tratar los problemas desencadenantes.
- Si son necesarios los antibiticos, deben ser administrados de manera
temprana.
3. Atencin de la deshidratacin y alteracin del estado mental:
- Revisar vas respiratorias y accesos intravenosos.
- Administracin de cristaloides y medicamentos comatosos.
4. Va area:
- Es la prioridad principal.
- Intubacin endotraqueal, inmovilizacin de la columna.
5. Accesos IV:
- Acceso venoso central o de gran calibre.
- Requerimientos de sangre, productos de esta, o agentes inotrpicos.
6. Reanimacin con lquidos:
- Dficit de agua mayor a 6 L.
- 500 ML de solucin salina isotnica al 0.9%.
- Iniciar con bolo inicial con solucin isotnica y posteriormente con soluciones
al medio (cuando la TA y el gasto urinario son adecuados).
- Monitorizacin cardiaca en pacientes que necesiten reemplazo de sodio y de
agua.
7. Insulinoterapia:
124
- La terapia con insulina se debe de llevar a cabo con terapia hdrica porque si
no aumenta el riesgo de choque.
- Insulina regular 0.1 a .0.15 UI/kg en bolo.
- Infusin de 0.1 UI/kg/hr en adultos.
- Checar glucosa srica cada hora.
- Si no disminuye por lo menos 50mg/dl en 1 hora se aplica una dosis de
insulina de forma horaria.
- Hasta que haya una disminucin de 50 a 70mg/dl.
- Cuando la glucosa llegue a 300mg/dl: se cambia la solucin a una con
glucosa al 5% con cloruro de sodio al 0.45%.
- Se debe de disminuir la dosis de insulina a 0.1 Ul/kg/hr en pacientes alerta
con una osmolaridad menor o igual a 315mOsm
125
Bibliografa
Del Val Zaballos, F. (2014). Urgencias en el diabtico. Sndrome hiperosmolar. En A. Jimnez, Manual
de urgencias CHT. (pgs. 1009-1029). Toledo: Bayer Health.
126
15. Uro litiasis.
Es definida como la presencia de clculos que se forma en el aparato urinario,
Fisiopatologa.
Segn define la OMS, se describe como un proceso fsico, por medio de una
compleja cascada de eventos que ocurre en el filtrado glomerular a travs de la
nefrona, y que se desarrollan en las cavidades renales debido a sobresaturacin de
sales como son iones disueltos y molculas que se precipitan en solucin formando
cristales o ncleos, los cuales pueden fluir en la orina o quedar retenidos en el rin
o anclados en las cavidades renales, promoviendo el crecimiento y la agregacin
de solutos, fenmeno conocido como epitaxia, hasta llevar a la formacin del
clculo.
Prevencin.
1. Modificar dieta.
2. Hipercalciuria: diurticos (tiazidas) ms citrato de potasio.
3. Hiperoxaluria: restringir consumo de fuentes de oxalato.
4. Hipocitraturia: administrar citrato de potasio.
5. Hiperoxaluria entrica: administrar citrato de potasio, suplemento de calcio y
oxalato.
6. Excrecin elevada de sodio: reducir la ingestin de sal.
7. Volumen urinario reducido: incrementar consumo de lquidos.
8. Niveles de urea que indiquen alta ingesta de protenas animales: disminuir
consumo de carne.
9. Acidosis renal tubular distal: consumir citrato de potasio.
10. Hiperoxaluria primaria: consumir piridoxina.
11. No hay anormalidad identificada: incrementar la ingesta de lquidos.
Historia clnica.
1. Clasicamente es un paciente que cursa con litiasis del aparato urinario y tiene
un debut de cuadro agudo, debido fundamentalmente cuando hay descenso
de clculos y o fragmentos de los mismos, por el urter.
2. Dolor tipo clico nefrtico: normalmente se irradia desde la regin lumbar
hacia la fosa iliaca ipsilateral y frecuentemente hacia el labio de la vagina en
la mujer o hacia el escroto en el hombre, lo que llega a confundir en ocasiones
con un cuadro de origen escrotal (epidimitis, torsin testicular).
3. Con frecuencia se acompana de sintomatologa irritativa urinaria baja;
urgencia, olor o ardor ureteral y en ocasiones por hematuria.
4. El dolor difcilmente cede a la accin de analgsicos comunes y regularmente
es de forma parcial (debido a que su ciclo, generado por la accin peristltica
de defensa del urter lo lleva a recaer en forma frecuente.
127
5. Es caracterstico que cuando se logra la expulsin de forma espontnea de
un clculo, el dolor se alivia de forma espontnea.
Exploracin fsica.
1. Palpar cuidadosamente el abdomen para intentar detectar el rin, sobre
todo si este se encuentra incrementado en volumen, caso clsico en la
hidronefrosis.
2. A menudo la palpacin es dolorosa, ya que hay un aumento en la sensibilidad
sobre el flanco y el nivel del ngulo costo vertebral.
3. El peristaltismo intestinal hipo activo y la presencia de un abdomen
prominente, pueden ser manifestaciones de leo, aunque en la nefrolitiasis el
abdomen suele permanecer blando y plano.
4. El clico renoureteral a menudo se describe como un dolor terrible y el peor
sufrido, incluso algunas mujeres comentan que prefieren el dolor del parto.
Estudios de laboratorio.
1. El anlisis bioqumico es recomendado para paciente con un episodio agudo
de litiasis (en todos los pacientes):
- Sedimento urinario.
- Glbulos rojos.
- Glbulos blancos.
- Examen para bactiuria (nitritos).
- Urocultivo.
- Creatinina srica.
2. Pacientes con fiebre:

- Protena C reactiva y cuenta de eritrocitos.
3. Pacientes con vmito:

- Sodio plasmtico.
- Potasio plasmtico.
4. Informacin opcional:
- Niveles de pH urinario.
- Calcio plasmtico.
5. Otras determinaciones si es necesaria una intervencin.

Estudios de imagen.
1. Urografa excretora; ha sido el estndar de oro durante muchos aos para el
diagnstico de litiasis, sin embargo la tomografa computada helicoidal no
contrastada ha mostrado un rendimiento superior.
128
2. Ultrasonido de riones, urter y vejiga junto con una placa simple de
abdomen; es un estudio que ofrece una evaluacin alternativa.
3. Pielografa retrgrada.
Tratamiento farmacolgico.
1. El tratamiento del dolor es la necesidad teraputica de mayor urgencia en
pacientes con un episodio de litiasis aguda.
- Diclofenaco sdico.
- Indometacina.
- Ibuprofeno.
2. Medicamentos para un episodio agudo d segunda eleccin.
- Hidromorfina.
- Hidrocloruro de atropina.
- Metamizol.
- Pentazocina.
- Tramadol.
3. El uso de alfa 1 bloqueadores facilita el paso de los clculos por el urter, ya
que inhiben el tono basal ureteral y la actividad peristltica, dilatando el lumen
ureteral.
Tratamiento quirrgico por litoripsia y endoscopio.

1. El tamao, sitio y forma de los clculos incluyen en la decisin teraputica
quirrgica.
2. El paso espontaneo en un clculo menor de 4 mm es mayor al 80%, pero
uno de 6-10mm tiene una expectativa del 10 - 53%.
3. Paciente embarazada: se estima el tratamiento conservador con reposo en
cama, hidratacin adecuada y analgesia como primera lnea de manejo.
4. Los litotritores modernos son pequeos e incluyen tablas uro radiolgicas de
aplicacin tanto en la litotripsia extracorprea como otros procedimientos
asociados a litotripsia.
5. Catter doble J.
6. Ureteroscopa rgida: es de mayor indicacin en el urter proximal y la
dilatacin intramural del ureter puede implicar riesgos.
7. Ureteroscopa flexible: ha demostrado ser un tratamiento muy efectivo para
el manejo de la litiasis refractaria a litotripsia extracorprea.
8. Tratamiento de litiasis por va percutnea: est indicada cuando la litotripsia
extracorprea no resuelve el manejo del volumen litisico renal y/o
fragmentos inaccesibles a otro mtodo.
Tratamiento quirrgico por ciruga abierta.
129
1. Est indicada en los casos que son de gran dificultad por los mtodos de
actualidad, y/o generan riesgos que no deben correrse.
2. La mejor indicacin para el abordaje abierto ser en aquellos clculos que se
encuentran con gran volumen y en clices perifricos, que dificultan el acceso
percutneo o bien infructuosos despus de varias sesiones de litotripsia
extracorprea.
Bibliografa
Gutirres, P., & Sampriento Crespo, A. (2014). Uropata obstructiva. En A. Jimnez, Manual de
urgencias CHT. (pgs. 961-967). Toledo: Bayer Health.
130
16. Envenenamiento ms frecuente.
La prioridad en las intoxicaciones tanto en nios como en adultos es salvar la vida
y continuar la atencin mdica hasta que sus funciones se estabilicen y las
complicaciones sean corregidas, posteriormente, se llevarn a cabo los procesos
de detoxificacin correspondiente a cada caso.
Uno de los avances ms importantes de la ltima dcada ha sido considerar el
tratamiento de las intoxicaciones como traumas mltiples de origen qumico, lo
que ha permitido aplicar todas las tcnicas de apoyo vital bsico y avanzado, como
en cualquier trauma, para primero salvar la vida del paciente antes de eliminar o
inactivar el txico o veneno.
Fase del tratamiento de las intoxicaciones.
1. Fase de emergencia: Tambin es llamada fase de apoyo vital bsico y es la
fase en la que se le proporciona atencin inmediata al paciente en el sitio
donde ocurri la intoxicacin, se retira al paciente de la fuente de exposicin,
se inicia la descontaminacin y se inician las maniobras de reanimacin
bsicas.
2. Fase de apoyo vital avanzado: se lleva a cabo en los servicios de urgencia y
su objetivo es perpetuar la vida del paciente mediante tcnicas avanzadas
de reanimacin cardiopulmonar.
3. Fases de descontaminacin y detoxificacin: con el paciente estable en sus
funciones vitales, se proceder a realizar una descontaminacin efectiva,
administracin de antdotos y antagonistas, segn sea el caso, y a iniciar
medidas de eliminacin de txicos.
Soporte bsico.
Es el mismo que se da en los pacientes con trauma:
Evaluacin primaria;
A. Abrir la va area y control de la columna cervical.
B. Ventilacin y administracin de oxgeno.
C. Control de hemorragias externas y reconocimiento de hemorragias internas.
D. Dficit neurolgico.
E. Exposicin del paciente y cuidado de hipotermia.
Evaluacin secundaria;
A. Control avanzado de la va area e intubacin selectiva.
B. Revisar y modificar los dispositivos de oxigenacin.
C. Colocar lnea endovenosa, administracin de soluciones parenterales y
colocacin de aditamentos para monitoreo cardiorrespiratorio.
D. Descontaminacin.
E. Eliminacin facilitada.
131
F. Focused therapy o terapia especfica.
G. Get Tox. Help o llamar y/o trasladar con el experto en toxicologa.
En la mayora de los pacientes el soporte vital bsico de vida, acompaado de una
adecuada reanimacin hdrica, electroltica y cido base suelen ser suficientes para
su estabilizacin.
1. Medidas para evitar la absorcin del txico.

Juegan un papel importante y todas son tiempo dependientes:
- Lavado ocular.
- Lavado de piel y/o anexos.
- Barrido de piel en presentaciones de toxico en polvo.
- Descontaminacin gastrointestinal (induccin del vmito, lavado gstrico,
administracin de carbn activado, irrigacin intestinal total).
Jarabe de ipecacuana.
Estaba indicada para provocar vmito y evitar la absorcin del txico pero se asocia
a efectos adversos graves como somnolencia, letargia, broncoespasmo,
bradicardia, vmitos incoercibles por ms de una, y la ms seria de todas la bronco
aspiracin, por lo cual actualmente no se utiliza.
Lavado gstrico.
Su efectividad depende de la toxico dinamia del txico as como el tiempo de la
realizacin del procedimiento.
Su mayor beneficio se obtiene cuando se realiza dentro de los primeros 60 minutos
de ingerido el txico, pero el beneficio del lavado despus de la primer hora no debe
ser excluido, ya que algunos factores pueden retardar su absorcin (retardo en el
vaciamiento gstrico, frmacos que formen bezoares o que contengan capa
entrica).
Siempre se debe obtener el consentimiento informado.
En pacientes con deterioro del estado de alerta o ausencia del reflejo nauseoso
siempre se debe proteger la va area con intubacin orotraqueal o nasotraqueal,
antes del procedimiento.
Contraindicaciones del lavado gstrico:
- No contar con el nivel de capacitacin o entrenamiento para realizar el
procedimiento.
- Deterioro neurolgico sin adecuado control de la va area.
- Presencia de crisis convulsivas sin un adecuado control de la va area.
- Prdida de la proteccin de la va area.
132
- Txicos que incrementen el riesgo y severidad de aspiracin bronquial
(hidrocarburos).
- Txicos que con el lavado gstrico incrementan la gravedad de la intoxicacin
(jabones y detergentes, fosfuros; zinc, aluminio).
- Productos corrosivos (cidos, lcalis).
- Pacientes con riesgo elevado de perforacin y/o hemorragia.
Principales complicaciones:
- Hipoxia, neumona por aspiracin, neumonitis.
- Laringoespasmo, arritmias cardiacas, perforacin del esfago, hemorragias
en va areas superiores.
- Desequilibrio hidroelctrico.
Carbn activado.
Entra en contacto con el aparato gastrointestinal, tiene la funcin de adsorber el
txico y disminuir la extensin de la absorcin del txico con lo cual se reduce o
previene la toxicidad sistmica.
Una alternativa exclusiva para el personal de atencin pre hospitalaria en pacientes
peditricos y neurolgicamente ntegros, es la de diluir el carbn activado en jugo
de naranja, leche con chocolate y refresco de cola con el fin de ser ms fcilmente
aceptado por el paciente.
Dosis de carbn activado que se recomienda en dosis nica:
1. Nios <1ao: 10 a 25gr (0.5-1.0g/kg).
2. Nios de 1-12 aos: 25-50 g (0.5-1.0 g/kg).
3. Adolescentes y adultos: 25-100 g (0.5 -1g/kg)
4. Posterior a la administracin de carbn activado se debe cerrar la sonda
para evitar la extraccin del mismo.
Contraindicaciones para el uso del carbn activado:
1. No contar con el nivel de capacitacin o entrenamiento para realizar el
procedimiento.
2. Disminucin de la peristalsis, presencia de leo de cualquier causa y/o
obstruccin intestinal.
3. Compromiso o potencial compromiso de la va area.
4. Hemorragia gastrointestinal.
5. Perforacin gastrointestinal o riesgo potencial.
6. Cuando el carbn activado puede obscurecer la visualizacin de algn
procedimiento endoscpico posterior.
133
7. El carbn activado no tiene beneficio en intoxicaciones por alcoholes,
hidrocarburos, custicos y en molculas pequeas como el litio, potasio y
hierro.
8 En pacientes obnubilados, con colapso hemodinmico, con crisis convulsivas
o con riesgo potencial a cualquiera de ellos por el tipo de txico ingerido
debern tener una va area protegida con intubacin oro traqueal antes de
administrar el carbn activado, con el objetivo de evitar broncoaspiracin.
Efectos adversos:
1. Constipacin.
2. Nuseas y vmito (sobre todo cuando se asocia con citratos).
3. Lesin pulmonar aguda por bronco aspiracin (neumonitis qumica).
4. Abrasin corneal al contacto ocular.
5. Deshidratacin, desequilibrio hidroelctrico (sobre todo cuando se asocia a
catrticos).
Irrigacin intestinal total.
Consiste en la administracin de grandes cantidades de una solucin
osmticamente equilibrada (polietilenglicol), cuya funcin es la de barrer fsicamente
el txico hasta su eliminacin completa por va rectal impidiendo su absorcin.
Existen reportes de beneficios cuando se utiliza contra sustancias potencialmente
txicas ingeridas en grandes cantidades como medicamentos de liberacin
prolongada o con revestimiento entrico, en grandes cantidades de hierro, en
transportadores de drogas ilcitas (body packers, body stuffers).
Rgimen de la dosificacin para la administracin de polietilenglicol en irrigacin
intestinal total recomendado:
1. Nios de 9 meses a 6 aos: 500ml/h.
2. Nios de 6-12 aos: 1000 ml/h.
3. Adolescentes y adultos: 1500ml/h.
4. Esto se debe continuar hasta que el efluente rectal sea claro.
Contraindicaciones:
1. Perforacin intestinal.
2. Oclusin intestinal.
3. Hemorragia gastrointestinal clnicamente evidente.
4. leo.
5. Compromiso de la va respiratoria.
6. Inestabilidad hemodinmica.
7. Vmito incontrolable intratabe.
Complicaciones:
134
1. Nauseas.
2. Vmito.
3. Dolor y/ o distensin abdominal.
4. La ms grave es la broncoaspiracin.
Medidas para favorecer la eliminacin del txico.

Una de las principales complicaciones es determinar de manera temprana en que
pacientes pueden presentarse complicaciones graves y puede ser beneficiado con
una medida o tcnica de eliminacin facilitada del txico.
Las tcnicas de eliminacin se dividen:
1. Tcnicas de eliminacin corprea: dosis mltiples de carbn activado,
diuresis forzada, alcalinizacin y acidificacin de la orina.
2. Tcnicas de eliminacin extracorprea: dilisis peritoneal, hemodilisis,
hemofiltracin, hemoperfusin, plasmaferesis, exanguinotransfusin.
Tcnicas de eliminacin corpreas.
Uresis forzada.
Es la administracin de soluciones cristaloides acompaadas de diurticos de asa.
Anteriormente se utilizaba para eliminar productos de la excrecin renal como el
litio, ciclofosfamida, etilenglicol y salicilatos, pero debido a sus efectos adveros como
sobrecarga hdrica, edema pulmonar, hipernatremia, hipokalemia fueron mayores
se ha dejado en desuso.
Carbn activado en dosis mltiples.

Consiste en la administracin repetida del carbn vegetal activado por va oral o va
sonda nasogstrica, para favorecer la eliminacin del txico absorbido.
Las dosis recomendadas de carbn activado en dosis mltiples son de 0.5 a 1g/kg
dosis cada 2 4 horas, con o sin la administracin de catrticos (manitol, sorbitol o
sulfato de MG calcinado en polvo) segn las condiciones del paciente.
Antes de la administracin se debe verificar.
135
1. Presencia de peristalsis.
2. Tolerancia a la administracin del carbn activado (vmitos).
3. Estado de hidratacin del paciente (para decidir dilucin de la prxima dosis
con catrtico o no).
4. Medicin de permetros abdominales.
5. Verificar si el paciente ya se encuentra evacuando el carbn activado
(generalmente lo hace despus de la segunda o tercera dosis).
La cantidad de dosis administradas de carbn activado, sern proporcionales a la
respuesta del paciente segn el monitoreo toxicolgico. Si existe la imposibilidad
tcnica del monitoreo toxicolgico se recomiendan seis dosis totales.
Efectos adversos:
1. leo, obstruccin intestinal y aspiracin pulmonar con lesin pulmonar aguda.
2. En pacientes que ingirieron txicos que causen nuseas y vmtio y que sern
sometidos a este tratamiento se recomienda la administracin de dosis
previas de antiemticos intra venosos.
Catrticos ms utilizados: sulfato de magnesio calcinado en polvo, sorbitol, manitol

al 20% y sus dosis son:
1. Sulfato de Mg en polvo; 1g/kg diluido en 100-200ml de agua para
administracin va oral o por sonda nasogstrica.
2. Sorbitol; 1-2ml/kg al 70% en adultos y 4.3ml/kg al 35% en nios.
3. Manitol al 20%; 3-5ml/kg.
4. Sus contraindicaciones absolutas son la hipotensin, deplecin de volumen
y anormalidades electrolticas significativas como en la insuficiencia renal y
en trastornos del ritmo cardiaco como los bloqueos de rama del sistema de
conduccin.
Alcalinizacin urinaria.
Es una medida teraputica que permite incrementar o favorecer la eliminacin de
algunos txicos como la clopramida, fenobarbital, metrotrexate y salicilatos.
Consiste en manipular el PH mantenindolo en 7.5-8.5 administrando dosis
repetidas de bicarbonato de sodio IV, con el fin de funcionar como trampa inica y
favorecer la eliminacin del txico. Cada aumento del pH >1.0 incrementa 10 veces
la eliminacin urinaria del txico.
136
Contraindicaciones absolutas:
1. Insuficiencia renal aguda o crnica.
2. Relativas fallas cardiacas persistentes.
Acidificacin urinaria.
Se llevaba a cabo mediant la administracin d cloruro de amonio o cido aascorbico
y se utilizaba para la eliminacin de anfetaminas, amantadina y feniciclidina pero
est en desuso por su escasa capacidad de eliminacin y sus efectos adversos
graves como la acidosis metablica.
Tcnicas de eliminacin extracorpreas.
Las principales indicaciones para someter a un paciente a este tipo de tratamiento:

1. Dosis txica muy alta y/o altas concentraciones plasmticas.
2. Gravedad clnica y complicaciones de la intoxicacin.
3. Que el procedimiento depure o remueva ms del 30% del txico.
Las principales complicaciones de las tcnicas de eliminacin extracorprea son:
1. Hemorragia, hematomas.
2. Hipotensin arterial.
3. Desequilibrios metablicos.
4. Embolismo areo.
5. Hipocalcemia, trombocitopenia y leucopenia (hemoperfusin).
137
Hemodialisis.
Se basa en la eliminacin de solutos a travs de una membrana semipermeable. El
txico debe cumplir con estas caractersticas para poder ser eliminado:
1. Peso molecular de <50,000 daltons.
2. Volumen de distribucin < 1L/kg.
3. Baja unin a protenas.
4. Importante eliminacin renal.
Dilisis peritoneal.
Consiste en la insercin de un catter en la cavidad peritoneal, para posteriormente
infundir una solucin dializable osmticamente activa, por lo que le txico o
xenobitico se difunde desde los capilares hasta la solucin. Tiene mucha menor
capacidad de depuracin de txicos que la hemodilisis.
Hemofiltracin.
Las fuerzas convectivas arrastran el disolvente eliminando el agua y solutos. Tiene
la ventaja en comparacin con la hemodilisis en que esta puede utilizarse en
pacientes inestables y que pude filtras molculas o txicos >50,000 daltons.
Hemoperfusin.
La sangre pasa a travs de una columna d ecabn activado o de resina en donde
se adsorben los venenos. En comparacin con la hemodilisis es que pude filtrar
txicos de pequeo y gran tamao, incluso si estn unidos a protenas, pero las
desventajas son las complicaciones como la hipocalcemia, hipoglucemia,
leucopenia, trombocitopenia.
Exanguinotransfusin.
Se basa en el intercambio de sangre mililitro por mililitro. Su capacidad de
depuracin es menor que en la de otras tcnicas pero tiene la ventaja de tener la
capacidad de eliminar txicos unidos a los eritrocitos y no requiere de un sistema
tan complejo como otras tcnicas. Se han tenido buenos resultados en
intoxicaciones que producen hemolisis como el cromo, dapsona y arsina as como
en pacientes neonatos con intoxicacin por teofilinas o salicilatos.
Plasmafresis.
En este proceso se separa el plasma y sus solutos de sangre, sustituyndolos por
albmina o plasma freco congelado en una o varias sesiones. Tiene la capacidad
de filtrar txicos de gran peso molecular >3, 000,000 de daltons como el dextrano
y rituximab. Tiene la desventaja de que las partculas ms pequeas son ms fciles
138
de eliminar por otros medios adems de ser menos accesible que la hemodilisis y
tener ms efectos adversos.
Tcnicas de descontaminacin:
1. Descontaminacin en el mbito extrahospiralario.
2. Descontaminacin de la piel.
3. Irrigacin ocular contina.
4. Lente de Morgan para lavado ocular continuo.
Tabla de antdotos y txicos.

Antdoto. Txico.
N- acetilcisteina. Paracetamol.
Acido ascrbico. Metahemoglobinemias,
dficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa, cromo,
dficit de vitamina C,
acidificacin urninaria.
Almidn. Yodo y derivados.
Anticuerpos, antidigital. Digitoxina y digoxina.
Atropina. Organofosforados e
inhibidores de la
colinesterasa.
Azul de metileno. Metahemoglobinemia
inducida por frmacos.
Bicarbonato sdico. Inhalacin de cloro,
antidepresivos tricclicos,
antiarritmicos, insuficiencia
cardiaca, acidosis
metablica por metanol,
etilenglicol, isopropanol,
salicilatos e izoniazida.
Biperideno. Antipsicticos,
neurolpticos, antiemticos
y antihistamnicos.
Carbn activado. Intoxicaciones por
sobredosis de
medicamentos o ingestin
de productos txicos.
Descontaminacin
digestiva.
Deferoxamina. Hierro.
139
Antdoto. Txico.
Dimecaprol. Arsnico, mercurio, sales
de oro, plomo.
Etanol. Metanol, etilenglicol.
Fisostigmina. Anticolinrgicos (atropina,
hiosciamina, ecopalamina,
estramonio, belladona).
Fitomenadiona Anticoagulantes orales,
rodendicidas, plantas
cumarnicas, dicumarinicos.
Flumezanilo. Benzodiazepinas.
Folinato de calcio. Metrotrexato, trimetropim,
primetamina, metanol.
Glucagn. Hipoglucemiantes y
bloqueantes.
Gluconato de clcico. cido oxlico, magnesio,
fluoruros, cido fluorhdrico,
antagonistas de calcio,
etilenglicol, hipocalcemia e
hipermagnesemia.
Glucosa hipertnica. Insulina, hipoglucemiantes
orales.
Hidroxicobalamina (vitamina Cianuros, inhalacin de
12). humos.
Ipecacuana, jarabe. Induccin del vmito
(actualmente no es utilizado
debido a sus fuertes efectos
secundarios).
140
Antdoto. Txico.
Naloxona. Narcticos.
Penicilina G sdica. Amanita phalloides y otras
setas hepatotxicas.
Piridoxina. Isoniazida, cicloserina,
hidralazida.
Pralidozima, Insecticidas
organofosforados.
Protamina. Heparina, HBPM.
Silibilina Setas hepatotxicas.
Suero antiofdico. Mordedura de vboras.
Suero antitoxina botulnica. Botulismo.
Sulfato de magnesio. Sales de bario.
Tiosulfato sdico. Cianuro, nitroprusiato.
141
142
143
Bibliografa
Baro Pato, O., & Rubio Daz, R. (2014). Actitud general en las intoxicaciones agudas. En A. Jimnez,
Manual de urgencias CHT (pgs. 1035-1049). Toledo: Bayer Health.
Gobierno de la Repblica. (2014). Obtenido de Tratamiento general de las intoxicaciones y

envenenamientos en nios y adultos.:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/SS-714-14-
TxgralIntoxicaciones/GRR_Tx_Gral_Intox.pdf
Milagro Hernndez, S. (2013). Complejo hospitalario de la universidad de albacete. Obtenido de Gua

de administracin de antdotos y antagonistas.:
http://www.chospab.es/area_medica/farmacia_hospitalaria/profesional/guiaAntidotos/d
oc/guia_antidotos_2014.pdf
144
17. Picadura de abeja, alacrn y araa.
Himenopteros.
Son los nicos insectos que pican de forma activa de los cuales destacan dos
familias;
1. Apidae (abejas); tienen el aguijn arponado y mueren tras picar una sola vez.
2. Vespidae (avispas); tienen un aguijn liso por lo que pueden picar mltiples
y sucesivas veces.
Manifestaciones clnicas.
La gravedad depende de la existencia de exposicin previa, nmero de picaduras y
edad del paciente;
Locales; son las ms frecuentes y ceden dentro de las 24 horas.
a. Dolor urente, localizado en la zona de la picadura.
b. Ppula eritematosa <10cm.
c. Prurito.
d. Edema localizado en la zona de la picadura.
e. Atencin en las picaduras localizadas en oro faringe y cuello ya que
posiblemente pueden afectar la va area causando obstruccin y simulando
una reaccin anafilctica.
Locales extensas;
a. Son iguales a las reacciones locales, salvo por la ppula eritematosa >10cm
y duracin >24 horas.
Sistmicas:
a. Reacciones inmunolgicas;
- Anafilaxia; aparecen en minutos y horas tras las picaduras y se producen por
mecanismos de hipersensibilidad tipo I.
145
Clasificacin clnica de las reacciones adversas por
himenpteros (clasificacin de Mueller).
Tipo de reaccin.
Grado I. Urticaria generalizada,
prurito, malestar general y
ansiedad.
Grado II. Grado I + dolor abdominal,
nuseas, vmitos, diarrea o
tirantez torcica.
Angioedema por s solo.
Grado III. Disnea, broncoespasmo,
estridor. Grado I o II + 2 de
los siguientes: disfagia,
disartria, ronquera,
debilidad, confusin o
sensacin de muerte
inminente.
Grado IV. Grado I, II, o III + 2 de los
siguientes: hipotensin,
colapso, prdida de la
consciencia, relajacin de
esfnteres o cianosis.
b. Reaccin tarda: aparecen de horas a das tras la picadura. Se producen por

mecanismos de hipersensibilidad tipo III. Cursa con artralgias, fiebre,
inflamacin articular, linfadenopata, urticaria-angioedema, vasculitis,
glomerulonefritis, etc.
c. Reacciones txicas: depende del nmero de picaduras (>50 picaduras) y del
estado previo del paciente. Puede simular una anafilaxia. Cursa entre otras
cosas con hemolisis y rabdiomiolisis lo que puede provocar fracaso renal
agudo.
Slo en caso de clnica sistmica: hemograma, bioqumica, CPK, PCR y
coagulacin. Extraer triptasa srica (lo normal es <13.5ug/l) en caso de anafilaxia y
realizar ECG.
146
Tratamiento.
a. Identificacin de la especie.
b. Evaluar la va area y circulacin.
c. Se extrae el aguijn (abejas) y se realiza posterior lavado y aplicacin de
antisptico local.
d. Reacciones locales: frio local, antihistamnico (dexclorfeniramina 6mg/ 8-12
h vo o 5mg diluidos en 100 cc SF 0.9% im/iv). Corticoide tpico u oral en
funcin de la clnica.
e. Reacciones locales extensas: el tratamiento es el mismo que en las
reacciones locales pero el corticoide, puede administrarse por va im/iv
(metilprednisolona 0.5-1 mg/kg).
f. Reacciones sistmicas por anafilaxia; se debe aplicar el ABCDE as como
adrenalina de forma precos.
147
Criterios de ingreso:
a. Se mantiene entre 6-12 horas de observacin en pacientes con antecedentes
de anafilaxia y en reacciones locales que afecten la orofaringe y/o cuello.
b. Se mantiene en planta o en UCI cuando hay reacciones anafilcticas o
txicas y posteriormente se derivan al servicio de alergologa.
Arcnidos: araa, escorpin y garrapata.
De todas las especies que se conocen, slo 3 tipos de araas y 2 tipos de

escorpiones representan un peligro probable para el hombre, siendo la cuenca
mediterrnea su hbitat ms comn.
Las araas producen la inoculacin de su veneno a travs de sus mandbulas, los
escorpiones por medio de su aguijn, mientras que las garrapatas son meros
transmisores de la enfermedad (ricketsiosis y enfermedad de lyme) tras la fijacin
con su trompa taladradora en la piel del husped.
Alacrn.
Gravedad en la picadura de alacrn.

1. Paciente Dolor local, eritema y parestesia en el rea de
asintomtico. la picadura.
2. Envenenamiento Paciente con sntomas locales, ms sntomas
moderado. sistmicos.
Prurito nasal con ardonr, sensacin de
cuerpo extrao en la laringe, sialorrea,
disfagia, irritabilidad, taquicardia, disnea y
polipnea, fiebre o hipotermia.
3. Envenenamiento Paciente con envenenamiento moderado,
severo. ms nistagmus, cianosis, estupor,
somnolencia, incremento en el tono muscular,
dolor abdominal tipo clico, hipotensin,
edema pulmonar, falla cardiaca y coma.
148
Medidas de urgencia en el sitio del accidente:
a. Tranquilizar e inmovilizar al paciente.
b. No dar alcohol o bebidas fermentadas.
c. No dar estimulantes.
d. Trasladar al paciente a la clnica ms cercana.
Tratamiento hospitalario:
a. Evaluar el estado general del paciente.
b. Tomar oximetra y si tiene <92% se le administra oxgeno.
c. Revisar EKG: atencin en el segmento Q-T.
d. Determinar electrolitos; EGO, biometra hemtica, qumica sangunea.
e. Vigilancia estrecha.
f. No administrar gluconato de calcio ya que empeora el cuadro.
Tratamiento farmacolgico.
a. Inmunoglobulina anti alacrn (Alacramyn): el primer frasco de 150 U V.I. y la
segunda dosis a los 30-60minutos.
149
Otros medicamentos:
Analgsicos;
a. Metamizol o diclofenaco en adultos.
b. Acetaminofen en nios.
c. Aplicar localmente clorhidrato de lidocana (xilocana) simple al 0.5% o 1%
en caso de dolor muy intenso.
d. Cardiotnicos del tipo de los digitlicos en el caso de insuficiencia cardiaca y
edema agudo pulmonar.
Frmacos contraindicados:
a. Meperidina, codena, morfina y otros opiceos; en general los inhibidores del
centro respiratorio.
b. Gluconato de calcio; carece de indicacin mdica debido a que el calcio
srico se encuentra elevado.
c. Atropina; se suma al efecto propio del veneno y favorece el desarrollo de leo
paraltico.
d. Atencin por personal comunitario de pacientes con intoxicacin por picadura
de alacrn.
e. Antihistamnicos (cloroimipramina, clorfeniramina y difenhidramina) debido a
que enmascaran la evolucin del cuadro clnico.
150
Araas.
Viuda negra (lactrodectus mactans)

Cuadro clnico.
a. Aracnoidismo sistmico.
b. Actividad neurotxica.
c. No hemoltica.
d. Sntomas locales; dolor ligero, decoloracin inflamacin en el sitio de la
picadura.
e. Sistmicos: espasmo muscular, salivacin excesiva, sudoracin profusa,
vmito, anorexia, respiracin difcil, dolor muscular, rigidez y calambres,
msculos abdominales torcicos y dorsales rgidos, inquietud extrema.
151
Grado de intoxicacin. Cuadro clnico.
Grado 1 o leve. Dolor en el sitio de la lesin,
en msculos inferiores de la
regin lumbosacra y
abdomen, astenia,
adinamia, diaforesis,
sialorrea, hiperreflexia.
Grado 2 o moderada. Cuadro anterior, acentuada
disnea, lagrimeo, cefalea,
espasmo, contractura,
rigidez muscular, priapismo.
Grado III o severa. Cuadro anterior acentuado,
miosis, midriasis, trismus,
trastornos del ritmo
cardiaco, broncoespasmo.
Medidas de urgencia:
a. Reposo absoluto.
b. No dar bebidas alcohlicas ni estimulantes.
c. Colocar una banda.
d. Llevar al paciente al centro de salud ms cercano.
e. Tener en cuenta el ejemplar de la araa que lo pic.
f. Aplicacin de analgsicos: neostigmina o prostigmina; 0.5- 1 mg C/12 horas
va oral o 15mg/8h/ 2-3 das.
g. Sntomas generales: cortisona, corticotropina.
h. Espasmos musculares: metocarbamol; 10ml durante los primeros 5 minutos
y despus 10ml disueltos en solucin glucosada al 5% en intervalos de 2
horas.
i. Faboterapia: Aracyn plus; el 90% en una sola dosis en la primer dosis y el
10% en 2 3 dosis.
152
Araa violinista (loxoceles laeta).
Cuadro clnico.
a. Cutnea simple.
b. Cutnea visceral sistmica.
c. Locales; picadura indolora, vesculas de 2-8 horas, dolor y tumefaccin,
ulceras con sangrado color violceo obscuro que despus seca la piel y por
ultimo produce necrosis cutnea.
d. Sistmicos: intranquilidad, fiebre, ictericia, convulsiones muerte por paro
cardiaco.
Diagnstico clnico:
a. Tener presente la actividad que desarrollaba el paciente.
b. Explorar adecuadamente para encontrar la lesin drmica.
Diagnstico diferencial:
a. Purpura trombocitopnica.
b. Meningococoemia.
c. Sndrome de Steven- Johnson.
d. Necrosis epidrmica txica.
e. Periarteritis nodosa.
f. Envenenamiento por arsnico o plomo.
g. Envenenamiento por warfarina.
Tratamiento:
a. 4mg de fosfato de dexametasona contra 4mg de dexametasona intra
drmica.
b. 40-80 mg de metilprednisolona a las 24 horas va intra muscular.
c. Si ocurre hemolisis intravascular; 50mg de prednisona I.V. seguidos de 25mg
c/6 horas hasta que desaparezca.
d. 5 000 U heparina c/12 horas.
e. Alacracyn plus, no hay antdoto especfico.
153
154
Consulta de antivenenos:
01-800-0216889.
Bibliografa
De la Osada Puebla, V., & Andaga Aguirre, M. (2014). Picaduras y mordeduras. En A. Jimnez,
155
18. Quemaduras.
Actuacin en el servicio de urgencias.
1. Valoracin de la gravedad y estabilizacin respiratoria y cardiovascular.
2. Anamnesis completa: hora del accidente, tipo de accidente (domstica,
laboral, agresin).
3. Mecanismo; trmicas (85%), qumicas, elctricas, por radiacin, posibilidad
de inhalacin de gases, edad, enfermedades intercurrentes, etc.
4. Exploracin general: estado de consciencia, permeabilidad de la va area,
signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados,
quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos,
afona, etc), pulso, temperatura, presin arterial. Atencin a posible shock
(hipovolmico). Valoracin de lesiones traumticas asociadas. Desnudar al
paciente, ver y palpar toda la superficie corporal para valorar la extensin,
profundidad y localizacin de la quemadura.
Clasificacin de las quemaduras.
Se clasifican segn la extensin, profundidad y localizacin de la zona afectada.
Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronstico.
a) Extensin:
- Regla de los 9 o de Wallace: es fcail de aplicar pero tiende a sobreestimar
el rea en un 3%.
Regla de los 9.
Adultos. Nios (<10aos).
Cabeza 9 19
Extremidades 9 9
superiores.
Tronco anterior. 18 18
Extremidades 18 13
inferiores.
Genitales. 1 1
156
157
- Regla de la palma y dedeos de la mano del paciente (mano= 1% de la
superficie corporal), til para estimar pequeas quemaduras <15% o grandes
quemaduras >85% al sustraer el rea no afectada del 100%.
B) Profundidad:
La estimacin muestra un comportamiento dinmico, siendo necesario revalorar a
las 24-72 horas e incluso varios das despus en el caso de quemaduras qumicas.
La profundidad puede aumentar por un tratamiento inadecuado o la presencia de
infecciones aadidas.
158
C) Localizacin: existen zonas de especial consideracin como la cara y el cuero
cabelludo, las manos, los genitales y las articulaciones por el mayor riesgo de
secuelas funcionales y estticas. Tambin hay que tomar en cuenta que las
quemaduras tienen peor pronstico en edades extremas como en nios y en
mayores de 60 aos.
Exploraciones complementarias.
Ante una quemadura moderada grave se debe solicitar: hemograma, bioqumica
sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa), gasometra arterial (con
carboxi Hb, si sospecha inhalacin), estudio de coagulacin y sistemtico de orina.
Monitorizacin cardiaca en quemaduras elctricas. Si se aprecia eritema farngeo
est indicada una laringoscopia (si se confirman quemaduras, se intubar al
paciente).
Tratamiento.
Ambulatorio:
1. Analgesia: enfriamiento con agua a temperatura ambiente. Metamizol o un
AINE pautado durante los dos primeros das.
2. Profilaxis antitetnica.
3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local).
4. Vigilancia de infecciones (no antibioticoterapia profilctica).
Hospitalario:
a) Medidas generales.
1. Va area permeable: administracin de oxgeno al 100%.
- Intubacin endotraqueal ante la sospecha de lesiones por inhalacin.
159
2. Va perifrica, preferiblemente dos (en zonas no quemadas): 500cc ringer
lactato perfusin en 30 minutos y calcular lquido a administrar la frmula
parkland.
3. Sondaje vesical y medicin de la diuresis diaria.

4. Sondaje naso gstrico si hay vmitos.
5. Analgesia: con analgsicos opioides. Morfina; 2.5-10mg I.V. en adultos y
0.1-0.2 mg/kg de peso en nios, la dosis debe ser titulada segn la
respuesta del paciente y luego pautada cada 4 horas.
6. Proteccin gstrica.
7. Profilaxis antitetnica.
8. Profilaxis antitrombtica.
9. No pautar antibiticos profilcticos de rutina.
10. Vigilar el equilibrio cido- base: si aumenta el lactato o anin GAP se
sospecha de la intoxicacin por cianuros procedentes del humo.
Niveles de diuresis para diferentes edades.
1. 0.5ml/kg/h en adultos.
2. 1 ml/kg/h en nios <30 kg.
3. 1-2 ml/kg/h en quemaduras elctricas de alto voltaje.
4. La velocidad de infusin es regulada por la diuresis, la presin arterial y la
presin venosa central.
B) Medidas especficas o tratamiento local.
1. Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de suero
fisiolgico (retirar previamente la ropa quemada, anillos, pulseras, etc).
2. Enfriamiento, que debe ser con agua a temperatura ambiente durante 20 minutos,
si se realiza en los primeros 30 minutos de la quemadura disminuye el dolor y la
extensin de la quemadura. No se recomienda el uso de hielo o de agua fra ya que
podra aumentar el dao tisular por la vasoconstriccin. No se debe hacer
enfriamiento cuando la superficie de la quemadura es >30% de la superficie corporal
por riesgo de hipotermia; en estos casos se debe de cubrir con compresas secas y
derivar.
160
3. Cura de las quemaduras:
- Lavado con abundante suero fisiolgico y uso de antispticos tipo clorhexidina
(clorhexidina al agua al 0.5%, elaborada por el servicio de farmacia del hospital). No
se recomienda el uso de antispticos colorantes como la povidona yodada por
posible enmascaramiento de las lesiones.
- Manejo de las ampollas: las mayores de 3 cm de dimetro son susceptibles de
ruptura espontnea y se deben aspirar en condiciones estriles, las menores de 1
cm no precisan manipulacin.
- Ante sospecha de sobreinfeccin en quemaduras evolucionadas se deben tomar
muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados y si es posible del tejido.
- Quemaduras epidrmicas o de primer grado: aplicar corticoide tpico de media
potencia y emolientes tipo vaselina esteril.
- Quemaduras drmicas superficiales o de segundo grado superficial: cubrir con
gasas vaselinadas y o mupirocina pomada (Bactroban) o cido fusdico crema
(Fucidine). Se desaconseja el uso de neomicina en crema, nitrofurazona en pomada
(furacin) o de apsitos que contengan blsamo del Per (linitul) por el alto riesgo de
sensibilizacin que presentan,
- Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas o de seundo grado profundo y
tercer grado: cubrir con sulfadiazina argntica (flammazine) y gasas vaselinadas.
4. Zonas de especial consideracin:
- Mano: ferulizar en posicin funcional.
- Articulaciones: Inmovilizar rodillas y codos en extensin (tobillos a 90).
- Genitales: sondaje vesical e ingreso hospitalario.
- Cara y cuero cabelludo: curar en expositiva (sin vendar).
- Cuello: utilizar collarn blando.
5. Quemaduras qumicas: diluir con abundante suero fisiolgico o agua destilada
hasta obtener la sensacin de alivio. No se recomienda neutralizar ya que puede
profundizar la quemadura y aumentar el rea afectada. Si existe abundante reaccin
exotrmica o aumento de dolor se recomienda la aplicacin de aceite de oliva sobre
la zona infectada.
6. Quemaduras elctricas: a lesin cutnea no refleja el dao profundo. Los
pacientes requieren mayor aporte de lquidos (9ml/kg/% de la superficie corporal).
Se recomienda la monitorizacin en el ECG durante 48 horas en quemaduras por
alto voltaje, vigilar y prevenir la insuficiencia renal aguda por rabdiomiolisis
(volumen, manitol, bicarbonato), descartar fracturas asociadas y valorar presencia
de sndrome compratimental.
161
Normas previas al traslado.
1. Pedir autorizacin a la unidad de centro de quemados donde se quiera
trasladar.
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido
estabilizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante la sospecha
de compromiso de la va area (quemaduras naso bucales, inhalacin de
humo, etc.) siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver medidas
generales del tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad,
hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que
presentaba a su ingreso y durante su estancia en urgencias, as como los
lquidos administrados especificando tipo, cantidad, tiempo, diuresis.
Bibliografa
Cardona Alzate, J. (2014). Quemaduras. En A. Jimnez, Manual de urgencias CHT (pgs. 1297-1303).
Toledo: Bayer Health.
162
19. Gastritis
Es una enfermedad inflamatoria aguda o crnica de la mucosa gstrica producida
por factores exgenos y endgenos que produce sntomas disppticos atribuibles a
la enfermedad y cuya existencia se sospecha clnicamente, se observa
endoscpicamente y requiere de confirmacin histolgica.
Existen entidades cuyas caractersticas endoscpicas corresponden a una gastritis
por la presencia de eritema o edema de la mucosa, en las que histolgicamente hay
ausencia del componente inflamatorio pero si cuentan con dao epitelial o
endotelial, acundose para estas la denominacin de gastropatas.
En la prctica clnica, se utiliza el trmino de gastritis tanto para la propia gastritis
como las gastropatas, por tener manifestaciones clnicas y hallazgos endoscpicos
muy parecidos.
Las lesiones erosivas son reas de prdida parcial o total de la capa de la mucosa
sin incluir la muscular de la mucosa, lo que implica la curacin sin cicatriz, a
diferencia de las lceras que s dejan cicatriz.
Etiologa:
Es multifactorial, se pueden dar al mismo tiempo y se clasifican en dos
principalmente.
Factores exgenos;
1. Helicobacter pylori y otras infecciones.
2. AINES.
3. Irritantes gstricos.
4. Drogas.
5. Alcohol.
6. Tabaco.
7. Custicos.
8. Radiacin.
Factores endgenos;
1. Acido gstrico y pepsina.
2. Bilis.
3. Jugo pancretico.
4. Urea (uremia).
5. Inmunes.
Patogenias.
El dao de la mucosa gstrica depende del tiempo de permanencia del factor o
factores de injurias, jugando un rol importante la capacidad que tiene la mucosa
163
gstrica a travs de la denominada barrera gstrica para resistir a estos factores o
a los efectos deletreos de sus propias secreciones.
Componentes de la barrera gstrica:
1. Preepiteliales: se encuentran la barrera de moco, bicarbonato y los
fosfolpido (estos aumentan la hidrofobia superficial de la membrana celular
e incrementa la viscosidad del moco).
2. Epiteliales; capacidad de restitucin del epitelio por las clulas existentes a
nivel de la seccin lesionada, la resistencia celular con una gradiente
elctrica que previene la acidificacin celular, los transportadores acido
bsicos que transportan el bicarbonato hacia el moco y a los tejidos sub
epiteliales y extraen el cido de estos sitios, los factores de crecimiento
epitelial, las prostaglandinas y el xido ntrico.
3. Sub epiteliales; flujo sanguneo que descarga nutrientes y bicarbonato en el
epitelio, la adherencia y extravasacin de los leucocitos que inducen la lesin
hstica y quedan suprimidos por las prostaglandinas endgenas.
El trastorno de uno o ms de estos componentes pueden originar lesin de la
mucosa permitiendo la accin de cido, proteasas y cidos biliares en mayor o
menor grado incluso llegando a la lmina propia, sitio en el que se produce la lesin
vascular, estimulan las terminaciones nerviosas y activan la descarga de histamina
y de otros mediadores.
164
Clasificacin.
1. Anatomopatolgica basada en su presentacin, prevalencia y etiologa.
165
2. Clasificacin actualizada de Sydney basada en hallazgos endoscpicos,
histolgicos, etiolgicos, topogrficos y grado de dao.
3. Clasificacin basada en criterios etiolgicos, endoscpicos y patolgicos.
166
a. Gastropatas, en las que no existe componente inflamatorio pero si dao
epitelial o endotelial denominndolas endoscpicamente como gastritis
erosivas o hemorrgicas.
Causas;
1. Drogas (AINES); Disminuyen la accin sistemida de la sntesis de
prostaglandinas loa que produce dao metablico de clulas gstrica con
alteraciones en la permeabilidad, retro difusin de hidrogeniones, cariolisis,
necrosis, erosiones, y hemorragia.
2. Gastropata por estrs: se presentan en situaciones clnicas mdicas o
quirrgicas de pacientes severamente enfermos, en las primeras 72 horas de
su estado crtico, con erosiones de la mucosa gstrica y hemorragias
3. Gastropata hipertensiva portal asociada a la presencia de hipertensin
portal; se debe a extasias o congestin vascular de capilares y vnulas de la
mucosa y submucosa del estmago en correlacin con el grado de la
hipertensin portal y/o enfermedad heptica.
4. Gastritis no erosivas o no especficas, en las que en algunos casos son
endoscpicamente normales pero histolgicamente se demuestra
componente inflamatorio.
5. Helicobacter pylori; producen dao al liberar proteasas solubles y
fosfolipasass lesivas para la capa de moco como para las clulas, incluso
producen ms dao si son sepas que poseen citotoxinas vacuolizantes vac
A y cag A. Desempea un papel importante en la gnesis de gastritis, lcera
pptica duodenal, lcera pptica gstrica, cncer gstrico y linfoma de tipo
MALT gstrico. La gastritis linfoctica puede ocurrir asociada a sprue celiaco,
colitis linfoctica y colagenasa, helicobacter pylori o asociado al uso de
agentes antitrombticos ticlopirina, algunos la asocian a gastritis varioliforme.
6. Gastritis biliar o alcalina; es ocasionada por el reflujo del contenido duodenal
hacia el estmago y se asocia a gastrectoma parcial (Billroth I, II),
colecistectoma, disfuncin pilrica ocasionada por casos de duodenitis,
lceras o presencia de cicatrices que retraen dicho orificio.
7. Gastritis de tipo especfico, en las que existe hallazgos histolgicos
especficos.
8. Citomegalovirus: Presente en paciente inmunocomprometidos. La mucosa a
la endoscopa puede ser edematosa y congestiva con erosiones o
ulceraciones, histolgicamente el hallazgo caracterstico es la presencia del
ojo de bho dado por ncleos agrandados con inclusiones intranucleares
en las clulas de la mucosa, endotelio vascular y tejido conectivo.
9. Herpes (simple, varicela, zoster); ocurren por reactivacin de una infeccin
previa y tambin se asocia a pacientes inmunocomprometidos.
Endoscpicamente la mucosa gstrica tiene apariencia de empedrado por
presencia de lceras lineales y pequeas placas elevadas ulceradas.
Histolgicamente se aprecian numerosas clulas con ncleo eosinfilo en
vidrio esmerilado con cuerpos de inclusin intranuclear rodeados por halos.
167
10. Gastritis flemonosa (supurativa); es una entidad infecciosa bacteriana
asociada a la ingesta masiva de alcohol, ancianos y enfermos de SIDA. La
pared gstrica y la mucosa estn muy engrosadas a consecuencia de la
inflamacin difusa y supurativa describindose como agentes causales el
estreptococos, escherichea coli, estafilococos, especies de haemophilus y
bacterias productora de gas que pueden producir gastritis enfisematosa.
Diagnostico.
No existe una buena correlacin de manifestaciones clnicas, los hallazgos
endoscpicos e histolgicos.
1. Manifestaciones clnicas; puede ser totalmente asintomtica y en caso de
existir sntomas no son propio de la enfermedad como presencia de ardor,
dolor o molestias postprandiales en epigastrio, llenura precoz, vinagreras,
nauseas, distensin abdominal, sntoma que tambin pueden estar
presentes en dispepsia no ulcerosa, lceras o neoplasias gstricas o
duodenales incluso en el colon irritable. Adems se pueden manifestar con
hemorragias crnicas o agudas que podran llegar a ser masivas con
hematemesis y melena.
2. Hallazgos endoscpicos; edema, eritema, mucosa hemorrgica, punteados
hemorrgicos, friabilidad, exudados, erosiones, modularidad, pliegues
hiperplsicos, presencia de signos de atrofia de la mucosa dada por
visualizacin de vasos submucosos con aplanamiento o prdida de los
pliegues acompaado o no de placas blanquecinas que corresponden a
reas de metaplasma intestinal.
3. Exmenes de laboratorio: se pueden usar para identificar si es producida por
helicobacter pylori (ureasa rpida, cultivo, serologa de IgG, deteccin de
antgeno en la deposicin y la prueba del aliento del C13 o C14 espirado).
Tambin se incluyen pruebas serolgicas para anticuerpos contra
citomegalovirus, herpes, sfilis, anticuerpos contra clulas parietales
gstricas, factor intrnseco y de la bomba de protones productora de cido.
El examen de heces puede aclarar la etiologa de strongyloidiasis.
Dosage de gastrina cuando exista sospecha de Zollinger Ellison.
4. Diagnstico diferencial: lcera gstrica, cncer gstrico, parasitosis, litiasis
vesicular, pancreatitis.
168
Tratamiento:
Medidas teraputicas generales;
1. Dieta sin sustancias irritantes como caf, tabaco, alcohol, aj.
2. No consumir drogas que contrarresten la agresin de la barrera gstrica.
3. Anticidos orales.
4. Citoprotectores de la mucosa gstrica (sucralfato, bismuto, misoprostol).
5. Antagonistas de los receptores H2.
6. Inhibidores de la bomba de protones.
7. Gastrocinticos; metoclopramida, domperidona, cisaprida, mosoprida,
cinitaprida, si existen evidencias de trastornos de motilidad gastroesofgica
o gastroduodenal.
Medidas de tratamientos especficos;
Gastritis por AINES; una vez comprobada mediante endoscopa y estudio
histolgico se trata sintomticamente con sucralfato 1 gramo 4 veces por da, antes
de los alimentos y al acostarse, misoprostol (un anlogo de la prostaglandina)
200mg 4 veces por da y/o antagonistas receptores de H2 como ranitidina 150mg 2
veces por da o inhibidores de la bomba de protones en una dosis diaria (omeprazol
20mg, rabeprazol 20mg, pantoprazol 40 mg o lansoprazol 30mg, esomeprazol
40mg).
Gastritis alcohlica; se prescriben antagonistas receptores H2 o sucralfato por 2 a
4 semanas.
Gastritis por estrs; profilaxis farmacolgica para su prevencin con el uso de
antagonistas de receptores de H2 o inhibidores de la bomba de protones o
sucralfato por va oral, evidencindose una franca reduccin de la incidencia de
sangrado digestivo hasta un 50%.
Gastropata por hipertensin portal; propanolol o nadolol (reduce el sangrado agudo
recurrende por la reduccin de la hipertensin portal), si la farmacoterapia falla se
pueden usar procedimientos de descompresin portal.
Gastritis asociada a Helicobacter pylori; el tratamiento se dirige a su erradicacin.
169
El tratamiento ms empleado es el esquema triple, observando mejores resultados
con el uso de un inhibidor de la bomba de protones + amoxicilina+ claritromicina, no
existiendo an una terapia ideal. La falla del tratamiento ms frecuente es la
resistencia al antibitico y no la adherencia.
Debe confirmarse la erradicacin luego de 4 semanas de completado el tratamieto
sin estar recibiendo antibiticos ni bloqueadores de la bomba de protones.
170
Bibliografa
Valdivia Roldn, M. (2011). Google. Obtenido de Articulo de revisin: gastritis y gastropatas.:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v31n1/a08v31n1.pdf
171
Bibliografa
Asturias, S. d. (Enero de 2011). Servicio de salud del principado de Asturias. Obtenido de Cateterismo
o sondaje vesical:
http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/Protocolo%20sondaje%20vesi
cal.pdf
Baro Pato, O., & Rubio Daz, R. (2014). Actitud general en las intoxicaciones agudas. En A. Jimnez,
Cardona Alzate, J. (2014). Quemaduras. En A. Jimnez, Manual de urgencias CHT (pgs. 1297-1303).
Toledo: Bayer Health.
Colinas Fernndez, L., & Pilar lopez, R. T. (2014). Atencin inicial hospitalaria a la enfermedad
traumtica. En A. J. Jimnez, Manual de protocolos y actuacin en urgencias cuarta edicin
(pgs. 183-191). Toledo: Bayer Healtcare.
Cortz Muoz, C., & Pea Corts, V. (2014). Hipoglucemia. En A. Jimnez, Manual de urgencias CHT
(pgs. 1019-1023). Toledo: Bayer Health.
De la Osada Puebla, V., & Andaga Aguirre, M. (2014). Picaduras y mordeduras. En A. Jimnez,
Del Val Zaballos, F. (2014). Urgencias en el diabtico. Sndrome hiperosmolar. En A. Jimnez, Manual
de urgencias CHT. (pgs. 1009-1029). Toledo: Bayer Health.
Del Val Zaballos, F., & Lpez Lpez, J. (2014). Urgencias en el diabtico. Hiperlucemia. Cetoacidois.
En A. Jimnez, Manual de urgencias CHT (pgs. 1009-1019). Toledo: Bayer Health.
F. Chasles Brunicardi, D. K. (2010). Estado de choque. En Principios de ciruga. (pgs. 89-110). Mc

Graw Hill.
Fernndez, L. (s.f.). Traumatismo craneoenceflico. En H. c. Mlaga..
general., C. d. (2012). Gobierno federal de los Estados Unidos Mexicanos. Obtenido de Diagnostico
y tratamiento de las crsis hipertensivas.:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/155_SSA_08_Crisis_h
ipertensivas/GRR_SSA_155_08.pdf
general., C. d. (s.f.). Gua de referencia rpida del gobierno federal. Obtenido de Triage hospitalario
de primer contacto en los servicios de urgencias adultos para segundo y tercer nivel de
atencin.:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/339_ISSSTE_08_triag
e/GRR_ISSSTE_339_08.pdf
Gobierno de la Repblica. (2014). Obtenido de Tratamiento general de las intoxicaciones y

envenenamientos en nios y adultos.:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/SS-714-14-
TxgralIntoxicaciones/GRR_Tx_Gral_Intox.pdf
172
Gutirres, P., & Sampriento Crespo, A. (2014). Uropata obstructiva. En A. Jimnez, Manual de
urgencias CHT. (pgs. 961-967). Toledo: Bayer Health.
Hernndez, A. (2014). Tratamiento general de las heridas. En A. Jimntez, Manual de protocolos y

actuacin en urgencias. (pgs. 1227-1233.). Toledo: Bayer Health.
Manejo del sndrome coronario agudo en urgencias de atencin primaria. (2011). En I. Solla Ruiz, &
L. Bembibre Vzquez, "ABCDE en urgencias". (pgs. 45-49).
Mendez, C., Delgado, A., & Estebaran, M. (2014). Traumatismo craneoenceflico leve. En A. Jimnez,
Manual de protocolos y actuacin en urgencias (pgs. 1185-191). Toledo: Bayer Health.

Milagro Hernndez, S. (2013). Complejo hospitalario de la universidad de albacete. Obtenido de Gua

de administracin de antdotos y antagonistas.:
http://www.chospab.es/area_medica/farmacia_hospitalaria/profesional/guiaAntidotos/d
oc/guia_antidotos_2014.pdf
My EKG. (14 de 03 de 2017). Obtenido de Obtenido de La Web del electrocardiograma:

http://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/ritmo-cardiaco.html
My EKG. (27 de 02 de 2013). Obtenido de Portales mdicos.com. : http://www.my-ekg.com/como-

leer-ekg/frecuencia-cardiaca.html
Olof Akerstrom, F., & Arias Palomares, M. (2014). Atencin de las arritmias en Urgencias. En A.
Jimnez, Manual de protocolos de actuacin en urgencias (pgs. 261-281). Toledo: Bayer
Health.
Osa de la Puebla, V., & Anduga Aguirre, M. (2014). Picaduras y mordeduras. En A. Julian Jimnez,
Manual de protocolos de accin en urgencias (pgs. 1519-1529). Toledo: Bayer Health.
Otoniel Perez, J., & Sanchez Matas, I. (2014). Crisis de asma. En A. Jimnez, Manual de protocolos
de actuacin en urgencias (pgs. 401-409). Toledo: Bayer Health.
Portales mdicos.com. . (27 de 02 de 2013). Obtenido de My EKG. Obtenido de Clculo del eje
cardiaco: http://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/eje-cardiaco.html
R.Phillip Dellinger. (2012). Surviving sepsis campaing. Obtenido de International guirelines for
management of severe sepsis and septic chock: http://www.sccm.org/Documents/SSC-
Guidelines.pdf
Ramos, L. (26 de Junio de 2012). linked line. Obtenido de Arritmias cardiacas en PCR.:
https://es.slideshare.net/lramosgomez/arritmias-cardiacas-en-rcp?qid=d4c3740c-7221-
4736-a919-772bfd000c94&v=&b=&from_search=1
Real Academia Espaola. (2017). Obtenido de http://dle.rae.es/?id=IQkf76l
SAC, M. e. (s.f.). Mi enfermera. Obtenido de Diferencia entre urgencia y emergencia:

http://www.mienfermeraperu.com/diferencia-entre-urgencia-y-emergencia.html
173
Valdivia Roldn, M. (2011). Google. Obtenido de Articulo de revisin: gastritis y gastropatas.:
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v31n1/a08v31n1.pdf
WWW.medigraphic.org.mx. . (03 de 2016). Obtenido de Revista Mexicana de Cardiologa:

http://www.medigraphic.com/pdfs/cardio/h-2016/hs161d.pdf
174

1.3.urgencias Médicas (Presentable)

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

1.3.urgencias Médicas (Presentable)

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Tonal.

- Estadio 3 (Verde): Situaciones que el paciente considera como prioritarias,

SAC, M. e. (s.f.). Mi enfermera. Obtenido de Diferencia entre urgencia y emergencia:

Distribucin trimodal de la muerte en trauma.

Pasos en la atencin de un paciente politraumatizado.

La ventilacin artificial invierte la presin intratorcica durante la inspiracin (positiva

Patologas de la ventilacin de forma aguda que requieren un tratamiento especfico

Sospecha de lesin vascular.

D. Valoracin neurolgica: Escala de Glasgow (ECG)

Una nemotecnia es la de AMPLiA:

Atencin durante la observacin del TCE leve.

Tipos de curacin de las heridas.

Actuacin ante una mordedura de un animal no venenoso.

B. Cuidados especiales segn el tipo de traumatismo:

Tcnica de sondaje vesical en la mujer:

Tratamiento antihipertensivo en situaciones especiales.

Consideraciones teraputicas en algunas emergencias hipertensivas.

Encefalopata IECA, Labetalol. Esmolol. Nitroprusiato de

Otras derivaciones precordiales adicionales:

rea que explora en el corazn cada derivacin:

Onda P (despolarizacin auricular):

- Tiempo en completarse; 80-120ms.

Complejo QRS (despolarizacin ventricular):

R; Impulso recorre las ramas y red de Purkinje produciendo la gran

S; Despolarizacin de las regiones basales (la ms cercana al surco AV)

Segmento ST y onda T (repolarizacin ventricular):

Ritmo regular sin coincidencia de lneas R.

- (Nmero de QRS en 6 segundos) x 10.

- Es la direccin del vector total de la despolarizacin QRS.

- Calcular magnitudes en X e Y (D1 y aVF): Voltaje R voltaje de Q o S (el de mayor

- Se busca derivacin ms isoelctrica con respecto a voltaje de QRS.

Modelo matemtico de la forma RCIS (a).

My EKG. (14 de 03 de 2017). Obtenido de Obtenido de La Web del electrocardiograma:

My EKG. (27 de 02 de 2013). Obtenido de Portales mdicos.com. : http://www.my-ekg.com/como-

Real Academia Espaola. (2017). Obtenido de http://dle.rae.es/?id=IQkf76l

WWW.medigraphic.org.mx. . (03 de 2016). Obtenido de Revista Mexicana de Cardiologa:

b. Taquicardia ventricular polimorfa.

B. Taquicardia supra ventricular con QRS ancho.

2. Ritmo de la unin AV.

C. Bloqueo AV de 2 Mobitz II.

D. Bloqueo AV de tercer grado.

Todas conducen a paro cardiorrespiratorio.

2. Taquicardia ventricular sin soplo.

4. Actividad elctrica sin pulso (DEM).

Onda P: Se registra mejor en DII y V1.

Se acorta; sndromes de preexcitacin ventricular (Wolff-Parkinson-White).

Descenso del segmento PR; pericarditis aguda (muy especfico aunque

Bloqueo de rama: alteracin asociada a la repolarizacin (Segmento ST);

Bloqueo de los fascculos de la rama izquierda ensanchan poco el QRS

A la izquierda < -30 en el hemibloqueo anterosuperior izquierdo.

- Hipertrofia del VI:

- Derrame pericrdico importante: Presencia de la alternancia en la amplitud

- Repolarizacin precoz, hiperpopotasemia.

2. Descenso de ST (lesin subendocardica). Infra desnivelacin en sentido

- Diagnstico diferencial: hipopotasemia, nios, mujeres raza negra, HVI,

Puede desarrollarse de forma relativamente rpida y tiene diferentes causas:

Choque distributivo, vasodilatador o normovolmico.

Sepsis y choque sptico.

Se asocia con infeccin grave y una respuesta sistmica contra la infeccin.

Asistencia hemodinmica y tratamiento auxiliar.

Clasificacin por nivel de control; es ms til para el tratamiento del asma.

Tratamiento y criterios de ingreso.