E 14-600

Escoliosis idioptica del adulto

J. Bernard, S. Aunoble, J.-C. Le Huec

La escoliosis idioptica (o primaria) aparece en la infancia y contina su evolucin en la

edad adulta, no slo en el aspecto angular sino, adems, con la aparicin de rigidez y de
lesiones degenerativas, sobre todo en las zonas de transicin. El envejecimiento muscular,
seo y neurolgico contribuye a agravar la deformacin en los planos del espacio. El equi-
librio sagital es un factor fundamental para la comprensin de los sndromes raqudeos
dolorosos y las indicaciones quirrgicas. Desde un punto de vista clnico, las raquialgias y
el perjuicio esttico son las quejas ms corrientes de los pacientes. Tambin se observan
trastornos neurolgicos (radiculalgias, etc.), sobre todo en caso de lesin degenerativa
y de luxacin rotatoria. En el adulto, las complicaciones respiratorias derivadas de las
grandes deformaciones torcicas son cada vez ms infrecuentes debido a la deteccin y
al tratamiento precoz durante el crecimiento. Las radiografas digitales y los programas
informticos especcos permiten identicar las referencias anatmicas de manera muy
precisa, lo que facilita el anlisis ptimo de los parmetros raqudeos y plvicos. En el
aspecto teraputico, el tratamiento mdico inespecco y de rehabilitacin se destina a los
pacientes que presentan una deformacin estable sin repercusin funcional. El objetivo
de la ciruga, que en todos los casos debe estar precedida por una valoracin completa,
es enderezar la curvatura o curvaturas escoliticas y obtener la fusin sea. Despus
de los 70 anos, el tratamiento quirrgico puede limitarse a una liberacin neurolgica
localizada en caso de radiculalgias invalidantes. La posible correccin de una curvatura
se basa esencialmente en la restitucin de un equilibrio sagital satisfactorio.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Escoliosis idioptica; Escoliosis degenerativa; Equilibrio sagital;

Radiografas digitales; Parmetros raqudeos; Parmetros plvicos

Plan Pruebas complementarias 10

Radiografas simples 10
Introduccin y definiciones 2 Pruebas de imagen de tipo EOS 11
Radiografas dinmicas 11
Anatoma patolgica de la deformacin 2 Tomografa computarizada 12
Deformacin en los dos planos del espacio 2 Resonancia magntica 12
Luxacin en las zonas de transicin 2 Sacorradiculografa acoplada a la tomografa
Colapso en carga 3 computarizada 13
Aspectos anatmicos del envejecimiento 3 Electromiograma 13
Agravamiento de la angulacin 3 Potenciales provocados somestsicos 13
Envejecimiento muscular 4 Mtodos teraputicos 13
Menopausia, osteoporosis 5 Tratamiento mdico 13
Segmento torcico 5 Kinesiterapia 13
Segmento lumbar 5 Tratamiento ortopdico 14
Equilibrio sagital y escoliosis 6 Tratamiento quirrgico 14
Manifestaciones clnicas 9 Indicaciones teraputicas 15
Raquialgias 9 Tratamiento conservador 15
Manifestaciones neurolgicas 9 Tratamiento quirrgico 15
Perjuicio esttico y psicolgico 9 Complicaciones del tratamiento quirrgico 16
Dicultades respiratorias 10
Conclusin 18

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 46 > n 2 > junio 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)64915-1
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto

 Introduccin y deniciones
La escoliosis es una deformacin estructural de la
columna vertebral en los dos planos del espacio. Aun-
que la anatoma tiene tres planos, coronal, sagital y axial,
desde Tales, la geometra dene el espacio en dos pla-
nos (por lo que debe marcarse la diferencia con la simple 1
actitud escolitica que se reduce en decbito).
Se denomina idioptica (o primaria) a la escoliosis
que no es secundaria a una malformacin congnita o
a una enfermedad neuromuscular o tumoral. Aparece en
la infancia y se agrava durante el crecimiento.
La edad sea es un elemento principal para determinar 2
el potencial evolutivo antes de la edad adulta, que marca
el nal del crecimiento seo. Esta evolucin se aprecia
gracias a distintas pruebas radiolgicas, de las cuales la 1

ms conocida es la prueba de Risser que analiza la fusin

del ncleo episario con el ncleo primario del ala ilaca.
Guillaumat [1] dividi el perodo adulto en tres fases:
adulto joven de 20-30 anos: continuacin de la adoles-
cencia;
adulto verdadero de 30-50 anos: aparicin progresiva de
rigidez, pico de agravamiento premenopusico;
adulto maduro a partir de los 50 anos: aparicin de
lesiones artrsicas degenerativas.
Este artculo se reere al estado de estas escoliosis pri-
marias en la edad adulta, que deben distinguirse de las Figura 1. Medida de la amplitud de una curvatura simple
deformaciones artrsicas adquiridas despus del nal del (mtodo de Cobb) (segn [40] ). 1. Vrtebra apical; 2. vrtebra
crecimiento (escoliosis degenerativa o de novo). lmite.
Esta distincin no siempre es fcil: un nmero consi-
La torsin escolitica se caracteriza en cada disco por
derable de pacientes con escoliosis idioptica (a menudo
una extensin (lordosis) intersegmentaria. Esto es con-
ignorada si es leve) desarrolla lesiones raqudeas degene-
tradictorio con la clsica deformacin en cifoescoliosis,
rativas; se habla entonces de escoliosis mixta.
pero corresponde sin embargo a la realidad del anlisis
Las escoliosis idiopticas que necesitan un tratamiento
anatmico.
quirrgico en la edad adulta han disminuido en los pa-
La deformacin sagital se compensa inicialmente por
ses desarrollados, tanto en nmero como en gravedad,
varios factores:
gracias a la deteccin y al tratamiento precoz durante el
hiperlordosis subyacente a la deformacin (fenmeno
crecimiento.
muy terico, ya que las deformaciones escoliticas son
En el adulto, la bsqueda sistemtica de escoliosis sin
a menudo poco exibles en la edad adulta);
repercusin clnica necesariamente revela una frecuencia
retroversin plvica y extensin de las caderas: posibi-
del 1,4-9% [2] .
lidad de compensacin variable en cada persona, con
La escoliosis idioptica afecta a ocho mujeres por cada
aumento de la versin plvica (cf infra);
dos varones [1] .
exin de las rodillas.
Ms all, la verticalidad del tronco ya no es posible y el
paciente se inclina hacia delante: la cifosis est descom-
 Anatoma patolgica pensada (Fig. 2).

de la deformacin
Deformacin en los dos planos
del espacio
La escoliosis idioptica es una deformacin estructural
tridimensional.
En el plano frontal se analizan:
la inclinacin raqudea con relacin a la vrtebra apical
horizontal;
las vrtebras lmite de una curvatura, lugar de la incli-
nacin mxima en los extremos de la deformacin
(medida del ngulo de Cobb) (Fig. 1).
En el plano horizontal, se observa una rotacin mxima
de la vrtebra apical. Es la desviacin fundamental y causa
de la gibosidad, debido a la deformacin costal en el
segmento torcico y al rodete muscular en el segmento
lumbar. Esta deformacin es a menudo el primer signo
advertido por el paciente o sus allegados.
En el plano sagital, las curvaturas siolgicas se des-
dibujan a causa de la rotacin (hipocifosis torcica,
hipolordosis lumbar), con aparicin concomitante de la
deformacin frontal. Esto se debe a la torsin escolitica.
Adems, en las curvaturas contrarias, el cambio de sen-
tido de la rotacin produce una cifosis en la zona de
transicin.
Luxacin en las zonas de transicin
En los extremos superiores e inferiores de las escoliosis
lumbares y toracolumbares se producen luxaciones carac-
terizadas por un desfase lateral entre dos vrtebras en la
radiografa anteroposterior.
Tassin ha descrito con precisin dos tipos de
luxaciones [3] .
Luxaciones abiertas
El disco est abierto del lado del deslizamiento (con-
vexidad de la escoliosis). Se producen por encima de
la vrtebra lmite inferior. La rotacin intervertebral es
constante (10-35 ). Las lesiones posteriores se reducen a
un desplazamiento en rotacin de las apsis articulares
inferiores de la vrtebra suprayacente con relacin a las
apsis articulares superiores de la vrtebra subyacente.
Las alteraciones artrsicas siempre son moderadas y sim-
tricas. El desplazamiento hacia el conducto de la apsis
articular inferior cncava constrine el receso lateral (y en
algunos casos se asocia una radiculalgia) y deforma el saco
dural, con una posible evolucin hacia la estenosis cen-
tral. El dimetro de los agujeros intervertebrales no se
modica (Fig. 3).

2 EMC - Aparato locomotor


A B
Figura 2. Deformacin tridimensional de la columna vertebral (sistema EOS) (A-E).
Figura 3. Luxacin abierta L3-L4.
Luxaciones cerradas
El disco luxado est pinzado del lado del deslizamiento
(pinzamiento del lado discal ms declive). Estas luxacio-
nes se producen por debajo de la vrtebra lmite inferior.
La rotacin y la inclinacin intervertebrales son variables,
desde unos pocos grados hasta 30 . Las lesiones de las
apsis articulares posteriores corresponden a una artro-
sis erosiva del macizo posterior convexo, que permite la
traslacin lateral, y a una separacin de las supercies
articulares cncavas (sin artrosis). El receso lateral cn-
cavo est constrenido por la traslacin antergrada y hacia
la convexidad de la apsis articular inferior y el receso
convexo, por las construcciones artrsicas, con evolucin
hacia una estenosis central. El dimetro del agujero con-
vexo se reduce, en ocasiones con repercusin radicular
(Figs. 4 y 5).
Vital [4] arma que la vrtebra L3 est muy expuesta a
este mecanismo de luxacin por razones topogrcas de
curvatura contraria, pero tambin porque est ms libre
con relacin a la pelvis que L4 y, sobre todo, L5, las cuales
estn estabilizadas por el ligamento iliolumbar.
EMC - Aparato locomotor
Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600
C D
Colapso en carga [5]
La angulacin escolitica aumenta al pasar del dec-
bito supino a la bipedestacin; este efecto de colapso se
debe a la posicin en carga. Es habitual una escasa reper-
cusin clnica, excepto despus de los 50 anos, perodo
durante el cual la cifosis se agrava con el correr de las
horas por disminucin del tono muscular a causa del
cansancio. Este fenmeno doloroso se alivia en posicin
sentada. La mayora de las veces, el agravamiento del dese-
quilibrio anterior corresponde a un aumento objetivo del
componente ciftico, en asociacin con una disminucin
de las capacidades de compensacin por las caderas y las
rodillas, debido al cansancio, a los dolores o a procesos
degenerativos artrsicos.
 Aspectos anatmicos del
envejecimiento
Agravamiento de la angulacin
Algunas escoliosis siguen agravndose despus del nal
del crecimiento. Si esto ocurre, la evolucin es lenta:
0.5-1,8 al ano en funcin del autor y de las localizaciones
escoliticas. Dado que el error de medida es de 4-5 , hacen
falta al menos 3 anos para conrmar el agravamiento.
La reciente aplicacin del sistema EOS [6] , que suprime
la distorsin vertical de las imgenes, permite hacer un
anlisis ms no y preciso de la deformacin (cf infra)
(Fig. 6).
La evolucin natural de una escoliosis del adulto se
analiza con un seguimiento regular cada 5 anos hasta la
aparicin de los primeros signos de modicacin radio-
lgica, a partir de los cuales pueden incluso acortarse los
plazos entre las consultas (3-4 anos).
En numerosas publicaciones se intenta determinar, con
estudios longitudinales, el aumento del ngulo de Cobb
en grados por ano y los factores de agravamiento.
3
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
A
B
Figura 4. Reconstruccin 3D de una luxacin cerrada T12-L1
(disco pinzado del lado del deslizamiento) (A, B).
Figura 5. Tomografa computarizada: corte axial de una luxa-
cin cerrada. Separacin de las supercies articulares cncavas;
engrosamiento artrsico del macizo posterior convexo.
Weinstein y Ponsetti [7] han efectuado el seguimiento
de 102 adultos escoliticos durante 40 anos despus del
nal del crecimiento; el 68% de las escoliosis mantena
un carcter evolutivo. Las que ms evolucionan son las
escoliosis torcicas superiores a 50 al nal del crecimiento
(1 /ano). Para las toracolumbares y lumbares superiores a
30 , la evolucin es de 0,4-0,5 /ano.
Los autores francfonos, sobre todo Duriez [8] , han
senalado agravamientos angulares ms marcados, con
1,8 /ano en el segmento lumbar, 1,4 /ano en el
4 EMC - Aparato locomotor
A B
Figura 6. Sistema EOS (radiografa en 2D digital que permite
un anlisis ms preciso de los elementos anatmicos) (A, B).
toracolumbar, 1,2 /ano en el torcico y 0,8 /ano en las
escoliosis combinadas, que son ms estables.
De una manera general, los criterios de agravamiento
para una escoliosis idioptica son:
un ngulo de Cobb superior a 30 al nal del creci-
miento;
una rotacin vertebral apical de grado 3 (tcnica de
Nash y Moe: cf infra) [7] ;
la posicin de la vrtebra L5 ms o menos encastrada
en la pelvis intervendra en la evolucin de la deforma-
cin [7] ;
un gran desequilibrio lateral del tronco (mayor o igual
a 2 cm) en la proyeccin anteroposterior [9] . La posi-
cin de equilibrio del paciente es inestable y requiere
esfuerzo, por lo que la bipedestacin necesita esfuerzos
musculares ms intensos y simtricos [9] ;
la traslacin medida en las caras laterales de los cuer-
pos a nivel de las luxaciones (Korovessis [10] la considera
un criterio de agravamiento, pero Tassin [5] arma que
una luxacin no modica la pendiente evolutiva de una
escoliosis);
el coeciente de cizalladura determinado por la incli-
nacin de la vrtebra lmite inferior [4] .
Todos estos criterios son bsicamente radiolgicos. En
la evolucin de una escoliosis en la edad adulta, consi-
deramos indispensable tener en cuenta criterios relativos
a la participacin de los tejidos blandos, sobre todo los
msculos y los ligamentos.
Cuando el arco de crculo de los msculos de la conca-
vidad rebasa el centro de equilibrio de la curva, sobre todo
alrededor de la vrtebra apical de una curvatura en la que
la rotacin es mxima, estos msculos se convierten en
un factor de agravamiento de la deformacin (Fig. 7).
Envejecimiento muscular
El envejecimiento induce amiotroa y una involucin
adiposa, principalmente del msculo multdo en con-
tacto con los arcos posteriores. Hadar [11] ha estudiado esta
degeneracin en cortes axiales de resonancia magntica
(RM) y tomografa computarizada (TC) y ha descrito tres
estadios (Fig. 8).
En las escoliosis, los msculos convexos son los ms
afectados y dejan de cumplir su funcin de reajuste raqu-
deo: se habla de aojamiento del colgeno [4] . Adems,
esta insuciencia de los extensores (que puede asociarse
a una deciencia de los msculos glteos mayores) con-
trasta con una integridad prolongada de los psoas, ms
bien contrados, que participan en el desarrollo de una
cifosis artrognica.

Figura 7. Representacin esquemtica de las masas muscu-
lares en la concavidad, que se convierten en un factor de
desequilibrio en la zona de rotacin mxima. 1. Vrtebra lmite;
2. vrtebra apical.
Menopausia, osteoporosis
Es sabido que un aplastamiento osteoportico puede
agravar una escoliosis preexistente en el plano sagital y
aumentar la cifosis toracolumbar [12, 13] .
Dado que la escoliosis es una afeccin que afecta
mayoritariamente al sexo femenino, esta parte del enve-
jecimiento debe tenerse en cuenta. Con relacin a la
escoliosis degenerativa, la menopausia es un perodo cr-
tico [10] .
En un estudio efectuado en 2008 por Marty-
Poumarat [12] se demuestra que el tratamiento hormonal
sustitutivo retrasara el efecto de la edad sobre la aparicin
de luxaciones. Ante una escoliosis degenerativa, el mismo
autor recomienda una valoracin analtica fosfoclcica
y una determinacin de la 25-OH vitamina D y de la
hormona paratiroidea (PTH) [13] .
Sin embargo, los estudios sobre la osteoporosis y la
escoliosis idioptica son discordantes y resulta difcil dis-
tinguir la causa de la consecuencia [14, 15] . Segn Robin [16] ,
basndose en el seguimiento de 554 pacientes, no existe
ningn nexo entre el grado de osteoporosis y la presencia
de escoliosis o su agravamiento.
A B
Figura 8. Clasicacin de Hadar.
A. Atroa de los msculos espinales inferior al 50%.
B. Atroa de los msculos espinales igual al 50%.
C. Atroa de los msculos espinales superior al 50%.
EMC - Aparato locomotor
Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600
Figura 9. Escoliosis torcica derecha.
Segmento torcico
El agravamiento angular se debe a una disminucin
de la altura discal en la concavidad y al engrosamiento
artrsico de las apsis articulares inferiores.
En los casos extremos, las costillas del vrtice de la cur-
vatura contribuyen a la rigidez por osteotosis, entre ellas
y con las apsis transversas. Cuando la curvatura est
completamente rgida, como es el caso de las curvaturas
lumbares, pueden aparecer calcicaciones u osicaciones
discales (Fig. 9).
Segmento lumbar
La evolucin es ms compleja: los discos en el vrtice
evolucionan hacia la rigidez, mientras que las zonas de
transicin (sobre todo inferior) lo hacen hacia la inesta-
bilidad y el desarrollo de deslizamientos intervertebrales
(luxaciones). En la escoliosis idioptica, las luxaciones se
producen en el transcurso de la evolucin y con un ngulo
considerable debido a la gran rotacin vertebral en las
zonas de transicin. No se observan antes de los 40 anos
en las curvaturas de menos de 40 [5] .
C
5
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
Figura 10. Escoliosis lumbar degenerativa con luxacin
abierta L3-L4.
Esta siopatologa es distinta a la de las luxaciones que
se observan en las escoliosis degenerativas, en cuyo caso la
aparicin de una luxacin es el factor inicial y se produce
con un ngulo bajo [17] (Fig. 10).
Equilibrio sagital y escoliosis
Tener en cuenta el equilibrio sagital es fundamental
para comprender los sndromes raqudeos referidos por el
paciente (sobre todo algunas lumbalgias de origen mec-
nico, a veces ignoradas) y para la indicacin quirrgica.
Como se ha visto antes, las curvaturas siolgicas tien-
den a aplanarse durante la evolucin de la escoliosis, con
una propensin global al aumento de la cifosis (torsin
escolitica y cifosis de transicin en las curvaturas con-
trarias).
Con el envejecimiento, varios procesos modicarn
tambin las curvaturas raqudeas y agravarn la cifosis:
la degeneracin discal con prdida de la altura del disco;
los aplastamientos osteoporticos, siempre cifosantes,
sobre todo en el segmento torcico;
la hipertroa progresiva de las apsis articulares y la
aproximacin gradual de los procesos espinosos, que
provocan la formacin de un bloque posterior que
reduce las posibilidades de enderezamiento;
la insuciencia muscular de los extensores (cf
Envejecimiento muscular) y de los glteos mayores
a menudo se compensa por una retroversin plvica.
El proceso degenerativo agravar entonces de forma
progresiva el desequilibrio anterior inducido y mante-
nido por el proceso escolitico idioptico. Si, como sucede
a menudo, se anade un desequilibrio lateral, el colapso
anterolateral del tronco conduce a una discapacidad
sumamente grave. El equilibrio sagital se aprecia en bipe-
destacin, con la pelvis en normoversin y las caderas y
las rodillas en extensin. El anlisis global del equilibrio
de la columna vertebral obliga a incluir la cifosis torcica
superior. La vertical trazada desde C7 debe proyectarse a
nivel de la meseta sacra, la mayora de las veces en su
parte posterior, y en todos los casos por detrs de las cabe-
zas femorales [18] . Esta lnea vertical presenta una fuerte
6 EMC - Aparato locomotor
correlacin con la lnea de gravedad. Paralela a sta, repre-
senta una manera cmoda de analizar el equilibrio global
de la columna vertebral [18] .
La comprensin correcta del equilibrio raqudeo
comienza por el anlisis de los parmetros plvicos que
denen la geometra de la pelvis [19] (verdadera vrtebra
plvica descrita por J. Dubousset) y, luego, de los parme-
tros raqudeos.
Parmetros plvicos
La pelvis rgida se caracteriza por el ngulo de inciden-
cia plvica (IP), denido [19] como el ngulo formado por
la interseccin de una lnea trazada desde el centro de
las cabezas femorales hasta el centro de la meseta sacra
y la perpendicular a este ltimo centro. Es un parmetro
anatmico constante: nunca se modica en una misma
persona.
Los valores oscilan entre 35-85 [20] : un ngulo bajo
corresponde a una pelvis estrecha y un ngulo alto, a una
pelvis alargada en sentido anteroposterior. Este parmetro
estructural no tiene un valor que indique normalidad,
mientras que el valor promedio carece de inters porque
la columna se adapta a este parmetro impuesto por la
gentica para mantener el equilibrio sin esfuerzo. Esto se
dene claramente en la clasicacin de Roussouly [20] .
Hay otros dos parmetros que correlacionan directa-
mente con la IP:
la versin plvica (VP) es el ngulo entre la vertical que
pasa por el centro de las cabezas femorales y una lnea
que une el centro de las cabezas femorales con el centro
de la meseta sacra. Cuando la pelvis gira hacia atrs
(retroversin), la VP aumenta y, al contrario, disminuye
en anteversin;
la pendiente sacra (PS), denida por el ngulo de la
meseta sacra con la horizontal.
La VP y la PS son parmetros de posicin variables y
complementarios (la PS disminuye cuando la VP aumenta
y a la inversa) (Fig. 11).
Si la IP es baja, la pelvis humana se asemeja a la de
los primates: es alta y reducida en su dimetro antero-
posterior. Esta forma muy vertical se adapta menos a la
verticalidad, ya que una pelvis vertical tiene una pen-
diente sacra suave y una baja capacidad de versin plvica
(por tanto, menor capacidad de retroversin de la pelvis).
Si la IP es considerable, la pelvis es ms horizontal, tiene
una pendiente sacra pronunciada y, en consecuencia, una
mayor posibilidad de versin plvica.
En el contexto de los procesos cifticos inducidos por la
escoliosis idioptica, la retroversin plvica es uno de los
mecanismos de compensacin aplicados por el paciente
para mantener el equilibrio en el plano sagital (Fig. 12).
As, segn la forma de la pelvis, cada paciente tiene su
propia capacidad de adaptacin a un desequilibrio ante-
rior.
Adems, la experiencia ha demostrado que la forma de
la pelvis y su relacin con la pendiente sacra inuyen en
el tipo de lordosis lumbar, otro mecanismo de compensa-
cin frente al desequilibrio sagital [2123] . Sin embargo, las
excelentes radiografas digitales y el sistema EOS permiten
tomar T1 como referencia, lo que es ms lgico.
Parmetros raqudeos
La lordosis cervical se mide entre el anillo de C1 y la
cara superior de T1.
La cifosis torcica se mide entre las caras superior de T4
e inferior de T12 (debido a la visualizacin defectuosa de
T1 en las radiografas).
El lmite terico de la lordosis lumbar abarca de T12/L1 a
la cara inferior de L5. Sin embargo, esta regla clsica, que
carece de un fundamento biomecnico, ha sido modi-
cada por Roussouly [24] , quien demostr el inters de otro
mtodo de clculo para clasicar mejor las diversas formas
raqudeas en funcin de sus parmetros plvicos.

VP
IP +
1 1
En la prctica, si se tienen en cuenta las vrtebras ms
inclinadas que delimitan segmentos en cifosis y en lordo-
sis, se ve que no corresponden forzosamente a los lmites
anatmicos clsicos.
Desde un punto de vista mecnico, la longitud de la
lordosis lumbar (sobre todo) puede ser variable. Segn
los autores de este artculo, sera preferible redenir los
puntos de referencia de su medicin:
la cara de S1 en lmite distal;
el punto de inexin en lmite superior. Este punto de
inexin es un nuevo punto de orientacin denido
por un profundo anlisis de la forma de la columna en
el eje sagital;
el vrtice de la lordosis lumbar denido como el punto
ms anterior de la lordosis en una columna vertebral en
posicin vertical (Fig. 13).
EMC - Aparato locomotor
Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600
Figura 11. Parmetros plvicos (A-C). IP:
incidencia plvica; VP: versin plvica; PS:
pendiente sacra. IP = VP + PS.
PS +
Figura 12. Cambio progresivo de la versin plvica con el
envejecimiento, durante el proceso ciftico (A-C). El ngulo de
incidencia no vara (1). La basculacin de la pelvis compensa la
prdida de la lordosis (B). Cuando la compensacin se vuelve
inecaz, el equilibrio se mantiene mediante la exin de las
rodillas (C).
1
Relaciones entre los parmetros plvicos y
raqudeos
As pues, la lordosis lumbar y la pendiente sacra estn
estrechamente relacionadas, lo mismo que la pendiente
sacra y la IP. Hay entonces distintos tipos de comple-
jos pelvirraqudeos. Roussouly [20] ha tenido en cuenta
estos diversos parmetros en un estudio prospectivo de
una poblacin normal asintomtica para denir cuatro
tipos de columna vertebral en funcin de los parmetros
plvicos (Fig. 14).
Correlacin entre el equilibrio sagital de la
columna vertebral y la posicin de la pelvis
En proyeccin lateral, el proceso escolitico idioptico
se caracteriza por una evolucin hacia la cifosis global,
7
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
1
2 caderas.
3 permanente del cudriceps para mantener la exin de
5 y la exin de la rodilla.
4
6 modicaciones producidas durante la evolucin. Cuanto
Figura 13. Parmetros raqudeos sagitales. 1. Lordosis cervi-
cal; 2. cifosis torcica; 3. punto de inexin; 4. vrtice; 5. lordosis
lumbar; 6. pendiente sacra.
en cuyo caso la prdida inevitable de la lordosis lumbar
(sobre todo en las deformaciones toracolumbares y dobles
mayores) puede acentuarse por la aparicin de cambios
degenerativos.
Este potencial desequilibrio sagital debe tenerse en
cuenta en el seguimiento de una escoliosis idioptica del
adulto.
8 EMC - Aparato locomotor
Es fundamental analizar las adaptaciones mecnicas del
complejo pelvirraqudeo, que permiten compensar esta
nueva situacin y combatir el desequilibrio anterior.
La solucin para mantener un equilibrio correcto es
la retroversin o basculacin posterior de la pelvis. Este
mecanismo acerca lo mximo posible el centro de grave-
dad de la cabeza (y, por tanto, la lnea vertical trazada
desde C7) a la meseta sacra, disminuyendo entonces la
pendiente sacra por aumento de la VP. La retroversin
mxima se alcanza con la hiperextensin mxima de las
Es un mecanismo de compensacin potencialmente
doloroso, sobre todo en caso de exin de las rodillas,
para mejorar la inclinacin de la pelvis; la contractura
las rodillas provoca dolores anteriores en el muslo (que
pueden confundirse con cruralgias). Con el tiempo, la
retraccin de los msculos subplvicos, sobre todo los
isquiosurales, puede jar la hiperextensin de la cadera
Conociendo la IP, puede encontrarse una aproximacin
a la forma inicial de las curvaturas raqudeas, previa a las
ms aumenta la incidencia, ms hay que aumentar la
intensidad y la longitud de la lordosis lumbar para redu-
cir la basculacin posterior de la pelvis. Una pelvis vertical
con una IP baja es menos apta para compensar mediante
este mecanismo de retroversin que una pelvis horizontal
con una IP elevada.
Este conocimiento anatomoclnico es indispensable
para la decisin quirrgica destinada a corregir de manera
ptima una deformacin restableciendo los parmetros
raqudeos (se le devuelve a la columna vertebral su posi-
cin ms armoniosa).
En un estudio estadounidense publicado en Bos-
ton en 2010 [25] se analizaron los parmetros sagitales
de 124 pacientes afectados por una escoliosis idiop-
tica. La edad promedio era de 47,4 anos. La IP fue
signicativamente ms elevada en los adultos esco-
liticos que en los adultos sanos (58,1 13 ). La VP
tambin estaba ms elevada en el adulto escolitico
(19,9 10,6 ) que en el adulto sano y en el adolescente
con escoliosis idioptica. A medida que la edad aumenta
Figura 14. Los cuatro
tipos de columna verte-
bral.
A. Tipo 1.
B. Tipo 2.
C. Tipo 3.
D. Tipo 4.

en los pacientes escoliticos, los autores observan un
aumento de la VP y una disminucin de la lordosis
lumbar.
La presencia de una IP relativamente elevada en estos
pacientes escoliticos idiopticos (58,1 13 ) es un ele-
mento que hay que tener en cuenta para la planicacin
quirrgica, ya que la correccin de la deformacin debe
restituir una lordosis lumbar suciente para devolverle a
la columna vertebral un equilibrio sagital sin esfuerzo (IP
elevada: lordosis lumbar considerable).
 Manifestaciones clnicas
Raquialgias
Los dolores de los pacientes escoliticos aparecen bsi-
camente a partir de los 40 anos de edad [5] y pueden afectar
a todos los segmentos raqudeos, pero predominan clara-
mente en el segmento lumbar. Desde un punto de vista
siopatolgico, el dolor en el lado convexo se relaciona
ms bien con los fenmenos de traccin, mientras que
el dolor en el lado cncavo responde a mecanismos de
compresin [4] .
Cervicalgias
El paciente escolitico puede presentar cervicalgias
invalidantes cuya incidencia es del 7,8% (el 17,6% en
los pacientes operados) [26] . Suelen deberse a un trastorno
postural de la columna vertebral. Se trata de dolores
musculares o articulares en un segmento cervical que a
menudo se presenta en hipolordosis e incluso en cifo-
sis. En un estudio de 2009 efectuado en Minneapolis [27]
con 48 pacientes escoliticos tratados mediante ciruga,
se observ una incidencia signicativamente ms elevada
de cambios degenerativos cervicales que en el grupo de
escoliticos no tratados de forma quirrgica.
Dolores torcicos
Los dolores en el lado de la convexidad son de tipo
mecnico (espasmos musculares) y afectan ms bien al
adulto joven. Los dolores en el lado cncavo aparecen ms
tarde y corresponden a un sndrome articular posterior
causado por compresin [28] .
En las escoliosis acentuadas, se senala el dolor costoi-
laco especco por contacto de las costillas con la cresta
ilaca en el lado cncavo [13] .
Lumbalgias
El dolor debe valorarse con la ayuda de escalas: la escala
visual analgica, la escala de Oswestry [29] , indispensable
para evaluar la calidad de vida de un paciente con una
afeccin del aparato locomotor, y la escala de Eiffel [30]
para las lumbalgias crnicas.
La prevalencia de la lumbalgia en la persona escolitica
y su evolucin en el transcurso del agravamiento angular
de la deformacin son temas controvertidos.
Varios autores observan una incidencia y una intensi-
dad de dolor idnticas a los de la poblacin general [31, 32] .
Ponsetti, Collis y Weinstein [33] han analizado en varias
ocasiones la repercusin funcional de las escoliosis del
adulto, con una ltima revisin en 2003: en 117 casos,
con un promedio de edad de 66 anos, las lumbalgias eran
ms frecuentes en los pacientes escoliticos que en los
controles, sin correlacin con la angulacin frontal.
Kostuik y Bentivoglio [34] han analizado 159 escoliosis
detectadas en 5.000 urografas intravenosas (deteccin
realizada con los pacientes en decbito); el 59% de los
pacientes escoliticos presentaba una lumbalgia de mayor
intensidad, con una angulacin ms elevada y ms fre-
cuente a partir de los 60 anos.
EMC - Aparato locomotor
Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600
De forma global, los factores etiolgicos que deben bus-
carse ante una lumbalgia en un paciente escolitico son:
una artrosis articular posterior mxima en la concavi-
dad, en el sitio en que se ejercen las fuerzas compresivas;
una inestabilidad en los extremos de la curvatura,
donde existen fuerzas de cizalladura y de torsin res-
ponsables de las luxaciones: dolores ms intensos
relacionados con movimientos de rotacin o con falsos
movimientos;
una prdida de la lordosis lumbar: equilibrio sagital con
esfuerzo y, sobre todo, en los pacientes con una baja IP,
capacidades de inclinacin posterior de la pelvis rpida-
mente superadas (capacidades de retroversin plvica
limitadas) [19] . El ngulo espinosacro [35] , verdadero fac-
tor intrnseco de equilibrio global, es til sobre todo en
los desequilibrios sagitales de una columna vertebral no
escolitica;
un desequilibrio anterior ms acentuado debido al
colapso en carga: desplazamiento hacia delante de
la vertical trazada desde C7 con relacin al ngulo
anteroposterior del sacro. Los msculos espinales y
glteos trabajan de forma permanente para restable-
cer el equilibrio sagital y son responsables de los
dolores [36] .
Manifestaciones neurolgicas
Son menos frecuentes en la escoliosis idioptica que
en la degenerativa. En general, se expresan como radi-
culalgias mecnicas que aumentan con el esfuerzo y
desaparecen en decbito. Pueden aparecer en el contexto
de una estenosis lumbar inespecca de la deformacin
(estenosis central bilateral o foraminal, principalmente
en el lado de la concavidad). Las lesiones artrsicas estn
favorecidas por la frecuente hiperlordosis que se desarro-
lla por debajo de las escoliosis lumbares o toracolumbares.
Adems, pueden encontrarse radiculalgias ms especcas
de la afeccin, vinculadas a las luxaciones bajas con com-
presiones en el receso lateral del lado cncavo y el agujero
intervertebral. Las estenosis suelen ser dinmicas al prin-
cipio de la evolucin de la escoliosis y despus se hacen
permanentes. La hernia discal verdadera es posible pero
infrecuente.
En las escoliosis idiopticas, las complicaciones medu-
lares son tan infrecuentes que su presencia debe poner en
duda la naturaleza idioptica de la deformacin [5] .
Perjuicio esttico y psicolgico
Es una parte importante del problema y a menudo
correlaciona directamente con la magnitud de la defor-
macin. La exploracin fsica dinmica es indispensable
para evaluar la exibilidad y la reducibilidad clnica de la
deformacin.
En el segmento torcico se encuentra una gibosidad
vinculada a la elevacin de las costillas por efecto de
la rotacin vertebral y una asimetra de la lnea de los
hombros. La gibosidad se mide con el tronco en exin
anterior, estableciendo la diferencia de altura en centme-
tros del punto ms saliente del vrtice de la gibosidad con
relacin al punto simtrico de la concavidad. El escoli-
metro de Bunnel [37] permite, gracias a un sistema de nivel
de agua, medir la gibosidad en grados. En la evolucin de
una escoliosis tratada de forma ortopdica, puede com-
probarse una disminucin clnica de la gibosidad que se
expresa por una mejora de los ngulos de escoliometra,
mientras que el ngulo de Cobb no se modica [4] . En el
segmento lumbar, la gibosidad transversa es en general
poco marcada; lo que provoca molestia es ms bien la asi-
metra del pliegue de la cintura (aplanamiento del lado
convexo y signo del hachazo en el lado de la concavi-
dad).
9
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto

Figura 15. Aspecto clnico de la defor-

macin (A, B).

A B

La repercusin funcional y esttica ha sido objeto de

estudios recientes con una escala de calidad de vida ela-
borada por la Scoliosis Research Society (SRS) para valorar
el dolor, el aspecto esttico y la repercusin funcional y
psicolgica (SRS 22 y 30) [36] (Fig. 15).

1
Dificultades respiratorias
La insuciencia respiratoria complica las escoliosis tor-
cicas de ms de 80 no intervenidas quirrgicamente en
la adolescencia [5] , creando un sndrome restrictivo puro
con disminucin de la capacidad vital y perturbacin de 2
la gasometra (hipoxemia, hipercapnia). La reduccin de
la capacidad vital correlaciona con el ngulo de Cobb: del
orden del 60% para una angulacin de 100 [1] .
En caso de infeccin pulmonar aguda, en las for-
mas mayores puede producirse una insuciencia cardaca
derecha [38] . Con idntica angulacin, la repercusin respi- 3
ratoria consecutiva a la curvatura torcica de las escoliosis
dobles mayores es mucho menos intensa que la de las
escoliosis torcicas [5] .

 Pruebas complementarias 4

Radiografas simples
Anteroposterior
Se efectan en carga con un chasis alargado (30 90 o
30 120) para visualizar la base del crneo y toda la pel-
vis con una distancia focal de 2 m. Es necesario compensar
una posible desigualdad de longitud de los miembros infe-
riores. Las rodillas y las caderas se disponen en extensin
completa y la pelvis, en normoversin. La incidencia es
posteroanterior en las mujeres (proteccin de las mamas
y los ovarios) y anteroposterior en los varones, con un
protector plomado de gnadas.
Por convencin, en patologa escolitica la radiogra-
fa se presenta en sentido posteroanterior (con el lado
izquierdo del paciente en el lado izquierdo de la placa).
En la radiografa anteroposterior se analizan varios ele-
mentos:
la deformacin frontal: se aprecia el aspecto frontal
de la deformacin de forma cualitativa (el lado est
denido por la convexidad) y cuantitativa gracias al
mtodo de Cobb (cf supra);
la deformacin axial: la rotacin vertebral se valora
a la altura de la vrtebra apical (donde es mxima)
con el mtodo de Nash y Moe [39] . Dado que el cuerpo
5
Figura 16. Medida de la rotacin vertebral con el mtodo
de Nash y Moe. 1. Cero; 2. grado I; 3. grado II; 4. grado III;
5. grado IV.
vertebral se divide en seis sectores verticales, la proyec-
cin del pedculo del lado de la convexidad en uno de
los sectores permite apreciar la magnitud de la rota-
cin. La desaparicin progresiva del pedculo del lado
de la concavidad tambin permite evaluar el grado de
rotacin (Fig. 16).
La radiografa anteroposterior tambin sirve para ana-
lizar el equilibrio pelvirraqudeo frontal, que incluye la
postura raqudea en vista anteroposterior y la posicin de
la pelvis:
el equilibrio de la columna vertebral se aprecia gracias a
la vertical trazada desde la apsis espinosa de C7, que
debe pasar por la mediana sacra [40] . Guigui [9] tiene en

10 EMC - Aparato locomotor


Figura 17. Medida del eje biilaco en la radiografa anteropos-
terior de la pelvis.
cuenta la lnea de gravedad trazada desde T9, que debe
pasar por el medio de la recta que une el centro de las
cabezas femorales y representa el centro de la base de
sustentacin. Sea cual sea el mtodo empleado, hay que
tener en cuenta la posicin de la pelvis en sentido ante-
roposterior, ya que en caso de oblicuidad puede inducir
un desequilibrio raqudeo;
la postura de la pelvis se valora por la tangente al pie de
las articulaciones sacroilacas (eje biilaco o sacroilaco).
La postura normal corresponde a una lnea horizontal.
La oblicuidad de la pelvis impone la bsqueda de un
desnivel de las cabezas femorales [40] (Fig. 17).
Lateral
La direccin de la mirada es horizontal, la convexidad
de la curvatura principal apoya en el chasis y los brazos
se colocan en ligera antepulsin con el n de despejar la
columna vertebral sin modicar las curvaturas sagitales
(si los miembros superiores estn demasiado levantados,
la lordosis lumbar se acenta de forma articial [41] ).
Los ngulos de lordosis cervical, cifosis torcica y lordo-
sis lumbar se miden en funcin de los criterios anatmicos
y mecnicos ya descritos (cf supra).
Cabe recordar que estos ngulos estn disminuidos por
el proceso escolitico idioptico de torsin y que existen
zonas cifticas localizadas que corresponden a los cambios
de rotacin en las zonas de transicin.
Tambin se miden los parmetros plvicos en la pelvis
(cf equilibrio sagital).
La vertical trazada desde C7 debe pasar por la parte
posterior de la meseta sacra.
Los sistemas de digitalizacin de las pelculas radiogr-
cas, as como las radiografas digitales y los programas
informticos especcos, permiten identicar todas las
referencias anatmicas de una manera ms precisa, pro-
porcionando un anlisis ms detallado de los parmetros
raqudeos y plvicos.
Pruebas de imagen de tipo EOS
Se trata de placas 2D (anteroposterior y lateral) digita-
les, cuya ventaja es la de poder efectuar un acercamiento
sobre un sector y tener una imagen comparable a la de una
placa centrada estndar, sin deformacin y con una dosis
de irradiacin 8-10 veces menor que para las radiografas
simples en chasis de 30 90 [42] .
Este mtodo permite mejorar la precisin de las medi-
ciones y la realizacin de las reconstrucciones de supercie
3D de las piezas seas [43] .
Tambin es posible usar una plataforma de fuerza con
proyeccin de la lnea de gravedad.
EMC - Aparato locomotor
Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600
A B
Figura 18. Sistema EOS 2D (escoliosis toracolumbar) (A, B).
De este modo, en bipedestacin, con baja irradiacin y
en 3D se puede hacer:
un estudio global del esqueleto en posicin funcional
(al contrario que la TC en decbito);
un estudio volumtrico y espacial (sobre todo del plano
horizontal) en volumen 3D (y no en supercie como en
la TC).
Las aplicaciones raqudeas son mltiples:
en particular, la utilidad de la bipedestacin, que,
comparada con las reconstrucciones 3D de la TC, pro-
porciona la imagen de las luxaciones a menudo ocultas
en decbito;
una valoracin precisa de los parmetros biomecni-
cos de la columna vertebral, los parmetros clsicos del
equilibrio sagital y el anlisis de los mecanismos de
compensacin extrarraqudea, que permiten adaptar la
estrategia quirrgica para considerar mejor la compen-
sacin de la pelvis y de los miembros inferiores;
la observacin de la columna vertebral desde arriba
demuestra claramente el volumen de las deformaciones
escoliticas; es muy distinta a las proyecciones usuales
anteroposterior y lateral y conduce a consideraciones
patolgicas, a clasicaciones y a nuevos tratamien-
tos [44] (Figs. 18 y 19).
Radiografas dinmicas
Las radiografas dinmicas evalan la reducibilidad de
las curvaturas y de este modo permiten determinar el
grado de rigidez de la deformacin. Estos datos pueden
obtenerse gracias a una placa anteroposterior con traccin
axial en una mesa ortopdica de Risser o de Cotrel [45] .
En la prctica, las radiografas con inclinacin lateral
forzada pasiva o activa [46] constituyen el mtodo ms
usual para determinar el grado de reducibilidad de una
escoliosis.
Una curvatura escolitica se considera rgida si su redu-
cibilidad es inferior al 30%. Puede discutirse entonces una
posible liberacin quirrgica anterior torcica y/o lumbar.
Se habla de curvatura exible cuando la reduccin es
superior al 50%.
Las radiografas laterales en exin-extensin pueden
indicarse para analizar la reducibilidad de un posible tras-
torno del equilibrio sagital (Fig. 20).
11
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
A B
Figura 19. Reconstrucciones 3D en el sistema EOS (escoliosis degenerativa con luxacin cerrada L3-L4) (A-D).
A INCLINACIN IZQUIERDA
Tomografa computarizada
La TC proporciona datos fundamentales, sobre todo
con un objetivo preteraputico.
Por un lado, permite estudiar la calidad del tejido seo
a efectos de detectar posibles zonas de fragilidad que
podran hacer modicar el montaje quirrgico. Por otro
lado, la TC revela con precisin los osteotos vertebra-
les, que pueden estar fusionados y frenar la reducibilidad
potencial de la deformacin (los clsicos puentes seos en
la concavidad).
Los lmites se encuentran en el anlisis del contenido
y de los tejidos blandos, que se estudian mejor con RM.
Adems, es una exploracin muy irradiante.
12
C D
Figura 20. Valoracin radiolgica
de la reducibilidad y de la movili-
dad de una curvatura toracolumbar
(radiografas dinmicas) (A-C).
INCLINACIN
B C
Resonancia magntica
La RM es el mtodo ms preciso para explorar el con-
tenido raqudeo, sobre todo en presencia de un sndrome
lesional como las radiculalgias (bsqueda de una compre-
sin posterolateral, foraminal o extraforaminal).
El estado de los discos y de los platillos vertebrales
tambin se aprecia mucho mejor que con la TC. La des-
hidratacin discal se caracteriza por una hiposenal T2. La
lesin de los platillos y del hueso subcondral puede ser,
segn Modic, de tres tipos [47] :
tipo 1 (inamatorio): hiposenal T1, hipersenal T2;
tipo 2 (adiposo): hipersenal T1, hipersenal T2;
tipo 3 (escleroso): hiposenal T1, hiposenal T2.
EMC - Aparato locomotor

A B
La evolucin progresa desde el tipo 1 edematoso y dolo-
roso hasta el tipo 3, semejante a la fusin natural (Fig. 21).
Vital precisa que, en las discopatas asimtricas con
compresin foraminal del lado del pinzamiento discal
correspondiente a la luxacin cerrada, el signo de Modic 1
puede presentarse en el lado de la compresin [48] .
La RM tambin permite apreciar el volumen y la estruc-
tura de los msculos (paravertebrales y psoas).
El lmite de este mtodo reside en el hecho de que se
realiza en decbito y, por tanto, soslaya el componente
compresivo dinmico. La difusin de la RM vertical toda-
va es reducida, pero podra ser realmente til en caso de
discordancia clinicorradiolgica.
Sacorradiculografa acoplada a la
tomografa computarizada
Para esta exploracin es necesario hacer una puncin
con aguja na, que puede ser difcil en una persona esco-
litica debido a la rotacin vertebral y a una potencial
artrosis articular. Su inters reside en el hecho de poder
efectuar placas dinmicas con carga, en exin y en exten-
sin. Pueden visualizarse entonces posibles compresiones
durales, mnimas en decbito. La TC completa el anlisis
para reconocer la causa exacta de la compresin.
Electromiograma
No se indica como primera eleccin, pero puede solici-
tarse en caso de lesin radicular sensitiva y/o motora sin
una concordancia clara entre las pruebas de imagen y las
manifestaciones clnicas.
Potenciales provocados somestsicos
Permiten estudiar las vas de conduccin sensitivas pro-
cedentes de los miembros hasta el vrtice del crneo y
detectar una posible anomala subclnica.
 Mtodos teraputicos
Tratamiento mdico
No hay un tratamiento mdico especco sino nica-
mente sintomtico de los diversos de dolores provocados
EMC - Aparato locomotor
Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600
Figura 21. Evaluacin de lumbal-
gias en una paciente de 34 anos
intervenida por una escoliosis en la
adolescencia. Discopata inamato-
ria L5-S1 Modic 1 subyacente a la
artrodesis: hipersenal de los platillos
vertebrales en las secuencias T2 y
STIR (A-C).
C
por la escoliosis [13] . Las clases de analgsicos deben esco-
gerse en funcin de la intensidad y del tipo de dolores que
reere el paciente (sobre todo, por exceso de nocicepcin
o neurognico).
Tambin pueden indicarse distintos tipos de inltracio-
nes, siempre con nalidad sintomtica:
inltracin articular en caso de sndrome articular pos-
terior;
inltracin epidural en presencia de una compresin
radicular central;
inltracin foraminal.
Estas inltraciones pueden efectuarse tambin con
objetivo diagnstico al reproducir el dolor con la inyec-
cin.
Desde un punto de vista ms general, es muy impor-
tante optimizar al mximo los aportes nutricionales, sobre
todo en los pacientes de edad avanzada, con el n de evitar
cualquier complicacin derivada de una carencia.
El tratamiento preventivo de la osteoporosis debe ins-
taurarse en caso de necesidad para asegurar el mejor
capital seo posible y evitar el agravamiento de la defor-
macin por la fragilidad sea.
La psicoterapia de apoyo puede indicarse en presencia
de dolores crnicos que afecten al estado de nimo o de
un estado de angustia vinculados a la deformacin fsica
de la escoliosis y a su evolucin.
Kinesiterapia
Deben considerarse varios ejes de trabajo de rehabilita-
cin:
el trabajo postural: la automatizacin de los ejerci-
cios de expansin alrededor de un eje de gravedad
bien centrado permite corregir la postura en sentido
anteroposterior y, sobre todo, lateral [13] . El objetivo es
recuperar un equilibrio sin esfuerzo con una lordosis
lumbar adecuada y un enderezamiento de la cifosis
torcica o toracolumbar. En sentido anteroposterior se
efecta un trabajo de decoaptacin de las concavida-
des mediante ejercicios de exibilizacin, con el n
de preservar la movilidad articular y mantener una
homeostasis discal ptima [4] ;
el fortalecimiento muscular atane bsicamente a los
msculos extensores del tronco (espinales, glteos) con
un trabajo de extensin de la cadera, que contribuye a
una buena orientacin de la pelvis;
13
E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
A B
la kinesiterapia respiratoria, indispensable en las gran-
des curvaturas torcicas;
la sioterapia: masajes, etc.
La persona escolitica debe aprender a hacer por s
misma su rehabilitacin. Si la reaccin no basta para auto-
corregirse, habr que pensar en el tratamiento ortopdico.
Tratamiento ortopdico
Las ortesis ayudan a la autocorreccin aprendida a partir
de las estrategias de reeducacin.
De forma global, el tratamiento se dirige a todas las
deformaciones de evolucin demostrada, con o sin dete-
rioro de la funcin [13] .
En el adulto, los corss de polietileno o de polipropileno
se prescriben en las deformaciones relativamente exibles
y durante un perodo de unos 6 meses [4] .
En las formas ms graves, la correccin que genera el
cors de yeso es superior a la del cors de polietileno [4] . Se
usa al menos durante 1 mes y despus se sustituye por un
cors clsico, manteniendo el programa de rehabilitacin.
El estudio de Biot y Simon [49] reere un freno global
de la evolucin natural de la deformacin con este tipo
de tratamiento (2-0,14 /ano) y el alivio de los dolores en
ms del 20% de los pacientes. En otro estudio de 2010
sobre las escoliosis evolutivas del adulto, se demuestra la
ecacia del tratamiento ortopdico sobre la evolucin de
la deformacin [50] . Sin embargo, en la escoliosis de la edad
adulta no se produce ninguna reduccin angular (Fig. 22).
Tratamiento quirrgico
Objetivos de la ciruga
Los dos objetivos son enderezar y fusionar las curvatu-
ras escoliticas.
Correccin de la deformacin
Permite obtener un benecio esttico y mejorar la fun-
cin respiratoria en caso de grandes curvaturas torcicas.
De forma indirecta, la correccin de la escoliosis dismi-
nuye los dolores gracias a la restitucin del equilibrio
de las cargas mecnicas sobre los segmentos adyacentes
al montaje. En este sentido, la horizontalizacin de la
vrtebra lmite inferior en el plano frontal endereza el
segmento raqudeo subyacente (sobre todo la zona de
transicin lumbosacra), con simetrizacin de las cargas
14
Figura 22. Reduccin clnica de la defor-
macin con cors (A, B).
sobre los espacios intervertebrales. En teora, esta conside-
racin biomecnica es comparable a la de las osteotomas
tibiales destinadas a corregir el genu varo [1] . En el plano
sagital, se aplica el mismo razonamiento: la supresin
del componente ciftico disminuye el trabajo muscular
compensatorio necesario para mantener en equilibrio una
postura raqudea con esfuerzo.
Fusin
Detiene la progresin angular de la curvatura y, en teo-
ra, acta sobre los dolores localizados en la curvatura o
curvaturas vinculados a las luxaciones o al colapso de la
columna vertebral [5] .
Valoracin preteraputica
El estado general del paciente debe evaluarse con pre-
cisin antes de indicar este tipo de ciruga, que supone
riesgos cuando el resultado ha de ser muy a menudo fun-
cional.
La funcin respiratoria se estudia con la exploracin
fsica, la gasometra, la radiografa pulmonar y las pruebas
funcionales respiratorias.
La valoracin cardiovascular consiste, previa evalua-
cin clnica, en un electrocardiograma (ECG) y, en
ocasiones, en una ecografa cardaca.
El riesgo inherente a la ciruga debe correlacionar con
los riesgos vinculados al estado de salud del paciente, sus
antecedentes y su edad.
Ciruga posterior
Liberacin
Consiste en una reseccin de las apsis espinosas, de
la parte caudal de las lminas y de la parte inferior de las
apsis articulares inferiores, lo que permite obtener una
movilidad en lordosis.
Cuando la deformacin requiere una correccin impor-
tante en el plano sagital, para restablecer un equilibrio
sagital satisfactorio puede ser necesario efectuar osteoto-
mas escalonadas de los arcos posteriores o incluso una
osteotoma transpedicular.
Instrumentacin posterior
El material de osteosntesis permite corregir la deforma-
cin y mantener la reduccin hasta obtener una fusin
sea. Se usa material de jacin segmentaria (tornillos o
ganchos) y barras metlicas, en general conectadas por sis-
temas transversales para aumentar la solidez del montaje.
EMC - Aparato locomotor
 Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600

Hay diversas tcnicas de reduccin: rotacin de la barra

metlica (mtodo de Cotrel y Dubousset), alineacin de
los segmentos vertebrales u oscilacin in situ (Steib).
Al nal de la intervencin se colocan los injertos
seos autlogos, previa descorticacin y revitalizacin
de los arcos posteriores. La consolidacin sea se
adquiere en 6-12 meses y asegura, desde el punto de 1
vista mecnico, la estabilidad de la reduccin. Si fra-
casa, el material soporta las fuerzas mecnicas derivadas
de la reduccin de la deformacin y, por tanto, ter-
mina rompindose, lo que certica el diagnstico de
seudoartrosis.

Ciruga anterior
Liberacin 2
La va de acceso se realiza en el lado de la convexidad y
consiste en una toracofrenolumbotoma o en una ciruga
endoscpica en el segmento torcico a efectos de dismi-
nuir los dolores postoperatorios y las secuelas estticas [51] .
La curvatura se libera con discectomas escalonadas a
ambos lados de la vrtebra apical (de cinco a siete niveles).
La reseccin de los platillos cartilaginosos y la revitaliza- 3
cin de los platillos vertebrales, asociadas a injertos seos
intersomticos, permiten obtener la artrosis anterior por
fusin sea. Pueden usarse celdas intersomticas debido a
su efecto lordosante.
Las amplias resecciones de anillos, osteotos y posibles
puentes seos restablecen una buena movilidad inter-
vertebral y permiten corregir la escoliosis gracias a la
instrumentacin (anterior y/o posterior).
Instrumentacin anterior
La jacin se efecta con tornillos transversales implan-
tados en los cuerpos vertebrales y con una o dos barras
rgidas sobre la cara convexa de los cuerpos vertebrales.
La ausencia de artrosis articular posterior es un criterio Figura 23. Mtodo de clculo de la escala FBI (full balance
indispensable para corregir satisfactoriamente una esco- integrated). 1. Versin de ngulo C7 (C7TA); 2. versin plvica
liosis por la va anterior [5] . La osteoporosis vertebral puede (VP); 3. ngulo de oblicuidad del fmur (FOA).
comprometer la estabilidad de este tipo de montaje que,
por tanto, se indica principalmente en los adultos jvenes. integrated), que permite integrar en un solo clculo el an-
La correccin frontal y la desrotacin son fundamentales lisis de todos los parmetros: plvicos, de los miembros
y el restablecimiento de una lordosis siolgica puede ser inferiores y raqudeos [53] (Fig. 23).
ms difcil de lograr [52] . Las ventajas de esta tcnica qui-
rrgica residen en que preserva la musculatura espinal y
permite efectuar montajes ms cortos que en la jacin Tratamiento quirrgico
posterior. En el contexto de una curvatura toracolumbar,
este tipo de instrumentacin preserva los ltimos niveles Las indicaciones quirrgicas dependen de la edad, de
lumbares [4] . los antecedentes y del estado general del paciente. Las eta-
pas de la edad adulta descritas por Guillaumat [1] permiten
adaptar la estrategia quirrgica.
 Indicaciones teraputicas
Adulto joven (20-30 anos)
Tratamiento conservador
Las escoliosis tratadas mediante ciruga en este perodo
Segn Tassin [5] , el tratamiento mdico y de reha- corresponden al diagnstico tardo de una deformacin
bilitacin se reere a las deformaciones estables, sin quirrgica del nino o a una escoliosis clnica y radiolgi-
repercusin funcional y en pacientes mayores de 30 anos. camente evolutiva despus del tratamiento ortopdico.
Incluso con una angulacin importante, la ciruga no Para la decisin quirrgica, a esta edad se tienen en
est indicada para las escoliosis idiopticas del adulto cuenta el contexto, que suele ser favorable, y el conside-
que no se agravan ni presentan una repercusin funcio- rable riesgo evolutivo a largo plazo.
nal considerable. La vigilancia clnica y radiolgica debe Las cifras de angulacin frontal para justicar un tra-
efectuarse cada 4 o 5 anos. El autor menciona una excep- tamiento quirrgico sin prueba de progresin en un
cin: las escoliosis torcicas de ms de 100 , en las que paciente menor de 30 anos dieren segn las localizacio-
puede justicarse la ciruga preventiva debido a la evolu- nes:
cin desfavorable de este tipo de curvatura en relacin con torcica y toracolumbar: ngulo de Cobb superior a 45 ;
los intercambios gaseosos. Con este tipo de indicacin se lumbar: 50 ;
supera el contexto de la ciruga funcional. Los lmites escoliosis doble mayor: 50 .
del tratamiento conservador se alcanzan cuando el equi- Estos valores no pueden considerarse como el nico cri-
librio global, primero compensado por la retroversin de terio de la indicacin quirrgica. Tambin hay que tener
la pelvis, es superado debido a la casi imposibilidad de en cuenta la existencia de un desequilibrio del tronco,
mantenerse de pie sin ayuda o sin una contractura mus- de una oblicuidad estructural del sector lumbar sub-
cular excesiva y dolorosa. La evaluacin de la correccin yacente, de exigencias funcionales vinculadas al medio
necesaria para restablecer buenos parmetros de equilibrio profesional, a las condiciones de seguimiento clnico y
(sin ser ideales) es posible con el mtodo FBI (full balance radiolgico, etc.

EMC - Aparato locomotor 15

E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
En el seguimiento de una deformacin, tambin es
indispensable analizar de forma correcta el equilibrio sagi-
tal: en este sentido, algunas escoliosis (sobre todo las
dobles mayores) pueden presentar una evolucin cif-
tica pura que no hay que subestimar. Adems, el tipo
de instrumentacin (nmero de niveles, va de acceso)
depende de la presencia o ausencia de un desequilibrio
anterior en las radiografas laterales. Si existe una cifo-
sis torcica superior desequilibrante por encima de una
escoliosis toracolumbar o lumbar, es necesario extender
el montaje hacia arriba. En realidad, el problema prin-
cipal es corregir una cifosis de transicin o de rotacin.
Los estudios de Duval-Beaupre et al [19] sobre el equilibrio
sagital de la columna vertebral y sus correlaciones con la
incidencia permiten determinar en cada caso la lordosis
ideal.
Adulto verdadero (30-50 anos)
Este perodo se caracteriza por la aparicin progresiva
de una rigidez que hace ms complejo el programa quirr-
gico, potencialmente con dos fases quirrgicas (liberacin
anterior previa a la reduccin por va posterior). Las
radiografas dinmicas (cf supra) sirven para evaluar la
reducibilidad de la deformacin.
Los trastornos funcionales suelen ser ms marcados,
sobre todo las raquialgias y, a veces, las dicultades respira-
torias, que requieren una accin teraputica ms intensa.
La ecacia de la ciruga en el tratamiento de los dolores
raqudeos de los escoliticos es un aspecto muy discu-
tido [54, 55] . Algunas localizaciones seran ms frecuentes,
como los dolores lumboglteos y cervicales, mientras que
los dolores por conicto costoilaco y el cansancio por
colapso raqudeo mejoran ostensiblemente [54] .
En un estudio de 2009 efectuado en Minneapolis [27]
con 48 pacientes escoliticos operados, se observ una
incidencia signicativamente ms alta de cambios dege-
nerativos cervicales que en el grupo de escoliticos no
sometidos a ciruga.
Hay que ser prudente en la formulacin de una indi-
cacin quirrgica ante los dolores raqudeos aislados. La
ecacia a largo plazo depende de que para la intervencin
se tenga en cuenta la deformacin raqudea en su con-
junto (y sobre todo en los dos planos del espacio), aun si
el dolor se mantiene localizado en un segmento.
La mayora de las escoliosis torcicas se tratan durante
la adolescencia, por lo que las curvaturas toracolumbares
y lumbares representan en este perodo la parte esencial
del tratamiento quirrgico. A esta edad, es fundamental
conservar la mxima libertad posible de la zona de tran-
sicin lumbosacra. Si la fusin debe descender hasta el
sacro, es preferible diferir la intervencin hasta el perodo
de la edad adulta madura por razones de repercusin fun-
cional [56] .
Adulto maduro (50-65 anos)
Se asiste al desarrollo de una escoliosis mixta por agra-
vamiento progresivo de los signos degenerativos, sobre
todo en la zona lumbar. Adems, la aparicin potencial de
una osteoporosis posmenopusica es un factor adicional
de fragilizacin sea y desequilibrio raqudeo.
Las manifestaciones clnicas a modo de radiculalgias
son frecuentes en esta fase de la afeccin por compre-
sin central y/o foraminal, sobre todo en la concavidad
de la curvatura. Si la deformacin es estable y se tolera
bien desde el punto de vista clnico, el tratamiento qui-
rrgico a esta edad puede consistir slo en la liberacin
neurolgica y la jacin localizada del nivel estenosado.
Durante este perodo, las correcciones quirrgicas se
basan esencialmente en la restitucin de un equilibrio
sagital satisfactorio.
16
Despus de los 70 anos
La evolucin de las escoliosis idiopticas y degenerati-
vas, asociada al envejecimiento neuromuscular, produce
con frecuencia un desequilibrio frontal y sagital consi-
derable. Las indicaciones de las correcciones quirrgicas
a esta edad deben formularse con suma prudencia, en
funcin de los antecedentes y del estado general. Si pre-
dominan las radiculalgias, en algunos casos sera ms
razonable proponer slo una ciruga localizada de des-
compresin/artrodesis limitada al segmento estenosado.
Complicaciones del tratamiento
quirrgico
Son frecuentes porque la ciruga de la escoliosis en el
adulto incluye a menudo programas complejos y porque
su incidencia aumenta con la edad. Su gravedad es varia-
ble; puede conducir al fallecimiento del paciente en el
0,5% de los casos [5] .
Precoces
Las prdidas sanguneas intra y postoperatorias pueden
ser abundantes, por lo que es indispensable prevenirlas.
La recuperacin sangunea intraoperatoria por aspiracin
quirrgica es un mtodo interesante para reducir las trans-
fusiones de sedimentos de eritrocitos heterlogos.
Las complicaciones neurolgicas se observan en el 1%
de los pacientes [4] y su mecanismo puede ser traum-
tico, compresivo (por la propia reduccin o un hematoma
extradural) o isqumico. La vigilancia elctrica intrao-
peratoria de los potenciales provocados somestsicos y
motores proporciona seguridad a las maniobras de reduc-
cin.
Las complicaciones tromboemblicas deben prevenirse
en todos los casos (medias de contencin, levantamiento
precoz, anticoagulantes).
El riesgo infeccioso es ms elevado en las instru-
mentaciones posteriores que en las cirugas anteriores
aisladas [57] . En la mayora de los casos, el lavado quirr-
gico precoz asociado a un tratamiento antibitico doble
especco permite dejar el material in situ y obtener una
cicatrizacin limpia y satisfactoria.
Tardas
La ausencia de consolidacin sea 6 meses despus de
la intervencin es un indicio del diagnstico de seudoar-
trosis. Es la complicacin mecnica ms temida por el
cirujano, pues causa dolores y una ruptura inevitable del
material de jacin que a menudo certica el diagnstico.
La reintervencin quirrgica es necesaria para obtener la
fusin sea.
Otra complicacin mecnica es el desarrollo de una
cifosis por encima de la zona de artrodesis, favorecida
por una insuciencia de longitud del montaje y por la
mala calidad sea. Esto conduce a un desequilibrio sagi-
tal, causa de dolores debido a la insuciencia muscular
para mantener una posicin vertical equilibrada.
En ausencia de estas complicaciones mecnicas, la causa
ms frecuente de dolores postoperatorios es la presencia
de una alteracin del equilibrio sagital en razn de la ja-
cin raqudea en una posicin inadecuada y, por tanto,
costosa de mantener en trminos de esfuerzo. La clsica
espalda plana postoperatoria suele deberse a una valo-
racin inadecuada de los parmetros sagitales plvicos y
raqudeos, de modo que la jacin no restituye de forma
adecuada las curvaturas siolgicas. La nica solucin
teraputica para tratar este tipo de desequilibrio con-
siste en una tcnica de correccin apropiada: osteotomas
interpediculares escalonadas, osteotoma transpedicular,
etctera (Fig. 24A-J).
EMC - Aparato locomotor
 Escoliosis idioptica del adulto  E 14-600

A B C D

E F G H

Figura 24. Escoliosis toracolumbar mixta evolutiva (mujer de 62 anos).

A, B. Preoperatorio.
C, D. Control postoperatorio inmediato.
E-G. Control radiolgico a los 2 anos: aparicin de un desequilibrio anterior y de lumbalgias invalidantes (retroversin plvica mxima).
H-J. Reintervencin: osteotoma vertebral con cuna posterior de L4 y extensin del montaje (la nica solucin para restituir un equilibrio
sagital satisfactorio).

EMC - Aparato locomotor 17

E 14-600  Escoliosis idioptica del adulto
Figura 24. (continuacin) Escoliosis toracolumbar mixta evolutiva
(mujer de 62 anos).
H-J. Reintervencin: osteotoma vertebral con cuna posterior de L4 y
extensin del montaje (la nica solucin para restituir un equilibrio
sagital satisfactorio).
I J
Puntos esenciales
La escoliosis idioptica es una deformacin
estructural tridimensional que aparece durante el
crecimiento y puede continuar agravndose en la
edad adulta.
Las deformaciones con un ngulo de Cobb
superior a 30 al nal del crecimiento tienden a
agravarse.
La comprensin correcta del equilibrio raqudeo
comienza por el anlisis de los parmetros plvi-
cos.
La radiologa digital y los programas informti-
cos especcos permiten identicar las referencias
anatmicas con precisin y realizar un anlisis
ptimo los parmetros raqudeos y plvicos.
 Conclusin
La escoliosis idioptica es una afeccin cuyo segui-
miento evolutivo riguroso es indispensable porque
condiciona la conducta teraputica.
En el adulto joven, el enfoque es similar al que se aplica
en el adolescente, mientras que en el adulto maduro se
observa el desarrollo de una escoliosis mixta con lesiones
degenerativas.
El anlisis preciso de la deformacin en los diferentes
planos del espacio es un elemento capital para la decisin
quirrgica.
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