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REVISIN PEDITRICA

Acta Pediatr Esp. 2008; 66(10): 481-486

Neumonas neonatales
F. Balboa de Paz, S. Rueda Esteban, C. Paredes Mercado, E. Barbosa Gomes1
Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. 1Hospital David Bernardino. Luanda (Angola)

Resumen Abstract
El pulmn constituye el lugar ms comn de asentamiento de Title: Neonatal pneumonia
los microorganismos causales de sepsis del recin nacido. Este
The lung is the most common site of entry of the microorganis-
origen corresponde tanto a la vida prenatal y al parto como a
ms causing sepsis in the newborn infant. This invasion can occur
la vida posnatal. Es por ello por lo que deben observarse estre-
during the prenatal period and labor, as well as during the post-
chamente los signos sugerentes de dificultad respiratoria en el
natal period. Thus, we must closely monitor signs suggestive of
neonato, con el fin de llevar a cabo un diagnstico y un trata-
respiratory distress in the newborn infant in order to establish an
miento precoces. Estos cuadros se asocian a una gran morbili-
early diagnosis and initiate treatment. These conditions are as-
dad, pues se estima en unas 800.000 las muertes neonatales
sociated with a high rate of morbidity, and it is estimated that, in
al ao debidas a infecciones respiratorias en pases en vas de
developing countries, approximately 800,000 neonatal deaths a
desarrollo. En nuestro medio se estima que la incidencia es
year are due to respiratory infections. In our population, the inci-
menor del 1%, pero sera cercana al 10% en nios con comor-
dence is calculated to be less than 1%, but it would be nearly
bilidad si se englobasen tanto los recin nacidos con peso ade-
10% in children with co-morbidity if the population includes those
cuado para la edad gestacional como los de bajo peso. Ade-
with a birth weight adequate for their gestational age and full-
ms, en la prctica clnica se observa que casi en la totalidad
term and premature infants. In addition, in clinical practice, it is
de los cuadros spticos existe afectacin neumnica ms o
observed that in nearly every case of sepsis, there is more or less
menos significativa tanto clnica como radiolgica.
significant evidence of pulmonary involvement in both the clini-
En este artculo revisamos los diversos aspectos y retos que cal and radiological examinations.
plantean las neumonas neonatales (en especial los grmenes
In this article, we review the different aspects and challenges
ms habituales), y su enfoque teraputico.
associated with neonatal pneumonia, focusing especially on
the most common microorganisms and the therapeutic ap-
proach.

Palabras clave Keywords


Streptococcus del grupo B, Streptococcus agalactiae, Clha- Group B Streptococcus, Streptococcus agalactiae, Chlamydia
mydia trachomatis, grmenes gramnegativos trachomatis, Gram-negative microorganisms

Introduccin no es menor del 1%. Sin embargo, esta incidencia sera cerca-
na al 10% en nios con comorbilidad, tanto en los de peso
El pulmn constituye el lugar ms comn de asentamiento de adecuado como en los de bajo peso para su edad gestacional.
los microorganismos causales de sepsis del recin nacido. Este En algunas series se describen cifras de incidencia del 20-32%
origen corresponde tanto a la vida prenatal y al parto como a en recin nacidos vivos, y del 15-38% en nacidos muertos.
la vida posnatal. Por ello, deben observarse estrechamente los
signos sugerentes de dificultad respiratoria en el neonato, a fin En la prctica clnica se observa en casi la totalidad de los cua-
de llevar a cabo un diagnstico y un tratamiento precoces. Este dros spticos una afectacin neumnica ms o menos significati-
cuadro se asocia a una gran morbimortalidad. va, tanto clnica como radiolgica, aunque sta vara segn el
germen causal y la individualidad de la respuesta inflamatoria.

Incidencia
Patogenia
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se estiman en unas
800.000 las muertes neonatales por ao debidas a infecciones Los mecanismos de infeccin posibles son los siguientes:
respiratorias en los pases en vas de desarrollo. En los pases 1. Transplacentario. La infeccin transplacentaria por grme-
desarrollados la incidencia estimada en recin nacidos a trmi- nes que pasen desde la circulacin materna es poco frecuen-

2008 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

Correspondencia: F. Balboa de Paz. Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Profesor Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid.
Correo electrnico: fbalboade@telefonica.net 481

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Figura 1. Colonias de S. agalactiae en cultivo Agar-sangre, Figura 2. Neumona por Listeria monocytogenes en un recin
que muestra la hemlisis nacido. Granulomas diseminados por ambos campos pulmonares

te, por la funcin de filtro de las membranas placentarias. En Las vas de entrada, como norma, son las expuestas al medio-
estos casos, se encuentra una infiltracin difusa de polimor- ambiente: el territorio orofarngeo y, en menor medida, el gas-
fonucleares y microorganismos infectantes en los alvolos. trointestinal.
En ocasiones tambin se identifican restos de lquido amni-
tico, lo que indica la posibilidad de aspiracin intrauterina
previa a la sepsis hematgena. Este mecanismo de infeccin Etiologa
es el ms tpico de las viremias maternas y de los raros ca-
sos de sepsis materna por neumococo. El Streptococcus agalactiae del grupo B es el principal agente
2. Inhalacin de lquido amnitico. Es poco frecuente. Puede causal (figura 1). Se registran casos de infeccin adquirida del
aparecer prenatalmente o durante el parto. tracto genital al pasar por el canal del parto en torno al 0,1-
3. Aspiracin de material infectado. Puede producirse antes, 0,4% de los recin nacidos, con sepsis en el 1% y con una
durante o tras el parto. En estas situaciones se observa un mortalidad del 20-50%. Esta mortalidad es tanto mayor cuanto
patrn tpicamente bronconeumnico, asociado en los casos menor sea la edad gestacional. Algunos estudios lo consideran
ms graves a hemorragia pulmonar o a inflamacin pleural responsable del 57% de los casos de neumona precoz.
de diverso grado. Adems de Staphylococcus aureus, puede
Otros microorganismos que producen sepsis precoces por
estar causado por otros grmenes, como Escherichia coli,
transmisin vertical son Proteus, S. aureus, Streptococcus del
Klebsiella, Enterobacter y anaerobios. Se pueden presentar
grupo D y pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Ente-
complicaciones del tipo de neumatoceles, abscesos, empie-
robacter y Klebsiella spp. Listeria monocytogenes (figura 2) y
mas y pioneumotrax.
Mycobacterium tuberculosis pueden presentarse con sintoma-
4. Inhalacin de aire contaminado. Del personal hospitalario o
tologa respiratoria aislada, o acompaando a su manifesta-
del material usado en la atencin al nio, sobre todo causa-
cin heptica.
do por Pseudomonas. Constituyen en este caso las neumo-
nas de origen nosocomial. En los casos de sepsis tarda, se deber sospechar la presen-
5. Va hematgena. A partir de otro foco de infeccin o en el cia de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos (Candida) y
curso de una septicemia. Serratia. La Chlamydia trachomatis, aunque produce una infec-
cin precoz, puede causar una neumona a las 2-12 semanas
El anlisis anatomopatolgico muestra, en todos los casos,
de vida posnatal.
una afectacin perivascular y la necrosis de la pared de los
sacos alveolares, con gran variabilidad individual en cuanto al Cuando el recin nacido desarrolle un sndrome de dificultad
grado y el tipo de respuesta inflamatoria. respiratoria, con un grado mayor o menor de hipertensin pul-
monar, se debe buscar la presencia de Ureaplasma urealiticum
Como factores de riesgo, se encuentran principalmente la
y Mycoplasma hominis en los aspirados traqueales de los hijos
rotura prematura de membranas (mayor de 24 horas, estable-
de madres con corioamnionitis.
cido de forma arbitraria), la asfixia fetal (en la que el neonato
aspira el lquido amnitico infectado con los movimientos res- Treponema pallidum puede aparecer con una frecuencia con-
piratorios tipo gasping realizados al nacimiento) y la yatrogenia siderable en los pacientes infectados por el virus de la inmuno-
(cualquier medida de soporte ventilatorio). deficiencia humana; asimismo, actualmente es ms frecuente

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la auscultacin. En los casos de infeccin congnita el nio


puede nacer gravemente enfermo, con mal estado general, sin
respiracin espontnea o con retraso de sta, y cuando apare-
ce, se muestra errtica, desarrollando de forma inmediata un
cuadro de dificultad respiratoria. La presencia de mucosidad en
las vas respiratorias superiores, caracterstica de la sfilis con-
gnita, es poco frecuente en otras.
El 2-37% de las mujeres embarazadas presentan colonizacin
bacteriana, en especial en la zona cervical por C. trachomatis, y
estos nios tienen un riesgo de infectarse al pasar por el canal
del parto y desarrollar una neumona en el 1-23% de los casos.
La clnica aparece entre las 2 semanas y los 3 meses, con un
cuadro insidioso afebril de dificultad respiratoria, retraso del
crecimiento, tos en staccato y congestin nasal, con o sin con-
juntivitis purulenta bilateral. La conjuntivitis slo la desarrollan
un 17-46% de los nios afectados entre los das 5 y 14, a dife-
Figura 3. Lactante de 2 meses con miliar tuberculosa. Infiltrados rencia de otros tipos, como la conjuntivitis qumica por la ma-
reticulonodulares diseminados por ambos campos pulmonares. niobra de Cred, que aparece en las primeras 24 horas de vida,
Su madre tena tisis cavitaria (Luanda) o la gonoccica, que se manifiesta entre los das 3 y 5 de vida.
Respecto a las complicaciones, en general el neonato puede
que en aos previos la deteccin de tuberculosis congnita en presentar un empeoramiento brusco propio de un neumotrax,
la poblacin neonatal general (figura 3). o un cuadro de insuficiencia cardiaca y/o de hipertensin pul-
Ureaplasma urealyticum se ha relacionado con el desarrollo monar. A tenor de esta ltima circunstancia, se ha observado
de la enfermedad pulmonar crnica en prematuros con un peso de forma experimental que al inyectar Streptococcus del grupo
<1.500 g. An no hay estudios que demuestren si su tratamien- B en animales, se produce un aumento significativo de las pre-
to disminuye la incidencia de neumopata crnica en este siones en la arteria pulmonar, por un mecanismo mediado por
subgrupo. tromboxano y prostraciclinas y sus metabolitos, agravado por la
presencia de polimorfonucleares en las reas lesionadas del
Los virus normalmente se transmiten al neonato de forma pulmn, lo que produce un defecto de oxigenacin y una dismi-
transplacentaria, aunque tambin se registran casos posnatales nucin del gasto cardiaco. Hasta el momento, no se ha deter-
de forma epidmica en las unidades de cuidados neonata- minado la eficacia teraputica de las transfusiones de granu-
les, causadas por el virus respiratorio sincitial (VRS), adenovi- locitos ni de anticuerpos antiestreptococo del grupo B.
rus y virus ECHO, con gran morbimortalidad incluso en nios
sanos. El virus del herpes simplex (VHS) es el agente viral ms En neonatos sometidos a ventilacin mecnica podramos
frecuentemente relacionado con la neumona precoz. Una neu- observar un incremento en la necesidad de oxgeno y requeri-
monitis intersticial puede observarse en la infeccin congnita mientos ventilatorios, e incluso secreciones purulentas de ori-
por rubola y, menos a menudo, por citomegalovirus. gen traqueal.

Por ltimo, existen algunos casos de infeccin por Pneumo-


cystis jiroveci (conocido habitualmente como carinii) en nios Diagnstico
pretrmino y a trmino inmunodeprimidos por su propia enfer-
medad o por gran desnutricin. La historia perinatal y la clnica con frecuencia ayudan a escla-
recer el diagnstico y su causalidad.

Clnica Diagnstico radiolgico


A pesar de que es posible que al inicio de las manifestaciones
Debido a la inmadurez inmunitaria del neonato, la manifesta-
clnicas no se produzca una afectacin radiolgica pulmonar,
cin ms caracterstica del cuadro infeccioso es la sepsis con
es prcticamente seguro encontrarla al cabo de 72 horas. Por
participacin multiorgnica. En estos casos se halla clnica
ello, no debe retrasarse la instauracin del tratamiento antibi-
neurolgica, gastrointestinal, distermia, inestabilidad hemodi-
tico pertinente, si hay una sospecha clnica fundada, aunque la
nmica, etc. Si apareciera sintomatologa neurolgica, el cua-
radiologa sea rigurosamente normal.
dro tendra un peor pronstico, incluso si la anatoma patolgi-
ca no demostrara una lesin macroscpica evidente. En el La presencia de consolidacin pulmonar indica que el alvolo
aparato respiratorio el neonato puede presentar taquipnea, est lleno de una sustancia de densidad parecida a la del agua.
crisis de apnea, cianosis, aumento del esfuerzo respiratorio y Es importante diferenciar, de ser posible, si esta consolidacin
alteracin del murmullo o presencia de ruidos patolgicos en corresponde a una neumona, un edema, una hemorragia o un

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Figura 4. Neumona neonatal por estreptococo del grupo B.


Infiltrados difusos bilaterales, reticulonodulares y confluentes

Figura 5. Neumona por aspiracin meconial en un recin nacido.


empiema. Si la infeccin se ha adquirido de forma intrauterina, Se observan reas parcheadas de densidad aumentada en ambos
sta suele ser de tipo difusa y homognea, asociada con frecuen- campos pulmonares (imagen cedida por la Dra. Arrabal)
cia a una hiperinsuflaccin pulmonar. Si la infeccin es posnatal,
el patrn ms habitual es de tipo bronconeumnico, difuso o par- nes, como ya hemos comentado, indistinguibles de la afec-
cheado, y de lmites mal delimitados. Con frecuencia se asocia un tacin causada por el S. agalactie, salvo por los casos en
patrn de broncograma areo, provocado por la radioluminiscen- que existe atelectasia en el primero e hiperinsuflaccin
cia de los bronquios envueltos por el rea pulmonar afectada. en el segundo.
Sndrome de aspiracin meconial, que cursa tpicamente con
Entre los patrones ms comunmente asociados a grmenes
un patrn difuso algodonoso, asociado a hiperinsuflaccin
causales se hallan los siguientes:
pulmonar (figura 5).
Patrn prcticamente indistinguible de la membrana hialina
Enfisema intersticial, que presenta una afectacin peribron-
con broncograma areo en el caso de Streptococcus del gru-
quial y una seccin del anillo de unin entre el alvolo y el
po B (figura 4).
bronquiolo, y cursa tpicamente sin broncograma areo.
Consolidaciones extensas en nios afectados de displasia
broncopulmonar en el caso de Candida.
Diagnstico microbiolgico
Infiltrados intersticiales bilaterales con hiperinsuflaccin
La realizacin de hemocultivos, cultivo de lquido cefalorraqu-
pulmonar asociada, producidos por una infeccin causada
deo y urocultivo de forma sistemtica ante una sospecha clni-
por C. trachomatis.
ca ofrece la posibilidad de diagnosticar germen causal. Influye
Neumatoceles, abscesos, empiemas y pioneumotrax en las
de forma determinante en su realizacin la inespecifidad de los
infecciones causadas por S. aureus, aunque no de forma ex-
signos iniciales infecciosos, compatibles tambin con una sep-
clusiva.
sis y/o una meningitis incipientes.
Infiltrados difusos que se extienden desde el hilio hasta la
periferia en recin nacidos gravemente enfermos con un pe- Los cultivos de secreciones traqueales, de puntas de catte-
riodo de incubacin de aproximadamente 3 semanas, con un res centrales y tubos empleados en el tratamiento del nio
cuadro afebril insidioso asociado, caracterizado por catarro pueden ser tiles. Igualmente, si disponemos de suficiente
y disnea, con o sin cianosis, en las infecciones por P. carinii. cantidad de lquido pleural, debe realizarse un cultivo.
El diagnstico diferencial debe realizarse con las siguientes Las tcnicas serolgicas sern solicitadas especialmente en
entidades: el caso de sospecha por TORCH (ttulos de IgM superiores a
Patrn reticulonodular producido por la opacidad de los 1/32) o de C. trachomatis por tcnicas de inmunofluorescencia
espacios areos envueltos de tejido intersticial, caracters- de gran sensibilidad y especificidad en el caso de afectacin
tico de la enfermedad de membrana hialina y, en ocasio- neumnica, aunque no en el de repercusin conjuntival.

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Las tcnicas de aglutinacin con ltex o de inmunoelectrofo- de origen nosocomial, lo ideal es pautar una combinacin de
resis estarn indicadas en el diagnstico rpido del antgeno antibiticos para los que sean sensibles los grmenes ms fre-
polisacrido de Streptococcus del grupo B, aunque mantendre- cuentes de cada servicio. En estos casos se debera utilizar
mos las dudas ante la posibilidad de falsos positivos o de con- vancomicina para el estafilococo, asociado a un aminoglucsi-
diciones de colonizacin. El test rpido para la deteccin de do para los gramnegativos.
VRS, virus de la gripe y otros virus posibles, segn se sospe-
El tratamiento durar unos 10-14 das, segn la evolucin cl-
che, puede ayudarnos a filiar el cuadro.
nica de cada caso. La dosificacin se realizar segn las pautas
Estn indicados la tincin de Gram, el cultivo de secreciones neonatolgicas, en funcin del peso y de la edad del nio.
nasofarngeas o del aspirado traqueobronquial para descartar
En los casos en que por la historia obsttrica, la clnica o el
Chlamydia, serotipos D, F, G, H, I, J o K, mediante ELISA (con
patrn radiolgico se sospeche Chlamydia como origen causal,
una sensibilidad del 87-98%), por inmunofluorescencia directa
se asociar eritromicina al tratamiento. En el caso del VHS,
(con una sensibilidad y una especificidad superiores al 90%), o
aciclovir es el frmaco adecuado hasta su confirmacin, con
con el cultivo del germen en medio de McCoy cell, slo dispo-
muy mal pronstico a pesar del tratamiento. En el caso de
nible en centros muy especializados con muestras del aparato
Pseudomonas, la pauta ms adecuada ser la combinacin
respiratorio inferior, o de P. carinii en el que encontramos linfo-
de ticarcilina con un aminoglucsido (tobramicina), aunque cef-
citos, clulas plasmticas, polimorfonucleares, histiocitos y
tazidima es una alternativa teraputica.
clulas eosinoflicas con el cido P. de Schiff. En las muestras
obtenidas en las primeras 12 horas de vida en las que se apre- Ribavirina es el nico tratamiento disponible para el VRS, y
cien leucocitos y sea identificado un germen, deber sospe- slo ha mostrado su efecto en menores de 6 meses para dismi-
charse un proceso infeccioso y la ausencia de colonizacin. La nuir la duracin del soporte respiratorio, pero no la mortalidad.
muestra de aspirado gstrico puede ayudar al aislamiento de Algunos neonatos de alto riesgo (EPC <32 semanas de edad ges-
Pneumocystis, la rectal de Chlamydia y la meconial de Listeria. tacional) podran recibirla como tratamiento preventivo.
En contados casos ser necesaria la realizacin de biopsia Algunos autores defienden la pauta antibitica profilctica
pulmonar para llevar a cabo el diagnstico de Pneumocystis. contra el estafilococo en los nios con un peso <1.500 g, por
ser especialmente susceptibles a este germen, pero no es una
Otras pruebas, como el hemograma, la bioqumica y las que
actitud aceptada por todos. En nuestra opinin, aqulla presen-
determinen el estado de las funciones vitales, ayudarn a com-
tara ms resistencias que ventajas. Adems de las medidas
pletar el tratamiento diagnstico-teraputico.
referidas, se debe cuidar el tratamiento de soporte del nio,
con una correcta fluidoterapia y asistencia ventilatoria, asocia-
da a una exhaustiva monitorizacin neonatal.
Profilaxis
Teniendo en cuenta los datos obtenidos de la historia obsttri-
ca, se deber aportar una pauta antibioterpica intraparto a la Pronstico
madre en casos determinados. La profilaxis instaurada intra- Generalmente, en los cuadros de aparicin precoz las series
parto se ha mostrado efectiva a la hora de evitar la sepsis pre- muestran un peor pronstico, tanto peor cuanto menor sea
coz neonatal por Streptococcus del grupo B. Parece eficaz la la edad gestacional del nio, peor su condicin clnica y mayor la
pauta de al menos una dosis de ampicilina o penicilina, si no virulencia del germen. As, en el caso de Streptococcus del
hubiera contraindicacin materna, al menos 4 horas antes del grupo B, las tasas de mortalidad oscilan hasta el 70 y el 100%,
parto. Mejora su efecto protector si se administran dos dosis. y se produce el fallecimiento en las primeras 48 horas de vida
Existe un acuerdo unnime en no administrar antibioterapia pro- desde el inicio del cuadro. En los de aparicin tarda, las tasas
filctica al neonato si no hubiera datos objetivos de infeccin. de mortalidad son menores. En general, la mortalidad ser ma-
yor en nios prematuros, con afeccin pulmonar crnica e in-
munodeficiencias.
Tratamiento
El tratamiento se realiza inicialmente de forma emprica hasta
conocer los resultados de los cultivos. Ya se ha referido ante- Bibliografa
riormente la necesidad de instaurar una pauta antibitica ante
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