PRUEBAS RPIDAS

PARA DIAGNSTICO
DE TBC

Blgo. Mblgo. Oscar Rios Rios

oscar_rios27@hotmail.com
TBC

Se estima que un tercio de la poblacin mundial

esta infectada por el Bacilo de Koch, lo que se
traduce en 9,7 millones de casos nuevos de
tuberculosis al ao y 1,7 millones de muertos por
esta enfermedad.
Distribucin Mundial de TBC
 Mycobacterium tuberculosis

CARACTERSTICAS GENERALES
Orden: Actinomycetales
Familia: Mycobacteriaceae
Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. microti y M. canetti
Crecimiento lento (duplicacin 15-24 hs)

Murray, Baron. Manual of

Clinical Microbiology. 400-420: 1995
Estructura pared celular
Micobacterias
M. Tuberculosis complex

Murray, Baron. Manual of

Clinical Microbiology. 400-420: 1995
 Micobacterias de
importancia
Virulencia
Tuberculosis o cuadros en Creci- Produccin de
parecidos Reservorio humanos miento pigmento
M. tuberculosis Hombre +++ Lento -
M. bovis Animales +++ Lento -
Bacilo de Calmette-Gurin Cultivo artificial +/- Lento -
M. kansasii Ambiental + Lento Fotocromgena
M. avium-intracellulare Ambiental; aves + Lento +/-
M. scrofulaceum Ambiental + Lento Escotocromgena
Lepra
M. leprae Hombre +++ No crece No crece
Infecciones de tejidos
blandos
M. fortuitum Ambiental +/- Rpido +/-
M. marinum Agua; peces +/- Lento Fotocromgena
M. ulcerans Ambiental? Tropical + Lento -
Y como sospecho?
Cmo los Laboratorios pueden
ayudar en el control de la
Tuberculosis?

Uso de Tecnologa
Reportar rpidamente resultados positivos
Examen directo
Cultivos para Mycobacterium tuberculosis rpidos
Resultados de sensibilidad correlacionados PS
Comunicacin con los Servicios de Salud
 Identificacin de M.
tuberculosis actualidad
Morfologa de las colonias:
rugosas, sin pigmentacin,
Caractersticas Microscpica:
Presencia de acordamientos
de los BAAR.
Prueba de Niacina*
Prueba de catalasa a 68C*
Reduccin de Nitrato*
* Todas estas pruebas necesitan que los
cultivos sean positivos de 3 semanas y
tengan >50 colonias
 Baciloscopa : S60-80%;E90%

Cultivo: S80-90%;E100%

Pruebas de Sensibilidad

Tipificacin de micobacterias
Qu es una prueba rpida?

Son Pruebas que detectan Mycobaterium

tuberculosis en menos tiempo (1 a 4
semanas)
De esta forma, las pruebas rpidas facilitan
enormemente la eleccin de un mejor
esquema de tratamiento de la tuberculosis
al diagnosticar o descartar la TB en forma
precoz
Qu pruebas rpidas estn
disponibles en el Per?
Griess: Basado en el principio de reduccin bioqumica
de nitrato por el M tuberculosis. Prueba colorimtrica

MODS: Su nombre se deriva de sus siglas en Ingls que

significan Sensibilidad a Drogas por Observacin
Microscpica.

MGIT: de utilizacin en cultivo y pruebas de sensibilidad.

TBC ID: para tipificacin del complejo Mycobacterium

Transporte de la muestra - V.I.S.

Lab. De Referencia
Laboratorio de Referencia
Centro de Salud Intermedio
Posta de Salud

Muestra de Prueba Rpida

paciente

TIEMPO MXIMO DEL RECORRIDO : 72 HORAS

Qu puedo esperar de una
prueba rpida?: Griess
Cmo se realiza?: utilizando colorantes y
reactivos, en medio cultivo slido de
Lwenstein-Jensen.

Qu diagnstica?: El mtodo Griess ha sido

validado para detectar susceptbilidad para
isoniazida y rifampicina en muestras de esputo
ya definidas como BK frotis positivo, por lo
menos una cruz

Cunto tiempo debo esperar?: Se debe esperar

entre 14 y 28 das para obtener un resultado.
PERMITE UN DIAGNSTICO DE TB MDR EN
MENOR TIEMPO
A qu personas se les puede
hacer GRIESS ?
Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamiento
antituberculoso.
Con Bk positivo (+,++,+++)
Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados de
esquemas de tratamiento I y II (POR LO MENOS 30 DAS SIN
RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL PROGRAMA).

No debe hacerse Griess a

Personas que vienen fracasando a cualquier esquema

antituberculoso.
Con frotis negativo
Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con
PS)
Qu puedo esperar de una
prueba rpida?: MODS
Cmo se realiza?: La prueba MODS aprovecha la
capacidad de mayor crecimiento de la micobacteria
en medio lquido y la posibilidad de la visualizacin
de los cultivos (microcolonias) bajo un microscopio
invertido.

Qu Diagnstica?: MODS puede ser usado

simultneamente para diagnstico de tuberculosis y
de TB-MDR (sensibilidad a isoniazida y rifampicina)
en muestras de esputo tanto con frotis positivo o
negativo.

Cunto tiempo debo esperar?: Se debe esperar

entre 7 y 21 das para contar con un resultado.
PERMITE UN DIAGNSTICO DE TB MDR EN
MENOR TIEMPO
A qu personas se les puede
hacer MODS ?
Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamiento
antituberculoso.
Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-).
Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados
(POR LO MENOS 30 DAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL
PROGRAMA).

No debe hacerse MODS a

Personas que vienen fracasando a cualquier esquema

antituberculoso.
Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con
PS)
Qu hacer con los resultados?

El tiempo que debe esperar para tener un resultado desde que la

muestra llega al laboratorio es:

GRIESS: de 14 a 28 das
MODS: de 7 a 21 das

Los resultados sern impresos por el Laboratorio encargado de hacer

la prueba rpida. Este Laboratorio es el responsable de enviar los
resultados a travs de la red de laboratorios.

El resultado debe ser comunicado al usuario.

Qu hacer con los resultados POSITIVOS PARA MDR?

1. La persona debe ser vista por el

consultor y se debe iniciar
inmediatamente la elaboracin del
expediente para ser evaluado en el
Comit de evaluacin de Re-
tratamientos Intermedio (CERI) de
su DISA/DIRESA.

2. El laboratorio regional remitir el

mismo cultivo de micobacterias que
se utiliz para la prueba rpida al
INS para completar la prueba de
sensibilidad a 11 drogas
antituberculosas.
Bactec MGIT 960
Mycobacteria Growth
Indicator Tube
BACTEC MGIT 960
Indicator System
Deteccin exacta de crecimiento por consumo de oxigeno
Cultivo Negativo Cultivo Positivo
O2 O2 O2
O2
O2 CO2 Espacio libre

O2 O2
O2 O2 O2
CO2
O2 Caldo CO2
O2 O2
CO2 O2

FO2 FO FO2 F
2
FO2 F F F F
FO2 F
F Sensor
FO F F FO2 F
FO2F 2 FO2

Poco o nada de Fluorescencia Fuerte Fluorescencia

Tipo de Muestras a procesar

Expectoracin
Lavado o Biopsia Bronquiales
Aspirados Gstricos
Orinas
Fluidos Corporales
Materia Fecal
Excepto Sangre TOTAL
Componentes

1.-Tubos con 7 ml de medio

Middlebrook 7H9
modificado: tiene un
mejor rendimiento en el
aislamiento de
micobacterias.
Ms sensible (20 a 30% +) y
requiere menor tiempo de
deteccin (6-14 das).
2.- Suplemento: MGIT OADC
Incrementador del crecimiento
Oleico Acido : sustrato en el
metabolismo de las micobacterias
Albmina: fuente de proteinas y
agente protector se une a acidos
grasos libres que pueden ser
txicos.
Dextrosa: fuente de energia
Catalasa: aumenta la aerotolerancia
mediante la destruccin de
peroxidos txicos
3.-PANTA: Grupo de antibiticos que reducen
la contaminacin remanente en las muestras
biolgicas
Polimixina B: Gram negativos
Anfotericina B: Hongos
Nalidixico acido: Gram negativos
Trimetropin: Bacterias aerobias
Azlocillin: P. aeruginosa
Descontaminacin de la muestra

Nalc-NaOH-Cit / muestra
(Vortex 20). Rotador 60 rpm x 15 min

Agregar Buffer Fosfato (50 ml). Mezclar

Centrifugar 3000 g x 15 min (refrigerada)

Decantar el sobrenadante
Cultivo

Adicionar 2 ml buffer fosfato para

resuspender el pellet Baciloscopa
 Inoculacin en
sistema MGIT
Reconstituir MGIT PANTA con 15 mL Mezcla estable por
de MGIT Growth Supplement (OADC) 5 das a 4C

Adicionar 0.8 mL a cada tubo de

cultivo MGIT (use un tip estril).
Mezclar por inversin

Adicionar 0.5 mL de muestra

descontaminada al tubo MGIT

Ingresar a la Maquina MGIT

Crecimiento en medio liquido MGIT
Crecimiento en
medio liquido
MGIT
CONTAMINACION

CRECIMIENTO SUGERENTE DE
MICOBACTERIAS

Page 33
Interpretacin de
resultados
Deteccin de contaminacin:
Agar sangre, chocolate y/o
BHI(Infusin Cerebro corazn).
37 C/48-72h
Observacin de cordones:
Lmina y coloracin Ziehl-
Neelsen

 Agar sangre

Negativo Negativo

ZN : Cordn negativo
ZN : Cordn positivo

Reincubar la muestra x 3
das. Repetir la lmina

Cultivo Positivo
(considerar TTD)
ZN : Cordn positivo ZN : Cordn negativo

Cultivo Positivo Reingresar a la

(Adicionar TTD) maquina
 Agar sangre

Contaminado Contaminado

ZN : Cordn negativo
ZN : Cordn positivo

TTD menor 7 das TTD mayor 7 das

Cultivo Positivo Reincubar muestra x 3 das,

contaminado ( No luego repetir la lmina
considerar TTD)

ZN : Cordn
positivo Reportar como
Redecontaminar para PS
contaminado
WORKFLOW GENERAL
 TBC ID
Es un mtodo inmunocromatogrfico que permite
la rpida y precisa deteccin cualitativa del
complejo Mycobacterium tuberculosis (MTB) a
partir de cultivos MGIT (Lquido) y Lowenstein
Jensen (LJ) positivos
Sin el requerimiento de instrumentos
especializados.
PRINCIPIO
Detecta la protena MPT64 segregada en cultivo,
especficamente por micobacterias que forman
el complejo Mycobacterium tuberculosis (MTB).

Agregar 100 ul de suspensin de

cultivo
M. avium M.tuberculosis M.kansasii M.tuberculosis M.tuberculosis
Evaluation of an immunochromatographic test for
discrimination between Mycobacterium tuberculosis
complex & non tuberculous mycobacteria in clinical
isolates from extra-pulmonary tuberculosis

Sensibilidad 99.1 % Especificidad 100 %

ENSAYO DE SENSIBILIDAD
Bactec MGIT 960
 Qu aporta el trabajar con el AST
de Bactec MGIT 960?
Tener un sistema totalmente automatizado para poder testar
los antibiticos de primera lneaajustndose al Mtodo de
las Proporciones y determinando si un antibitico debe o no
usarse en el tratamiento.
Poseer las concentraciones altaspara comprobacin de
resistencias y para determinar el estado de resistencia de la cepa
con la que estamos trabajando. ( Primaria, adquirida, reinfeccin
determinar el uso o no de este antibitico en la terapia
combinada inicial).
Tener un sistema capaz de testar la PZA con resultados
equiparables al Gold Standard para este antibitico.
Conseguir incorporar la realizacin de antibiogramas una rutina
de trabajo en un laboratorio no especializado en Micobacterias.
Que solicitan los expertos..

Tener la posibilidad de ampliar la informacin en

algunos casos complejos en pacientes con cepas
resistentes, para poder acertar en el diagnstico y
proporcionar el tratamiento antituberculoso ms
acertado para cada paciente

o Poder hacer el SIRE en todas las cepas MDR o XDR

o Testar cualquier droga de segunda lnea
o Ampliar el antibiograma SIRE, en cuanto a tiempo de
incubacin y concentraciones.
o Ensayar drogas y protocolos de sensibilidad para
investigacin.
 MGIT / LJ (+)

Ensayo de Susceptibilidad a drogas

Sin droga Con droga

(Control de
crecimiento: GC)

Principio:

Si la droga es activa inhibe crecimiento fluorescencia suprimida:

SENSIBLE
Si la droga no es activa hay crecimiento incrementa fluorescencia:
RESISTENTE
SIRE
Esta prueba cualitativa requiere de hasta 13
das de incubacin.
Se utilizan los tubos MGIT convencionales

PZA
Para PZA requiere hasta 21 das de incubacin.
Se utilizan tubos especiales con medio a PH
cido, debido a que la PZA es activa in vitro
solamente a PH cido.
CONCENTRACION CRITICA EN
EL TUBO MGIT
Streptomycin -------------- 1.0 g/ml of
medium
Isoniazid -------------------- 0.1 g/ml of
medium
Rifampicin -------------------1.0 g/ml of
medium
Ethambutol ----------------- 5.0 g/ml of
medium
Pyrazinamide -------------- 100.0 g/ml of
medium
 Preparacin del inculo de LJ (+)

Cultivo de 14
das

McFarland
0.5

Dilucin 1:5

GC 1:100 SIRE
2da lnea

1:10 PZA

Sin droga Con droga

 Preparacin inoculo MGIT (+)

+ Mas de 5 das
Sub-cultivo: 1:100

Despus de 1 o 2 das Despus de 3, 4 o 5 das

Inoculo Dilucin 1:5

GC: directamente
1:100 SIRE
1:10 PZA
1:100 2DA
LINEA

Sin droga Con droga

 Preparacin de tubos

Agregar suplemento BACTEC MGIT

SIRE / PZA/ 2da LINEA

Adicionar drogas

SIRE PZA Segunda

lnea

Contro S I R E
l (GC)
Control PZA Control Drogas de 2DA
(GC) (GC) lnea

Kanamicina (KM), Amikacina.(AM)

S: Estreptomicina PZA: pirazinamida
Capreomicina (CM), levofloxacina
I: Isoniacida
(LEV), Etionamida (ETH), Sodium 4
R: Rifampicina
aminosalicylate dehydrate (PAS).
E: Etambutol
CONTROL DE CALIDAD
Usar como control la cepa Mycobacterium
tuberculosis cepa H37Rv. El control de calidad
debe ser efectuado cada vez que se usa un nuevo
lote de drogas y cada ensayo semanal.
En caso de que no haya corridas semanales, se
har un control en cada ensayo.
INTERPRETACIN DE RESULTADOS
El BACTEC MGIT 960 interpreta
automticamente los resultados de
susceptibilidad o resistencia de los cultivos y los
reportes deben ser impresos y archivados.
S = Susceptible GU del tubo con droga es menos de
100.
R = Resistant the GU del tubo con droga es mayor de
100 ms.
X = Error Indeterminado, cuando las condiciones
pueden afectar la prueba; ejm., the GU del GC >400 en
menos de 4 das, no alcanza 400 en 13 das en caso de
SIRE y 21 das en caso de PZA. Repetir la prueba en
estos casos.
Resistencia a Drogas???
No es difcil obtener microbios resistentes a la
penicilina en el laboratorio, solo es necesario
exponerlos a concentraciones que no son
suficientes para matarlos; y lo mismo puede
suceder en el organismo

Alexander Flemming
TB Resistente a los medicamentos
 TB con Resistencia Mltiple a los
Medicamentos (MDR) TB

Se define como resistencia a isoniazida y rifampin

Es creada por manejo deficiente de los programas de TB
No-adherencia al tratamiento
Deficiencia en la calidad o el suministro
Demora en entrega de reportes del laboratorio
Conlleva a malos resultados
Tratamientos ms largos (de 6 a 24 meses)
Regimenes txicos
Incremento del costo de 10-100
Tasa de mortalidad elevada
Resultados desastrosos en entornos con VIH
TB con Resistencia Extensa a los
Medicamentos - XDR TB

Resulta del tratamiento inadecuado de MDR

TB conllevando a la resistencia a los
medicamentos de segunda lnea
Desde octubre 2006 se define como
MDR TB ms resistencia al menos a las
fluoroquinolonas y cualquier medicamento
inyectable de segunda lnea (amikacina,
kanamicina, y capreomicina)
Si se puede usar fluoroquinolona e inyectable, los
resultados de MDR son mejores (69% tasa de
curacin vs. 30%)
Brotes de XDR TB, Sudfrica
2005-2006
119 pacientes en un estudio con tratamiento
de TB/ARV
14 muertes de las cuales 10 eran MDR
6 a 10 aislados fueron resistentes a todos los
medicamentos examinados.
Sugiere la probable existencia de tasas muy
elevadas de resistencia en el rea
Impuls la realizacin de una investigacin de
Enero 2005 a Marzo 2006
Investigacin de resistencia los
medicamentos de Sudfrica
De 542 cultivos de M. TB, 221
(41%) fueron MDR TB.
53 (10%) XDR TB.
52 de los 53 pacientes murieron
dentro de los 25 das despus del
diagnstico.
Todos eran VIH positivos y entre
los fallecidos estn incluidos los
que estaban en terapia ARV.
Es probable que la XDR se haya
diseminado a pases africanos
vecinos.
Carga Global de TB resistente a los
medicamentos
El brote de XDR en Sudfrica provoco la
investigacin de la prevalencia en los
laboratorios nacionales
La carga global de MDR y XDR se estima que
esta sobre 450,000
Muchos pases han confirmado casos de XDR
con probable diseminacin en frica sub-
Sahara en poblaciones con tasas altas de VIH.
 Number of MDR and XDR Cases, by Countries
Submitting 1 M. tuberculosis Isolate to
Participating SRLs, 20102016
E. Europe
MDR 506
XDR 65 (15%)
Ind. Nations
MDR 921 Rep. Korea
XDR 63 (7%) MDR 1878
XDR 300 (17%)
Asia
Latin America MDR 374
MDR 643 XDR 6 (2%)
XDR 42 (7%)
Africa, Middle East
MDR
Isolates contributed 256
to survey

XDR 3 (< 2%)

XDR TB como una nueva amenaza
Porqu ahora?
Factores convergentes para la tormenta
perfecta
Prcticas de control de TB sub-ptimas
Alta omisin de tasa
Cuestiones en el suministro de medicamentos
Introduccin de medicamentos de segunda lnea
en pases de bajos y medianos recursos
Falta de atencin en el control de infeccin
Alta prevalecia de VIH
Alta carga de TB
Que debo
hacer?
 MGIT 960
TB eXIST
eXtended Individual
Susceptibility Testing
Ejemplo de un test preparado
deTB-eXiST para un solo aislado
Epicenter TB-eXiST curva por ATB
Zoom de la curva, Herramienta de
Analisis
Curva real, con tiempo extendido
TB-eXiST informe de interpretacin
VENTAJAS

Lectura continua
Uso de tubos de plsticos
Protocolo de pocos pasos
Utilizacin optimizada de personal:
Eliminacin de sobrecarga de trabajo en las
lecturas manuales
Resultados de PS en menor tiempo mejorar
la atencin al paciente
Reduccin de costos de salud con el inicio del
tratamiento adecuado lo antes posible
VENTAJAS

Mayor celeridad de diagnstico comparado

con cultivo slido.( S:25d vs L: 8d)
Mayor sensibilidad de la tcnica: S: 59,7 -
82,9% vs L: 87,6 100%
Celeridad en las pruebas de sensibilidad: S: 30
40d vs L: 7 - 12d.
 Mujer de 45 aos, sin AP mencionados

Consulto por 3 meses de disnea progresiva, diarrea acuosa

de alto gasto con choque hipovolmico y falla renal aguda,
se hizo dx de HIV de novo y neumonitis subaguda, adems de
anemia aguda grave que requiri transfusin de GRE.

Por sospecha de P. jirovecii y M. tuberculosis se inicio

tratamiento con ceftriaxona (1 gr /12h IV por 12 dias) y tmp-
smx (1 tab/12h) y se le realizaron 3 BK de esputo que fueron
negativas no se realizo cultivo.
 Se trato en primer nivel por 20 das sin mejora de cuadro
respiratorio por lo que se inicio tramite de remisin a nivel
superior (16 das despus).

Durante la estancia presenta cambios del comportamiento

desorientada e incoherente, no se realizo puncin lumbar
ni neuroimagen. Ademas deterioro de funcin renal sin
clara explicacin.

Se documento herpes genital se inicio tratamiento oral con

Aciclovir 200 mg/6h, adems candidiasis vaginal tratada con
clotrimazol tpico y lesiones cavidad oral sugestivas de S. De
Kaposi segn el medico tratante
 En segundo nivel es valorada por medicina interna
consideran dx de neumona pigena (haba completado 12
dias de ceftriaxona en primer nivel) por lo que inician
tratamiento con ampicilina sulbactam y claritromicina e
hidrocortisona. 4 das despus inician tratamiento anti TB
emprico_ SIRE (3 tabletas de HRZE)

Sin embargo continuo febril, estuporosa y con dificultad

respiratoria progresiva hasta la falla ventilatoria, no se
hicieron mas estudios diagnsticos ni tramite de remision
a tercer nivel y la paciente falleci tras 7 das de
hospitalizacin
 Remisin a tercer nivel de atencin con disponibilidad de
servicio de neumologa, infectologia, gastroeneterologia,
neurologa y medicina interna para poder hacer estudio
adecuado de sus mltiples infecciones oportunistas (LBA,
puncin lumbar , TACAR de torax, colonoscopia, Bx
gangionar) en una paciente con SIDA de novo y con grave
estado de inmunosupresin. Tras 20 das de espera en el
primer nivel fue remitida a un centro asistencial sin ninguno
de los recursos mencionados.
Al no conocer con exactitud el tipo de infecciones
oportunistas que la afectaba no se instaur tratamiento
adecuado.
 Se inicio tratamiento inmunosupresor con esteroides en
una paciente con SIDA y sin una indicacin clara.

Los tratamiento prescritos para las patologas anotadas

por sus mdicos tratantes fueron todos inadecuados ya
sea por subdosificacion o porque se administraron va
oral en una paciente crticamente enferma con diarrea
crnica y malabsorcin.
 Mujer de 51 aos
AP: Artritis reumatoide desde los 11 aos de edad, TTO con
esteroides.
4 meses de perdida de 20 kilos de peso, tos, fiebre y
expectoracin verdosa, con cavitacin en pice pulmonar
izquierdo por Rx, adems con hipotrofia renal izquierda por
litiasis ureteral izquierda.
Se realiza BK de esputo el 06/05/1 que demuestra + de BAAR
por lo que se inicia SIRE(HRZE 3 tabletas + piridoxina).
Mala tolerancia gstrica al inicio del tratamiento y
rectorragia durante la hospitalizacion se considera como
causa TB intestinal, se da alta 5 das despus para continuar
tto anti TB.
 Reingres 1 mes despus por intolerancia al tratamiento por
fiebre, vomito incoercible, adems anemia grave de 5.6g/dL,
se decide transfusin de GRE, se realiza colonoscopia de
control que muestra estenosis en leon distal con biopsia ZN
+
Adems se documenta por TAC de trax y abdomen
esteatosis heptica y fibrosis apical pulmonar.
Se continu tratamiento anti TB con poca tolerancia
necesidad de sonda NG permanente y vomito persistente,
se considera remisin para infectologia y gastroenterologia
tras 21 das de hospitalizacin por la posibilidad de TB
resistente.
 Por intolerancia a la va oral se ordena gastrostoma
percutnea el 03/07/12, se documenta TVP de MMII
izquierdo y se diagnostico adems por TAC de abdomen
anillo de Schatzki duodenal.
El 05/07/16 es remitida para evaluacin por infectologa tras
8 das de espera.
Ingresa a tercer nivel, al ingreso documentan estupor y
rigidez nuca, se sospecha meningitis por TBC. Se solicit
PL pero nunca se realiz, sin aclararse el motivo , el mismo
da presenta hipotensin y desaturacin.
De nuevo con intolerancia a la nutricin enteral, vomito y
con TAC de trax que demuestra progresin de la
enfermedad tuberculosa, deterioro neurolgico y
respiratorio
progresivos y la paciente falleci 10 das despus.
 Requera esquema anti TB parenteral por intolerancia
gstrica y disminucin de la absorcin intestinal por
alteracin funcional y anatmica

Dificultades para el traslado a centro con disponibilidad

de infectologa (8 das).

Subvaloracin de los signos neurolgicos de la paciente

que en el contexto de tb diseminada obligaban a
descartar meningitis desde su estancia en el primer
centro de atencin
 Paciente de 68 aos de edad.
Antecedente de trasplante cardiaco en 2005 y ERC estadio
4.
No revisiones desde entonces, pero adherente a terapia
inmunosupresora.
MC-EA: dos semanas de evolucin de disnea progresiva
hasta la postracin. (02.02.12)
RX de trax ingreso : derrame pleural izquierdo.
IDX: neumona vs rechazo del injerto.
Cardiologa considera traslado a centro de referencia con
experiencia en manejo de pacientes trasplantados.
Se inician antibiticos de amplio espectro.
 Es referido a institucin de tercer nivel de atencin.
Ecocardiografa : no sugestiva de rechazo.
TAC de trax sin contraste: derrame pleural izquierdo
organizado sugestivo de empiema y lesin nodular
sugestiva de neoplasia?
Estudio de lquido pleural (06.02.12): exudado monoctico.
Se enva muestra cultivo para micobacterias
Se sospecha TB pleural, vs neoplasia pulmonar, se solicita
ADA ,cultivo para micobacterias y valoracin por
infectologa.
 Valoracin por infectologa (11.02.13):

Sugerencias:
Suspender antibiticos
Biopsia de masa pulmonar.
FBC y LBA con estudios para TB
P/ADA ene l lquido pleural.
Nueva valoracin con resultados.
 No evidencia de realizacin de FBC.
Manejo como falla cardiaca.
Llevado a biopsia pleural el 27.02.12
Dado de alta el 03.03.12 para revisin de resultado de biopsia
en forma ambulatoria.
Reingresa el 06.03.12 por cuadro de tos, fiebre, malestar
general y disnea.
Se hospitaliza con diagnstico de ICC y neumona, se inician
antibiticos de amplio espectro. Del ingreso con laboratorios
PCR 23.1,Leucocitos 20.500/mm3.Neutros 91.1%.
 Lquido pleural : exudado neutroflico, gram sin bacterias.
TAC de trax: derrame pleural izquierdo con signos de
loculacin.
Se solicita valoracin por ciruga de trax , pero esta no se
realiza.
El 12.03.12 llega reporte de biopsia pleural: reaccin
granulomatosa necrotizante tipo TB, se inicia tratamiento
anti TB.
Se encuentra reporte de cultivo para M. tuberculosis del
lquido pleural del 06.02.12 POSITIVO.
El paciente fallece tres das despus.
 Paciente de 28 aos, habitante de la calle,
farmacodependiente con antecedente de TB pulmonar
con mltiples abandonos de tratamiento, desnutricin
grave. Consulta a hospital de tercer nivel de atencin por
cuadro clnico de 1 semana de evolucin consistente en
disnea en reposo asociado dificultad respiratoria,
episodios de tos seca y aumento del permetro
abdominal.
 La paciente es conocida en la institucin ya valorada por
mdicos especialistas previamente, quienes consideran
que la paciente tiene un compromiso pulmonar extenso
grave secundario a la TBC y el consumo de bazuco,
asociado a los 2 intentos fallidos de tratamiento por mala
adherencia y abandono y la posibilidad de curacin con
tratamiento farmacolgico es mnima. Es necesario
tratamiento quirrgico pero la paciente tampoco es
candidata por las malas condiciones generales actuales y
la desnutricin que presenta, por lo que consideran que
la paciente no es candidata a ningn tratamiento para la
TBC.
Alta hospitalaria. Contina manejo de soporte en el
 Ingresa pocos das despus a otro hospital de tercer nivel
con igual sintomatologa. BK de esputo +++. Se solicitan
pruebas rpidas de sensibilidad
Se inicia terapia anti TB esquema convencional.
Dos das de pues del ingreso se reporta resistencia a
Isoniazida. Se modifica esquema anti TB.
Pocos das despus la paciente en forma intrahospitalaria
presenta episodio de hemoptisis masiva y fallece.
Tarea:

Explicar el tratamiento adecuado y manejo de

paciente en los casos N 3 y N 4.
Detallar si a opinin personal se presento
errores de diagnstico, tratamiento, etc.
Sugerir esquema eficiente de abordaje de casos
y adecuarlos a su realidad.
Blgo. Mblgo. Oscar Rios Rios
oscar_rios27@hotmail.com