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2017

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CURSO: CIRUGA II
PRCTICA: NEUROCIRUGA

Mal de Pott en
pacientes Peditricos

ALUMNO: JOSEPH GUEVARA RAMREZ


DOCENTE: DR. ORTIZ PATIO ALFONSO
Introduccin
La tuberculosis vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la tuberculosis
pulmonar. La tuberculosis espinal es una enfermedad de las ms antiguas que
afectan a la humanidad, descrita desde el ao 3000 A.C., por los egipcios, y por
Hipcrates en el ao 450 A.C.
Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los
trastornos neurolgicos que eran del mismo origen etiolgico, lo que se conoce
como mal de Pott. La espina dorsal es el sitio ms frecuente de infeccin por
tuberculosis musculoesqueltica, despus de este sitio contina la regin
toracolumbar, y despus la cervical y lumbar.
La tuberculosis es una enfermedad comn en pases subdesarrollados y en los
desarrollados es por la inmigracin de individuos de pases subdesarrollados a
stos, adems de la alta incidencia del VIH humano. Aunque la tb espinal ocurre en
menos de 1% de los pacientes con tb, es una enfermedad incapacitante y
amenazadora de la condicin de vida. El objetivo es lograr un diagnstico de la
enfermedad de manera oportuna a fin de administrar el tratamiento mdico
especfico durante las primeras manifestaciones y as evitar complicaciones como
fractura vertebral, compromiso neurolgico, deformidad xiftica e inestabilidad
vertebral que llevar al paciente a un tratamiento quirrgico. La infeccin
tuberculosa se establece en la esquina anterior de la vrtebra debido a que sigue la
va del plexo venoso paravertebral o de bastn, emigra hacia el disco intervertebral
y representa la mitad de los casos. Puede propagarse subligamentaria anterior o
posterior y as afectar a varios cuerpos vertebrales. La lesin menos frecuente es la
central, donde se destruye el cuerpo vertebral y puede sufrir fractura patolgica por
compresin.
Las formas clnicas de TBC en los nios son muy variadas, presentndose
compromiso pulmonar en dos tercios de los casos. En el tercio restante destacan
los compromisos ganglionar, menngeo y osteoarticular. A fines del siglo XVIII,
Percival Pott describi el mal de Pott, caracterizado por paraplejia, caries
vertebrales, giba y abscesos fros causados por Mycobacterium tuberculosis. ste
se produce cuando la infeccin, que se desarrolla a partir de la sinovial articular de
la columna vertebral, invade y destruye el disco y el hueso esponjoso, produciendo
el colapso vertebral. Las colecciones paravertebrales pueden desarrollarse a nivel
cervical, dorsal o lumbar, segn cul sea la vrtebra comprometida. En las vrtebras
lumbares, los abscesos siguen la vaina del psoas, deslizndose entre el plano
muscular y retroperitoneo, prolongndose hacia la fosa ilaca y formando
colecciones en la insercin baja del psoas (tringulo femoral y trocnter menor).
Caso 1:
-Se presenta el caso de un paciente peditrico con enfermedad de Pott, que inici
con un cuadro de dolor lumbar crnico, fiebre y sntomas constitucionales; por
imgenes diagnsticas se comprob el compromiso lumbar, fue llevado a ciruga y
en la tincin de Zielh Nielsen del lquido obtenido se encontraron bacilos acido
alcohol resistentes, adems se demostr compromiso pulmonar primario. Debido al
subdiagnstico de tuberculosis en nuestro medio, se realiz este reporte para llamar
la atencin de la necesidad de una alta sospecha, lograr una deteccin y tratamiento
oportunos, y el consiguiente impacto sobre la morbilidad y complicaciones de esta
enfermedad.
Es un paciente masculino de 14 aos, residente en Medelln, quien fue llevado a la
consulta clnica por dolor lumbar de tres meses de evolucin, para lo cual recibi
manejo con mltiples analgsicos con poca mejora. El dolor empeor
progresivamente y comenz a irradiarse al miembro inferior derecho y
ocasionalmente a miembro inferior izquierdo. Como sntomas adicionales present
fiebre de 38-39 C ocasional y prdida de peso, no asociado a tos u otros sntomas
respiratorios. No reportaba antecedentes familiares de contacto con tuberculosis.
Se le realizaron estudios ambulatorios con rayos X de columna y tomografa axial
computarizada de columna, las cuales reportaron cambios degenerativos en L4 -L5
y gran protrusin discal central y derecha que comprima la raz de S1 (figuras 1 y
2).
Como antecedentes importantes tuvo una leucemia linfoide aguda diagnosticada a
los dos aos de edad, para lo cual recibi tratamiento con quimioterapia y
radioterapia con curacin de la enfermedad a los dos aos de tratamiento. Estaba,
adems, en seguimiento con endocrinologa por obesidad e hipotiroidismo. Al
examen fsico no se encontraron paresias, los reflejos osteotendinosos eran
normales y haba dolor a la palpacin de columna dorsal y lumbar. Los arcos de
movimientos estaban levemente limitados, con signos del timbre y Lasegue
positivos, de manera bilateral. Haba hipoestesia mal definida en el miembro inferior
derecho y disminucin de la fuerza aquiliana bilateral. Al ingresar al servicio de
hospitalizacin se le realizaron paraclnicos que reportaron hemoglobina: 13,1 g/dl,
leucocitos: 12 000 cel/ml, neutrfilos: 65 %, linfocitos: 27 %, plaquetas: 426 000,
PCR: 2,1 mg/dl, VIH negativo. Por las caractersticas clnicas del paciente y los
hallazgos en los estudios paraclnicos y radiol- gicos se pens en el diagnstico de
tuberculosis de la columna. Para su confirmacin se realiz prueba de tuberculina,
con lectura que se report de 24 mm (+) y una radiografa de trax que mostr
granulomas en campo pulmonar izquierdo (figura 3). Por el anterior resultado se
orden tomografa de alta resolucin (TACAR) que report adenopatas
perivasculares (4 mm) en mediastino, adenopata parahiliar izquierda y subcarinal
(4,1 mm), cinco imgenes radiodensas en el lbulo inferior izquierdo (4,2 mm),
lesiones de Gohn - complejo de Ranke, que sugieren una tuberculosis pulmonar
primaria (figura 4).

Tambin se le realizan dos baciloscopias, las cuales fueron negativas. Se solicit


resonancia magntica de columna lumbo-sacra que report masa epidural
inflamatoria y alteracin en el disco L4 -L5, cuerpo vertebral afectado en L5,
desplazamiento posterior de raz nerviosa derecha de L5 , compatible con proceso
inflamatorio infeccioso (figuras 5 y 6).

Con estos hallazgos el paciente fue llevado a ciruga de columna lumbar donde le
realizan microdiscoidectoma y drenaje de coleccin. La tincion de Zielh Nielsen en
el lquido obtenido fue positiva para bacilos acido alcohol resistentes. Se confirm
de esta forma la sospecha de tuberculosis (TB) de la columna o mal de Pott, para
lo cual se inici tratamiento tetraconjungado (rifampicina, isoniazida, pirazinamida,
etambutol). Posteriormente, en el cultivo reportaron crecimiento de siete colonias de
M. Tuberculosis con un antibiograma que muestra estreptomicina 4 ug/ml resistente,
isoniazida 0,2 ug/ml sensible, rifampicina 40 ug/ml sensible y etambutol 2 ug/ml
sensible. El resultado de la biopsia del absceso epidural, tejido blando del disco
intervertebral mostr clulas inflamatorias tipo polimorfonucleares, linfocitos y
macrfagos. No se encontraron grmenes ni malignidad, con Zielh Nielsen estndar
y modificado negativo para BAAR (por inmunohistoquimica), con diagnstico
histopatolgico de inflamacin aguda y crnica. El paciente evolucion
satisfactoriamente, recibi tratamiento completo durante 12 meses sin presentar
complicaciones y sin secuelas posteriores.
Caso 2:
-El paciente, en este caso, present una espondilodiscitis L2-L3, asociada a un
absceso en msculo psoas-ilaco derecho. Por sospecha de mal de Pott se realiz
PPD y T-SPOT. TB que resultaron positivos. Se inici tratamiento antimicrobiano
asociado con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Despus de 30 das,
se aisl Mycobacterium tuberculosis del absceso del psoas. Se discute los mtodos
de diagnstico de TBC en pediatra, con especial nfasis en los mtodos
inmunolgicos: reaccin de tuberculina y test de liberacin de interfern-gamma, los
que son una importante contribucin para el diagnstico de esta enfermedad,
permitiendo el pronto inicio de su tratamiento.
Varn de 7 aos de edad, previamente sano, proveniente de Alto Hospicio (Regin
de Tarapac) con antecedentes de madre boliviana que resida en Chile haca ms
de 10 aos. Perodo perinatal normal y calendario nacional de vacunas al da. Sin
antecedente de viajes al exterior ni contacto con pacientes tuberculosos conocidos,
tosedores crnicos, o gatos. Su dolencia se remontaba a un ao padeciendo de
dolor lumbar, coxalgia derecha y claudicacin de la marcha. Durante este perodo
se le realiz una radiografa de columna vertebral que mostr una xifo-escoliosis
dorsolumbar asociada a una lesin expansiva de la rama isquio-pubiana derecha.
El estudio se complement con una RM plvica que mostr una lesin osteoltica
de la rama isquitica derecha, de 5,6 cm de di- metro, con compromiso de los
tejidos blandos adyacentes. Con la hiptesis de un tumor, se le realiz una biopsia
cuya histologa fue compatible con una osteomielitis crnica granulomatosa. Recibi
tratamiento con flucloxacilina durante seis semanas; sin embargo, los sntomas
persistieron. Tres meses despus, una nueva radiografa evidenciaba una imagen
ltica inespecfica en L2-L3. Al repetir la RM, se observ una espondilodiscitis en L2-
L3, asociada a un gran absceso en el msculo psoas-ilaco derecho, por lo que se
decidi su internacin (Figura 1).
Al examen fsico se encontraba en buen estado general, afebril, plido, la piel sin
lesiones, ausencia de cicatriz BCG y sin adenopatas palpables. Presentaba una
escoliosis leve, dolor a la palpacin de la columna dorso-lumbar y una leve
claudicacin al caminar. Se diagnostic una espondilodiscitis L2-L3, con sospecha
de mal de Pott asociado a un absceso del psoas-ilaco derecho. Entre los exmenes
de laboratorio destacaban: recuento de leucocitos de 9.500 cls/mm3 (65%
segmentados y 20% linfocitos), hematocrito 31%, hemoglobina 10 g/dL, recuento
de plaquetas de 353.000/ mm3 , PCR 45 mg/L y VHS 69 mm/h. Radiografa de trax
normal y TAC torcica con adenopatas calcificadas perihiliares bilaterales e
infracarinales, sugerentes de una TBC antigua (Figura 2). Se efectu serologa Ig G
para Bartonella henselae y ELISA VIH que resultaron negativos. Se procedi a
puncionar el absceso del psoas guiado por una ecotomografa, drenndose 80 ml
de secrecin purulenta. De esta muestra se realiz tincin de Gram directo, cultivo
corriente, tincin con calcoflor, cultivo de hongos, baciloscopia y RPC para
complejo M. tuberculosis, todos con resultado negativo. Las baciloscopias de
aspirado gstrico fueron negativas. Tanto el PPD -de 2 UT- (20 mm) como la
determinacin de T-SPOT.TB, resultaron positivos. Se diagnostic un mal de Pott
y se inici terapia asociada con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Adems se le estabiliz la columna con corset. Despus de 30 das, en el Instituto
Nacional del Trax, se aisl M. tuberculosis del absceso del psoas, el que
posteriormente se confirm en el Instituto de Salud Pblica, sin realizarse pruebas
de susceptibilidad.
El paciente complet su tratamiento antituberculoso y evolucion
satisfactoriamente.
Caso 3:
-Se presenta un caso de mal de Pott en un nio, diagnosticado por estudio clnico,
radiolgico y de laboratorio en el Hospital Nacional Guido Valladares, de Timor
Leste. Se indag acerca de la etiopatogenia de la enfermedad en relacin con los
antecedentes patolgicos familiares y personales. Este caso es de gran complejidad
e importancia clnica, pues en l se observ una complicacin rara y grave en el
nio. Se concluye que es importante el diagnstico precoz de la enfermedad, ya que
es de mal pronstico una vez establecida.
Se presenta el caso de un nio de cuatro aos, residente en Timor Leste. Fue
llevado al cuerpo de guardia porque haca ms de un mes presentaba fiebre en las
noches, con sudoraciones profusas, tos, anorexia y deformidad de la columna desde
haca ms o menos cuatro meses, la cual le impidi seguir caminando. Como
antecedentes patolgicos personales de importancia, se conoci que nunca se
haba vacunado; un antecedente patolgico familiar de inters fue el hecho de que
el padre falleci seis meses antes, tras padecer de mucha tos, para lo cual haba
tomado medicamentos, cuyos nombres la madre desconoca por no saber leer.
Examen fsico Palidez cutneo mucosa, piel spera, con descamacin, y signos
pelagroides. Panculo adiposo disminuido. Adenopatas cervicales bilaterales.
Aparato respiratorio: murmullos vesiculares audibles en ambos campos
pulmonares, con abundantes crepitantes a la auscultacin; frecuencia respiratoria:
24 respiraciones por minuto. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos de
buen tono, sin soplos; frecuencia cardiaca: 120 latidos por minuto. Sistema
osteomioarticular (gibosidad de la columna vertebral dorsal e imposibilidad para
estar de pie). Exmenes complementarios Hemograma: Leucocitos: 11,2/mm; P: 74
%; L: 33 %; E: 0,08 %; M: 0,1 %; St: 0 %; Hb: 75 g/l; eritro: 85mm. Estudios
imagenolgicos Radiografa de trax: se observaron lesiones en ambos campos
pulmonares, infiltrativas, con mltiples cavitaciones bilaterales que inclinaban hacia
una TB activa. (Figura 1). Radiografa de trax lateral: deformidad de columna
vertebral con fractura de cuerpo vertebral en L 1 y retrolistesis de probable etiologa
asociada a TB sea. (Figura 2).
Se realiz valoracin nutricional que incluy revisin y anlisis del peso y la talla,
con 7,1 kg y 82 cm, respectivamente. Estos datos indicaron una malnutricin severa
(60 %). Las abundantes cavitaciones en ambos campos pulmonares, condujeron al
diagnstico de TB pulmonar, mientras que la gran afectacin del cuerpo vertebral,
la malnutricin severa y la paraplejia de miembros inferiores, definieron el
diagnstico de TB sea. El paciente fue hospitalizado con tratamiento
antituberculoso y recuperacin nutricional con frmula F5 Y F00.
Discusin:
La infeccin por M. tuberculosis es una enfermedad de difcil diagnstico en
pediatra. Esto se debe a las dificultades que existen para realizar un aislamiento
microbiolgico oportuno, debido al lento crecimiento que presenta M. tuberculosis.
Los cultivos en medio lquidos han disminuido el tiempo de espera a la mitad,
manteniendo similar sensibilidad; sin embargo, no siempre es posible obtener una
muestra ptima. Debido a que las infecciones en pediatra generalmente no son
bacilferas, las baciloscopias de expectoracin y contenido gstrico suelen no ser
tiles. El estudio molecular de la TBC ha significado un gran avance; destaca Xpert
MTB/ RIF, que adems de detectar material gentico de M. tuberculosis de forma
completamente automatizada, es capaz de identificar resistencia a rifampicina. Un
reciente metanlisis realizado por el grupo Cochrane encontr que su sensibilidad
para TBC pulmonar en adultos fue de 89% y su especificidad de 99%. Sin embargo,
cuando la baciloscopia es negativa, su sensibilidad disminuye a 67%. Para el
diagnstico de TBC pulmonar en nios, la mejor sensibilidad fue de 71% cuando se
realizaba Xpert MTB/RIF de dos muestras de esputo inducido y 65% cuando las
muestras eran de hisopado nasofarngeo. Para TBC extrapulmonar la sensibilidad
de este mismo mtodo fue analizada recientemente. Se encontr que para
adenopata, lquido cefalorraqudeo y lquido pleural era de 81,2%, 80,5% y 46,4%;
respectivamente al compararlo con cultivo, manteniendo en todos estos una
especificidad mayor a 98%. El estudio histolgico es otro elemento til para orientar
al diagnstico de TBC. Este se caracteriza por una reaccin inflamatoria crnica,
con formacin de granulomas, que si bien no es especfico, obliga a descartar esta
etiologa. Lamentablemente en nuestro paciente este diagnstico no fue
considerado en la primera evaluacin por traumatologa. Las pruebas
inmunolgicas siguen teniendo un rol protagnico en el diagnstico de la
tuberculosis. La reaccin de tuberculina o PPD (purified proteic derivative) evala la
hipersensibilidad tarda frente a la inyeccin intradrmica de antgenos de la pared
celular de M. tuberculosis (2 unidades de tuberculina)7 . Se considera positivo este
test en el individuo inmunocompetente si, tras 48-72 h de efectuada la inoculacin,
se observa un dimetro de induracin 10 mm. En el caso de los pacientes
inmunocomprometidos como infectados por VIH o usuarios de
inmunomoduladores se considera positivo si esta induracin es > 5 mm. Las
ventajas de este mtodo son su bajo costo y su disponibilidad en nuestros
hospitales; sin embargo, presenta debilidades tales como: requiere de un
profesional entrenado especficamente en su ejecucin y su lectura; esta lectura
debe efectuarse, en forma estandarizada, a las 48-72 h de inoculado el antgeno;
en caso de una primoinfeccin, se torna positivo recin entre las tres a cuatro
semanas de exposicin; la sensibilizacin a M. tuberculosis puede durar toda la
vida, indicando slo sensibilizacin a antgenos y no necesariamente enfermedad.
Una desventaja destacable es su baja especificidad en pacientes con vacuna BCG.
Sarah Burl y cols., describieron que 27% de los lactantes sanos de 4 meses y medio
presentaban un PPD > 10 mm y al ser re-evaluados a los 20 a 28 meses de vida,
ste se mantena reactivo en 5%. En otro estudio, Bozaykut y cols., comunicaron
que 23% de los nios sanos de 2 aos de edad presentaban un PPD de 10 mm, lo
que se redujo a 15% cuando se evaluaron nios de 6 aos de edad. Chan y cols.10,
evaluaron el PPD en nios sanos de diferentes grupos etarios, encontrando un PPD
> 10 mm en 40% de 166 nios entre 3 meses y 3 aos de edad, 8,5% en 156 nios
de 4 a 7 aos y en 27% de 461 nios entre 8 y 14 aos de edad. Estos datos
muestran que un PPD reactivo es habitual en nios sanos vacunados con BCG,
como sucede en nuestro pas. Sin embargo, existe una amplia variedad de
resultados de PPD en relacin a las mltiples vacunas BCG disponibles11. En un
meta-anlisis, Pai y cols.12, describieron que la especificidad del PPD difera en
forma importante en pacientes vacunados comparados con personas no
vacunadas, siendo de 59% (46 a 73%) en individuos con BCG y de 97% en quienes
no haban recibido esta vacuna. Este mismo meta-anlisis encontr una sensibilidad
de 77% (71 a 82%) para el PPD. La especificidad del PPD tambin puede ser baja,
debido a la presencia de infecciones producidas por micobacterias no tuberculosas
(MNT). En un estudio realizado Alemania, en poblacin peditrica (95% no
vacunada con BCG), la especificidad del PPD fue de 58%, dado que tambin se
encontraba reactivo > 10 mm en 78% de los nios infectados por MNT13. En Chile,
segn el Instituto de Salud Pblica, 8,4% de las micobacterias aisladas de muestras
pulmonares y extrapulmonares corresponden a micobacterias atpicas14. Se sabe
que la sensibilidad de la intradermo-reaccin disminuye en algunas circunstancias
como inmunodeficiencias celulares (linfoma, leucemia, VIH sin tratamiento),
exposicin a vacunas que contienen virus vivos atenuados, corticoterapias
prolongadas, durante algunas infecciones virales, TBC avanzada, desnutricin, o
edades extremas. Tambin puede ser menor en infecciones extrapulmonares, como
lo describe Wu y cols.15, al encontrar que slo 61% de los nios con infeccin extra-
pulmonar (menngea, diseminada, abdominal, osteo-articular o linftica)
presentaron un PPD reactivo en comparacin a 80% en las TBC pulmonares. Otra
caracterstica descrita del PPD es el efecto booster, lo que puede ser una ventaja
en el estudio de TBC latente en inmunocomprometidos o pacientes con infeccin
por VIH, pero es una desventaja para estudiar a pacientes peditricos vacunados
con BCG, porque podra estimular la respuesta inmune al PPD en una segunda
medicin, disminuyendo ms an su especificidad. Con la idea de superar las
debilidades del PPD mencionadas anteriormente, surgieron los test de liberacin de
interfern gamma o IGRAs (del ingls Interferon Gamma Release Assays),
inmunoensayos que miden la liberacin de interfern gamma (IF-g) producidos por
linfocitos T sensibilizados por los antgenos de M. tuberculosis. El primero en
desarrollarse y ser aprobado por la FDA (2001) fue QuantiFERON TB, que meda
por el mtodo de ELISA la cantidad de IF-g en respuesta a derivado proteico
purificado de la pared celular de M. tuberculosis comparado con controles. Sin
embargo, la especificidad de este mtodo fue menor que el PPD, razn por la cual
fue retirado cuatro aos despus del mercado16. Para superar esta debilidad se
desarroll una nueva generacin de IGRAs, que evalan la respuesta a pptidos
sintticos que representan protenas especficas de M. tuberculosis y estimulan la
liberacin medible de IF-g en personas infectadas, pero estn ausentes en la cepa
vaccinal BCG y en la mayora de las MNT. Los mtodos actualmente disponibles en
nuestro medio son QuantiFERON TB Gold In Tube (QFT-GIT), que evala la
respuesta a los antgenos ESAT-6, CFP-10 y TB7.7 (considerndose positivo un
valor 0,35 UI/ ml y mayor a 25% del control negativo) y el T-SPOT. TB que evala
la respuesta a ESAT-6 y CFP-10. Este ltimo no mide la concentracin de IF-g
liberado, sino que el nmero de clulas que lo liberan en respuesta a estos
antgenos, siendo positivo un valor de ocho o ms manchas (del ingls spots) y
lmite entre cinco y siete manchas16. Las principales ventajas de los IGRAs son:
que no se afectan por BCG ni micobacterias ambientales, a excepcin de M.
kansasii, M. szulgai y M. marinum que corresponden solo a 2,4% de las
micobacterias aisladas en Chile14, implican slo una visita, no generan reacciones
adversas ni requieren ser interpretadas por un examinador. Sus principales
desventajas son su alto costo, su menor disponibilidad actualmente en los
hospitales pblicos, que no diferencian infeccin activa/latente versus enfermedad
y finalmente que los datos son limitados en nios bajo 5 aos de edad. Diferentes
meta-anlisis efectuados en adultos sin infeccin por VIH, encuentran que el
QTFGIT tiene una sensibilidad alrededor de 80% (74-84%) y el T-SPOT.TB
alrededor de 90% (87,5-91%). Dos meta-anlisis que incluyeron slo estudios en
nios, encontraron una sensibilidad de 83-79% para QTF-GIT y 84-74% para T-
SPOT.TB, respectivamente. Esta disminucin de la sensibilidad podra deberse a
un aumento de resultados indeterminados en los nios bajo 5 aos de edad,
probablemente secundario a la inmadurez inmunolgica que presentan a esta edad,
plantendose que los valores de corte no son necesariamente correctos para su uso
en pediatra21,22. La especificidad encontrada en nios para QTF-GIT es de 95%
y para T-SPOT.TB de 96%20. Un meta-anlisis publicado recientemente,
diferencia los resultados encontrados en pases de altos y bajos ingresos,
destacando en estos ltimos, la menor sensibilidad de ambos test (57% para QTF-
GIT y 61% para T-SPOT.TB). Herrmann y cols., estudiaron la respuesta temporal
del QTF-GIT en nios y encontraron que en TBC activa se mantiene positivo hasta
el da 180 de evolucin, a pesar de recibir un tratamiento adecuado, presentando
su mayor alza al da 10 24. En relacin al uso de los IGRAs, la Academia Americana
de Pediatra recomienda que:
El PPD es el test preferido, pero IGRAs son aceptables, en nios bajo 5 aos de
edad.
Los tests IGRAs son preferidos, pero PPD es aceptable en nios de 5 aos o ms
con BCG y/o que probablemente no regresen para la lectura del PPD.
Realizar ambos mtodos (PPD ms IGRA) deben ser considerados cuando: el
IGRA inicial y repetido es indeterminado, el test inicial (IGRA o PPD) resulta
negativo y hay alta sospecha clnica de TBC o un alto riesgo de progresin y pobre
pronstico, o cuando el PPD es positivo en un nio mayor de 5 aos con BCG.
Adems se recomienda si hay necesidad de evidencia adicional para aumentar la
adherencia o en casos de sospecha de enfermedad por MNT.
Las guas europeas mencionan que los IGRAs seran un aporte en el diagnstico
de TBC extra-pulmonar, pacientes con baciloscopia y cultivo negativos, diagnstico
diferencial con MNT, pacientes con infeccin por VIH y diagnstico de TBC en nios.
Otros elementos a considerar al momento de recomendar su uso son las
caractersticas de cada pas, siendo recomendado su uso en los pases de altos
ingresos y baja incidencia. De lo contrario, el primer mtodo de diagnstico
recomendado sera el PPD. Sin embargo, existe una gran diversidad de
recomendaciones en la literatura mdica. Los IGRAs se encuentran actualmente
disponibles en nuestro medio y estn siendo utilizados tanto en la prctica clnica,
como en investigacin. Actualmente se encuentran en estudio los IGRAs de cuarta
generacin, que incorporan la medicin de IF-g, secretado frente a antgenos
adicionales o biomarcadores adicionales, como IP-10, IL-2 y MCP-2. Tambin se
encuentra en investigacin para el diagnstico de TBC activa el anlisis de la
expresin de ARN de clulas sanguneas del hospedero a travs de microarray, con
resultados preliminares promisorios. Volviendo a nuestro caso clnico, se consider
necesario realizar un T-SPOT.TB dado que se trataba de un nio sobre 5 aos de
edad, con un cuadro clnico muy sugerente de infeccin tuberculosa, un PPD
reactivo, pero con el antecedente de haber recibido la vacuna BCG al nacer (a pesar
de no tener cicatriz BCG, respuesta observada en hasta 10% de los vacunados) y
una RPC negativa para Complejo M. tuberculosis; se busc as otro elemento ms
para decidir el inicio del tratamiento anti-tuberculoso. Podemos concluir que los
mtodos de diagnstico inmunolgico son una herramienta de gran utilidad para el
diagnstico de TBC, principalmente cuando nos encontramos en un pas con
vacunacin global con BCG y baja incidencia de TBC. La eleccin del mtodo
depender de cada paciente. Nosotros recomendamos realizar inicialmente un
PPD. Si el resultado es positivo y el nio recibi vacuna BCG, lo ideal sera
confirmarlo con un QTF-GIT o un T-SPOT.TB, debido a su alta especificidad. Si el
resultado del PPD es negativo y existe una alta sospecha clnica de TBC,
principalmente extra-pulmonar, el nio es de alto riesgo de progresin, es
inmunocomprometido o tiene una infeccin por VIH, recomendamos tambin
complementar el estudio con un IGRA, mejorando as la certeza diagnstica en los
pacientes (destacando si que se debe ser cauto en la interpretacin de los
exmenes en estos dos ltimos grupos). Esto permitir el pronto inicio de
tratamiento especfico.
Referencias Bibliogrficas:
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un paciente peditrico. Rev CES Med 2014; 28(2): 253-262.
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diagnstico inmunolgico de tuberculosis, a propsito de un caso peditrico.
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (1): 105-110.
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Presentacin de un caso. Medisur [revista en Internet]. 2014 [citado 2017 Sep
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