ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2016

Tanggal Masuk : 23 Mei 2016
Tempat Praktik : Anggrek

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : An. A
Tempat tanggal lahir : 15 September 2015
Nama ayah : Tn. A (39 th)
Nama ibu : Ny. Y (38 th)
Alamat : Gajahan RT 01/ RW 04, Boyolali, Jawa Tengah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Guru
No RM : 01340024
Diagnosa medic : Sepsis Pneumonia
b. Keluhan Utama
Riwayat kehamilan dan kelahiran
Pre natal : ibu pasien mengatakan tidak ada masalah pada saat
kehamilan, waktu hamil an. A ibu selalu memeriksakan kehamilannya
di bidan atau puskesmas
Intra natal : ibu pasien mengatakan tidak ada masalah saat persalinan
dan proses persalinan berlangsung spontan dengan bantuan bidan
Paska natal : ibu pasien mengatakan tidak ada masalah ketika abis
bersalin maupun setelah 40 hari persalinan

c. Riwayat Kesehatan Masa Lampau

 Penyakit waktu kecil : ibu pasien mengatakan pada waktu kecil, sakit
yang pernah di derita anaknya hanya demam, batuk pilek jarang terjadi
Pernah dirawat di RS : ibu pasien mengatakan sebelum masuk RSDM,
pasien pernah di rawat di RS salatiga selama 6 hari, pada saat itu pasien
di rawat dengan keluhan demam karena tidak ada perbaikan pasien
dirujuk ke RS Yarsi selama 11 hari
Obat obatan yang digunakan : ibu pasien mengatakan sebelum sakit
dan dirawat tidak ada obat-obatan khusus yang digunakan
Tindakan operasi : ibu pasien mengatakan tidak pernah dilakukan
operasi pada anaknya
Alergi : ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada alergi obat
Kecelakaan : ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan pada anaknya
Imunisasi : ibu pasien mengatakan imunisasi dasar rutin dilaksanakan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : ibu pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit paru, asma, hipertensi, diabetes, maupun jantung
Penyakit yang sedang di derita anggota keluarga : ibu pasien
mengatakan pada keluarga untuk saat ini tidak ada yang sedang sakit
e. Riwayat Social
Yang mengasuh : ibu pasien mengatakan saat orang tua pasien bekerja,
yang mengasuh An. A adalah kakeknya
Hubungan dengan anggota keluarga : ibu pasien mengatakan ketika
pasien masih sehat, pasien selalu ceria, dan senang di ajak bermain
Hubungan dengan teman sebaya : ibu pasien mengatakan pada saat
dirumah, ibu juga mengajak anaknya jalan-jalan keluar disekitar
rumahnya
Lingkungan rumah : ibu pasien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih, ventilasi tercukupi, air bersih, dan sanitasi di lingkungan
rumahnya baik
f.Kebutuhan Dasar
Makanan yang disukai atau tidak disukai : ibu pasien mengatakan
sebelum sakit selera makan An. A bagus, makan bubur atau sehari 2x
pagi dan sore. Minum susu formula dan ASI. Selama sakit, diet yang
digunakan yaitu diet sonde ketogenik 500 kkal/hr
Alat makan yang digunakan : mangkok dan sendok
Pola tidur : ibu pasien mengatakan ketika sekitar jam 8 anak sudah
mulai tidur pulas sampai pagi, terkadang malam hari terbangun hanya
untuk minum susu. Pada siang hari anak juga tidur 2-3 jam.
Mandi : ibu pasien mengatakan anaknya dimandikan sehari dua kali
pagi dan sore, pasien dimandikan oleh ibunya sendiri
Aktifitas bermain : ibu pasien mengatakan anaknya senang diajak
bercanda
Eliminasi :ibu pasien mengatakan BAK lancar, warna kuning jernih,
bau khas urine. BAB tidak ada masalah, sehari 2x, konsistensi lembek,
bau khas feses, warna kuning kecoklatan
g. Kesehatan saat ini
Diagnosis medis: sepsis pneumonia
Tindakan operasi: tidak ada tindakan operasi
Status nutrisi: BB : 7,5 kg
Obat obatan: ikalep, tegretol, clobazam, nifedipin, curcuma
Aktifitas: semua aktifitas dibantu tenaga medis dan keluarga
Tindakan keperawatan: suction, perawatan TT, personal hygiene,
perawatan ventilator
Hasil rontgen: kesimpulan rontgen : pneumonia kanan.
Data tambahan :
Terapi O2 ventilator mode Sim V
PEEP 5 F1O2 21
AP 7 RR 10
PIP 12 T1 : T3 1:5

h. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum: lemah, apatis
GCS: E4VxM5
TB /BB : 7,5 kg
Mata: simetris, pupil ka/ki isokor, tidak ikterik, sclera normal,
konjungtiva tidak anemis
Hidung: lubang hidung simetris, bersih
Mulut: mulut bersih, mukosa bibir lembab
Telinga: bersih, seruman dalam batas normal
Leher: terpasang tracheal tube
Dada
I : simetris, retraksi (-), pengembangan dada ka=ki
P : vocal premitus ka=ki
P : sonor / ronkhi
A : vesikuler pada dinding dada
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba pada ICS 5
P : pekak sesuai batas jantung
A :bunyi jantung I, II regulerr, tidak ada bunyi tambahan
Perut
I : simetris, tidak ada jejas
A : bising usus 20x/ menit
P : tympani
P :-
Punggung: tidakada jejas dan kelainan bentuk tulang
Genetalia dan anus: tidak ada kelainan pada genetalia dana anus
Ekstremitas: tidak ada kelainan bentuk, akral hangat
Kulit: turgor kulit baik, lembab
Tanda vital: S : 36,8C, N : 146x/m, TD : 165/106 mmHg, RR : 38x/m
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 30 Juni 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.1 g/dl 11.6 16.3
Hematokrit 3.4 % 33 45
Leukosit 7,1 ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 433 ribu/ul 150 450
Eritrosit 3,11 juta/ul 3.60 5.20
Kimia Klinik
GDS 116 mg/dl 50 80
SGOT 103 ul/l <35
SGPT 26 ul/l <45
Elektrolit
Natrium darah 136 mmol/l 129 147
Kalium darah 3.5 mmol/l 3.6 6.1
Klorida darah 112 mmol/l 98 106

a. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Radiologi tanggal 16 Juni 2016
Klinis : Pneumonia dengan sesak nafas
Foto thorax PA :
Cor : besar dan bentuk normal
Paru : infiltrate di paracardial dan parahiler kanan opasitas homogeny di
hemithorax kiri dengan bayangan paru minimal ujung distal ETT setinggi
Vth 1
Sinus costophrenicus kanan tajam, kiri tertutup opasitas
Hemidiafragma kanan mendatar, kiri tertutup opasitas
Trachea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Pneumonia kanan
Opasitas homogen di hemithorax kiri dengan mediastrium yang tertarik ke
kiri susp, atelektasis
Terapi Medis
 Nama : An. A No. CM : 01340024
Umur : 9 bln Diagnosa medis : sepsis pneumonia
Tanggal Cara
Jenis
Pemberia Dosis Pemberia Fungsi
Terapi
n n
25 27 Ikalep 3 ml/12 jam Per oral Untuk kejang sederhana dan
Juli 2016 kejang absen kompleks.
Terapi tambahan untuk
pasien dg kejang multiple

Tegretol 100 mg/8 Per oral Untuk mengatasi gangguan

jam epilepsy

Clobaza 2 mg/12 Per oral Untuk mengatasi gangguan

m jam kecemasan yang parah dan
psikonerotik

Nifedipi 0,8 mg / 8 Per oral Untuk menurunkan tekanan

n jam darah

Curcuma 1/3 tab / 8 Per oral Membantu memelihara

jam kesehatan fungsi hati,
memperbaiki nafsu makan

Captopril 7,5 mg / 8 Per oral Untuk menurunkan tekanan

jam darah

3. ANALISA DATA
No Hari/ tgl / Data Fokus Problem Etiologi
jam

1 Senin, 25 S:- Gangguan Gangguan

Juli 2016 O : hasil pemeriksaan lab pertukaran difusi dalam
AGD menunjukkan PCO2 gas kapiler dan
28.0 mmHg, PO2 26%, alveoli
HCO3 17,6 mmol/L S:
36,8C, N : 146x/m, TD :
165/106 mmHg, RR :
38x/m, terpasang ventilator,
O2 lewat trakeostomi 2 lpm
Peningkatan
 2 Senin, 25 S:- Inefektif secret
Juli 2016 O : pasien tampak gelisah, bersihan
sesak, terdapat secret pada jalan nafas
trakeostomi RR : 38x/m,
terdengar suara nafas ronkhi
S: 36,8C, N : 146x/m, TD :
165/106 mmHg, RR :
38x/m

Prosedur
3 Senin, 25 S:- Resiko invasif
Juli 2016 O : terdapat luka pada infeksi
tracheal, pasien dilakukan
pemasangan tracheal tube,
Leukosit :7,1 rb/dl.
TTV: S: 36,8C, N :
146x/m, TD : 165/106
mmHg, RR : 38x/m

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan secret
2) Gangguan pertukaran gas b.d gangguan difusi dalam kapiler dan alveoli
3) Resiko infeksi b.d prosedur invasive

4) RENCANA PERAWATAN
Nama : An. A No. CM : 01340024
Umur : 10 bln Diagnosa medis : sepsis pneumonia
N Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD
o / Jam Keperaw Hasil NIC
atan NOC
1 25 juli Inefektif Setelah Airway status
2016 bersihan 1. Auskultasi suara
mendapatkan
j. 10.00 jalan napas sebelum dan
tindakan
nafas
sesudah suction
berhubun keperawatan
2. Informasikan pada
gan selama 3x24 jam
dengan keluarga tentang
diharapkan jalan
peningka suction
tan napas kembali 3. Minta klien untuk
sekret
bersih napas dalam
NOC: sebelum suction
4. Beri oksigen melalui
- Respiratory
nasal untuk
status:
memfasilitasi
ventilation
suction
- Respiratory
5. Gunakan alat yang
status: airway
steril setiap
patency
melakukan tindakan
- Vital sign status 6. Monitor status
Kriteria Hasil: oksigen pasien
7. Hentikan suction
- Tidak ada
dan beri oksigen bila
penggunaan
menunjukkan tanda
otot bantu
bradikardi
pernapasan
Airway Management
- Tidak ada 1. Buka jalan napas
dispnea menggunakan tehnik
- Vital sign dalam chin lift atau jaw
batas normal trust bila perlu
2. Posisikan pasien
sesuai umur
untuk
anak
memaksimalkan
- Tidak ada
sianosis dan ventilasi
dispneu 3. Identifikasi bila
- perlu dilakukan
pemasangan jalan
napas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk efektif
atau suction
7. Auskultasi suara
 napas catat adanya
suara napas
tambahan
8. Monitor respirasi
dan saturasi oksigen

2 Senin Ganggua Setelah Airway management

25 juli n mendapatkan 1. Buka jalan napas
2016 pertukara
tindakan dengan tehnik chin
n gas b.d
ganggua keperawatan selam lift dan jaw thrust
n difusi 3x24 jam bila perlu
dalam
diharapkan 2. Posisikan pasien
kapiler
dan gangguan untuk
alveoli pertukaran gas memaksimalkan
teratasi ventilasi
NOC: 3. Pasang mayo bila
- Respiratory perlu
status: gas 4. Keluarkan sekret
exchange dengan suction
- Respiratory atau batuk
status: 5. Atur intake cairan
ventilation untuk
- Vital sign status mengoptimalkan
Kriteria Hasil: keseimbangan
- Bebas dari 6. Monitor respirasi
tanda distres dan status oksigen
pernapasan Respiratory monitoring
- Suara napas 1. Monitor rata-rata,
 bersih kedalaman irama
- Tidak ada dan usaha respirasi
sianosis dan 2. Catat pergerakan
dispnea dada, amati
- Tanda vital kesimetrisan,
dalam batas penggunaan otot
normal sesuai tambahan
usia pernapasan
3. Monitor suara
napas dan pola
napas
4. Auskultasi suara
napas
5. Tentukan
kebutuhan suction
6. Auskultasi suara
paru
3 Senin Resiko Setelah Infection control
25 juli infeksi mendapatkan 1. Bersihkan
2016
b.d perawatan lingkungan setelah
prosedur diharapkan tidak dipakai
invasif terjadi infeksi 2. Batasi pengunjung
NOC: bila perlu
- Immune status 3. Anjurkan
- Knowledge: pengunjung dan
infection control keluarga mencuci
- Risk control tangan sebelum dan
Kriteria Hasil: setelah berkunjung
- Tidak ada tanda 4. Ajarkan cara
dan gejala mencuci tangan
infeksi yang benar
- Leukosit dalam 5. Gunakan sabun
batas normal
 - Menunjukkan antimikroba untuk
perilaku hidup mencuci tangan
sehat 6. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
7. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama perawatan
8. Tingkatkan intake
nutrisi
9. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Infection protection
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor WBC
3. Inspeksi area kulit
terhadap
kemerahan, panas
4. Monitor kerentanan
pasien terhadap
infeksi
5. Dorong masukan
makanan dan cairan
yang cukup
6. Ajarkan keluarga
pasien tanda dan
gejala infeksi

5. IMPLEMENTASI
Nama : An. A No. CM : 01340024
Umur : 10 bln Diagnosa medis : sepsis pneumonia
No Hari / No Dx Implementasi Respon Klien TTD
tanggal
1 Senin, 3 - Melakukan S : ibu pasien bersedia
25-7- personal O : pasien sudah
2016 hygiene tampak bersih dan
08.00 (memandikan nyaman
pasien dan
merawat luka)

08.20 1 - Malakukan S:-

suction O : secret sudah bersih,
tidak tedengar suara
gurgling
09.30 3 - Memberikan S:-
obat oral O Obat masuk melalui
NGT
09.00 1,2,3 - Monitoring S :-
TTV O : S : 36C, N :
120x/m, TD : 88/52
mmHg, RR : 37x/m

09.25 1 Memantau S:-

adanya sianosis O : tidak tampak
dan auskultasi sianosis, suara napas
suara napas terdengar ronchi

10.00 3 Memantau tanda- S:-

tanda infeksi O : luka pada tracheal
Monitoring vital tube tampak bersih,
sign 35,8C, N:121x/m TD:
82/46 mmhg RR:
30x/m

11.00 1,2 Memantau S:-

saturasi O2 O : SPO2 90% S:
vital sign monitor 36,3C, N: 135x/m.
TD: 122/81 mmhg RR:
37x/menit

11.05 1,2 Melakukan S:

auskultasi bunyi O : suara napas ronkhi
 nafas

12.00 3 Memberikan susu S:-

ketogenik O:bapak pasien
80cc,dan bersedia anaknya diberi
memberikan obat, minum susu, TTV
memonitor vital suhu: 36,1C,
sign N:149x/m TD: 123/75
mmhg, RR: 32x/menit

13.00 1,2,3 Memonitor vital S:-

sign O: TTV Suhu: 36,1C,
Nadi: 149x/m, TD:
119/69 mmhg, RR:
32x/m

Selasa, 2,3 Melakukan S : bapak pasien

26-7- personal bersedia anaknya
2016 hygiene dimandikan dan
08.30 (memandikan dilakukan suction
pasien dan O : pasien sudah
merawat luka tampak bersih dan
dan melakukan nyaman, secret sudah
suction ) dibersihkan, tidak
terdengar suara
gurgling

09.00 1,2,3 Memberikan diit S:-

dan obat oral O Obat dan makanan
Monitoring TTV masuk melalui NGT
S : 36,5C, N : 140x/m,
TD : 141/98 mmHg,
RR : 36x/m

09.50 1,2 Melepas S:-

ventilator O : SPO2 98%
Memantau
saturasi O2
10.00 1,2,3 Memonitor TTV S:-
O: Suhu: 36,2C, N:
186x/menit, TD:
116/80 mmhg RR:
41x/m

10.30 3 Memonitor TTV S: -

O: suhu: 36, 4C, N:
170x/m, TD: 116/86
mmhg, RR: 40x/m
4 Mengajarkan S:-
keluarga pasien O: bapak menirukan
cara mencuci cara mencuci tangan
tangan yang
benar

12.00 1,2,3 Memberikan diet S : bapak pasien

susu ketogenik bersedia jika anaknya
80cc, dan diberikan minum dan
memberikan obat obat
Menganjurkan O : minuman dan obat
keluarga (bapak sudah masuk melalui
pasien) untuk NGT, bapak pasien
mencuci tangan bersedia untuk mencuci
sebelum dan tangan
sesudah
memegang pasien

13.05 1,2 Memantau S:-

adanya sianosis O : pasien tidak tampak
dan monitor vital sianosis, S: 36,3C, N:
sign 117 x/m TD: 100/58
mmhg, RR: 21x/menit

13.15 1,2 Melakukan S:

auskultasi bunyi O : bunyi napas ronkhi
nafas dan Setelah suction tidak
melakukan terdengar suara
suction gurgling

Rabu, 1,3 Memandikan S: bapak pasien

20-7- pasien, bersedia anaknya
2016 melakukan dimandikan, dan
j 08.30 suction, mengatur dilakukan suction
posisi semifowler O: anak tampak bersih,
sekret sudah
dibersihkan tidak
terdengar suara
gurgling, anak tampak
posisi semifowler

09.00 1,3 Memonitor TTV S: -

O: suhu 36,4C, N:
114x/m, TD: 110/60
mmhg, RR: 33x/m
1 Memonitor TTV,
saturasi oksigen S:-
Malakukan O: tidak terdengar
10.00 suction suara gurgling, suhu
36,9C, N: 152 x/m
TD: 110/61 mmhg, RR:
37x/m, SpO2; 88%

11.00 1 Memonitor TTV S:-

O: suhu: 36,6C, N:
134x/m, TD: 133/92
mmhg, RR: 41x/m

11.30 3 Memberikan S:-

makanan dan obat O : makanan dan obat
oral per NGT oral sudah masuk lewat
NGT

12.00 1 Memonitor TTV S:-

O: suhu 36,7C, N:
143x/m, TD: 125/86
mmhg, RR: 55x/m

1 Melakukan S :-
suction dan O : S : 36C, N :
memantau 140x/m, TD : 136/101
saturasi oksigen mmHg, RR : 37x/m
SpO2: 92%
7. EVALUASI
Nama : An. A No. CM : 01340024
Umur : 10 bln Diagnosa medis : sepsis pneumonia
No Hari / tgl No. Evaluasi TTD
/ jam Dx
1 Senin, 1 S:-
25-7- O : terdengar suara gurgling
2016 suhu: 36,1C, N:149x/m
J. 13.00 TD: 123/75 mmhg, RR:
32x/menit. RR : 38x/m,
auskultasi terdengar suara
nafas ronkhi
A : masalah inefektif
bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Atur posisi yang
nyaman
- Lakukan suction
- Auskultasi bunyi nafas
- Lanjutkan terapi obat

2 S:-
O : PCO2 28.0 mmHg, PO2
26%, HCO3 17,6 mmol/L,
terpasang ventilator
A : masalah gangguan
pertukaran gas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji frekwensi
pernafasan
- Atur posisi nyaman
- Observasi adanya
sianosis
- pantau GDA
3 S:-
O : terdapat luka pada
tracheal, pasien dilakukan
pemasangan tracheal tube,
 Leukosit :7,1 rb/dl.
TTV : suhu: 36,1C,
N:149x/m TD: 123/75
mmhg, RR: 32x/menit. RR :
38x/m,
A : masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- lakukan personal
hygiene
- lakukan perawatan
luka
- pantau tanda-tanda
infeksi

2 Selasa, 1 S:-
26-7- O : terdengar suara gurgling
2016 auskultasi terdengar suara
J. 13.05 nafas ronkhi S: 36,3C, N:
117 x/m TD: 100/58 mmhg,
RR: 21x/menit
A : masalah inefektif
bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Atur posisi yang
nyaman
- Lakukan suction
- Auskultasi bunyi nafas
- Lanjutkan terapi obat

2 S:-
O : anak tampak tidak
terpasang ventilator
A: masalah gangguan
pertukaran gas sudah
teratasi
P : intervensi dihentikan
- Kaji frekwensi
pernafasan
- Atur posisi nyaman
- Observasi adanya
 sianosis
- pantau GDA

3 S:-
O : terdapat luka pada
tracheal, tidak ada tanda
infeksi pada luka tracheal
Leukosit :7,1 rb/dl. S:
36,3C, N: 117 x/m TD:
100/58 mmhg, RR:
21x/menit
A : masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- lakukan personal
hygiene
- lakukan perawatan
luka
- pantau tanda-tanda
infeksi

3 Rabu, 1 S:-
20-7- O : terdengar suara gurgling
2016 auskultasi terdengar suara
J: 12.00 nafas ronkhi suhu 36,7C,
N: 143x/m, TD: 125/86
mmhg, RR: 55x/m
A : masalah inefektif
bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Atur posisi yang
nyaman
- Lakukan suction
- Auskultasi bunyi nafas
- Lanjutkan terapi obat

3 S:-
O : terdapat luka pada
tracheal, tidak tampak tanda
infeksi pada luka tracheal,
pasien dilakukan
pemasangan tracheal tube,
Leukosit :7,1 rb/dl.
TTV : suhu 36,7C, N:
143x/m, TD: 125/86 mmhg,
RR: 55x/m
A : masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- lakukan personal
hygiene
- lakukan perawatan
luka
- pantau tanda-tanda
infeksi