MIP LARA HERNNDEZ RESMEN ARTCULO DR GILBERTO LPEZ VELARDE

Treatment of adult-onset Stills disease: a review

La enfermedad de Still en el adulto (AOSD) es un trastorno inflamatorio poco frecuente que se

ha clasificado como un trastorno autoinflamativo polignico. Es un trastorno inflamatorio
caracterizado por la trada clsica de la fiebre catarral, la artritis y la erupcin tpica de color
salmn. La fisiopatologa de AOSD sigue siendo oscura. Se han descrito los siguientes
sntomas en criterios mayores, menores y de exclusin:

Criterios mayores Fiebre 39 C durando 1

semana
Artralgia o artritis de 2
semanas
Erupcin cutnea tpica de
color salmn no pruriginosa
Leucocitosis 10.000 / mm3
con
granulocitos 80%

Criterios menores Dolor de garganta

Linfadenopata
Esplenomegalia
Pruebas anormales de la
funcin heptica
Pruebas negativas de
anticuerpos antinucleares
y el factor reumatoide
Criterios de exclusin Infeccin
Malignidad
Otras enfermedades
reumticas (vasculitis)
En la ltima dcada, un hecho llamativo fue la reclasificacin de AOSD como un trastorno
autoinflmativo polignico. Esto se ha deducido principalmente de la demostracin del papel
fundamental de las vas inmunitarias innatas, en su mayora las involucradas en el
procesamiento de dos citoquinas de la familia de la interleucina (IL) -1 (es decir, IL-1 e IL-18).
Otras citocinas, como la IL-6 y en menor grado el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),
tambin estn implicadas en la patognesis de la AOSD.

La nueva comprensin de la enfermedad, junto con la disponibilidad de nuevos inhibidores de

citoquinas, ha conducido a nuevos enfoques teraputicos.
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La relacin riesgo/beneficio no es favorable con respecto a los antiinflamatorios no esteroideos

(AINE). De hecho, ms del 80% de los pacientes con AOSD no lograron la remisin con AINEs
y aproximadamente el 20% sufrieron eventos adversos.

Los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de primera lnea para la AOSD,

independientemente de la presentacin clnica. Los corticoesteroides controlan
aproximadamente el 60% de los pacientes y muestran una mayor eficacia con respecto a los
sntomas sistmicos que los articulares.

Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad e inmunoglobulina

intravenosa

En caso de fracaso del tratamiento con corticosteroides o de la dependencia de esteroides, se

pueden considerar frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad, se ha
demostrado la eficacia de varios DMARD, como la ciclosporina A, leflunomida, azatioprina,
hidroxicloroquina, D-penicilamina y tacrolimus. Sin embargo, los resultados positivos siguen
siendo excepcionales y estos agentes no pueden recomendarse a menos que se presenten
complicaciones graves y otros frmacos ms especficos hayan fallado.
El metotrexato ha demostrado ser beneficioso y sigue siendo el tratamiento de primera lnea
para la reduccin de esteroides.

La inmunoglobulina venosa tiene solamente un efecto suspensivo, pero es bien tolerada. Por
lo tanto, debe considerarse en el caso de la linfohistiocitosis hemofagoctica reactiva (RHL,
conocida como sndrome de activacin de macrfagos).

La terapia anti-TNF fue la primera terapia biolgica que se us para tratar la AOSD refractaria.
Los esquemas de administracin se basaron en los utilizados en el tratamiento de la artritis
reumatoide. Los tres agentes anti-TNF- (es decir, infliximab, etanercept y adalimumab) se
han utilizado para tratar la AOSD refractaria.

Antagonistas de IL-1

Actualmente estn disponibles tres antagonistas de IL-1, es decir, un antagonista

recombinante del receptor de IL-1 (IL-1Ra, anakinra), un anticuerpo monoclonal humano
dirigido contra IL-1 (canakinumab), y una protena de fusin de trampa de IL-1 soluble
(rilonacept). Anakinra ha sido ms frecuentemente reportado en el tratamiento de AOSD.

Complicaciones potencialmente mortales de AOSD

Linfocistiosis hemofagoctica reactiva
La RHL corresponde a una activacin incontrolable del sistema reticuloendotelial que conduce
a la fagocitosis de clulas hematopoyticas por macrfagos de tejido activado. En AOSD, se
ha informado que la BSR tiene una incidencia de 12% -17%.
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Las caractersticas de la BSR se asemejan a las de la ADSO, existen diferencias que pueden
ayudar al reconocimiento temprano de la BSR durante AOSD, el patrn de fiebre es
mayormente no remitente en la BSR; hay menos afectacin del sistema nervioso central y
hepatoesplenomegalia durante los brotes de AOSD que durante la BSR; y los recuentos de
neutrfilos y plaquetas estn elevados en AOSD, mientras que son bajos en la BSR. En
particular, una rpida disminucin en el recuento de leucocitos o la rpida aparicin de una
hipertrigliceridemia puede alertar al mdico sobre el inicio de la BSR complicando previamente
diagnosticado AOSD. La hipofibrinogenemia es tambin una de las pistas ms importantes
que indican la BSR, ya que los pacientes con AOSD son ms propensos a tener
hiperfibrinogenemia.

El tratamiento de la BSR en pacientes con AOSD ha sido principalmente emprico y consisti

en corticosteroides pulsados intravenosos o inmunoglobulina intravenosa. Tambin se han
utilizado varios frmacos inmunosupresores, incluyendo ciclosporina A, micofenolato mofetilo
o etopsido.

Coagulopata intravascular diseminada

La coagulopata intravascular diseminada (DIC) se caracteriza por una sobreactivacin no
regulada del sistema de coagulacin. el cuadro clnico puede imitar la sepsis y la DIC puede
complicar la BSR relacionada con la AOSD. Los tratamientos eficaces informados de la DIC
asociada con la AOSD incluyen prednisolona, ciclosporina A, anakinra y tocilizumab.

Miocarditis
La miocarditis asociada a la AOSD puede ser mortal, pero tiene un buen pronstico cuando se
reconoce temprano y se trata eficazmente. Las dosis altas de corticosteroides son el pilar del
tratamiento. Si los otros tratamientos son tiles no puede determinarse sobre la base de este
estudio retrospectivo, pero en nuestra experiencia, la inmunoglobulina intravenosa parece ser
til y el metotrexato.

Prpura trombocitopnica trombtica

El signo clnico principal que debe alertar al clnico es una prdida visual aguda. La deteccin
temprana de TTP se requiere porque se asocia con alta morbilidad y mortalidad. El tratamiento
tardo de TTP puede conducir a insuficiencia renal, edema cerebral y muerte.
La trombocitopenia y la anemia hemoltica microangioptica no explicada son argumentos para
un diagnstico de TTP durante la AOSD.
El intercambio de plasma siempre se requiere en el evento de TTP asociado con la AOSD. Se
han utilizado frmacos adicionales con xito, como los corticosteroides, la inmunoglobulina
intravenosa, la azatioprina, la ciclofosfamida o el rituximab.
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Hemorragia alveolar difusa

La hemorragia alveolar difusa es una complicacin poco frecuente de AOSD que amenaza la
vida, caracterizada por la acumulacin de eritrocitos en los espacios alveolares pulmonares.
Se piensa en este padecimiento cuando los pacientes presentan hemoptisis, tos y disnea
progresando a la angustia respiratoria, junto con hematocrito descendente y lquido de lavado
broncoalveolar hemorrgico. Las opciones teraputicas incluyen un pulso intravenoso de dosis
altas de metilprednisolona (1 g / da durante 5 das), intercambio de plasma o ciclofosfamida
intravenosa.