Captulo 32: Artritis infecciosa
Artritis infecciosa
Gonzlez-Ferrndez J.A., Noguera-Pons J.R., Tovar-Beltrn J.V., Navarro-Blasco F.J.
Unidad de Reumatologa. Hospital General Universitario de Elche.
La artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria
secundaria a la invasin directa de la articulacin
por microorganismos patgenos que origina dolor,
inflamacin y limitacin de la movilidad articular.
De dicha invasin articular pueden ser responsa-
bles virus, bacterias, hongos y parsitos. Aunque
en los ltimos aos la incidencia de la artritis infec-
ciosa est en descenso, contina siendo un proble-
ma mdico con una morbilidad y mortalidad no
despreciables(1,2).
ARTRITIS BACTERIANAS
Las bacterias son el grupo de microorganismos ms
importante como causantes de infeccin del apara-
to locomotor, pudiendo dar lugar no slo a artritis
spticas sino tambin a infecciones de partes blan-
das, osteomielitis y artritis reactivas.
Epidemiologa
En los ltimos 15-20 aos del siglo XX la incidencia
de la artritis bacteriana aument, en parte por el
envejecimiento de la poblacin y por el aumento de
los procedimientos de ciruga ortopdica pero
sobre todo en relacin con el incremento en el
nmero de pacientes con infeccin VIH, cuya inmu-
nodepresin severa facilitaba la aparicin de nue-
vos casos de infeccin articular. Por el contrario, en
los ltimos aos esta incidencia parece en descen-
so gracias precisamente a los avances en las tera-
pias antiretrovirales desarrolladas para este tipo de
pacientes. En nuestro hospital, que da cobertura
sanitaria a cerca de 300.000 habitantes, los ingre-
sos por artritis sptica se han estabilizado en una
cifra de 10-15 por ao. Estos datos concuerdan con
la incidencia comunicada por otros autores de 3-6
pacientes por cada 100.000 personas/ao(3).
La artritis bacteriana afecta a todas las edades.
Clsicamente se ha descrito una mayor prevalencia
en pacientes menores de 2 aos y en ancianos con
ms de 70 aos(4). Sin embargo, los datos de nues-
tro hospital referidos al perodo 1993-2003 hablan
de una media de edad de 43,3 aos. A ello contri-
buye sin duda el hecho de que 14 de los 97 casos
de artritis sptica afectaron a pacientes con infec-
cin VIH, todos ellos menores de 45 aos. Otros
grupos de poblacin con riesgo aumentado de
659
sufrir una artritis pigena son los pacientes con
artritis reumatoide, los receptores de trasplantes y
los sometidos a artroplastia de rodilla o cadera(3).
Etiologa y patogenia
Los grmenes pueden alcanzar las estructuras articu-
lares desde varias localizaciones por ello es de buen
clnico ante una artritis sptica buscar siempre la
puerta de entrada. La colonizacin articular de un
germen se produce habitualmente por va hematge-
na (por bacteriemias o septicemias intermitentes
desde foco a distancia). Otras vas de diseminacin
menos habituales son la inoculacin directa en los
casos de traumatismo abierto o puncin y la exten-
sin desde una fuente de infeccin contgua, como a
partir de una osteomielitis o de un foco supurativo en
los tejidos blandos de la vecindad.
Las bacterias ms frecuentemente responsables
de artritis pigena son los cocos Gram positivos
(60-80% de todos los casos). El S. aureus es el agen-
te causal ms habitual en nuestro medio. El S. epi-
dermidis es un germen comn en las infecciones
sobre prtesis articulares(5). Prcticamente cual-
quier bacteria patgena puede producir una artritis
sptica (tabla 1)(6).
Adems, datos procedentes de estudios epide-
miolgicos previos permiten clasificar la etiologa
de las infecciones articulares segn su frecuencia
por edades y circunstancias o factores de riesgo
asociados(4), lo cul es til en la eleccin de la anti-
bioterapia emprica inicial (tabla 2).
Clnica
La artritis infecciosa suele producir tanto clnica
local como manifestaciones sistmicas. En las artri-
tis pigenas es habitual encontrar las manifestacio-
nes clsicas de la artritis (calor, rubor, impotencia
funcional, tumefaccin) cuando se afectan articula-
ciones perifricas. Alguno de estos signos puede
faltar en el caso de articulaciones ms profundas
como la cadera. El dolor suele ser intenso incluso
con el reposo absoluto. Los pacientes con artritis
spticas ms sintomticas tienden a inmovilizar las
articulaciones afectadas en posicin de mnima
tensin articular; as, la rodilla, la cadera y el codo
se mantienen en flexin.
A los sntomas propiamente articulares se uni-
rn las manifestaciones sistmicas como la fiebre y
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Tabla 1: Grmenes implicados en la artritis Tabla 2: Etiologa ms frecuente de artritis bacte-

bacteriana riana segn edad y circunstancias asociadas

Cocos gram-positivos Neonatos

a) Staphylococcus spp. S. aureus
S. aureus Enterobacterias
S. epidermidis Estreptococo grupo Beta
b) Streptococcus spp. Nios
c) Enterococcus spp. S. aureus (35%)
Cocos gram-negativos H. influenza (15%)
a) Neisseria meningitidis Estreptococo spp (10%)
b) Neisseria gonorrhoae Enterobacterias (6%)
Bacilos gram-negativos Adultos sin contactos sexuales fuera de la
a) Enterobacterias pareja
E. coli Pasteurella spp. S. aureus (40%)
Proteus spp. Serratia spp. Enterobacterias (25%)
Klebsiella spp. Yersinia spp. Estreptococo grupo A (25%)
Salmonella spp. Enterobacter spp. Adultos con promiscuidad sexual
b) Pseudomona spp. Gonococo
c) Hemophilus influenzae Inoculacin directa (puncin, ciruga, pr-
d) Brucella spp. tesis)
Bacilos gram-positivos S. epidermidis (40%)
Anaerobios S. aureus (20%)
Micobacterias Adictos a droga por va parenteral
Espiroquetas S. aureus
Otros grmenes Pseudomonas
a) Chlamydias Mordedura humana
b) Mycoplasma Eikenella corrodens, flora oral
c) Rickettsias Mordedura por perro o gato
Pasteurella multicida
Anaerobios
la afectacin del estado general. Estos sntomas sis-
tmicos son ms acusados en los nios que en la
poblacin adulta. El tipo de germen causal tambin hepatopatas crnicas, insuficiencia renal o trata-
influye en la clnica, de forma que las infecciones mientos con corticoides o inmunosupresores(7).
por grmenes de crecimiento lento (como los hon- Hay infecciones del aparato locomotor con cier-
gos o las micobacterias) pueden producir un cua- tas peculiaridades como las que ocurren en porta-
dro clnico menos florido. dores de prtesis articular, generalmente por S.
Las condiciones del paciente deben ser tenidas aureus o epidermidis. Pueden ser precoces (conta-
en cuenta ya que muchas veces distorsionan la cl- minacin durante el acto quirrgico, inferiores al
nica de presentacin de la artritis sptica. As, los ao desde el implante) o tardas por la facilidad de
diabticos, los pacientes en tratamiento con corti- adherencia de las bacterias a materiales extraos
coides o inmunodeprimidos y los neonatos son (por va hematgena). Hace unos aos cuando la
poblaciones que presentan cuadros de enmascara- adiccin a drogas por va parenteral y el SIDA bro-
miento de la infeccin lo que puede llevar a un taban espectacularmente se observaron en esta
retraso en el diagnstico. poblacin con cierta frecuencia infecciones que
Generalmente la artritis bacteriana es monoarti- afectaban a los fibrocartlagos (costillas, sacroila-
cular, siendo las articulaciones ms frecuentemen- cas y snfisis pbica), a menudo polimicrobianas
te afectadas, por orden de frecuencia, la rodilla, (estafilococo, anaerobios, cndida). Actualmente
cadera, mueca, tobillo, codo y hombro. Las for- han remitido y son raras.
mas oligo o poliarticulares constituyen menos del La artritis gonoccica suele afectar a jvenes
20% de los casos y suelen aparecer en pacientes sexualmente activos. Pese a su baja incidencia en
con algn tipo de inmunodepresin, como los que Espaa, debemos considerar su diagnstico ante
padecen artritis reumatoide, diabetes mellitus, adultos jvenes sanos con un episodio agudo de

660

monoartritis acompaado de lesiones cutneas
evanescentes y artralgias migratorias previas, o
ante pacientes con antecedentes de, al menos, una
exposicin sexual de riesgo. La infeccin primaria
ocurre una o dos semanas antes de la clnica articu-
lar, por lo que se deben recabar antecedentes de
uretritis o secrecin uretral, disuria, proctitis,
tenesmo, dolor anal o faringitis. En mujeres, la
infeccin primaria en forma de cervicitis suele ser
asintomtica. Escasos das tras la infeccin, en el
contexto de una bacteriemia, pueden aparecer
poliartralgias migratorias acompaadas de fiebre,
tenosinovitis y pequeas pstulas cutneas (figura
1) que desaparecen a los tres o cuatro das. Las
poliartralgias y las lesiones cutneas pueden recu-
rrir durante los siguientes meses, en mujeres, rela-
cionadas con la menstruacin.
La artritis por Neisseria meningitidis aparece
entre el 2-40% de los paciente con enfermedad
meningoccica. Cuando se desarrolla en los prime-
ros das de la enfermedad suele ser por invasin
directa de la articulacin, mientras que cuando
aparece de manera ms tarda se produce por
inmunocomplejos. Las manifestaciones sistmicas
son predominantes, con fiebre elevada y rash
maculopapuloso precedidos por una infeccin de
vas respiratorias altas.
La infeccin articular perifrica tuberculosa es
una artritis subaguda o crnica que cursa con
dolor y tumefaccin articular casi siempre en una
sola articulacin de carga. Son raras la fiebre y las
manifestaciones sistmicas de infeccin, as como
el eritema y el calor local. En los pases industria-
lizados la tuberculosis sea suele ser consecuen-
cia de una reactivacin tarda de la infeccin y los
pacientes no suelen presentar evidencia clnica de
tuberculosis pulmonar activa(8). Pese a ser una
reactivacin, la prueba de la tuberculina puede ser
negativa. La forma ms frecuente de tuberculosis
osteoarticular es la espondilitis, que se localiza
fundamentalmente en el segmento torcico bajo y
la unin traco-lumbar. Clnicamente produce
dolor localizado y en menos del 40% de los casos
hay febrcula y sntomas constitucionales inespe-
cficos. Las manifestaciones neurolgicas por com-
presin son ms habituales que en la espondilitis
brucelar.
Las micobacterias atpicas, ocasionalmente, son
responsables de monoartritis crnicas, siendo tpi-
ca la afectacin de carpos y manos con tenosinovi-
tis de flexores.
La incidencia de artritis brucelar ha disminuido
en los ltimos aos a pesar de que la brucelosis
sigue siendo endmica en la cuenca mediterrnea.
661
Captulo 32: Artritis infecciosa
Figura 1. Pstula cutnea en paciente con artritis
gonoccica (Cortesa del fondo de imagen de la SER -Autor: Dr.
J. Tovar-)
Los pacientes con artritis secundaria a Brucella
pueden recordar un contacto previo con animales o
con sus productos lcteos no pasteurizados, pero
su ausencia no excluye la infeccin. En la brucelo-
sis, ms de la mitad de los pacientes refieren artral-
gias y la complicacin localizada ms frecuente es
la infeccin articular (21-86% de los casos). La artri-
tis perifrica suele presentarse durante la fase
aguda de la enfermedad como monoartritis y suele
acompaarse de fiebre y otros sntomas sistmi-
cos. Es ms comn en nios y adultos jvenes y
tiene predileccin por articulaciones grandes de
miembros inferiores (sobre todo rodilla y cadera).
La sinovitis no suele ser tan intensa como la provo-
cada por grmenes pigenos, aunque puede ser
muy aguda; no suele aparecer eritema ni aumento
local de la temperatura. La espondilitis es la locali-
zacin articular ms frecuente y tiende a aparecer
en grupos de mayor edad que la artritis perifrica
y con evolucin ms prolongada de la enfermedad.
La localizacin ms habitual es la columna lumbar,
seguida de la dorsal y la cervical. La clnica suele
ser insidiosa, con dolor leve a moderado que no
cede en reposo y fiebre escasa. A veces se puede
localizar un absceso paravertebral que en ocasio-
nes provoca cuadros de compresin medular y/o
radicular. La sacroilitis es unilateral y muy sintom-
tica. Suele impedir la deambulacin y tanto los
movimientos de la pierna como las maniobras de
cadera o el Lassgue son muy dolorosos, dificultan-
do el diagnstico diferencial. El dolor puede irra-
diar desde el glteo hacia la parte posterior de la
pierna y favorecer un diagnstico incorrecto de ci-
tica. Percutir suavemente en el taln con la pierna
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
extendida ayuda a localizar el dolor en la articula-
cin sacroilaca(9).
Otro tipo de artritis sptica (o pseudosptica)
particular es la de la enfermedad de Lyme, que se
produce tras la picadura por la garrapata Ixodes
ricinos y la inoculacin cutnea de una espiroque-
ta, la Borrelia burgdorferi. En esta infeccin hay un
primer estadio de eritema migratorio seguido de
una ppula roja en el lugar de la inoculacin (prin-
cipalmente en axila, ingles y muslos) asociado a
sntomas generales inespecficos, lo que puede
hacerla pasar inadvertida. Posteriormente, sema-
nas o meses despus aparecen manifestaciones
cardacas o neurolgicas y finalmente meses o aos
despus aparece la artritis, generalmente monoar-
ticular, intermitente y con tendencia a la cronici-
dad.
Diagnstico
Ante la sospecha de una artritis sptica es obligado
enfocar el estudio inicial hacia la obtencin de
muestras de la articulacin y/o fluidos biolgicos
que nos permitan confirmar o descartar la infec-
cin. Una vez obtenidas estas muestras y mientras
no tengamos un diagnstico preciso se instaurar
una terapia antibitica de cobertura amplia.
La artrocentesis y el anlisis del lquido sinovial
son fundamentales para la orientacin diagnstica
inicial de las monoartritis. Todas las caractersticas
del lquido sinovial son importantes: aspecto, vis-
cosidad, nmero y diferenciacin celular, niveles
de glucosa y protenas y presencia de microcrista-
les. Se ha establecido de manera arbitraria en
50.000 leucocitos/mm3 el lmite ente los lquidos
inflamatorios y los spticos(10). Sin embargo, es fre-
cuente encontrar celularidades por encima de esa
cifra en artropatas inflamatorias no infecciosas,
sobre todo en el caso de articulaciones pequeas.
De la misma forma podemos encontrar artritis
infecciosas con celularidad por debajo de
50.000/mm3, como la tuberculosa, la brucelar o la
artritis fngica, de forma que el recuento celular es
tan slo un dato relativo a la hora de establecer el
diagnstico. Algo similar sucede con la diferencia-
cin celular: en la artritis infecciosa es habitual que
los leucocitos PMN superen el 90% en el recuento,
pero porcentajes menores no descartan el origen
infeccioso. Los niveles de glucosa en el lquido de
articulaciones infectadas suelen ser bajos por el
elevado consumo, habitualmente por debajo de 40
mg/dl o menos de la mitad de la glucosa plasmti-
ca. Es importante tener en cuenta este ltimo dato
en los pacientes diabticos. La determinacin de la
adenosin deaminasa y las protenas en el lquido
662
articular tiene menos relevancia. Aunque la coexis-
tencia de artritis bacteriana y artritis microcristali-
na es infrecuente, la presencia de cristales en el
lquido no descarta la infeccin(11).
Cultivo de muestras biolgicas. Como se ha
comentado, ante la sospecha de artritis sptica el
esfuerzo diagnstico inicial debe encaminarse a la
obtencin de muestras biolgicas que permitan un
diagnstico etiolgico. En articulaciones perifricas
la puncin articular y/o lavado articular con suero
fisiolgico debe ser una tcnica de urgencia, prac-
ticndose tincin y cultivo. La remisin de muestra
para cultivo es clave, de manera que si el volumen
obtenido es escaso debe utilizarse todo para estu-
dio microbiolgico, obviando otros anlisis. El
lquido debe transportarse inmediatamente al labo-
ratorio de microbiologa dnde se mantendr en
estufa hasta su procesamiento. Adems de enviar
la muestra en un tubo estril seco, es recomenda-
ble introducir tras la extraccin 5-10 cc del lquido
sinovial en un frasco de hemocultivo lo que garan-
tiza el cultivo de volmenes elevados de muestras
y la dilucin de la actividad bactericida propia del
lquido(4). Adems de la obtencin de material de
la localizacin osteoarticular interesa tambin
obtener cultivos de sangre y orina. Aunque la ren-
tabilidad de stos es menor, su resultado es deter-
minante para el diagnstico y la eleccin del trata-
miento en los casos de cultivo articular negativo.
Si la articulacin es accesible se repetirn los
cultivos de forma peridica o tras cada lavado arti-
cular para confirmar la erradicacin del germen.
Cuando sospechemos algn germen particular
debemos researlo y valorar sus condiciones de
cultivo. As el gonococo es muy lbil y debe ser
transportado en frascos de hemocultivo y guarda-
do en estufa hasta la siembra (en medio especial de
Thayer Martin). En este caso tambin ser muy til
el cultivo de muestras obtenidas de las pstulas
cutneas si las hubiere. Si se presume la infeccin
por un germen anaerobio (por ejemplo en pacien-
tes inmunodeprimidos) igualmente hay que adver-
tirlo. Ante la sospecha de artritis tuberculosa, bru-
celar o fngica es imprescindible researlo en la
peticin para que los lquidos se cultiven en
medios apropiados. Estas infecciones por grme-
nes de lento crecimiento pueden ser negativas ini-
cialmente en las muestras remitidas, por ello no
debe descartarse la realizacin de una biopsia con
aguja para estudio anatomopatolgico y cultivos
de la membrana sinovial. En ocasiones la deteccin
de antgenos bacterianos en lquido sinovial puede
ser de ayuda diagnstica, tcnica disponible en la
actualidad en el caso de algunos microorganismos
 Captulo 32: Artritis infecciosa

(neumococos, meningococos, haemophilus).

Finalmente, otros mtodos microbiolgicos se usa-
rn como apoyo en casos de cultivos negativos:
prueba de Mantoux, serologa de Brucella y
Borrelia, etc.
Los mtodos convencionales para el diagnstico
microbiolgico de las infecciones del aparato loco-
motor tienen ciertas limitaciones. La tincin de
Gram es la nica tcnica que puede aportar un
diagnstico rpido, pero tiene una sensibilidad
muy baja. Los cultivos necesitan al menos 2-3 das
para el aislamiento del germen responsable, las
contaminaciones son frecuentes y en no pocos
casos son negativos a pesar del empleo de mtodos Figura 2. Sacroileitis izquierda por S. Aureus (flecha
diagnsticos correctos. Por ello, en los ltimos larga) con extensin del edema a musculatura adya-
aos se ha destacado el papel que pueden tener los cente (flechas cortas). Imagen RNM en T2
mtodos moleculares basados en la PCR (reaccin
en cadena de la polimerasa) aplicados directamen-
te al anlisis de lquidos sinoviales(12).
Los estudios de laboratorio son de poca ayuda
en el diagnstico, siendo lo habitual encontrar leu-
cocitosis perifrica y elevacin de los reactantes de
fase aguda (velocidad de sedimentacin globular,
protena C reactiva).
Las alteraciones radiolgicas suelen aparecer de
forma tarda. En las fases iniciales se limitan al
aumento de los tejidos blandos circundantes y al
pseudoensanchamiento de la interlnea articular
por la tumefaccin cpsulo-sinovial y el derrame. Si
la infeccin progresa aparecern de forma sucesiva
osteoporosis yuxtaarticular, estrechamiento de la
interlnea y erosiones articulares. En casos de artri-
Figura 3. Hipercaptacin ganmagrfica con Tc99 en
tis sobre prtesis articular la reaccin peristica y
paciente con sacroilitis sptica por estafilococo
las lesiones lticas progresivas deben hacer sospe-
aureus (visin posterior)
char infeccin. Uno de los primeros hallazgos en
estos casos es la extensin de radiolucencia entre
el cemento de la prtesis y el hueso. inflamacin articular (figura 3). La gammagrafa
En ciertos casos habr que recurrir a otros mto- con Ga-67 es ms especfica que la anterior aunque
dos de exploracin radiolgica. La tomografa com- tampoco es patognomnica(13).
putarizada es muy til en las infecciones que afec-
tan a articulaciones fibrocartilaginosas (como la Tratamiento
snfisis del pubis, las sacroilacas o las esternocla- La artritis sptica es una urgencia mdica. En los
viculares) y en los casos de osteomielitis asociada. pacientes con sospecha de artritis bacteriana el tra-
La resonancia magntica nuclear tiene su especial tamiento antibitico emprico debe empezarse tan
indicacin en la localizacin de abscesos y en la pronto se hayan obtenido las muestras para culti-
valoracin de infecciones localizadas en el esquele- vo. La eleccin del antibitico depender de la edad
to axial (figura 2). La ecografa es una tcnica que y las condiciones asociadas del paciente (vase la
est adquiriendo una importancia creciente en tabla 2), as como del resultado de la tincin de
muchas unidades de reumatologa, y que es igual- Gram y otras tcnicas diagnsticas de aplicacin
mente eficaz ante la sospecha de abscesos y sobre inmediata, si las hubiere. Los antibiticos de elec-
todo para guiar las punciones de articulaciones cin recomendados en la artritis bacteriana se resu-
menos accesibles. Finalmente, la gammagrafa sea men en la tabla 3(4).
con Tc-99 es una tcnica poco especfica pero ms Clsicamente se ha preferido la va parenteral
precoz que la radiologa simple en la deteccin de intravenosa para el tratamiento antibitico de las

663
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Tabla 3: Antibiticos de eleccin en la artritis bacteriana

Microorganismo 1 eleccin Alternativa

Cloxacilina + rifampicina Fluorquinolonas + rifampicina

Staphylococcus sensibles a metici-
Cefalosporina 1 generacin + Cotrimoxazol + rifampicina
lina
rifampicina Vancomicina1 + rifampicina
Teicoplanina + rifampicina
Staphylococcus resistente a meti-
Vancomicina + rifampicina Linezolid
cilina
Daptomicina

Macrlidos
Vancomicina
Streptococcus -hemoltico Penicilina IV + clindamicina
Linezolid
Daptomicina

H. influenzae Amoxicilina + cido clavulnico Fluorquinolonas

Amoxicilina + cido clavulnico

Enterobacterias Piperacilina + aminoglucsido Tigeciclina
Meropenem + aminoglucsido

Ceftazidima + aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa Piperacilina + aminoglucsido Ciprofloxacino + aminoglucsido
Meropenem + aminoglucsido
(1) slo en alrgicos a penicilina.

artritis spticas. La gran eficacia y biodisponibili-
dad oral de los nuevos antibiticos orales han per-
mitido cambiar dicha recomendacin, de manera
que no hay inconveniente en sustituir precozmen-
te los antibiticos IV por las pautas orales, o bien
decantarse por esta va ya desde el inicio. En cual-
quier caso la decisin final depender finalmente
del germen en cuestin y de los resultados del anti-
biograma.
En la tabla 4 resumimos la dosificacin habitual
de los antibiticos ms comnmente usados en el
tratamiento de artritis bacterianas.
Como medida complementaria al tratamiento
antibitico cabe destacar la aspiracin diaria de la
articulacin (+/- lavado articular). El anlisis peri-
dico del lquido aspirado y su cultivo permitir
verificar la evolucin satisfactoria del proceso. En
casos concretos habr que recurrir al drenaje qui-
rrgico mediante artrotoma. La inmovilizacin
articular no est indicada para evitar contracturas,
debiendo mantener la articulacin afecta en posi-
cin funcional. Los ejercicios isomtricos se reco-
mendarn para minimizar la atrofia muscular. En
cuanto el dolor del paciente lo permita se empeza-
r con un programa de rehabilitacin que incluya
movilizaciones pasivas y activas.
La duracin del tratamiento antibitico ser
variable, atendiendo al germen responsable, la evo-
lucin y las caractersticas especiales del pacien-
te(14). Para la artritis estafiloccica, que es la ms
frecuente, el tratamiento suele prolongarse por un
perodo de 4 a 6 semanas. En nuestra experiencia
parece razonable recomendar 10 a 14 das de trata-
miento IV con cloxacilina + gentamicina (en los
casos sensibles a meticilina), seguidos de la pauta
oral ciprofloxacino + rifampicina hasta completar
4-6 semanas. La intolerancia a glicopptidos en
unos pacientes y la emergencia de cepas de estafi-
lococos resistentes a glicopptidos (un problema
menor en nuestro pas actualmente) puede conlle-
var el uso de nuevos agentes frente a infecciones
osteoarticulares por gram positivos. Daptomicina y
linezolid son nuevos antibiticos con estas caracte-
rsticas que han sido recientemente aprobados
para su uso en infecciones de piel y partes blandas
pero de los que no se tiene experiencia a travs de
ensayos clnicos en infecciones osteoarticulares.
Linezolid es una oxazolidinona con actividad bacte-
riosttica frente a bacterias gram positivas y puede
administrarse de forma oral. Su toxicidad est rela-
cionada con neuropata perifrica y ptica y toxici-
dad de mdula sea reversible, ambas en relacin
con la duracin del tratamiento. Daptomicina es un
lipopptido con actividad bactericida frente a
microorganismos gram positivos, incluyendo bac-
terias en fase estacionaria. Su administracin es

664
 Captulo 32: Artritis infecciosa

Tabla 4: Dosis de antibiticos usados en la to intravenoso con cefalosporinas de 3 generacin

artritis bacteriana (adultos) (tambin 3-4 semanas) en los casos de enfermedad
tarda(16).
Cloxacilina 2 gr/8 hs va IV

Rifampicina 600 mg/24 hs v.o. Pronstico

El pronstico de la artritis bacteriana depende de
Cefazolina (1 gen) 1 gr/8 hs va IV factores tales como la edad y el estado inmunitario
del paciente, la virulencia del germen causal y el
Ceftriaxona (3 gen) 2 gr/24 hs va IV
retardo en el inicio del tratamiento antibitico. En
Cefotaxima (3 gen) 2 gr/6 hs va IV general el pronstico es peor en neonatos y en
ancianos, pacientes con enfermedad polimicrobia-
Vancomicina 1 gr/12 hs va IV
na(7) o poliarticular y en infecciones sobre material
400 mg/12 hs va IV protsico. La tasa de secuelas es alta, con ms de
Ciprofloxacino
500-750 mg/12 hs v.o. un 25% en nios (principalmente en forma de limi-
tacin articular y acortamiento de la extremidad) y
Gentamicina 80 mg/8 hs va IV
hasta un 50% en adultos (dolor crnico o limitacin
Tobramicina 1 gr/12 hs va IV de la movilidad). La tasa de mortalidad contina
siendo importante (alrededor de un 10%) a pesar de
Amoxicilina + c. cla- los avances en el diagnstico y en el tratamiento
1 gr/8 hs va IV
vulnico (en dosis de antibitico de los ltimos decenios(2).
875 mg/8 hs v.o.
amoxicilina)

Linezolid 600 mg/12hs v.o. o IV

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS DEL APARA-
Daptomicina 4-6 mg/kg y da IV TO LOCOMOTOR

Dosis de carga 100 mg IV

Tigeciclina
seguida de 50 mg/12 hs
exclusivamente parenteral y puede producir toxici-
dad muscular.
El tratamiento debe prolongarse en los pacien-
tes inmunosuprimidos y en enfermos con material
protsico no removible quirrgicamente (en este
ltimo caso quizs durante un ao o incluso de
forma indefinida).
En el caso de la artritis gonoccica suele bastar
con 1 semana de tratamiento. El tratamiento de la
artritis brucelar no difiere del tratamiento de la
brucelosis no complicada. La combinacin de doxi-
ciclina (200 mg/da) + rifampicina (900 mg/da)
durante 45 das es el tratamiento de eleccin en la
artritis perifrica. En la espondilitis doxiciclina 200
mg/da (45 das) + estreptomicina 1 g/da (15 das)
parece una alternativa ms eficaz(15). Para el trata-
miento de la tuberculosis osteoarticular se reco-
mienda el uso combinado de rifampicina, isoniaci-
da y piracinamida durante dos meses seguido de
otros cuatro meses de isoniacida y rifampicina. La
duracin del tratamiento se prolongar hasta los 9-
12 meses en los casos de espondilitis. Finalmente
en la enfermedad de Lyme se recomienda el trata-
miento oral con tetraciclinas o amoxicilina durante
3-4 semanas en estados tempranos, y el tratamien-
Las bolsas serosas, los msculos y las vainas tendi-
nosas pueden ser colonizadas por microorganis-
mos en el curso de problemas infecciosos generali-
zados, por extensin de una artritis o bien como
proceso infeccioso primario.
Bursitis
La mayora de las bursitis spticas ocurren en las bur-
sas ms superficiales -olecraniana, prepatelar, infra-
patelar- y, frecuentemente, los pacientes refieren
como antecedente un traumatismo local, agudo o
repetitivo. En el 80-90% de los casos el germen cau-
sante es el S. aureus(17). En la clnica predominan los
signos inflamatorios locales, siendo los sntomas
generales poco relevantes. Las bursitis localizadas en
reas yuxtaarticulares pueden confundirse con una
artritis sptica. En las bursitis, el movimiento articu-
lar se conserva, aunque puede ser doloroso en sus
grados extremos, y el punto ms doloroso correspon-
de al centro de la bursa y no a la interlnea articular.
La bursa ms frecuentemente afectada en el adulto es
la olecraniana, seguida de la prepatelar. El resto de
bolsas serosas, la mayora de ellas profundas, se ven
afectadas raramente de forma primaria, aunque las
bursas subacromial, trocantrea y la del psoas-ilaco
se pueden infectar por contigidad desde una infec-
cin articular. Existen tambin infecciones crnicas
de las bursas que cursan con tumefaccin persisten-
te sin fluctuacin y con poco dolor ocasionadas por

665
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
microorganismos de escasa virulencia, principalmen-
te, micobacterias y hongos.
El diagnstico de la bursitis sptica se basa en la
obtencin de lquido mediante puncin y aspiracin
para su cultivo. Son estructuras fcilmente accesi-
bles, por lo que la puncin suele ser sencilla. La eco-
grafa puede demostrar la presencia de derrame en la
bursa y en caso de duda, puede delimitar las colec-
ciones lquidas y la mejor zona para realizar la pun-
cin. El pronstico de este tipo de infecciones es
excelente, y suele bastar para su erradicacin un
curso oral de cloxacilina (2 gr/da) durante 10-15
das.
Tendovaginitis
Las tenosinovitis infecciosas agudas se caracterizan
por tumefaccin a lo largo de la vaina tendinosa con
dolor que aumenta con los movimientos del tendn
afectado. La ms frecuente es la tenosinovitis de los
tendones flexores de la mano, producida por S.
aureus o por Sp. Pyogenes (habitualmente tras trau-
matismo o puncin). Ante una tenosinovitis que afec-
ta a mltiples tendones simultneamente, debemos
sospechar infeccin diseminada por N. gonorrhoeae,
especialmente si se asocia a artritis, uretritis o lesio-
nes cutneas. Los tendones afectados suelen ser
superficiales y por tanto, accesibles a la ecografa y a
la puncin para analizar y cultivar el lquido sinovial.
Las tenosinovitis crnicas estn causadas por mico-
bacterias u hongos. Su curso es ms indolente y sue-
len producir dolor moderado y tumefaccin local
pero con escasos signos inflamatorios. Suelen exigir
drenaje quirrgico adems del tratamiento antibiti-
co especfico. La tenosinovitis tuberculosa suele
deberse a diseminacin hematgena(18). En el caso de
las micobacterias atpicas la infeccin se produce tras
inoculacin directa en personas en contacto con ani-
males infectados.
Piomiositis
La infeccin del tejido muscular es muy poco fre-
cuente en nuestro medio, salvo en los casos de trau-
matismos abiertos de trpida evolucin. Se necesita
un alto ndice de sospecha para no confundir el cua-
dro con una celulitis. Puede afectar a cualquier ms-
culo, aunque predomina en glteos y musculatura de
las piernas. Las primeras manifestaciones son loca-
les, con aparicin de dolor o calambre, sobre los que,
progresivamente, aparecen calor y enrojecimiento,
con aparicin de manifestaciones generales slo en
fases avanzadas. Una vez ms el S. aureus es el
microorganismo causal ms frecuentemente aislado.
La ecografa o la resonancia magntica pueden
demostrar un msculo edematoso con o sin coleccio-
666
nes lquidas en su interior y permiten guiar la pun-
cin para obtener muestra para cultivo o para drenar
los abscesos. El tratamiento antibitico suele ser
insuficiente en la mayora de los casos, requiriendo
drenaje quirrgico.
ARTRITIS POR VIRUS
Los virus son microorganismos con un crecimiento
intracelular obligado que producen infecciones
habituales en los humanos acompaadas frecuente-
mente de artralgias y/o, en menor medida, artritis
(19). Podemos diferenciar entre enfermedades vira-
les que afectan las articulaciones con frecuencia y
otras que lo hacen raramente (tablas 5 y 6)(19,20). Las
artritis virales ms comunes en Europa y
Norteamrica son las causadas por parvovirus B19,
virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), rubola y
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En
cambio en frica, Asia y Sudamrica predominan
las infecciones por alfavirus, trasmitidas por pica-
duras de mosquito, que podemos ver en nuestro
medio en viajeros transcontinentales o inmigran-
tes(21-23).
Fisiopatologa. Ningn virus ha sido identificado
como causante de las formas habituales de artri-
tis crnica. Sin embargo s que pueden provocar
dao articular por diversos mecanismo(23,24):
invasin directa de la membrana sinovial u otros
tejidos de la articulacin, formacin de inmuno-
complejos en la articulacin y/o depsito de
inmunocomplejos circulantes (preferentemente
en la articulacin y la piel).
Manifestaciones clnicas. La mayora de los virus
tiende a provocar una afeccin poliarticular sim-
trica de instauracin brusca sin que esto excluya
otros patrones de afeccin. Los sntomas articula-
res suelen presentarse durante el prdromos o
las fases iniciales de la infeccin y se acompaan
habitualmente de una erupcin cutnea y snto-
mas pseudogripales. La artritis tiende a autolimi-
tarse en pocas semanas sin dejar lesiones estruc-
turales(21,24).
Diagnstico. En algunos casos podemos tener una
elevada sospecha de artritis viral por datos clni-
cos o epidemiolgicos. No obstante el diagnsti-
co definitivo habitualmente es difcil de estable-
cer dado que requiere confirmacin por estudios
serolgicos (comprobar la seroconversin) o ais-
lar el virus en el lquido sinovial o membrana
sinovial de la articulacin afectada(23).
Tratamiento. Debe dirigirse a controlar los snto-
mas y mantener la funcin por lo que usaremos

analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). Los corticoides se desaconsejan por su
limitada utilidad y la posibilidad de enmascarar la
enfermedad y el diagnstico correcto. En algunos
casos (VHC y VIH) se usan antivirales para mani-
festaciones clnicas seleccionadas(23).
Parvovirus B19
El parvovirus B19 humano pertenece a la familia
Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, gnero
Eritrovirus. La familia Parvoviridae est formada por
virus de pequeo tamao que contienen ADN de
cadena simple, que para propagarse necesitan de la
ayuda de las clulas diana o de otros virus. Los
Eritrovirus slo afectan a clulas precursoras eri-
troides humanas. El parvovirus B19 es el principal y
mejor conocido de los parvovirus que afectan a
humanos. Fue identificado por primera vez en 1975
en sangre de donantes sanos y no se vincul con
ninguna patologa hasta 1981. La infeccin por par-
vovirus B19 provoca manifestaciones clnicas varia-
das en funcin de las caractersticas del husped(25-
27).
Epidemiologa
El parvovirus B19 tiene una alta tasa de infectividad,
por lo que est geogrficamente muy extendido. La
mayora de las infecciones, sobre todo en la infan-
cia, pasan desapercibidas o bien se diagnostican
como viriasis inespecficas. La infeccin suele tras-
mitirse por va respiratoria, aunque tambin se ha
descrito el contagio vertical materno-fetal y a travs
de derivados hemticos. El porcentaje de individuos
con anticuerpos especficos frente al parvovirus B19
aumenta con la edad situndose en alrededor del
70% en adultos, la mayora de los cuales se infecta-
ron en la etapa escolar(28). Las epidemias se produ-
cen principalmente en primavera, con intervalos de
3 a 5 aos, que es el periodo que tarda una cohorte
de nios susceptibles en incorporarse al colegio.
Tambin se han descrito casos espordicos entre
los brotes epidmicos. Los nios son la fuente prin-
cipal para la transmisin respiratoria del virus. Los
adultos que no han pasado una infeccin previa por
parvovirus y que estn en contacto con nios (pro-
fesores, personal sanitario, cuidadores) tienen un
alto riesgo de contagio(26,28).
Patogenia
El parvovirus B19 tiene un especial tropismo por las
clulas precursoras eritroides humanas relacionado
con el antgeno P eritrocitario que acta como un
receptor celular. Las personas que no expresan ant-
geno P en la superficie de sus hemates son resisten-
667
Captulo 32: Artritis infecciosa
tes a la infeccin por parvovirus B19. El periodo de
incubacin es de 6 a 18 das, tras los que se inicia la
viremia cuya duracin es de 5-6 das durante los
cuales el virus se detecta en las secreciones orales y
nasales, hay ausencia de reticulocitos y habitual-
mente se produce un mnimo descenso de la hemo-
globina, los neutrfilos y los linfocitos. Los anti-
cuerpos IgM frente al virus son detectables a los 3-
6 das desde el inicio de la viremia, pueden persis-
tir durante 5 meses o ms, y se asocian con la des-
aparicin de la viremia. Los anticuerpos IgG pueden
detectarse casi simultneamente con los IgM, per-
sistirn toda la vida, y confieren, prcticamente
siempre, proteccin frente a nuevas infecciones.
La inmunidad humoral es fundamental en la
defensa frente al parvovirus B19 y, por tanto, en la
historia natural de la enfermedad: la produccin de
anticuerpos se relaciona con la desaparicin de la
viremia y el inicio de la segunda fase clnica de la
enfermedad. La infeccin crnica puede ocurrir oca-
sionalmente debido a un fallo en la produccin de
anticuerpos neutralizantes. Parece ser que la forma-
cin y el depsito de inmunocomplejos circulantes
en distintos tejido son los responsables de las mani-
festaciones reumticas y cutneas. Asimismo la
infeccin por parvovirus B19 tambin provoca una
respuesta inmune mediada por clulas con produc-
cin de factor de necrosis tumoral (TNF)-, interfe-
rn (IFN), interleukina (IL)-2 y/o IL-6. El estado pro-
inflamatorio asociado a las alteraciones previas
podra ser el responsable de algunas de las manifes-
taciones sistmicas de carcter autoinmune(25,27).
Diagnstico de Laboratorio
La prueba de eleccin depender del estatus inmu-
nolgico del paciente. En inmunocompetentes se
recomienda determinar IgM e IgG anti-B19 por tc-
nicas serolgicas habituales (ELISA, RIA). En inmu-
nocomprometidos, neonatos y fetos se recomienda
determinar la presencia de ADN viral por hibrida-
cin o amplificacin mediante PCR. La presencia de
anticuerpos IgM sugiere infeccin reciente pero no
es una prueba definitiva dado que ya hemos comen-
tado que estos anticuerpos pueden persistir duran-
te varios meses tras la infeccin. Tambin podemos
diagnosticar una infeccin aguda demostrando un
aumento de cuatro veces o ms en los ttulos de IgG
anti-B19 (fenmeno de seroconversin) lo que habi-
tualmente no es viable en la prctica clnica habitual
dado que requiere dos muestras con una separacin
temporal de 2 3 semanas. La deteccin de ADN
viral en suero u otras muestras sirve para el diag-
nstico de infeccin aguda. Es especialmente til en
pacientes inmunocomprometidos que no desarro-
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Tabla 5: Enfermedades virales acompaadas de artritis frecuentemente

Virus aislado
Virus Caractersticas clnicas
en articulacin

Alfavirus

Poliartritis/poliartralgia febril exantemtica de inicio sbito

Chikunguya
con brotes epidmicos en frica y Asia, India e Indonesia

Poliartritis febril epidmica en el bosque pluvioso de

Mayaro
Sudamrica

Fiebre, rash y poliartritis/poliartralgia agudas incapacitantes

Onyong-nyong
epidmicas en frica

Epidemia de fiebre, mialgia, artralgia y rash en Costa de

Igbo-ora
Marfil

Rash y poliartritis migratoria, aguda, febril, en Australia,

Ross-river (poliartritis
Nueva Zelanda, Nueva Guinea e islas del Pacfico en brotes
epidmica)
epidmicos o casos aislados.

Rash y artritis epidmicos en Suecia, Finlandia e islas del

Sindbis
istmo de Karelia en Rusia

Rash urticarial y poliartritis hiperaguda de pequeas y gran-

Hepatitis B
des articulaciones (manos y rodillas) precediendo a ictericia.

Poliartritis aguda semejante a la artritis reumatoide en la

Hepatitis C infeccin aguda; crioglobulinemia mixta esencial en la infec-
cin crnica.

Poliartritis/artralgia aguda simtrica durante das o semanas.

Parvovirus B19 Si 12 % cronificada durante meses o aos. Erupcin malar tpica
en nios (signo de la bofetada). Ausencia de reticulocitos.

Exantema morbiliforme y poliartritis simtrica en mujeres y

Rubeola Si
nios tras infeccin natural o vacunacin.

llan anticuerpos pero tiene el inconveniente de que
el ADN viral puede detectarse durante meses e
incluso aos tras la infeccin por lo que su presen-
cia no indica necesariamente infeccin recien-
te(25,28).
Manifestaciones clnicas
La mayora de las infecciones por parvovirus en la
poblacin inmunocompetente son asintomticas
(25%) o cursan con un cuadro seudogripal inespec-
fico (50%). En el restante 25% podemos observar las
manifestaciones clsicas de la infeccin(27).
Eritema infeccioso: Esta es la manifestacin clni-
ca caracterstica ms frecuente. Tambin se deno-
mina quinta enfermedad exantemtica. Aparece
en la infancia y cursa con prdromos febriles, mal
estado general y mialgias, que pueden acompa-
arse de odinofagia, nuseas, vmitos y/o dia-
rrea. Entre 4 y 6 das despus se produce un exan-
tema maculopapular en la cara (signo de la bofe-
tada) que puede extenderse con un patrn reticu-
lar. La clnica suele durar unas 2 semanas(29).
Otras manifestaciones cutneas: En adultos el
exantema presenta una distribucin atpica e
incluso puede no aparecer. Tambin se han des-
crito lesiones tpicas de lupus eritematoso sist-
mico (LES) o de dermatomiositis (DM)(25). Otras
manifestaciones son exantemas purpricos de
origen vascultico trombocitopnico, y no vascu-
ltico-no trombocitopnico, como el sndrome en
guante y calcetn. Este ltimo consiste en un
exantema acro, doloroso y pruriginoso acompa-
ado de parestesias en las extremidades(30).
Crisis aplsica: La primoinfeccin por parvovirus
B19 provoca suspensin transitoria de la eritro-

668
 Captulo 32: Artritis infecciosa

Tabla 6: Enfermedades virales acompaadas de artritis raramente

Virus aislado
Virus Caractersticas clnicas
en articulacin

Inmunodeficiencia
S Ver tabla 3
humana

Poliartritis migratoria no erosiva de pequeas y grandes

Parotiditis
articulaciones de predominio en varn tras la parotiditis.

Herpes virus

Herpes simple S Monoartritis u oligoartritis de rodillas y tobillos autolimitada.

Monoartritis de rodilla ( u oligoartritis) autolimitada en la pri-

Varicela zoster S moinfeccin (varicela). En pacientes con zoster artralgia inten-
sa con posible relacin con afeccin radicular.

Mononucleosis con poliartralgias (monoartritis ocasional de

Ebstein-barr S
rodilla).

Poliartritis grave en inmunodeprimidos por trasplante de

Citomegalovirus S
mdula sea. Artralgias en transplantados renales.

Febrcula, malestar inespecfico, artralgias, artritis y rash

Adenovirus
autolimitados.

Enterovirus

Poliartritis simtrica en varones adultos jvenes, recurrente,

Coxsackie S con fiebre, serositis, exantema, faringitis, miocarditis y lce-
ras orales.

Echovirus S Poliartritis, fiebre, exantema, vmitos y mialgias

poyesis que se reanuda cuando los anticuerpos
especficos neutralizan al virus. Los niveles de
hemoglobina no suelen disminuir ms de un 30%
de los previos dada la vida media larga de los
hemates. La ausencia o descenso muy marcado
de los niveles de reticulocitos y la presencia de
pronormoblastos gigantes en la mdula sea son
hallazgos diagnsticos caractersticos(25,27).
Aplasia medular pura de clulas rojas: Cuando
falla la inmunidad humoral, como en inmunode-
primidos, no se forman inmunocomplejos y no
aparecen las manifestaciones cutneas ni reuma-
tolgicas tpicas. En cambio se cronifica la infec-
cin que provoca aplasia medular de la serie roja
y anemia grave(25,27).
Otras manifestaciones hematolgicas: Acompa-
ando a la anemia podemos ver leucopenia y
trombocitopenia(25).
Artropata: Aproximadamente el 50-60 % de los
adultos y el 8% de los menores de 18 aos con pri-
moinfeccin presentan manifestaciones articula-
res en forma de artralgia (ms frecuente) y/o
artritis, que pueden acompaar o seguir a la erup-
cin cutnea. La artropata es la manifestacin
ms frecuente de la infeccin en adultos. Entre un
3 y un 12% de pacientes con artritis de reciente
comienzo tienen una primoinfeccin por parvovi-
rus B19(25,27).
Se trata de una afeccin poliarticular aguda,
simtrica, no erosiva, con rigidez matinal, que
suele ser perifrica con afeccin predominante de
manos y muecas, seguida de rodillas y pies.
Puede afectar cualquier articulacin, incluso el
esqueleto axial. Suele autolimitarse en 2 semanas
aunque se han descrito casos de persistencia
durante meses o aos y otros en que recidiva tras

669
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
periodos asintomticos. La destruccin articular
slo se ha descrito excepcionalmente en unos
pocos casos de artritis persistente. El lquido
sinovial tiene celularidad escasa con predominio
de monocitos y linfocitos.
La artritis crnica por parvovirus puede cumplir
los criterios de clasificacin para artritis reumatoi-
de. Normalmente es seronegativa (podemos encon-
trar factor reumatoide positivo a ttulo bajos y
transitorio hasta en un 12%)(25). Hasta la fecha no
se ha demostrado una relacin entre la infeccin
por parvovirus y la artritis reumatoide(31).
Otras manifestaciones reumatolgicas: Existen
varias coincidencias epidemiolgicas, clnicas y
analticas entre la primoinfeccin por parvovirus
B19 y el LES. Se han descrito tres situaciones dife-
rentes que pueden relacionar ambas entidades: la
infeccin vrica puede simular un LES con mani-
festaciones clnicas y analticas autolimitadas en
pacientes sanos, el virus puede desencadenar un
LES propiamente dicho en pacientes predispues-
tos, y, por ltimo, la infeccin puede imitar una
exacerbacin clnica de LES en pacientes diagnos-
ticados previamente. Los estudios con series
numerosas no apoyan el carcter etiolgico del
parvovirus B19 en la patogenia del LES(25).
Relacionados con el parvovirus B19 se han des-
crito casos de vasculitis necrotizante, con anato-
ma patolgica idntica a la panarteritis nodosa
clsica, en los que predomina la afeccin cutnea
(con escasa afeccin de rganos internos) y cuyo
tratamiento se basa en inmunoglobulinas intrave-
nosas, que mejoran la clnica y negativizan la
viremia(25).
Podemos encontrar tambin produccin transi-
toria de varios autoanticuerpos habitualmente a
ttulos bajos y que no suelen asociar manifesta-
ciones clnicas crnicas: ANA, anti-DNA, FR, anti-
coagulante ldico, antifosfolpido, PR3-ANCA y
MPO-ANCA(25).
Infeccin en el embarazo: El parvovirus puede
infectar el feto va transplacentaria con resultado
de aborto, muerte fetal intrauterina y/o hydrops
fetalis(27).
Otras manifestaciones: Se ha relacionado al parvo-
virus B19 con nefritis, miocarditis, linfadenitis,
prpura trombtica trombocitopnica, sndrome
hemofagoctico y hepatopata fulminante. Un
estudio reciente ha rechazado la relacin con
hepatitis aguda(27).
Tratamiento
En la mayora de los casos la infeccin no requiere
tratamiento. Algunos pacientes requieren trata-
670
miento sintomtico para la afeccin articular (AINE
o paracetamol) y/o el prurito(32). En los casos de cri-
sis aplsica el pronstico en general es bueno, recu-
perndose la anemia mediante transfusin de con-
centrado de hemates(25). En gestantes seronegati-
vas la cordocentesis o la transfusin intrauterina
pueden disminuir la mortalidad en casos de
hydrops fetalis(25,32). En casos de infeccin crnica
con viremia persistente el tratamiento consiste en la
infusin de inmunoglobulinas intravenosas (las
polivalentes son una buena fuente de anticuerpos
neutralizantes ya que la mayora de la poblacin
adulta ha estado expuesta al virus). Las pautas ms
habituales son: 0,4gr/kg/da durante 5 das, o 1
gr/kg/da durante 2 das. Puede repetirse con inter-
valos mensuales si fuera necesario(25,32).
Prevencin
Las mejores medidas de prevencin actuales son las
dirigidas a interrumpir la transmisin mediante
buenas prcticas de control de la infeccin. Una
vacuna recombinante con cpsides vacas de parvo-
virus B19 ha demostrado ser segura y altamente
inmunognica(32).
Virus de la hepatitis B
Epidemiologa
El VHB es un virus ADN de la familia Hepadnaviridae
que se transmite por va parenteral o sexual y tiene
una distribucin mundial. La incidencia es mayor en
Asia, Oriente medio y frica subsahariana. La infec-
cin por VHB puede ser asintomtica (ms frecuen-
te, especialmente en nios pequeos) o sintomtica.
La mayora de las primoinfecciones en adultos se
autolimitan confiriendo inmunidad residual, pero
entre un 5 y un 10 % evolucionan a una infeccin
crnica con persistencia de la viremia(26,31).
Patogenia
En las fases precoces de la infeccin suele haber
viremia significativa y formacin de inmunocom-
plejos circulantes con anticuerpos antiVHB y HBsAg
que al depositarse en tejido sinovial causan afec-
cin articular. En la infeccin crnica podemos
encontrar otras enfermedades mediadas por inmu-
nocomplejos como panarteritis nodosa, glomerulo-
nefritis y crioglobulinemia mixta esencial(26,31).
Manifestaciones clnicas
El periodo de incubacin desde la infeccin hasta la
hepatitis clnica suele ser de 45 a 120 das. Puede
haber un prdromo preictrico de varios das a un
mes de duracin consistente en fiebre, mialgias,
malestar general, anorexia, nuseas, vmitos y

dolor abdominal. La afeccin articular aparece entre
un 10 y un 25 % de los infectados habitualmente en
el periodo preictrico aunque algunas veces persis-
te despus del inicio de la ictericia. La artritis suele
tener un comienzo hiperagudo, poliarticular y sim-
trico. En ocasiones es migratoria o aditiva. Las arti-
culaciones ms afectadas son las de las manos y
rodillas, aunque tambin puede haber afeccin de
muecas, tobillos, codos, hombros y otras grandes
articulaciones. La rigidez matutina es frecuente. La
artritis suele acompaarse de afeccin cutnea coin-
cidente en forma de erupciones maculopapulares
urticariales de predominio en extremidades inferio-
res. Los pacientes que desarrollan hepatitis crnica
activa o viremia crnica pueden tener poliartralgias
y/o poliartritis recurrentes. Sin embargo no se han
comunicado casos de evolucin a artritis crnica ni
de destruccin articular(26,31).
Diagnstico
La presencia de urticaria y poliartritis debe sugerir
una posible infeccin por VHB (ms an si existe ele-
vacin de bilirrubina y de enzimas hepticas) que
confirmaremos por serologa especfica: los niveles
de HBsAg en suero suelen ser mximos cuando apa-
rece la artritis, los anticuerpos IgM anti-core del VHB
indican infeccin aguda y la presencia de antgeno
HBe indica infeccin persistente. El anlisis de lqui-
do sinovial muestra cambios inflamatorios(26,31).
Tratamiento
Se reduce a tratamiento sintomtico de soporte.
Virus de la hepatitis C
Epidemiologa
El VHC es un virus ARN de la familia Flaviviridae de
distribucin mundial que se transmite fundamen-
talmente por va parenteral. Puede haber transmi-
sin sexual pero es poco frecuente. La incidencia es
mayor en frica y Asia. Ms de la mitad de los casos
de hepatitis no-A no-B se deben a infeccin por
VHC. Hay once genotipos que se diferencian en su
patogenicidad, gravedad de la infeccin y respuesta
al tratamiento(26). La infeccin aguda pasa desaper-
cibida en la mayora de los pacientes sin elevacin
significativa de las transaminasas(24) pero se croni-
fica en ms del 75% de los casos(33) de los que un
20% desarrollar una cirrosis heptica 20 30 aos
despus(24).
Patogenia
Un nmero significativo de pacientes infectados por
VHC presentan anticuerpos frente a eptopos vricos
con el resultado de formacin de inmunocomplejos
671
Captulo 32: Artritis infecciosa
circulantes que se deposita en los tejidos y ocasio-
nan las manifestaciones extrahepticas asociadas al
VHC (artritis, crioglobulinemia mixta esencia, glo-
merulonefritis y vasculitis). Pese a la respuesta
inmune humoral contra el VHC la infeccin se cro-
nifica debido a una alta tasa de mutaciones en la
cpside proteica(26,31).
Manifestaciones clnicas
La infeccin aguda es leve con un elevado porcenta-
je de pacientes anictricos y asintomticos y con
leves elevaciones de transaminasas. Entre el 2 y el
20% de las infecciones agudas se acompaan de
afeccin articular: una poliartritis aguda semejante
a la artritis reumatoide que afecta a manos, mue-
cas, hombros, rodillas y tobillos, que vemos en dos
tercios de los casos, o una oligoartritis en el tercio
restante. En las formas poliarticulares es frecuente
el factor reumatoide positivo y alguno casos des-
arrollan deformidades articulares aunque las ero-
siones slo se han descrito en raras ocasiones
(puesto que la infeccin por VHC y la artritis reuma-
toide son enfermedades frecuentes en muchas
poblaciones es posible que coexistan en un mismo
individuo)(24,26,31).
Diagnstico
Las pruebas serolgicas utilizan varios antgenos
del VHC en los inmunoensayos. La positividad de la
prueba de antgeno recombinante con inmunoblot
(RIBA) confirma la infeccin. Unos pocos pacientes
tienen ARN del VHC detectable por tcnicas de
amplificacin en cadena de la polimerasa (PCR) en
ausencia de serologa positiva(26).
Tratamiento
El tratamiento de la artropata asociada al VHC no
est bien establecido. Su objetivo es controlar el
dolor y la inflamacin. Podemos usar AINE con pre-
caucin para no agravar el dao heptico. Asimismo
han resultado tiles la hidroxicloroquina y los corti-
coides a dosis bajas durante periodos cortos (no
causan dao heptico significativo aunque puede
aumentar la viremia). El tratamiento con frmacos
modificadores de la enfermedad (FAME) clsicos
est contraindicado por su potencial hepatotoxici-
dad. La infeccin crnica y la crioglobulinemia se
tratan con interfern y ribavirina(24).
Virus de la rubola
Epidemiologa
El virus de la rubola es un virus ARN, del gnero
Rubivirus, de la familia de los Togaviridae. Su nico
reservorio son los humanos(34). Se transmite
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
mediante secreciones nasofarngeas y los picos de
incidencia se dan al final del invierno y en primave-
ra. La vacunacin ha reducido la incidencia de bro-
tes epidmicos y ha desplazado el grupo de afecta-
dos de los nios a los universitarios y adultos. El
periodo de incubacin desde la infeccin hasta la
aparicin del exantema es de 14-21 das. La viremia
precede al exantema en 6-7 das, y desaparece 48
horas despus de la aparicin del mismo. Hay elimi-
nacin nasofarngea del virus desde 7 das antes
hasta 14 das despus de aparecer el exantema(26).
Patogenia
El virus de la rubola puede infectar persistente-
mente a las clulas sinoviales y los condrocitos in
vitro. En los pacientes con artritis crnica por rub-
ola una inadecuada respuesta humoral permite que
el virus infecte persistentemente al tejido sinovial y
a los linfocitos. El inicio del rash y de la artritis coin-
cide con el inicio de la produccin de anticuerpos,
lo que sugiere que puedan estar implicados inmu-
nocomplejos en la patognesis. Las concentraciones
de anticuerpos anti-rubola son ms elevadas en
lquido sinovial que en suero. Los linfocitos del teji-
do sinovial de pacientes infectados secretan espon-
tneamente anticuerpos anti-rubola in vitro, lo que
sugiere que hay una respuesta inmune contra esta
infeccin en la articulacin(26).
Manifestaciones clnicas
La mayora de las infecciones por rubola post nata-
les son asintomticas. Son ms graves en adultos
que en nios. El cuadro clsico consiste en febrcu-
la, malestar general, congestin nasal, adenopatas
(cervicales posteriores, retroauriculares y occipita-
les) y exantema morbiliforme (rosa plido, maculo-
papular, iniciado en la cara y extendido posterior-
mente a tronco, extremidades superiores y extremi-
dades inferiores, respetando palmas de manos y
plantas de pies, que dura entre 3 y 5 das). La inci-
dencia de artropata por rubola en adultos es del
30% en mujeres y del 6% en hombres. Las artralgias
son ms frecuentes que la sinovitis. La artritis suele
iniciarse bruscamente entre una semana antes y una
semana despus de la aparicin del rash, tiene un
patrn simtrico, aditivo o migratorio, y dura unos
pocos das o hasta 2 semanas (en algunos pacientes
dura meses o aos sin acompaarse de destruccin
articular). Se afectan preferentemente interfalngi-
cas proximales, metacarpofalngicas, muecas y
rodillas. En ocasiones se observan periartritis, teno-
sinovitis y sndrome del tnel carpiano(24,26,31,34).
La vacuna con virus vivos atenuados puede pro-
vocar, dos semanas despus, un cuadro de mialgias,
672
artralgias, artritis y parestesias que suelen durar
menos de 1 mes aunque pueden cronificarse(26). En
nios puede producirse una radiculoneuritis braquial
con dolor y parestesias en brazo y mano, y/o una
radiculitis lumbar con dolor en la regin popltea(24).
Diagnstico
Aunque el virus crece en cultivos de tejidos articu-
lares ste es un mtodo ineficiente de diagnstico
por que habitualmente se confirma la infeccin
mediante deteccin de IgM anti-rubola. Tambin se
puede detectar la seroconversin de IgG anti-rubo-
la tomando muestras de la fase aguda y de la fase
de convalecencia. El lquido sinovial tiene caracte-
rsticas inflamatorias(26,31,34).
Tratamiento
Es puramente sintomtico. Los sntomas articulares
se tratan fundamentalmente con AINE y, ocasional-
mente, con esteroides a dosis bajas(26).
Alfavirus
Epidemiologa
Los alfavirus son virus encapsulados de cadena
simple de ARN que producen epidemias de artritis
febril. Se transmiten por distintas especies de mos-
quitos que marcan su distribucin geogrfica (tabla
5). Su denominacin refleja la apreciacin local de
su impacto clnico: chikunguya significa el que te
deja doblado en Tanzania, onyong-nyong significa
el que rompe articulaciones en dialecto Acholi de
Uganda, e Igbo ora es la enfermedad que rompe tus
alas. En nuestro medio se ve en viajeros transcon-
tinentales y en inmigrantes, pero la reaparicin de
los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus
(relacionados con los virus Chikunguya, Ross river y
Sindbis) en el hemisferio occidental aumenta el
espectro geogrfico de los virus(26,31).
Patogenia
El mecanismo por el que estos virus provocan sn-
tomas articulares se debe principalmente a la per-
sistencia de los virus en los macrfagos sinoviales
con la subsiguiente respuesta inmune antiviral
inflamatoria(31).
Manifestaciones clnicas
El periodo de incubacin vara desde varios das
hasta tres semanas. La infeccin tpicamente se
asocia con la triada de fiebre, artritis y rash; pero
no siempre estn presentes las tres. Hay infeccio-
nes asintomticas. En los nios la enfermedad a
menudo es indistinguible de otras enfermedades
febriles(31).
 Captulo 32: Artritis infecciosa

Tabla 7: Enfermedades reumticas asociadas o que ocurren en pacientes con infeccin por VIH

Exclusivas de la Aparecen en Mejoran con la

infeccin por VIH pacientes con VIH infeccin por VIH

Sndrome de linfocitosis infiltra- Artritis reactiva Artritis reumatoide

tiva difusa
Artritis asociada al VIH
Miopata asociada a zidovudina
Sndrome articular doloroso
Sndrome de Reiter Lupus eritematoso sistmico
Polimiositis
Artritis psorisica
Arteritis de clulas gigantes
Vasculitis por hipersensibilidad
Granulomatosis de Wegener
Prpura de Schnlein-Henoch
Sndrome de Behet
Artritis infecciosa

Las manifestaciones clnicas en las infecciones
por virus Chikunguya y Onyong-nyong son de ini-
cio sbito con fiebre alta y artritis/artralgias seve-
ras. Los otros alfavirus presentan un inicio ms gra-
dual de la fiebre y sntomas constitucionales ines-
pecficos previos a la afeccin articular. La mayora
de los pacientes tienen poliartralgias que afectan
habitualmente a pies, tobillos, rodillas, regin lum-
bar, dedos de las manos, muecas, codos, hombros
y/o cuello. Entre un tercio y la mitad de los casos
encontramos rash, fiebre, mialgias y/o astenia, con
tendinitis y afeccin periarticular ocasional. En
general la artropata desaparece entre 3 y 6 meses.
Se ha descrito artropata crnica en el 12% de las
infecciones por Chikunguya (ms de 3 aos) y en un
tercio de las infecciones por Sindbis (hasta dos
aos). El rash aparece varios das despus del inicio
de los sntomas articulares y es de corta duracin;
afecta a la cara, tronco y superficie flexora de las
extremidades(26,31).
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por alfavirus requiere
confirmacin de laboratorio. Debe descartarse esta
infeccin en cualquier paciente que resida en, o vuel-
va de viaje de, una zona endmica(26). Existen distin-
tas tcnicas en funcin del virus y la regin geogrfi-
ca. En Australia se dispone de tests comerciales de
ELISA para virus Ross River. En varios otros pases se
usan tests basados en ELISA, inhibicin de la hema-
glutinacin o inmunofluorescencia indirecta para los
virus Chikunguya, Mayaro y Sindbis(31).
Tratamiento
Habitualmente es sintomtico con analgsicos y/o
AINE. Debe evitarse el cido acetil saliclico debido
al componente hemorrgico frecuente en las lesio-
nes cutneas. Se ha usado la cloroquina en los
casos de artritis por Chikunguya en los que han fra-
casado los AINE(26).
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) per-
tenece a la familia lentiviridae(31) y es el agente cau-
sal del SIDA, enfermedad que actualmente se ha
convertido en una pandemia(35). Desde que en
1987 se describi la primera manifestacin reum-
tica asociada a la infeccin por VIH, un caso de sn-
drome de Reiter(36), se han comunicado posterior-
mente muchas ms (tabla 7), cuya incidencia
depende de la poblacin estudiada, de la forma de
transmisin y de determinados factores de riesgo
(en la transmisin sexual predomina el sndrome
de Reiter y la oligoartritis sin manifestaciones
extraarticulares; sin embargo en los usuarios de
drogas por va parenteral las manifestaciones reu-
mticas son mucho menores y la artritis sptica es
la complicacin ms frecuente)(24). Se piensa que
las manifestaciones reumticas asociadas al VIH
son debidas a la mayor supervivencia de estos
pacientes desde la introduccin de terapias antirre-
trovirales efectivas que modifican el curso de la
infeccin por VIH y pueden mejorar algunas mani-
festaciones y empeorar otras. En la patogenia de las
manifestaciones reumticas se ha implicado una
combinacin de inmunodeficiencia, hiperactividad
inmunolgica y una alteracin de la produccin y
actividad de las citoquinas(31).
Artralgias asociadas al VIH
Aparecen hasta en el 45% de las primoinfecciones
por VIH, no son atribuibles a otras causas, son
generalmente transitorias y oligoarticulares y, si se
presentan aisladamente, no suelen evolucionar a

673
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
enfermedad articular inflamatoria. Su tratamiento
consiste en tranquilizar al paciente y analgsicos
no opiceos(37).
Sndrome articular doloroso
Consiste en un cuadro de dolor seo y articular
muy intenso, agudo, autolimitado en 1 2 das, sin
sinovitis, con hallazgos exploratorios que no con-
cuerdan con la intensidad del dolor. Su etiologa es
desconocida y el tratamiento sintomtico pudiendo
requerir opiceos para su control(31,35,37).
Artritis asociada con el VIH
Ocurre hasta en el 30% de las infecciones por VIH,
suele ser oligoarticular, de predominio en rodillas y
tobillos, autolimitada, de duracin menor de 6
semanas, sin recurrencias, no erosiva y no se aso-
cia a marcadores autoinmunes (el FR, los ANA y el
HLA-B27 son negativos). Se atribuye a la presencia
directa del VIH en lquido y membrana sinovial.
Habitualmente responde a AINE. En los casos ms
graves se han usado infiltraciones con corticoides,
corticoides orales a dosis bajas, hidroxicloroquina
y/o sulfasalazina(31,35,37).
Artritis reactiva asociada al VIH
Aparece hasta en el 11% de los infectados por VIH.
Es probable que se deba a una respuesta a otras
infecciones entricas o de transmisin sexual ms
que a una reaccin al VIH per se. La clnica tpica es
de artritis seronegativa perifrica que afecta predo-
minantemente a extremidades inferiores, acompa-
ada de entesitis, con frecuente conjuntivitis y
afeccin mucocutnea (lceras orales, queratoder-
mia blenorrgica y balanitis circinada). La afeccin
axial y la uvetis son infrecuentes. El tratamiento es
similar al usado en los pacientes sin infeccin VIH
(AINE, sulfasalazina, hidroxicloroquina y metotre-
xato)(31,35,37).
Artritis psorisica
Aparece con una frecuencia similar a la de la pobla-
cin normal pero a menudo es ms grave en los
pacientes VIH, sobretodo los no tratados con anti-
rretrovirales. Existe una fuerte asociacin entre
psoriasis pustuloso y artritis psorisica en pacien-
tes VIH. El tratamiento es similar al de los pacien-
tes sin infeccin VIH(31). Algunos pacientes presen-
tan manifestaciones de espondiloartropata indife-
renciada(37).
Enfermedad muscular
En la infeccin por VIH podemos encontrar varias
manifestaciones musculares. Entre ellas las ms
674
caractersticas son las mialgias inespecficas, la
polimiositis asociada al VIH (similar a la polimiosi-
tis clsica en los VIH negativos), la miopata por
zidovudina y la piomiositis(37).
Sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (SLID)
Se asemeja al sndrome de Sjgren (SS) y se carac-
teriza por hipertrofia de glndulas salivares, linfo-
citosis perifrica a expensas de CD8 y afeccin
extraglandular (hgado, pulmones, tracto gastroin-
testinal, riones, timo y sistema nervioso). Aparece
entre el 4 y el 8% de los pacientes con infeccin
VIH(31,37).
Las rasgos diferenciales entre el SLID y el sn-
drome de Sjgren son: 1) mayor frecuencia de
afeccin en varones en el SLID. 2) mayor frecuen-
cia de sntomas secos en el SS. 3) linfadenopata
generalizada e inflamacin parotdea habitual en
el SLID y poco frecuente en el SS. 4) mayor afec-
cin extraglandular en el SLID. 5) negatividad
habitual de FR, ANA, anti-Ro y anti- La en el SLID.
6) artralgias ocasionales sin artritis en el
SLID(31,37).
El tratamiento es sintomtico para la xerostoma
y la xeroftalmia. La zidovudina se ha mostrado efi-
caz para el resto de manifestaciones. En algunos
casos son tiles los inmunosupresores(31,37).
Otras manifestaciones
Entre ellas podemos nombrar:
Infecciones musculoesquelticas: bacterianas (S.
aureus es el ms frecuente), micobacterias atpi-
cas y hongos(24,35,37)
Vasculitis: hipersensibilidad, panarteritis nudo-
sa, prpura de Schnlein-Henoch, arteritis de
clulas gigantes, Sndrome de Behet, granulo-
matosis de Wegener, vasculitis necrotizante
focal, vasculitis inespecficas(24,31,35,37)
Fibromialgia(35)
Necrosis asptica de la cabeza femoral(35)
Dficit de vitamina D con hiperparatiroidismo
secundario(35)
ARTRITIS POR HONGOS
Las infecciones sistmicas por hongos afectan,
generalmente, a pacientes con algunas enfermeda-
des de base que producen, entre otros efectos, una
situacin de inmunodeficiencia. Tal es el caso de
pacientes con neutropenia, tratamiento esteroideo,
uso de vas centrales, tratamientos con antibiticos
de amplio espectro y adictos a drogas por va
parenteral(38,39).

Candidiasis
De todos los hongos que afectan al aparato locomo-
tor el ms frecuente es el gnero Candida y dentro
de estos Candida albicans es el ms habitual de
todos ellos(39). La infeccin osteoarticular por hon-
gos se considera bastante rara. Tanto el mecanismo
de infeccin como las manifestaciones clnicas y el
tratamiento son muy similares en todos ellos. Por
ello en este captulo se detallan las caractersticas
generales haciendo referencia, sobre todo, a la
infeccin por cndida que es el hongo aislado con
mayor frecuencia. Al resto de micosis se hace una
referencia al final de forma resumida.
Mecanismo de infeccin
La va de entrada de los hongos, en el aparato loco-
motor, es la hematgena y las localizaciones ms
frecuentes son los discos intervertebrales y la rodi-
lla(40). Ms rara es la infeccin por otros mecanis-
mos como la va directa tras un traumatismo o
algn procedimiento quirrgico, siendo una com-
plicacin de la ciruga. Una forma de afeccin espe-
cial la presentan los adictos a drogas parenterales,
que desarrollan una infeccin por cndidas en los
cartlagos costoesternales junto con endoftalmitis
y foliculitis en cuero cabelludo, cara y trax por el
mismo germen(41). Adems de lo anterior, la infec-
cin por hongos puede afectar a las articulaciones
protsicas.
Manifestaciones clnicas
Al contrario de lo que sucede con las infecciones
bacterianas, las artritis u osteomielitis por hongos
pueden manifestarse varios meses despus de
haberse producido el episodio de funguemia y la
expresin clnica es generalmente ms sutil que en
la bacteriana. Todo ello hace que el diagnstico se
demore con frecuencia, sobre todo en el caso de la
afeccin vertebral(40). Los sntomas que producen
los hongos son los mismos que en la artritis bacte-
riana pero con menor intensidad. Son habituales el
dolor, la tumefaccin y la impotencia funcional de
la zona afecta. En el caso de la afeccin vertebral y
referida a la infeccin por cndida, el sntoma
encontrado con mayor frecuencia en una revisin
reciente(42) fue el dolor lumbar, en un 30% de casos
con un tiempo de evolucin superior a los tres
meses. La localizacin ms frecuente fue la colum-
na dorsal baja o la columna lumbar. El 30% presen-
t fiebre y un 20% se complic con dficit neurol-
gico. Los cultivos fueron positivos en el 50% de los
casos. Como manifestaciones asociadas se encon-
tr endoftalmitis en el 18% y afeccin cutnea o de
mucosas en el 10%.
675
Captulo 32: Artritis infecciosa
Diagnstico
Es importante tener un elevado ndice de sospecha
pues, como hemos comentado, los sntomas son
poco manifiestos y los hallazgos de laboratorio y
radiolgicos no son especficos. Para ello es impor-
tante la historia clnica ya que se sospechar ante
una infeccin previa por hongos o bien ante las
situaciones de inmunodeficiencia descritas. Otros
datos adicionales que nos hacen pensar en una
infeccin por hongos en el aparato locomotor es el
curso insidioso, la dificultad para aislar un patgeno
en el lquido sinovial y la falta de respuesta a trata-
miento antibitico. Los datos de laboratorio no nos
aportan datos especficos para el diagnstico salvo
en algunos casos donde es de utilidad la serologa.
Desde el punto de vista de la imagen, el estudio
radiolgico puede mostrar dao estructural con
erosiones pero no es de mucha utilidad ya que
estas imgenes solo las encontramos en los casos
evolucionados. Para la deteccin precoz, sobre
todo en la afeccin vertebral, la tcnica de eleccin
es la RMN.
El diagnstico preciso se efecta mediante el
cultivo de muestras tisulares. Cuando la afeccin
se produce en la rodilla o en otra articulacin peri-
frica, el diagnstico es relativamente sencillo ya
que la obtencin de lquido sinovial es fcil.
Cuando la localizacin es vertebral o costoesternal
es ms difcil ya que hemos de proceder a la obten-
cin de un aspirado, en muchos casos guindonos
por tcnicas de imagen. Hay que tener en cuenta
que, como la cndida es frecuente colonizador de
la piel, su crecimiento en estas muestras nos hace
pensar, en muchos casos, que se trata de un conta-
minante cuando en realidad es el responsable del
cuadro.
Tratamiento
Como en la artritis bacteriana son tiles las medi-
das generales como el reposo de la zona afecta en
posicin fisiolgica y el drenaje articular cuando es
posible. Cuando el paciente tiene una prtesis arti-
cular esta debe ser retirada. En la afeccin vertebral
algunos autores recomiendan el desbridamiento
del lugar de la infeccin mientras otros recomien-
dan solamente el reposo y el tratamiento antifngi-
co. No obstante si existe alguna complicacin
secundaria a la compresin neurolgica producida
por un absceso epidural o bien el dao estructural
es tan severo como para producir inestabilidad de
la columna, la ciruga est claramente indicada en
estos casos.
Haciendo referencia a la infeccin por cndida
albicans, el antifngico recomendado de forma ini-
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
cial es la anfotericina B en dosis de 0,5 a 1 mg por
Kg de peso y da. Ahora bien, debido a las dificulta-
des con el uso prolongado de la anfotericina B y la
utilidad del fluconazol para muchos tipos de cndi-
da, se recomienda el uso de un rgimen secuencial,
comenzando con anfotericina durante dos o tres
semanas y continuando con fluconazol en dosis de
400 mg al da(43) que se puede prolongar durante 6
a 12 meses e incluso durante aos segn el pacien-
te, la localizacin de la infeccin o la presencia de
material extrao. El uso del fluconazol como mono-
terapia tambin ha sido empleado pero su fracaso
en algunos casos hace que slo se emplee en
pacientes seleccionados(44,45). La especie de
Candida glabrata es generalmente resistente a flu-
conazol.
Otros antifngicos como la caspofungina y el
voriconazol pueden ser efectivos pero no se dispo-
ne de suficiente experiencia en el tratamiento de
infecciones osteoarticulares.
Otros hongos
Criptococosis
El Cryptococcus neoformans afecta sobre todo,
como el resto de las micosis, a pacientes con inmu-
nodeficiencia, siendo frecuente en el SIDA. La va
de entrada al organismo es respiratoria y la afec-
cin del aparato locomotor, cuando se produce, es
generalmente una osteomielitis, alcanzando el
hueso va hematgena. La artritis es ms rara, afec-
tando sobre todo a grandes articulaciones y a
sacroilacas. El tratamiento se fundamenta en el
uso de anfotericina B.
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es el ms habitual. Como el
anterior la va de entrada es respiratoria y afecta a
pacientes inmunodeprimidos. Tambin ha sido
descrito en algn paciente con artritis reumatoide
en tratamiento anti TNF(46). La afeccin osteoarticu-
lar es rara y se produce por va hematgena afec-
tando sobre todo a la columna. Para su tratamiento
se emplea tambin la anfotericina B adems de las
medidas locales. Algunos azoles como el flucona-
zol y el itraconazol pueden ser una alternativa tera-
putica.
Coccidioidomicosis
El Coccidioides immitis es endmico de Amrica.
Como los anteriores, tiene una va de entrada inha-
latoria y se disemina por va hematgena en
pacientes susceptibles. Produce de forma infre-
cuente osteomielitis y artritis de rodilla. El diagns-
tico es difcil siendo de utilidad los test serolgicos
676
como el de fijacin de complemento. El tratamien-
to antifngico es tambin con anfotericina B y keto-
conazol.
Blastomicosis
El Blastomyces dermatitides, como el anterior, es
endmico americano, infecta por va area y se
disemina por va hematgena fundamentalmente a
piel y hueso donde produce generalmente osteo-
mielitis. El diagnstico es por cultivo y el trata-
miento es a base de anfotericina e itraconazol.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum tambin ingresa por va
respiratoria y produce, en raros casos, artritis y
osteomielitis. El tratamiento antifngico se realiza
tambin con anfotericina B e itraconazol.
Esporotricosis
El Sporothix schenckii, a diferencia de los anterio-
res, entra en el organismo a travs del pinchazo
con espina vegetal y en raras ocasiones produce
una infeccin diseminada. El tratamiento antifngi-
co es a base de anfotericina B, siendo alternativa el
ketoconazol y el itraconazol.
Paracoccidioidomicosis
El Paracoccidiodes brasiliensis es endmico de
Amrica central y del sur. Como hace referencia su
nombre, afecta sobre todo a Brasil. La localizacin
articular u sea es muy rara. Como en el resto de
las micosis, el tratamiento de eleccin cuando afec-
ta al aparato locomotor, adems de las acciones
tpicas, es el uso de anfotericina B.
BIBLIOGRAFA
1. Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J
Med 1985; 312:764-771.
2. Kaandorp CJ, Krijnem P, Moens, HJ, et al. The outcome
of bacterial arthritis. A prospective community-based
study. Arthritis Rheum 1997; 40: 884-92.
3. Gillespie WJ. Epidemiology in bone and joint infec-
tion. Infect Dis Clin North Am. 1990; 4:361-376.
4. Carreo Prez L, Bouza Santiago E. Artritis de articula-
ciones perifricas por microorganismos pigenos. En:
Pascual Gmez E, Rodrguez Valverde V, Carbonell
Abell J, Gmez-Reino Carnota JJ, editores. Tratado de
Reumatologa. Madrid: Arn ediciones SA; 1998, pg
1267-1280.
5. Bengston S, Knutson K. The infected knee arthro-
plasty: a 6-year follow-up of 357 cases. Acta Orthop
Scand 1991; 62:301-311.

6. Brito Surez M. Artritis pigenas. Infecciones de par-
tes blandas. En: Manual SER de las enfermedades reu-
mticas. Madrid: Editorial Mdica Panamericana SA;
2004, pg 347-352.
7. Dubost JJ, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arth-
ritis. Medicine (Baltimore) 1993; 72:296-310.
8. Harrington JT. Mycobacterial and Fungal infections.
En: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, et al, eds.
Kelleys Textbook of Rheumatology. Philadelphia:
Elsevier Saunders 2005, pg 1646-1660.
9. Pascual E. Brucellar arthritis. En: Isenberg DA,
Maddison PJ, Woo R, Glass D, Breedveld FC, eds,
Oxford Textbook of Rheumatology 3 ed. Oxford:
Oxford University Press; 2004.
10. Platt PN. Examination of synovial fluid. Clin Rheum
Dis 1983; 9:40-53.
11. Yu KH, Luo SF, Liou LB, Wu YJ, Tsai WP, Chen JY , Ho
HH. Concomitant septic and gouty arthritis-an analy-
sis of 30 cases. Rheumatology 2003; 42:1062-1066.
12. Jalava L, Skurnik M, Tovainen A, Tovainen P, Eerola E.
Bacterial PCR in the diagnosis of joint infections. Ann
Rheum Dis 2001; 60:287-289.
13. Beltram J, McGhee RB, Schaffer PB, et al. Experimental
infections of the musculoskeletal system: evaluation
with MR imaging and Tc-99mMDP and Ga-67 scinti-
graphy. Radiology 1988; 167:167-172.
14. Carreo L. Septic arthritis. Baillires Best Pract Res
Clin Rheumatol. 1999; 13:37-58.
15. Batlle-Gualda E, Pascual E. Artritis por Brucella. En:
Pascual Gmez E, Rodrguez Valverde V, Carbonell
Abell J, Gmez-Reino Carnota JJ, editores. Tratado de
Reumatologa. Madrid: Arn ediciones SA; 1998, pg
1285-1296.
16. Sigal LH. Current drug therapy recommendations for
the treatment of Lyme disease. Drug. 1992; 43:683-
699.
17. Garca-Porra C, Gonzlez-Gay MA, Ibez D, et al.
The clinical spectrum of severe septic bursitis in
north-western Spain: a 10 year study. J Rheumatol
1999; 26:663-667.
18. Louie JS, Bocanegra Toms S. Mycobaterial, Brucella,
fungal and parasitic arthritis. En: Hochberg MC, Silman
AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds.
Rheumatology 3 edicin. Mosby 2003, pg 1077-1090.
19. Toivanen P, Manninen R. Microorganisms and the loco-
motor system. En: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
Weinblat ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3
ed. Edinburgh: Mosby; 2003. pg 1039-53.
20. Insua SA, Mera A. Artritis por virus. En: Pascual E,
Rodrguez V, Carbonell J, Gmez-Reino JJ, editores.
Tratado de Reumatologa. 1 ed. Madrid: ediciones
Aran; 1998. pg 1403-1414.
21. Siera F, Pascual E. Presentacin clnica de las infeccio-
nes del aparato locomotor. En: Gonzlez CM, editor.
677
Captulo 32: Artritis infecciosa
Monografas SER. Artritis infecciosas. 1 ed. ; Madrid:
editorial Mdica Panamericana; 2006. pg 3-15
22. Naides SJ. Viral Artrhitis. En: Hochberg MC, Silman AJ,
Smolen JS, Weinblat ME, Weisman MH, editors.
Rheumatology. 3 ed. Edinburgh: Mosby; 2003. pg
1105-13.
23. Moore TL. Pathogenesis and diagnosis of viral artritis.
En: Up To Date, version 15.2; 2007.
http://www.uptodate. com
24. Carreo L. Artritis por virus. En : Blanco FJ, Carreira P,
Martin Mola E, Mulero J, Navarro F, Olive A. Tornero M,
editores. Manual SER de las enfermedades reumticas.
4 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2004.
pg 361-5.
25. Fernandez-Llanio N, Roman JA. Infeccin por parvovi-
rus B19. En : Gonzlez CM, editor. Monografas SER.
Artritis infecciosas. 1 ed. ; Madrid: editorial Mdica
Panamericana; 2006. pg 148-62.
26. Naides SJ. Artrtits vricas. En: Ruddy S, Harris ED,
Sledge CB, Budd RC, Sergeant JS, editores. Kelleys
Reumatologa. 6 ed. Madrid. Editorial Marban; 2003.
pg 1519-27.
27. Jordan JA. Clinical manifestations and pathogenesis
of human parvovirus B19 infection. En: Up To Date,
version 15.2; 2007. http://www.uptodate.com.
28. Jordan JA. Epidemiology and laboratory diagnosis of
parvovirus B19 infection. En: Up To Date, version
15.2; 2007. http://www.uptodate.com.
29. Chorba T, Anderson LJ. Erythema infectiosum (fifth
disease). Clin Dermatol 1989;7:65-74.
30. Hard L, Stranssberg I, Zeharia A, et al. Papular purpu-
ric rash due to parvovirus B19 with distribution on the
distal extremities and the face. Clin Infect Dis
2002;35:1158-61.
31. Moore TL, Syed R. Specific virases that cause artritis.
En: Up To Date, version 15.2; 2007.
http://www.uptodate.com.
32. Jordan JA. Treatment and prevention of parvovirus
B19 infection. En: Up To Date, version 15.2; 2007.
http://www.uptodate.com.
33. Bruguera M. Hepatitis vrica aguda. En: Farreras
Rozman. Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Ediciones
Harcourt; 2000. pg 385-92.
34. Hay CM. Rubella. En: Up To Date, version 15.2; 2007.
http://www.uptodate.com.
35. Muoz S, Martin Mola E. Manifestaciones reumticas
de la infeccin por VIH. Qu ha quedado? En:
Gonzlez CM, editor. Monografas SER. Artritis infec-
ciosas. 1 ed. ; Madrid: editorial Mdica Panamericana;
2006. pg 163-74.
36. Winchester R, Bernstein DH, Fischer HD, Enlow R,
Solomon G. The co-ocurrence of Reiters Syndrome
and acquired immunodeficiency. Ann Int Med.
1987;106:19-26.
Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR
37. Reveille JD. Manifestaciones reumatolgicas de la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na. En: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC,
Sergeant JS, editores. Kelleys Reumatologa. 6 ed.
Madrid. Editorial Marban; 2003. pg 1507-18.
38. Johnson, MD, Perfect, JR. Fungal Infections of the
bones and joints. Curr Infect Dis Rep 2001; 3:450.
39. Miller, DJ, Mejicano, GC. Vertebral osteomyelitis due
to Candida species: case report and literature review.
Clin Infect Dis 2001; 33:523.
40. Cuellar, ML, Silveira, LH, Espinoza, LR. Fungal arthri-
tis. Ann Rheum Dis 1992; 51:690.
41. Bisbe, J, Miro, JM, Latorre, X, et al. Disseminated can-
didiasis in addicts who use brown heroin: report of 83
cases and review. Clin Infect Dis 1992; 15:910.
678
42. Hendrickx, L, Van Wijngaerden, E, Samson, I,
Peetermans, WE. Candidal vertebral osteomyelitis:
report of 6 patients, and a review. Clin Infect Dis 2001;
32:527.
43. Pappas, PG, Rex, JH, Sobel, JD, et al. Guidelines for tre-
atment of candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38:161.
44. White, A, Goetz, MB. Candida parapsilosis prosthetic
joint infection unresponsive to treatment with fluco-
nazole. Clin Infect Dis 1995; 20:1068.
45. Dan, M, Priel, I. Failure of fluconazole therapy for ster-
nal osteomyelitis due to Candida albicans. Clin Infect
Dis 1994; 18:126.
46. Filler SG, Yeaman MR, Sheppard DC. Tumor necrosis
factor inhibition and invasive fungal infections. Clin
Infect Dis. 2005 I; 41 Suppl 3:S 208-12