Cali, xxxxxxxx

Seores
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
Atencin. Mdico Ocupacional Asesor.
E.S.M.

ASUNTO: PROCESO DE SEGUIMIENTO OCUPACIONAL.

La historia clnica es el registro obligatorio de mis condiciones de salud. Es un

documento privado sometido a reserva que nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin ma o en los casos previstos por la ley. Ley 23 de
1981.Artculo 34.

El presente documento tiene como objetivo, autorizar de manera expresa al Mdico

Asesor del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo, para que informe
sobre mi estado de salud y diagnstico mdico, a la comisin laboral de mi Entidad
Promotora de Salud, Riesgos Laborales y Fondo de Pensiones y/o al evaluador
encargado de realizar el Estudio de Puesto de Trabajo necesario para la calificacin de
origen y/o la adecuacin ocupacional en mi empresa o ser informado por alguno de
estos sobre mi estado clnico y diagnstico mdico. As mismo, dicho mdico asesor
de mi empleador, podr acceder a mi historia clnica general y ocupacional, realizar
mesas de trabajo con las Administradoras de la Seguridad Social, con el nimo de
orientar mi proceso se seguimiento mdico, ocupacional, de rehabilitacin y cierre del
caso, por lo tanto el acceso a mi historia clnica est supeditada nica y
exclusivamente para los fines propios del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud
en el Trabajo de mi empleador y en todo caso, deber respetar la confidencialidad de
la misma dentro de las instancias administrativas de mi empresa, slo emitiendo el
concepto tcnico fruto del anlisis de la informacin clnica.

Lo anterior de acuerdo a lo establecido en la Ley Estatutaria 1581 de 2012, la

Resolucin 1995 de 1999 sobre privacidad, reserva de datos y acceso a la historia
clnica, los Decretos 1771 de 1994, 2463 de 2001, 2346 2007, 1352 de 2013, Decreto
Ley 1295 de 1994, 019 de 2012, la Ley 1562 de 2012 y la Resolucin 1918 de 2009;
as como la norma (s) de las sustituya, modifique o complemente.

Acepto ( ) Indicar Si o No.

Se recuerda que en todo caso debo dar informacin clara y veraz sobre su estado de
salud a mi empleador-Artculo 22 Decreto Ley 1295 de 1994-

PACIENTE. MDICO ASESOR EMPRESA.

NOMBRE:
C.C.#: FIRMA:
FIRMA: