Dra. M.

Pilar Martnez
 Diagnostico diferencial de los trastornos emocionales
El fenmeno de la comorbilidad
Anlisis funcional: micronalisis y macronalisis
Objetivos evaluativos: para qu evaluar?
Tcnicas evaluativas: con qu evaluamos?
El proceso teraputico: cmo evaluamos?
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS
EMOCIONALE S

Entre los trastornos de ansiedad: trastorno de angustia

(pnico) con/sin agorafobia, fobia social, fobia especfica,
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-
compulsivo, y trastorno de estrs post-traumtico
Entre los trastornos depresivos: depresin mayor y distimia
Entre los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos
Entre los trastornos de ansiedad y depresivos y otros
trastornos psicolgicos (p.ej., trastornos somatomorfos,
adaptativos)
 La mitad de los pacientes con trastorno del estado de nimo
tambin reciben diagnstico de ansiedad en algn momento de
su vida
Las personas con depresin obtienen los mismos niveles que
las personas con ansiedad en los distintos instrumentos que
miden afecto negativo (culpabilidad, malestar, ira, miedo,
preocupacin)
Las personas deprimidas se diferencian de las ansiosas en
afecto positivo: los deprimidos presentan un afecto positivo
mucho menor (anhedonia: falta de placer, de energa y
entusiasmo)
Las personas ansiosas muestran adems niveles elevados de
hiperactivacin ansiosa (palpitaciones, temblores, vrtigos y
respiracin entrecortada)

 Comorbilidad entre depresin y
ansiedad
Trastorno de estrs
postraumtico Trastorno de
48% ansiedad social
34%
Trastornos de pnico DEPRESIN
50% MAYOR

Trastornos Trastorno de
obsesivo-compulsivo ansiedad generalizada
67% 39%
 La observacin de la alta comorbilidad (coexistencia)
entre los trastornos clnicos presentados por un
paciente, lleva a que en los 90 (Haynes, 1992), se
ample el concepto de anlisis funcional del
establecimiento de relaciones funcionales entre
antecedentes, respuestas y consecuentes de un
problema concreto al establecimiento de las
relaciones funcionales entre los distintos problemas
que pueda presentar el paciente.
 ANLISIS FUNCIONAL A NIVEL DE MACROANLISIS. Identificacin,
ordenacin y establecimiento de relaciones funcionales entre los
distintos problemas del paciente, esto es, establecimiento de
hiptesis acerca de cul es el que mayor peso causal pueda tener
sobre los otros y, por tanto, hiptesis acerca de hasta qu punto
su resolucin llevara consigo la resolucin de los otros.

ANLISIS FUNCIONAL A NIVEL DE MICROANLISIS. Identificacin,

ordenacin y establecimiento de relaciones funcionales acerca de
los antecedentes, modalidades de respuesta y consecuentes de
un problema determinado, esto es, establecimiento de hiptesis
acerca de qu situaciones externas e internas tienen que ser
modificadas para la resolucin del problema, seleccionando a
partir de esas hiptesis el tratamiento ms adecuado.
 Criterio de A.F a nivel de macroanlisis
Criterio de disruptividad
Criterio de motivacin del paciente
Criterio de coste/beneficio
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Se identifican los
trastornos (clnicos o subclnicos), se ordenan y
se establecen las hiptesis sobre el peso causal
de los mismos (anlisis funcional a nivel de
macroanlisis) para la formulacin del caso
clnico.
 EVALUACIN CONDUCTUAL DEL PROBLEMA. Identificacin
de antecedentes externos e internos, respuestas
(conductuales, emocionales-cognitivas y fisiolgicas) y
consecuentes externos e internos. Establecimiento de
relaciones funcionales a nivel de microanlisis
(antecedentes-respuestas-consecuentes).

CREACIN DE UNA BUENA RELACIN PACIENTE-

TERAPEUTA. Las competencias y caractersticas personales
del terapeuta se sealan como ocho veces superiores a
cualquier tcnica u orientacin terica. Para TCC no sera
suficiente pero s completamente necesario.
 Fobias: objeto o situacin especficos.
TOC (compulsin y limpieza): entrar en contacto con
estimulo contaminante, dejar la casa, el coche,
TEPT: personas, situaciones, actividades que le recuerdan
al agresor
Trastorno de angustia con agorafobia: espacios pblicos o
evaluados como difciles de escapar (grandes almacenes,
calle, cines, coche).
TAG y Depresin: estmulos externos que disparan temas
(la mala cara del novio, la llamada telefnica, las dcimas
del nio)
EVALUACION CONDUCTUAL DEL PROBLEMA:
Antecedentes externos

Adems, se evalan la aparicin de estresores

importantes desencadenantes (sobretodo para
depresin) y los posibles cambios bruscos en el
medio que hayan podido determinar la prdida de
reforzadores o que hayan dado como resultado el
aumento de la estimulacin aversiva o si el
paciente est sometido a programas de refuerzo
que exigen una alta tasa conductual para la
obtencin del refuerzo.
 Fobias y agorafobia: pensamientos acerca de tener que exponerse:
ansiedad anticipatoria.
TAG: imgenes, pensamientos (preocupaciones) que disparan las
respuestas de ansiedad
TOC (especialmente obsesiones puras): pensamientos, impulsos o
imgenes. Tambin actitud de no pensar en la obsesin que lleva a
autocomprobacin estoy pensando?
Trastorno de angustia: cambios fisiolgicos que disparan el miedo
al miedo
TEPT: pensamientos, imgenes, sensaciones que fueron asociadas a
la agresin.
Depresin: sentimientos de vaco o de tristeza que disparan todo la
red emocional (las mismas que todos experimentamos con frecuencia
pero sin atribuirle el significado de los depresivos)
 Conductas de evitacin y/o escape que mantienen la
ansiedad (frecuencia y probabilidad de respuesta):

Fobias especficas y TAG: en TAG: evitacin de lo que pueda

disparar la ansiedad (telfono, programas TV., posponer
estudio). Tambin conductas seguras: que los dems se
enganchen en las preocupaciones; hacer las cosas perfectas
TEPT: conductas de evitacin/escape a lugares, personas,
actividades (caminar sola, relaciones sexuales) que
recuerden la agresin.
Trastorno de angustia: actividades interoceptivas evitadas
(ejercicios aerbicos, bailar, relaciones sexuales, subir y
bajar escaleras, ciertas pelculas, acalorarse).
TOC: conductas de evitacin pasiva (conductas que evita) y
de evitacin activa (rituales)
 Conductas de evitacin sutiles (ejemplo: TOC: dejar paso al terapeuta
para no tocar pomo puerta; Agorafobia: situarse cerca de puerta de
salida.
Conductas de evitacin cognitiva (ejemplo: TAG: pensar en
preocupaciones cotidianas para evitar los temas importantes, as, las
preocupaciones diversas distraen de que vengan imgenes terribles
sobre los acontecimientos que se temen; en general: distraerse, leer,
escuchar msica, videojuegos, beber alcohol)
Conductas de evitacin supersticiosas (ejemplo: no salir sin las pastillas,
determinados rituales como contar, tocar un determinado nmero de
veces el suelo antes de levantarse, llevar amuletos, smbolos religiosos,
bolsas de papel en trastorno de angustia, etc.)
En Depresin: conductas tiles y placenteras vs. conductas
desadaptativas (rumiar, llorar, no salir, tumbarse sof, cama, etc.) y la
relacin con el estado de nimo.
 Sobrevaloracin del pensamiento (no lo perciben como
un fenmeno espontneo, natural y transitorio, sino
como una realidad absoluta de que hay algo malo en uno
o de que algo malo va a ocurrir (fusin pensamiento-
identidad; fusin pensamiento-accin)
Necesidad absoluta de control sobre pensamientos y
acontecimientos.
Responsabilidad excesiva y perfeccionismo.
Creencias e inferencias evaluativas irracionales:
Tremendismo

Autocondena

Baja tolerancia a la frustracin

 En TAG: pensamiento supersticioso con las preocupaciones:
Debo preocuparme para que no ocurra el desastre, o para
estar preparada
Si no me preocupo, ocurrir y ser mi culpa.

En TOC: Fusin pensamiento-accin:

Si pienso algo aberrante, es que soy aberrante (cont.moral)
Si lo pienso es porque va a pasar (comprobadores, limpiadores)
Pensar es igual que actuar (si pienso en hacer dao, har dao)

En Ansiedad social:
Si los dems actan como yo creo: rechazndome o
ignorndome, eso demuestra que estoy en lo cierto y me
convierte automticamente en un ser despreciable (profeca
autocumplida)
 Tema de la autoestima: no valgo nada (lo que ha pasado es por
mi culpa, me doy asco, hay algo errneo en m, no soy tan
vlida como los dems).
Tema de la justicia: el mundo no es justo y DEBERIA (por qu a m?
soy una pobre vctima-; debera recibir ms ayuda, los
hombres no valen nada TEPT-)
Tema de la desesperanza ( en Depresin y TEPT): las cosas nunca
van a cambiar, nunca podr disfrutar de nada, la alegra ha
muerto, no hay esperanza lleva a conductas suicidas-.
Tema de la intimidad: Miedo de estar con una misma, sentimiento
de vaco, necesidad de hacer cosas. En depresin y TEPT: he
dejado de tener capacidad de amor a m misma y a los dems, y
en TEPT: no puedo tener intimidad con un hombre
 Hipervigilancia, en TOC, de las obsesiones - las estoy
teniendo?-; en TAG, de las preocupaciones -me he
descuidado y he dejado de preocuparme?)- en T.Angustia,
hipervigilancia de mnimos cambios en sensaciones y
sntomas fsicos; en AS: hipervigilancia en cambios que los
dems puedan observar -me he ruborizado?-; en Depresin,
de las rumiaciones sobre acontecimientos pasados.

Hipervigilancia que lleva a dficits atencionales y a sesgos

cognitivos (no se puede prestar atencin a dos cosas al
mismo tiempo: deterioro de la concentracin, de la memoria,
de la habilidad de resolver problemas, de la atencin en el
otroel foco de atencin gira casi exclusivamente en uno
mismo y no est en el presente sino en el pasado (depresin:
rumiaciones) o en el futuro (ansiedad: temor a la catstrofe
que puede ocurrir si uno no se vigila).
EMOCIONALES:
Ansiedad y depresin. Otras emociones: vergenza -FS, TEPT, TOC-;
rabia hacia el mundo, los hombres TEPT-, culpa -en TEPT y en
Depresin-, sensacin de vaco e inutilidad -en TEPT y en
Depresin-; sentimiento de desesperanza -importante en Depresin.
Evaluacin y Prevencin del suicidio-.

FISIOLGICAS (en trastornos de ansiedad)

Respuestas psicofisiolgicas: actividad electrodermal, respuesta
cardaca, actividad electromiogrfica.

Importante distinguir las respuestas fisiolgicas tpicas de la

ansiedad de las de ataque de pnico: sntomas fisiolgicos
caractersticos de respuestas extremas de miedo (palpitaciones,
opresin torcica, sensacin de asfixia provocada por
hiperventilacin) y asociados a la sensacin de muerte, ahogo,
desmayo o prdida de control.
 A corto plazo, las conductas de evitacin reducen la
ansiedad, as se mantienen por refuerzo negativo. Pero, a
largo plazo, se genera ms ansiedad y mayor nmero de
situaciones asociadas a la misma. Mayor disruptividad e
interferencia.
Autofrases negativas de autocastigo referentes a las
emociones y conductas. Tema de Autoestima y de Control:
Soy una persona enferma y dbil que no puede controlar
lo que le pasa; preocupndome, voy enfermar (fsica y
psicolgicamente) y ser por mi culpa; me voy a volver
loca; ya debera haber sido capaz de controlar esto
nunca superar la depresin; hay algo errneo en
m.Se convierten en ESTRS DEL SNTOMA.
 Ganancias secundarias (beneficios ocultos). El mostrarse
depresivo est cubriendo necesidades de afecto, proteccin,
cuidados. El tener ansiedad y evitacin hace que los dems
realicen tareas. Involucracin de la familia en rituales y conductas
de seguridad (TOC y TAG). Familias obsesivas. En TEPT, muy
frecuente que familiares y amigos refuercen la evitacin a hablar
del tema llevando a sentimientos de soledad e incomprensin. Se
puede, incluso, fomentar la culpa:deberas haber tenido ms
cuidado, no deberas haber salido sola, etc.

Evaluar grado de interferencia del problema en reas vitales.

Evaluacin de metas u objetivos en dichas reas para realizar a
pesar del trastorno y con el tiempo libre que queda cuando va
remitiendo.
 Medidas de autoinforme. Entrevistas; cuestionarios,
inventarios y escalas. Evaluacin subjetiva del
problema.
Medidas de auto-observacin. Auto-registro.
Evaluacin de comportamientos internos y externos por
parte del propio paciente.
Medidas de observacin. Registros de observacin.
Evaluacin de comportamientos externos (conducta
motora) por parte de observadores y/o de
paraprofesionales (personas con las que conviva,
motivadas y entrenadas para ello).
Medidas fisiolgicas. Registros psicofisiolgicos.
Evaluacin de las variables psicofisiolgicas.
 Anxiety and related disorders interview schedule for DSM-5
(ADIS-5) (Brown y Brown, 2014)
Structured clinical interview for DSM-5 disorders (SCID-5)
(First et al., 2016)
Entrevista diagnstica de trastornos de ansiedad segn el
DSM-IV (ADIS-IV) (Brown et al.,1994, en Garca Sancho, 2002)
Entrevista semiestructurada con buena fiabilidad y validez
que mide todos los criterios diagnsticos relevantes para el
diagnstico de los diferentes tipos de trastornos de ansiedad.
Permite el diagnstico de otros trastornos del DSM-IV que
pueden ser importantes para el diagnstico clnico y diferencial:
depresin, hipocondra, abuso de alcohol/drogas, etc.
 Recoge: (1) valoracin o cuestiones iniciales para
determinar si ese trastorno est presente en el
paciente, si no, se salta al siguiente; (2) valoracin
de sntomas o situaciones; (3) episodio actual; y (4)
episodio pasado.
Suele durar entre 2 y 4 horas, segn nmero de
diagnsticos.
Aunque sea estructurada, hay que estar con el
paciente, dejar que se exprese y dar empata.
 TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA (300.02)

I VALORACIN INICIAL
1a. Durante los ltimos meses, ha estado continuamente preocupado o ansioso por
algn asunto o actividad de su vida diaria?

SI ___ NO ___
En caso negativo, saltar a 1b.
Qu clase de cosas le preocupan?

Saltar a 2.
1b. Ha estado alguna vez constantemente preocupado o ansioso por algn asunto de
su vida diaria durante un periodo considerable de tiempo?

SI ___ NO ___
En caso negativo, saltar a 2.
Qu clase de cosas le preocupaban?

Cundo ocurri esto por ltima vez?

2. Ahora voy a preguntarle por su preocupacin por las siguientes reas de su vida:
Use el espacio debajo de cada rea general de preocupacin para registrar el contenido especfico de la
preocupacin del paciente (incluyendo informacin obtenida previamente de las preguntas 1. Y 1b. A veces
habr que hacer alguna pregunta ms para determinar si las reas de preocupacin referidas por el paciente
no guardan relacin con un trastorno coexistente del Eje I. Si se determina que un rea de preocupacin
puede subsumirse totalmente en otro trastorno del Eje I, valorar esta rea con un 0.
Use la seccin de comentarios para registrar informacin clnicamente til (p.e. datos pertenecientes a la
concrecin de los episodios, trastorno coexistente relacionado con el rea de preocupacin).

Para cada rea de preocupacin, haga valoraciones diferentes de exceso (es decir, frecuencia e intensidad) e
incontrolabilidad percibida utilizando las escalas y preguntas sugeridas debajo).

EXCESO:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Ni preocupacin/ Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Constantemente
Ni tensin preocupado/ preocupado/ preocupado/ preocupado/
Tensin ligera Tensin Tensin Tensin muy
Moderada intensa intensa

CONTROLABILIDAD:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/ Raramente Ocasionalmente Frecuentemente Constantemente
Sin dificultad dificultad dificultad dificultad dificultad
ligera moderada marcada extrema

EXCESO:
Con qu frecuencia se preocupa por _____? Si las cosas van bien, an as se
preocupa por ____?; Cunta tensin y ansiedad le produce el preocuparse por
____?

INCONTROLABILIDAD
Encuentra o encontraba difcil controlar la preocupacin por _______ de forma que
le era difcil dejar de preocuparse por eso?; Es o era difcil controlar la
preocupacin por _______ de modo que le vena a la cabeza cuando trataba de
concentrarse en otra cosa?

EXCE CONTR COMENTARIOS

a. Cosas sin importancia (p.e. puntualidad,
pequeas reparaciones)
__________________________________ _____ _____ ________
b. Trabajo/escuela
__________________________________ _____ _____ ________
c. Familia
__________________________________ _____ _____ ________
d. Economa
__________________________________ _____ _____ ________
e. Social/interpersonal
__________________________________ _____ _____ ________
f. Salud (propia)
__________________________________ _____ _____ ________
g. Salud (otros significativos)
__________________________________ _____ _____ ________
h. Comunidad/problemas del mundo
__________________________________ _____ _____ _______
i. Otros
__________________________________ _____ _____ ________
j. Otros
__________________________________ _____ _____ ________

Si no hay evidencia de preocupacin excesiva/incontrolable,

Saltar a TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (p. 20)

II. EPISODIO ACTUAL

Ahora voy a hacerle una serie de preguntas sobre este perodo actual de
preocupacin.
Enumerar los principales tpicos de preocupacin:

______________________________________________________________________
1 Durante los ltimos seis meses, se ha visto ms das que no alterado por estas
preocupaciones?

SI _____ NO _____
2 Un da cualquiera del mes pasado, qu porcentaje del da se senta preocupado
por trmino medio? ________________
3 Especficamente, qu clase de cosas le preocupaba que ocurrieran en relacin con
_____ (preguntar por cada rea principal de preocupacin?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________

4 Durante los ltimos 6 meses, ha experimentado con frecuencia ______ cuando

estaba preocupado?
Se dio ____________ ms das que no durante los ltimos 6 meses? (no recoger los
sntomas que se asocian con otras condiciones como pnico, ansiedad social, etc.? (Se
requieren 3 o ms sntomas)

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

SEVERIDAD MS DAS QUE NO

a. Inquietud, sensacin de estar al lmite ______ ______

b. Fatigarse fcilmente ______ ______
c. Dificultad de concentracin o que la mente se
quede en blanco ______ ______
d. Irritabilidad ______ ______
e. Tensin muscular ______ ______
f. Dificultad para conciliar o mantener el sueo;
no descansar, sueo no reparador ______ ______

5 De qu forma han interferido en su vida estas preocupaciones y la

tensin/ansiedad asociadas con ellas (p.e., rutina diaria, trabajo, actividades
sociales?; Hasta qu punto le han causado tensin estas preocupaciones?

Valorar la interferencia: __________ Tensin: __________

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8

6 Durante ese perodo de tiempo en que ha sufrido esas preocupaciones y los

continuos sentimientos de tensin/ansiedad, estaba tomando algn tipo de drogas
(p.e., abuso de drogas, medicacin?

SI _____ NO _____
Especifique (tipo; cantidad; fechas de uso):

7 Durante ese perodo de tiempo en que ha sufrido esas preocupaciones y los

continuos sentimientos de tensin/ansiedad, padeca algn problema de salud (p.e.
hipertiroidismo)?

SI _____ NO _____
Especifique (tipo; fecha de comienzo/remisin):

8a. Estas preocupaciones y sntomas de tensin/ansiedad, cundo se convirtieron en

un problema por ocurrir constantemente, o por causarle molestias, siendo difcil
controlarlos, o por interferir su vida de alguna manera? (Nota:)

Fecha de comienzo: Mes _____ Ao: ______

b. Puede recordar algo que le haya llevado a sufrir este problema?

c. Estaba soportando algn tipo de estrs o tensin en esa poca?

SI _____ NO _____
Qu estaba ocurriendo en su vida entonces?

Estaba experimentando dificultades o cambios en:

(Familia/relaciones? ____________________________________________________
(Trabajo/estudios? _____________________________________________________
(Economa? ___________________________________________________________
(Problemas-legales? ____________________________________________________
(Salud(smismo/otros)? _________________________________________________
 Valorar el deterioro funcional.
Prestar especial atencin a factores de riesgo
asociados a suicidio como presencia/agudizacin
de ciertos sntomas (p. ej., desesperanza), facilidad
de acceso a objetos, e historia de intentos suicidad
previos.
Determinar la necesidad de hospitalizacin.
 Datos que validan y completan los obtenidos en las
entrevistas a los pacientes.
Necesidad de que los familiares entiendan lo que le
est ocurriendo al paciente. Se les da a ellos tambin
la psicoeducacin.
Valorar la conveniencia y disponibilidad de los
familiares para ayudar en el tratamiento. Pautas de
actuacin.
Altamente conveniente en TOC (familias obsesivas) y
Depresin severa (necesidad de contencin por parte
de la familia de conductas autolesivas del paciente).
 CONCEPTO DE ESPECIFICIDAD INDIVIDUAL (Respuestas
individuales desde distintos sistemas fisiolgicos y en distintos
momentos).

NECESIDAD DE REGISTRO SIMULTNEO DE DIFERENTES

SISTEMAS FISIOLGICOS Y EN DISTINTOS MOMENTOS.
ACTIVIDAD ELECTRODERMAL
Aumento del nivel de conductancia
Incremento de las respuestas de defensa frente a las de orientacin
Mayor nmero de fluctuaciones espontneas.
MEDIDAS CARDIOVASCULARES. Mayor respuesta cardiaca de defensa
que en controles pero menor que en fobias especficas.
ACTIVIDAD ELECTROMIOGRFICA . Mayor tensin muscular.
OTRAS. Respiracin, presin sangunea, niveles de cortisol,...
 Importancia del establecimiento de la alianza
teraputica: las habilidades del terapeuta.
Proceso dinmico: se evala en el periodo
evaluativo, a lo largo del tratamiento y en el
seguimiento. Igualmente, se interviene desde el
primer momento en el que se le informa al
paciente de la necesidad de evaluar puesto que lo
que l hace, piensa y siente tiene que ver con su
problema y, por tanto, tiene la capacidad de
manejarlo.