Neuroimagen peditrica

Miguel ngel Lpez Pino: Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

DESCRIPCIN DE LA UNIDAD
Se describen las nociones bsicas de neuroimagen peditrica, incluyendo las principales
indicaciones de las tcnicas de imagen, as como los hallazgos y particularidades radiolgicas de la
patologa neurolgica peditrica ms habitual.

OBJETIVOS DOCENTES
Conocer las tcnicas de neuroimagen peditrica y sus principales ventajas e inconvenientes.
Revisar los algoritmos diagnsticos bsicos empleados en la prctica clnica neurolgica
peditrica y cmo elegir la tcnica de imagen ms idnea.
Conocer las diferentes ventajas e inconvenientes de la tcnica de ultrasonografa,
tomografa computarizada y resonancia magntica en la patologa neurolgica peditrica.
Identificar los hallazgos radiolgicos bsicos de determinadas patologas frecuentes o
graves: isquemia, epilepsia, tumores cerebrales, encefalitis

TCNICAS DE NEUROIMAGEN EN NEURORRADIOLOGA PEDITRICA

El pediatra dispone de tres tcnicas fundamentales de neuroimagen para la valoracin de la
patologa neurolgica y neuroquirrgica, cada una de ellas con sus indicaciones, ventajas e
inconvenientes. Son:

Ecografa cerebral.
Tomografa computarizada (TC).
Resonancia magntica (RM).

ECOGRAFA CEREBRAL
La ecografa cerebral precisa una fontanela abierta para explorar, generalmente la fontanela
anterior, por lo que es especialmente til en neonatos. Es inocua (no irradia), barata y muy accesible.
Puede repetirse en mltiples ocasiones y permite monitorizar patologa neonatal.

Sus principales indicaciones son:

Patologa neonatal, incluyendo hemorragia e hidrocefalia.

Tcnica de cribado en el neonato.

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TC CEREBRAL
La TC tiene la ventaja de su relativa rapidez, por lo que es muy utilizado en la urgencia peditrica.
La desventaja es que utiliza radiacin ionizante. Es muy til para valorar la cortical sea, el tamao
ventricular y la disposicin de catteres intracraneales.

Sus principales indicaciones son:

Traumatismo craneal.
Despistaje de hemorragia intracerebral.
Hidrocefalia y control valvular.
Estudio de suturas craneales.

RM CEREBRAL
La RM1,2 tiene las ventajas de ser una tcnica inocua, su capacidad multiplanar y su alta resolucin
de contraste. Es fundamental para el estudio de la mdula espinal y de una gran variedad de
patologas neuropeditricas. Las desventajas son que requiere largos tiempos de exploracin, que
frecuentemente precisa de sedacin-anestesia, su menor disponibilidad y el alto coste.

Sus principales indicaciones son:

Malformaciones congnitas.
Malformaciones vasculares.
Epilepsia.
Tumores cerebrales.
Encefalitis.
Enfermedad cerebrovascular.
Sordera neurosensorial.
Mdula espinal.

MALFORMACIONES CONGNITAS
La RM es la tcnica de eleccin en el estudio de malformaciones congnitas, especialmente en casos
de:

Disgenesia de cuerpo calloso: mostrando la anomala del cuerpo calloso y las posibles
alteraciones asociadas.
Trastornos en el crtex: polimicrogiria, paquigiria, displasia cortical
Malformaciones de fosa posterior: incluyendo el espectro de Dandy-Walker.
Anomala de Chiari.
Malformaciones medulares: mdula descendida, disrafismo, diastematomielia

MALFORMACIONES VASCULARES
En la patologa vascular urgente suele utilizarse TC, pero para la caracterizacin se precisa RM.
Suelen aadirse tcnicas angiogrficas mediante TC o RM. En ocasiones se precisa angiografa
convencional.

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 Las principales malformaciones vasculares son: angioma cavernoso, anomala venosa del
desarrollo o angioma venoso, teleangiectasia capilar y la malformacin arteriovenosa.
El estudio del aneurisma combina tcnicas de TC, RM e incluso arteriografa como mtodos
diagnsticos y/o teraputicos.
La malformacin de la vena de Galeno puede diagnosticarse intratero mediante ecografa
prenatal. En el recin nacido se practica RM incluyendo tcnicas de angio-RM. Finalmente
se valora la indicacin de arteriografa como mtodo diagnstico y/o teraputico.
En casos de hemorragia aguda por malformacin vascular de urgencia, se explora mediante
TC sin contraste, til para la deteccin de sangrado. Puede completarse el estudio con
tcnicas de angio-TC tras contraste intravenoso.
Las tcnicas angio-RM ms utilizadas son: tcnica time of flight (TOF) sin contraste
intravenoso (por ejemplo, para la valoracin del polgono de Willis) y las tcnicas de
ecografa 3D de gradiente tras contraste intravenoso (por ejemplo, para el estudio de los
senos venosos o para estudios de malformacin arteriovenosa).
La RM tiene aplicacin para caracterizar anomalas vasculares, tanto hemangiomas como
malformaciones vasculares.

EPILEPSIA
El estudio del paciente epilptico se realiza mediante RM3, cuya finalidad es:

Diagnstico: demostrar la enfermedad causante subyacente.

Monitorizacin de los efectos producidos por la propia enfermedad o la bsqueda de un
mejor conocimiento en aquellos sndromes de difcil clasificacin
Ciruga de la epilepsia: localizar un foco epileptgeno en casos potencialmente quirrgicos.

Para aumentar la deteccin de lesiones y su caracterizacin se precisa un protocolo especfico en

epilepsia, adaptado incluso a las caractersticas de las crisis y la patologa que se sospecha.

Son muy tiles en epilepsia el empleo de adquisiciones 3D con cortes finos y reformateos
multiplanares, los estudios coronales con tcnica FLAIR y las secuencias especficas para valoracin
de hipocampos.

TUMORES CEREBRALES
Las tcnicas de imagen son fundamentales en el diagnstico, estadificacin y seguimiento de los
pacientes con tumores del sistema nervioso central (SNC)4,5. La RM es utilizada para detectar y
caracterizar la lesin, definir su extensin y su posible diseminacin, as como para el control
evolutivo de los tumores del SNC, valorando la existencia de lesin residual y/ o recidiva.

Las principales ventajas de la RM en neoplasias cerebrales son:

La capacidad multiplanar.
La alta resolucin de contraste entre el parnquima normal y patolgico.
La utilidad del contraste intravenoso para detectar la no integridad de la barrera
hematoenceflica.
La aplicacin de nuevas tcnicas que aportan diferente informacin adicional: angio-RM, RM
difusin, RM perfusin, espectroscopa por RM, RM funcional, tractografa por RM
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ENCEFALITIS
Las tcnicas de imagen no suelen utilizarse rutinariamente en casos de meningitis, salvo
complicaciones (lesin isqumica, hidrocefalia, sordera neurosensorial, empiema o ventriculitis).

En casos de meningoencefalitis se indica TC solo en caso de urgencia para excluir un proceso

simulador, un absceso o una hidrocefalia.

En encefalitis, la RM se emplea porque el patrn de lesiones puede ayudar al diagnstico diferencial

etiolgico (por ejemplo, en encefalitis herptica) y para valorar posibles complicaciones asociadas.

El patrn de afectacin por RM ayuda en el diagnstico diferencial etiolgico6:

Encefalitis herptica: afectacin corticosubcortical con especial predileccin por la cara basal
e interna de lbulos temporales; generalmente bilateral, pero asimtrica.
Tuberculosis: captacin intense en cisternas basales y perivascular; frecuente hidrocefalia y
lesiones isqumicas asociadas.
Romboencefalitis y cerebelitis: afectacin de tronco y/o cerebelo, parcheada.
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM): mltiples lesiones supratentoriales e
infratentoriales en la sustancia blanca subcortical, asimtricas; no es rara la afectacin de la
sustancia gris.
Leucoencefalopata posterior reversible: lesin corticosubcortical de predominio posterior
(parietooccipital), con edema vasognico.

10. Enfermedad cerebrovascular 1

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
El papel de los estudios neurorradiolgicos en la enfermedad cerebrovascular se considera
esencial1. En fase aguda suele indicarse TC porque es rpida, disponible y descarta hemorragia.
Posteriormente se completa estudio con RM. Adems, diferentes tcnicas no convencionales de RM
ofrecen informacin adicional:

Difusin por RM: detecta edema citotxico de forma precoz. La tcnica por difusin en RM
es bsica en isquemia agua pues es muy sensible y muestra cambios por isquemia
precozmente.
Angio-RM: define el mapa vascular.
Perfusin por RM: intenta definir reas de penumbra frente a zonas de infarto establecido,
es decir, informa sobre la viabilidad del dao isqumico.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Clnicamente se deben valorar los indicadores que pueden identificar qu nios presentan riesgo de
presentar lesin intracraneal y, por tanto, ser candidatos a estudios de imagen7-13. Segn el contexto
clnico se decidir si:

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Debe realizarse una radiografa craneal?
Muchas veces se indica por motivos mdico-legales o relacionados con medicina defensiva. Puede
detectar fractura craneal, pero:

Hasta el 60-70% de las fracturas craneales no se asocian a lesiones intracraneales (LIC).

El 50% de las LIC no se asocian a fractura craneal.

Podra ser til en mecanismos de alta energa en menores de 24 meses y en sospecha malos tratos.

Est indicado realizar una TC craneal?

Se debe realizar TC en casos de riesgo alto de LIC. Puede estar tambin indicado en casos de riesgo
intermedio debido a la sintomatologa, la menor edad del nio o la intensidad del impacto. Se realiza
sin contraste intravenoso y se valora especialmente:

Colecciones extraaxiales: hematoma epidural o subdural.

Contusiones intraparenquimatosas.
Fractura.

Debe realizarse una RM?

Siempre realizar RM si hay clnica medular. La RM craneal no se indica en fase aguda, sino para
evaluar el dao axonal difuso en impactos de alta energa. El dao axonal difuso se manifiesta como:

Edema difuso cerebral sin foco evidente de lesin.

Lesiones en la sustancia blanca hemisfrica parasagital, el cuerpo calloso, la cpsula interna,
los ganglios basales y el tronco cerebral.

MDULA ESPINAL
La lesin medular se explora mediante RM13:

En trauma agudo medular la RM es la tcnica de eleccin. En nios puede existir lesin

medular aun sin lesin sea asociada.

En sospecha de discitis, osteomielitis vertebral, patologa discal o clnica medular o raqudea

debe realizarse una RM.

La TC es til para el estudio de espondillisis y en casos de fracturas o malformaciones

vertebrales para valoracin sea, especialmente con reconstrucciones multiplanares o
trdimensionales.

PUNTOS CLAVE
La principal indicacin de la ecografa cerebral para valorar hemorragia o hidrocefalia en el
neonato.

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 Las principales indicaciones de la TC cerebral son el traumatismo craneal, el despistaje de
hemorragia, el control del tamao ventricular y valvular y el estudio de suturas craneales.
Las principales indicaciones de la RM son el estudio de malformaciones congnitas y
vasculares, la epilepsia, los tumores cerebrales, la encefalitis, la enfermedad
cerebrovascular, la sordera neurosensorial y el estudio de la mdula espinal.

BIBLIOGRAFA
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