REV ESP PATOL 2004; Vol 37, n.

1: 73-90

Protocolo e informacin sistematizada

para los estudios histopatolgicos
relacionados con el carcinoma colorrectal
Francisco Colina, Carolina Ibarrola
Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. fcolina.hdoc@salud.madrid.org

RESUMEN

Este protocolo es el resultado de un consenso multidisciplinario entre patlogos, digestlo-

gos, cirujanos y onclogos de un mismo hospital. Est basado en la revisin de la literatura cien-
tfica relevante y en la experiencia profesional orientadas a buscar la mayor efectividad en el
diagnstico y la mejor adecuacin en la conducta teraputica de los adenomas y de los adeno-
carcinomas colorrectales. Para ello propone unas normas en el uso de la terminologa interna-
cional, en el manejo de los distintos especmenes (biopsia endoscpica, polipectoma, reseccin
endoanal y pieza de reseccin segmentaria) y en el esquema diagnstico a seguir por el pat-
logo. Su finalidad es que el informe histopatolgico ofrezca la informacin til, precisa y estan-
darizada que es necesaria para una comunicacin adecuada y clara entre clnicos y patlogos
en orden a establecer una uniformidad en los procesos diagnstico y de estadificacin.

Palabras claves: Adenocarcinoma colorrectal, carcinoma colorrectal, adenoma colorrectal,

neoplasia epitelial digestiva, displasia epitelial, estadificacin tumoral, protocolo, colon, recto,
intestino grueso.

Protocol and systematized information in histopathological reporting

for colorectal carcinoma and related conditions
SUMMARY

This protocol is the result of a multidisciplinary consensus among pathologists, digestive physi-
cians, surgeons and oncologists from the same hospital. It is based on a review of relevant scienti-
fic literature and on the professional experience in order to achieve the greatest effectiveness in the
diagnosis and the best appropriateness in the management of adenomas and colorectal adenocar-
cinomas. Guidelines are proposed for the use of international terminology, proper handling and dis-
section of various types of specimens (endoscopic biopsy, polypectomy, transanal disk excision and
segmental resection) and the surgical pathology report. It is intended that the histopathologic report
could offer clinically completeness, useful, accurate and standardized information, necessary for an
adequate and clear communication between clinicians and pathologists in order to achieve unifor-
mity in methodologic approach to diagnostic and tumoral staging of colorectal neoplasms.

Key Words: Colorectal adenocarcinoma, colorectal adenoma, digestive epithelial neoplasm,

epithelial dysplasia, tumoral staging, protocol, colon, large bowel, rectum.

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La incidencia del carcinoma colorrectal va
en aumento progresivo y su atencin hospitala-
ria se ha incrementado notablemente en los
ltimos aos. En el Registro de Tumores del
Hospital 12 de Octubre constan 352 carcino-
mas colorrectales nuevos registrados con
fecha de diagnstico en el ao 2000. El alto
nmero de asistencias motiv la revisin del
protocolo hospitalario de este carcinoma de
1997 para su puesta al da por la Subcomisin
de Tumores Digestivos de este hospital. Como
parte de este protocolo el captulo de Anatoma
Patolgica que aqu se expone est desarrolla-
do para producir la mejor informacin histopa-
Fig. 1: Seguimiento de pacientes con plipos (adeno-
mas) colorrectales.
Nota 1: Displasia es la caracterstica histolgica que defi-
ne un plipo como adenomatoso (=Adenoma). La displa-
sia puede ser de alto grado, lo que es equivalente a car-
cinoma in situ o nivel 0 de Haggitt.
Nota 2: En pacientes con plipo nico (<5 mm), de his-
tologa tubular y localizacin distal (sigma y recto): indivi-
dualizar.
Nota 3: Ver protocolo de Carcinoma sobre Adenoma.
Suspensin del seguimiento:
Pacientes con 75-80 aos, en ausencia de comorbilidad.
Pacientes en los que el riesgo es mayor que el bene-
ficio potencial y en los que parezca improbable que el
seguimiento prolongue la supervivencia del paciente.
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tolgica posible en el espcimen analizado uti-
lizando unas normas de manejo y uso de
nomenclatura uniformes.
Los nuevos conocimientos y los cambios en
la teraputica del cncer colorrectal, como la
endoscopia quirrgica, la radioterapia preope-
ratoria o la escisin endoanal, han producido
nuevos tipos de especmenes a estudiar por el
patlogo. La disponibilidad en el laboratorio de
anticuerpos para la demostracin inmunohisto-
qumica de protenas codificadas por genes
permite actualmente detectar mutaciones de
genes reparadores de microsatlites y por tanto
identificar cnceres hereditarios, con lo que el
patlogo se ve obligado a ofertar esta informa-
cin adicional en determinados tipos de adeno-
carcinoma colnico.
El manejo de las piezas de polipectoma
debe ser preciso y estandarizado y la nomen-
clatura a emplear en las lesiones borderline
(carcinoma in situ-displasia epitelial, carcinoma
intramucoso, etc.) exacta. El patlogo debe
conocer las exploraciones o actuaciones que
condiciona su diagnostico. La Subcomisin de
Tumores Digestivos de este hospital ha disea-
do algoritmos para el seguimiento de pacientes
con adenomas colorrectales y de pacientes con
carcinoma sobre adenoma que se muestran en
las figuras 1 y 2. Es evidente que la uniformidad
del uso terminolgico y su interpretacin correc-
ta por los clnicos exige una labor de acuerdo
entre stos y los patlogos. En la literatura
actual se proponen nuevas terminologas mor-
folgicas para los hasta ahora llamados adeno-
mas y carcinomas colorrectales. Es de especial
inters la clasificacin de Viena (1) para los
tumores epiteliales del tubo digestivo por su
concepto globalizante de la neoplasia epitelial
digestiva que incluye ms cientficamente ade-
nomas y carcinomas en una misma entidad,
sealando el carcter continuo, sin lmite biol-
gico entre benignidad y malignidad, de la neo-
plasia de la mucosa colnica. Esta nomenclatu-
ra unificadora tiene el inconveniente de que el
mismo trmino de neoplasia epitelial intramuco-
sa tiene comportamiento biolgico distinto en
estmago, donde la invasin de la lmina pro-
pia es un carcinoma invasivo, que en colon,
donde la invasin de la lmina propia es un car-
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cinoma no invasivo. Ello produce confusin,

especialmente entre los clnicos, por lo que se
decidi seguir con la nomenclatura de uso ya
implantado, precisndola claramente en este
protocolo.
El protocolo est estructurado para que la
consulta del mismo sea en funcin del tipo de
espcimen anatmico que la asistencia pro-
porciona al patlogo y a cuyo material tisular
deben aplicrsele las normas, definiciones y
manejo apropiados. El lector encontrar en
cada epgrafe: 1) el requerimiento de la mni-
ma informacin clnica a constatar en la peti-
cin de estudio histopatolgico necesaria para
conseguir 2) los objetivos pretendidos con ese
estudio del espcimen considerado, 3) los tr-
minos que debe utilizar el informe anatomopa-
tolgico, 4) el manejo histopatolgico en el
laboratorio, 5) el esquema diagnstico que
puede seguir y 6) las notas pertinentes que
son especficas para ese tipo de espcimen.
Fig. 2: Seguimiento de pacientes con carcinoma sobre
Su finalidad es ofrecer la informacin precisa a adenoma.
los clnicos y a los patlogos en orden a una * Datos de enfermedad residual (cualquiera de las
uniformidad del proceso diagnstico y de la siguientes):
estadificacin. Carcinoma pobremente diferenciado.
La gua conceptual es la llamada secuencia Nivel 4 o nivel desconocido de Haggitt.
plipo-cncer (adenoma-cncer). La displasia El carcinoma es cercano al borde de reseccin
(<2 mm). En plipos menores de 1 cm: individua-
epitelial es el marcador morfolgico de que una
lizar.
lesin colorrectal es de tipo neoplsico prema- Invasin vascular o linftica.
ligno. Los adenomas se caracterizan morfolgi- ** En pacientes con riesgo quirrgico algo se valorar
camente por la displasia epitelial entendida la electrofulguracin del plipo y/o el tratamiento
como un conjunto de dismorfias de las clulas radioterpico.
epiteliales (hipercromatismo, alta proporcin
ncleo - citoplasma, etc.) que revisten las gln-
dulas o criptas colorrectales y el epitelio de (carcinoma intramucoso) no signifique todava
superficie. Estas alteraciones del epitelio colo- carcinoma invasivo o infiltrante ya que concep-
rrectal suceden inicialmente por encima de la tualmente no es posible todava la metastatiza-
membrana basal y mientras estn confinadas cin. El criterio indispensable para denominar
sobre ella definen la transformacin adenoma- carcinoma invasivo (adenocarcinoma colorrec-
tosa que puede llegar a denominarse carcino- tal con posibilidad de haber metastatizado) es
ma in situ cuando la displasia es de alto gra- la demostracin de clulas epiteliales neoplsi-
do. Histognicamente, las clulas displsicas cas en la submucosa, es decir ms all de la
pueden llegar a adquirir capacidad invasiva de muscularis mucosae. Existe, por tanto, una
la lmina propia o mesnquima que sostiene el situacin o fase intermedia de transicin entre
epitelio glandular. En esta fase es posible la una lesin adenomatosa benigna y una lesin
denominacin de carcinoma (adenocarcinoma) invasiva de la submucosa claramente maligna.
intramucoso. Sin embargo, la carencia anatmi- Esta situacin incluye los diagnsticos histopa-
ca de vasos linfticos en la lmina propia de la tolgicos de carcinoma in situ y de carcinoma
mucosa del colon hace que tal denominacin intramucoso.

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Colina F, Ibarrola C
1. NORMAS GENERALES PARA
EL ESTUDIO HISTOPATOLGICO
DE CUALQUIER TIPO DE ESPECIMEN
CON POSIBLE ADENOCARCINOMA
COLORRECTAL
Informacin clnica necesaria
Todos los especimenes tisulares obtenidos
tras cualquier procedimiento quirrgico, endos-
cpico o mixto debern remitirse al servicio de
Anatoma Patolgica acompaados de una hoja
de peticin de estudio en la que se har constar
siempre la siguiente informacin demogrfica y
clnica:
A) Identificacin del paciente (nombre y dos
apellidos, nmero de historia y de seguridad
social, edad, fecha de nacimiento y sexo).
B) Mdico y Servicio responsables.
C) Fecha del procedimiento.
D) Historia relevante: carcinoma o adenoma
previo, hallazgos relevantes de imagen, endos-
cpicos o quirrgicos, historia de poliposis ade-
nomatosa familiar, de sndrome de cncer here-
ditario no polipsico, historia familiar de polipo-
sis hamartomatosa, enfermedad inflamatoria
idioptica.
E) Diagnstico clnico.
F) Procedimiento: diagnstico, curativo,
paliativo.
G) Tcnica de obtencin de la muestra: biop-
sia, polipectoma (completa, incompleta, frag-
mentada), reseccin quirrgica (colectoma total
o parcial, hemicolectoma, reseccin anterior
baja, amputacin abdominoperineal, reseccin
endoanal, reseccin de metstasis).
H) Nmero de especimenes, cada uno de
ellos identificado por su localizacin anatmi-
ca. Segn el tipo de muestra se irn detallan-
do en los siguientes apartados los datos clni-
cos de importancia para la correcta evaluacin
y correlacin clinicopatolgica de cada especi-
men.
Objetivo
Producir la mejor informacin histopatolgica
posible.
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Terminologa
Neoplasia: proliferacin celular autnoma. La
estirpe celular en la que se origina la clula neo-
plsica divide a las neoplasias en: epiteliales
(epitelio escamoso, glandular, neuroendocrino),
mesenquimales, melanocticas y linfoides. Estas
neoplasias sern a su vez benignas, de maligni-
dad incierta o malignas.
Neoplasia benigna: proliferacin celular
autnoma no metastatizante.
Adenoma: neoplasia benigna del epitelio
glandular.
Neoplasia maligna: proliferacin celular
autnoma metastatizante cuya historia natural
puede llevar a la muerte.
Carcinoma: neoplasia maligna epitelial.
Adenocarcinoma: neoplasia maligna del epi-
telio glandular.
Neoplasia (tumor) maligna indiferenciada:
proliferacin celular autnoma maligna en la que
pticamente el patlogo no tiene certeza de si se
trata de un carcinoma, linfoma, tumor neuroen-
docrino maligno, melanoma o sarcoma. El estu-
dio inmunohistoqumico y de microscopa elec-
trnica puede ser de utilidad en estos casos para
determinar la estirpe celular del tumor.
2. ESPECMENES DE BIOPSIAS
ENDOSCPICAS
Informacin clnica necesaria
El Servicio de Gastroenterologa deber remi-
tir cada toma con su localizacin anatmica con-
venientemente nominada en envase y en peti-
cin de informe anatomopatolgico. En este lti-
mo debern constar siempre la sospecha
diagnstica clnica, el tamao de la lesin y la
morfologa (plipo pediculado/ssil, masa vege-
tante, ulcerada, de aspecto infiltrativo etc).
Objetivo
El diagnstico del tipo de lesin:
Lesin no neoplsica (inflamatoria, plipo
inflamatorio, plipo hamartomatoso, plipo juve-
nil o de retencin, otros).
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal
Lesin neoplsica no objeto de este proto-
colo (leiomioma, tumor del estroma gastrointesti-
nal, carcinoide...etc.).
Lesin neoplsica epitelial benigna: adeno-
ma (plipo adenomatoso).
Lesin neoplsica epitelial de malignidad
incierta (carcinoma al menos in situ o al menos
intramucoso).
Lesin epitelial maligna: Carcinoma (adeno-
carcinoma) invasivo.
Terminologa
Displasia epitelial: es la lesin microscpica
premaligna del epitelio que tapiza las glndulas
(en su situacin intraglandular anatmica, es
decir por encima de la membrana basal de la
glndula). Consiste en un aumento en la prolife-
racin de las clulas epiteliales, con anomalas
en su tamao y desproporcin ncleo-citoplasma
(atipia citolgica), disminucin o ausencia de
produccin de mucina y seudoestratificacin de
sus ncleos que pueden llegar a aparecer deso-
rientados respecto a la membrana basal (prdida
de la polaridad). El nmero de mitosis aumenta y
pueden llegar a ser atpicas. Estos cambios celu-
lares se acompaan de cambios en la configura-
cin arquitectnica de las glndulas. Las dismor-
fias celulares y arquitectnicas irn aumentando
en grado de intensidad segn el epitelio vaya
adquiriendo un mayor estatus premaligno, es
decir una mayor posibilidad o capacidad de con-
vertirse finalmente en maligno.
La displasia puede por tanto graduarse de la
siguiente forma:
Displasia leve: Los ncleos son elongados
pero uniformes (no pleomrficos) y conservan su
polaridad. En general, la seudoestratificacin
nuclear no alcanza una altura ms all de la
mitad-tres cuartos basales de la longitud de las
clulas. Las mitosis son infrecuentes y general-
mente no atpicas. Los tbulos son relativamen-
te uniformes en forma y tamao.
Displasia moderada: Mayor seudoestratifi-
cacin y nmero de mitosis, sin prdida o mni-
ma alteracin de la polaridad nuclear.
Displasia intensa: Hay desproporcin
ncleo-citoplasmtica intensa, los ncleos son
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grandes, muestran pleomorfismo y la seudoes-
tratificacin nuclear ocupa todo el espesor del
epitelio. Las mitosis son numerosas y pueden
ser atpicas. Hay mayor desorganizacin en la
arquitectura de los tbulos con mayor variacin
en sus tamaos, formas afiladas y protusiones
en los mismos.
Otra clasificacin ms utilizada actualmente
(2-4) es la de:
Displasia de bajo grado (incluira las displa-
sias leve y moderada).
Displasia de alto grado (displasia intensa;
neoplasia intraepitelial de alto grado; carcinoma
in situ; adenocarcinoma in situ).
Adenoma (plipo benigno neoplsico o
plipo adenomatoso): Neoplasia benigna del
epitelio glandular que se caracteriza por la dis-
plasia epitelial, lo que le confiere el significado de
lesin premaligna. La neoplasia suele ser
macroscpicamente un plipo (que puede ser
pediculado o ssil) aunque puede tambin ser
plana o deprimida. Adems de una proliferacin
epitelial tambin proliferan la glndulas en las
que asienta este epitelio y lo hacen en forma de
tbulos o vellosidades (papilas). Se distinguen
tres tipos histolgicos de adenomas segn el
patrn predominante de crecimiento de las gln-
dulas en forma de tbulos, vellosidades (proyec-
ciones digitiformes finas de la lmina propia
revestidas por el epitelio displsico) o mixto. En
los tres tipos puede haber grados comparables
de displasia.
Tipos histolgicos de adenomas:
Tubular.
Velloso (ms del 50% de componente velloso).
Tubulovelloso (20-25% al 50% de compo-
nente velloso).
Carcinoma intramucoso (adenocarcinoma
intramucoso): las clulas epiteliales atpicas
infiltran la lmina propia (= estroma de la muco-
sa), pero no afectan a la muscularis mucosae.
Carcinoma al menos in situ o al menos
intramucoso (neoplasia epitelial papilar
correspondiente al menos a un ...): Este tr-
mino se utiliza cuando existe la sospecha clnica
(por el tamao grande de la lesin, ulceracin
etc) y del patlogo (carcinoma in situ o intramu-
coso extenso con gran atipia citolgica, carcino-
ma intramucoso pobremente diferenciado) de
Colina F, Ibarrola C
que pueda haber reas de carcinoma invasivo en
una zona no biopsiada de la lesin. A veces, al no
incluir la biopsia la presencia de submucosa o al
ser una biopsia de tamao pequeo, el patlogo
no puede hacer un diagnstico de carcinoma
invasivo pero tiene una alta sospecha de que
ste existe en un rea adyacente no biopsiada.
Adenocarcinoma: Neoplasia epitelial glan-
dular maligna con capacidad metastsica, es
decir aquella en la que las clulas epiteliales
neoplsicas penetran ms all de la muscularis
mucosae alcanzando al menos la submucosa.
Manejo histopatolgico
Las muestras deben remitirse en formol.
Cada muestra (fragmentos de un envase) se
incluir en una cpsula diferente.
Informe anatomopatolgico
Respecto al adenoma: En el informe anato-
mopatolgico bipsico se har constar siempre el
tipo histolgico de adenoma y el grado de displa-
sia cuando esta sea intensa (carcinoma in situ) ya
que puede conllevar una actitud de seguimiento y
teraputica diferentes (figuras 1 y 2).
Respecto al adenocarcinoma: Consideramos
opcional dar el grado de diferenciacin y el tipo
histolgico en biopsia, siempre aclarando que se
refieren a la muestra recibida y que pueden
variar en la pieza escisional. No obstante, es
importante hacer constar si se trata de un carci-
noma pobremente diferenciado-indiferenciado y
la invasin vascular (angiolinftica = venosa o
linftica) cuando se encuentre en la biopsia de
un adenoma potencialmente resecable por va
endoscpica ya que estos datos pueden en este
caso cambiar la actitud teraputica.
Notas pertinentes
La biopsia representa slo un muestreo de la
lesin, por lo que obviamente el estudio histol-
gico no puede excluir otros patrones de creci-
miento (tubular/velloso), un grado diferente de
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displasia (bajo /alto), la malignidad o un grado
diferente de diferenciacin histolgica de un car-
cinoma en las reas no muestreadas. Ser el cl-
nico con ayuda del patlogo el que saque con-
clusiones sobre la actitud que debe seguirse
atendiendo al tamao y caractersticas de la
lesin y al tipo de muestreo realizado.
La biopsia endoscpica es exigible, excepto
en pacientes intervenidos de urgencia ya que: a)
descubre o confirma que existe un carcinoma
colorrectal, b) aporta datos para elegir el tipo de
ciruga cuando sea necesaria, c) permite la
correlacin entre la histologa al diagnstico y la
histologa en la pieza de reseccin, d) permite
valorar la eficacia de la toma endoscpica y del
estudio anatomopatolgico.
3. PIEZAS DE POLIPECTOMA
ENDOSCPICA
Informacin clnica necesaria
El Servicio de Gastroenterologa deber remi-
tir cada toma en envases separados con su loca-
lizacin anatmica convenientemente reseada
en el envase y en la peticin de informe anato-
mopatolgico. En esta peticin se harn constar
siempre los siguientes datos: tamao del plipo,
localizacin anatmica, tipo ssil o pediculado,
reseccin juzgada completa o incompleta, inci-
dencias (reseccin fragmentada, prdida intraco-
lnica de plipos o fragmentos).
Objetivos
En la polipectoma de un adenoma los objeti-
vos sern valorar:
A) El tipo histolgico (tubular/tubulovelloso/ve-
lloso).
B) El grado de displasia (informar si hay dis-
plasia de alto grado-carcinoma in situ o carcino-
ma intramucoso = nivel 0 de Haggitt).
C) La presencia de adenocarcinoma, el nivel
de invasin profunda de este (niveles de Haggitt
1-4), su grado de diferenciacin histolgica (ver
apartado 4) y la presencia de invasin vascular o
linftica.
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal
D) El grado de proximidad o la afectacin de
los bordes o de la base de reseccin quirrgica
por el carcinoma in situ, intramucoso o por el
adenocarcinoma.
Terminologa e invasin
Niveles de invasin de Haggitt: Para la
determinacin del nivel de infiltracin de un car-
cinoma en un adenoma se utilizarn los criterios
de Haggitt RC et al. complementados con los de
Wilcox GM et al. (5,6) (ANEXO 1) basados en:
A) La morfologa macroscpica del adenoma:
Pediculado: el plipo tiene un tallo (pedcu-
lo) fibrovascular (el tallo puede ser corto o largo).
El adenoma puede dividirse en zonas: cabeza,
cuello, tallo y base de implantacin quirrgica.
Ssil: displasia epitelial en un rea de
mucosa protruyente con una amplia base de
implantacin.
Plano.
Deprimido.
B) El nivel de invasin profunda del carcino-
ma (Haggitt):
En un adenoma pediculado se distinguen nive-
les 0, 1, 2, 3, 4. En un adenoma ssil, plano o
deprimido slo son posibles los niveles 0 y 4.
Carcinoma no invasor:
Nivel 0: carcinoma confinado en la mucosa
del plipo (incluye el trmino displasia de alto
grado carcinoma in situ y el trmino carcinoma
intramucoso).
Carcinoma invasor precoz:
Nivel 1: invasin de la cabeza del plipo
(submucosa de la cabeza del plipo invadida)
Nivel 2: invasin del cuello del plipo (sub-
mucosa del cuello del plipo invadida)
Nivel 3: invasin del tallo del plipo (submu-
cosa del tallo del plipo invadida)
Carcinoma invasor:
Nivel 4: invasin de la submucosa de la pared
colnica.
Nivel desconocido : en algunos plipos no
resulta posible aislar la base de reseccin quirr-
gica. Puede establecerse el diagnstico histopa-
tolgico de invasin de la submucosa pero no es
posible valorar la profundidad de la invasin
(polipectoma fragmentada, fragmentos de ade-
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nomas planos o vellosos o ssiles,...etc) es decir
lo que se desconoce es si est o no infiltrada la
pared colnica (nota: no se desconoce el lugar
de implantacin del plipo en el clon).
Los trminos empleados en esta estadifica-
cin quedan definidos a continuacin:
Carcinoma no invasor: las clulas epiteliales
con displasia intensa no atraviesan la muscularis
mucosae por lo que no puede metastatizar dada
la ausencia anatmica de capilares linfticos en
la mucosa colnica: Corresponden al Nivel 0 y se
subdividen en: a) Displasia epitelial intensa (dis-
plasia de alto grado; neoplasia intraepitelial de
alto grado; carcinoma in situ; adenocarcinoma in
situ): la atipia epitelial es intraglandular y, por tan-
to, por encima de la membrana basal. b) Carci-
noma intramucoso (adenocarcinoma intramuco-
so-neoplasia intramucosa): las clulas epiteliales
atpicas infiltran la lmina propia (= estroma de la
mucosa), pero no alcanzan la muscularis muco-
sae (supra-muscularis mucosae).
Carcinoma invasor precoz (early invasor
carcinoma-EIC): Neoplasia epitelial glandular
maligna desarrollada en un adenoma pediculado
que: 1) invade y supera la muscularis mucosae
del plipo y 2) con el borde de reseccin del pli-
po libre de carcinoma. Corresponde a los Niveles
1, 2, y 3 de Haggitt y su concepto es el de ade-
nocarcinoma confinado completamente en el
plipo resecado. El riesgo de neoplasia maligna
residual es menor del 10% (Wilcox GM et al.) (6).
Carcinoma invasor: Neoplasia epitelial glan-
dular maligna que ha penetrado a travs de la
muscularis mucosae alcanzando al menos la
submucosa de la pared colnica. Corresponde al
menos a un nivel 4 de Haggitt.
Plipo maligno: Es un trmino que se utiliza
para denominar tanto a los adenomas que con-
tienen algn foco de adenocarcinoma, como a
aquellos cuya cabeza ha sido sustituida comple-
tamente por adenocarcinoma (denominados
estos ltimos carcinomas polipoides). El prons-
tico no difiere entre estos dos casos.
Manejo histopatolgico
Tallado correcto: a) medidas y resear si vie-
ne completa o fragmentada, b) incluir la base del
Colina F, Ibarrola C
tallo del plipo (base quirrgica) en cpsula dis-
tinta del resto del tejido o bien resear en la des-
cripcin macroscpica si no ha sido posible ais-
larla, c) corte sagital medio que incluya el tallo
restante, c) cortes seriados a su derecha e
izquierda hasta incluir todo el material remitido.
Informe anatomopatolgico
Se seguir el siguiente esquema:
Ej.: Pieza de polipectoma colorrectal (a
....cm) con adenocarcinoma colorrectal nivel 1
(Haggitt), bien diferenciado, sobre adenoma
tubular. Base quirrgica libre de infiltracin neo-
plsica.
Ej.: Pieza de polipectoma colorrectal (a... cm)
con /adenocarcinoma colorrectal nivel 3/(Hag-
gitt), bien diferenciado, sobre adenoma tubular.
El adenocarcinoma queda a menos de 2 mm de
la base de reseccin quirrgica.
Ej.: Pieza de polipectoma colorrectal frag-
mentada (a... cm) con adenocarcinoma colorrec-
tal nivel desconocido (Haggitt) sobre adenoma
tubular. Dada la fragmentacin de la muestra no
ha sido posible determinar el nivel de profundidad
de la invasin (de 1 a 4) del adenocarcinoma.
Notas pertinentes
El riesgo de recidiva local y de metstasis es
muy bajo si el carcinoma es invasor precoz y
aumenta considerablemente si el carcinoma es
invasor de la pared colorrectal.
Son pacientes de alto riesgo (3,5,7) de enfer-
medad residual aquellos carcinomas (excluyen-
do el nivel 0) en adenomas con:
1. Carcinoma cercano a la base de reseccin
(a menos de 2mm) o en el mismo borde quirrgi-
co o ms de nivel 3.
2. Carcinoma en vasos linfticos o venas.
3. Carcinoma pobremente diferenciado.
4. Carcinoma en plipo ssil (nivel 4 de Haggitt).
5. Cualquier caso de escisin endoscpica
incompleta.
En estas situaciones se recomienda resec-
cin subsiguiente o seguimiento endoscpico
estrecho y bipsico peridico segn decisin
REV ESP PATOL
individualizada, especialmente si la ampliacin
de la reseccin exige una amputacin abdomi-
noperineal.
Respecto al adenocarcinoma: Constar el
tipo histolgico y el grado de diferenciacin.
Tambin constar, cuando se observe, la perme-
acin tumoral vascular (venosa o linftica).
4. PIEZAS CONVENCIONALES
DE RESECCIN QUIRRGICA
DE ADENOCARCINOMA
Informacin clnica necesaria
Los Servicios Quirrgicos informarn en la
peticin de informe anatomopatolgico del tipo
de intervencin practicada (resecciones seg-
mentarias, colectomias derecha/izquierda/trans-
versa/pancolectoma, sigmoidectomias, resec-
ciones rectales anteriores bajas y resecciones
abdominoperineales) y si el proceder quirrgico
tiene objetivo curativo o paliativo. En el caso de
proceder paliativo que no exija reseccin de la
neoplasia, remitirn muestra tisular para tipar
morfolgicamente el tumor en orden a una pos-
terior teraputica oncolgica.
Objetivo
El estudio histopatolgico valora si el cirujano
ha resecado completamente el tumor (estado de
los bordes quirrgicos proximal, distal y del mar-
gen quirrgico lateral = radial) y determina los
siguientes tems del tumor:
A) Tamao tumoral (en 3 ejes): dos medidos
en superficie endoluminal y el tercero en el espe-
sor mximo de infiltracin parietal macroscpica.
B) Tipo histolgico: siguiendo la clasificacin
de la OMS (ANEXO 2 y definiciones).
C) Grado de diferenciacin histolgica del
adenocarcinoma (2) (cuando un adenocarcinoma
tenga una diferenciacin heterognea el grado se
basar en el componente menos diferenciado):
Bien diferenciado (grado1): ms del 95%
del tumor forma glndulas.
Moderadamente diferenciado (grado 2): un
50-95% del tumor forma glndulas.
80
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal
Pobremente diferenciado (grado 3): menos
del 50% del tumor forma glndulas.
Otra clasificacin (2,8) divide los grados de
diferenciacin del adenocarcinoma en:
De bajo grado (equivale a los bien y mode-
radamente diferenciados).
De alto grado (equivale a los pobremente
diferenciados y a los indiferenciados).
D) Invasin de venas en la grasa peritumo-
ral: El muestreo tumoral habitual ofrece siem-
pre la visualizacin de un nmero suficiente de
venas de la grasa peritumoral para su valora-
cin.
E) Estadio (extensin de la enfermedad:
localizada, regional, diseminada):
Nivel profundo de infiltracin (afecta a
submucosa, a muscular propia, a grasa perivis-
ceral, sobrepasa la serosa, infiltra otro rgano
por contigidad).
Presencia de metstasis ganglionares
(enfermedad regional).
Metstasis a distancia (enfermedad dise-
minada).
Se utilizarn las clasificaciones p-TNM (9,10)
(ANEXO 3) y de Astler-Coller Modificado (11)
(ANEXO 4). El patlogo realizar una estadifica-
cin con los datos de los que dispone (p-TNM).
El clnico podr modificarla con el conjunto glo-
bal de datos del paciente (c-TNM).
Terminologa (2)
Adenocarcinoma (convencional): se refiere
a la forma habitual de la neoplasia maligna del
epitelio glandular colnico.
Adenocarcinoma mucinoso (= coloide):
ms del 50% de la lesin est formada por lagos
de mucina extracelular. Estos contienen epitelio
maligno formando acinos, tiras epiteliales o clu-
las sueltas. Se asocia con frecuencia a inestabi-
lidad de microsatlites (ver apartado 7).
Adenocarcinoma de clulas en anillo de
sello: mas del 50% de las clulas neoplsicas
muestran abundante mucina intracelular (clulas
en anillo de sello) independientemente de que
pueda tambin haber lagos de mucina extracelu-
lar. Algunos muestran inestabilidad de microsa-
tlites (ver apartado 7).
81
Carcinoma adenoescamoso: Aquel que
muestra caractersticas de carcinoma epidermoi-
de y de adenocarcinoma, bien en reas separa-
das del mismo tumor o bien entremezcladas.
Para esta denominacin debera haber ms de
un foco ocasional de diferenciacin escamosa.
Carcinoma medular: Se caracteriza por una
sbana de clulas malignas con ncleo vesicu-
lar, nucleolo prominente y citoplasma eosinfilo
abundante rodeadas por un infiltrado linfocitario
intenso. Es una variante rara que se asocia inva-
riablemente a inestabilidad de microsatlites y
que tiene mejor pronstico que el carcinoma
pobremente diferenciado e indiferenciado.
Carcinoma indiferenciado: Aquel tumor
maligno epitelial sin ninguna evidencia de dife-
renciacin ms all de la propiamente epitelial
(sin diferenciacin glandular, escamosa, ni neu-
roendocrina). Estos tumores son genticamente
distintos y se asocian tpicamente con inestabili-
dad de microsatlites.
Manejo histopatolgico
DESCRIPCIN MACROSCPICA:
a) Localizacin.
b) Tipo macroscpico: polipoide (exoftico),
pediculado o ssil; ulcerado (solucin de conti-
nuidad en su superficie); infiltrativo (engrosa-
miento y rigidez de un segmento de la pared
colorrectal) o combinacin de los anteriores.
c) Tamao en cm:
Dimetro mximo en superficie ej.: 5 cm
4 cm.
Porcentaje del permetro de la circunfe-
rencia colnica que ocupa.
Grosor mximo (desde la superficie lumi-
nal al punto de mayor profundidad de infiltracin
macroscpica).
d) Descripcin (color, consistencia, perfora-
cin etc. )
e) Distancia al borde de reseccin quirrgico
(proximal, distal) ms prximo. En resecciones
abdmino-perineales debe especificarse la dis-
tancia del tumor hasta la lnea pectnea.
f) Punto de mayor penetracin profunda en la
pared especificando si el tumor atraviesa la sero-
Colina F, Ibarrola C
sa (=peritoneo visceral) y/o si llega al margen
radial (=margen quirrgico de la grasa que que-
da ms cercano al punto de mayor penetracin
en profundidad del tumor) e indicando la distan-
cia del tumor al margen radial (necesariamente
en los carcinomas rectales) (ver notas).
Exmenes especiales:
En piezas que incluyan la reflexin peritoneal
(reseccin anterior baja, amputacin abdomino-
perineal) se har constar si el tumor se encuen-
tra en el segmento de colon peritonealizado, en
el no peritonealizado (y la distancia a la reflexin
peritoneal) o en la zona de transicin entre un
segmento y otro.
En piezas de amputacin abdominoperineal o
de reseccin anterior baja de recto se indicar si
la reseccin del mesorrecto es completa (margen
liso e intacto sin defectos en su superficie mayo-
res de 5 mm de profundidad) o incompleta (defec-
tos ms profundos que permiten visualizar la
capa muscular propia). Los detalles de esta eva-
luacin pueden encontrarse en: http://www.ual-
berta.ca/~rmclean/tme.htm.
MUESTRO SISTEMTICO
a) Al menos cinco cortes del tumor (interfase
con colon no tumoral, puntos de mxima pene-
tracin de su relacin con el margen radial y
con el peritoneo). El margen radial se pintar
con tinta china cuando sea necesario.
b) Bordes quirrgicos proximal y distal.
c) Otros plipos o lesiones.
d) Todos los ganglios linfticos de la grasa
perivisceral (12) (la linfadenectoma regional
incluir habitualmente 12 o ms ganglios linfti-
cos).
Informe anatomopatolgico
Se seguir el siguiente esquema:
Ej: Pieza de reseccin anterior baja con ade-
nocarcinoma colorrectal B3 (Astler-Coller), bien
diferenciado, que sobrepasa la serosa. Sin evi-
dencia de metstasis en los 10 ganglios linfti-
cos aislados. Bordes quirrgicos y margen radial
libres de neoplasia. p-T4N0Mx.
82
REV ESP PATOL
Ej: Pieza de amputacin abdominoperineal
con adenocarcinoma colorrectal C2 (Astler-
Coller), bien diferenciado, que infiltra la grasa
perivisceral afectando al margen radial. Metasta-
tiza en 5 de los 7 ganglios linfticos aislados.
Bordes quirrgicos proximal y distal libres de
neoplasia. p-T3N2Mx.
Ej.: Pieza de reseccin anterior baja con adeno-
carcinoma colorrectal B2 (Astler-Coller), bien dife-
renciado, que infiltra la grasa perivisceral sin llegar
al margen radial ni a la serosa. Sin evidencia de
metstasis en los 12 ganglios linfticos aislados.
Bordes quirrgicos libres de neoplasia. p-T3N0Mx.
Notas pertinentes
La estadificacin de Astler-Coller modificada y
la del p-TNM en el colon no especifican como
deben estadificarse los implantes peritoneales a
distancia. En este protocolo se decide incluirlos
como metstasis y por tanto como Estadio D de
Astler-Coller y M1 de p-TNM. En el caso de
metstasis en otros rganos se consideraran
como tales (p-M1) las comprobadas por estudio
citolgico o histolgico. Es optativo en la laparoto-
ma hacer estudio citolgico del lquido libre o del
lavado peritoneal. Si este es positivo para clulas
malignas se considerar que se trata al menos de
un Estadio B3 de Astler-Coller y T4 de p-TNM.
El trmino de margen circunferencial y el
de margen lateral se han utilizado como sin-
nimo de margen radial (14) y tambin para refe-
rirse a los bordes de reseccin mucosos (per-
metro) de las piezas de reseccin endoanal (4).
Decidimos por ello evitar estos trminos que
pueden dar lugar a interpretaciones equvocas.
La importancia del estado del margen radial y
de la distancia del tumor a este margen se ha
estudiado y admitido en el carcinoma rectal por el
momento, si bien se recomienda tambin su valo-
racin en el resto de los especmenes (7,13,14).
Las recomendaciones de un grupo de trabajo
amplio (2) respecto a los tipos histolgicos son
las siguientes: a) no realizar, por convenio, el gra-
do histolgico en el carcinoma medular; b) que en
el adenocarcinoma mucinoso la asignacin de un
grado histolgico no est clarificada y puede ser
inapropiada, c) que el adenocarcinoma mucinoso
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal
y el de clulas en anillo de sello se han conside-
rado por convenio pobremente diferenciados
pero que actualmente son necesarios estudios
adicionales de inestabilidad de microsatlites
(MSI-H) para encontrar una relacin del grado
histolgico con el pronstico ya que carcinomas
con MSI-H pueden tener mejor pronstico.
Los factores que han sido definitivamente pro-
bados como pronsticos (7) son p-TNM, presen-
cia de tumor residual en un procedimiento con fin
curativo y la invasin vascular y/o linftica. Tam-
bin estn suficientemente probados como facto-
res pronsticos el grado histolgico, el estado del
margen radial en especmenes no peritonealiza-
dos y la presencia de tumor residual tras terapia
neoadyuvante. Parecen prometedores en cuanto
a valor pronstico, aunque aun no suficientemen-
te probados el tipo histolgico, las caractersticas
histolgicas asociadas a inestabilidad de micro-
satlites (respuesta linfoide peritumoral, tipo his-
tolgico mucinoso y medular), el alto grado de
inestabilidad de microsatlites y la configuracin
del borde tumoral (infiltrativo versus expansivo).
5. PIEZAS (BIOPSIAS Y RESECCIONES
QUIRRGICAS) EN LAS QUE EST
INDICADA LA RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA
El tratamiento preoperatorio con quimiorradio-
terapia tiene como finalidad reducir el tamao del
tumor rectal y tratar de conseguir que la posterior
exresis quirrgica preserve el esfnter anal. Se
incluiran en el protocolo aquellos adenocarcino-
mas de recto diagnosticados mediante biopsia,
resecables, en estadio T3 o T4 N0-2 M0 precisa-
do por ultrasonografa endorrectal, situados en la
mitad inferior del recto y que requieren amputa-
cin abdominoperineal al diagnstico.
Informacin clnica necesaria
A) BIOPSIA PRE-RADIOTERAPIA
Los servicios quirrgicos o mdicos informa-
rn en la peticin de informe anatomopatolgico
de que se trata de un paciente candidato a trata-
miento con radioterapia preoperatoria.
83
Ser exigible la biopsia con un diagnstico
confirmatorio de adenocarcinoma colorrectal
antes de proceder al tratamiento de radioterapia.
B) PIEZA DE RESECCIN POST-
RADIOTERAPIA
Los servicios quirrgicos informarn en la
peticin de informe anatomopatolgico si el pro-
ceder quirrgico tiene objetivo curativo o paliati-
vo, la localizacin del tumor (si es necesario se
sealar la localizacin con un punto de sutura)
y el estadio c-TNM preradioterapia. Se avisar al
patlogo previamente al envo en fresco e inme-
diato de la pieza post-reseccin quirrgica.
Objetivo
El objetivo y el protocolo son los mismos que
los de la pieza de reseccin convencional.
El nido tumoral ms profundo determinar el
nivel profundo de invasin en la estadificacin p-
TNM (ANEXO 3) y de Astler-Coller Modificada
(ANEXO 4).
Se indicar en el apartado de observaciones
la cantidad aproximada que ha quedado de
tumor (grado de regresin tumoral) siguiendo el
mtodo de Mandard et al. (15) (ANEXO 5) que
fue diseado para los carcinomas epidermoides
esofgicos postradioterapia.
Manejo histopatolgico
DESCRIPCIN MACROSCPICA
Se seguir el mismo esquema que el seguido
en la piezas de reseccin convencional (ver
apartado 4)
MUESTRO SISTEMTICO
a) Teir con tinta china la parte profunda
(margen radial) de la pieza.
b) Colocar la pieza orientada en una superfi-
cie plana (corcho o cartn) y unirla a sta (con
alfileres) para su correcta fijacin en formol.
Colina F, Ibarrola C
c) Tras fijacin, mapeo de la zona tumoral.
En los casos en los que no se identifique el tumor
o en los que sus lmites con respecto al margen
radial no se distingan bien, puede ser necesaria
la inclusin completa de toda la zona sospecho-
sa para estudio histolgico.
Informe anatomopatolgico
Se seguir el siguiente esquema:
Ej.: Pieza de reseccin de segmento de recto
tras radioterapia preoperatoria con carcinoma
rectal B2 (Astler-Coller), moderadamente dife-
renciado, que invade grasa perivisceral sin
alcanzar el margen radial. Ausencia de metsta-
sis en los 13 ganglios linfticos aislados. Bordes
quirrgicos proximal y distal libres de neoplasia.
Cambio fibroso post-radioterapia moderado (gra-
do de regresin tumoral 3). p-T3N0Mx. Ver infor-
me histopatolgico previo cuyo diagnostico fue
adenocarcinoma rectal (informe nmero:......).
Ej.: Pieza de reseccin de segmento de recto
tras radioterapia preoperatoria con ausencia de
carcinoma residual. Metstasis de adenocarcino-
ma en 1 de los 7 ganglios linfticos aislados.
Cambio fibroso post-radioterapia intenso (grado
de regresin tumoral 1). p-T0N1Mx. Ver informe
histopatolgico previo cuyo diagnostico fue ade-
nocarcinoma rectal (informe nmero:...).
Notas pertinentes
Puede existir dificultad en encontrar micros-
cpicamente el adenocarcinoma o incluso no
encontrarlo. Encontrndolo puede haber incerti-
dumbre en la valoracin del grado de diferencia-
cin histolgica y en la estadificacin debido a
los efectos de la radioterapia (provocar fibrosis
y atipia celular o alteracin de la diferenciacin y
del tipo histolgico del tumor).
6. PIEZAS DE RESECCIN ENDOANAL
La indicacin ms aceptada para la escisin
local en el adenocarcinoma de recto sera para
aquellos tumores a menos de 10 cm de la lnea
84
REV ESP PATOL
dentada, menores de 4 cm, que ocupen menos
del 40% de la circunferencia rectal y que sean por
ecografa rectal T1 o T2 sin evidencia de ganglios
sospechosos ni de metstasis a distancia.
Informacin clnica
Los Servicios Quirrgicos remitirn la pieza
en fresco inmediatamente tras la ciruga avisan-
do al patlogo. Deber informarse de si el proce-
der es curativo o paliativo. Cuando la finalidad
sea curativa, el cirujano deber remitir la pieza
orientada con puntos de sutura indicando los
bordes de reseccin mucosos (4): proximal o las
12 horas (1 punto), lateral derecho o las 3 horas
(2 puntos), distal o las 6 horas (3 puntos) y late-
ral izquierdo o las 9 horas (4 puntos).
Objetivo
El protocolo que debe aplicarse es el mismo
que para las piezas convencionales, teniendo en
cuenta que la pieza no incluir todo el espesor
de la pared colnica y que con estas piezas no
se remiten ganglios.
Manejo histopatolgico
a) Teir con tinta china los bordes de resec-
cin mucosos y la parte profunda (margen radial)
de la pieza.
b) Colocar la pieza orientada en una superfi-
cie plana (corcho o cartn) y prenderla a esta
(con alfileres) para su correcta fijacin en formol.
c) Una vez fijada en formol, realizar seccio-
nes finas paralelas en el sentido de las agujas
del reloj que incluyan los bordes de reseccin
mucosos (desde las 12 horas pasando por las 3,
las 6 y las 9 horas) y el margen profundo (radial)
(4). Segn el tamao de la pieza, del tumor y la
distancia de ste a los bordes de reseccin
mucosos puede ser posible realizar otro procedi-
miento de tallado (procedimiento convencional
tomando los bordes de forma tangencial cuando
estn a distancia del tumor y el margen radial
perpendicularmente).
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal
Informe anatomopatolgico
Ej.: Pieza de reseccin endoanal con adeno-
carcinoma rectal bien diferenciado, que infiltra la
muscular propia alcanzando el margen de resec-
cin radial (muscular propia). Bordes quirrgicos
proximal, distal y laterales libres de neoplasia.
Ej.: Pieza de reseccin endoanal con adeno-
carcinoma rectal bien diferenciado, que infiltra
la muscular propia sin atravesarla ni llegar al
margen de reseccin radial (grasa perivisceral).
Bordes quirrgicos proximal, distal y laterales
libres de neoplasia.
Notas pertinentes
En el informe anatomopatolgico se especi-
ficar si el margen radial corresponde a capa
muscular o a la grasa perivisceral. Se indicar
si el tumor llega o dista menos de 2 mm del
mismo.
7. ESPECIMENES CON SOSPECHA
DE CARCINOMA COLORRECTAL
HEREDITARIO NO POLIPSICO (CCHNP)
El CCHNP es autosmico dominante con alta
penetrancia. El 80-90% de los pacientes con
este sndrome desarrolla carcinoma colorrectal,
que tpicamente ocurre en la 4. y 5. dcada. En
el 60% de los casos el carcinoma est situado en
el colon proximal y frecuentemente es de tipo
mucinoso-coloide, medular y a veces de clulas
en anillo de sello. En al menos un 35% de los
casos se asocia otro carcinoma colorrectal sin-
crnico o metacrnico. La prevalencia de adeno-
mas en estos pacientes parece tambin estar
aumentada. Suelen desarrollarse en una edad
ms temprana de la habitual y mostrar un com-
ponente velloso y mayor grado de displasia. Su
distribucin no parece tener predileccin por el
colon proximal.
Un 50-70% de los pacientes con este sndro-
me (1-5% de los carcinomas colorrectales) tie-
nen un alto nivel de inestabilidad de microsatli-
tes (MSI-H), es decir no funcionan los genes
reparadores del DNA (reparan mutaciones que
85
se producen con frecuencia en unas secuencias
de DNA llamadas microsatlites). Esta inestabili-
dad puede tambin observarse en un 10-15% de
los carcinomas colorrectales espordicos (2,3).
La literatura sugiere que los carcinomas colo-
rrectales con MSI-H tienen mejor pronstico,
aunque mayor probabilidad de padecer otro car-
cinoma posteriormente.
Objetivo
El estudio histopatolgico descubre o confir-
ma que existe un carcinoma colorrectal, valora si
el cirujano ha resecado completamente el tumor
(estado de los bordes quirrgicos proximal, distal
y del margen quirrgico radial) y determina los
factores pronsticos importantes del tumor (ver
apartado 4).
A corto plazo se pretende realizar sistemti-
camente el estudio de MSI-H por inmunohisto-
qumica en los adenocarcinomas resecados en
hemicolectoma derecha que son los que ms
frecuentemente se asocian al sndrome de
CCHNP.
Inmunohistoqumicamente pueden detec-
tarse ya algunas de las mutaciones (inactiva-
cin) que se producen en los genes reparado-
res de microsatlites. Pueden detectarse, al
menos, hMLH1 (human MutL homlogo 1) y
hMSH2 (human mutS homlogo 2) que forman
parte de una familia de al menos 6 genes repa-
radores (hMSH3, hMSH6, hPMS1, hPMS2).
Las mutaciones de hMLH1 y/o hMSH2 consti-
tuyen el 80-90% de las mutaciones observa-
das en los pacientes con el sndrome CCHNP
que tienen MSI-H y el resultado inmunohisto-
qumico parece tener alta sensibilidad y espe-
cificidad (16,17).
Manejo histopatolgico
El protocolo que debe aplicarse en la pieza es
el mismo que en las piezas convencionales.
El estudio de inestabilidad de microsatlites
(MSI-H) por inmunohistoqumica se realiza a par-
tir de una muestra de tejido fijado en formol e
incluido en parafina (anti-MLH1 y anti-MSH2,
Colina F, Ibarrola C
Zymed Laboratories inc., San Francisco, CA). Se
elegir una muestra del tumor a ser posible en su
transicin con la mucosa no tumoral, ya que esta
proporciona un control interno a la tcnica. Un
tumor puede tener inactivacin de hMLH1, de
hMSH2 o de ambos. Se considera que un tumor
tiene inactivacin de hMSH2 o/y de hMLH1 y por
tanto inestabilidad de microsatlites cuando hay
una ausencia total de tincin nuclear en las clu-
las tumorales. Una tincin positiva nuclear del
epitelio no tumoral adyacente, de clulas estro-
males o de linfocitos sirve como control interno
positivo y es requerida para una correcta evalua-
cin (16,17).
Notas pertinentes
La literatura sugiere que tambin debera rea-
lizarse el estudio a cualquier adenocarcinoma
resecado independientemente de su localizacin
anatmica (aunque la inestabilidad de microsat-
lites en carcinomas del lado izquierdo es referida
como muy infrecuente).
Tambin puede detectarse MSI-H en adeno-
mas (alrededor de un 60% de adenomas en este
sndrome CCHNP tienen MSI-H).
8. ESPECIMENES EN EL SEGUIMIENTO
TRAS LA RESECCIN
DEL ADENOCARCINOMA COLORRECTAL
Objetivo
Diagnstico del tipo de lesin en:
A) BIOPSIA POST-CIRUGA (biopsias endos-
cpicas de seguimiento):
De otras lesiones polipoides (ver aparta-
dos 2 y 3).
De la zona anastomtica:
Recidiva de adenocarcinoma si/no.
Transformacin adenomatosa (displasia).
B) PIEZA DE REINTERVENCIN:
Carcinoma metacrnico (ver apartado 4).
Carcinoma colorrectal residual: el carcino-
ma se observ en la pieza de reseccin previa
en un borde quirrgico o en el margen radial o en
implantes a distancia.
86
REV ESP PATOL
9. ESPECIMENES CON POLIPOSIS
ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
A) BIOPSIA
Objetivo
El diagnstico bipsico tiene dos objetivos:
a) Confirmar el carcter adenomatoso de los
mltiples plipos que puedan objetivarse en la
endoscopia y valorar la presencia de carcinoma
en alguno de ellos.
b) Establecer una sospecha del inicio de la
enfermedad si en el estudio histolgico del colon
de un paciente se objetiva un adenoma unicrpti-
co, bicrptico o tricrptico (displasia en una nica
cripta glandular, en dos criptas o en tres) en una
mucosa de apariencia macroscpica normal (3).
En la prctica, la presencia de ms de un ade-
noma unicrptico en el coln es exclusiva de esta
enfermedad (2).
B) PIEZA DE RESECCIN
Objetivo
Evaluar el nmero de adenomas colorrecta-
les (la PAF clsica mostrar 100 o ms adeno-
mas, aunque el nmero depender de la edad a
la que se evale el colon y hay una forma ate-
nuada con menos de 100 adenomas) (2) e
investigar si hay transformacin a carcinoma en
algn adenoma, aplicando el protocolo del carci-
noma convencional.
Manejo histopatolgico
Evaluacin macroscpica: en cualquier pieza
con plipos debern contarse o hacer un clculo
aproximado del nmero (ej.: contar el nmero
exacto si son menos de 10-20, especificar si son
entre 20-50, o si son ms de 100 y con ello
incontables por su gran nmero).
Muestreo sistemtico: el tallado de estos
especimenes deber realizarse con un dibujo de
la pieza marcando en el mismo la localizacin de
las muestras que se han tomado para estudio
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal
histolgico en orden a hacer posible retomar
mas cortes adyacentes a estas zonas si resulta-
sen con diagnstico de malignidad (necesarios
para determinar el nivel de invasin ms profun-
do). El muestreo deber ser extenso incluyendo,
por supuesto, cualquier rea sospechosa de
malignidad, todos los plipos mayores de 1,5 cm
y las zonas de mayor densidad de afectacin por
la poliposis. Se aislarn y estudiarn siempre los
bordes quirrgicos y los ganglios linfticos.
Cuando se descubra un carcinoma invasivo en
algn plipo se realizar el estudio referido en el
apartado 4.
10. ESPECIMENES CON ENFERMEDAD
INFLAMATORIA IDIOPTICA
INTESTINAL (EIII) Y DIAGNSTICO
DE DISPLASIA EPITELIAL
A) BIOPSIA
La displasia se clasifica como se refiere en el
apartado 2 en displasia de bajo grado y de alto
grado. Tambin es correcto emplear una tercera
categora de displasia que es el llamado cam-
bio indefinido para displasia (=displasia indeter-
minada) cuando se observen cambios epiteliales
sospechosos aunque insuficientes para afirmar
con seguridad que se trata de una displasia
(3,4). Ocurre generalmente en un contexto de
mucosa con actividad inflamatoria y regenera-
cin intensas. Algunos autores (4) proponen
aadir al diagnstico de cambio indefinido para
displasia el calificativo de probablemente infla-
matorio, probablemente displsico o desconoci-
do, si bien esta subcategorizacin puede ser
muy subjetiva por lo que no es aceptada por
todos los autores (4).
La displasia asociada a lesin (lcera, este-
nosis) o masa (DALM) implica mayor probabili-
dad de que exista ya adenocarcinoma. Puede
ser imposible distinguir una DALM de un ade-
noma incidental (2,3). Si se demuestra displasia
tambin en la mucosa no polipoide de alrededor
o en cualquier otra localizacin del colon hay
que considerar que debe tratarse de displasia
en el contexto de EIII y no de adenoma inciden-
tal (3).
87
B) PIEZA DE RESECCIN
En primer lugar hay que intentar localizar el
rea o segmento en la que se diagnostic la dis-
plasia por biopsia e incidir ms en el muestreo de
la misma para buscar lesin en esta zona. El
tallado de estos especmenes debe realizarse
con un dibujo de la pieza marcando en el mismo
la localizacin de las muestras que se han toma-
do para estudio histolgico en orden a hacer
posible retomar mas cortes adyacentes a estas
zonas si resultasen con diagnstico de maligni-
dad (necesarios para determinar el nivel de inva-
sin ms profundo). El muestreo deber ser
extenso incluyendo, por supuesto, cualquier rea
sospechosa de malignidad.
11. PIEZAS DE RESECCIN DE
METSTASIS DE ADENOCARCINOMA
COLORRECTAL EN HGADO
Objetivo
Confirmar que se trata de metstasis, contabili-
zar el nmero de ndulos metastsicos y determi-
nar si han sido resecados en su totalidad. Se valo-
rar que el tumor es compatible con un origen en
su adenocarcinoma colorrectal por las caractersti-
cas morfolgicas (glndulas revestidas por epitelio
similar al intestinal, frecuente necrosis asociada) y
comparando con el tumor primitivo de la pieza de
reseccin colorrectal. Si existiesen dudas de que el
origen de la tumoracin es en su carcinoma colo-
rrectal se proceder a realizar estudio inmunohis-
toqumico para intentar esta confirmacin.
Manejo histopatolgico
Se evaluar el tamao de la lesin y su dis-
tancia a bordes de reseccin quirrgicos. Se tin-
tarn estos bordes cuando la lesin quede prxi-
ma a ellos y se tomarn cortes representativos
de la lesin, de su transicin con el parnquima
no tumoral y con los vasos adyacentes y de su
relacin con el borde quirrgico. Se tomarn sec-
ciones de los pedculos vasculares que se obser-
ven en el borde quirrgico.
Colina F, Ibarrola C
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88
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23: 1248-55.
ANEXO 1
ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE
A NIVELES DE INFILTRACIN
DEL CARCINOMA EN LOS ADENOMAS
PEDICULADOS Y SESILES (5)
2004; Vol. 37, n. 1 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma colorrectal

ANEXO 2 que el ndulo tenga la forma y contorno

CLASIFICACIN DE LA OMS DE LOS compatibles con un ganglio. Si el ndulo
CARCINOMAS COLORRECTALES (excludos es de contorno irregular se clasifica en la
los tumores neuroendocrinos) categora T y en este caso tambin se
considera que hay invasin venosa V1
Adenocarcinoma colorrectal convencional (invasin venosa microscpica) o V2, si
Adenocarcinoma mucinoso (coloide) macroscpicamente era visible.
Carcinoma de clulas en anillo de sello La extensin directa del tumor primario a
Carcinoma epidermoide un ganglio linftico se considera como
Carcinoma adenoescamoso metstasis en este.
Carcinoma medular La metstasis de cualquier ganglio linfti-
Carcinoma indiferenciado co que no sea regional se clasificar
Otras variantes de carcinoma: sarcomatoide, como metstasis a distancia (p-M).
pleomrfico (de clulas gigantes), coriocarci-
noma, de clulas claras, de clulas madre pM - Metstasis a distancia
(stem), rico en clulas de Paneth (carcinoma MX Las metstasis a distancia no pueden ser
de la clula crptica) valoradas.
Carcinoide-Adenocarcinoma mixto M0 Ausencia de metstasis a distancia.
Otros: Carcinosarcoma M1 Presencia de metstasis a distancia.

ANEXO 3 ANEXO 4
CLASIFICACIN p-TNM DE CLASIFICACIN DE ASTLER-COLLER
LOS ADENOCARCINOMAS MODIFICADA (Gunderson & Sosin)
COLORRECTALES (sexta edicin, 2002)
A: Mucosa o submucosa.
pT - Tumor primario B: B1 Llega a muscular propia sin sobrepasarla.
TX No es posible valorar el tumor primario. B2 Llega a subserosa (o grasa perivisceral)
T0 No hay evidencia de tumor primario. sin sobrepasar la serosa.
Tis Carcinoma in situ o intramucoso. B3 Afectacin de rganos adyacentes o que
T1 El tumor invade submucosa. sobrepase la serosa.
T2 El tumor invade muscular propia. C: C1 = B1 + ganglios positivos regionales.
T3 El tumor sobrepasa la muscular propia e inva- C2 = B2 + ganglios positivos regionales.
de la grasa perivisceral (subserosa o el tejido C3 = B3 + ganglios positivos regionales.
periclico o perirrectal no peritonealizado). D: Metstasis a distancia.
T4 El tumor invade directamente (a travs de la
serosa) otros rganos o estructuras y /o per- CORRELACIN DE LA CLASIFICACIN
fora el peritoneo visceral. ASTLER-COLLER MODIFICADA (ACM)
Y p-TNM
pN Ganglios linfticos regionales ACM A = T1 N0 MX-0
NX Los ganglios no pueden ser valorados.
N0 Ausencia de metstasis ganglionares. ACM B1 = T2 N0 MX-0
N1 Metstasis en 1 a 3 ganglios. ACM B2 = T3 N0 MX-0
N2 Metstasis en 4 o ms ganglios. ACM B3 = T4 N0 MX-0
Un ndulo tumoral (sin contacto aparente ACM C1 = T2 N1-2 MX-0
con el tumor primario) en la grasa perivis- ACM C2 = T3 N1-2 MX-0
ceral, sin evidencia de tejido de ganglio ACM C3 = T4 N1-2 MX-0
linftico residual, se clasifica como una
metstasis en ganglio linftico siempre ACM D = T X-4 NX-2 M1

89
Colina F, Ibarrola C REV ESP PATOL

ANEXO 5
GRADO DE REGRESIN TUMORAL EN PIEZAS RESECADAS TRAS RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA (tomado de Mandard AM et al. Cancer 1994; 73: 2680)

90