Ana Rita Cruz Efeitos imediatos da tcnica de

desrotao do atlas de
Rocabado e do SNAG C1/2 de
Mulligan na amplitude do teste
de flexo-rotao em indivduos
com cefaleia cervicognica

Um ensaio clnico aleatrio

Dissertao de Mestrado em Fisioterapia

Relatrio de Projecto de Investigao

Abril, 2011


II
 Relatrio do Projecto de Investigao apresentado para cumprimento dos
requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Fisioterapia, rea de
especializao em Fisioterapia em Condies Msculo-Esqulticas realizada sob a
orientao cientfica do Prof. Doutor Eduardo Brazete Cruz.

Apoio financeiro prprio

III
IV
 Declaro que este Relatrio de Projecto de Investigao o resultado da minha
investigao pessoal e independente. O seu contedo original e todas as fontes
consultadas esto devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia.

O candidato,

____________________

Setbal, 28 de Abril de 2011

Declaro que este Relatrio de Projecto de Investigao se encontra em

condies de ser apresentado a provas pblicas.

O orientador,

____________________

Setbal, 28 de Abril de 2011

V
VI
 Ao meu marido, pela colaborao, ajuda e coragem

VII
VIII
 AGRADECIMENTOS

A realizao desta investigao foi possvel graas colaborao e apoio de vrias

pessoas. Assim sendo, guardo este espao para poder tornar este agradecimento
intemporal.

Queria comear por agradecer ao meu marido, Francisco, por tudo o que fez por
mim. A sua colaborao, o apoio e incentivo incansvel que me proporcionou. A
coragem que me deu, manteve-me motivada. O ombro amigo que nunca me faltou,
mesmo nos momentos em que o desespero e cansao dominaram a mente e o corpo. A
pacincia e compreenso quando o stress e mau humor imperavam. Por mais palavras
que use, no serei capaz de expressar o meu agradecimento. Obrigada Kiko, do fundo do
corao.

Ao meu orientador, Eduardo Cruz, por ter acreditado em mim, mesmo perante o
meu silncio. Obrigada pela ajuda, conselhos e pela busca incessante de melhorias. No
s na realizao desta investigao, mas ao longo de todo o mestrado. Obrigada por me
ter ajudado a crescer, como pessoa e como profissional.

Ao colega Toby Hall, pela cedncia do equipamento de avaliao, mas acima de

tudo pelos conselhos e partilha de conhecimento. Foi e uma fonte de inspirao e um
modelo a seguir.

grande amiga Maria, por todo o apoio, carinho, motivao e companhia nesta
longa jornada. Pelas palavras de incentivo e por ter sido o meu brao direito em muitas
ocasies.

Aos meus pais, sogros, irmo, cunhadas... pelas palavras de apoio e incentivo.

A todos os colaboradores do estudo, tanto participantes como fisioterapeutas,

pelo tempo disponibilizado e pelo contributo valioso para a concretizao desta
investigao.

Agradeo, tambm, aos Departamentos de Fisioterapia da Escola Superior de

Sade do Vale do Ave e da Escola Superior de Sade do Vale do Sousa e seus
respectivos coordenadores, pela cedncia de instalaes e apoio institucional.

IX
X
 EFEITOS IMEDIATOS DA TCNICA DE DESROTAO DO
ATLAS, DE ROCABADO, E DO SNAG C1/2, DE MULLIGAN, NA
AMPLITUDE DO TESTE DE FLEXO-ROTAO, EM
INDIVDUOS COM CEFALEIAS CERVICOGNICAS: UM
ENSAIO CLNICO ALEATRIO
CRUZ, ANA RITA
Background: A cefaleia cervicognica uma forma comum de dor de cabea, que tem
sido associada existncia de uma disfuno das estruturas da coluna cervical superior.
Estudos recentes mostram uma grande incidncia dessa disfuno a nvel de C1-C2,
avaliada pelo teste de flexo-rotao. Vrios terapeutas manuais, como Brian Mulligan e
Mariano Rocabado, tm sido sugerido tcnicas de tratamento para este tipo de disfuno.
Contudo, a evidncia acerca da efectividade dessas tcnicas escassa.
Desenho do estudo: Foi efectuado um ensaio clnico aleatrio, duplamente cego,
composto por trs fases: pr-interveno, interveno e ps-interveno.
Objectivos: Avaliar e comparar os efeitos imediatos de duas tcnicas de Terapia Manual
Ortopdica (SNAG C1/2 de Mulligan e tcnica de desrotao do atlas de Rocabado), na
amplitude de movimento de rotao do segmento vertebral C1-C2, em indivduos com
histria de cefaleia cervicognica e com limitao no teste de flexo-rotao. As tcnicas
de tratamento foram usadas de forma isolada, em comparao a um grupo placebo.
Mtodos: Uma amostra de 60 indivduos, com cefaleia cervicognica e limitao do teste
de flexo-rotao, foram aleatoriamente distribudos por trs grupos: SNAG C1/2 de
Mulligan, tcnica de desrotao do atlas de Rocabado e grupo placebo. O outcome
primrio foi a amplitude de movimento obtida no teste de flexo-rotao, que foi medido
antes e imediatamente aps a interveno.
Resultados: Imediatamente aps a interveno, a amplitude verificada no teste de
flexo-rotao aumentou 21.8 (DP, 4.68) no grupo submetido ao SNAG C1/2 de
Mulligan, 15 (DP, 5.07) no grupo em que foi aplicada a tcnica de desrotao do atlas de
Rocabado e 0.65 (DP, 0.67) no grupo placebo. Uma ANOVA modelo misto, 2 por 3,
revelou efeito principal significativo do tempo (p<.001) e grupo (p<.001), assim como
uma interaco significativa entre grupo e tempo (p<.001), relativamente varivel
amplitude do teste de flexo-rotao. Estes resultados indicam que as diferenas
verificadas entre os grupos eram dependentes do momento de avaliao. Uma
comparao mltipla post hoc revelou que quer as tcnicas de Mulligan, quer de Rocabado,
produziram efeitos significativamente maiores que a interveno placebo na amplitude de
movimento do teste de flexo-rotao (p<.001 e p=.001, respectivamente). No entanto,
no se verificou uma diferena significativa no que diz respeito efectividade de ambas
as tcnicas de Terapia Manual Ortopdica aplicadas (p=.42).
Concluso: Esta investigao sugere que as duas tcnicas de Terapia Manual Ortopdica
avaliadas produziram efeito clnica e estatisticamente significativo na amplitude do teste
de flexo-rotao. No entanto, no se verificaram diferenas entre as duas tcnicas, no
que diz respeito ao seu efeito no ganho de amplitude de movimento. Os resultados
obtidos fornecem evidncia preliminar sobre a efectividade de ambas as intervenes no
tratamento da reduo de amplitude de movimento em indivduos com histria de
cefaleia cervicognica.

XI
Palavras Chave: Cefaleia, coluna cervical, Terapia Manual Ortopdica, ensaio clnico,
Mulligan, Rocabado

XII
 IMMEDIATE EFFECTS OF A ROCABADOS ATLAS
DEROTATION TECHNIQUE AND A MULLIGANS C1/2
SUSTAINED NATURAL APOPHYSEAL GLIDE (SNAG) IN THE
FLEXION-ROTATION TEST RANGE, IN CERVICOGENIC
HEADACHE PATIENTS: A RANDOMIZED CONTROLLED
TRIAL

CRUZ, ANA RITA

Background: Cervicogenic headache is a common form of headache arising from
dysfunction in structures of the upper cervical spine. Recent studies have shown a high
incidence of C1/2 dysfunction, evaluated by the flexion-rotation test (FRT). Several
manual therapists have suggested different approaches to manage that dysfunction, such
as Brian Mulligan and Mariano Rocabado. However, the evidence of the effectiveness of
those manual techniques is anedoctal.
Design: Randomized double blinded controlled trial with three phases: pre-intervention,
intervention and post-intervention.
Objectives: To determine and compare the immediate effects of two manual therapy
techniques (Mulligans SNAG C1/2 and Rocabados atlas derotation technique) in the
range of motion of C1-C2 vertebral segments, in cervicogenic headache patients and with
limitation on the flexion-rotatoin test. The treatment techniques were used as single
treatments against a placebo group.
Methods: A sample of 60 subjects with cervicogenic headache and FRT limitation were
randomly allocated into one of three groups: Mulligans C1/2 SNAG, Rocabados atlas
derotation technique or placebo group. The primary outcome was the flexion rotation
test range, which was measured before and immediately after the intervention.
Results: Immediately after the application of the interventions, FRT range increased by
21.8 (SD, 4.68) for the Mulligans C1-2 SNAG group, 15 (SD, 5.07) for the Rocabados
atlas derotation technique and 0.65 (SD, 0.67) for the placebo group. A 2-by-3 mixed-
model ANOVA a significant main effect of time (p<.001) and group (p<.001), as well as
a significant interaction between group and time (p<.001) for the variable FRT range.
These results indicate that group differences were dependent on time. A pairwise post
hoc comparison revelad that both the Mulligan and Rocabado techniques produced
significantly more effect on FRT range of motion than the placebo intervention (p<.001
and p=.001, respectively). However, there was not a significant difference between the
effectiveness of the two manual therapy techniques (p=.42).
Conclusion: This investigations findings suggest that both Mulligans C1/2 SNAG and
Rocabados atlas derotation techniques produced a clinically and statistically significant
effect on FRT range, but there were no changes between the two techniques in their
effectiveness. These results provide preliminary evidence for the efficacy of both manual
therapy techniques in the management of individuals with cervicogenic headache and
FRT limitation.
Key Words: Headache, cervical spine, manual therapy, clinical trial, Mulligan, Rocabado

XIII
XIV
 NDICE

Introduo ................................................................................................................ 1

Reviso da literatura ................................................................................................ 5

Cefaleias ...................................................................................................... 5

Descrio da Cefaleia Cervicognica ...................................................... 6

Neuroanatomia ............................................................................ 6

Sinais e Sintomas ......................................................................... 7

Caractersticas de Diagnstico ................................................... 8

Dados de Prevalncia .................................................................. 8

Problemtica do Diagnstico .................................................................. 9

Teste de Flexo Rotao como forma de avaliao ............................. 12

Terapia Manual Ortopdica como forma de tratamento .................... 14

Sustained Natural Apophyseal Glides .................................................... 15

Tcnica de Desrotao do Atlas ............................................................. 17

Metodologia ............................................................................................................. 21

Questes em investigao e formulao de hipteses ......................... 21

Desenho do Estudo .................................................................................. 22

Amostra ...................................................................................................... 23

Determinao do tamanho da amostra .................................... 25

Recrutamento da amostra .......................................................... 25

Aleatorizao e distribuio pelos grupos ............................... 26

Questes ticas .......................................................................................... 27

Instrumentos .............................................................................................. 28

Cervical Range of Motion Device ............................................. 28

Questionrio de avaliao do ndice de Cefaleia .................... 29

XV
 Protocolo de avaliao da mobilidade C1-C2 ......................... 29

Estudo de Fiabilidade Intra-Observador ................................. 32

Protocolo de Interveno ........................................................................ 34

Grupo I : SNAG C1/2 ............................................................... 36

Grupo II: Tcnica Desrotao Atlas ........................................ 36

Grupo III: Interveno Placebo ................................................ 38

Estudo Piloto ............................................................................................. 39

Procedimentos / Recolha de dados ....................................................... 40

Anlise dos Dados ..................................................................................... 41

Apresentao dos resultados ................................................................................. 43

Dados Scio-Demogrficos da Amostra ................................. 43

Anlise das caractersticas dos grupos ...................................... 44

Anlise dos resultados da exposio ......................................... 44

Discusso dos Resultados ...................................................................................... 51

Consideraes gerais ................................................................................. 51

Anlise do Teste-Reteste .......................................................................... 54

Anlise do Estudo Experimental ............................................................ 55

Limitaes do Estudo ............................................................................... 63

Concluso ................................................................................................................. 65

Bibliografia ............................................................................................................... 67

Lista de Figuras ........................................................................................................ 77

Lista de Tabelas ....................................................................................................... 79

Apndices ................................................................................................................. i

Apndice A: Questionrio seleco da amostra .................................... iii

Apndice B: Consentimento Informado ................................................ ix

Apndice C: Folha de registo TFR .......................................................... xii

XVI
 Apndice D: Outputs do PASW Statistics .............................................. xvii

Anexos ...................................................................................................................... xxv

Anexo 1: Critrios IHS ............................................................................. xxvii

Anexo 2: ndice de Cefaleia ................................................................ xxxiii

XVII
XVIII
LISTA DE ABREVIATURAS

CCG Cefaleia Cervicognica

TFR Teste de Flexo-Rotao

SNAG Sustained Natural Apophyseal Glide

ICC ndice do Coeficiente de Correlao

SEM Erro Standard de Medio

MDC Diferena Mnima Detectvel

XIX
XX
1. INTRODUO

Em contexto clnico, os fisioterapeutas encontram muitos utentes com cefaleias,

principalmente quando so causadas por uma leso crneo-cervical (Hall et al., 2007;
Sjaastad, 2008; Hong, Lai, Lin & Chou, 2010; van Duijn J, van Duijn A, & Nitsch, 2007).
Como uma condio que no apresenta uma faixa etria mais prevalente, ningum est
imune a esta desordem, que surge em qualquer etapa da vida (Jull, Sterling, Treleaven &
OLeary, 2008). As cefaleias de origem cervical parecem afectar aproximadamente 2,5%
da populao adulta e contribuem para 15-20% das cefaleias crnicas e recorrentes
(Nilsson, 1995).

Tal como definida pela International Headache Society (IHS)(2004), a cefaleia

cervicognica (CCG) uma dor referida de uma estrutura cervical e sentida numa ou
mais regies da cabea e/ou face. Os principais sintomas observados passam pela dor
de cabea predominantemente unilateral, sem mudar de lado, em combinao com dor
ao nvel da coluna cervical e restrio dos movimentos da mesma (Sjaastad, 1998).

O crescente interesse no estudo das cefaleias, tem providenciado evidncia mais

detalhada sobre os critrios de diagnstico dos diferentes tipos de cefaleias (Bogduk &
Govind, 2009). Todavia, a distino da CCG com outros tipos de cefaleias permanece
controverso, pois as manifestaes clnicas so, muitas vezes, coincidentes (Becker,
2010). Nomeadamente a dor cervical, est presente em 70% dos indivduos com cefaleias
intermitentes e frequentes (Henry et al., 1987). Contudo, a restrio da amplitude dos
movimentos cervicais, principalmente na coluna cervical superior, uma caracterstica
mais particular da CCG. Deste modo, torna-se fundamental a avaliao dos segmentos
vertebrais C1-C2 nos utentes com esta condio clnica (Zito, Jull & Story, 2006). Uma
das formas de avaliao de disfunes ao nvel dos segmentos vertebrais C1-C2 atravs
do teste de flexo-rotao (TFR) (Dvorak, Herdmann, Janssen, Theiler & Grob, 1990).
Este teste foi proposto como forma de avaliao por Hall e Robinson (2004), dado que
apresenta elevada sensibilidade e especificidade na avaliao diferencial de utentes com
CCG e indivduos assintomticos, com enxaqueca com e sem urea e cefaleias mistas
(Ogince, Hall, Robinson, & Blackmore, 2007; Hall, Briffa, Hopper & Robinson, 2010),
assim como na diferenciao de disfuno do nvel vertebral C1/2 e de outros nveis
(Hall, Robinson, Fujinawa, Akasaka & Pyne, 2008).

1
 A Terapia Manual Ortopdica tem sido apontada como uma forma de
tratamento conservador apropriado e benfico em utentes com CCG (Jull et al., 2002;
Bronfort et al., 2004). Brian Mulligan (2010) e Mariano Rocabado (2009), dois experts
nesta rea de especializao da Fisioterapia, sugeriram abordagens de interveno em
utentes com disfuno articular de C1-2 como origem da CCG.

Brian Mulligan sugere a aplicao de uma tcnica manual denominada Sustained

Natural Apophyseal Glide (SNAG) C1/2, com o intuito de restaurar o movimento de
rotao dos segmentos vertebrais C1-C2, nos utentes que manifestavam limitao
substancial do movimento de rotao, avaliado pelo TFR (Mulligan, 2010). O SNAG
C1/2 uma tcnica que promove uma forte mobilizao do segmento C1-C2, que
permitir alcanar o final do movimento activo de rotao na direco afectada, sem
causar dor (Mulligan, 2010; Vicenzino, Hing, Rivett & Hall, 2011). No entanto, at ao
momento, apenas um estudo mostrou que auto-aplicao do SNAG C1/2 tem efeitos
imediatos no ganho de amplitude de rotao dos segmentos C1-2, avaliada pelo TFR
(Hall et al., 2007). At ao presente momento, a tcnica manual no foi alvo de
investigao.

A tcnica de desrotao do atlas, descrita por Mariano Rocabado, foi

desenvolvida com o objectivo de promover o correcto alinhamento de C1. Rocabado
considera que, nos utentes com CCG, existe uma alterao da posio do atlas
relativamente ao xis. Assim, ao solicitar a aco dos msculos oblquo inferior e recto
anterior menor, ir desrodar C1 e promover o correcto funcionamento dos segmentos
C1-C2 (Rocabado, 2009). Apesar desta tcnica ser amplamente utilizada na prtica
clnica, no existe qualquer investigao sobre a sua efectividade, de acordo com a
pesquisa bibliogrfica efectuada.

Assim, o objectivo desta investigao visa avaliar e comparar os efeitos imediatos

de duas tcnicas de Terapia Manual Ortopdica (SNAG C1/2 de Mulligan e tcnica de
desrotao do atlas de Rocabado), na amplitude de movimento de rotao do segmento
vertebral C1-C2, em indivduos com histria de CCG e com limitao no TFR.

A presente investigao foi realizada em indivduos com histria de CCG e com

limitao no TFR. Foi-lhes aplicada uma de trs intervenes, SNAG C1/2, tcnica de
desrotao do atlas ou placebo. Posteriormente aplicao das respectivas intervenes,
foram avaliados, atravs do TFR, os efeitos imediatos das tcnicas aplicadas, na

2
amplitude de movimento de rotao do segmento cervical C1-C2.

Para melhor compreenso da temtica da presente investigao, no captulo

seguinte ser apresentada a reviso da literatura efectuada. Iniciar-se- com o
enquadramento terico das cefaleias e seus diferentes tipos e manifestaes. De seguida,
abordar-se- a condio clnica comum aos participantes do estudo, isto , a CCG.
Dentro deste assunto, explorar-se-o as principais caractersticas de diagnstico, sinais e
sintomas e a problemtica de diagnstico.

Posteriormente, realar-se- a necessidade de recorrer a testes de avaliao fsica,

como forma de auxiliar o diagnstico da CCG, onde se destaca a utilidade do TFR. Este
teste comummente utilizado por vrios fisioterapeutas, nomeadamente, pelos criadores
de tcnicas de Terapia Manual Ortopdica, que visam o tratamento de utentes com esta
disfuno. Por fim, sero apresentadas as duas tcnicas de Terapia Manual Ortopdica
que foram alvo de estudo nesta investigao, isto , o SNAG C1/2 e a Tcnica de
desrotao do atlas. Procurou-se relatar o estado da arte relativo s tcnicas mencionadas,
mostrando a pertinncia na escolha das mesmas, uma vez que, apesar da escassez de
estudos, so tcnicas usadas em contexto clnico pelos fisioterapeutas, relatadas como
bastante efectivas no tratamento da disfuno articular presente em utentes com CCG.

3
4
2. REVISO BIBLIOGRFICA

2.1.CEFALEIAS

As cefaleias so consideradas uma das desordens mais frequentes na sociedade

actual, apresentando uma prevalncia de 66% na populao em geral (Hall, Briffa, &
Hopper, 2008; Zito et al., 2006). Representam uma condio com elevado impacto social
e econmico, alterando, desta forma, tanto a qualidade de vida como a produtividade
laboral (Hall et al, 2010a, Jull et al., 2008; Hall et al, 2008a).

Segundo a IHS (2004), as cefaleias podem ser divididas em primrias ou

secundrias. Nas primrias no h nenhum factor etiolgico determinante para o
aparecimento da cefaleia, enquanto que nas secundrias a cefaleia ocorre com uma
relao temporal a uma desordem qual se atribui o aparecimento de cefaleia (Hall et al,
2008a; Bogduk e Govind, 2009). Apesar da maioria da populao sofrer ocasionalmente
de cefaleias, existem vrios tipos de cefaleias, que variam na incidncia, prevalncia e
durao. A forma mais comum de cefaleias a cefaleia tensional, com uma prevalncia
global de 38%. A enxaqueca aparece com uma prevalncia de 10%, a cefaleia crnica
diria apresenta um valor de 3% e a CCG tem valores de prevalncia compreendidos
entre os 2,5 a 4,1% (Hall et al., 2008a; Sjaastad & Bakketeig, 2008; Zito et al., 2006).
Contudo estes valores de prevalncia no fornecem uma imagem completa dos dfices
associados s diferentes formas de cefaleias, nem incluem outros factores, como a
frequncia dos episdios e a intensidade dos sintomas (Hall et al., 2008a). Apesar do
valor de prevalncia das CCG ser consideravelmente inferior ao das cefaleias tensionais e
das enxaquecas, os utentes com cefaleias de origem cervical referem alteraes
importantes na sua qualidade de vida, assim como uma maior perda da funo fsica,
comparativamente aos utentes que apresentam as outras formas de cefaleias referidas
anteriormente (Hall et al, 2008a; Hong et al., 2010).

As estruturas cervicais sempre foram vistas como potencial fonte de

desenvolvimento de cefaleias. Esta ideia foi mantida durante muitos anos, contudo, a
literatura mais recente mostra que afinal no totalmente concordante sobre o
mecanismo subjacente ao aparecimento de cefaleias na presena de leso de uma
estrutura cervical (Vicent, 2010). Deste modo, Vicent (2010) afirma que importante
reforar a ideia de que a CCG no apenas uma dor na regio cervical, pois as alteraes

5
degenerativas da coluna cervical, presente tanto em adultos como jovens, nem sempre
produzem episdios de dor (Becker, 2010).

2.2. DESCRIO DA CEFALEIA CERVICOGNICA

A IHS (2004) define as cefaleias cervicognicas como dor, proveniente de uma

origem cervical e percebida em uma ou mais regies da cabea e/ou face. Os critrios
de diagnstico definidos na primeira edio do documento The International Classification of
Headache Disorders, elaborado pela IHS, foram utilizados, nos ltimos 15 anos, como os
critrios padro. A segunda edio do mesmo documento reflecte a evoluo e melhoria
na compreenso de alguns tipos de cefaleia, assim como, a identificao de novas formas
de apresentao (Jull, 2006).

A CCG foi classificada pela IHS e responsabilizada por 15% a 20% das cefaleias
crnicas e recorrentes. A sua definio assenta em dor referida para a cabea proveniente
de uma origem a nvel da coluna cervical (Bogduk & Govind, 2009; Fleming, Forsythe &
Cook, 2007).

2.3.1 NEUROANATOMIA

A base neuro-anatmica para o aparecimento de CCG assenta na convergncia

do input aferente das razes nervosas da coluna cervical superior (C1-C3), com os tractos
aferentes do nervo trigmio nos ncleos cervicais do trigmio (trigeminocervical nucleus).
Esta convergncia de input nociceptivo da coluna cervical, resulta da distribuio
sensitiva do nervo trigmio, especialmente do seu ramo oftlmico, que inerva a regio da
testa, tmpora e rbita ocular, assim como das representaes topogrficas a nvel do
corno dorsal dos nervos espinais de C1-C3 (Fleming et al., 2007; Suijlekom, Zundert,
Narouze, Kleef, & Mekhail, 2010; Antonaci et al, 2006; Jull, 2006; Antonaci, Frediksen,
& Sjaastad, 2001). Deste modo, qualquer estrutura inervada pelos nervos espinais de C1,
C2 ou C3 poder estar implicada na etiologia da CCG (Fleming et al., 2007; Antonaci et
al., 2001). Assim, a regio cervical tem imensas estruturas potencialmente causadoras de
dor, que esto propensas a leso, pela sua rica inervao nociceptiva. Estas estruturas
incluem as articulaes zigapofisrias, os discos intervertebrais, os ligamentos, msculos
anteriores e posteriores da regio cervical e a pele. As articulaes zigapofisrias dos trs
segmentos cervicais superiores parecem ser as estruturas mais importante na gerao de

6
dor (Becker, 2010; Fleming et al., 2007; Peterson, 2003; Vicent, 2010; Antonaci et al.,
2006; Antonaci et al., 2001; Hall et al, 2007), contudo, a evidncia mais recente volta a
introduzir controvrsia neste aspecto. O estudo de reviso, elaborado por Vicent (2010)
revela que muitas das leses cervicais, de forma isolada, no so suficientes para originar
uma cefaleia com expressividade, de tal modo que grande parte das leses da coluna
cervical, como espondilose, dor discognica ou radiculopatia cervical, no so
acompanhadas de cefaleias deste tipo. Todavia ser importante lembrar que, apesar das
estruturas cervicais serem fundamentais para a ocorrncia de CCG, talvez o componente
de atingimento cervical no seja suficiente para originar um quadro clnico tpico (Vicent,
2010).

2.3.2 SINAIS E SINTOMAS

Os principais sinais e sintomas da CCG incluem dor de cabea unilateral sem

alternncia de lado, combinada com dor cervical e restrio dos movimentos cervicais
(Hall et al, 2007). Os utentes com esta condio tipicamente reportam descries de dor
maadora, ardor, nusea, sensao de presso, congesto nasal, distrbios visuais e
distrbios auditivos (Richardson, 2009).

O diagnstico clnico das CCG tem por base a histria e a apresentao clnica
do utente, conjuntamente com a avaliao fsica (Jull et al., 2008; Hall et al, 2010a; Hall,
Briffa, Hopper, & Robinson, 2010; Antonaci et al., 2001). Normalmente, neste tipo de
cefaleia, h um efeito marginal da medicao, nomeadamente a ergotamina, sumatriptano
e indometacina, que podero servir como mais um critrio de diagnstico para a
enxaqueca (Jull et al., 2008; Becker, 2010; Vicent, 2010; Antonaci, Bono, & Chimento,
2006). Contudo, queixas relacionadas com o agravamento da cefaleia por actividades
mantidas, como, por exemplo, tempo prolongado em frente ao computador, no so
nicas de um tipo isolado de cefaleia. Este aspecto reala a similaridade de algumas
actividades que agravam as diferentes formas de cefaleia (Hearn & Rivett, 2002; Vicent,
2010; Antonaci et al., 2006).

A CCG , essencialmente, uma cefaleia unilateral, mas pode tambm ocorrer

bilateralmente. A dor, usualmente, inicia na regio cervical e irradia at regio frontal e
temporal e possivelmente at rea supra-orbitria. A dor apresenta um carcter
incmodo, no latejante (non-throbbing). A durao da cefaleia imprevisvel, pois tanto
pode durar algumas horas, como manter-se durante alguns dias. Podem estar presentes

7
logo ao acordar, ou podem comear ou piorar ao longo do dia. O padro dos episdios
de dor varivel, mascarando-se com uma cefaleia crnica de carcter flutuante
(Richardson, 2009; Peterson 2003; Antonaci et al., 2006).

2.3.3 CARACTERSTICAS DE DIAGNSTICO

Os sintomas que sugerem o envolvimento da coluna cervical so essenciais para

o diagnstico. A limitao dos movimentos da coluna cervical e a provocao dos
sintomas atravs de estmulos mecnicos so alguns desses sintomas. As nuseas,
vmitos e fotofobia tambm podero estar presentes, porm, de forma mais ligeira do
que nas enxaquecas (Suijlekom et al., 2010; Peterson, 2003; Jull, 2006; Antonaci et al.,
2006; Antonaci et al., 2001; Vicent, 2010). Este tipo de cefaleia pode comear em
qualquer faixa etria, todavia a frequncia e a intensidade parecem aumentar ao longo do
tempo ou com algum trauma cervical (Peterson, 2003; Richardson, 2009).

Tal como referido anteriormente, Zito et al (2006) tambm concluram que,

atravs da avaliao fsica, a presena de disfuno articular da coluna cervical superior,
diferencia, com 80% de sensibilidade, os indivduos com CCG dos com enxaqueca com
urea e dos indivduos controlo. Este estudo foi realizado numa amostra de setenta e sete
participantes, dos quais vinte e sete foram diagnosticados com CCG, vinte e cinco
apresentavam enxaqueca com urea e vinte e cinco indivduos eram assintomticos. Os
participantes do estudo foram avaliados com o intuito de determinar a presena de
disfunes msculo-esquelticas da coluna cervical. Os resultados revelaram que o grupo
dos indivduos com CCG, apresentam maior restrio do movimento cervical, maior
tendncia para encurtamento muscular assim como um baixo desempenho no teste de
flexo crneo-cervical. Os achados desse estudo esto de acordo com os critrios
musculo-esquelticos definidos pela IHS (2004) e ajudam a definir melhor os mesmos
(Zito et al., 2006).

2.3.4 DADOS DE PREVALNCIA

Quando o diagnstico baseado em caractersticas clnicas e no apenas em

bloqueios anestsicos de um especfico nervo ou faceta articular, a prevalncia das CCG
encontrada por Becker (2010) foi de 4,1% na populao em estudo. No que diz respeito
incidncia, os valores variam entre os 0,7% a 13,8% numa populao de indivduos que
sofrem de cefaleias (Fleming et al., 2007; Zito et al., 2006). Em Portugal, Monteiro (1995)
mostrou que a prevalncia de CCG de 0,4%, tendo por base os critrios de diagnstico

8
da IHS. Contudo ao serem aplicados os critrios de diagnstico1 de Sjaastad et al. (1990),
a taxa de prevalncia sobe para 1% e 4,6%, caso se considerem, respectivamente, todos
ou apenas 5 dos 6 critrios.

Ao contrrio das outras formas de cefaleias, a CCG despertou o interesse de

outros profissionais de sade para alm dos neurologistas. Os fisioterapeutas
especializados em Terapia Manual Ortopdica e os especialistas em dor, acreditam que
so capazes de encontrar a origem da dor a nvel da coluna cervical (Bogduk & Govind,
2009). H evidncia encorajadora de que o tratamento fsico pode ser bem sucedido
como interveno nas CCG (Hall et al., 2008a). A mobilizao passiva ou a manipulao
da coluna cervical parecem ser efectivas na diminuio ou eliminao da ocorrncia de
CCG, intervindo nos sinais e sintomas fsicos (Peterson, 2003).

2.3. PROBLEMTICA DO DIAGNSTICO

Apesar de todo o interesse dos vrios autores no estudo das cefaleias e das suas
diversas formas, h, contudo, um assunto que continua a ser objecto de controvrsia, e
que diz respeito aos seus diagnsticos (Bogduk & Govind, 2009; Jull, 2006).

Sjaastad et al, introduziram pela primeira vez o termo cefaleia cervicognica em

1983. Posteriormente a IHS considerou este tipo de cefaleia como um sub-grupo
distinto. Contudo, apesar de todos os critrios de diagnstico e da classificao definida
pela IHS, o diagnstico da CCG permanece bastante difcil. Este baseia-se
principalmente em sintomas subjectivos, que so, muitas vezes, comuns a vrias formas
de cefaleias (Hong et al., 2010; Jull, 2006; Vicent, 2010; Antonaci et al., 2006). Estudos
sugerem que at 70% dos indivduos com cefaleias frequentes e intermitentes reportam,
tambm, dor cervical (Hall et al., 2007; Vicent, 2010). De facto, a CCG um tipo de
cefaleia secundria, associada a disfuno musculo-esqueltica da regio cervical, que
apresenta um conjunto de sinais e sintomas que so sobreponveis s enxaquecas e s
cefaleias de tenso (Jull et al., 2008; Becker, 2010; Vicent & Luna, 1999).

1
I. Dor unilateral, II. Limitao da amplitude de movimento da coluna cervical, III. Dor provocada por
posies estranhas e mantidas da coluna cervical, IV. Dor provocada ou exacerbada por presso externa ao
nvel das estruturas cervicais/occipitais, V. Queixas dolorosas no ombro ipsilateral, VI. Queixas dolorosas
no membro superior ipsilateral (Sjaastad, 1990)

9
 Becker (2010) props algumas razes para a controvrsia existente no
diagnstico da CCG. Uma dessas razes passa pela maioria dos utentes serem
encaminhados para os neurologistas, contudo, estes especialistas no so peritos na
avaliao da cervical. Para alm disso, a cefaleia de origem cervical menos comum que a
enxaqueca ou a cefaleia tensional. Outro motivo assenta na similaridade de sinais e
sintomas comuns CCG e enxaqueca. Por fim, prope outro aspecto fundamental, que
est relacionado com a aplicao de bloqueios anestsicos. Esta a forma mais adequada
para confirmar o diagnstico de CCG, porm, no est disponvel em todos os centros
clnicos, nem todos os profissionais tm a destreza e percia para os realizar (Becker,
2010; Antonaci et al., 2006; Vicent, 2010).

Um dos maiores desafios na avaliao das cefaleias reside na capacidade de

diferenciao dos diferentes tipos de apresentao. Especialmente, a distino entre CCG
da enxaqueca extremamente complicada, pois os sintomas de uma sobrepe-se aos da
outra, tornando o diagnstico diferencial bastante complexo (Vicent, 2010). Ambas
apresentam semelhanas no que diz respeito unilateralidade da cefaleia, ao maior
predomnio em indivduos do sexo feminino (4:1 rcio sexo feminino para o masculino)
assim como a possibilidade de ocorrncia de nuseas e vmitos (Suijlekom et al., 2010;
Hong et al, 2010; Vicent & Luna, 1999; Antonaci et al, 2001; Vicent, 2010; Richardson,
2009). Diferem na regio de incio dos sintomas, na capacidade de reproduo dos
mesmos e na disfuno msculo-esqueltica associada. Isto , na CCG h limitao da
amplitude de movimento da coluna cervical e possvel reproduzir os sintomas atravs
de uma presso mecnica unilateral a nvel das facetas articulares das vrtebras cervicais
superiores, enquanto que na enxaqueca tal no acontece. Os utentes com enxaqueca
referem o incio da dor ao nvel da regio frontal e temporal, enquanto que os com CCG
habitualmente apresentam a coluna cervical como o local de incio da dor (Suijlekom et
al., 2010; Hong et al., 2010; Vicent & Luna, 1999; Antonaci et al., 2001; Vicent, 2010;
Richardson , 2009).

Estas caractersticas diferenciais ajudam os profissionais na distino das mesmas,

contudo, o diagnstico incorrecto em mais de 50% dos casos. Este facto leva ao
insucesso do tratamento, uma vez que a enxaqueca e a CCG tm diferentes mecanismos
patolgicos de base (Becker, 2010; Hall et al., 2010a; Jull, 2006; Antonaci et al., 2006;
Vicent, 2010; Antonaci, 2006; Antonaci et al., 2001).

10
 No que diz respeito s outras formas de cefaleias, as de origem cervical
diferenciam-se das cefaleias tensionais, pois, tal como nas enxaquecas, estas ltimas no
so provocadas pela presso mecnica unilateral nem apresentam limitao da amplitude
de movimento cervical (Suijlekom et al., 2010; Monteiro et al., 2009; Jull, 2006; Antonaci
et al., 2006; Antonaci et al., 2001; Vicent, 2010).

A diferenciao para as cefaleias em salvas (cluster headache) faz-se na intensidade

da dor, pois neste tipo de cefaleia, os indivduos referem uma dor unilateral excruciante,
com um ritmo circadiano. O episdio pode durar entre 20 minutos at 3 horas e muito
difcil para o indivduo ficar parado, devido severidade da dor. Este tipo de cefaleia
tambm caracterizado por apresentar sintomas autonmicos associados (Suijlekom et
al., 2010; Monteiro, Ribeiro, Luzeiro, Machado & Esperana, 2009).

A CCG semelhante hemicrnia no carcter unilateral, na cronicidade, na

frequncia e na oscilao da intensidade durante o dia. Contudo, reage bem
indometacina. A hemicrnia paroxstica crnica, por sua vez, caracteriza-se por dor
severa unilateral, de frequncia elevada e de curta durao, entre 10 a 30 minutos.
semelhana da hemicrania, tambm reage bem indometacina. Estas caractersticas no
acontecem na cefaleia de origem cervical, ajudando, desta forma, a diferenciar as vrias
apresentaes de cefaleias (Suijlekom et al., 2010; Monteiro et al., 2009; Vicent, 2010).

Ser de realar, tambm, que os utentes podem apresentar mais do que um tipo
de cefaleia em simultneo e, nestas situaes, apenas ser possvel realizar um tratamento
adequado, se houver uma avaliao subjectiva e fsica cuidadosa e criteriosa (Suijlekom et
al., 2010; Vicent, 2010). Jull, Amiri, Bullock-Saxton, Darnell e Lander (2007) mostraram
que a combinao de trs testes funcionais para a coluna cervical capaz de identificar e
diferenciar indivduos com CCG de outras formas de cefaleias, com 100% de
sensibilidade e 94% de especificidade. Estes testes englobam a avaliao da amplitude de
movimento da coluna cervical, o exame fsico manual da coluna cervical superior e a
avaliao do controlo motor da coluna cervical avaliado pelo teste de flexo crnio-
cervical (Jull et al., 2002; Hall et al., 2010c). Um dos testes frequentemente utilizados na
avaliao da mobilidade da coluna cervical o TFR. um teste bastante estudado e
utilizado em diversas investigaes, assim como frequentemente usado em contexto
clnico pelos fisioterapeutas.

11
2.4. TESTE DE FLEXO ROTAO COMO FORMA DE AVALIAO E
DIAGNSTICO

A articulao atlanto-axial considerada uma das articulaes mais mveis e

activas do corpo humano, capaz de realizar pelo menos seiscentos movimentos por hora,
tanto durante o dia, como durante o repouso. A rotao da cervical inicia nesta
articulao e a mxima rotao do atlas d-se antes que ocorra movimento no xis e nos
segmentos cervicais inferiores (Roche, King, Dangerfield & Craty, 2002; Maile & Slongo,
2007). O segmento cervical C1-C2 o responsvel por 50% do movimento de rotao
da coluna cervical (Smith, Hall & Robinson, 2008; Roche et al., 2002), e esta grande
amplitude de movimento torna esta articulao mais susceptvel a instabilidade e a
deslizamento (Behari, Jain, Banerji, Kathuria & Chhabra, 2000).

Sabida a biomecnica da articulao atlanto-axial, torna-se necessria a avaliao

deste segmento vertebral em condies clnicas em que haja envolvimento da coluna
cervical superior, nomeadamente em situaes de CCG (Smith et al., 2008).

Para efectuar o diagnstico diferencial das CCG dever ser realizada uma
avaliao de trs testes msculo-esquelticos da coluna cervical superior. Estes testes
incluem a amplitude de movimento da coluna cervical, a avaliao manual da cervical
superior e a avaliao do controlo motor. Quando usados em conjunto, so capazes de
identificar, com 100% de sensibilidade e 94% de especificidade, indivduos com CCG
(Jull et al., 2007). O TFR aparece como um teste frequentemente utilizado em contexto
clnico como forma de avaliao do movimento de rotao da coluna cervical superior e
possivelmente dirigido apenas aos segmentos C1-C2 (Smith et al., 2008, Hall et al.,
2010c). um teste que tem ganho credibilidade dada a sua comprovada utilidade em
contexto clnico, assim como devido sua validade (Takasaki, Hall, Oshiro, Kaneko &
Ikemoto, 2011), especificidade, sensibilidade (Hall et al., 2010a), fiabilidade e capacidade
de diagnstico (Hall & Robinson, 2004; Hall, Briffa, Hopper & Robinson, 2010; Ogince
et al., 2007) de uma disfuno do movimento no segmento C1-C2. O TFR tipicamente
utilizado no diagnstico diferencial de CCG e como medida de avaliao de um
tratamento (Hall et al., 2008a; Hall, Briffa & Hopper, 2010; Takasaki et al., 2011; Smith et
al., 2008), dado que esta condio clnica apresenta disfuno a estes nveis. um teste
relativamente mais simples de efectuar, comparativamente a outros testes de mobilidade
passiva segmentar, que requerem mais percia manual (Hall & Robinson, 2004).

12
 O teste realizado com o utente posicionado em decbito dorsal com a coluna
cervical e torcica superior em amplitude mxima de flexo (Hall et al., 2010e; Hall et al.,
2007; Hall et al., 2008b; Hall et al., 2010d; Takasaki et al., 2011; Smith et al., 2008). Nesta
posio o terapeuta executa rotao para a direita e esquerda. Quando se obtm uma
firme resistncia, provocao de dor ou amplitude de movimento inferior ao esperado,
considera-se que o teste positivo, com indicao de possvel limitao de rotao do
atlas sob o xis (Hall & Robinson, 2004; Hall et al., 2010d,e; Hall et al., 2007; Hall et al.,
2008b). A morfologia anatmica dos segmentos cervicais, sugere que o movimento
executado durante o TFR ocorre a nvel dos segmentos C1-C2, devido aos outros nveis
cervicais estarem bloqueados com a posio de mxima flexo da coluna cervical (Hall et
al., 2010d; Takasaki et al., 2011; Hall & Robinson, 2004). A posio de mxima flexo
teoricamente bloqueia/atenua o movimento nos segmentos inferiores a C2, devido
tenso ligamentar. Existe alguma evidncia que suporta esta conjectura. Takasaki et al.
(2011) realizaram um estudo recorrendo a imagem de ressonncia magntica para avaliar
o movimento segmentar da coluna cervical durante o TFR. Os resultados deste estudo
mostram que a maioria do movimento ocorre nos segmentos C1-C2, suportando a
validade de contedo do TFR como sendo um teste que predominantemente avalia a
rotao da articulao atlanto-axial (Takasaki et al., 2011; Hall et al., 2010d).

A amplitude de movimento de rotao considerada normal durante a aplicao

do TFR ronda os 44-45 para cada lado (Hall & Robinson, 2004; Hall et al., 2010d;
Takasaki et al., 2011). O teste considerado positivo para um valor de corte de 32-33
(Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008b; Hall et al., 2010d).

Os resultados do estudo de Hall et al. (2010d) mostraram que a presena de uma

disfuno na mobilidade dos segmentos cervicais inferiores a C2 no influencia a
amplitude de movimento de forma a alterar a interpretao da amplitude obtida atravs
do TFR. Estes dados aumentam a validade do TFR como teste de avaliao da
mobilidade de C1-C2, assim como teste capaz de diferenciar uma CCG de outros tipo de
cefaleias, realando a utilidade clnica do TFR (Hall et al., 2010d). A validade do TFR
como forma de avaliao de uma leso a nvel dos segmentos cervicais C1-C2 est
baseada em estudos onde os autores identificaram, atravs de uma avaliao manual, a
presena de uma disfuno predominantemente em C1-C2 (Hall & Robinson, 2004;
Ogince et al., 2007; Smith et al., 2008).

13
 Vrios terapeutas manuais propuseram tcnicas de tratamento, quando, em
contexto clnico, diagnosticavam a existncia de uma disfuno a nvel dos segmentos
C1-C2, associada a utentes com CCG.

2.5. TERAPIA MANUAL ORTOPDICA COMO TRATAMENTO DAS

CEFALEIAS CERVICOGNICAS

A Terapia Manual Ortopdica uma rea especializada da Fisioterapia, utilizada

no tratamento de condies neuro-msculo-esquelticas. Baseia-se no raciocnio clnico e
na utilizao de estratgias de tratamento altamente especficas, incluindo tcnicas de
tratamento manuais e exerccios teraputicos. A interveno clnica dever basear-se na
utilizao da melhor evidncia cientfica disponvel, evidncia e expertise clnicos e na
individualidade biopsicossocial do utente (IFOMPT, 2011).

Tendo em considerao toda a problemtica no diagnstico, torna-se muito

importante a correcta classificao do tipo de cefaleia de modo a ser proporcionado o
melhor e mais apropriado tratamento. No que diz respeito s CCG, Bronfort et al. (2004)
mostraram que existe evidncia que a Terapia Manual Ortopdica efectiva no
tratamento deste tipo de cefaleias. Vrias modalidades de tratamento tm sido sugeridas
no tratamento das CCG, incluindo diversos tipos de medicao, modalidades fsicas,
exerccio, terapias manuais, injeces e at mesmo variados procedimentos cirrgicos
(Haldeman & Dagenais, 2010; van Duijn et al., 2007). Contudo a escassez de estudos de
elevada qualidade que suportem a fiabilidade do diagnstico leva a dificuldades na
prescrio do tratamento para esta condio (Haldeman & Dagenais, 2010).

A Terapia Manual Ortopdica tende a ser efectiva na reduo da frequncia,

durao e intensidade da cefaleia (Peterson, 2003). Porm a deciso do tratamento a
efectuar dever basear-se em trs questes principais: Quando dever ser aplicado? Qual
o tratamento mais apropriado? E qual a dose de tratamento a efectuar? (Haldeman &
Dagenais, 2010) Apesar de todas as questes levantadas, a Terapia Manual Ortopdica
frequentemente aconselhada para o tratamento de indivduos com CCG (Hall et al.,
2007; Bronfort et al., 2004; Jull et al., 2002). A reviso efectuada pela Bone and Joint
Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Associated Disorders concluiu que a
terapia manipulativa vertebral, a mobilizao e a terapia pelo exerccio deveriam ser
consideradas como modalidades no tratamento de CCG (Haldeman & Dagenais, 2010).

14
Contudo ainda so poucos os estudos clnicos aleatorizados que avaliam a eficcia da
Terapia Manual Ortopdica de forma isolada (Hall et al., 2007). Estudos com grande
qualidade metodolgica e tamanho amostral alargado, mostraram que a Terapia Manual
Ortopdica era benfica na reduo de CCG (Jull et al., 2002; Hall et al., 2007). Todavia
o conceito de Terapia Manual Ortopdica engloba vrias modalidades, nas quais se
incluem as tcnicas realizadas neste estudo. Dada a escassez de estudos acerca da
efectividade destas tcnicas, o interesse da investigadora surgiu em contexto clnico, ao
verificar os efeitos produzidos nos utentes. Por no ter evidncia de suporte, props-se
avaliar e comparar as duas tcnicas de tratamento em questo. Tanto a tcnica descrita
por Mulligan, como a descrita por Rocabado suportam a ideia da existncia de uma
disfuno articular de C1-C2 nos indivduos com CCG. Esta disfuno poder ser
causada por uma possvel falha posicional2 do atlas sob o xis, que vai restringir o
movimento de rotao da coluna cervical superior. Esta falha posicional poder consistir
numa rotao de atlas que, para alm da restrio do movimento, ir levar tambm a um
aumento da presso articular interna, levando a um processo degenerativo profundo
(Mulligan, 2010; Rocabado, 2009). Tanto a tcnica descrita por Mulligan, como a descrita
por Rocabado, visam a correco da rotao do atlas, e, dessa forma, iro melhorar a
mobilidade atlanto-axial e consequentemente, diminuem a presso articular interna e
evitam o desenvolvimento de processos degenerativos futuros (Mulligan, 2010;
Rocabado, 2009). Simultaneamente iro reduzir a recorrncia de episdios de cefaleias
pois corrigem a alterao msculo-esqueltica subjacente (Rocabado, 2009).

2.6. SUSTAINED NATURAL APOPHYSEAL GLIDES

Brian Mulligan criou as suas tcnicas com base na hiptese da existncia de uma
falha posicional. Esta ideia surgiu em contexto clnico, ao verificar que os utentes
melhoravam substancialmente aps a aplicao de uma mobilizao articular acessria
passiva em simultneo com o movimento fisiolgico activo que provocava a dor.
Considerou que a falha posicional poderia ser semelhante a alguma incongruncia
articular causada por qualquer mecanismo de leso que pudesse causar os sintomas e
interferir na normal funo articular (Mulligan, 2010; Vicenzino et al., 2011). Em

2
Falha posicional: alterao mecnica do alinhamento articular que poder ocorrer aps uma leso,
podendo ser responsvel pela permanncia de sintomas e alterao da funcionalidade normal (Vicenzino,
2011)

15
situaes de restrio dos movimentos da coluna cervical, por dor, Mulligan introduziu,
em 1987, a tcnica de mobilizao sustained natural apophyseal glide (SNAG).

Os SNAGs cervicais foram o primeiro exemplo de um grupo de tcnicas

conhecidas como mobilizaes com movimento, que Mulligan desenvolveu para
restaurar movimentos restritos, sem causar dor, para a maior parte das articulaes do
corpo humano (Mulligan, 2010; Hearn & Rivett, 2002). Para Mulligan, o SNAG uma
tcnica efectiva na correco de uma ligeira falha posicional da vrtebra e/ou na
reparao de disfunes de deslizamento das facetas articulares, permitindo recuperar a
funo articular (Mulligan, 2010).

Os SNAGs cervicais so aplicados com o utente sentado, de forma a que a

coluna cervical esteja em posio vertical. O terapeuta aplica um movimento passivo
acessrio intervertebral, no sentido postero-anterior, respeitando o plano de movimento
das facetas articulares. Este movimento mantido enquanto o utente realiza, de forma
activa, o movimento fisiolgico at ao final da amplitude de movimento disponvel. No
final da amplitude do movimento fisiolgico pode ser aplicada uma presso adicional. A
presso exercida durante a aplicao do movimento acessrio apenas aliviada quando o
utente regressa posio inicial do movimento activo. A regra fundamental deste
procedimento que, durante toda o procedimento, tanto o movimento acessrio como o
fisiolgico tm de ser executados sem provocar dor (Mulligan, 2010; Hearn & Rivett,
2002). medida que o utente inicia o movimento activo e o movimento acessrio
aplicado e mantido, dois importantes eventos ocorrem. Primeiramente, a actividade
muscular iniciada para produzir movimento e em segundo, ocorre obrigatoriamente
movimento acoplado a nvel da unidade vertebral funcional, segundo um eixo de
movimento em constante mudana (Hearn & Rivett, 2002).

No que diz respeito aos SNAGs aplicados em disfunes de C1-C2, presentes

em CCG, o movimento acessrio aplicado, com o polegar, a nvel da apfise transversa
de C1, e reforado com o polegar da outra mo (Mulligan, 2010; Hall et al., 2007). A
escolha do lado de aplicao depende da avaliao fsica inicialmente realizada, contudo,
segundo Mulligan e segundo a sua experincia clnica, a aplicao dos SNAGs no lado
oposto ao da restrio de movimento de rotao mais efectivo em 90% dos utentes
(Mulligan, 2010). Tanto o conceito de Mulligan, como outros conceitos da Terapia
Manual Ortopdica, utilizam os resultados da avaliao do TFR como indicador para a
aplicao de tcnicas de tratamento especficas em utentes com CCG (Hall et al., 2008b).

16
 A literatura existente acerca dos SNAGs cervicais bastante limitada, sendo
praticamente descrita e baseada na experincia clnica (Mulligan, 2010; Hearn & Rivett,
2002). Mais recentemente, Hall e seus colaboradores (2007) efectuaram um estudo
aleatrio, duplamente cego, controlado por placebo, com o objectivo de determinar o
efeito do Self-SNAG em C1-C2, no tratamento de indivduos com CCG. Foi verificado
que, imediatamente aps a aplicao do self-SNAG C1/2, houve melhorias na amplitude
de movimento de rotao entre C1-C2. Os valores ganhos no grupo experimental foram
de 15 (DP 9), enquanto que os indivduos do grupo placebo apenas tiveram ganhos de
5 (DP 5). As diferenas encontradas entre os grupos foram estatisticamente
significativas (P<0,001) e, atravs da anlise dos intervalos de confiana, pode-se afirmar,
com 95% de certeza, que a real diferena dos ganhos de amplitude verificados no grupo
experimental foi de 11 a 20, enquanto que o efeito no grupo placebo foi de 3 a 8. No
mesmo estudo, verificou-se que a aplicao do self-SNAG C1/2, com uma frequncia bi-
diria, durante um ano, produziu efeitos significativos na diminuio do ndice de
cefaleia, quatro semanas aps a interveno inicial e que esse efeito foi mantido ao longo
de um ano. Os efeitos produzidos foram estatisticamente significativos, contrariamente
ao sucedido com os indivduos do grupo placebo (Hall et al., 2007). Os self-SNAGs
foram desenhados por Mulligan como forma de auto-tratamento da disfuno articular
presente nas CCG. O princpio dos self-SNAGs igual ao dos SNAGs C1/2, contudo
utiliza um cinto de tratamento. Nesta tcnica usado um movimento acessrio
combinado com movimento activo da coluna cervical para restaurar a amplitude normal
de rotao de C1-C2, quando o TFR revela uma limitao substancial ao nvel deste
segmento vertebral (Mulligan, 2010; Hall et al., 2007).

2.7. TCNICA DE DESROTAO DO ATLAS

No que diz respeito s cefaleias, Rocabado (2006) refere que muito importante
e necessria um correcta avaliao da mobilidade dos segmentos cervicais superiores para
determinar a existncia de uma disfuno mecnica da coluna, que possa estar a originar
um sndrome doloroso crnio-facial. Apesar de ser uma condio bastante frequente,
habitualmente no se encontra a verdadeira causa de dor vertebral. Para o autor, a dor
vertebral grandemente causada pela presena de processos degenerativos
intervertebrais, que podem ser ligeiros ou no, e que so independentes do aspecto
radiogrfico. De facto podem parecer normais, mas na realidade podem constituir uma

17
causa de espasmo muscular de um segmento vertebral cervical. Este poder ser causado
por uma situao traumtica, esttica ou biomecnica (postural). A dor ser um dos sinais
mais comuns, associado a situaes de hipomobilidade articular devido a compromissos
da musculatura intervertebral, especialmente nos msculos responsveis por movimentos
de rotao da coluna cervical, que entram em espasmo como mecanismo de defesa.
Nomeadamente no que diz respeito s CCG, o nvel vertebral mais atingido localizado
na coluna cervical superior e, desta forma, ser nos primeiros segmentos cervicais que se
iro detectar os processos degenerativos em C1, C2 e C3 maioritariamente (Rocabado,
2006).

Assim, uma disfuno nestes segmentos cervicais poder levar a uma diminuio
da mobilidade da coluna cervical. Pode haver mesmo casos mais extremos, onde podem
produzir-se subluxaes do atlas/xis, que podem ser uni ou bilaterais. O quadro de
subluxao bilateral manifesta-se por uma cifose cervical, enquanto que uma subluxao
unilateral levar a uma inclinao da cervical para o lado contrrio (Rocabado, 2006). As
alteraes mecnicas disfuncionais entre os segmentos C0-C1 e C-C2 so muito
frequentes e podem formar fonte de quadros dolorosos de cefaleias crnio-faciais, por
compresso mecnica suboccipital (Rocabado, 2006)

A perda de mobilidade articular parece estar, muitas vezes, relacionada com a

alterao da performance muscular. Tal aspecto, quando relacionado com indivduos
com CCG, aponta na mesma linha de orientao, onde indivduos com esta condio
clnica parecem apresentar fraqueza muscular dos msculos estabilizadores da coluna
cervical e torcica. Tal aspecto poder ser o causador da disfuno articular a nvel de
C1-C2 e, desta forma, originar episdios de CCG (Peterson, 2003). Este padro de
apresentao clnica tem por base a teoria proposta por Panjabi, cit in Peterson (2003),
onde necessrio haver a integrao de trs subsistemas, passivo, activo e de controlo
neural, para poder haver integridade e estabilidade vertebral. Deste modo, quando as
articulaes vertebrais de uma determinada regio esto disfuncionais (sub-sistema
passivo), os componentes musculares envolventes (sub-sistema activo) tero de
compensar a perda da integridade das estruturas passivas. Este sub-sistema activo
responde em resposta a alteraes de carga e no controlo das posies articulares.
Contudo, se esses msculos estiverem disfuncionais, tal poder contribuir para uma
limitao ou perda deste controlo e poder originar variados sintomas (Peterson, 2003).

18
 A tcnica proposta por Mariano Rocabado, assenta na aco muscular ao redor
da coluna cervical superior, nomeadamente nos msculos oblquo inferior e pelo reto
anterior menor da cabea. Esta musculatura de grande importncia a nvel da
articulao atlanto-axial que uma articulao entre atlas e xis atravs dos seus
elementos prprios e da apfise odontoide do xis (Rocabado, 2006). A contraco
destes msculos promove uma rotao do atlas, seja para o mesmo ou para o lado
contrrio do msculo em contraco.

Para ser compreendida a tcnica descrita por este autor necessrio ter em
considerao que o msculo oblquo inferior da cabea (Obliquus capitis inferior) tem
origem a nvel da apfise espinhosa do xis (C2) e insere-se no processo transverso do
atlas, de modo a que, quando contrai, produz um movimento de rotao da cabea
(cervical) para o lado da contrao muscular. O recto anterior menor da cabea tem
origem na face anterior do processo transverso do atlas e insere-se no occipital,
anteriormente ao formen magnum. Quando este msculo contrai bilateralmente produz
o movimento de flexo do crnio, contudo com a contraco unilateral a aco deste
msculo ir fazer rotao da cabea para o lado contrario ao do lado da contraco.

Tendo por base a aco destes msculos, Rocabado (2009) utiliza uma srie de
procedimentos para induzir a rotao do atlas para o lado pretendido. A aco destes
msculos potenciada com uma ligeira resistncia aplicada pelo terapeuta, que auxiliar a
contraco e assim um maior efeito sobre o atlas. A posio da coluna cervical usada no
momento de solicitao da aco muscular vai variando ao longo da tcnica.

Rocabado (2009) sugere que os indivduos que apresentam um quadro de CCG

tero uma alterao da posio de atlas em relao ao xis. Assim, quando o atlas est
rodado para um lado, o objectivo da tcnica ser o de desrodar o atlas, promovendo o
seu correcto alinhamento. Para tal, necessrio realizar uma srie de manobras que
iniciem a lubrificao das articulaes cervicais. Depois devero ser posicionadas de
forma especfica para facilitar a aco dos msculos referidos anteriormente. Assim
sendo, a tcnica inicia com o movimento de inclinao para o lado de onde queremos
rodar o atlas, isto , se o atlas se encontrar em rotao para a esquerda, a tcnica dever
iniciar com um pequeno movimento de inclinao lateral direita da coluna cervical
superior. Deste modo ir estar a induzir um ligeiro deslizamento inferior e posterior do
atlas no lado direito, ao mesmo tempo que a espinhosa do xis se desloca para a

19
esquerda. Posteriormente dever ser adicionado a essa posio, um ligeiro movimento
de extenso da coluna cervical superior, com o intuito de reduzir a aco do occipital no
atlas. Por fim adiciona-se a rotao para o lado direito. Cada movimento realizado,
dever ser executado de forma passiva, em apenas 1/3 da amplitude total disponvel, e
aplicado exclusivamente aos segmentos cervicais superiores. Os segmentos mdios e
inferiores devero ser mantidos em posio neutra (Rocabado, 2009).

Deste modo, mantendo 1/3 da amplitude de inclinao lateral direita, extenso e

rotao direita da cervical superior, o terapeuta dever aplicar uma resistncia suave ao
movimento de rotao direita e esquerda. Para tal, o terapeuta dever pedir que o utente
realize um movimento lento e suave para a direita, enquanto aplica resistncia. Ao resistir
a rotao direita ir estar a promover uma contraco isomtrica do msculo oblquo
inferior direito, que, por sua vez, ir induzir rotao direita do atlas. Posteriormente,
mantendo a mesma posio, o terapeuta dever trocar a aplicao da resistncia para o
lado esquerdo, de modo a estimular uma contrao isomtrica do msculo recto anterior
menor da cabea do lado esquerdo. Este, por sua vez, ir tambm favorecer a rotao do
atlas para a direita. A tcnica dever ser repetida 3 vezes, com aumentos de 1/3 da
amplitude de movimento, at se atingir o final de movimento disponvel de inclinao,
flexo e rotao (Rocabado, 2009).

Em resumo, a disfuno articular da coluna cervical superior, e mais

particularmente do nvel cervical C1-2, tem sido demonstrada como uma caracterstica
clnica bastante frequente em CCG (Zito et al., 2006; Hall et al., 2010). A evidncia
disponvel sugere, igualmente, que a limitao de mobilidade rotacional desse segmento
est correlacionada com a frequncia, intensidade e durao dos episdios de cefaleia
(Ogince et al., 2007; Niere & Robinson, 1997), pelo que a normalizao da sua
artrocinemtica parece ser essencial na abordagem clnica destes utentes. Brian Mulligan
(2010) e Mariano Rocabado (2009) sugeriram a utilizao de duas tcnicas de Terapia
Manual Ortopdica, com esse objectivo teraputico. No entanto, e apesar da extensa
aplicao clnica dessas abordagens, assim como do relato de efeitos clinicamente
relevantes por elas provocados, no existem, do nosso conhecimento, estudos que
comparem a efectividade de ambas as tcnicas. Isoladamente, tambm nenhuma das
tcnicas manuais anteriormente referidas foi alvo de investigao.

20
3. METODOLOGIA

3.1. IDENTIFICAO DAS QUESTES EM INVESTIGAO E FORMULAO DE

HIPTESES

Apesar das cefaleias serem um tema j bastante estudado, as CCG recentemente

tm despertado o interesse dos investigadores. Trata-se de uma condio clnica cada vez
mais encontrada em contexto clnico pelos fisioterapeutas. A Terapia Manual Ortopdica
muitas vezes utilizada nos utentes com cefaleias de origem cervical, contudo so
escassos os estudos clnicos aleatorizados que avaliem a sua efectividade (Jull et al., 2002;
Hall et al., 2007).

O conceito de Mulligan frequentemente utilizado pelos terapeutas manuais de

todo o mundo, mas a evidncia sobre os seus efeitos ainda limitada (Vicenzino et al.,
2011). No existe, at ao momento, nenhum estudo que tenha avaliado a tcnica manual
dos SNAG C1/2 em utentes com CCG. Ainda com mais escassez de estudos, a
abordagem de Rocabado no apresenta estudos que possam suportar a sua efectividade
neste tipo de utentes.

Deste modo, o presente estudo tem como objectivo avaliar e comparar os efeitos
imediatos de duas tcnicas de Terapia Manual Ortopdica (SNAG C1/2 de Mulligan e
tcnica de desrotao do atlas de Rocabado), na amplitude de movimento de rotao do
segmento vertebral C1-C2, em indivduos com histria de CCG e com limitao no TFR.

De acordo com o referido anteriormente, as hipteses de investigao que

pretendemos analisar e estudar assentam nas questes supracitadas e so baseadas na
reviso da literatura. Assim, e apesar dos poucos estudos realizados at data, a literatura
existente, sugere que a Terapia Manual Ortopdica tem efeitos benficos no tratamento
de utentes com CCG (Jull et al., 2002; Bronfort et al., 2004). Por exemplo Hall et al.
(2007) referem que self-SNAG C1/2 uma tcnica de Terapia Manual Ortopdica muito
til no restauro e aumento da amplitude de rotao dos segmentos C1-C2, em utentes
com CCG. Tal levou-nos a considerar a H1. Do mesmo modo, a tcnica de desrotao
do atlas parece ter aco na posio de C1, permitindo a correco da posio do atlas e
consequente ganho de amplitude no TFR. Tal levou-nos a considerar a H2.

Tanto a tcnica de desrotao do atlas, como o SNAG C1/2 so tcnicas

frequentemente utilizadas em contexto clnico e referidas pelos fisioterapeutas como

21
teis e efectivas. No entanto, e dada a inexistncia de estudos que nos levem a antecipar
maiores efeitos de uma em relao outra, optamos, neste caso, por definir uma hiptese
de equivalncia ou no inferioridade (H3).

Assim, de acordo com o descrito anteriormente, foram definidas as seguintes

hipteses de investigao:

Hiptese 1 (H1): Existem diferenas estatisticamente significativas entre a aplicao do

SNAG C1/2 e uma interveno placebo. A aplicao do SNAG C1/2 produz um
aumento significativo da amplitude de rotao de C1-C2, quando comparada com uma
interveno placebo, em indivduos com histria de CCG e com limitao do TFR.

Hiptese 2 (H2): Existem diferenas estatisticamente significativas entre a aplicao da

tcnica de desrotao do atlas e uma interveno placebo. A tcnica de desrotao do
atlas produz um aumento significativo da amplitude de rotao de C1-C2, quando
comparada com uma interveno placebo, em indivduos com histria de CCG e com
limitao do TFR.

Hiptese 3 (H3): No existem diferenas estatisticamente significativas entre a aplicao

da tcnica de desrotao do atlas e do SNAG C1/2. A tcnica de desrotao do atlas e o
SNAG C1/2 produzem ganhos equivalentes na amplitude de rotao de C1-C2, em
indivduos com histria de CCG e com limitao do TFR.

Nesta investigao foi identificada, como varivel independente, a tcnica de

tratamento (SNAG C1/2, tcnica de desrotao do atlas e interveno placebo),
enquanto que a varivel dependente em estudo foi a amplitude de movimento de rotao
do segmento vertebral C1-C2, medida pelo TFR. As variveis parasitas foram eliminadas
atravs da standarizao dos protocolos de avaliao e de tratamento, assim como das
instrues fornecidas aos participantes.

3.2. DESENHO DO ESTUDO

Foi efectuado um ensaio clnico aleatrio, duplamente cego, composto por trs
fases: pr-interveno (baseline), interveno e ps-interveno. O estudo comparou os
ganhos de amplitude de rotao de C1-C2 em indivduos com histria de CCG, antes e
aps a aplicao de trs intervenes distintas.

22
 Nesse sentido, foram desenhados trs grupos. Aos participantes do grupo I foi
aplicado o SNAG C1/2, os do grupo II foram submetidos tcnica de desrotao do
atlas e aos participantes do grupo III foi-lhes aplicada uma interveno placebo. Foram
registadas as amplitudes de movimento obtidas no TFR antes da interveno e no
momento imediatamente aps a interveno.

O desenho do estudo poder ser visualizado, esquematicamente na figura 1.

Figura 1: Desenho do estudo

3.3. AMOSTRA

Para a realizao do estudo utilizou-se uma amostra de voluntrios seleccionados

a partir do universo de estudantes da Escola Superior de Sade do Vale do Sousa (ESS-
VS) e na Escola Superior de Sade do Vale do Ave (ESS-VA). Para a seleco dos
participantes no estudo utilizou-se um mtodo de amostragem no probabilstico, de
convenincia. Com base na reviso da literatura estabeleceram -se os seguintes critrios
de incluso e excluso:

23
Critrios de incluso:

1) Cefaleia unilateral ou predominantemente unilateral, dado que uma das

manifestaes caractersticas das cefaleias cervicognicas (Antonaci et al., 2001;
IHS 2004; Sjaastad, 1998)
2) Sinais e sintomas de envolvimento da coluna cervical, seja dor ou rigidez cervical,
uma vez que um critrio de diagnstico diferencial dos outros tipos de cefaleias
(Antonaci et al., 2001; IHS 2004, Sjaastad 1998, Hall et al., 2008b; Hall et al.,
2007; Ogince et al., 2007; Hall et al., 2010a,b,c,d,e; Jull et al., 2002; Vavreck et al.,
2010; Becker, 2010; Hall & Robinson, 2004)
3) Episdios de cefaleia com uma frequncia de pelo menos uma vez por semana,
durante os ltimos 3 meses (Hall et al., 2010a,b,c,d,e; Hall et al., 2008b; Jull et al.,
2002; Hall et al., 2007; Ogince et al., 2007)
4) Idade entre os 18 e 30 anos, por convenincia e para aumentar a homogeneidade
da amostra (Zito et al., 2006)
Critrios de excluso

1) M-formao congnita da coluna cervical, histria de fractura, trauma cervical

ou craniano ou histria de cirurgia da coluna cervical, por poder interferir na
interpretao do teste de avaliao (Jull et al., 2002; Hall et al., 2010c; Hall et al.,
2007; Ogince et al., 2007; Vavreck et al., 2010; Hall & Robinson, 2004; Zito et al.,
2006)
2) Contra-indicaes aplicao de tcnicas de Terapia Manual Ortopdica, uma
vez que neste estudo foram utilizadas esse tipo de tcnicas (Jull et al., 2002; Hall
et al., 2010c; Hall et al., 2007; Ogince et al., 2007; Vavreck et al., 2010; Hall &
Robinson, 2004; Zito et al., 2006)
3) Cefaleia de origem no cervical, de acordo com os critrios de diagnstico
desenvolvidos pela International Headache Society (2004) (Anexo 1) (Hall et al.,
2008b; Hall et al., 2007; Hall et al., 2010b,c,d; Ogince et al., 2007; Hall &
Robinson, 2004)
4) Incapacidade de tolerar a posio do teste de flexo-rotao (TFR), pois ir
condicionar os resultados obtidos neste teste. (Hall et al., 2010a,b,c,d,e; Hall et
al., 2007; Ogince et al., 2007; Hall & Robinson, 2004)
5) Terem efectuado algum tratamento fsico (ex: fisioterapia, osteopatia,
quiropraxia,) coluna cervical, no ltimo ano, de modo a evitar diferenas

24
 entre os participantes no momento inicial (Jull et al., 2002; Hall et al., 2007;
Vavreck et al., 2010; Hall et al., 2010a,b).

3.3.1 DETERMINAO DO TAMANHO DA AMOSTRA

O clculo do tamanho amostral foi baseado em investigaes realizadas

previamente (Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008b). Tendo por base uma nica medio
do TFR, um valor de desvio padro de 11 da amplitude de movimento avaliada atravs
do TFR e para um tamanho do efeito calculado a 0,4, uma anlise do poder priori
determinou que seria necessrio um total de 60 indivduos (20 em cada grupo) para se
obter um poder estatstico de 0,80 para um valor de alfa de 0,05 (Hall et al., 2010a). O
clculo do tamanho amostral foi realizado atravs do programa informtico GPower
3.1.2.

3.3.2. RECRUTAMENTO DA AMOSTRA

Os potenciais participantes tomaram conhecimento do estudo em curso atravs

de anncios colocados na Escola Superior de Sade do Vale do Sousa (ESS-VS) e na
Escola Superior de Sade do Vale do Ave (ESS-VA). Os anncios continham
informao relativa aos objectivos, critrios de incluso e excluso do estudo, assim
como uma breve descrio da metodologia. Do universo de estudantes das referidas
escolas, voluntariaram-se 110 indivduos para participarem no estudo. A incluso dos
participantes foi realizada pelo investigador principal. Esta fase inicial consistiu na eleio
dos indivduos potencialmente participantes no estudo atravs da entrega e anlise do
questionrio de seleco da amostra, baseado nos critrios de incluso e excluso
(Apndice A). No mesmo questionrio foram includas as questes para determinar o
ndice de Cefaleia.

Em consequncia dos critrios anteriormente expostos, 36 indivduos foram

eliminados da amostra. Posteriormente, o mesmo investigador realizou, nos restantes 74
indivduos, o TFR de modo a poder determinar a incluso dos participantes no estudo.
Desta avaliao inicial do TFR, os indivduos com uma limitao visualmente superior a
10 foram seleccionados para o estudo, tendo em considerao os valores normais de 44
(DP 8) (Hall et al., 2008b, Hall et al., 2007; Hall & Robinson, 2004; Hall et al.,
2010a,b,d,e; Ogince et al., 2007). Aps a aplicao deste critrio de incluso, 14
indivduos foram eliminados da amostra. Deste modo, 60 indivduos apresentavam os

25
critrios estabelecidos para esta investigao. Estes participantes foram distribudos
aleatoriamente por trs grupos (Grupo I, Grupo II e Grupo III), e avisados que seriam
contactados pela equipa de investigao para ser agendado o dia, hora e local de recolha
de dados.

O diagrama apresentado na figura 1, representa os procedimentos da seleco da

amostra e distribuio pelos grupos.

3.3.3. ALEATORIZAO E DISTRIBUIO PELOS GRUPOS

A aleatorizao foi realizada por um colaborador independente ligado rea da

estatstica e investigao. Esta foi realizada atravs do processo de estratificao. Os
estratos criados foram relativos idade e ao ndice de cefaleia. Para a idade foram criados
3 intervalos (18-22; 22-26; 26-30) e para o ndice de cefaleia3 foram criados 2 intervalos
(0-50; 51-100). A cada um dos participantes foi atribudo um cdigo numrico. Apenas o
investigador principal e o colaborador que efectuou a aleatorizao que tiveram acesso
aos questionrios de seleco da amostra, que foram arquivados para mais ningum ter
acesso.

O Grupo I foi submetido aplicao da tcnica SNAG C1/2, ao Grupo II foi

aplicado a tcnica de desrotao do atlas e o Grupo III foi submetido a uma interveno
placebo.

Aps a aleatorizao o mesmo colaborador avaliou a homogeneidade da amostra,

de modo a confirmar que os grupos eram comparveis no momento inicial, no que diz
respeito idade, gnero, ndice de cefaleia e valores iniciais do TFR (ver resultados no
captulo: apresentao de resultados).

O fluxograma da figura 2 ilustra os procedimentos efectuados ao longo do

estudo.

3
ndice de cefaleia: questionrio traduzido num valor de 0-100, resultante do somatrio dos parmetros de
frequncia, durao e intensidade da cefaleia (Niere & Robinson, 1997) .

26
 Figura 2. Fluxograma dos participantes ao longo de cada fase do estudo.

3.4. QUESTES TICAS

O protocolo do estudo inclua as todas os aspectos ticos de acordo com o

estipulado na Declarao de Helsnquia da Associao Mdica Mundial (2008). Os
participantes neste estudo colaboraram de forma completamente voluntria e foram
esclarecidos de que a sua deciso de no participar ou mesmo de abandonar o estudo em
qualquer altura no lhes traria qualquer prejuzo.

27
 Antes de se iniciar o protocolo experimental, os indivduos que cumpriam todos
os critrios de incluso foram esclarecidos quanto aos procedimentos do estudo e a
possveis questes que tivessem. A todos foi entregue uma declarao de consentimento
informado (Apndice B), incluindo informao acerca dos propsitos da investigao,
dos mtodos, riscos, liberdade de recusa a qualquer momento e, ainda, acerca da
confidencialidade dos dados. Toda a informao contida na declarao foi, ainda,
explicada verbalmente, permitindo deste modo responder a qualquer dvida dos
participantes.

De forma a garantir a confidencialidade, os participantes deste estudo, foram

mantidos no anonimato. Para isso recorreu-se codificao de cada indivduo e esse
cdigo foi usado como referncia ao longo do estudo.

Os dados recolhidos durante a investigao foram utilizados nica e

exclusivamente para fins experimentais. Durante e aps o estudo, todas as informaes
foram guardadas num local seguro, garantindo-se que apenas o investigador teria acesso
aos dados.

3.5. INSTRUMENTOS

Tal como mencionado anteriormente, a varivel dependente em estudo a

amplitude de movimento de rotao de C1-C2. A medio desta amplitude foi efectuada
atravs do TFR. A escolha deste teste prende-se com a sua comprovada validade
(Takasaki et al., 2011), especificidade, sensibilidade (Hall et al., 2010a), fiabilidade e
capacidade de diagnstico (Hall & Robinson, 2004; Hall et al., 2010e; Ogince et al., 2007)
de uma disfuno do movimento no segmento C1-C2.

Para quantificar a amplitude de movimento de rotao obtida no TFR foi

necessria a utilizao de um instrumento de medida, descrito de seguida.

3.5.1. CERVICAL RANGE OF MOTION DEVICE (CROM)

O CROM utilizado nesta investigao foi um instrumento adaptado dos CROM

tradicionais. Consistiu numa bssola flutuante digital (Plastimo Airguide Inc
(Compasses), 1110 Lake Cook Road, Buffalo Groove, Illinois, 60089), ajustada cabea
dos participantes atravs de duas tiras de velcro, que foram colocadas de modo a
atravessar o plano transversal e coronal, respectivamente. O CROM foi fixado ao centro

28
da tira de velcro coronal de modo a permitir a medio da rotao da coluna cervical
estando esta posicionada em flexo mxima.

3.5.3. QUESTIONRIO DE AVALIAO DO NDICE DE CEFALEIA

O questionrio de avaliao do ndice de Cefaleia foi desenvolvido por Niere e

Robinson (1997) e o seu resultado graduado de 0-100 pontos. Esta pontuao
baseada na intensidade, frequncia e durao da cefaleia, onde cada um dos itens assume
uma importncia igual na obteno do ndice ndice Cefaleia = Frequncia + Durao +
Intensidade.

A frequncia diz respeito ao nmero de cefaleias por ms, a durao representa o

nmero de horas de um episdio de dor e a intensidade avaliada numa escala visual
analgica modificada, constituda por vinte e cinco pontos.

Os mesmos autores realizaram estudos de fiabilidade do ndice da Cefaleia,

mostrando que este ndice fivel. Os resultados do estudo de fiabilidade so, para a
durao ICC2,1= 0,98, para a frequncia ICC2,1= 0,95 e para a intensidade ICC2,1= 0,64. O
valor da intensidade foi motivo de preocupao para os autores em que revelam que 3
dos indivduos que entraram no estudo de fiabilidade assinalaram mais do que uma
unidade. Assim, se no tivessem sido contemplados para os clculos o valor do ICC2,1
para a intensidade, este subiria para 0,92 (Niere & Robinson, 1997). Este ndice tem sido
utilizado em diversos estudos com amostras de indivduos com CCG (Hall et al., 2008a,
Hall et al., 2007; Ogince et al., 2007; Hall et al. 2010a,b,d,e; Hall & Robinson, 2004)
(Anexo 2).

3.5. PROTOCOLO DE AVALIAO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE ROTAO DOS

SEGMENTOS VERTEBRAIS C1-C2

O protocolo de avaliao da amplitude de movimento de rotao dos segmentos

cervicais C1-C2, nos momentos pr e ps interveno, foi realizado por um elemento
externo ao estudo. Este colaborador, uma fisioterapeuta com 20 anos de experincia e
prtica clnica em condies neuro-musculo-esquelticas, foi mantido cego relativamente
distribuio dos indivduos pelos grupos de interveno. Desta forma, foi controlado o
vis do avaliador.

29
 Para realizar a avaliao da amplitude de movimento de rotao dos segmentos
vertebrais C1-C2, foi utilizado o TFR. Este teste clnico foi escolhido por ser facilmente
aplicvel e pelas suas caractersticas psicomtricas. O TFR apresenta elevada sensibilidade
(91%) e especificidade (90%) na identificao de indivduos com cefaleias cervicognicas
(Ogince et al., 2007). Recentemente Hall et al. (2010b) demonstraram que os valores
obtidos nas medies atravs do TFR, em indivduos com CCG, so estveis por um
perodo de duas semanas e que a interpretao do TFR pelo examinador altamente
fivel. No mesmo estudo, mostraram que a interpretao da diferena mnima detectvel
indica que uma alterao da mobilidade superior a 7 aps uma determinada interveno
pode ser interpretada, com segurana, como uma alterao real e no como um erro de
medio. Outro estudo recente, realizado por Takasaki et al. (2011), suporta a validade
do TFR como teste clnico para avaliar a mobilidade atlanto-axial, dando confiana que
h uma restrio nesta articulao quando h diferenas na amplitude de movimento de
rotao, medida atravs do TFR. Assim, estes autores mostraram que, quando a coluna
cervical est posicionada em amplitude mxima de flexo, a rotao ocorre principal e
maioritariamente na articulao atlanto-axial enquanto que nos restantes segmentos
quase no existe movimento (Takasaki et al., 2011).

Estudos prvios mostraram que examinadores experientes que usam o TFR

como forma de avaliao apresentam excelentes valores de fiabilidade intra-observador
na avaliao da amplitude de movimento (ICC 0,95; IC, 0,90-0,98) (Hall et al., 2008b,
Hall et al., 2010a,c). Do mesmo modo, examinadores pouco experientes tambm
apresentam valores razoveis de fiabilidade no TFR (Hall et al., 2008b, Hall et al., 2010b).

Para a execuo do TFR, os indivduos foram posicionados em decbito dorsal

numa marquesa de tratamento. Pediu-se que estivessem despidos da cintura para cima,
ou apenas com um top de alas. Foi pedido que repousassem as mos sobre o abdmen
e colocado um rolo debaixo dos joelhos, proporcionando conforto na posio de teste.
Nesta posio, o examinador efectuou, passivamente, flexo mxima da coluna cervical e
apoiou o occipital no seu abdmen. As mos do fisioterapeuta foram colocadas de
ambos os lados da face do indivduo, com os polegares colocados anteriormente ao ramo
posterior da mandbula, de modo a manterem a posio de flexo mxima da coluna
cervical. Seguidamente, o examinador realizou, de forma passiva, rotao da coluna
cervical superior, para a esquerda e para a direita. O fim do movimento de rotao foi
determinada pela amplitude em que os participantes referissem dor ou, ento, pelo

30
examinador, assim que sentisse uma firme resistncia ao movimento. A opo escolhida
foi a que surgiu primeiro, constituindo o factor limitante continuao da execuo do
movimento (Hall et al., 2008b; Hall et al., 2010a,b,c,d,e; Hall et al., 2007; Ogince et al.,
2007; Hall & Robinson, 2004).

Para a avaliao da amplitude de rotao dos segmentos vertebrais C1-2 no

momento pr-interveno e ps-interveno, usou-se um CROM adaptado, descrito
anteriormente. O protocolo de avaliao foi executado de acordo com o sugerido por
Hall e Robinson (2004) e por Ogince et al. (2007) e pode ser visualizado na figura 3.

A medio foi efectuada uma vez para cada lado a todos os indivduos de cada
grupo. No foram realizadas mais medies porque, segundo alguns estudos, a repetio
de medies no traz melhorias na avaliao da fiabilidade (Hall & Robinson, 2004; Hall
et al., 2008b). O ngulo de rotao obtido foi lido no mostrador do CROM e assinalado
numa folha de registo (Apndice C) como medida pr-interveno. Posteriormente
avaliao pr-interveno todo o equipamento foi retirado da cabea do indivduo, de
modo a poder prosseguir com o protocolo de interveno.

Figura 3: Posio de avaliao do TFR

31
3.5.1. ESTUDO DE FIABILIDADE INTRA-OBSERVADOR

Para se determinar a fiabilidade e reprodutibilidade intra-observador dos

instrumentos de medida utilizados, o TFR, foi realizado um estudo do tipo teste- reteste,
previamente execuo da investigao. Este estudo foi realizado em 10 indivduos com
as mesmas caractersticas da amostra em estudo. Estes indivduos no participaram no
estudo experimental.

As medies avaliadas atravs do TFR foram efectuadas do mesmo modo

descrito anteriormente, no captulo 3.6. Foram realizadas duas medies, pelo mesmo
colaborador, com um intervalo de 10 minutos entre elas (Hall et al., 2007). A durao
deste intervalo teve em considerao o tempo aproximado, compreendido entre as
avaliaes pr e ps-interveno, identificado na realizao do estudo piloto.
Paralelamente tambm se pretendeu evitar que o colaborador se recordasse dos valores
iniciais. Aps a primeira medio, foi retirado o equipamento da cabea dos participantes
de modo a poderem mover-se livremente pela sala. Posteriormente foi novamente
colocado o material e foi repetido o mesmo procedimento.

Deste estudo preliminar foram obtidos valores que permitiram avaliar a

consistncia das medies do colaborador e obter o valor do coeficiente de correlao
intra-classe (ICC). A partir deste valor foi possvel quantificar o erro standard de medio
(SEM) e, consequentemente, calcular a diferena mnima detectvel (MDC) para
determinar o valor mnimo que permita afirmar que a diferena encontrada se deva
interveno e no a erros de medio (Portney & Waykins, 2009).

O coeficiente de correlao intraclasse do teste de flexo-rotao foi calculado

atravs do ICC3,1. Este modelo e forma do ICC foi considerado o mais adequado ao
desenho experimental utilizado nesta investigao. Os ICCs foram interpretados como:
excelentes (0,75 a 1,00), modestos (0,40 a 0,74) ou pobres (0,00 a 0,39) (Portney &
Watkins 2009).

O erro standard de medio (SEM) do teste de flexo-rotao foi calculado

atravs da equao SEM = DP (1 coeficiente de fiabilidade) em que DP
corresponde ao desvio-padro. A diferena mnima detectvel (MDC) foi calculada
atravs da frmula MDC95 = 1,96 x SEM x 2 (Portney & Watkins, 2009).

32
 Os resultados do teste-reteste dizem respeito a uma amostra de convenincia, de
10 indivduos, 4 do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com uma mdia de idades de
22,94,01 anos.

Os resultados do teste e do reteste do teste de flexo-rotao, tanto direita

como esquerda, assim como do erro associado s medies, esto apresentados na
tabela 1.

Tabela 1. Resultados do teste e reteste

Teste (graus) Reteste (graus) Erro (graus)*

Esquerda Direita Esquerda Direita Esquerda Direita

Mdia 33,8 40,1 33,6 40,3 0,20 -0,20

Desvio-padro 9,58 10,6 9,65 10,9 1,62 1,81

Mnimo 23 20 22 20 -2,00 -4,00

Mximo 45 51 45 53 3,00 2,00

*O erro corresponde diferena entre o teste e o reteste.

A tabela 2 apresenta os resultados do estudo de fiabilidade intra-observador do

teste de flexo rotao:

Tabela 2. Resultados do ICC, SEM e MDC para o teste de flexo-rotao

Teste de SEM MDC95

ICC3,1
flexo-rotao (graus) (graus)

Esquerda 0,987 (IC 95% 0,950-0,997) 1,092 3,027

Direita 0,987 (IC 95%: 0,950-0,997) 1,206 3,342

SEM = Erro standard de medio

MDC = Diferena mnima detectvel

33
 Os resultados obtidos indicaram que o teste de flexo-rotao, quer quando
realizado direita, quer esquerda, apresenta excelente fiabilidade. O coeficiente de
correlao intraclasse foi considerado apropriado para se prosseguir a investigao. Os
erros standard de medio obtidos foram baixos, tal como a diferena mnima detectvel.
Este ltimo valor indica a diferena mnima a observar entre as fases pr e ps-
interveno para que se possa atribuir essa variao a alteraes reais nos sujeitos e no
devido a erros nas duas medies (Roebroeck et al..1993, Eliasziw et al.. 1994).

3.6. PROTOCOLO DE INTERVENO

A aplicao de todas as tcnicas de interveno foi realizada por outro

colaborador. um fisioterapeuta experiente, com mais de 10 anos de prtica clnica. Tem
a formao completa e experincia clnica na utilizao da abordagem leccionada por
Mariano Rocabado assim como a do Conceito Mulligan.

Este colaborador no foi cego quanto distribuio dos indivduos pelos grupos,
pois foi quem aplicou as tcnicas. Contudo, foi mantido cego em relao aos resultados
da avaliao pr-interveno, uma vez que os dados recolhidos nessa avaliao foram
mantidos apenas na posse do colaborador que a realizou. As instrues aos participantes
foram standardizadas e o colaborador colocou igual nfase em todas as tcnicas de
interveno de modo a garantir que os indivduos no fossem capazes de suspeitar se a
tcnica a que foram submetidos era ou no placebo.

Para evitar contacto verbal entre os colaboradores, foi fornecido a este

colaborador, um documento que continha o cdigo do participante, a tcnica de
tratamento a ser aplicada e qual o lado da limitao do TFR.

Aps a avaliao pr-interveno, os indivduos deslocaram-se, em seguida, para

uma sala diferente, onde o protocolo de interveno foi aplicado. Em seguida, voltaram
sala de avaliao, onde lhes foi recolocado o equipamento e realizada a avaliao ps-
interveno, exactamente do mesmo modo descrito anteriormente.

34
3.6.1 PROTOCOLO DE INTERVENO DO GRUPO I: SNAG C1-C2

Os participantes do Grupo I foram submetidos tcnica SNAG C1-C2. Esta

tcnica foi descrita por Brian Mulligan (2010) como sendo uma tcnica muito til em
restaurar o movimento de rotao da coluna cervical superior, especialmente nos casos
em que a manipulao contra-indicada. No entanto, no existe evidncia publicada
sobre a efectividade desta tcnica manual.

Mulligan (2010) descreve que a tcnica aplicada com o indivduo sentado numa
cadeira, com os braos repousados sob as coxas. O terapeuta dever estar em p,
posicionado atrs deste. Assumindo que o utente apresenta uma limitao da rotao
cervical C1-C2 para a esquerda, o terapeuta dever colocar a parte anterior da falange
distal do polegar direito o mais lateral possvel, na apfise transversa direita de C1 e o
polegar esquerdo dever ser colocado sob o direito. Os outros dedos repousam sobre a
mandbula, de ambos os lados, para estabilizar a cabea. O terapeuta dever, atravs dos
polegares, aplicar um movimento postero-anterior na apfise transversa, de modo a
facilitar a rotao de C1-C2 na mesma direco da limitao verificada no TFR. O
terapeuta dever manter a fora e direco do movimento acessrio enquanto o utente
realiza rotao cervical esquerda. No final da amplitude de rotao, o utente dever
aplicar presso adicional com a sua mo esquerda, ao nvel da face lateral do osso frontal.
A presso adicional dever ser mantida durante 3 segundos. Em seguida, o paciente
dever voltar posio neutra, enquanto o Fisioterapeuta mantm a execuo do
movimento acessrio. essencial que a aplicao da tcnica seja executada sem provocar
dor ou outros sintomas para alm de uma sensao de alongamento (Mulligan, 2010; Hall
et al., 2007).

Foram realizadas 3 repeties com um perodo de repouso de 6 segundos entre

cada repetio (Mulligan, 2010; Hall et al., 2007). O controlo dos tempos de aplicao da
presso adicional, assim como do tempo de repouso, foi feito atravs de cronmetro
digital.

A figura 4 ilustra a tcnica aplicada ao Grupo I.

35
 Figura 4: Aplicao da tcnica SNAG C1/2

3.6.2 PROTOCOLO DE INTERVENO DO GRUPO II: TCNICA DE DESROTAO DO ATLAS

Aos indivduos pertencentes ao Grupo II, foi aplicada a tcnica de desrotao do

atlas, descrita por Rocabado (2009).

Rocabado (2009) descreve que quando temos uma situao de rotao do atlas
para a esquerda, o objectivo do tratamento ser rod-lo para a direita. Para executar a
tcnica, o indivduo dever estar em decbito dorsal, com um rolo debaixo dos joelhos.
A cabea pousada na marquesa sem almofada ou outro apoio e o fisioterapeuta dever
ficar sentado, atrs do bordo da marquesa, prximo da cabea do indivduo. A mo
direita do fisioterapeuta dever estar a dar apoio cabea do indivduo, estabelecendo
contacto a nvel do occipital, mastide e temporal do lado direito. A mo esquerda
dever ficar colocada ao nvel do occipital do lado esquerdo.

Como o atlas tem de deslizar no sentido inferior e posterior no lado direito (para
corrigir a posio) a tcnica ter de eliminar as foras que levam o atlas na direo do
occipital. Assim, a tcnica iniciada com o movimento de inclinao lateral direita, de
modo que a espinhosa de C2 se desloque para a esquerda. Para eliminar a ao do
occipital no atlas realizada uma pequena extenso em inclinao lateral direita e logo
depois faz-se uma rotao posicional do atlas para o lado direito. Cada movimento

36
aplicado passivamente e em apenas 1/3 da sua amplitude. A monitorizao da amplitude
de movimento realizada por estimativa visual. Neste momento o fisioterapeuta dever
verificar, por inspeco visual, que os movimentos so realizados apenas na coluna
cervical superior, mantendo os restantes segmentos cervicais em posio neutra. Deste
modo, com a coluna cervical superior em inclinao lateral direita, extenso e rotao
direita, aplicada resistncia a nvel da face lateral direita do osso frontal enquanto
pedido ao indivduo que olhe para o lado direito, como que quisesse rodar a cabea. O
fisioterapeuta dever resistir ao movimento apenas com o dedo indicador da mo
esquerda, de forma suave e mantida, durante 6 segundos, para promover uma contraco
isomtrica do msculo oblquo inferior direito, que, por sua vez, ir induzir rotao
direita do atlas. Posteriormente, mantendo a mesma posio, o terapeuta troca a
aplicao da resistncia para o lado esquerdo, de modo a estimular uma contrao
isomtrica do msculo recto menor anterior do crnio do lado esquerdo, que, por sua
vez, ir tambm favorecer a rotao do atlas para a direita. A resistncia no lado esquerdo
aplicada igualmente de forma suave, apenas com o dedo indicador da mo esquerda, e
mantida durante 6 segundos (ver figura 5).

A tcnica deve ser repetida 3 vezes, com incrementos de 1/3 da amplitude dos
movimentos de inclinao lateral direita, extenso e rotao direita, at se alcanar o final
de amplitude disponvel e assim ser obtida a desrotao do atlas (Rocabado, 2009). Entre
cada incremento de amplitude devero ser mantidos 6 segundos de repouso. Terminada a
tcnica, o terapeuta dever posicionar a coluna cervical e cabea em posio neutra,
trazendo ao alinhamento inicial.

Todos os tempos de aplicao da tcnica assim como o tempo de repouso foram

monitorizados atavs de cronmetro digital.

37
 Figura 5: Aplicao da Tcnica de Desrotao do Atlas

3.6.3 PROTOCOLO DE INTERVENO DO GRUPO III: PLACEBO

Os indivduos do Grupo III foram submetidos a uma interveno placebo. A

escolha deste placebo teve em considerao o posicionamento dos indivduos num dos
outros grupos experimentais, assim como a colocao das mos do terapeuta numa
regio, anatomicamente relacionada com a condio clnica que apresentam. Pretendeu-
se, com este placebo, que os participantes no descobrissem que a tcnica aplicada se
tratava de um placebo.

Para a executar, o colaborador pediu que o participante se sentasse na cadeira,

encostado e com os membros superiores repousados nas suas coxas. Depois posicionou-
se posteriormente ao indivduo e colocou as suas mos na face lateral da cabea, a nvel
do osso temporal. Exerceu uma ligeira presso com ambas as mos e em simultneo
pediu que o indivduo realizasse rotao da coluna cervical para o lado da limitao.
Contudo, limitou essa amplitude a aproximadamente 45 de rotao, de modo a evitar
atingir o final de amplitude. O movimento foi efectuado 3 vezes para cada lado, com 6
segundos de repouso entre cada repetio.

Os tempos de repouso entre cada repetio foram monitorizados atravs de

cronmetro digital.

38
 A figura 6 ilustra a aplicao da tcnica placebo.

Figura 6: Aplicao da Tcnica Placebo

3.7. ESTUDO PILOTO

Foi realizado um estudo piloto, previamente ao estudo experimental, para estimar

o tempo necessrio para a recolha dos dados para cada indivduo. Tambm serviu para
aprimorar e familiarizar os colaboradores com os protocolos de avaliao e tratamento,
de modo a eliminar possveis limitaes no desenho do estudo.

No obstante a experincia clnica do colaborador que realizou as avaliaes pr

e ps-interveno, foi pedido que realizasse um perodo de treino devidamente
supervisionado. Este treino teve o intuito de aprimorar os detalhes do protocolo de
avaliao, assim como potenciar a fiabilidade das medies. O perodo de treino teve
uma durao de 1 hora, com prtica em diversos indivduos, tal como sugerido no estudo
de Hall et al. (2007).

No final do estudo piloto foi possvel determinar que o tempo de recolha de

dados para cada participante seria aproximado a 8 minutos.

O colaborador que realizou as avaliaes do TFR ficou mais familiarizado com o

equipamento e obteve maior rigor na colocao das tiras de velcro e do CROM.

39
 Por fim, determinou-se a necessidade de identificar os participantes com um
autocolante com o seu cdigo, para agilizar o registo dos valores obtidos e a identificao
da tcnica a aplicar.

3.8. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS

Esta investigao foi realizada na Escola Superior de Sade do Vale do Ave, Vila
Nova de Famalico, e da Escola Superior de Sade do Vale do Sousa, em Gandra,
Portugal.

De forma a minimizar a interferncia de potenciais vises nos resultados do

estudo, esta investigao teve o contributo de trs colaboradores externos ao estudo (um
que realizou a aleatorizao; outro que executou o protocolo de avaliao; e finalmente o
que aplicou o protocolo de interveno). Assim, aquando da chegada dos participantes
ao local combinado, o investigador principal recebeu-os e identificou-os, atravs de um
autocolante, com o cdigo que lhes tinha sido atribudo previamente. Posteriormente,
encaminhou cada indivduo sala de avaliao. O protocolo de avaliao foi levado a
cabo por um dos colaboradores externos. Este colaborador no tinha conhecimento do
lado da limitao, nem da interveno que lhes iria ser aplicada. Realizou o TFR e
registou a amplitude de movimento obtida na folha de registo. Aps a avaliao inicial, o
indivduo era novamente acompanhado pelo investigador at sala de tratamento.

O protocolo de interveno foi aplicado por outro colaborador. Este, atravs do

cdigo do participante, consultava o documento com a distribuio dos participantes
pelos grupos de interveno e aplicava a tcnica destinada. Quando terminado o
protocolo de interveno, o investigador voltou a encaminhar o indivduo sala de
avaliao. Pelo caminho pedia que no realizasse qualquer comentrio acerca da tcnica
que lhe tinha sido aplicada. Desta forma pretendeu-se manter o cegamento do
colaborador que realizou as avaliaes.

Foi pedido aos colaboradores que no trocassem qualquer informao

relativamente aos seus procedimentos no decorrer do estudo, de modo a garantir o
cegamento dos mesmos relativamente s actividades realizadas por cada um.

Como j referido anteriormente, o outcome avaliado foi a amplitude de movimento

de rotao do segmento vertebral C1-C2, atravs do TFR. Esta avaliao foi efectuada
antes e imediatamente aps a interveno, tal como descrito nos captulos 3.5 e 3.6.

40

3.9. ANLISE DOS DADOS
A anlise dos dados incluiu mtodos descritivos para a anlise dos dados scio-
demogrficos dos indivduos que participaram no estudo experimental e mtodos
inferenciais para a anlise estatstica dos resultados do teste de flexo-rotao nos
momentos pr e ps-interveno, nos trs grupos em estudo.

Os dados estatsticos foram analisados atravs do programa PASWStatistics 18.0

(SPSS Inc., Chicago, United States of America). O nvel de significncia foi fixado em
=0,05 para cada todas as anlises efectuadas, tendo-se determinado um intervalo de
confiana de 95%.

A normalidade dos dados em estudo foi efectuada para determinar os testes

estatsticos a utilizar. Para efectuar a anlise e caracterizao da amostra foi utilizada
estatstica descritiva.

As caractersticas baseline dos grupos foram comparadas para avaliar a

comparabilidade dos grupos em estudo relativamente constituio dos grupos por sexo,
idade, ndice de cefaleia e valores do TFR no momento pr-interveno.
Por fim, avaliaram-se e comparam-se os efeitos das intervenes nos valores do
TFR, com o intuito de testar as hipteses formuladas.

41
42
4. APRESENTAO DOS RESULTADOS

Neste captulo, comearemos por apresentar a anlise descritiva dos dados scio-
demogrficos dos indivduos que participaram no estudo experimental. Posteriormente,
apresentaremos a anlise estatstica da variao dos resultados do teste de flexo-rotao
nos momentos pr e ps-interveno, nos trs grupos em estudo.

Posteriormente ser apresentada a anlise inferencial usada para testar as

hipteses formuladas e identificadas no captulo anterior.

4.1. DADOS SCIO-DEMOGRFICOS DOS INDIVDUOS DA AMOSTRA

Para efectuar a anlise e caracterizao da amostra foi utilizada estatstica

descritiva, recorrendo-se mdia como medida de tendncia central e desvio padro
como medida de disperso.

Sessenta indivduos, oito do sexo masculino e cinquenta e dois do sexo feminino

(mdia de idades de 20,62,76 anos, mdia do ndice de cefaleia de 31,419,3)
participaram neste estudo.

Estes indivduos foram aleatoriamente divididos em trs grupos: grupo I

(Mulligan), grupo II (Rocabado) e grupo placebo. Cada grupo continha vinte indivduos.
As caractersticas de cada grupo esto apresentadas na tabela 3.

Tabela 3. Caracterizao dos indivduos por grupo

Grupo Grupo I (Mulligan) Grupo II (Rocabado) Grupo Placebo

Idade (anos) 21,23,08 20,42,08 20,42,21

ndice cefaleia 30,618,1 29,118,8 34,521,3

Sexo masculino (n (%)) 2 (10%) 2 (10%) 4 (20%)

Sexo feminino (n (%)) 18 (90%) 18 (90%) 16 (80%)

TFR inicial () 22,4 6,18 23,1 5,07 22,9 6,19

Valores expressos em mdia desvio-padro

43
4.2. ANLISE DAS CARACTERSTICAS DOS GRUPOS EM ESTUDO

As variveis quantitativas idade e ndice de cefaleia no apresentavam uma

distribuio normal nos trs grupos em estudo, dado que os resultados do teste de
Shapiro-Wilk apresentavam p < .05 (Apndice D). Assim, utilizou-se o teste equivalente
no paramtrico, Kruskal-Wallis, para se efectuar a comparao destas variveis nos
grupos (Marco 2010). No se verificaram diferenas estatisticamente significativas entre
os trs grupos em anlise quer no que diz respeito varivel idade (Kruskall-Wallis H
=1.42; df = 2; p=.492), quer varivel ndice de cefaleia (Kruskall-Wallis H =1.76; df =
2; p=.414). Relativamente varivel sexo, utilizou-se o teste exacto de Fisher, uma vez
que no estavam reunidos os pressupostos para a aplicao do teste Qui-quadrado
(menos de 20% de clulas com valor esperado < 5 e nenhuma clula com valor esperado
<1) (Marco 2010). Assim, verificou-se no existirem diferenas estatisticamente
significativas entre os trs grupos no que diz respeito a esta varivel (p > .05) (Apndice
D).

A varivel amplitude inicial do teste de flexo-rotao apresentava uma

distribuio normal nos trs grupos em estudo (testes de Shapiro-Wilk com p > .05
Apndice D), assim como homogeneidade das varincias (Levenes statistic = .97; df=2;
p=.385). Assim, estavam reunidos os pressupostos para se utilizar anlise de varincia a
um factor (one-way ANOVA) para comparar os resultados do teste pr-interveno
(Marco 2010). A anlise de varincia revelou no existirem diferenas estatisticamente
significativas entre os grupos relativamente avaliao pr-interveno do teste de
flexo-rotao (F(2,57) = .068; p=.934 Apndice D).

Assim, conclumos que os grupos em estudo so comparveis relativamente sua

constituio, no que diz respeito a idade, sexo e indce de cefaleia, assim como no que
concerne aos valores obtidos na avaliao pr-interveno. Consequentemente, eventuais
alteraes no perodo ps-interveno dever-se-o ao efeito da interveno e no estaro
enviesados pela constituio dos grupos.

4.3. ANLISE DOS RESULTADOS DA EXPOSIO

Posteriormente anlise descritiva dos participantes na amostra e comprovada a

homogeneidade dos grupos, passamos anlise inferencial das variveis. Pretende-se,
com este tipo de anlise, testar a hiptese formulada.

44
 A tabela seguinte ilustra a estatstica descritiva dos valores do teste de flexo-
rotao obtidos nos momentos pr e ps-interveno. Verificou-se, em cada um dos
grupos, uma limitao predominante da rotao esquerda: grupo I (Mulligan): 17
indivduos (85%), grupo II (Rocabado): 13 participantes (65%) e grupo placebo: 11
sujeitos (55%).

Apenas so apresentados os valores do teste obtidos para o lado da limitao.

Tabela 4. Dados descritivos do teste de flexo-rotao nos momentos pr e ps-interveno

Grupo Pr-interveno Ps-interveno

Grupo I (Mulligan) 22,4 6,18 (12, 34) 44,2 6,97 (34, 66)

Grupo II (Rocabado) 23,1 5,07 (12, 33) 38,1 6,03 (27, 46)

Grupo III (Placebo) 22,9 6,19 (9, 30) 23,6 6,29 (9, 31)

*Dados expressos em mdiadesvio padro (mnimo, mximo)

A figura 7 apresenta as diferenas entre os momentos ps e pr-interveno, com

intervalos de confiana de 95%, nos trs grupos em estudo:

Figura 7. Evoluo dos ganhos de amplitude no TFR em cada um dos grupos, nos dois momentos de
avaliao.

45
 A rotao aumentou uma mdia de 21,804,675 no grupo I (Mulligan),
155,068 no grupo II (Rocabado) e apenas 0,6500,671 no grupo placebo. A
avaliao dos intervalos de confiana para a alterao do teste de flexo-rotao revela,
com 95% de certeza, que a real diferena na quantidade de rotao aps a aplicao do
SNAG C1/2 foi de 11 a 32, enquanto que, aps a aplicao da tcnica de Rocabado foi
de 7 a 22, e, aps a aplicao da tcnica placebo, foi de -1 a 2.

A avaliao dos efeitos imediatos das diferentes intervenes nos valores do TFR
reflecte as hipteses em estudo. Para testar as hipteses em estudo, foi utilizada uma
anlise da varincia (ANOVA) medidas repetidas, modelo misto 2 por 3, sendo o tempo
(pr ou ps-interveno) a varivel intra-sujeitos e o grupo (Mulligan, Rocabado e
Placebo) a varivel inter-sujeitos. Foi escolhido este teste por ser um dos testes mais
potentes para comparar mdias populacionais a partir de amostras emparelhadas
(Marco, 2010). Segundo Marco (2010), a validao do pressuposto da esfericidade
uma condio suficiente e necessria para a utilizao da estatstica F na ANOVA de
medies repetidas. Este pressuposto foi cumprido previamente seleco do teste,
tendo-se atingido esfericidade perfeita (Mauchlys W=1).

Quando diferenas estatisticamente significativas foram encontradas, procedeu-se

comparao mltipla de mdias com correco de Bonferroni, de acordo com o
procedimento descrito em Marco (2010), com o intuito de identificar quais os pares de
mdias que diferiam entre si, para a interaco entre os factores e para os momentos
avaliativos.

Uma ANOVA medidas repetidas demonstrou um efeito principal

estatisticamente significativo da varivel tempo, ou seja, que a diferena verificada nos
valores mdios do TFR entre os momentos de avaliao pr (M=22.8, erro standard =
.754) e ps-interveno (M=35.3, erro standard = .832) foi estatisticamente significativa
(F(1,57) = 584, p < .001 Apndice D). A dimenso do efeito, assim como a potncia
do teste, foram muito elevadas (2p = .91, = 1, respectivamente).

A figura 8 ilustra a mdia marginal estimada (mdia prevista para cada varivel
dependente em relao aos nveis de cada factor) para os valores do teste de flexo-
rotao nos momentos pr e ps-interveno.

46
 Figura 8. Mdia marginal estimada para os valores do teste de flexo-rotao nos momentos pr e ps-
interveno

A anlise da figura anterior sugere uma interaco grupo-tempo para ambos os

grupos experimentais. Uma ANOVA medidas repetidas revelou uma interaco grupo-
tempo estatisticamente significativa e com um elevado tamanho do efeito (F(2,57)=145,
p<.001, - Apndice D) relativamente a alteraes no valor mdio do teste de flexo-
rotao. A dimenso do efeito, assim como a potncia do teste, foram muito elevadas
(2p = .84, = 1, respectivamente). Esta anlise sugere que as diferenas entre os grupos
so dependentes do momento de avaliao.

A mesma anlise estatstica revelou, ainda, um efeito principal estatisticamente

significativo da varivel grupo, ou seja, que a diferena verificada nos valores mdios
do TFR entre os trs grupos em anlise foi estatisticamente significativa (F(2,57) = 16.0,

47
p<.001, 2 p = .36, = .99 Apndice D). A dimenso do efeito foi elevada (2 p = .36) e
a potncia do teste, muito elevada ( = .99) (Marco, 2010).

A tabela 5 apresenta a anlise post hoc efectuada, ilustrando os resultados das

comparaes mltiplas entre os grupos.

Tabela 5. Resultados das comparaes mltiplas entre os grupos

Intervalo de
Confiana 95%
Grupo (a) Grupo (b) Diferena
Erro padro p Limite Limite
mdia (a-b)
inferior superior

Grupo I Grupo II
2,75 1,838 0,421 -1,78 7,28
(Mulligan) (Rocabado)

Grupo
10,07* 1,838 0,000 5,54 14,61
Placebo

Grupo II Grupo I
-2,75 1,838 0,421 -7,28 1,78
(Rocabado) (Mulligan)

Grupo
7,32* 1,838 0,001 2,79 11,86
Placebo

Grupo Grupo I
-10,07* 1,838 0,000 -14,61 -5,54
Placebo (Mulligan)

Grupo II
-7,32* 1,838 0,001 -11,86 -2,79
(Rocabado)

* A diferena mdia significativa para =0,05.

A anlise post hoc efectuada indica a existncia de diferenas estatisticamente

significativas entre o grupo I (Mulligan) e o grupo III (Placebo) (p<.001). A avaliao dos
intervalos de confiana revela, com 95% de certeza, que a diferena mdia de amplitude
de rotao C1-2 entre os grupos anteriormente mencionados foi de 5.54 a 14.61. Estes
resultados permitem verificar que o SNAG C1/2 produziu ganhos de amplitude

48
significativamente superiores interveno placebo, pelo que, poderemos rejeitar H0 e
afirmar que parece existir evidncia para suportar H1.

Do mesmo modo, a anlise post hoc, permite identificar diferenas estatisticamente

significativas entre o grupo II (Rocabado) e o grupo III (Placebo) (p=.001). A avaliao
dos intervalos de confiana revela, com 95% de certeza, que a diferena mdia de
amplitude de rotao C1-2 entre os grupos referidos anteriormente foi de 2.79 a 11.86.
Consequentemente, verifica-se que a tcnica de desrotao do atlas produziu ganhos de
amplitude significativamente superiores interveno placebo. Assim, H0 foi rejeitada e
parece haver evidncia para suportar H2.

Por fim, entre o grupo I (Mulligan) e o grupo II (Rocabado) no existiram

diferenas estatisticamente significativas (p=.421), verificando-se que a diferena mdia
entre os grupos no atingiu significncia estatstica. A avaliao dos intervalos de
confiana revela, com 95% de certeza, que a diferena mdia de amplitude de rotao
C1-2 entre os grupos referidos anteriormente foi de -1.79 a 7.28. Deste modo, os
resultados obtidos sugerem a rejeio de H0 e o suporte de H3.

A ttulo de sumrio, os resultados apresentados suportam as hipteses em estudo,

ou seja, a aplicao do SNAG C1/2 e a tcnica de desrotao do atlas produzem um
efeito positivo no ganho de amplitude de rotao do segmento C1-C2, em indivduos
com CCG, quando comparadas a uma interveno placebo. Muito embora o grupo I
(Mulligan) tenha obtido uma variao mdia do TFR superior verificada no grupo II
(Rocabado), estas diferenas no se revelaram estatisticamente significativas, o que
suporta a hiptese de equivalncia ou no inferioridade formulada.

49
50
5. DISCUSSO DOS RESULTADOS

Neste captulo, sero apresentadas possveis explicaes para os resultados

obtidos nesta investigao, assim como comparaes com outros estudos. Sero,
tambm, identificadas eventuais limitaes e aplicaes clnicas do estudo. Por fim, sero
apresentadas recomendaes para investigaes futuras.

O objectivo deste estudo foi avaliar e comparar os efeitos imediatos de duas

tcnicas de Terapia Manual Ortopdica (SNAG C1/2 de Mulligan e tcnica de
desrotao do atlas de Rocabado), na amplitude de movimento de rotao do segmento
vertebral C1-C2, em indivduos com histria de CCG e com limitao no TFR. As
tcnicas de tratamento foram usadas de forma isolada, e os resultados foram comparados
com um grupo placebo, e entre si.

Os resultados indicam que tanto a tcnica de Mulligan como a de Rocabado

produziram ganhos significativos na amplitude de movimento de rotao de C1-C2.
Contrariamente ao sucedido com estas tcnicas, a interveno placebo no provocou
diferenas significativas no mesmo parmetro avaliado. Fazendo uma comparao dos
trs grupos, o aumento da amplitude de movimento de rotao de C1-C2 foi
significativamente superior nos grupos de tratamento, comparativamente ao grupo
placebo. Quando comparada a efectividade das duas tcnicas de tratamento em
investigao no aumento de amplitude de rotao de C1-C2, verificou-se que o SNAG
C1/2 provocou um ganho superior tcnica de desrotao do atlas, muito embora as
diferenas entre ambas no tenham atingido significncia estatstica.

5.1 CONSIDERAES GERAIS

Os grupos em estudo eram homogneos relativamente ao sexo, idade e ndice de

cefaleia, assim como no valor de limitao de rotao de C1-C2, na baseline. Deste modo,
parece pouco provvel que os resultados tenham sido alvo de vis relativo constituio
dos grupos.

Relativamente aos valores iniciais de amplitude encontrados no lado afectado, os

trs grupos apresentavam amplitudes muito semelhantes, com valores mdios entre os
22 e os 23 de rotao de C1/2. Diversos estudos tm utilizado o teste de flexo-rotao
na avaliao da mobilidade do segmento vertebral C1/2 de indivduos com CCG. Os
valores de rotao de C1/2 para o lado afectado encontrados nesta investigao so

51
concordantes com outras investigaes. Hall et al. (2010e) apresentou valores de 22,
enquanto outros investigadores mostraram amplitudes ligeiramente superiores: 25 (Hall
et al. 2010a) e 26 (Hall et al. 2008b) no TFR de indivduos com a mesma condio
clnica. Diversos estudos sugerem que os indivduos com CCG tm amplitudes de
movimento significativamente mais reduzidas para o lado afectado, quando comparadas
com as amplitudes mdias de indivduos com enxaquecas sem urea (42) ou com
quadros mistos de cefaleias (35) (Hall et al., 2010a). Tambm no estudo de Ogince et al.
(2007), os valores obtidos no TFR foram de 20 nos indivduos com CCG e 39 nos
indivduos assintomticos e com enxaqueca com area. A evidncia disponvel sugere
que o TFR apresenta uma elevada validade de diagnstico, podendo ser bastante til no
diagnstico diferencial de CCG comparativamente a outros tipos de cefaleia frequente e
intermitente (Hall et al., 2010a,b,e; Ogince et al., 2007), e mesmo na diferenciao de
utentes com CCG com disfuno de C1/2 e de outros nveis vertebrais (Hall et al. 2008).
Muito embora a nossa investigao no tenha como objectivo comparar o resultado do
TFR em indivduos com diferentes tipos de cefaleias, parece corroborar resultados de
estudos anteriores, demonstrando a existncia de uma grande limitao neste teste em
utentes com CCG.

Os indivduos que participaram nesta investigao apresentavam idades

compreendidas entre os 18 e os 30 anos. A escolha deste intervalo de idades teve por
base questes de convenincia assim como a inteno de minimizar as diferenas que
pudessem ser encontradas em indivduos com idades muito dspares. Os efeitos da idade
da amplitude de movimento da coluna cervical tm sido estudados e a literatura tende a
suportar a noo de que com o aumento da idade existe uma diminuio na amplitude de
movimento da coluna cervical (Dvorak et al., 1992; Youdas et al., 1992; Chen et al.,
1999). Em contraste, os resultados encontrados por Smith et al. (2008), em 66 indivduos
com e sem dor cervical, mostram que a idade no influencia significativamente a
mobilidade durante o TFR. Tambm Castro et al. (2000), numa amostra de 157
voluntrios assintomticos, de idades entre os 20 e 89 anos, verificaram que a amplitude
de movimento da coluna cervical diminui medida que a idade aumenta. No mesmo
estudo, foi verificado que a mobilidade de rotao da coluna cervical, em posio
mxima de flexo, no diminui com a idade. Permanece inalterada ou, eventualmente,
poder ter um ligeiro aumento como forma de compensao com a diminuio de
amplitude dos segmentos cervicais inferiores. Este facto poder ser explicado pelas
alteraes degenerativas que ocorrem na coluna cervical ocorrerem predominantemente

52
a nvel dos segmentos cervicais mais inferiores. Assim, como o TFR est descrito para a
avaliao da mobilidade dos segmentos vertebrais C1-C2, os resultados desse estudo
ajudam a acrescentar validade ideia de que o TFR mede, de facto, a mobilidade dos
segmentos cervicais superiores (Smith et al., 2008; Dvorak, 1992; Dvorak, 1998; Takasaki
et al., 2011).

No que diz respeito relao da idade com o tipo de cefaleia, o estudo de

Vincent e Luna (1999) mostra que os indivduos com enxaqueca tm o incio das queixas
em idades mais jovens (18,4 anos, 10,3), quando comparados com CCG (35,06 anos,
17,53) ou com cefaleias tensionais (29,0 anos, 13,8). A mdia das idades dos
indivduos que participaram na presente investigao so inferiores aos valores descritos
por Vincent e Luna (1999), pelo que o incio dos seus sintomas ter sido,
necessariamente, anterior ao perodo descrito na literatura. Contudo, os mesmos autores
realam que o critrio da idade no adequado para realizar o diagnstico diferencial.

Contrariamente idade, a influncia do gnero na amplitude de movimento

cervical no est bem suportada pela evidncia (Dvorak et al., 1992; Mannion, 2000;
Smith et al., 2008). Contudo, no que diz respeito CCG, as mulheres so
frequentemente mais afectadas que os homens (Vicent & Luna, 1999; Hong et al., 2010).
O mesmo se verificou nesta investigao, pois dos 60 indivduos que participaram no
estudo, apenas 8 indivduos eram do sexo masculino.

O ndice de cefaleia, por sua vez, um factor que pode ter influncia nos
resultados do TFR. Estudos mostram que, em indivduos com CCG, a amplitude
avaliada pelo TFR tem uma relao inversa com a severidade, durao e frequncia da
cefaleia, isto , com o ndice de cefaleia (Hall & Robinson, 2004; Hall et al., 2010e). Esta
concluso foi obtida atravs de uma anlise de regresso linear univariada onde a
amplitude do TFR em indivduos com CCG e assintomticos foi comparada. No
presente estudo, como apenas foram includos indivduos com CCG, no foi possvel
fazer esta anlise. Contudo, dado o conhecimento prvio da influncia do ndice de
cefaleia nos resultados do TFR, a aleatorizao foi efectuada tendo em considerao o
valor do ndice de cefaleia. Assim, foi garantido que no momento pr-interveno, os
valores do ndice de cefaleia eram semelhantes nos 3 grupos (F(2,57)=0,417, p=0,661).

53
5.2 ANLISE DO TESTE-RETESTE

Poder-se- afirmar que os resultados obtidos se deveram, de facto, aos efeitos das
tcnicas de interveno e no a erros de medio, uma vez que foi avaliada a fiabilidade
intra-observador previamente realizao deste estudo. Os resultados obtidos nesse
estudo independente mostraram um coeficiente de correlao intra-classe excelente
(ICC3,1=0,987; IC 95% 0,950-0,997), tanto para as medies efectuadas para o lado direito
como para o lado esquerdo, de acordo com critrios determinados por Portney e
Watkins (2009). A repetibilidade dos resultados deste estudo preliminar esto em
concordncia com os resultados obtidos por Hall et al. (2008b), que obtiveram um valor
de ICC3,1=0,93, assim como nos resultados obtidos por Hall et al. (2010b) onde os
valores encontrados foram de ICC3,1=0,95 para o lado direito e ICC3,1=0,97 para o lado
esquerdo.

Apesar do coeficiente de fiabilidade ser um indicador importante da fora da

relao entre duas variveis, por si s no fornece informao acerca das propriedades
avaliativas dos procedimentos de medio. Por outro lado, o erro standard de medio
(SEM) e a diferena mnima detectvel (MDC) so indicadores da magnitude do erro
associado a um determinado teste e, desta forma, permitem distinguir uma real alterao
como resultado de uma interveno (Eliasziw et al., 1994; Fletcher & Bandy, 2008; Hall
et al. 2010b). Na presente investigao foram encontrados valores de SEM de 1,092 e
1,206 para a rotao esquerda e direita respectivamente. Estes valores reduzidos vo de
encontro aos resultados de outros estudos (Hall et al., 2007; Hall et al., 2010b).
Relativamente aos resultados encontrados para a MDC95 foram de 3,027 para a rotao
esquerda e de 3,342 para a rotao direita nos indivduos em estudo. Estes valores
indicam a diferena mnima no valor de rotao obtido atravs do TFR, para se afirmar
com 95% de confiana que a alterao na amplitude de movimento se deve interveno
e no devido a um erro de medio. O valor da MDC obtido na realizao do TFR para
o lado esquerdo foi inferior ao obtido para o lado direito. A justificao desta situao
dever ser alvo de estudo, contudo apenas poder ser explicado pela maior proporo de
indivduos com limitao do TFR para o lado esquerdo.

Os valores da MDC nesta investigao foram inferiores aos obtidos por Hall et
al. (2010b), que detectaram 4,7 no TFR para a direita e 7 no TFR para a esquerda.

54
5.3 ANLISE DO ESTUDO EXPERIMENTAL: TCNICA DE DESROTAO
DO ATLAS DE ROCABADO VERSUS SNAGS C1-C2 DE MULLIGAN

Do nosso conhecimento, este o primeiro estudo a avaliar e comparar os efeitos

imediatos de duas tcnicas de Terapia Manual Ortopdica destinadas ao tratamento da
disfuno articular presente em indivduos com CCG. Vrios estudos mostram que a
amplitude de movimento de C1/2 est limitada em indivduos com cefaleias de origem
cervical (Antonaci et al., 2001; Hall & Robinson, 2004; Zito et al., 2006; Jull, 2006;
Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008a,b; Hall et al., 2010a,b,c,d,e). Tanto a tcnica de
Rocabado como a tcnica manual de Mulligan tm por objectivo normalizar a amplitude
de movimento de rotao de C1/2, pelo que foram seleccionadas para esta investigao.

A comparao directa dos ganhos obtidos na amplitude de movimento de

rotao neste estudo com os resultados de outros estudos experimentais limitada. A
tcnica de Rocabado no foi estudada previamente e o SNAG C1-C2 de Mulligan apenas
foi estudado como tcnica de auto-tratamento (Hall et al., 2007).

Os resultados obtidos na presente investigao mostram que os grupos

experimentais tiveram aumentos mdios de amplitude de rotao de C1-C2
significativamente superiores ao grupo placebo. Foram obtidos aumentos mdios de 22
no grupo I (Mulligan) e 15 no grupo II (Rocabado), enquanto que o grupo placebo
apenas aumentou cerca de 1. No entanto, a alterao verificada no grupo placebo
poder dever-se a erros de medio e no a diferenas reais verificadas nos utentes, dado
que a variao verificada inferior ao SEM. Os resultados obtidos no grupo I (Mulligan)
podero ser comparados com os resultados de Hall et al. (2007). Nesse estudo foram
avaliados os efeitos do Self-SNAG C1/2. Para tal compararam, num estudo duplamente
cego, a tcnica Self-SNAG C1/2 com uma tcnica placebo, em indivduos com CCG. O
Self-SNAG uma tcnica de auto-tratamento, aplicada com os mesmos princpios e
objectivos do SNAG C1/2, mas realizada com um cinto de tratamento. Usaram o TFR
como forma de avaliao da mobilidade de C1-C2 no momento pr-interveno e ps-
interveno. Os efeitos da tcnica na amplitude de movimento de rotao de C1-C2
foram avaliados apenas no momento aps a aplicao da tcnica. Os indivduos do grupo
experimental, Self-SNAG, demonstraram melhorias na amplitude de movimento de
15(DP 9) enquanto que os do grupo placebo apenas obtiveram melhoria de 5(DP 5)
(P<0,001). No mesmo estudo, verificou-se que a aplicao desta tcnica de auto-
tratamento, com uma frequncia bi-diria, durante um ano, produziu efeitos

55
significativos na diminuio do ndice de cefaleia quatro semanas aps a interveno
inicial e que esse efeito foi mantido ao longo de um ano. Os efeitos produzidos foram
estatisticamente significativos, contrariamente ao sucedido com os indivduos do grupo
placebo. Na presente investigao apenas foram medidos os efeitos imediatos na
amplitude do TFR.

A avaliao dos intervalos de confiana para a alterao do teste de flexo-

rotao revela, com 95% de certeza, que a real diferena na quantidade de rotao aps a
aplicao do SNAG C1/2 foi de 11 a 32, enquanto que, aps a aplicao da tcnica de
Rocabado foi de 7 a 22, e, aps a aplicao da tcnica placebo, foi de -1 a 2. Os
ganhos obtidos, em mdia, foram superiores no grupo de Mulligan, no entanto no
foram encontradas diferenas estatisticamente significativas, mostrando que ambas as
tcnicas foram efectivas quando comparadas com o grupo placebo. No estudo de Hall et
al. (2007), a anlise dos intervalos de confiana revelou, com 95% de certeza, que a real
diferena na quantidade de rotao aps a aplicao do self-SNAG C1/2 foi de 11 a 20,
enquanto que o efeito no grupo placebo foi de 3 a 8. Os valores obtidos no grupos
placebo foram superiores aos do presente estudo, talvez pelo facto da interveno
placebo no estudo de Hall et al. (2007) consistir na aplicao, atravs do cinto, de uma
fora postero-anterior mantida a nvel de C1. Apesar de no haver movimento activo, a
presso exercida em C1 poder ter levado a maiores ganhos que a nossa interveno
placebo. No presente estudo, o grupo placebo apenas realizou movimento de rotao
activo da coluna cervical, numa amplitude intermdia. O facto de, neste estudo, se ter
verificado um aumento mdio superior de amplitude de rotao no grupo em que foi
aplicado o SNAG C1/2, comparativamente ao efeito verificado por Hall et al. (2007)
imediatamente aps a aplicao do self-SNAG C1/2 pode dever-se a diversos factores.
Um aspecto determinante da efectividade clnica de ambas as tcnica aplicada a
seleco do grau de tratamento a aplicar, ou seja, da fora de mobilizao. Tambm
essencial que seja mantida a fora de mobilizao e respectiva direco durante toda a
amplitude de rotao (Mulligan 2010; Vicenzino et al. 2011). No presente estudo, o
Fisioterapeuta teve controlo sobre todas as variveis mencionadas anteriormente,
enquanto que, no estudo levado a cabo por Hall et al. (2007), cada indivduo em
investigao aplicou a tcnica de auto-tratamento. Muito embora a tcnica de auto-
tratamento tenha sido standardizada, explicada em detalhe aos utentes e a sua execuo
tenha sido controlada pelo investigador, diversos factores de variabilidade intra e inter-
individual podem ter influenciado os resultados.

56
 Na presente investigao, os participantes que receberam uma interveno
placebo, o valor mximo de ganho de amplitude obtido foi de 2. Por sua vez, nos
indivduos do grupo I (Mulligan) o valor mnimo foi de 11 e os do grupo II (Rocabado)
tiveram alteraes cujo valor mnimo foi de 7. Tendo em conta o valor da MDC
encontrada (MDC95esquerda= 3,027 e MDC95direita= 3,342), poder-se- dizer que as
alteraes na amplitude de movimento de rotao obtida nos indivduos do grupo
placebo no foi suficiente para se afirmar que a alterao se deveu interveno. Quanto
aos grupos experimentais, os valores mnimos encontrados foram bastante superiores
MDC, mostrando que o aumento da amplitude de movimento foi, de facto, resultado da
interveno a que foram submetidos. Apesar do valor mnimo ganho no grupo II
(Rocabado) ter sido igual MDC encontrada por Hall et al. (2010a) no TFR para a
esquerda (7), a MDC encontrada no presente estudo foi bastante inferior. O ganho
obtido na amplitude de movimento de rotao de C1-C2 foi muito superior MDC95
identificada neste estudo, mostrando que o TFR dever ser suficientemente sensvel e
preciso para detectar as alteraes verificadas nos utentes em contexto clnico, tal como
sugerido por diversos autores (Hall et al., 2007; Takasaki et al., 2011; Hall et al.,
2010a,d,e; Smith et al., 2008; Ogince et al., 2007).

Todavia, a anlise da MDC dever ser interpretada com cautela pois uma
alterao significativa em termos estatsticos no garante uma alterao clinicamente
importante. Estudos prvios mostram que uma reduo da amplitude de movimento de
rotao superior a 10, comparativamente ao lado contralateral, identifica um TFR
positivo (Hall & Robinson, 2004; Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008; Smith et al., 2008;
Hall et al., 2007; Takasaki et al., 2011; Hall et al. 2010a,b,c,d,e). Assim, do ponto de vista
clnico, ser relevante considerar 10 como uma diferena clinicamente importante (Hall
et al. 2010b). Em ambos os grupos obteve-se um valor mdio de ganhos de rotao
superiores a este valor.

No presente estudo no foi pretendido estudar o efeito combinado das tcnicas

em estudo, nem a combinao com outras formas de tratamento, previamente estudadas
e comprovadamente benficas para estes utentes. Contudo, reconhecemos que, devido
natureza multidimensional das CCG, a interveno ideal seria uma combinao de vrias
tcnicas de tratamento, de modo a conseguir intervir nos diferentes aspectos desta
disfuno. Desta forma, apesar dos resultados obtidos no nosso estudo, ser de todo
importante realar que apenas podemos inferir que os benefcios foram reportados ao

57
momento imediato aps a interveno e atravs de uma nica sesso de tratamento. Em
contexto clnico devero ser integradas outras modalidades de tratamento,
nomeadamente o exerccio teraputico e o incentivo ao auto-tratamento, tal como
sugerem os resultados de alguns estudos (Hall et al., 2007; Jull et al., 2002).

O SNAG C1/2 descrito por Mulligan (2010) uma tcnica de tratamento

articular destinada a indivduos com CCG, quando, atravs do TFR, identificada uma
disfuno de C1-C2. aplicado um movimento articular acessrio combinado com uma
mobilizao activa de rotao da coluna cervical na direco da limitao, com o intuito
de restaurar a amplitude de rotao normal entre C1-C2. Trata-se de uma tcnica de
mobilizao bastante forte, mas, quando apropriada, permite alcanar a amplitude
mxima de rotao sem causar dor (Vicenzino et al., 2011).

As tcnicas de Terapia Manual Ortopdica tendencialmente so mais passivas. O

SNAG C1/2, apesar de ser uma tcnica de Terapia Manual Ortopdica, uma vez que
solicitado o movimento fisiolgico de forma activa pelo utente enquanto o terapeuta
mantm o movimento acessrio, ocorre a activao muscular simultaneamente com os
movimentos acoplados dos segmentos cervicais (Hearn & Rivett, 2002). O mesmo se
poder dizer relativamente tcnica de desrotao do atlas. O posicionamento adequado
da coluna cervical superior juntamente com a solicitao muscular levar a efeitos
semelhantes aos do SNAG C1/2.

A terapia manipulativa usada de forma isolada promove grande alvio da dor, mas
no produz melhoria na aco muscular dos estabilizadores da coluna cervical, indicando,
ento, que no h retorno espontneo da funo muscular, sem que haja uma
componente de exerccio como forma de interveno (Jull et al., 2002). Todavia, uma vez
que, durante a aplicao do SNAG, enquanto mantida a mobilizao acessria articular,
solicitado movimento activo, tal promove aco muscular juntamente com a correco
segmentria de C1-C2 (Hall et al., 2007). Os efeitos observados no sistema motor e
sistema de dor parecem estar relacionados com a aplicao das tcnicas descritas por
Mulligan, assim como com a regio do corpo e a condio a ser tratada. Todavia,
parecem promover a reintegrao do input somatossensorial de modo a que o
movimento activo se desenrole de forma mais precisa (Vicenzino et al., 2011). Desta
forma, esta tcnica descrita por Mulligan parece incorporar os dois aspectos (passivo e
activo) e tal facto poder ser a justificao pelos excelentes resultados obtidos nos
indivduos do grupo I.

58
 A tcnica de desrotao do atlas no pressupe a aplicao de uma mobilizao
articular acessria, mas baseada, maioritariamente, na aco muscular da musculatura
sub-occipital e da sua aco na posio da primeira vrtebra cervical. A regio sub-
occipital referida como uma regio de dor durante os episdios de cefaleias
(Fernndez-de-las-Peas et al., 2008). Desta regio fazem parte os msculos oblquo
inferior e o recto anterior menor, os quais so solicitados durante a aplicao da tcnica
de desrotao do atlas. Fernndez-de-las-Peas et al. (2008) avaliaram a presena de
pontos gatilho nos msculos suboccipitais e a sua relao com a rea de seco
transversa em utentes com cefaleias tensionais. Do estudo concluram que existe atrofia
no recto posterior menor, que est associada aos pontos gatilho da regio suboccipital.
Apontam que os inputs nociceptivos dos pontos gatilho, assim como o desuso e o
comportamento de evitamento podem levar atrofia muscular desta regio. Apesar das
cefaleias tensionais terem etiologias e manifestaes clnicas diferentes das CCG, a atrofia
dos msculos suboccipitais tambm poder ocorrer em utentes com CCG. Do mesmo
modo, a anteriorizao da cabea e ombros, postura frequentemente adoptada pelos
indivduos com CCG, leva a um encurtamento dos msculos suboccipitais (Moore,
2004). Alguns estudos tambm mostram a existncia de uma ligao de tecido conjuntivo
entre o recto posterior menor e a juno entre o occipital e atlas, cuja funo resistir ao
movimento da dura matter de encontro medula espinal (Alix & Bates, 1999; Hack et al.,
1995). Na presena de trauma, o recto posterior menor apresenta atrofia e tal poder
afectar esta banda de tecido conjuntivo e causar CCG (Alix & Bates, 1999; Moore, 2004).
Assim, a tcnica de desrotao do atlas, por solicitar a aco muscular do oblquo inferior
e recto anterior menor, poder ter um efeito directo na mobilidade e integridade do
complexo articular da coluna cervical superior. Ao potenciar a aco desta musculatura,
poder induzir a correco da posio do atlas e, consequentemente, contribuir para o
equilbrio do tecido conjuntivo desta regio. Estes efeitos no foram estudados, mas so
dedues hipotticas atribudas ao aumento da amplitude de rotao avaliada pelo TFR.

No que diz respeito aos mecanismo de aco das tcnicas de Terapia Manual
Ortopdica, a evidncia actual ainda escassa. O efeito placebo baseia-se na expectativa
colocada em qualquer interveno. Deste modo foi garantido, pela standardizao dos
procedimentos e comandos verbais, que o placebo escolhido foi uma alternativa credvel,
de difcil identificao por parte dos participantes. Uma vez que as alteraes observadas
entre os grupos experimentais e o grupo placebo foram significativamente superiores,

59
poder-se- sugerir que os resultados se deveram, de facto ao tratamento aplicado e no
apenas expectativa criada pelos participantes.

Tanto a terapia manipulativa como o exerccio teraputico de baixo impacto

produzem efeitos semelhantes nas respostas de dor. Ambas intervenes mostraram ser
efectivas no estudo de Jull et al. (2002), na modulao da percepo da dor. A Terapia
Manual Ortopdica parece estimular os sistemas neurais inibitrios em vrios nveis da
medula espinal (Wright et al., 1994; Vicenzino et al., 1994; Wright, 1995; Vicenzino et al.,
1998). Julga-se que o mecanismo de aco da Terapia Manual Ortopdica, onde se
incluem as tcnicas estudas nesta investigao, no dever ter por base a libertao de
endorfinas, uma vez que, em estudos realizados por Skyba et al. (2003) e Sluka e Wright
(2001), a naloxona no foi capaz de antagonizar a hipoalgesia induzida pela manipulao.
Porm, a manipulao articular activa vias descendentes inibitrias de dor, pela
estimulao da medula rosto-ventral e da substncia cinzenta periaquedutal levando ao
aumento da libertao de serotonina e noradrenalina, que so mediadas por um
mecanismo no-opiide (Skyba et al., 2003). Assim, por induzirem este tipo de respostas,
tanto a Terapia Manual Ortopdica como o exerccio teraputico levam a uma reduo
da actividade electromiogrfica nos msculos extensores sub-occipitais que cobrem os
segmentos C1-C2 (Jull et al., 2002). Estes dados ajudam a justificar os resultados obtidos
no nosso estudo, pois tanto a tcnica de Mulligan, mais direcionada para a alterao
articular, assim como a de Rocabado, mais focada na componente muscular, foram
capazes de provocar ganhos imediatos da amplitude de movimento de rotao de C1-C2.

Hall et al. (2007) apontam o efeito de neuro-modulao da dor atravs da

mobilizao articular, como possveis mecanismos de aco dos SNAGs. A estimulao
dos mecanorreceptores da cpsula articular e dos tecidos circundantes da coluna cervical,
produzem inibio da dor a nvel da medula espinal (Wright, 1995; Katavich, 1998).
Assim, atravs da teoria do gate-control, os sistemas descendentes de inibio de dor,
mediados pela substncia cinzenta periaquedutal, so activados (Katavich, 1998; Wrigth,
1995; Sterling et al., 2001; Vicenzino et al., 1998; Peterson et al., 1993). Esta activao
dos sistemas inibitrios de dor poder ser originada pela posio mantida no final do
movimento de rotao aquando da aplicao dos SNAGs e, dessa forma, provocar a
diminuio da dor e subsequente aumento de amplitude (Hall et al., 2007).

Para alm dos mecanismos neurofisiolgicos, o SNAG C1/2 tambm poder ter
efeitos mecnicos. Estes efeitos mecnicos podero ser obtidos no s atravs da

60
correco da falha posicional de C1, como tambm atravs da diminuio da rigidez
articular (Hall et al., 2007). A mobilizao que ocorre durante a aplicao da tcnica pode
levar quebra de aderncias e promover o alongamento dos tecidos circundantes e, dessa
forma, levar a um aumento da amplitude de rotao medida atravs do TFR (Hall et al.,
2007). De modo semelhante, a aco dos msculos oblquo inferior e recto anterior
menor, podero causar a normalizao da posio do atlas, ajudar a promover a simetria
dos tecidos circundantes e levar, consequentemente, ao aumento da amplitude de rotao
de C1/2 avaliada pelo TFR. Contudo existe uma grande lacuna de estudos de qualidade
sobre os efeitos correctivos da Terapia Manual Ortopdica a nvel de possveis falhas
posicionais, pelo que se torna difcil tirar concluses acerca desse efeito.

Relativamente falha posicional do atlas, vrios estudos mostram a existncia de

uma sub-luxao do atlas (Roche et al., 2001; Roche et al., 2002; Been et al., 2007; Maile
& Slongo, 2007; Behari et al., 2000; Sobolewski et al., 2008; Tsai & Chou, 2005; Tsai et
al., 2009). Esta subluxao pode ser classificada em diferentes tipos, de acordo com a
gravidade da leso. As situaes mais graves so encontrados com maior frequncia em
crianas, devido laxidez ligamentar (Tsai & Chou, 2005). O tipo I, o de menor
gravidade, caracteriza-se por uma alterao da posio do atlas, sem que ocorra
deslizamento anterior. A apfise odontoide actua como pivot e os ligamentos transverso
e alares permanecem intactos. Este o tipo mais frequente e ocorre dentro da amplitude
normal de rotao da articulao atlanto-axial (Roche et al., 2001; Behari et al., 2000;
Sobolewski et al., 2008; Tsai & Chou, 2005). A correco desta falha posicional pode ser
efectuada atravs de diversas tcnicas de interveno, tanto conservadoras como
cirrgicas. As tcnicas de fisioterapia, nomeadamente o alongamento, traco e
mobilizao articular parecem ser efectivas na reduo desta situao, apesar de serem
opes de tratamento mais raramente encontradas na literatura (Tsai & Chou, 2005). Tsai
et al. (2009), numa srie de estudos de caso, mostram que manobras de rotao da
cervical superior, e a tcnica de suster-relaxar tm efeitos na correco da posio do
atlas, no s no momento aps a aplicao das tcnicas assim como ao longo de seis
meses e um ano. As tcnicas de rotao da cervical superior descritas nesse estudo
consistiam numa suave traco axial ao nvel do occipital. Depois realizavam uma
mobilizao acessria, de pequena amplitude, ao nvel do pilar articular de C1-2,
induzindo rotao da vrtebra. Esta mobilizao foi aplicada durante 30 segundos a 2
minutos e repetida vrias vezes durante aproximadamente 15 minutos. A tcnica de
suster-relaxar foi aplicada aps a tcnica de mobilizao, ao nvel dos msculos cervicais

61
do lado da restrio. Apesar dos autores referirem resultados bastante positivos, a anlise
deste artigo tem de ser realizada com alguma cautela. As tcnicas aplicadas no esto
descritas em detalhe nem justificadas quanto ao seu mecanismo de aco. Por no se
tratar de um estudo clnico aleatorizado, os resultados apenas se podem reportar aos trs
casos apresentados. Tambm porque avaliao da falha posicional foi realizada
essencialmente por RX. Contudo, vrios estudos mostram que a avaliao da posio do
atlas em relao odontoide deveria ser feita atravs de TAC Roche et al., 2001;
Monckeberg et al., 2009; Harty et al., 2005; Maile & Slongo, 2007; Been et al., 2007). A
anatomia da regio atlanto-axial bastante complexa e torna difcil a correcta
interpretao das radiografias e, desse modo, no um exame capaz de detectar se a
distncia das massas lateral do atlas odontoide se deve a um deslizamento lateral, ou se
h rotao do atlas. (Roche et al., 2001; Monckeberg et al., 2009; Harty et al., 2005; Maile
& Slongo, 2007; Been et al., 2007).

A tcnica de desrotao do atlas, tal como o nome indica, executada com o

intuito de normalizar a posio do atlas. Rocabado acredita que indivduos com CCG
tm alterao do alinhamento de C1, que poder estar na origem dos sintomas
(Rocabado, 2009). Os efeitos das tcnicas de Rocabado ainda no foram estudados,
assim como no existe evidncia acerca dos seus mecanismos de aco. Deste modo,
apenas esto a ser levantadas possveis explicaes para os resultados encontrados.
Possveis explicaes dos mecanismos de aco da tcnica foram mencionadas
anteriormente. No entanto, h outro aspecto que merece anlise. A solicitao dos
msculos oblquo inferior e recto anterior menor est relacionada com a origem e
insero destes msculos e a aco que exercem na posio do atlas. Contudo, o facto de
ser solicitada uma contraco mantida de seis segundos, seguida de relaxamento e
reposicionamento da coluna cervical superior para se repetir a tcnica, leva a questionar a
possibilidade dos mecanismos subjacentes terem por base a teoria do suster-relaxar. O
suster-relaxar uma tcnica mais usada para o alongamento muscular. Envolve o
alongamento de um msculo ou grupo muscular no limite de amplitude disponvel e
solicitada uma contraco de 10 segundos, seguida de um movimento passivo at ao
novo ponto de limitao do movimento (Puentedura et al., 2011). Apesar da tcnica
descrita por Rocabado estar mais dirigida para a influncia da aco muscular na posio
segmentria de C1, o facto de pedir uma contraco mantida de 6 segundos, seguida de
relaxamento de igual perodo, pode exercer aco no alongamento da musculatura sub-
occipital, que parece estar alterada em indivduos com CCG. As tcnicas de energia

62
muscular no s promovem o alongamento muscular, como tambm restauram,
incrementalmente, a amplitude de movimento (Chaitow, 2006). Assim, a tcnica descrita
por Rocabado parece ter efeito na posio de C1, assim como na normalizao dos
tecidos musculares sub-occipitais, proporcionando melhorias ao nvel da amplitude
articular e da funo muscular.

Deste modo, as tcnicas de interveno estudadas no presente estudo vo de

encontro ao descrito na literatura. As melhorias na amplitude de rotao C1-C2 foram
conseguidas tanto atravs da aplicao de SNAG C1/2, como da tcnica de desrotao
do atlas. Os ganhos na amplitude podero ter sido consequncia da normalizao da
posio de C1, ou atravs dos efeitos neurofisiolgicos induzidos, contudo a falta de
evidncia no permite concluir acerca deste assunto. De qualquer modo, mesmo no
apresentando diferenas estatisticamente significativas, os resultados mostram que, para a
amostra em estudo, os SNAG C1/2 produzem aumentos superiores tcnica de
desrotao do atlas, na amplitude de rotao de C1-C2 avaliada pelo TFR, em indivduos
com CCG.

5.6 LIMITAES DO ESTUDO

Os resultados apresentados devem ter em considerao algumas limitaes do

estudo que podero afectar a validade e generalizao dos resultados, tanto em contexto
clnico, como em situaes de investigao.

Em primeiro lugar importa sublinhar que a amostra foi seleccionada por

convenincia. Usou-se esta tcnica de amostragem por ser mais rpido, simples e sem
custos associados. Idealmente, os participantes deveriam ter sido recrutados em contexto
clnico, mas por questes logsticas tal no foi possvel. Assim sendo, haver sempre a
possibilidade de os indivduos includos na amostra no serem representativos da
populao em estudo, o que naturalmente limita a validade externa do estudo.

Os critrios de incluso e excluso tiveram por base os critrios de diagnstico

segundo a IHS (2004). Contudo, um deles no foi possvel ter em considerao. A
administrao de bloqueios anestsicos de diagnstico um dos critrios que contribui
para um diagnstico de CCG mais completo e preciso. No entanto, este critrio no
clinicamente aplicvel, na prtica clnica da Fisioterapia. Tratar-se-ia, tambm, de um
procedimento mdico invasivo que no frequentemente utilizado em situaes clnicas
e de investigao. Uma vez que no foi possvel realizar este procedimento, por razes de

63
custos e logsticos, apenas podemos classificar os participantes com um diagnstico
provvel de CCG.

A experincia do colaborador externo que realizou as medies do TFR poder

ser apontada como limitao, por poder condicionar a validade externa dos resultados.
Contudo, estudos anteriores mostram que mesmo examinadores pouco experientes so
capazes de identificar uma disfuno de C1-C2 atravs da aplicao do TFR (Ogince et
al., 2007; Hall et al., 2008a). O facto de ter sido o mesmo colaborador a realizar as
medies pr e ps interveno poder levantar algum vis. No entanto de realar que
o colaborador era cego quanto localizao dos participantes por grupo, por isso
minimizou-se, grandemente, a influncia da possvel memorizao dos resultados pr-
interveno.

Tambm poder ser considerada uma limitao o facto de ter sido apenas um
colaborador a aplicar todas as tcnicas de interveno. Ser difcil quantificar se houve
maior nfase na aplicao das tcnicas experimentais. Por esse motivo, foram
standardizados todos os comandos e procedimentos, para minimizar a limitao do no
cegamento deste colaborador na aplicao das tcnicas de interveno.

O facto de ter havido um grupo placebo e as intervenes terem sido aplicadas

de forma isolada, no permitiu proporcionar o tratamento adequado aos indivduos da
amostra. Isto porque a terapia manipulativa e o exerccio teraputico so intervenes
que devero ser usadas em combinao em indivduos com CCG para assegurar que que
os efeitos obtidos so os melhores e os ganhos sejam mantidos a longo prazo (Jull et al.,
2002).

Mais ainda, o facto de no se ter realizado um follow-up do estudo poder

constituir outra limitao. Com o desenho de estudo utilizado, no nos possvel saber
se os ganhos de amplitude obtidos se mantm no tempo ou mesmo qual o impacto na
frequncia, durao e intensidade das cefaleias.

64
6. CONCLUSO

A limitao de rotao do segmento vertebral C1-2 comummente associada a

quadros de CCG. Assim, esta alterao articular alvo da interveno de Terapia Manual
Ortopdica, tendo por objectivo normalizar a artrocinemtica.

Esta a primeira investigao, do nosso conhecimento, que tenha avaliado e

comparado a efectividade do SNAG C1/2 de Mulligan e da tcnica de desrotao do
atlas de Rocabado na amplitude de rotao deste nvel, determinada atravs do TFR, em
utentes com CCG.

Os resultados encontrados sugerem que o SNAG C1/2 de Mulligan e a tcnica

de desrotao do atlas de Rocabado produziram um efeito estatstico e clinicamente
significativo na amplitude do TFR, muito embora no se tenham verificado diferenas
estatisticamente significativas entre os dois grupos anteriormente referidos.

Estes resultados fornecem evidncia preliminar relativamente efectividade de

ambas as intervenes no aumento de amplitude do TFR, podendo constituir uma base
inicial para a prtica clnica centrada na evidncia cientfica.

Com este estudo pretendeu-se avaliar os efeitos imediatos das diferentes

intervenes no resultado do TFR. Em investigaes futuras, sugere-se a realizao de
follow-ups relativamente amplitude de movimento rotacional de C1/2, assim como no
que diz respeito ao ndice de cefaleia.

Importa ainda referir que a aplicao de uma nica interveno no reflecte a

prtica clnica do Fisioterapeuta (Grimmer et al.. 2004) e, para esse efeito, ser,
eventualmente, mais realista estudar o efeito de intervenes que combinam diferentes
procedimentos.

Seria, tambm, relevante que investigaes futuras se centrassem na elaborao

de regras de predio clnica, ou seja, na determinao de combinaes de caractersticas
clnicas que demonstrem previsibilidade ao nvel do prognstico aps a aplicao de uma
das tcnicas em estudo. Determinando-se a capacidade predictiva de grupos de variveis
clnicas, a interveno do Fisioterapeuta poderia ser mais rpida e efectiva, aquando da
seleco da abordagem de tratamento.

65
 A investigao dos mecanismos de aco de ambas as tcnicas dever, tambm,
ser investigada. A teoria mecnica utilizada por ambos os autores (Mulligan, 2010,
Rocabado, 2011) na explicao do racional das tcnicas. No entanto, no existe evidncia
que comprove esta teoria, pelo que seria relevante avaliar, para alm do mecanismo
mecnico, eventuais alteraes neurofisiolgicas que possam fundamentar a efectividade
destas intervenes.

Sugere-se, tambm, que, em investigaes futuras, a amostra utilizada seja obtida

em contexto clnico, e no por convenincia, de modo a que a validade externa no seja
diminuda e que seja possvel uma extrapolao mais segura dos resultados obtidos.

66
7. BIBLIOGRAFIA

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75
76
LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Desenho do estudo 22

Figura 2. Fluxograma dos participantes ao longo de cada fase do estudo. 26

Figura 3: Posio de avaliao do TFR 30

Figura 4: Aplicao da tcnica SNAG C1/2 35

Figura 5: Aplicao da Tcnica de Desrotao do Atlas 37

Figura 6: Aplicao da Tcnica Placebo 38

Figura 7. Evoluo dos ganhos de amplitude no TFR em cada um dos grupos, 44

nos dois momentos de avaliao.

Figura 8. Mdia marginal estimada para os valores do teste de flexo-rotao nos 45

momentos pr e ps-interveno

77
78
LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Resultados do teste e reteste 32

Tabela 2. Resultados do ICC, SEM e MDC para o teste de flexo-rotao 32

Tabela 3. Caracterizao dos indivduos por grupo 41

Tabela 4. Dados descritivos do teste de flexo-rotao nos momentos pr e ps- 43

interveno

Tabela 5. Resultados das comparaes mltiplas entre os grupos 46

79
80
 APNDICES

i
ii
 APNDICE A

QUESTIONRIO DE SELECO DA AMOSTRA

iii
iv
 QUESTIONRIO DE SELECO DA AMOSTRA

Nome :_____________________________________________________
Idade: ________________ Telemvel:_______________________
Email:______________________________________________________
Cdigo atribudo: __________________

1. Por favor sombreie a zona onde sente a sua dor de cabea ou dor na cervical:

2. A dor de cabea costuma localizar-se:

a. Apenas s num lado da cabea

De que lado da cabea? Esquerdo Direito

b. Quase sempre do mesmo lado da cabea

De que lado da cabea? Esquerdo Direito

c. Tanto de um lado da cabea como do outro

3. Para alm da dor de cabea, costuma sentir, tambm, algum dos seguintes
sintomas:

Nunca Ocasionalmente Sempre

a. Dor na cervical

b. Tonturas

c. Alteraes na viso

d. Vmitos associados

e. Nuseas associadas

f. Outro:____________________

v
3.1. Se assinalou dor na cervical, esta localiza-se no mesmo lado da dor de cabea?

Sim

No

4. Como classifica a intensidade da sua dor de cabea?

Escolha e sombreie UM ponto ao longo da linha que melhor represente, em mdia, a

intensidade das suas dores de cabea

Sem A pior dor

dor possvel

5. Qual a frequncia dos episdios de dor de cabea?

a. Menos de um episdio por ms

b. 1 por ms

c. 2 a 3 episdios por ms

d. 1 episdio por semana

e. 2 a 3 episdios por semana

f. 4 a 5 episdios por semana

g. diariamente

h. mais do que 1 episdio por dia

6. Quanto tempo dura, em mdia, um episdio de dor de cabea?

a. menos de 1 hora

b. entre 1 a 2 horas

c. entre 3 a 5 horas

d. entre 6 a 8 horas

e. entre 9 a 12 horas

f. entre 13 a 24 horas

g. entre 1 a 2 dias

h. mais do que 2 dias

vi
7. A dor de cabea inicia ou piora com alguns dos seguintes:

a. Rodar a cabea?

b. Ler ou ver televiso?

c. Olhar para cima?

d. Conduzir?

e. Stress / Ansiedade / Tenso?

f. Amarrar o cabelo?

g. Menstruao?

h. Alguns tipos de comida ou bebida?

i. Outro? __________________________

8. H quanto tempo sofre / tem dores de cabea?

a. 1 ms ou menos

b. entre 1 e 3 meses

c. entre 3 a 6 meses

c. entre 6 meses a 1 ano

d. entre 1 a 5 anos

e. mais tempo. Quanto? _________________

9. Consegue relacionar o incio das dores de cabea a:

a. acidente (automvel, desporto, queda)

b. aps uma doena

c. aps um momento de stress

d. tempo prolongado ao computador

e. outra. Qual? ________________________

f. no relaciona com nada

10. Possui alguma alterao congnita da coluna cervical?

Sim

No

vii
11. Possui alguma doena sistmica (ex. Artrite reumatide, espondilite, ...)?

Sim Qual?_________________________________________

No

12. Tem osteoporose?

Sim

No

13. Tem histria de fractura vertebral da regio cervical?

Sim

No

14. Costuma tomar medicao quando est com um episdio de dor de cabea?

Sim Qual? ________________________________________

No

14.1. Se respondeu SIM na ltima questo, costuma sentir alvio aps a toma da
medicao?

Sim

No

15. Durante os ltimos trs meses, fez algum tratamento de fisioterapia ou

osteopatia para a dor de cabea?

Sim

No

Obrigada pela sua colaborao!

viii
 APNDICE B

DECLARAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

ix
x
 Declarao de Consentimento Informado

Eu, ________________________________________________, compreendi

a explicao que me foi fornecida acerca da investigao que se tenciona
realizar e na qual serei includo. Foi-me dada oportunidade de fazer as
perguntas que julguei necessrias, e de todas obtive resposta satisfatria.

Tomei conhecimento de que, a informao e explicao que me foi prestada

versou os mtodos, os riscos potenciais e o eventual desconforto que poderei
sentir. Alm disso, foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a todo o
tempo a participao no estudo, sem que isso possa ter como efeito qualquer
prejuzo na assistncia que me prestada.

Por isso, consinto que me seja aplicada a interveno proposta pela

investigadora.

Data: _____/_____/_____

Assinatura do voluntrio: _______________________________________

A investigadora responsvel:

Assinatura:
____________________________________________________

(Ana Rita Cruz)

xi
xii
 APNDICE C

FOLHA DE REGISTO DE AMPLITUDES DO TFR

xiii


xiv
 Registo Amplitudes de Movimento atravs TFR
TFR inicial TFR final
Cdigo
esquerda direita esquerda direita
30
74
75
29
28
35
27
31
77
40
6
7
3
34
8
23
72
12
15
13
17
19
20
16
9
14
10
78
81
82
89
90
83
85
84
87

xv
 Registo Amplitudes de Movimento atravs TFR
TFR inicial TFR final
Cdigo
esquerda direita esquerda direita
60
56
71
54
55
65
68
67
66
96
97
98
99
1
73
93
26
103
21
22
57
86
63
58

xvi
 APNDICE D

OUTPUTS DO PASW STATISTICS

xvii
xviii
ICC para o TFR para o lado direito:

ICC para o TFR para o lado esquerdo:

Estatstica descritiva para a varivel ndice de Cefaleia

xix
Estatstica descritiva para a varivel Idade

Estatstica Descritiva para a varivel sexo

Teste exacto de Fisher para a varivel sexo:

(grupo I e grupo II)

xx

(grupo I e grupo III)

(grupo II e grupo III)

xxi


Dados descritos TFR nos trs grupos

GLM varivel Tempo

xxii


GLM interaco Grupo x Tempo

GLM varivel Grupo

xxiii
Testes Post Hoc

xxiv
 ANEXOS

xxv
xxvi
 ANEXO 1

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DAS CEFALEIAS SEGUNDO A

INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY

xxvii
xxviii
 CRITRIOS DIAGNSTICO SEGUNDO A
INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (2004)

xxix


xxx


xxxi


xxxii
 ANEXO 2

NDICE DE CEFALEIA

xxxiii
xxxiv
 NDICE DE CEFALEIA
(traduzido e retirado de Niere e Robinson, 1997)

1. Como classifica a intensidade da sua dor de cabea?

Escolha e sombreie UM ponto ao longo da linha que melhor represente, em mdia, a

intensidade das suas dores de cabea

Sem A pior dor

dor possvel

2. Qual a frequncia dos episdios de dor de cabea?

a. Menos de um episdio por ms

b. 1 por ms

c. 2 a 3 episdios por ms

d. 1 episdio por semana

e. 2 a 3 episdios por semana

f. 4 a 5 episdios por semana

g. diariamente

h. mais do que 1 episdio por dia

3. Quanto tempo dura, em mdia, um episdio de dor de cabea?

a. menos de 1 hora

b. entre 1 a 2 horas

c. entre 3 a 5 horas

d. entre 6 a 8 horas

e. entre 9 a 12 horas

f. entre 13 a 24 horas

g. entre 1 a 2 dias

h. mais do que 2 dias

xxxv